1.

En pacientes con trombosis venosa profunda (TVP) proximal o embolia pulmonar (TEP), se
recomienda terapia anticoagulante a largo plazo (3 meses). [Recomendación 1B], p321.

Comentario: la duración mínima de la terapia con anticoagulantes para TVP o TEP es usualmente
de tres meses, éste período de tratamiento es llamado “terapia a largo plazo”. La decisión de
tratar a los pacientes por un tiempo mayor a tres meses, se denomina “terapia extendida”,
usualmente esto implica que la terapia anticoagulante debe ser continuada por tiempo indefinido.

2. Si el paciente tiene trombosis venosa profunda o embolia pulmonar y no tiene cáncer, se

sugiere terapia a largo plazo (3 meses) con dabigatrán, rivaroxabán, apixabán o edoxabán MÁS
que warfarina. [Recomendación 2B], p324.

Comentarios:
- Si el paciente no puede ser tratado con nuevos anticoagulantes, se sugiere el uso de warfarina
MÁS que HBPM.

- Antes del inicio de dabigatrán y edoxabán se requiere anticoagulación parenteral (heparina). Esta
medida no es necesaria cuando se usa rivaroxabán o apixabán.

- El riesgo de hemorragia fatal no parece ser mayor con los nuevos anticoagulantes orales (NOACs)
que con antagonistas de la vitamina K (VKA). Por la existencia de un menor sangrado con NOACs
y una mayor comodidad para los pacientes y los profesionales de la salud, se sugiere que los
NOACs sean utilizados con preferencia en lugar de los VKA para el tratamiento inicial y a largo
plazo de la enfermedad tromboembólica en pacientes sin cáncer.

- En ausencia de comparaciones directas entre NOACs, y ninguna evidencia indirecta convincente

de que un NOAC es superior a otro, no se tiene preferencia por un NOAC sobre otro.

- Se prefiere la terapia con antagonistas de la vitamina K (VKA) en lugar de la terapia con heparina
de bajo peso molecular en pacientes sin cáncer por las siguientes razones: las inyecciones pueden
ser de aplicación engorrosa; la heparina de bajo peso molecular (LMWH) es costosa, hay bajas
tasas de recurrencia con VKA en pacientes con embolia sin cáncer y la terapia con VKA es más
efectiva que la terapia con HBPM en pacientes sin cáncer.

3. Si el paciente tiene trombosis venosa profunda y cáncer, se sugiere el uso de HPBM MÁS que
warfarina u otros anticoagulantes. [Recomendación 2B], p325
Comentarios:

- Se sugiere la HBPM en lugar de los VKA en pacientes con cáncer por las siguientes razones: Hay
pruebas de calidad moderada donde se evidencia que la HBPM fue más eficaz que los VKA en
pacientes con cáncer; existe una importante tasa de TEV recurrente en pacientes con TEV y cáncer
que son tratados con VKA; con frecuencia es más difícil mantener en rango terapéutico a los
pacientes con cáncer que estén en tratamiento con VKA; la HBPM es más confiable en aquellos
pacientes que tienen dificultad con la terapia oral (por ejemplo, vómito); y la HBPM es más fácil de
suspender y reiniciar que los VKA si se requieren intervenciones invasivas o se desarrolla
trombocitopenia.
4. En pacientes con TVP de miembro inferior o EP que esté en terapia anticoagulante indefinida, se
sugiere no cambiar el anticoagulante que se utilizó en los primeros tres meses de terapia.
[Recomendación 2C], p326.

Comentarios: estudios de moderada efectiva han mostrado que los nuevos anticoagulantes tienen
similar eficacia a warfarina para prevenir la recurrencia de trombosis (p325). En la siguiente Tabla,
pueden identificarse los factores que podrían influir en la elección del anticoagulante de manera
inicial y a largo plazo.

En pacientes con trombosis venosa profunda (TVP) proximal de miembro inferior o embolia
pulmonar (TEP) provocada por cirugía, se recomienda terapia anticoagulante durante 3 meses.
[Recomendación 1B], p331.

Comentarios: Las recomendaciones de esta guía están basadas en la comparación de cuatro

grupos de duración de tratamiento: (1) 4-6 semanas; (2) 3 meses; (3) más de 3 meses - por lo
general de 6 a 12 meses - ; o (4) terapia extendida (también denominada “indefinida”, sin fecha de
suspensión).

Estas cuatro opciones se evaluaron en cuatro subgrupos de pacientes con enfermedad trombo-
embólica (TEV) con diferentes riesgos estimados de recurrencia después de interrumpir la terapia
anticoagulante: (1) TEV provocada por cirugía; (2) TEV provocada por un factor de riesgo
transitorio no quirúrgico (por ejemplo, la terapia con estrógenos, embarazo, traumatismo); (3) TEV
no provocada (también denominada "idiopática"); aquella que no cumple con los criterios para ser
desencadenada por un factor de riesgo transitorio o cáncer y (4) TEV asociada a cáncer.

De acuerdo a las anteriores consideraciones, para tomar la decisión sobre si se debe interrumpir el
tratamiento a los 3 meses o si debe darse un tratamiento indefinido ("tratamiento prolongado"),
se clasifican a los pacientes según el riesgo de hemorragia con terapia anticoagulante, así: bajo
riesgo (sin factores positivos), moderado (un factor de riesgo para sangrado; 1,6% riesgo anual de
hemorragia grave) o alta (dos o más factores de riesgo para sangrado, ≥6,5% riesgo anual de
hemorragia grave). En la tabla 1 están descritos estos factores de riesgo y en la tabla 2 está el
riesgo estimado de sangrado dependiendo de dichos factores y el tiempo de duración de la terapia
– recordar que la tabla 2 no está validada, según los autores de la guía -.
 Tabla No.1, adaptada (ver tabla original en p329 de la guía original).

Riesgo base: el riesgo que tiene el paciente al iniciar la anticoagulación con heparina no
fraccionada o de bajo peso molecular.

Incremento del riesgo: el porcentaje con el cual se incrementa el riesgo de sangrado al iniciar
warfarina (medicamento utilizado para la construcción de estas tablas, según las guías).

Riesgo total: es la estimación del riesgo total basado en INR al momento que el paciente está bajo
tratamiento con warfarina.

Obsérvese como el riesgo de sangrado es mayor en los tres primeros meses de anticoagulación.

6. En pacientes con trombosis venosa profunda (TVP) proximal de miembro inferior o embolia
pulmonar (TEP) provocada por un factor de riesgo transitorio y no quirúrgico, se recomienda
terapia anticoagulante durante 3 meses. [Recomendación 1B]. Importante: en todo paciente que
recibe terapia anticoagulante “extendida”, debe re evaluarse su pertinencia (puede ser de manera
anual).

Comentarios: Una de las decisiones clínicas más difíciles en los pacientes con trombosis es cuándo
suspender el tratamiento o si debe prolongarse. Para tomar una determinación, el género del
paciente y el nivel de dímero D, obtenido un mes después de suspender la anticoagulación,
podrían ayudar a estimar el riesgo de recurrencia (p.331).

Es claro que el género masculino confiere mayor riesgo de recurrencia (hasta 1.75 veces más que
el género femenino) y la positividad del dímero D duplica el riesgo de recurrencia.

No obstante lo anterior, los autores de la guía no recomiendan la aplicación sistemática de estos

criterios, aunque afirman que:
- El riesgo de recurrencia en mujeres con dímero D pos-tratamiento "negativo", es similar al
riesgo estimado para pacientes con trombosis provocada por un factor de riesgo transitorio (15% a
5 años)
- El riesgo de recurrencia en hombres con dímero D pos-tratamiento "negativo", es similar al
riesgo estimado para pacientes con trombosis sin factor de riesgo conocido (25-30% a 5 años).

7. En pacientes con trombosis venosa profunda distal de miembro inferior provocada por cirugía o
por un factor de riesgo no quirúrgico y transitorio, se sugiere tratamiento anticoagulante por tres
meses en lugar de anticoagulación por un período de tiempo más corto [Grado 2C]; se sugiere
tratamiento por 3 meses en lugar de tratamiento por más de tiempo de duración (6,12 o 24
meses) [Grado 1B] y en lugar de un mayor tiempo indefinido [Grado 1B] (p.331).

Aclaración: este punto de la guía solo arroja claridad sobre el tiempo de duración de la terapia. No
todos los facultativos estarán de acuerdo en iniciar terapia anticoagulante para pacientes con
trombosis venosa profunda DISTAL.

8. En pacientes con trombosis venosa profunda no provocada de miembros inferiores (distal o

proximal) o embolia pulmonar, se recomienda el tratamiento con anticoagulantes durante al
menos 3 meses en lugar del tratamiento de una duración más corta [Grado 1B], y del tratamiento
por un período prolongado, de duración limitada (por ejemplo, 6, 12 o 24 meses) [Grado 1B]

Comentarios: después de 3 meses de tratamiento, los pacientes con TVP no provocada o TEP
deben evaluarse con respecto a la relación riesgo-beneficio de la terapia prolongada. Cuando se
menciona la duración del tratamiento de los pacientes con TVP distal aislada se hace referencia a
aquellos pacientes en los que se ha tomado la decisión de tratar con la terapia anticoagulante. Sin
embargo, se prevé que no a todos los pacientes que son diagnosticados con TVP distal aislada se
les prescriben anticoagulantes.

9. En los pacientes con un primer episodio de TVP proximal o TEP no provocados - sin factores de
riesgo – y riesgo de sangrado bajo o moderado (ver tablas 2 y 3), se sugiere la terapia
anticoagulante extendida (sin fecha prevista de suspensión) en lugar de la terapia por 3 meses
[Recomendación 2B]. Si el paciente tiene alto riesgo de sangrado, se recomienda terapia
anticoagulante por 3 meses en lugar de terapia anticoagulante extendida [Recomendación 1B].

Comentarios: El género del paciente y el nivel de dímero D medidos un mes después de suspender
el tratamiento anticoagulante puede influir en la decisión de interrumpir o extender la terapia
anticoagulante. En todos los pacientes quienes reciben tratamiento anticoagulante prolongado, el
uso continuado del tratamiento debe ser reevaluado a intervalos periódicos (por ejemplo,
anualmente).

10. En pacientes con un segundo evento trombótico no provocado y que tienen un riesgo bajo de
sangrado (ver tablas 2 y 3), se recomienda la terapia anticoagulante extendida – duración
indefinida - en lugar de terapia por 3 meses de duración [Recomendación 1B]; en aquellos
pacientes con riesgo moderado de sangrado, se sugiere la terapia anticoagulante extendida en
lugar de la terapia por 3 meses [Recomendación 2B]; y en aquellos con alto riesgo de sangrado, se
sugiere terapia anticoagulante por 3 meses en lugar de tratamiento anticoagulante extendido
[Recomendación 2B].

11. En los pacientes con TVP de miembros inferiores o TEP y cáncer activo ("trombosis asociada al
cáncer"), se recomienda, independiente de su riesgo de sangrado y que no tienen riesgo alto de
sangrado, se recomienda la terapia anticoagulante extendida – duración indefinida - en lugar de
tratamiento por 3 meses [Recomendación 1B]; igual recomendación se realiza en pacientes con
alto riesgo de sangrado [Recomendación 2B]
Se sugiere terapia anticoagulante sola sin trombolisis local (dirigida por catéter) en pacientes con
trombosis venosa profunda (TVP) aguda proximal de miembro inferior [Recomendación 2C]
Comentarios: ¿quiénes son los pacientes con TVP aguda y proximal de miembro inferior que se
benefician más probablemente de trombolisis guiada por catéter? Según la guía, aquellos en los
que se busca prevenir el síndrome pos-trombótico y que tienen bajo riesgo para la terapia
trombolítica.
Existirían una serie de características que hacen más elegible al paciente: 1) Tener TVP iliofemoral;
2) Síntomas por <14 días; 3) Buen estado funcional con esperanza de vida ≥1 año; 4) Bajo riesgo de
hemorragia (en la página 21 de la guía original amplían esta información).
No obstante, el escenario mejor definido para el uso de trombolisis en TVP aguda en miembro
inferior es en el paciente que tiene una gangrena venosa inminente.
¿Tiene algún papel la implantación de un filtro en vena cava inferior, sumado a la
anticoagulación, en pacientes con TVP o embolia pulmonar aguda?
17. No está recomendado la implantación de filtro en vena cava inferior para pacientes con TVP
aguda o embolia pulmonar que ya están tratados con anticoagulación [Recomendación 1B]
Comentarios: existen dos estudios que ya respondieron la pregunta que motivó la recomendación
dada en estas guías: el estudio PREPIC (Prevention du Risque d´Embolie Pulmonaire par
Interruption Cave), demostró que la implantación de filtro de vena cava permanente,
AUMENTABA el riesgo de TVP, DISMINUÍA el riesgo de embolia pulmonar pero no disminuía
mortalidad.
Sin embargo, el estudio PREPIC 2, encontró que la implantación del filtro por 3 meses NO reducía
la recurrencia de embolia pulmonar en pacientes ya anticoagulados (y diagnosticados por TVP o
embolia pulmonar).

Medias de compresión para prevenir síndrome post-trombótico:

18. En pacientes con TVP aguda de miembro inferior, no se sugiere el uso rutinario de medias de
gradiente de compresión para PREVENIR el síndrome post-trombótico [Recomendación 2B]. Sin
embargo, en los pacientes sintomáticos puede considerarse su uso como tratamiento de prueba.

¿Anticoagular o no anticoagular al paciente con embolia pulmonar sub-segmentaria (EPS)*?

19. Si el trombo no compromete la porción proximal de las arterias pulmonares y existe TVP no
proximal en miembros inferiores, considerar el riesgo de TVP recurrente: si hay bajo riesgo se
prefiere la supervisión clínica [recomendación 2C]; por el contrario, si existe alto riesgo de TVP
recurrente se prefiere la anticoagulación en lugar de la supervisión clínica [Recomendación 2C].

Justificaciones:

- El seguimiento clínico recomendado se realiza con ultrasonografía seriada evaluando la presencia

de trombos en el sistema venoso profundo. Algunos expertos recomiendan seguimiento clínico en
lugar de anticoagulación para pacientes con alto riesgo de sangrado o que tengan una buena
reserva cardiopulmonar.

Lo más probable es que la EPS sea un hallazgo falsamente positivo, que verdadero diagnóstico de
embolia pulmonar. Por eso a los pacientes con EPS debe realizársele ultrasonografía (US) doppler
para excluir TVP proximal – tantos en miembros inferiores como en miembros superiores con
catéteres venosos centrales -. Si se detecta trombosis proximal, la anticoagulación estaría
indicada.

El problema ocurre con los pacientes en quienes no se detecta TVP. Si se toma la decisión de no
anticoagular, existe la opción de seguir al paciente con US periódica para detectar (y luego tratar)
la evolución de la TVP proximal.
Las pruebas seriadas con US para TVP proximal han demostrado ser una estrategia segura para el
seguimiento de los pacientes con sospecha de EP con resultados de gammagrafía ventilación-
perfusión (V/Q) no diagnósticos.
- ¿Cuándo considerar que EPS sea verdaderamente positivo? Se le da importancia al diagnóstico
si se tienen las siguientes características: (1) La angiotomografía pulmonar (angioTAC) es de alta
calidad y hay buena opacificación de las arterias pulmonares distales; (2) Existen múltiples
defectos intraluminales; (3) Los defectos implican arterias sub-segmentarias más proximales y de
mayor calibre; (4) Los defectos están presentes en más de una imagen o proyección; (5) Los
defectos están rodeados por contraste en lugar de aparecer adheridos a las paredes de las arterias
pulmonares; (6) Los pacientes son sintomáticos, oponiéndose a que la EP sea un hallazgo
incidental; (8) Existe una alta probabilidad clínica para el PE; y (9) El nivel de dímero D es elevado,
sobre todo si hay un incremento marcado y no hay otra explicación.

- Se consideran los siguientes como factores de riesgo para TEV recurrente: pacientes que están
hospitalizados o han reducido su movilidad por alguna razón; pacientes con cáncer activo
(particularmente si es metastásico o que está siendo tratado con quimioterapia); o que no tienen
ningún factor de riesgo reversible para TEV como una cirugía reciente. Por otra parte, una baja
reserva cardiopulmonar o síntomas marcados que no pueden ser atribuidos a otra condición,
favorecen la elección de dar terapia anticoagulante, mientras que un alto riesgo de sangrado
favorece la decisión de no dar terapia anticoagulante. La evidencia que soporta estas
recomendaciones, es de baja calidad.

20. Se sugiere el tratamiento en casa o alta temprana (en lugar del manejo estandarizado intra-
hospitalario durante cinco días), en pacientes con embolia pulmonar de bajo riesgo y cuyas
condiciones en casa sean adecuadas [Recomendación 2B]

¿Quiénes son elegibles para esta modalidad de tratamiento? Aquellos pacientes que cumplen con
todos los siguientes criterios: (1) Clínicamente estables, con buena reserva cardiopulmonar; (2) Sin
contraindicaciones tales como sangrado reciente, enfermedad renal o hepática grave o
trombocitopenia grave (es decir, <70.000/mm3); (3) Pacientes en los que se espera, no haya
incompatibilidad con el tratamiento; y (4) que el paciente se sienta lo suficientemente bien como
para ser tratado en casa. Las reglas de decisión clínica, tales como el Índice de Gravedad de la
embolia pulmonar (PESI), ya sea en la forma original con un puntaje <85 o en la forma simplificada
con un puntaje de 0, pueden ayudar a identificar a los pacientes de bajo riesgo que son adecuados
para el tratamiento en casa.

La presencia de disfunción ventricular derecha y el aumento de los niveles de biomarcadores

cardíacos deben desalentar el tratamiento fuera del hospital.
Terapia trombolítica sistémica en embolia pulmonar.

21. Se recomienda terapia trombolítica en aquellos pacientes con embolia pulmonar aguda e
hipotensión - definida como presión sistólica <90mm Hg durante 15 minutos- y sin alto riesgo de
sangrado - ver tabla 2 - (Grado 2B)

22. Se desaconseja la terapia trombolítica sistémica en pacientes con embolia pulmonar aguda NO
asociada con hipotensión (Grado 1B)

23. Se sugiere considerar la administración de terapia trombolítica en pacientes seleccionados con

embolia pulmonar aguda en quienes ocurra deterioro cardiopulmonar asociado a hipotensión
después de empezar la terapia anticoagulante y que tengan bajo riesgo de sangrado (Grado 2C)
Justificaciones:

Los estudios clínicos más recientes no han aportado cambios frente a estas recomendaciones.
Incluso, en los pacientes con embolia sistémica sin hipotensión, todavía no es posible identificar
con seguridad los que van a obtener un beneficio neto de esta terapia. Es decir, no se recomienda
la terapia trombolítica de rutina para los pacientes sin hipotensión, quienes tienen disfunción
ventricular derecha y un aumento en los biomarcadores cardíacos.

El tiempo mencionado en la recomendación – más de quince minutos – está argumentado en que

si la hipotensión es transitoria o menos marcada, no se asocia con características de shock o
disfunción miocárdica y si existen factores de riesgo de sangrado, es probable que médicos y
pacientes elijan inicialmente el tratamiento anticoagulante sin terapia trombolítica.

Cuando se habla de “deterioro cardiopulmonar” se hace alusión a deterioro en los síntomas,

signos vitales, perfusión tisular, intercambio de gases, y biomarcadores cardíacos en pacientes que
no presentan hipotensión. La guía advierte que estas condiciones pueden “alterar la relación
riesgo-beneficio a favor del tratamiento trombolítico en pacientes tratados inicialmente
solamente con anticoagulantes”.
Tabla adaptada (ver tabla original en p336 de la guía original). a Los pacientes con 1 o más
contraindicaciones mayores son generalmente considerados como de "alto riesgo de sangrado con
el tratamiento trombolítico". b Los factores de riesgo para sangrado durante el tratamiento
anticoagulante que se observan en la Tabla 11 y que no están incluidos en esta tabla, son también
contraindicaciones relativas para el tratamiento trombolítico. Los factores de riesgo para sangrado
en sitios críticos (por ejemplo, intracraneal, intraocular) o en los sitios no compresibles son
contraindicaciones más fuertes para la terapia trombolítica. Los pacientes sin factores de riesgo o
con 1-2 factores de riesgo menores (por ejemplo, sexo femenino y raza negra), son generalmente
considerados de "bajo riesgo de hemorragia con el tratamiento trombolítico."

24. Eliminación del trombo dirigida por catéter sin terapia trombolítica (CDT): Las técnicas
mecánicas basadas en catéter para la eliminación de trombos, implican la fragmentación de
trombos utilizando diversos tipos de catéteres, algunos de los cuales están diseñados
específicamente para este propósito. Los métodos mecánicos solo se usan cuando se indica la
eliminación de trombos, pero hay un alto riesgo de sangrado que se opone a la terapia
trombolítica. Ningún ensayo aleatorizado o estudio de cohorte prospectivo, ha evaluado la
eliminación de trombos basado en un catéter de EP sin terapia trombolítica.

La evidencia para el uso de CDT en comparación con la anticoagulación sola, el uso de CDT en
comparación con la terapia trombolítica sistémica y el tratamiento dirigido por catéter sin terapia
trombolítica, es de baja calidad y las recomendaciones son débiles.

En los pacientes con EP agudo que son tratados con un agente trombolítico, se sugiere el uso de la
terapia trombolítica sistémica de una vena periférica en lugar de la CDT [Recomendación 2C]

Observaciones: Los pacientes que tienen un mayor riesgo de hemorragia con la terapia
trombolítica sistémica y que tienen acceso a la CDT, prefieren elegir CDT en lugar de la terapia
trombolítica sistémica.
En los pacientes con EP agudo asociado a hipotensión y que tienen (i) un alto riesgo de
hemorragia, (ii) en quienes ha fallado la trombólisis sistémica, o que tienen (iii) choque que es
probable que cause la muerte antes de que la trombólisis sistémica pueda tener efecto (por
ejemplo, en cuestión de horas); si la experiencia y los recursos necesarios están disponibles, se
sugiere la eliminación de trombos dirigido por catéter en lugar de no recibir dicha intervención
[Recomendación 2C].