Lampiran 1

NASKAH PENJELASAN SEBELUM PENELITIAN

Dalam rangka memenuhi salah satu syarat untuk menyelesaikan

pendidikan Diploma III Bidang Gizi, saya:

Nama : Listia Winda Sari

Nomor Pokok Mahasiswa : P2.31.31.0.16.045

Alamat : Politeknik Kesehatan Kementrian Kesehatan

Jakarta II

Nomor Telepon : 087776992684

Sebagai peneliti adalah mahasiswa Jurusan Gizi Politeknik

Kesehatan Kemenkes Jakarta II bermaksud mengadakan penelitian
dengan judul “Gambaran Asupan, Paritas, Kepatuhan Konsumsi
Tablet Tambah Darah, dan Pengetahuan Terhadap Status
Hemoglobin Ibu Hamil di Wilayah Kerja Puskesmas Pancoran”.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui gambaran status gizi ibu hamil
dengan pengukuran kadar hemoglobin menggunakan metode
cyanmethemoglobin di wilayah kerja Puskesmas Pancoran terkait faktor-
faktor yang mempengaruhi anemia pada ibu hamil. Hasil penelitian ini
dapat digunakan Puskesmas Pancoran sebagai acuan untuk
meningkatkan mutu pelayanan gizi untuk ibu hamil.

Dalam penelitian ini, peneliti akan mengumpulkan data dengan

cara wawancara dan pengisian kuesioner oleh peneliti mengenai
karakteristik ibu hamil, kebiasaan makan dengan menggunakan metode
food recall 24 jam dan food frequency questionare. Ibu hamil akan
ditanyakan makanan, minuman dan suplemen yang dikonsumsi dari
bangun tidur sampai tidur lagi dan menanyakan frekuensi makan dan jenis
makanan yang dikonsumsi ibu dalam waktu sehari, seminggu dan
sebulan. Pengecekan kadar hemoglobin ibu hamil menggunakan metode
cyanmethemoglobin yang akan dilakukan oleh petugas laboratorium
Puskesmas Kecamatan Pancoran yang biayanya ditanggung oleh peneliti.
Ibu hamil akan diambil darahnya di bagian lipatan siku sebanyak 10 ml,
saat pengambilan darah ibu hamil akan merasakan sedikit sakit seperti
digigit semut. Data kebiasaan konsumsi tablet tambah darah peneliti akan
mewawancarai ibu hamil dan melakukan observasi kerumah ibu hamil
untuk menghitung jumlah tablet tambah darah yang tersisa. Data tingkat
pengetahuan ibu hamil didapat dengan cara memberikan 20 soal pilihan
ganda tentang anemia pada masa kehamilan, ibu diminta untuk menjawab
soal tersebut dan mengumpulkan kepada peneliti atau enumerator.
Selama wawancara, pengisian kuesioner dan menjawab soal memerlukan
waktu 20 menit per responden. Untuk pengambilan darah memerlukan
waktu 10 menit Selama proses pengambilan data, risiko yang mungkin
terjadi ialah waktu responden akan tersita dan mungkin menimbulkan
kebosanan. Bila selama pelaksanaan penelitian terjadi hal yang tidak
diinginkan misalnya cidera atau pusing saat penelitian akan dibawa
ke Poli Umum di Puskesmas Kecamatan Pancoran tempat penelitian
dan menjadi tanggung jawab peneliti.

Adapun manfaat ibu dalam penelitian ini, Ibu akan mengetahui

faktor-faktor yang menyebabkan anemia pada ibu hamil di wilayah kerja
Puskesmas Kecamatan Pancoran agar ibu dapat mencegah anemia pada
masa kehamilan dan dapat menanggulangi anemia yang terjadi pada ibu
pada masa kehamilan. Selain itu bahan penelitian ini dapat dijadikan
acuan Puskesmas Kecamatan Pancoran untuk meningkatkan mutu
pelayanan gizi.

Atas kesediaan ibu untuk meluangkan waktu dan memberikan

jawaban terhadap pertanyaan yang diberikan, peneliti akan
memberikan cinderamata berupa pouch (dompet) sebagai rasa
terimakasih peneliti atas bantuan ibu dalam penelitian ini.

Semua data atau hasil yang berhubungan dan diperoleh dari

penelitin ini akan dijaga kerahasiaannya dan tidak akan disebarluaskan
kepada pihak lain. Oleh karena itu, sangat diharapkan agar ibu bersedia
menjadi responden penelitian dalam penelitian ini dan dapat memberikan
informasi sesuai keadaan yang sebenarnya.

Jika ada informasi atau hal yang kurang jelas, Ibu dapat
menghubungi peneliti.

Terimakasih atas perhatian dari partisipasi Ibu

April/2019

Peneliti
Lampiran 2

Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa saya

telah mendapat penjelasan secara rinci dan telah mengerti mengenai
penelitian yang akan dilakukan oleh Listia Winda Sari dengan NPM
P2.31.31.0.16.045 dengan judul “GAMBARAN ASUPAN, PARITAS,
KEPATUHAN KONSUMSI TABLET TAMBAH DARAH DAN
PENGETAHUAN TERHADAP STATUS HEMOGLOBIN IBU HAMIL DI
WILAYAH KERJA PUSKESMAS PANCORAN” Saya memutuskan setuju
untuk ikut berpartisipasi pada penelitian ini secara sukarela tanpa
paksaan. Bila selama penelitian ini saya menginginkan mengundurkan
diri, maka saya dapat mengundurkan diri sewaktu-waktu tanpa sanksi
apapun.

Jakarta,tgl......,.......................2019

Saksi persetujuan Yang memberikan

( ) ( )

Mengetahui:

Ketua Pelaksana Penelitian

( )