Biodata Bidan Poskesdes

Nama :
Nip/NRPTT :
Umur :
Pendidikan :
Status :
Nama Suami:
Pekerjaan :
Riwayat Pekerjaan
No Jabatan Tahun
1
2
Pelatihan Yg Pernah Diikuti (3 Pelatihan)
No Tahun
1 2013
2
3

Profil Poskesdes
Dibangun Thn : ………..
Ditempati Sejak …………. Oleh ………………
Saat ini Ditempati Oleh …………………. Sejak …………….
 `

Daftar Isi Buku Kerja Bidan di Desa

Kode Kode
No ISI Form
Hal No ISI Form
1 Kulit 15 Penemuan Kasus TB-Kusta-DBD-dll BP12
2 Komitmen C. Rekap Bulanan
2 Daftar Isi & Ceklist 1 16 Data KIA & Capaiannya BP13
A. Data Statis 2 17 Data Gizi & Capaiannya BP14
3 Peta Wilayah Kerja & Sebaran BP1 3 18 Data Imunisasi & Capaiannya BP15
4 Denah & Ruangan Poskesdes BP2 4 19 Angka Kejadian Penyakit Menular BP16
5 Daftar Nama Anak <5Thn BP3 5 20 Angka Kejadian Penyakit Tidak Menul BP17
6 Data Persalinan Oleh Bidan 2 21 Profil Kinerja Utama Bidan Poskesdes BP18
BP4 6
Thn Terakhir
8 Data Penduduk BP5 7
9 Mitra Kerja BP6 8 D. Lampiran
10 Rencana Kegiatan Tahunan 2014 BP7 9 22 Format Investigasi Kematian Ibu (KI)
11 Program Unggulan BP8 10 23 Format Investigasi Kematian Bayi (KB)
B. By Name Kasus 24 Format Investigasi Lahir Mati (LM)
25 Format Investigasi Gizi Buruk (GB)
12 Pantauan Calon Partus Bulanan BP9 11 26 Format Investigasi Peny. Terpilih (PT)
13 Pantauan Kematian Ibu & Bayi BP10 12 27 Daftar Nama Kematian & Gizi Buruk 2014
14 Pantauan Gizi Buruk BP11 13 28 Contoh SMS Bides & SMS Kasus
u Kerja Bidan di Desa
Hal

14

15
16
17
18
19
20

21
22
23
24
25
26
27
No Fasilitas Wilayah Simbol Jml

1 Posyandu 3
2 Polindes/Poskesdes 1
3 Klinik bersalin 0
4 Praktek Bidan Swasta 1
5 SD/MI 1
6 SMP/MTs 0
7 SMA/MA 0
8 Pesantren 0
9 TK/PAUD 1
No LOKUS Simbol Jml

1 Bumil risti 5
2 Gizi Buruk 0
3 Penykt.Potensi KLB 0
4 Rawan bencana 0
5 Kasus TB Tb 0
6 Kusta Kt 0
7 Malaria Ml 0
8 DBD D 0
b
9 Diare Di 0
 Jml Persalinan
Data Logistik Data Sasaran
ditolong bidan
Poskesdes 2017 Poskesdes 2017
Bidan KIT : ada Bumil :
Tempat tidur bersali: ada Bulin :
Obat-obatan : ada Bufas :
Bayi :
Jml Balita :
Pus :
 Buku Daftar Nama Anak <5 Thn Poskesdes Puskesmas/Kec. Kota Form
Kerja
(Tahun 2017) Subulussala
Bides Lae Oram bakal buah
m BP3
Riwayat Imunisasi Status
DPT DPT DPT
No Nama Ibu Umur Nama Bayi Umur Dusun
Polio- Hb1- Hb2- Hb3- Cam
Hb0 BCG
1 polio polio polio pak
H K M
2 3 4
0 0 0 0 0 0 0 94 48 12
1
2 H
3 H
4 H
5 K
6 H
7 H
8 K
9 K
10 K
11 K
12 K
13 K
14 K
15 H
16 H
17 K
18 K
 Riwayat Imunisasi Status
19
No Nama Ibu Umur Nama Bayi Umur Dusun K
20 K
21 M
22 M
23 M
24 M
25 H
26 M
27 K
28 H
29 H
30 H
31 H
32 H
33 K
34 K
35 K
36 K
37 K
38 K
39 H
40 K
41 K
42 K
43 K
44 K
45 H
 Riwayat Imunisasi Status
46
No Nama Ibu Umur Nama Bayi Umur Dusun M
47 H
48 H
49 K
50 H
51 H
52 H
53 H
54 H
55 H
56 H
57 H
58 M
59 JH
60 H
61 H
62 H
63 H
64 K
65 H
66 H
67 H
68
69 H
70 H
71 K
72 H
73 M
 Riwayat Imunisasi Status
74
No Nama Ibu Umur Nama Bayi Umur Dusun
H
75 H
76 M
77 H
78 M
79 H
80 M
81 M
82 H
83 H
84 H
85 H
86 H
87 H
88 H
89 H
90 H
91 H
92 H
93 H
94 H
95 H
96 K
97 K
98 H
99 K
100 H
101 H
102 H
103 H
104 H
 Riwayat Imunisasi Status
105 H
No Nama Ibu Umur Nama Bayi Umur Dusun
106 H
107 H
108 H
109 H
110 K
111 K
112 H
113 K
114 H
115 H
116 K
117 K
118 H
119 H
120 H
121 K
122 K
123 K
124 H
125 H
126 H
127 H
128 H
129 K
130 H
131 H
132 K
133 H
134 H
135 K
 Riwayat Imunisasi Status
136 H
No Nama Ibu Umur Nama Bayi Umur Dusun
137 K
138 K
139 H
140 K
141 H
142 H
143 H
144 H
145 K
146 H
147 H
148 K
149 K
150 K
151 H
152 H
153 H
154 H
155 H
156 H
157 K
158 K
159 H
160 H
161 H
162 H
163 H
164 H
165 H
166 H
 Riwayat Imunisasi Status
167 H
No Nama Ibu Umur Nama Bayi Umur Dusun
168 H
169 H
170 H
171 H
172 K
173 K
174 K
175 H
176 H
177 H
178 H
179 H
180 H
181 K
182 H
183 H
184 H
185 H
186 H
187 H
188 H
189 K
190 K
191 K
 Buku
Kerja
Bides
Data Ibu Melahirkan Poskesdes Puskesmas/Kec. Kota Form
2 Thn Terakhir di Desa Lae Oram Bakal Buah subulussalam BP4
Riwayat Status Persalinan
Kehamilan Tindak
(√) Nama Penolong Tempat (√)
Um Ham an (√)
No Nama Ibu Dusun Ket

Normal
Lai

Rumah
ur il ke

Puskes
Poskes
BP

Risti

mas
des
Bides Bidan Dokter Dukun RS SC n
S
nya
Buku
Data Desa Puskesmas/Kec. Kota Form
Kerja Penduduk Thn
Bides
2017 Lae Oram bakal Buah Subulussalam BP5
Tanggungan Anggota keluarga Jaminan Kes. Yg dimiliki
No Nama KK Umur Jam Jam Alamat
Blm
Jml Lk Pr Bumil Bulin Bayi BalitaWUS kes JKN ASKES soste
ada
mas k
Jumlah ### 770 802 48 46 44 174 344 0 ### 30 0 146
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
 Poskesdes Puskesmas Kota Form
Mitra Kerja Tahun 2017
Buku Kerja
Bides Lae Oram Bakal Buah Subulussalam BP6
No Jabatan Nama Alamat Hp Ket
1 Kepala Desa
2 Sekdes
3 Kadus

4 Keplor
5 Imam Meunasah

6 Ketua Pemuda
7 Kader Posyandu

9 KADER R KESWA - -
10 KADER KESLING - - -
11 KADER POSKESDES
12 KETUA PKK
13 PPKB ( Pembantu ptgs KB gampong
14 TIM PUSKESMAS
1. Ka Puskesmas
2. Dokter Puskesmas
3. Dokter Gigi
No Jabatan Nama Alamat Hp Ket
4. Bidan KIA
5. Kordes
6. Tenaga Pelaksana Gizi (TPG)
7. Juru Malaria
8. Juru TB
9. Juru Kusta
10. Juru DBD
11. Juru Diare
12. Promkes
15 BIDAN DESA
Buku Kerja Poskesdes Puskesmas/Kec. Kota Form
Bides Rencana Kegiatan Tahunan 2017Lae Oram Bakal Buah Subulussalam BP7

Penanggung Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sept Okt Nop Des Status
No Kegiatan Jawab
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV H K M
A Umum
1 POA tahunan bides M

2 Update Data Umum bides M

B Dalam Gedung
Pel. KIA & Konseling
1 bides √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ H
Bumil/Bulin/Bufas
2 Pembentukan kelas Ibu bides √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ H

3 Pel. Bayi & Balita bides √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ H

4 Pelaporan bides √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ H

C Luar Gedung
Posyandu & pemberian
1 bides √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ H
PMT
- Droping PMT bides √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ H

- Distribusi PMT bides √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ H

2 Kunjungan PAUD bides M

3 Kunjungan Bumil Risti bides √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ H

4 Kunjungan Gizi buruk bides

Sweping anak yg blm
5 di Imunisasi bersama bides √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ H
Vaksinator
Investigasi kasus
6 kesakitan, kematian bides M
ibu & bayi
7 Pertemuan IBI Bikor KIA H

D Evaluasi
1 Minilok Puskesmas Kapus H

2 Pertemuan rutin di Pus Bikor KIA H

 Buku Poskesdes Puskesmas/Kec. Kota Form
Program Unggulan
Kerja
Tahun 2017 Lae Oram Bakal Buah Subulussalam BP8
Bides

Bidan Kegiatan Tekhnis Waktu Dana

No Sasaran Penjab Ket
Poskesde Pelaksanaan Pelaksanaan Sumber Rp
s
1 Posyandu Masyarakat pnylhn kes kapus BOK/JKA

2 KB PUS Penyluhan ttg KB Bides Masy

3 Posyandu LANSIA LANSIA Penyuluhan kes. Bides n Staf PKM BOK/JKA
4 Kelas BUMIL BUMIL Senam BUMIL BIKOR BOK/JKA
5 Posyandu posbinduMasyarakat Pelayanan Kes Bides n Staf PKM JKN
6
7
8
9
 Poskesdes Puskesmas/Kec. Kota Form
Buku Pantauan Calon
Kerja Partus Bulanan
Bides Tahun 2017
Lae Oram Bakal Buah Subulussalam BP9

Usia Taksiran Deteksi (√) Persalinan (√)

Umur Anak
No Bulan Nama Hamil Dusun Tgl Nama Suami Umur
(thn) Ke Non
(minggu) Persalinan Risti Tgl Normal Rujuk Tempat
Risti
1 √ RS
2 Klinik
3 √ RS
4 Posksds
5 Klinik
6 Klinik
7 Psksdes
8 √ RS
9 Posksds
10 Klinik
11 Posksds
12 Posksds
 Pantauan Kematian Poskesdes Puskesmas/Kec. Kota Form
Buku
Kerja Ibu, Bayi & Lahir Mati Subulussala
Bides Tahun 2017 Lae Oram Bakal Buah
m
BP10

Pantauan Kematian
Meninggal
(√) Penyebab
No Bulan Nama Umur Dusun Ket
Kematian
Ibu Bayi LM Tanggal Tempat

1
2
3
4
5
6
N I H I L
7
8
9
10
 Buku
Kerja
Bides
Pantauan Kasus Poskesdes Puskesmas Kota Form

Bidan
Gizi Buruk Tahun 2017 Lae Oram Bakal Buah SubulussalamBP11
Poskesdes Berat Berat Badan Status (Tgl)
Jenis Panjang
Umur badan Tgl
No Bulan Nama Kela Alamat badan Ditem Saat KomplikasiPenanganan Perawa
(bln) lahir ditemukan Ideal Sembuh Mati
min (cm) ukan ini tan
(gram)
1

5
N I H I
6

7
L
8

10

11

dst
Buku Kerja Poskesdes Kecamatan Kota Form
Bides Penemuan Kasus : Penyakit
Bidan
Menular Terpilih Thn 2017 Lae Oram Bakal Buah Subulussalam BP12
Poskesdes
Penyakit Status (Tgl)
Tgl
Umur Pengobatan OAT Pengobatan MDT
No Nama Dusun ditemu Sem Mening Keterangan
(thn) DO
kan Tgl Lama Lain Tgl Lama Lain buh gal
Pertama nya nya Pertama nya nya
Jumlah
1 blm cek ulang
2 Berulang
3 Berulang
Buku Kerja
Bides Data KIA & Capaiannya Poskesdes Puskesmas/Kec. Kota Form

Bidan
Tahun 2017 Lae Oram BP13
Bakal Buah Subulussalam
Poskesdes Sasaran Kumulatif Setahun :
Bumil : 48 umil Risti: Calon Par : Bulin/bufas : 46 Bayi : 44 Balita : 173 PUS : 267
Capaian Indikator KIA
KN Kematian Kematian bayi Kematian
K1 K4 Deteks PN KF3 KB KN1
No Bulan Lngkp ibu (abs) (0-11 bln) anak
i Risti 0-7 hr 7-28 hr>28 hr Balita

Bumil

Bufas
Bulin
abs % abs % (abs) abs % abs % abs % abs % abs %
L P L P L P (1-5 th)
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
Total
Buku Kerja Data GIZI & Poskesdes Puskesmas/Kec. Kota Format
Bides
Capaiannya Tahun
Lae Oram bakal BuahSubulussalamBP14
Bidan
Poskesdes
2017
Sasaran Bayi : 44 Balita : 173 Bumil: 48
Capaian Indikator GIZI
Gizi kurang Gizi buruk
D/S Fe3 Bumil Vit A Bayi Vit A Balita ASI Rt
No Bulan (abs) (abs)
Eksklusi konsumsi
Bayi Balita Bayi Balita abs % abs % abs % abs % f (abs) yodium

1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 Nopember
12 Desember
Total
 Buku
Kerja
Data
Imunisasi & Poskesdes Puskesmas/Kec. Kota Form
Bides
Capaiannya Lae Oram Bakal Buah SubulussalamBP15
Bidan
Poskesde Tahun 2017 asaran Bayi : 44
s
Capaian Indikator IMUNISASI
No Bulan Hb0 BCG POLIO-1 POLIO-4 DPT-HB1 DPT-HB3 Campak Desa
abs % abs % abs % abs % abs % abs % abs % UCI
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 Nopember
12 Desember
Total
 Buku Kerja
Angka Kejadian Poskesdes Puskesmas/Kec Kota Form
Bides
Penyakit Menular BP
Tahun 2017 Lae Oram bakal Buah Subulussalam
Bidan
Poskesdes
16
Jumlah Penduduk : 1572 Jiwa
Jenis Penyakit
N
Bulan TB Kusta
o
Baru Lama Kambuh Baru Lama
1 Januari 0 0 0 0 0
2 Februari 0 0 0 0 0
3 Maret 0 0 0 0 0
4 April 0 0 0 0 0
5 Mei 0 0 0 0 0
6 Juni 0 3 2 0 0
7 Juli
8 Agustus
9 September
###Oktober
###Nopember
###Desember
Total
 Buku
Kerja
Bides
Profil Kinerja Poskesdes Puskesmas/Kec. Kota Form

Bidan
Utama Lae Oram BP18
Bakal Buah Subulussalam
Poskesdes Capaian : 2017
No Aktifitas Target Satuan
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agt Sept Okt Nov Des
1 Jml Posyandu buah
2 Jml Posyandu Lansia buah
Jml Balita Yg diimunisasi
2 anak
Campak
3 Jml Kematian Ibu ibu
4 Jml Kematian Bayi bayi
5 Jml Kematian Anak Balita balita
6 Jml Kasus Gizi Buruk kasus
7 Gizi Kurang kasus
8 Cakupan D/S %
9 Kasus TBC Baru kasus
10 Kasus Kusta Baru kasus
11 Kasus DBD kasus
12 Kasus Malaria kasus
Format Pantau dan Rekam Jejak Tgl Kematian Tgl Lapo

KEMATIAN IBU
Identitas IBU No. Reg : ………….. Riwayat Kehamilan Riwayat Pe
- Nama :
- Umur : Hamil ke :
- Alamat :
Desa ............, Kec .........., Kab .........
- Tempat Meninggal :
- Nama Suami :

Status Status
NoRespon Thd Kasus Nama
H K M
No Kehamilan H K
1 Ka.Dinkes 1 K1
2 Kabid Yankes 2 K4
3 Kasie Ibu 3 Imunisasi TT
4 Ka.PKM 4 Fe 3
5 dr. PKM 5 Status gizi ( LILA)
6 Bidan KIA 6 Penyakit penyerta
7 Bidan Kordes
8 Bidan Desa Resume
9 Ka.RSUD
10 Kabid Pelayanan Ketimpangan
11 dr.Obgin dr. Ahmat Parwis, SPoG Pelayanan
12 dr.Anak dr. Afnita, SpA

Penyebab Status
No Ket No 4 Terlambat Pembelajaran
Kematian H K M
1 Perdarahan 1 Deteksi
2 Hypertensi dlm Kehamila 2 Peng.Keputusan
3 Infeksi 3 Rujuk
4 Partus macet 4 Penanganan
5 Abortus 5
6 Komplikasi lain 6
 Tgl Lapor Yang Melapor Yang Menerima
KI
Kematian Ibu
EdisSubulussalam
### 2017
Riwayat Persalinan Riwayat Nifas Riwayat Kematian

Status Status Status

M
No Persalinan H K M
No Nifas H K M
1 IMD/ASI Eksklusi 1 KF 1
2 Patograf 2 KF 2
3 MAK III 3 KF 3
4 Komplikasi 4 Komplikasi
5 Normal 5 Penyakit Penyerta
6 Tindakan 6

Tindak Lanjut
Pembelajaran
Puskesmas Kab/Kota Dinkes Aceh
 Tgl Kematian Tgl Lapor
Format Pantau dan Rekam Jejak
KEMATIAN BAYI
Identitas BAYI No. Reg : ……. Riwayat Kehamilan Riwayat Kelah
- Nama sex
: : L/P Tgl lahir
- Umur : …. BB Lahir : ….. gr, lahir tungal/kembar
- Alamat : desa, kec
- Tempat Meninggal :
- Umur Ibu/Ayah :
- Nama Ibu/Ayah :

Respon thd Status Status

No
pasien
Nama
H K M
No < 24 Jam H K M
1 Ka.Dinkes 1 IMD
2 Kabid Kesga 2 VIT.K
3 Kasie Ibu 3 P.Tali Pusat
4 Ka.PKM 4 HB 0
5 dr. PKM 5 Salap mata
6 Bidan KIA 6 Mandi > 6 jam
7 Bidan Kordes 7 Pemant.tanda bhy
8 Bidan Desa 8 Pemeriks.fisik
9 Ka.RSUD
10 Kasi Yanmed Resume
11 dr.Obgin dr. Ahmat Parwis, SPoG Ketimpanga
12 dr.Anak dr. Afnita, SpA
n Pelayanan
Penyebab Kelalaian Status
No Ket No Pembelajaran
Kematian Nakes H K M
1 Pemb makanan dini 1 Penilaian awal
2 BBLR 2 Kunjungan Nakes
3 Asfiksia 3 Kewaspadaan
4 Infeksi 4 Penanganan
 Tgl Lapor Yang Melapor Yang Manerima
KB
Kematian Bayi

Ediss,sa 30 Juni 2017

Riwayat Kelahiran Perinatal/Neonatal Riwayat Kematian

Status Status
No 1 - 28 Hari H K M
No29 hr - < 12 Bln
H K M
1 KN1 1 ASI.Eksklusif
2 KN2 2 Imuniss dsr (BC
3 KN3 3 MP Asi
4 ASI.Eksklusif 4 VIT.A
5 BCG 5 Penimbangan
6 Pemant.tnd bhy 6 Stat.Gizi
7 Pemerks.fisik 7 Komp.Penyakit :

Tindak Lanjut
Pembelajaran
Puskesmas Kab/Kota Dinkes Aceh
 Format Pantau dan Rekam Jejak Tgl Kematian Tgl Lapor Yang Melapor Yang M

LAHIR MATI
Edisis.salam 30-Jun
Identitas BAYI No. Reg : ….. Riwayat Kehamilan Riwayat Kelahiran Riw
- Nam By. Umur Ibu :
- U.Kehamilan
38 mg BBL :
- Alamat : Anak :
Desa: …., Kec……..., Kab …………….
- empat Meninggal :
- Nama Ayah :
Status Status
No Respon thd Kasus Nama
H K M
No Kehamilan H K M
No Persalinan
1 Ka.Dinkes 1 K1 1
2 Kabid Yankes 2 K4 2
3 Kasie Ibu 3 FE 3
4 Ka.PKM 4 TT 4
5 dr. PKM 5 Komplikasi lain 5
6 Bidan KIA
7 Bidan Kordes
8 Bidan Desa
Resume
9 Ka.RSUD
10 Kabid Pelayanan
Ketimpanga
11 dr.Obgin dr. Ahmat Parwis, SPoG n Pelayanan
12 dr.Anak dr. Afnita, SpA
Ket : Hijau (peduli & hadir), Kuning (peduli & tdk hadir),Merah (tdk peduli & tdk hadir)
Penyebab Kelalaian Status Tindak La
No Ket No Pembelajaran
Kematian Nakes H K M Puskesmas Kab/K
1 BBLR 1 Deteksi
2 Asfiksia 2 Peng.Keputusan
3 Tetanus 3 Transportasi
4 Partus Macet √ 4 Penanganan
5 Infeksi 5
6 Hipotermi 6
 Yang Menerima
LM
Lahir Mati
2017
Riwayat Kematian

Status
Persalinan H K M

Tindak Lanjut
Kab/Kota Dinkes Aceh
 Format Pantau dan Rekam Tgl Deteksi Tgl Lapor
Jejak
GIZI BURUK
Identitas BAYI/ANAK No. Reg :………………. Riwayat Penemuan Kasus
- Nama : BBL : Ditemukan Oleh :
- Umur : Jumlah Balita : Tanggal : Jam :
- Alamat : Keluarga : Gakin Tempat (dimana ditemukan).
Desa. BB : Seharusnya : Kg
- Nama Ibu : Umur : Thn TB :
- Nama Ayah : Umur : Thn Komplikasi :

Status Pemantauan Berat Badan / 2 Min

No Respon Petugas Nama
H K M No Tgl Tindakan BB
1 Ka.Dinkes H 1
2 Kabid Yankes H 2
3 Kasie Gizi H 3
4 Ka. PKM H 4
5 dr. PKM H 5
6 TPG H 6
7 Bidan Desa H Resume Ke
8
9
10

Status Kelalaian Status

No Penyebab No Pembelajaran
H K M Nakes H K M
1 BBLR 1Kunjungan NAKES
2 ASI.Eks 2Salah Pengukuran
3 Peny.Bawaan 3 Kunj. Posyandu
4 Peny.Infeksi 4
5 Asupan Makanan 5
6 6
 Tgl Lapor Yang Melapor Yang Manerima
GB
Gizi Buruk

Edisi : s.salam 2017

an Kasus Riwayat Penanganan Awal Kondisi Saat ini

nya : Kg

at Badan / 2 Mingguan Foto Kasus

Status Gizi Ket Sebelum Intervensi Sesudah Intervensi

Tgl ……………/BB : ……. Kg

Tgl ……………….. / BB : ……. Kg
Resume Ketimpangan Pelayanan

Tindak Lanjut
Pembelajaran
Puskesmas Kab/Kota Dinkes Aceh
 Format Pantau dan Rekam Tgl Deteksi Tgl Lapor Yang Melapor Yang Manerima
Jejak PT
Penyakit
PENYAKIT TERPILIH Terpilih
Edisi : s.salaam 2017
Identitas PENDERITA No. Reg : ……….. Riwayat Penemuan Kasus Riwayat Penanganan Riwayat Kematian
- Nama : …………….………………… Umur : …….. Thn
- Alamat :
Desa …………………..., Kec …………...…., Kab ………
- Kasus : …………………………………………………………
- Tanggal Kematian : …………………………………………
- Tempat Meninggal : ………………………………………

Status No Tanggal Tindakan Patugas Keterangan

No Jabatan Nama
H K M
1 Ka.Dinkes
2 Kabid P2PL
3 Kasie P2P
4 Ka. PKM
5 dr. PKM
6 Juru ……………….
7
8
9
10

Kelalaian Tindak Lanjut

No Penyebab Ket No Ket Pembelajaran
Nakes Puskesmas Kab/Kota Dinkes Aceh
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
Kasus : Lahir Mati
Tgl
Alamat Dilaporkan
No Nama Umur Ditemu
Pusk Kec. Desa Tgl
kan
Jumlah
1
2 NIHIL
3
4
5 dst…
Kasus : Kematian ibu
Tgl
Alamat Dilaporkan
No Nama Umur Ditemu
PuskesmasKecamatan Desa Tgl
kan
Jumlah
1
2 NIHIL
3
4
5 dst…
Kasus : Kematian Bayi
Tgl
Alamat Dilaporkan
No Nama Umur Ditemu
PuskesmasKecamatan Desa Tgl
kan
Jumlah
1
2 NIHIL
3
4
5 dst…
Kasus : Gizi Buruk
Alamat Tgl Dilaporkan
No Nama Umur Ditemu
Puskesmas Kecamatan Desa kan Tgl

Jumlah
1
2 NIHIL
3
4
5
Dilaporkan Tindak Lanjut
Oleh Tgl Oleh

Dilaporkan Tindak Lanjut

Oleh Tgl Oleh

Dilaporkan Tindak Lanjut

Oleh Tgl Oleh

Dilaporkan Tindak Lanjut

Oleh Tgl Oleh

 PERMINTAAN KEPADA KEPALA DINAS KESEHATAN

Agar bisa segera terwujud

1. Pagar keliling poskesdes
2. Jerjak Jendela dan Pintu
3. Cat dinding
4. taman Bunga
5. Perbaikan Kunci Jendela dan Pintu ( Rusak)
6. Asbes Dan Atap Bocor
7. Bak Mandi Bocor
8. Ganti Sanyo (Rusak)

ALKES Yg Tidak ada..

1. Sterilisator
2. Dopler ( Pendengar DJJ Bayi)
3. Alat Sirkumsisi wanita
4. Bidai ( yg Ada Rusak)
5. Tensi Digital
6. Timbangan Dewasa Model Injak
7. Temperatur
8. Cek HB

NB : - pak tolong permintaannya segera dipenuhi

- karna untuk keamanan n pelayanan agar bisa lebih baik lagi
- Dan permintaan juga pak bagi kami bides status honor bisa diperjuangkan tuk bisa juga mnjadi cpns/ diangkat derajatny
- Pak Sudi Kiranya agar kami bides honorer gajinya Bisa keluar setiap bulannya ( Biasa 4 Bulan sekali )
sekian dan terima kasih...
adi cpns/ diangkat derajatnya