Form Tindak Lanjut Monitoring Efek Samping Obat Dan KTD

PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMIGALUH I
Jl. DeksoPlono, Clumprit, Gerbosari, Samigaluh, KulonProgo 55673
Telp. 08112645091, Email: puskesmas.samigaluh1@gmail.com
LAPORAN MONITORING EFEK SAMPING OBAT DAN KEJADIAN TIDAK DIKEHENDAKI (KTD)
BULAN : SEPTEMBER 2016
No No.RM Nama Pasien Nama Obat Tanggal Obat Yang Tanggal Bentuk/ Manifestasi Tindak Lanjut
Mulai Dicurigai Mulai Eso
Minum Menimbulkan Eso Eso
obat
Plan Do Check Action
1 - - - - - - - - - - -
Samigaluh, 3 Oktober 2016

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Samigaluh I Koordinator Unit Farmasi
dr.AgusNugrohoAndhiSaputro Ela Mustika Rini, A. Md. Farm

NIP 19850830 201001 1 007 NIP : 19900527 201001 2 001
DINAS KESEHATAN
BULAN : OKTOBER 2016
obat
1 - - - - - - - - - - -
Samigaluh, 2 November 2016

Mengetahui

NIP 19850830 201001 1 007 NIP : 19900527 201001 2 001
DINAS KESEHATAN
BULAN : NOVEMBER 2016
Obat Yang
Tanggal Bentuk/
Nama Dicurigai Tanggal
No No.RM Nama Obat Mulai Manifestasi Tindak Lanjut
Pasien Menimbulkan Mulai Eso
Minum obat Eso
Eso

a. Pertolongan pertama
a. Pemberian
sudah dilakukan dengan a. Sudah dilakukan
pertolongan
pemberian oksigen 2lt/m pertolongan pertama
pertama (tindakan Melakukan
dan cetirizin 10 mg ekstra di UGD.
medis). tindakan
Asam 1x sehari 1 kapsul. b. Sudah melaporkan
b. Akan pencegahan
Mefenamat 500 b. Melaporkan pada tim pada tim PMKP
Ciprofloksasin melaporkan pada dengan Menulis
mg, PMKP c. Sudah membuat
Risky 500 mg, Asam Gatal-gatal, tim PMKP. Riwayat alergi di
1 006704 Deksametason 30-11-2016 30-11-2016 c. Membuat laporan IKP. laporan IKP
Novitriani Mefenamat sesak nafas c. Akan RM Pasien
0,5 mg, d. Melakukan tindakan d. Pasien sudah
500 mg membuat laporan
Ciprofloksasin perbaikan dengan meminta menghentikan
IKP. Melaksanakan
500 mg pasien untuk menghentikan penggunaan obat dan
d. Akan advice daritim
penggunaan obat dan obat sudah ditarik
melakukan PMKP
menarik kemabil obat kembali.
tindakan
tersebut.
perbaikan.
Samigaluh, 2 Desember 2016

Mengetahui

NIP 19850830 201001 1 007 NIP : 19900527 201001 2 001
DINAS KESEHATAN
BULAN : DESEMBER 2016
Tanggal Obat Yang

Tanggal Bentuk/
Nama Mulai Dicurigai
No No.RM Nama Obat Mulai Manifestasi Tindak Lanjut
Pasien Minum Menimbulkan
Eso Eso
obat Eso
a. Pertolongan pertama sudah a. Sudah dilakukan
a. Pemberian
dilakukan pemberian pertolongan pertama dengan
pertolongan
Amoksisilin deksametason 0,5 mg ekstra 1 pemberian deksametason 0,5 Melakukan
pertama (tindakan
500 mg, x sehari 1 tablet. mg. tindakan
medis).
Parasetamol b. Melaporkan pada tim PMKP b. Sudah melaporkan pada tim pencegahan
- b. Akan
500 mg c. Membuat laporan IKP. PMKP dengan Menulis
Manifestasi ESO melaporkan pada
Vitamin c 50 d. Melakukan tindakan c. Sudah membuat laporan Riwayat alergi di
01-12- Amoksisilin 01-12- tidak ada tim PMKP.
1 006659 Darmiati mg, perbaikan dengan meminta IKP RM Pasien
2016 500 mg 2016 terdapat riwayat c. Akan
Tablet pasien untuk menghentikan d. Pasien sudah
ESO tertulis di membuat laporan
tambah penggunaan obat dan menarik menghentikan penggunaan
buku KIA IKP.
Darah, kemabil obat tersebut. Serta obat dan obat sudah ditarik Melaksanakan
d. Akan
Vitamin A mengganti antibiotika kembali. Antibiotika advice daritim
melakukan
Merah amoksisilin 500 mg dengan amoksisilin 500 mg sudah PMKP
tindakan
Cefadroksil. diganti dengan Cefadroksil.
perbaikan.
Samigaluh, 2 Januari2017
Mengetahui

NIP 19850830 201001 1 007 NIP : 19900527 201001 2 001
DINAS KESEHATAN
BULAN : JANUARI 2017
obat
1 - - - - - - - - - - -
Samigaluh, 2 Februari2017
Mengetahui

NIP 19850830 201001 1 007 NIP : 19900527 201001 2 001
DINAS KESEHATAN
BULAN : MARET 2017
obat
1 - - - - - - - - - - -
Samigaluh, 3 April2017
Mengetahui

NIP 19850830 201001 1 007 NIP : 19900527 201001 2 001
DINAS KESEHATAN
BULAN : APRIL 2017
obat
1 - - - - - - - - - - -
Samigaluh, 2 Mei 2017

Mengetahui

NIP 19850830 201001 1 007 NIP : 19900527 201001 2 001
DINAS KESEHATAN
BULAN : FEBRUARI 2017
obat
1 - - - - - - - - - - -
Samigaluh, 3 Maret2017
Mengetahui

NIP 19850830 201001 1 007 NIP : 19900527 201001 2 001
DINAS KESEHATAN
obat
1 - - - - - - - - - - -

Mengetahui

NIP 19850830 201001 1 007 NIP : 19900527 201001 2 001
DINAS KESEHATAN
obat
1 - - - - - - - - - - -

Mengetahui

NIP 19850830 201001 1 007 NIP : 19900527 201001 2 001

Form Tindak Lanjut Monitoring Efek Samping Obat Dan KTD

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Form Tindak Lanjut Monitoring Efek Samping Obat Dan KTD

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO

Samigaluh, 3 Oktober 2016

dr.AgusNugrohoAndhiSaputro Ela Mustika Rini, A. Md. Farm

Samigaluh, 2 November 2016

dr.AgusNugrohoAndhiSaputro Ela Mustika Rini, A. Md. Farm

Plan Do Check Action

Samigaluh, 2 Desember 2016

dr.AgusNugrohoAndhiSaputro Ela Mustika Rini, A. Md. Farm

Tanggal Obat Yang

dr.AgusNugrohoAndhiSaputro Ela Mustika Rini, A. Md. Farm

dr.AgusNugrohoAndhiSaputro Ela Mustika Rini, A. Md. Farm

dr.AgusNugrohoAndhiSaputro Ela Mustika Rini, A. Md. Farm

Samigaluh, 2 Mei 2017

dr.AgusNugrohoAndhiSaputro Ela Mustika Rini, A. Md. Farm

dr.AgusNugrohoAndhiSaputro Ela Mustika Rini, A. Md. Farm

Samigaluh, 3 Oktober 2017

dr.AgusNugrohoAndhiSaputro Ela Mustika Rini, A. Md. Farm

Samigaluh, 3 Oktober 2017

dr.AgusNugrohoAndhiSaputro Ela Mustika Rini, A. Md. Farm

Вам также может понравиться