Terapi pembedahan pada 76 pasien dengan osteomielitis post-traumatic tibia

Abstrak

Penelitian ini bertujuan untuk menilai metode dan efek kuratif dari terapi
pembedahan pada pasien osteomielitis post-traumatic tibia. Dari Maret 2005
hingga Juni 2012, total 76 pasien terdaftar (49 pasien pria dan 27 pasien wanita)
dengan osteomielitis post-traumatic tibia. Di antara 76 pasien, 9 pasien diobati
dengan mengeliminasi infeksi dan operasi transplantasi tulang dari kalsium sulfat
yang mengandung vankomisin; 60 pasien dengan kerusakan tulang dan jaringan
lunak diobati dengan mengeliminasi infeksi, operasi flap graft, dan kalsium sulfat
yang mengandung vancomycin; 7 pasien diobati dengan mengeliminasi infeksi
dan transport tulang. 6 kasus dari operasi flap graft sebagian menjadi nekrosis
setelah operasi, tetapi luka sembuh setelah dressing atau skin graft; 4 kasus sinus
yang berulang, dan pasien sembuh dengan operasi ulang. Semua pasien di follow-
up dengan periode rata-rata tiga tahun, dengan tingkat kekambuhan 5,2% dan
tingkat penyembuhan 94,7%. Diambil secara bersamaan, setelah didebridemen
menyeluruh, dan menerapkan teknik bedah mikro dari flap dikombinasikan
dengan transplantasi tulang kalsium sulfat yang mengandung vancomycin, dapat
memperoleh hasil bedah yang memuaskan.

Kata kunci: Tibia, Osteomielitis, Terapi pembedahan, efektifitas

Pendahuluan

Dengan berkembangnya industri konstruksi dan transportasi dalam

beberapa tahun terakhir, open fraktur tibio-fibula dikombinasikan dengan defek
jaringan lunak kulit, atau penanganan fiksasi internal yang tidak tepat pada fraktur
tertutup, biasanya menyebabkan osteomielitis traumatis, yang mana merupakan
salah satu masalah yang menantang saat ini oleh dokter ortopedi. Saat ini, hanya
ada beberapa studi terkait pada topik ini dan tidak ada rejimen terapi standar yang
telah diusulkan. Mempertimbangkan masalah saat ini, 76 pasien dengan
osteomielitis post-traumatic tibia telah menerima terapi pembedahan yang berbeda

1
berdasarkan pada letak fokus infeksi yang berbeda dan defek jaringan lunak
tulang di departemen peneliti. Semua terapi pembedahan telah mencapai efek
penyembuhan yang memuaskan, dan kesimpulannya dirangkum di bawah ini.
Temuan ini dapat membantu mengoptimalkan pengobatan saat ini untuk penyakit
tersebut.

Pasien dan metode

Informasi Umum

Dari Maret 2005 hingga Juni 2012, 76 kasus pasien dengan osteomielitis
posttraumatic tibia telah menerima terapi pembedahan. Di antara 76 pasien, 4
pasien menerima operasi pertama mereka di departemen peneliti, dan 72 pasien
lainnya menerima operasi pertama di rumah sakit lain; perjalanan infeksi mereka
adalah dari 26 hari hingga 16 tahun, dengan rata-rata 3 bulan. Semua pasien
memberikan persetujuan tertulis dan studi ini disetujui oleh komite etik rumah
sakit peneliti.

Gejala dan tanda fisik

Semua 76 pasien memiliki riwayat medis patah tulang traumatis dan

operasi. 11 pasien dari 76 menderita osteomielitis setelah operasi fraktur tertutup
tibialis, dan gejala osteomielitis menunjukkan peradangan berulang dan
pembentukan fistula di dekat lokasi pembedahan. 65 pasien dengan fraktur
terbuka dikombinasikan dengan defek jaringan lunak kulit, dan gejalanya
terutama ditunjukkan sebagai paparan ujung fraktur dan fiksasi internal, inflamasi
jaringan lunak yang mengelilinginya, dan sekresi purulen.

Tes laboratorium

Setelah masuk ke rumah sakit, semua pasien telah menjalani pemeriksaan

tes darah rutin, laju sedimentasi eritrosit (ESR) dan C-reaktif protein hipersensitif
(hs-crp). Sebelum operasi, pasien dengan luka telah diambil untuk kultur bakteri
dan tes sensitifitas obat. Menurut hasil kultur bakteri luka, 7 kasus luka tidak
ditemukan bakteri, 26 kasus dengan Staphylococcus aureus, 12 kasus dengan
Pseudomonas aeruginosa, 9 kasus dengan Staphylococcus epidermidis, 9 kasus

2
dengan Enterobacter cloacae, 4 kasus dengan Enterococcus faecalis, 3 kasus
dengan Enterococcus faecalis, 3 kasus dengan Escherichia coli, 1 kasus dengan A.
calcoaceticus-A. kompleks baumannii, dan 6 kasus dengan lebih dari dua bakteri.

Tes pencitraan

Semua pasien diperiksa dengan pemeriksaan rontgen dan CT, dan pasien
tanpa fiksasi internal diperiksa dengan MRI. Pemeriksaan rontgen adalah salah
satu pemeriksaan rutin, yang terutama memeriksa posisi ujung fraktur dan
keadaan penyembuhan fraktur; CT scan dan rekonstruksi 2D / 3D selanjutnya
menilai ukuran kerusakan tulang dan menemukan tulang nekrotik; Pemeriksaan
MRI untuk pasien tanpa fiksasi internal mendeteksi fokus yang terinfeksi di dalam
medula tibia dan peradangan di sekitarnya pada jaringan lunak.

Metode operasional

Metode operasional yang berbeda diambil untuk pasien yang berbeda

(Gambar 1 dan 2). Rencana operasional spesifik dirancang untuk pasien yang
berbeda, terutama fokus spesifik tibia yang terinfeksi dan defek jaringan lunak
yang mengelilinginya.

Lokasi yang berbeda dari defek jaringan lunak harus ditutupi oleh flap
miokutan yang berbeda: defek pada tibia distal dan dekat pergelangan kaki yang
biasanya ditutupi oleh flap perforator arteri pulmonalis dan arteri tibialis posterior;
defek pada tibia proksimal dan dekat lutut sering ditutupi oleh kepala medial dan
lateral flap miokutan gastrocnemius; defek tanpa flaps yang berdekatan harus
ditutup dengan flap “free” paha anterolateral atau flap miokutan.

Terapi pasca operasi

Setelah terapi pembedahan, semua pasien menerima terapi antibiotik 4

sampai 6 minggu. Selain itu, pasien yang menjalani operasi flap telah
menggunakan terapi antiinflamasi dan antiossifikasi, dan telah diamati dengan
cermat terhadap perubahan sirkulasi darah mereka dan menerima pengobatan
simtomatik tepat waktu. Setelah pasien keluar dari rumah sakit, mereka diminta

3
untuk melakukan pemeriksaan ulang secara teratur dan menerima panduan latihan
pemulihan setelah keluar dari rumah sakit.

Kriteria penyembuhan

Kriteria penyembuhan osteomielitis tibialis post-traumatic tercantum di

bawah ini: tidak ada nyeri, panas, inflamasi dan sekresi purulen di sekitar fokus
lokal; indikator tes darah, normal; dan pemeriksaan X-ray menunjukkan bahwa
nonunion yang terinfeksi telah sembuh [1,2].

Hasil

Di antara pasien yang menerima debridemen, menghilangkan infeksi,

transplanttasi tulang buatan dan transplantasi flap untuk menutupi luka, 6 kasus
dari operasi flap graft sebagian menjadi nekrosis, tetapi luka sembuh setelah
dressing atau skin graft; Sinus 4 pasien kambuh, tetapi disembuhkan dengan re-
debridemen dan operasi ulang transplantasi tulang. Menurut hasil follow-up,
tingkat kekambuhan adalah 5,2% dan tingkat penyembuhan adalah 94,7%; pasien
dengan osteomielitis sendi proksimal dibiarkan berbeda tingkat gangguan
fungsional, sedangkan pasien dengan osteomielitis posttraumatic tibia tengah
memiliki pemulihan memuaskan pada tungkai yang terkena (Tabel 1).

Pembahasan

Kesulitan dalam penanganan osteomielitis posttraumatic tibia

Osteomielitis posttraumatic tibia merupakan salah satu masalah yang

menantang bagi dokter ortopedi, terutama untuk yang biasanya dikombinasikan
dengan defek jaringan lunak; kesulitan utama pengobatannya termasuk defek
tulang tibialis yang terjadi setelah debridemen dan masalah jaringan lunak. Ada
beberapa terapi tradisional, yang terutama terdaftar sebagai tiga berikut: 1) Infeksi
dihilangkan setelah debridemen, kemudian operasi transplantasi tulang setelah
infeksi dikontrol; 2) Mengeliminasi infeksi, transplantasi flap tulang yang
dikombinasikan dengan mikromorselisasi autologous; 3) Teknik transplantasi
tulang untuk mengobati osteomielitis dengan defek tulang lebar [2,3]. Semua
tindakan memiliki kelebihan dan kekurangannya sendiri, misalnya, terapi

4
mengeliminasi infeksi dan operasi transplantasi tulang mudah dioperasikan, tetapi
membutuhkan perawatan yang lama di rumah sakit, dan luka akan ditutupi oleh
skar, yang dapat menyebabkan inflamasi berulang.

Debridement menyeluruh

Debridemen menyeluruh merupakan faktor kunci keberhasilan operasi.

Dalam debridemen, jaringan lunak kulit nekrotik, sinus, skar yang menutupi
tulang, granuloma inflamasi dan jaringan nekrotik lainnya harus dibersihkan
secara menyeluruh; tulang sequestrum dan sklerosis harus direseksi; permukaan
tulang harus digiling hingga mengalir darah; dan rongga meduler yang tertutup
harus dipasang kembali. Tanda eliminasi menyeluruh dari fokus yang terinfeksi
adalah darah segar mengalir dari jaringan lunak dan luka tulang. Untuk pasien
dengan fiksasi internal, apakah akan mengambil fiksasi selama debridemen masih
dalam kontroversi. Para penulis percaya bahwa, dari aspek pengendalian infeksi,
lebih baik untuk mengambil fiksasi internal untuk mencegah kambuhnya infeksi
(disebabkan oleh bakteri yang menempel pada fiksasi internal) setelah operasi;
Namun, untuk pasien dengan fraktur non-united selama 3 bulan, stabilitas fraktur
harus dipertimbangkan ketika menghapus fiksasi internal mereka, perlu untuk
menerapkan fiksasi eksternal (fiksasi eksternal melingkar) kepada pasien ini untuk
menjaga stabilitas fraktur.
Keuntungan dan kerugian dari operasi transplantasi tulang dari kalsium
sulfat yang mengandung vankomisin. Mengenai pengenalan antibiotik dalam
pengobatan osteomielitis, terapi antibiotik sistematis 4 hingga 6 minggu untuk
osteomielitis telah diterima secara luas. Namun, sulit bagi antibiotik untuk
mencapai lokal yang terinfeksi, karena fokus osteomielitis yang terinfeksi
biasanya dibungkus oleh tulang sclerosis dan tulang iskemik relatif, dan juga
ditutupi oleh periosteum yang menebal dan jaringan subkutan otot yang
mengalami skar. Untuk mengatasi masalah tersebut, ketika memperkenalkan
terapi antibiotik sistematis, kalsium sulfat yang mengandung vankomisin harus
diaplikasikan pada defek tulang lokal sebagai sistem pemberian obat setelah
debridemen menyeluruh dari fokus yang terinfeksi.

5
 Terapi ini memiliki 4 keuntungan [4]: 1) Konsentrasi antibiotik yang tinggi
dapat dimasukkan ke dalam fokus infeksi yang tepat; 2) Puncak konsentrasi
antibiotik lokal dapat dicapai dengan cepat; 3) Dosis antibiotik tidak akan
membawa efek samping pada organ-organ penting, karena dosis total dan dosis
yang beredar dalam darah kurang dari seluruh tubuh; 4) Antibiotik dapat langsung
bertindak pada fokus yang terinfeksi, dan iskemia lokal yang terinfeksi tidak akan
mempengaruhi efek kuratif. Harus diperhatikan bahwa transplant tulang dari
kalsium sulphateloaded vancomycin hanya dapat bertindak sebagai pembawa
antibiotik tetapi tidak dapat mengeras dengan sendirinya; Oleh karena itu,
penanganan defek tulang membutuhkan penggabungan transplant tulang
cancellous autologous. Jika panjang kerusakan tulang lebih dari 4 cm, teknik
transportasi tulang bisa diterapkan, dan itu akan menerima efek penyembuhan
yang memuaskan [5].

Pentingnya memperkenalkan teknik perbaikan flap mikro

Osteomielitis posttraumatic pada tibia biasanya menggabungkan defek

jaringan lunak kulit, yang membuatnya lebih sulit untuk diobati. Dengan
demikian, transplantasi flap dan teknik bedah mikro lainnya harus sepenuhnya
diterapkan dalam pengobatan, untuk itu teknik bedah mikro masih memainkan
peran yang tak tergantikan dalam mengobati osteomielitis posttraumatic tibia.
Dengan penerapan teknik bedah mikro, flap berbeda atau flap
muskulokutaneus dipilih untuk menutupi berbagai lokasi defek jaringan: flap
perforator arteri pulmonalis dan arteri tibialis posterior biasanya dipilih untuk
menutupi defek di tibia distal dan dekat pergelangan kaki, kepala medial dan
lateral. flap miokutan gastrocnemius dipilih untuk menutupi defek pada tibia
proksimal dan dekat lutut, dan flap paha anterolateral bebas atau flap miokutan
sering dipilih untuk menutupi defek tanpa flap berdekatan yang tersedia.
Kesimpulan

Kesimpulannya, poin-poin penting dalam mengobati osteomielitis

posttraumatic tibia dapat diringkas sebagai berikut: 1) Debridement menyeluruh;
2) Memperkuat fungsi anti-infeksi lokal dengan secara aktif menerapkan operasi
transplant tulang dari kalsium sulfat yang mengandung vankomisin; 3) Bedah

6
Mikro masih memainkan peran yang tak tergantikan dalam mengobati
osteomielitis tibia pascatrauma, terutama untuk pasien dengan defek jaringan
lunak gabungan, dan yang dapat disembuhkan dengan mengeliminasi infeksi,
operasi transplant tulang dari kalsium sulfat yang mengandung vancomycin dan
transplantasi flap yang berdekatan [6] .