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HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

Nombre: Yolany Ivette Gonzalez Gonzalez

Edad: 2 años Sexo: Femenino Registro: 8-1179-1071


Procedencia: Chorillo, caller 3cera, edificio hortensias, apartamento 23
Sala: Hospital del niño, medicina 1 Cama: 03 Fecha de ingreso: 24/ene/2017

Diagnóstico de Admisión: Infección de vías urinarias

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Síntomas principales y tiempo de evolución:

Nina de 2 meses de edad fue traída el sábado 24 de enero por fiebre no cuantificada sin predominio horario
acompañada de nauseas vómitos y mareo. Padres afirman que dejo de comer, jugar y que la bebe estaba irritable
(llanto que no cede que tratamiento usual). Papa niega cuadro respiratorio, y gastrointestinal. Se realizó un U/A que
revelo la presencia de bacilo G- compatible con E. coli. El Ucx crecio E. coli. Actualmente (31/enero/2018), la nina
esta afebril, y estable.

ANTECEDENTES PERINATALES

Producto No. 4 de madre de 30 años. G 5 P 4 C 1 A 0. Embarazo de 37 meses con No. todos controles prenatales.

Lugar y mes en que inició el control prenatal: Hospital Santo Tomas


Enfermedades durante el embarazo: No
Complicaciones durante el embarazo: Si, arresto de labor en fase activa
Medicamentos o vitaminas durante el embarazo: No
Exposición a radiación: No

Lugar de parto: Hospital Santo Tomás Fecha de parto: 09 /01 / 16


Parto vía: Vaginal Presentación: Cefalico Hospitalización neonatal: No
Llanto inmediato: Si
APGAR: 1’ 9 5’ 9 Ictericia: NO Fototerapia: NO Cianosis: SI / NO Exanguinotransfusión: NO Complicaciones
neonatales: No Ventilación asistida: No

DESARROLLO PSICOMOTOR (MES DE APARICIÓN)

Sostén cefálico: 2 meses Sonrisa social: 3 meses Se volteó: 8 meses Se sentó: 6 meses Gateó: 10 meses Caminó: 11
meses Primeras palabras: 1 año Control de esfínteres:

HISTORIA NUTRICIONAL

Lactancia materna: Si Otros tipos de leche recibida: No


Ablactación: Si a la edad de: 6 meses Integración a la dieta familiar
Alimentación actual: Desayuno: Pan Almuerzo: Arroz, miniestra, carne Cena: Arroz y pollo

ESQUEMA DE VACUNACIÓN

Afirma recibir todas las vacunas, no tiene tarjeta de vacunación

ADOLESCENTES = no aplica

Menarquia: ______________ Características de los ciclos: ________________________ FUM: ___________________


IVSA: __________________ Uso y tipo de anticonceptivos: _____________________ Leucorrea: ________________
Tabaquismo: ________________________ Etilismo: _____________________ Drogas: _______________________
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Alergias: Niega Hospitalizaciones previas: Niega Patologías previas: Niega Cirugías previas: Niega Traumas: Niega
Transfusiones: Niega Medicamentos de uso regular: Niega

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

TBC: SI / NO _____________ Anemia falciforme: SI / NO _____________ Coagulopatías: SI / NO _____________


Malformaciones: SI / NO ________ Trastornos psiquiátricos: SI / NO _________ Neoplasias: SI / NO __________
Diabetes: SI / NO _____________ Hipertensión: SI / NO _____________ Cardiopatías: SI / NO _____________
Convulsiones: SI / NO _____________ Otras: SI / NO ___________________________

EVALUACIÓN SOCIOECONÓMICA

Tipo de vivienda: apartamento Número de habitaciones: 2 Piso: cemento Techo: baldosa Luz: SI / NO Agua: SI
/ NO Acueducto: SI / NO Pozo: SI / NO Río: SI / NO Disposición de excretas:
si Tienen un ingreso familiar aproximado de 600 al mes Gasto de vivienda: no respondio Gastos en alimentación: no
respondio

COMPOSICIÓN DEL NÚCLEO FAMILIAR

Parentesco Edad Escolaridad Profesión u oficio


Mama 30 Sexto año Ama de casa
Papa 38 Sexto año Mensajeria
Hemano 3 Pre kínder
Hermano 5 Kínder
Hermana 9 5nto grado

EXAMEN FÍSICO

PA: 120/90 FC: 90 FR: 16 Peso: 13.2 kg Talla: 86 cm


PC: 18 cm

ESTADO GENERAL

Alerta, consciente afebril

CABEZA

Cráneo: Normocefálico, sin exostosis ni endostosis


Ojos: púpilas isométricas reactivas a la luz, no edema periorbitario en el momento del examen físico.
Oídos: buena implantación de los oídos
Nariz: Septo nasal central, fosas nasales permeables
Boca: Mucosa oral hidratada, sin lesiones en cavidad oral

CUELLO

Cilíndrico sin masas palpables

TÓRAX

Corazón: Ruidos cardiacos rítmicos sin soplos ni sonidos agregados


Pulmones: Buena entrada y salida de aire ruidos agregados
ABDOMEN

Blando, depresible, ruidos hidroaereos presentes, sin signo de rebote o tabla

GENITALES

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EXTREMIDADES

Simétricas, con buen llenado capilar

PIEL

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GANGLIOS

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NEUROLÓGICO

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VASCULAR PERIFÉRICO

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DIAGNÓSTICOS

1- Pielonefritis aguda
2- Septicemia

TRATAMIENTO

1- Ceftriaxona IV por 7-10 días.


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Nombre: ___________________________________________________ Firma: _______________________________