‘Ned Mes ems aye 2008 XX Sup 152848 ‘Gtrenes Mica Latroamericaa 2000 ISSN 0250-676 - Prtedn Uruguay Al rah recone sa Alteraciones frecuentes del medio interno Coordinaderas: Dra. Andrea Delbono, Dra. Florencia Segovia Introduccion Dra. Andrea Delbono ‘Aaletante ge Ginioa Meésies "3" Facultad de Medicina. UdelaR, Hospi Maciel, Montevideo Dra. Florencia Segovia ‘Adietenta ce Clinica Meésiea "3° Facultad de Medicina. UdelaR, Hosoital Maciel, Montevideo. La acidosis metabélica y las disionfas son alteraciones. extremadamente frecuentes del medio interno que se pre- senien en pacientes internados con patalogia médica yio {uinirgica asociada Su imporiancia racica en: 41) la frecuencia con que se presentan en la practica medica 2) la morbimortalidad intrahospitalaria que determinan, 4) la necesided de un dlagnostico y tratamiento opor- tuno, Se presentaran sus diferentes etiologias, algoritmos iagndsiicos y protocoles terapeutices, Hiponatremia Dr. Horacio Urban Resdente de Chica Médica 2). Facukad de Medicina. UcelaR. Hospital Maciel. Montevideo. DEFINICION Se considera hiponatremia a valores de sodlo menor @ 135 mEgiL. Es el rastorne hidroelectrolitico mas frecuente; conuna incidencia del 10 a 15% en pacientes hospttalizados *") CLASIFICACION DE HIPONATREMIAS Las hiponatremias se pueden clasificar en 4, Agudas 0 crdnicas 2. Sintomsticas 9 asintomaticas 3, Con osmolaridad plasmitica normal, aumentada 0 disminuida 1, La hiponatromia aguda se define como aquella que lleva menos de 48 horas de evalucién y cuando el rivel sérico ha caida mas de 12 mEqidla. Lahiponairemia cronica es la que lleva mas de 48 horas. {60 evolucian o de tiempo indeterminado. 2. Los pacientes pueden 0 no presentar clinica relacionada con esta disionia, como luego analizeremos. 3. Sagun la osmolaridad plasmética, se clasiean en hiperasmolares, con osmolaridad olasmatica normal 0 ppseudohiponatremias © hipoosmolares. a) Hiponatremias con osmolaridad plasmatica aumentada {hiperténicas): se ven asociadas a estados, hiperglicémicas severos como la caloacidosis dabélica 0 estado hiperosmalar y a infusiones de olutos hipertonicos. ‘coma el manitol:*® ) Hiponatremias con osmolaridad plasmstica ‘normal (pseudohiponatremias): Se ve en pacientes con hiperlipidemias severas 0 con hiperproteinemias importantes; No presentan significado linico, son esintomaticas y debe tratarse [a causa de base ‘nc la hiponatremia © ¢) Hiponatremias con osmolaridad plasmatica disminulda (hiponatremia verdadera): Es por lejos la forma mas comin e importante de hiponatremia. En éste grupo de pacientes, luego ce diagnosticada |a hipanatremia el siguiente paso es valorar el estado de! liquide extracelular (LEC). Segin el cual se clasifican en 3 categories: Hiponatremia con hipovolemia (con Na’ corporal total disminuico), hiponatremia con hipervolemia (con un aumento dol Na" corporal tatal) © hiponatremias con euvalemia (con Na" corporal total cerca de lo normal)” Hiponatremia con Hipovolemia La hijpovolemia (ya sea causada por perdidas renelles o extrarrenales) estimula la secrecién de ADH, la que determina Is reabsorcién de agua y el subsecuente desarrollo de hiponatreria, Puede agravar esta situacién la reposicién inadecuada can soluciones hipaténicas." Pérdidas extrerrenales: La pérdida de fuides puede ser por: vémitos, diarreas, tercer espace (peritonitis, pancreatitis, oclusién intestinal), sudoracion profusa, anemia aguda. Cursan con Nat urinario bajo (menor a 20 mEgiL) Pardliae ranales: Se deben a una alteracion en la conservacién renal de Nat: Hipoalclosteronismo nefropatias perdedoras de Na, nefitis imtersticial créniea, enfermedad poliquistica, ‘obstrucclones parciales de la via urndria, uso de diurétcos. diuresis osmdtica (glucosa, manitoN). La concentracion de No" urinario serd alta (> 20mE qf.) Clinicamente se presentan con elementos de deshidratacion, hipotension e hipoperfusion periférica. No presentan sed por tratarse de un estado hipoténice.") Hiponatremia con hipervolemia {LEC aumentado) Esle grupo incluye aquellos pacientes que tienen un aumento importante del capital sédico por retencién rmarcada de Na’ y de agua libre. Sen situaciones clinicas fen las que existe un volumen circulante eficaz (VCE)Aeracones tacventes dal na taro disminuida, jo cual determina secrecién de ADH y retencién hidrosalina, Se trata de estados avanzados edematosos, ‘como la insuficiencia cardiaca congastiva (ICC), la cirrosis hepatica, el sindrome nefrético y el merasmo nuticional. Raramente existen manifestaciones clinicas de la hiponatreria.” Hiponatremia eon euvolemia. Se presentan con veluman plasmético normal, sin fedemas ni hipovoleria france. La hiponatremia puede ser sevara y sintomatica, Responden a miltipies eliologias: 1. Hivotioicismo 2: Detict de glucoconicoides 3, Pelcosis, estres agudo, 4. Fétmacos: Amiziptilina, Sertralina y otros |SRS, Clorpropamida, Carbamazepina, Haloperidol, AINE. Oxitocina, Ciclofosfamida, Vincristina, Ciofibrato, 5. Sindrame de secrecien inadecuada de harmona antidiurética (SIADH) '5 Polidinsia primaria (potomanie), 7. Deficiente aporte de Na El SIADH se caracteriza por la secrecién de ADH en ausencia de estimulo osmdico yo hemodingimica. Se ve relacionado a patolagla respiratoria, neurclégica y 8 Infecciones sistémicas como el HIV. Es le causa mas frecuente de hiponatremia con LEC normal El clagnéstica de SIADH se basa en a presencia de higonatremia con osmotaridad sérica disminuida (menor @ 280 mOsmikg), una antdiuresis inapropiada (asmoiaridad uringria > 100 mOsm/kg en el contexto de un estado hipoténica) y natriuria > 40 mEq/L, con una funcion renel, suprartenal, hipofisara y taidea normal. Sin evidencia de hipovolemia o edemas, ni uso de cluréticos. La respuesta ‘avorable a la restriccién hidrice apoya el diagndslico CLINICA La presentacién clinica depende de Iss cifras de hiponatremia y su velocidad de insialacion. Las manifestaciones sistémicas son sed, ateraciones gustativas, anorexia, nauseas, vomitos y calambres. Son precoces pero poco especificas, sienda de moderada (gravedad y baja morblidad. 2 Las manifestaciones neuroldgicas (encefslopatia hiponatrémica) estén cadas por cefalea, ataxia, sindrome confusional, disinucién del estado de viola variable hasta elcoma, convulsiones, parc respiratorio y muerte. Son mas frecuentes en las hiponatremias agudas y con niveles menores a 120 mEq/L. Enahiponatremia aguds el cerebro no puede adapters, se desarrola Swelling (edema cerebral} yy las manifestaciones neurclégicas son graves. Se produce: fen situaciones como: polidipsia primaria, postoperatorio tratacos con soluciones hipotonicas, inducc#én de parto con Oxitocina, perfusién de soliciones hipoténicas durante las CGrugias, maratonistas e intoxicacién por éxtasis La hiponatremia crénica es en general pauci o asintomatica dado que se ponen en marcha miltiples mecanismos de adaptacion. DIAGNOSTICO La anamnesis y a exploracién fisica nos proporcionan elementos claves para el diagndstico, apoyéndonos en studios inicales de laboratorio camo ser: ionagrama en ‘sangre y on orina, osmolaridad piasmaticay urinaria, funcién renal, hemograma, glicemia, proteinas totales, gasometria a0 vvenesa. La funcion troidea y suprarrenal y la cortisolemia se veloraran en casos seleccionados. Pasos a seguir en Ia evaluacion inicial de una hiponatremia Una vez diagnosticada la hiponatremia lo primero & valorar es la osmolaridad plasmatica (Osm p). ya sea por férmula o con osmémetro, Sila Osm p es normal oelevada, debemos pensar en la presencia de solutos osmoticamente. ‘actives (glucose, manitol) 0 de sustancias no asméticas en exceso: lipidos, proteinas. Si la Osm p esta cisminuida, {hiponatremia hipoténica) se valorata el volumen extracelular y el volumen ciculante effcaz (VCE), como s¢ desarrolle previemente, para determinar si el mismo es normal, disminuide © aumentado lo que tiene implicancias terapéuticas, Va se analizo previamente el diagnostica de! SIADH ya valoracién de sus deferentes etiologias. TRATAMIENTO ara el mismo tendremos en cuenta si la hiponatremia es simomitica 0 asintomatica y si es aguda o crénica. La hiponateemia aguda (menos de 48 horas) y sintomatica debe con celeridad hasta valores de seguridad (Na p 4120 mEq)L} dado que la misma conileva un riesgo eumentade {de edema cerebral La probabilidad de desarollar mieinolsis, ppontina como complicacién de le reposicién es baja.” En las ‘ronicas a correceidn debera ser mas lenta, ya que el riesgo de complicaciones es mayor ® En elcaso de pacientes con hiponatremia ¢hipovolemia, deshicratados, la reposicion con solucién salina isoténica ‘suprimiré la secrecién de ADH (elevada por la hipovolemia) y la hiponatremia se corregira. En el caso de hiponatremia ascciada @ LEC aumentado (ICC, cirrosis descompensada, sindrome neftstico) el tratamiento etialagica © fisiopatologico de la causa subyacente permite corregir la disionia, pudiendo necesitarse la restriccion hidrica.""* En el caso de hipenatremia con euvolemia y causa conedida como por ejemplo pacientes con hipetiroisismo © insufciencia suprarrenel, la susttucién hormonal es la terapia de eleccién. ® Hiponatremia sintomatica aguda + correccién de emergencia,llevando la natremia a un rango de seguridad mayor a 120 mEq/_ ohasta desaparicién de sinlomas. "| La correccién hasta valores normales no es necesaria + suera salino hipertGnico (NaCI al 324). Velocidad de infusion 1-2 mith, lagrando un ascensa de 1-2 mEq/L y nunca mas de 8-12 mEq/24 horas. = coadministracién de Furosemide, para evitar Ia sobrecarga hidrica® 3) monitorizacién con fonograma cada 2 horas durante el periode inicial Hiponatremia sintomatica crénica - la correcci6n inmediata debe ser parcial + suero salino al 3%, velocidad de infusién 1-2 mlh, aumentando fa concentracién de Na en un 10% 0 hasta resolucion de los sintomas, nasteriormente a correccion debe ‘ser'mas cuidadosa, logrando un ascenso de 1 a 1.5 mEq/LH - coadministrar Furosemide, + luego continuar con restriccion hidrica Hiponatremia asintomatica = no reguiere correccién inmediata = debe trataree la tologia de base: hipotiroid’smo, défi de cortisol, suspensién de farmacos, SIADH = restriccion hidricaFormulas: Clcula del défict de Na+: (4) Déficit de Na (mEq) = 0.6 x peso corporal x (Na deseado- Na hallado) Sabiendo que 1g de Na GL = 17 mEq El aumento de Na que se va a conseguir con 1 litro de determinada suere, s2 calcula: Cambio en el Na sérico = (concentracion de Na del ‘suero perfundido— Na sérico actual del paciente) /agua corporal total + 4 ‘Agua corporal = peso corporal x 0.6 BIBLIOGRAFIA 4, Farreras P, Rozman C.; Medicina Intema; 1° Edicién Madrid: Elsevier 2004 Sec 18.p.1835-47 Pantllo; Tratado de Medicina Intensiva. Cap 56. p Achinger S, Moritz M, Ayus J C; “Dysnatremias: Why ‘are patients still dying?; Southem Mecical Journal; Vol 99 — N° 4-april 2006, 4. Reynolds R, PadiieldP Sack’: Clinical Review: "Disorders ‘of sodium balance’; BM; Vol, $82; 25 march 2006, 5. Rose D, Post T; Trastomos de las electroitosy del equi- lrio acid-base; 5* Ecicion; Madrid: Marban. 2002- Cap 23. p, 006-745, 6. Gonn's Curent Teraphy Flladelia: Saunders Elsevier 2008. Sec 8. p:564-588, Hipernatremia ra. Paula Lopez Residents de Glinca Médica 1". Facultad de Mecicina, UdolaR. Hosplta Maciel Momevideo. DEFINICION Se define la hipematremia como fa concentracion de ssodio en plasma mayor a 145 mEqlL.294) ‘Siempre representa un estado de hiperasmelalidad, al ser e! Na el princiaal determinante de la osmolalidad plasmatica (Osm p). EI Na estimula 3 nivel del hipotalamo la secrecisn de ADH y Ia aparicién de sed, no apareciondo fen siivaciones normales hipermatremia. Esta puede produ- Cotse en situaciones de falta de acceso al agua (aciantes, mminusvalides, pacientes intubados, y ancianos que pierden ‘el mecanismo de la sed). ETIOLoGIA. Las causas de hipematremia se pueden agrupar segtin ‘su mecanisino en: por pérdida de sodio y agua, por au- ‘mento del aporte ce sodio y por pérdida de agua, 1. Pérdida de agua y sodio ( hipovolemia) Ocurre por perdidas a nive! renal o extrarrenal, Las pér- didas rencles son las mas frecuentes a través de la dlure- sis osmotica inducida per la glucosa, urea, 0 manitol. La ‘osm urinaria (Osm u) es alta, mayor a 20 mOsmvkg. En las perdidas exirarrenales (clerress copiosas, sudoracion ex cesiva) la natiuria es baja. > ‘on tHe irtama ayo 2008 2X Sl 2. Sobrecarga de sodlo (hipervolemia) La hinematremia secundaria a sobrecarga de sosio es poco frecuente. En general se cbserva tras el uso de bicar bbonato de Na en la reanimacion cardiopulmonay, liquide de dlilisis 0 tratamiento de la acidosis IActica (2) 2. Pérdida de agua libre (euvolemia) En esta situacion existe pérdida de agua del espacio cextracelular lo que determina el aumento de la osmolalidad 2 dicho nivel y Ia salida de agua desde el compartimiento Intracolular al extracelular.™ Causas de pércida de agua libre: - aumento de las pérdidas insensibles de lcuidos través de la piel y el tracto respiratorio. Estas son hipenténicas con respecto al piasma. Son ejemplos de és- tas la fiebre, infecciones respiratotias, quemaduras y expo sicign a temperaturas elevadas. b- pérdidas gastrointestinales, Las perdidas de agua lore debida 2 diarrea osmatica, ya sea por tratamiento con lactulosa, matabsorcién o infecciones enterales, oueden producir hipernatremia, Cc pérdidas de liquido a nivel renal son securdarias a Diabetes Insipida cuya causa puede ser central o nefrogenica. La diabetes insipida central se caracteriza por el déficit parcial o completo de hormona artidiurética (ADH) lo que ‘concluce a la disminucion de la reabsorcién de agua a nivel renal dando por resultado una orina diluida y poliuria, Las causas de diabetes insipida central son variadas. iciopatica ene 20% 0 secundarias (traumatismo de craneo, hneoplasias, meningitis, encefalits, tuberculosis, isquemia encefélica, neurociugia}2>® Enla diabetes insipida nefrogénica la respuesta renal a la hormona antidiurética esti disminuida lo que conduce tambien al aumento de la oérdida de agua a dicho nivel ‘ceterminando palluria y orina dilulda. La secrecién de ADH es normal. Puede ser congénita 0 adquirids. Dentro de las causas adquiridas encontramos la hipercalcemia, ipopotasemia, la accién toxica de férmaces come lito, embarazo, insuficiencia renal aguda y crénica, amiloidoss, so de furosemide." 4d: disfuncion hipotalémica: la hipernatreria erénica fen un paciente con acceso al agua indica enfermedad hipotalamica con afectacion del mecanisme de la sed. Sus causas son: tumores, patologias vasculares, 0 enfermeda- des granulomatosas como la sarcoidosis, cuinica Las manifestaciones dlinicas de Ia hipematremia son fundamentalmente neurolégicas y dependen do su sever dad y velocidad de instalacion Los sintomas iniciales som iritabilidad, inquietud y letargia. Posteriormente aparecen, convulsiones, coma € incluso muerte. La hipernetremia aquda grave puede pro- uci siniomatologta focal neurolégica secundaria a hemo- rragias cerebrales 0 subvaracnoideas. #24’ La higematremia crénica puede ser asiniomatica.° ‘Ademas de las manifestaciones clinicas asociadas ale hipematremia deben valorerse las producidas por la enfer- medad que condyjo a ésla alteracién, por ejemplo paluria yorina diuida en la diabetes insipida, poliuia y polidipsia fen la diuresis osmotica secundaria @ diabetes Mellitus. y otras como diarrea, vémitos en las enfermedades gastrointestinales,