TABULASI DATA TIAP RT Form : 6

A. Data Demograf

Tabulasi per jiwa

UMUR L Jumlah P Jumlah

0-<1th

1-<5th

5-<12th

12-<20th

20-<55th

55th<

Jumlah

Tabulasi per KK

P Ya Tidak

U
S
Jumlah

Tabulasi per Jiwa

Pendidikan Banyaknya Jumlah

TK

SD

SMP

SMA

PERGURUAN TINGGI

TIDAK SEKOLAH

BELUM SEKOLAH

JUMLAH

Tabulasi Per KK
Pekerjaan Banyaknya Jumlah

Buruh

Petani

PNS

1|Ta b u l a s i D a t a DESA KELIR

 Swasta

Wiraswasta

TIDAK BEKERJA

JUMLAH

Tabulasi per KK
Penghasilan Banyaknya Jumlah

<1,5 jt

1,5 - <3 jt

3 jt - 5 JT

>5 jt

JUMLAH

B. Status Kesehatan

No PENYAKIT/KELUHAN Banyaknya Jumlah

1 Linu-linu

2 Pusing

3 Batuk

4 Gatal

5 DIARE

6 ISPA

7 DEMAM BERDARAH

8 CIKUNG

9 TETANUS

10 HEPATITIS

11 CAMPAK

12 REMATIK

13 DARAH TINGGI

14 STROKE

15 KENCING MANIS

16 ANEMIA

17 GANGGUAN JIWA

2|Ta b u l a s i D a t a DESA KELIR

 18 KURANG YODIUM

19

20

21

JUMLAH
Tabulasi per Jiwa

C. Perilaku Kesehatan
1. Pola BAB

No BAB Banyaknya Jumlah

1 Jamban

2 Sungai/Sembarangan

3 JUMLAH

No Kepemilikan jamban Banyaknya Jumlah

1 Punya

2 Tidak

3 JUMLAH

No Alasan BAB Disungai Banyaknya Jumlah

1 Tidak Punya Jamban

2 Lebih Praktis

3 Kebiasaan

4 Dekat Sungai

JUMLAH

Pengetahuan peny
No Banyaknya Jumlah
akibat BAB di sungai

1 Tahu

2 Tidak Tahu

JUMLAH

Rasa malu BAB

No Banyaknya Jumlah
di sungai

3|Ta b u l a s i D a t a DESA KELIR

 1 Biasa

2 Ya malu

Jumlah

Malam2 BAB di
No Banyaknya Jumlah
sungai
1 Biasa
2 Ya Takut

JUMLAH

No Bila ada dana, buat Jamban ? Banyaknya Jumlah

1 Ya

2 Tidak

Jumlah

2. Pengelolaan Sampah

No Tempat Membuang Sampah Banyaknya Jumlah

1 Tempat Sampah

2 Sungai/Sembarangan

Jumlah

No KEPEMILIKAN TEMPAT SAMPAH Banyaknya Jumlah

1 Punya

2 Tidak

Jumlah

Pengetahuan akibat buang

No Banyaknya Jumlah
sampah sembarangan

1 Ya tahu

2 Tidak tahu

Jumlah
Alasan buang sampah
No Banyaknya Jumlah
sembarangan
1 Tidak punya tempat

4|Ta b u l a s i D a t a DESA KELIR

2 Dekat sungai

Jumlah

No Perlu Pengelolaan sampah Banyaknya Jumlah

1 Ya perlu

2 Tidak perlu

Jumlah

3. Kebiasan Merokok

No Kebiasan tidak Merokok Banyaknya Jumlah

1 Ya

2 Tidak

Jumlah

No BERAPA KALI MEROKOK SEHARI Banyaknya Jumlah

1 < 1 BUNGKUS

2 1-2 Bungkus

3 >3 bungkus

Jumlah

No ALASAN MEROKOK Banyaknya Jumlah

1 Coba coba

2 Kebiasaan (kecanduan)

3 Menghilangkan stress

4 Lingkungan (teman2)

Jumlah

No KEINGINAN BERHENTI MEROKOK Banyaknya Jumlah

1 Ya Ingin

2 Tidak Ingin

5|Ta b u l a s i D a t a DESA KELIR

 Jumlah

JIKA IYA, SUDAH MENGURANGI

No 1-2 BATANG/HARI Banyaknya Jumlah

1 Ya sudah

2 Belum

Jumlah

PENGETAHUAN ROKOK
No MENYEBABKAN PENYAKIT Banyaknya Jumlah

1 Tahu

2 Tidak Tahu

Jumlah

TAHU PERJALANAN PENYAKIT AKIBAT

No ROKOK Banyaknya Jumlah

1 Ya tahu

2 Tidak

Jumlah

4. CUCI TANGAN PAKAI SABUN

No FREKUENSI CUCI TANGAN Banyaknya Jumlah

1 Sering

2 Kadang kadang

3 Tidak pernah

Jumlah

No PENGGUNAAN SABUN Banyaknya Jumlah

1 Ya

2 Tidak

Jumlah

No ALASAN TIDAK CUCI TANGAN Banyaknya Jumlah

1 Malas

2 Kebiasaan (kecanduan)

6|Ta b u l a s i D a t a DESA KELIR

3 Tidak tahu manfaat

No WAKTU CUCI TANGAN Banyaknya Jumlah

1 Setelah BAB

2 Sebelum makan

3 Setelah makan

Jumlah

No AIR YANG DIGUNAKAN Banyaknya Jumlah

1 Ledeng/perpipaan

2 Sungai

Jumlah

No TAHU DAMPAK TIDAK CUCI TANGAN Banyaknya Jumlah

1 Ya tahu

2 Tidak tahu

Jumlah

TAHU MANFAAT CUCI TANGAN

No MENGGUNAKAN SABUN Banyaknya Jumlah

1 Ya tahu

2 Tidak

Jumlah

5. DATA BAYI DAN BALITA

No KELUHAN / PENYAKIT SAAT INI Banyaknya Jumlah

1 Ada

2 Tidak ada

Jumlah

No JIKA ADA, KELUHANNYA/PENY APA Banyaknya Jumlah

1 Mancur / Diare

2 Batuk,pilek,panas/ Flu/Ispa

7|Ta b u l a s i D a t a DESA KELIR

 Sulit maka,mual/gizi
3
kurang/malnutrisi
4 Gatal/infeksi jamur/cscabies

5
Lain2 ..............

Jumlah

PENGETAHUAN Ibu TENTANG

No PENYAKITNYA
Banyaknya Jumlah

1 Ya tahu

2 Tidak tahu

Jumlah

No KUNJUNGAN KE POSYANDU Banyaknya Jumlah

1 Rutin

2 Kadang kadangi

3 Tidak pernah

No ALASAN TIDAK KE POSYANDU Banyaknya Jumlah

1 Malas
Jarak jauh/tidak ada
2
trnsportasi
3 Sudah sekolah PAUD/ TK

Jumlah

No KEPEMILIKAN KMS Banyaknya Jumlah

1 Punya

2 Tidak punya

Jumlah

TAHU MANFAAT DAN TUJUAN

No POSYANDU
Banyaknya Jumlah

1 Tahu

2 Tidak tahu

8|Ta b u l a s i D a t a DESA KELIR

 Jumlah

No TAHU DAMPAK TIDAK IKUT POSYANDU Banyaknya Jumlah

1 Tahu

2 Tidak tahu

Jumlah

6. KB

No Ikut KB Banyaknya Jumlah

1 Ya

2 Tidak

Jumlah

No ALASAN TIDAK KB Banyaknya Jumlah

1 Ingin punya anak

2 Dilarang Suami
Tidak cocok dg
3
tubuh(gemuk/HT, perdarahan)
4 Lai2n........

Jumlah

No ALASAN TIDAK KB Banyaknya Jumlah

1 Ingin punya anak

2 Dilarang Suami
Tidak cocok dg
3
tubuh(gemuk/HT, perdarahan)
4 Lai2n........

Jumlah

No JULAH ANAK Banyaknya Jumlah

1 SATU

9|Ta b u l a s i D a t a DESA KELIR

2 DUA

3 LEBIH DUA

JUMLAH

No PENGETAHUAN AKIBAT TIDAK KB Banyaknya Jumlah

1 TAHU

2 TIDAK

3 JUMLAH

No PERASAAN BILA TIDAK KB Banyaknya Jumlah

1 TAKUT

2 BIASA

3 JUMLAH

7. ASI EXLUSIF

No PENGGUNAAN ASI EXLUSIF Banyaknya Jumlah

1 Ya

2 Tidak

JUMLAH

No ALASAN TIDAK MENGGUNAKAN Banyaknya Jumlah

1 ASI tidak keluar

2 Anak menangis terus

Disruh orang tua/ mertua beri
3
PASI
4 Kelainan puting susu

5 Lain2 ............

Jumlah

No PENGETAHUAN COLOSTROM Banyaknya Jumlah

10 | T a b u l a s i D a t a DESA KELIR
1 Ya tahu

2 Tidak tahu

JUMLAH

PENGETAHUAN MENYUSUI SEJAK

No DINI Banyaknya Jumlah

1 Ya tahu

2 Tidak tahu

JUMLAH

No PENGETAHUAN MANFAAT ASI EXLUSIF Banyaknya Jumlah

1 Ya tahu

2 Tidak tahu

JUMLAH

PENGETAHUAN MAKANAN
No MENINGKATKAN ASI Banyaknya Jumlah

1 Ya tahu

2 Tidak tahu

JUMLAH

No BILA HAMIL LAGI, AKAN MEMBERI ASI Banyaknya Jumlah

1 Ya MEMBERI ASI EXLUSIF

2 Tidak

JUMLAH

11 | T a b u l a s i D a t a DESA KELIR