DIABETES

Síndrome que se caracteriza por hiperglicemia. Siempre que se tenga hiperglicemia se debe pensar que el paciente
tiene un estado pre diabético o diabetes. Se puede deber a que haya un deficit en la acción de la insulina o puede
deberse a que hay insulinoresistencia.

El paciente con diabetes va a presentar una serie de complicaciones tanto macrovasculares como microvasculares.
Dentro de las microvasculares se encuentran la nefropatía, la retinopatía y la neuropatía diabética. En las
macrovasculares se encuentran la enfermedad coronaria, los eventos cerebrovasculares y enfermedad arterial
periférica.

Diabetes tipo 1: El paciente nace con una predisposición genética que lo lleva a sufrir un proceso autoinmune que
conlleva al daño de las células beta. Normalmente ese proceso autoinmune se desencadena por una infección de tipo
viral. Al dañarse las células beta no va a haber producción de insulina, por esta razón, la DM1 se presenta por lo general
en las primeras décadas de la vida y para el TTO SIEMPRE va a requerir insulina.

El estado pre diabético comprende la intolerancia a los hidratos de carbono y la glucosa alterada en ayunas y en general
es un periodo muy corto antes de que el paciente desarrolle la diabetes como tal.

Diabetes tipo 2: La predisposición es para generar insulinoresistencia. El paciente nace con una susceptibilidad
genética que si se acompaña con sedentarismo y malos hábitos alimentarios puede desarrollar sobrepeso u obesidad
y a su vez desarrollar insulinoresistencia. Estos pacientes normalmente producen insulina, pero esta no es capaz de
entrar en la célula y esto lo detecta el organismo por lo que se produce mas cantidad de insulina para poder vencer la
insulinoresistencia. Inicialmente cuando el paciente desarrolla insulinoresitencia, hace un estado pre diabético hasta
que llega un momento en el que las células beta no son capaces de producir mas insulina por lo tanto fallan y se
desencadena la diabetes. Si el paciente es diagnosticado en estado pre diabético se puede evitar el desarrollo de la
diabetes no solo con medidas farmacológicas sino también modificando sus condiciones ambientales, nutricionales y
de actividad física.

Síntomas:

Nota: El diagnostico de diabetes se hace cuando hay dos medidas de glucosa en ayunas mayor a 126.

Los síntomas aparecen cuando hay medidas mayores a 150. Este es el valor en el cual se presenta el umbral renal para
la excreción de glucosa. La glucosa normalmente se excreta en forma libre a nivel del túbulo contorneado proximal y
se reabsorbe en el distal. Lo normal que ocurre en la orina es que no aparezca azúcar. El umbral es de 150 pero el
paciente que está entre 126 y 150 es diabético pero muy probablemente no va a desarrollar los síntomas.

Cuando se tiene un umbral mayor a 150, la glucosa no se reabsorbe, sino que se elimina en la orina, los primero que
va a presentar el paciente es poliuria. Al activar la diuresis se activan todos los mecanismos en cuanto al control de la
volemia y el paciente siente sed y por eso presenta polidipsia. Como el paciente está perdiendo glucosa, esta no entra
en la célula, la célula no produce energía y se produce polifagia lo que contribuye a la perdida de peso. En la diabetes,
los pacientes obesos empiezan a perder peso de forma progresiva.

Clasificación de la diabetes: DM1, DM2, otras formas de diabetes, diabetes gestacional.

Para el diagnostico de DM1 primero se hace un dopaje de anticuerpos que son los anti-gad, los anti-islotes, los anti-
tirosina I2 (IA2), los cuales demuestran diabetes de tipo autoinmune (DM1). Recordar que este tipo de diabetes se
presenta en las primeras epocas de la vida, sin embargo, hay una forma que se presenta en los adultos tempranos (18-
25 años) y se conoce con la sigla de LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults). Estos pacientes son generalmente
mal diagnosticados como DM2, que a pesar del TTO con antidiabeticos orales no logran llegar a su control glucémico
por lo que siguen perdiendo peso, siguen siendo muy sintomaticos y que pueden hacer presencia de cetonas o pueden
desencadenarse como una cetoacidosis diabética.

DM2 aparece normalmente en la vida adulta, aunque también se han detectado casos en adolescentes por la gran
cantidad de obesidad que se presenta actualmente.
Puede haber otros tipos de diabetes que no son muy frecuentes y cuando se presentan los pacientes generalmente
mueren en etapas tempranas:

 Defectos genéticos de las células beta: La célula genéticamente nace dañada.

 Defectos genéticos en la acción de la insulina: Personas que producen insulina de mala calidad o hay alteración
en la producción de sus receptores.
 Enfermedades del páncreas: Paciente sometido a una pancreatectomia. Pancreatitis que haya producido un
daño mas del 90% de la masa pancreatica.
 Algunas endocrinopatías: sx de cushing, algunos incidentalomas, o algunas enfermedades de tipo endocrino
que secundariamente pueden producir diabetes.
 Algunas drogas como el uso de corticoides, duireticos tiazidicos, TTO con drogas inmunusupresoras en
pacientes trasplantados y con enfermedades autoinmunes son los medicamentos que mas tienden a producir
aumento de la glucosa y lo cual tiende a ceder cuando se suspende la medicación.
 Otros síndromes genéticos como el de down, de turner, de klinefelter producen diabetez
 El virus de epstein barr está muy relacionado con la acción y la forma con la cual se desencadena el efecto
autoinmune en las celulas pancreaticas.
 Efectos cromosomicos que afectan la función de la celula beta.

Fisiopatología

Lo normal es que llegue la insulina, se acopla con su receptor y se empiezan a fosforilar una serie de sustancias que se
encuentran en el interior del citoplasma de la célula y que actúan como segundos mensajeros los cuales van al núcleo
y avisan que llegó la insulina la cual viene acompañada de la glucosa y se necesita que se le “abran las puertas”, se
produce entonces una proteína de membrana llamada GLUTEN 4 que se expresa en la superficie celular para que entre
la glucosa.

En la DM1 no hay insulina y no hay quien estimule. A estos pacientes se les da insulina y se activa el ciclo.

En DM2 la insulina no logra encajar bien en el receptor porque hay resistencia a ella. Esta resistencia es la que hay que
manejar.

Los otros defectos que pueden ocurrir y normalmente no son compatibles con la vida: que no se produzca una buena
insulina, que el numero de receptores no sea el adecuado o que anatómicamente el receptor esté dañado, o que haya
un defecto en la transmisión endógena.

Diabetes gestacional: Alteración en el metabolismo de los hidratos de carbono que se detecta en el embarazo. Es muy
diferente que la paciente sea diabética y quede embarazada, en este caso no es diabetes gestacional.

Puede darse el caso que la paciente luego de que termine su periodo de embarazo, no quede con manejo para la
diabetes, pero queda con un factor de riesgo.

Diagnostico

 Síntomas + glucosa plasmática >200

 Dos valores de glucosa en ayunas >126mg/dl. Si el valor normal de la glucosa es entre 60 y 100 ¿Qué pasa con
las personas que tienen la glucosa entre 100 y 126? En estos pacientes se debe verificar si verdaderamente
están en estado pre diabético o son diabéticos; para esto se realiza un procedimiento llamado prueba de carga
de glucosa oral: se le da al paciente una carga de 75gr de glucosa después de una toma en ayunas (ayuno de
12-14hrs, sin ejercicio ni dieta, que esté en reposo, sin fumar y sin consumir medicamento). Con respecto a
los resultados puede ocurrir lo siguiente:
*Normal: en ayunas <100. A las 2hrs post carga sea <140
*Diabetes: en ayunas <126. A las 2hrs post carga sea >200
 Para estados pre diabéticos:
*Glucosa alterada en ayunas: El paciente amanece con valores altos de glucosa, pero logra manejarla en el
transcurso del día. Este paciente está entre 100 y 125 pero su glucosa post carga es menor de 140. Se
denomina paciente con intolerancia a la glucosa. Por otra parte, los pacientes con intolerancia a los hidratos
 de carbono, amanecen con glucosa en ayunas <100 pero en las post carga están entre 140 y 199. En estos
casos, la post carga se pide cuando el paciente tiene factores de riesgo (paciente obeso con acantosis
nigricans,etc) y muy probablemente puede ser un paciente con intolerancia a la lactosa.
 Pacientes con glucosa alterada en ayunas o con intolerancia a los hidratos de carbono se debe intervenir como
un estado pre diabético, ya sea farmacológicamente o no.
 Hemoglobina glicosilada >6.4%. No importa si el resto de los exámenes están normales, si este valor está
aumentado es diabetes. La hemoglobina glicosilada depende mucho del control diario y muestra los ultimo 3
meses. (Lo normar de HG es que sea <5.7, entre este valor y 6.4 el paciente es pre diabetico).
 Los exámenes se realizan cada 3 años a pacientes mayores de 45 años y una vez al año a pacientes son
sobrepeso o con perímetro abdominal mayor de 80 en mujeres y 90 en hombres), familiares diabéticos en
primer grado de consanguineidad, procedentes de la zona rural que se hayan urbanizado recientemente,
antecedentes obstétricos de diabetes gestacional, HTA, menores de 50 años con enfermedad coronaria,
triglicéridos mayor de 250, HDL <35, alteración previa en la glucosa (intolerancia a hidratos de carbono,
glucosa alterada en ayunas), niños o adolescentes con sobrepeso, mujeres con ovario poliquistico.
 Toda embarazada debe hacerse el tamizaje de 1er y 3er trimestre del embarazo y si llegaran a presentar un
estado pre diabético o diabetes se debe manejar como tal, no necesariamente farmacológicamente pero si de
manera nutricional por el riesgo de macrosomía fetal.
 Valores de glucosa en mujeres embarazadas:
*La glucosa en ayunas no puede ser mayor a 92mg/dl, a la hora de 180 y a las 2hrs de 153.

METAS DE CONTROL GLUSEMICO

 Glucosa en ayunas: <130

 Glucosa postprandial: <180
 Hemoglobina glicosilada: <7%. Esta meta cambia en algunas patologías: insuficiencia renal cronica, cirrosis
hepática. Ambas se acepta <7%
 Colesterol LDL: <100. <70 en pacientes de alto riesgo (enf coronaria)
 HDL: >40 en hombres. >50 en mujeres.
 Trigliceridos: <150
 TA: <140/90. Si hay daño renal, <130/80
 Pasar de microalbuminuria a normoalbuminuria. (La presencia de proteínas en la orina es un indicativo de
daño renal y nefropatía diabética).

Tratamiento: Medidas farmacológicas y no farmacológicas.

A todos los pacientes hay que aplicarles medidas no farmacológicas: dieta, actividad física, monitorizacion de la
glucosa.

Medidas farmacologicas: Antidiabeticos orales, insulina, e incretinas que deben estar contenidas dentro de los agentes
orales.

 Sulfonilureas: Actualmente solo se utilizan glibenclamida y glicazida (2da generación), glimepiride (3ra
generación).
 Biguadinas: Metformina (no debe faltar en paciente con DM2)
 Glitazonas o Tiazolidinedionas: La mayoria fueron sacadas del mercado porque aumentan retención hídrica y
complicaciones cardiovasculares. Hoy solo se comercializa la pioglitazona.
 Inhibidores de la alfa-glucosidasa: Acarbosa. Inhiben las glucosidasas a nivel luminal y hacían un efecto que
disminuye el desdoblamiento de la glucosa para su absorción. Ya casi no se utilizan por sus efectos adversos:
distención abdominal, meteorismo.

Sitios de acción: Hay que tener en cuenta que hay fármacos que son insulinotopicas (ahí se oye, no estoy segura), es
decir, aumentan la producción de insulina como las sulfonilurias y las glitazonas. Las glitazonas y la metformina van a
tener varios tips de acción: disminución de la producción hepática de glucosa, y disminuyen la resistencia periférica
de la acción de la insulina. A nivel gastrointestinal actúa la acarbosa que ha salido del mercado por alteraciones
gastrointestinales, y van a actuar los inhibidores de DPP4 que lo que hacen es aumentar el efecto de la acción normal
de las incretinas.

 Sulfonilureas: Se une el receptor SUR y se cierran los canales de potasio, aumentándose de esta manera el
potasio intracelular, entra el calcio en la célula porque se despolariza la membrana y son liberados los gránulos
de insulina. Por esta razón para poder dar una sulfonilurea se deben tener células pancreáticas que todavía
estén produciendo insulina. Si el paciente tiene enfermedad coronaria se evita este tipo de antidiabéticos
porque el corazón tiene un receptor muy similar (SUR2) que también puede verse afectado produciendo un
aumento de la contractilidad.
Propiedades farmacológicas:
*Glibenclamida tabletas 5mg. Dosis máxima: 15mg am día (3 tabletas).
*Glimepiride tabletas 2 y 4mg. Dosis máxima: 8mg
Tienen muy buena eficacia, disminuyen glucosa entre 50 y 70mg/dl y la hemoglobina glicosilada alrededor de
2%. Por cada % de hemoglobina glicosilada que se logre disminuir, se reducen los riesgos de enfermedades
cardiovasculares en un 14%.
Contraindicaciones: Mujeres embarazadas, pacientes con insuficiencia renal crónica, con aumento en la
depuración de creatinina o disminución en la tasa de filtración glomerular. Dar con precaución en pacientes
ancianos porque se pueden llevar a hipoglucemia.
Efectos colaterales: Ganancia de peso, reacciones alérgicas y gastrointestinales (raro).

 Biguanidas: Droga antiglucemiantes, no van a producir liberación de insulina, sino que van a actuar a nivel de
la insulinoresistencia.
*Metformina: Disminuye morbimortalidad, no solo tiene efectos a nivel de los valores de glucosa, sino que
también a nivel pleiotropico en relación con el endotelio vascular.
Tiene dos acciones importantes: Disminuye la producción hepática de glucosa y aumenta el consumo
periférico de glucosa
Nota: El proceso de gluconeogénesis se hace a nivel de sustancias diferentes (aa, glicerol, acido láctico) por la
acción de la fosfoenolpiruvato quinasa. La metformina inhibe esta enzima y por lo tanto se disminuye la
producción endógena de glucosa.
Por otra parte, lo normal de la glucolisis aeróbica es que se produzca una cantidad considerable de ATP; la
metformina inhibe la glucolisis aerobia y fomenta la glucolisis anaerobia que va a producir menor cantidad de
ATP, entonces al producir menos energía, se capta mayor cantidad de glucosa para alcanzar a producir la
energía que hubiera podido alcanzar con la glucolisis aerobia. Por otra parte, recordar que cada vez que ocurre
una glucolisis anaeróbica aumenta el acido láctico. En condiciones normales, no se encuentra acidosis láctica
en los pacientes tomando metformina a menos que sea un paciente con sepsis, falla cardiaca descompensada
(si es compensada se puede seguir usando metformina), con traumatismo agudo, IAM. Todo paciente con
patología hospitalaria o grave debe ser manejado con insulina mientras se resuelve su condición.

Se ha visto que la metformina disminuye algunos factores que promueven daño endotelial y que son
trombogenicos como la proteinquinasa A, y se ha observado que puede producir disminución de la absorción
de glucosa a nivel intestinal.
Reacciónes adversas: Gastrointestinales. Cuando un paciente no tolera la metfomina que está en el pos y en
ocasiones se les puede colocar la metformina no pos para ver si puede tolerarla. Si definitivamente no la tolera,
hay que cambiarla.
Eficacia: disminuye la hemoglobina glicosilada hasta un 2.7%. Disminuye la insulinemia mejorando la
insulinoresistencia. Mejora la sensibilidad a la insulina. Mejora la obesidad (ya la metformina esta indicada en
pacientes obesos a los cuales se les documente insulinoresistencia). Incluso para ovario poliquistico también
se utiliza.
 Tiazolindinedionas: Drogas que actúan como agonistas bipap (creo). A nivel del núcleo hay unos receptores
llamados bipap. En condiciones normales el ligando de estos receptores son los ácidos grasos, los cuales se
unen al receptor, entra en el núcleo y se estimulan unos segundos mensajeros que le “dicen” al cromosoma
cuales son los genes que debe y no debe producir. Esto sirve para expresar algunos genes. En el caso de las
 tiazolindinedionas, estas intervienen con la producción de una proteína llamada GLUTEN-4. La droga lo que
hace es unirse al receptor y decirle al gen a nivel del núcleo que debe producir GLUTEN-4 para que la glucosa
pueda entrar a la célula. Por otra parte, este medicamento disminuye la producción de la fosfoenolpiruvato
quinasa. Es decir que no solo aumenta los receptores para que pueda entrar más glucosa, sino que inhibe
tambien la gluconeogenesis.
Nota: La lipopretinlipasa metaboliza los trigliceridos y los convierte en ácidos grasos y glicerol. Estas drogas
también mejoran el perfil lipídico al bajar los trigliceridos en los pacientes diabéticos.
En condiciones normales la insulina estimula la lipoprteinlipasa. Si hay alteracion a nivel de la insulina no solo
se van a tener valores elevados de glucosa si no tambien de trigliceridos.
Son muy buenas drogas para disminuir la hemoglobina glicosilada. La mayoría de estas drogas han sido
retiradas del mercado, la única que aún se encuentra es la pioglitazona tabletas de 30mg. Se pueden dar 15mg
como dosis mínima; máxima 45mg pero normalmente no se superan los 30mg.
Precausiones: Se metabolizan a nivel hepático. Hay que hacen constantemente pruebas de control hepáticas
en las cuales no se puede pasar dos veces del valor normal de las transaminasas.
No se puede utilizar en pacientes con falla cardiaca porque producen retención de agua y aumentan la
volemia.

Nuevos tratamientos

 Inhibidores de la DPP-4:
A nivel gástrico se producen unas moléculas llamadas incretinas. Existen unas drogas que son análogas de GLP
1, péptido similar al glucagon-1. Estos fármacos son buenos porque mejoran la vida de la célula beta, mejoran
el vaciamiento gástrico de los pacientes, regulan la liberación de insulina, controlan la liberación de glucagón,
hacen un balance entre la célula beta y la célula alfa. Las incretinas son degradadas por un enzima llamada
dipeptidilpeptidasa 4.
El medicamento lo que hace es inhibir la dipeptidilpeptidasa 4 aumentando la acción del GLP1. Sitagliptina,
saxagliptina, linaliptina. Ellas tienen buena acción solas pero cuando se combinan con la metformina son
excelentes.

 Análogos de GLP-1: Son parenterales. Realiza la acción del GLP1. Exenatide, liralutide. Se puede administrar
en pacientes con insuficiencia renal.

Ambos grupos de fármacos tienen un riesgo muy bajo de producir hipoglucemia y sirven para manejar la
obesidad.

 Inhibidores del cotrasportador sodio-glucosa: Este cotrasportador en el túbulo de la nefrona se inhibe y se

aumenta la excreción de glucosa. Canagliflozina, empagliflozina. Estudios han demostrado que con estas
drogas se disminuye sustancialmente el riesgo de enfermedades cardiovasculares en el paciente diabético.
Normalmente también se combina con la metformina

INSULINA

En condiciones normales producimos insulina de la siguiente manera:

 Una basal que es la que se produce durante todo el día para mantener nuestra actividad diaria
 La que se hace con los picos de comida.

Indicaciones de la insulina: DM1, emergencias (estados hiperosmolares y cetoacidosis diabética), diabetes gestacional,
pacientes con pancreatectomia total, DM2 que requieran insulina, pre y postoperatorios, estrés psicológico, quirúrgico
y traumático, pacientes con insuficiencia renal crónica.
Tipos de insulina

 De acción rápida: Insulina cristalina. se puede administrar por vía subcutánea o IV. Comienza a actuar entre
media hora a una hora después de su aplicación y su pico máximo está entre las 4 y 6hrs. Aunque ayuda al
paciente no es similar a los picos fisiológicos de liberación de insulina.
 De acción intermedia: Insulina NPH. Empieza a actuar aproximadamente a las 2hrs. El pico máximo es en
promedio a las 8 hrs y solamente su acción es hasta 12hrs. Esta insulina debería dejar de utilizarse porque en
el desayuno y la cena no hay acción de la insulina por los picos de la droga. Tener presente que se debe colocar
2 veces al día: dos tercios en la mañana y un tercio en la noche. Los picos de insulina que no están cubiertos
en algún momento son los que aumentan la hemoglobina glicosilada.
 Análogos de acción de insulina, acción ultra rápida: lispro (su nombre es así porque se cambia la lisina por la
prolina en la posición 28 de la cadena alfa de la insulina), aspartato y glulisina. Empieza a actuar a los 15
minutos. Y empieza a actuar máximo a la hora, o sea que concuerda con el vaciamiento gástrico. Su acción es
mucho mas fisiológica.
 De acción prolongada: Insulina glargina (se le asocian dos argininas al final de la cadena alfa y hay un cambio
de glicina por asparagina en el aminoácido 21), insulina detemir. Tiene acción muy parecida a la insulina basal
y demora 24hrs. La acción inicia a la hora de aplicada, no hay pico, es basal, es muy fácil la dosificación.

Nota: Si se le va a administrar al paciente insulina glargina, es nuevo con insulina y va a inmunoterapia

iniciamos con 10 unidades. Si se va a cambiar de NPH de dosis única pasa lo mismo, ejemplo, si recibía 20 de
NPH y se va a pasar a glargina se le ponen las mismas 20 unidades de glargina. Si recibía doble dosis, sumo las
dosis y saco el 80% y eso lo administro una vez al día. La insulina glargina no es para administrarla dos veces
al día.

Recordar que la insulina basal normalmente parte de la gluconeogenesis hepática y las insulinas por los polos o
los picos de insulina son los que reaccionan a los alimentos que consumimos.

¿Con que dosis iniciamos? 0.25unidades/Kg de peso. Y los ajustes de insulina no deben ser mas de 2 unidades por
día.