You are on page 1of 1

FORM PENGGANTIAN SIFF

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama :
Jabatan :
Memberitahukan bahwa mahasiswa :
Nama :
Nim :
Stase :
tidak hadir pada hari …………tanggal ………………...sift………..dengan alasan sakit /
izin / tidak ada keterangan dan telah mengganti pada hari …………… tanggal
……..............selama ……………hari
……………..,……………………………………...
Ttd :
Perawat atau bidan jaga

(……………………..)

Mengetahui :
Dosen Pembimbing KA RU / Clinical Instruktur

(……………………….) (………………………..)

Keterangan :
Sakit mengganti 1 kali (telah melampirkan surat keterangan dokter)
Izin mengganti sesuai hari yang ditinggalkan
Tidak ada keterangan mengganti 2 kali