PHTLS Protocolo Primario y Secundario 1 PDF

CRUZ ROJA PERUANA
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PROTOCOLO
Primario
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Protocolo Primario
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SECUENCIA Y SISTEMATIZACION DE LA VALORACION Y MANEJO DE

UN PACIENTE CON TRAUMA EN EL PREHOSPITALARIO
1. LIDERAZGO Y TRABAJO EN EQUIPO

ü ¿Quien va a ser el líder ?
ü ¿Quién sostiene la cabeza ¿ quien se encarga del material?

ü ¿ Tenemos lo necesario?
q Ingresando en la escena
Ø Presentarse: el líder con la mano
mano en alto dice:
Ø “ SOY LIDER PHTLS o PROVEEDOR
PROVEEDOR PHTLS, y EL PROVEEDOR 1
Ø señala al proveedor 2, al proveedor
proveedor 3 y al proveedor
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2. ABORDAJE Y VALORACION DEL ESCENARIO:

2.1. Seguridad del escenario
Bioseguridad, EPP “!todos contamos con bioseguridad!”
Amenazas potenciales:
: REALIZAR RELOJEO RAPIDO,
COORDINAR CON LA POLICIA BOMBEROS, EQUIPOS DE
RESCATE, MATPEL, ETC.
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2.2.Situacion del escenario
Cinemática : valorar rápidamente las consecuencias de la
transformación de la energía cinética (huellas, deformaciones de los
vehículos, armas ,involucrados en el accidente, explosiones, etc)
Numero de victimas: victimas
victimas con recursos inadecuados: llamar
otras unidades y realizar triage
Ø el numero de pacientes no supera mi capacidad
capacidad de atención
atenderé primero:
a ) lesiones que causan la muerte
b) lesiones que pueden significar
significar la perdida de una extremidad
c) demás lesiones
Ø el numero de pacientes supera mi capacidad
capacidad de atención (incidente en masa , incidente
masivo) Atender primero a quienes tengan mayores posibilidades de sobrevivir
*Necesidad de recursos adicionales :otras

otras unidades medicas, policía,
serenazgo ,etc.
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3. ABORDAJE Y EVALUACION PRIMARIA DEL PACIENTE

PRIMARIA
Acercándose al paciente: el líder debe buscar el cono de visión con las
palmas :
manos levantadas y enseñando las palmas
“ Sr. No se mueva soy “ Paramédico de la Cruz Roja” y he venido a
ayudarlo”
Ø Y de manera inmediata inmovilizarlo,
inmovilizarlo tomándole por la cara con
ambas manos.
Ø Impresión general: Visón global general o simultanea del paciente,
¿Qué le ha sucedido? ¿Dónde le
¿Dónde duele?
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Protocolo Primario
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˜ Evaluación primaria o inicial:
Ø PRIORIDADES DURANTE LA EVALUACION
EVALUACION INICIAL
1.VIA AEREA
2.VENTILACION
3.OXIGENACION
4.CONTROL DE HEMORRAGIAS
5.PERFUSION
6.FUNCION NEUROLOGICA
7.PREVENCION DE HIPOTERMIA
HIPOTERMIA
Ø Pasos de la valoración inicial
A control de vía aérea y estabilización de la columna cervical
B respiración (ventilación)
C Circulación y hemorragia
D discapacidad
E exposición /ambiente
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“ A” PERMEABILIZAR,CONTROLAR LA VIA AEREA E INMOVILIZAR
MANUALMENTE LA COLUMNA CERVICAL
CERVICAL.
˜ EVALUACION:
Ø Ver si el tórax se eleva, si hay cuerpo extraño
cuerpo visible y de alcance fácil( dientes
rotos coágulos de sangre, alimentos. .
Ø Escuchar si el paciente exhala libremente
libremente o hay algún ruido agregado
Ø Sentir el aire exhalado por el paciente en su
paciente mejilla
˜ MANEJO :
ü ¡no se mueva soy … lo voy a ayudar!¿esta
ayudar!¿esta UD. bien?
ü Se realiza maniobras de inmovilización cervical paralelamente (se
puede hacer la inmovilización en tres tiempos según la posición en
que se encuentre)
ü Si encontramos que el aire no pasa se puede realizar tracción
mandibular para ver si mejora la respiración
ü El segundo proveedor fija la cabeza
cabeza en este momento.
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Sí responde adecuadamente entonces la vía aérea esta permeable pasar a
evaluar
No responde el paciente esta critico!. Tres posibilidades

Tres importantes:
1. inconsciente: Liberar la vía aérea
aérea con maniobra manual :
• tracción mandibular (pídale al
al proveedor 2 que lo haga)
“De acuerdo a evaluación considerar
considerar método mecánico”
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2.responde parcialmente con ronquido o
ronquido gorgoteo
ü si es ronquido probablemente es la lengua
es
ü realizar tracción mandibular, si el ronquido desaparece se
soluciono.(Considerar cánula oro faríngea ( si no hay reflejo
nauseoso o tusígeno) o nasofaringea
ü si no mejora considerar aspiración de secreciones o intubación
Nasofaringea Orofaringea
Orofaringea

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ü si es gorgoteo ,probablemente tenga secreciones, realizar tracción
secreciones. (Lateralizar).
mandibular y aspirar secreciones
Colocar el pulgar de la mano no dominante sobre los dientes del
maxilar inferior y con la mano dominante tomar el aspirador
dominante
Preferentemente con cánula rígida ,durante 15 segundos cada
aspiración ,máximo x tres oportunidades
oportunidades.
Ø bloque,
Considerar lateralizar en bloque, considerar barrido manual.
Barrido manual colocarse una gasa

gasa en los dedos índice y medio de la
mano dominante y adoptando la forma de garra se hace el barrido,
posteriormente se realiza nuevamente
nuevamente la aspiración de secreciones.
Ø Si mejora
colocar cánula oro o naso faringea, continuar con la
evaluación.
Ø Si no mejora considerar intubación o método alternativo como
combitubo o mascara laringea.

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3.responde parcialmente con estridor
estridor
ü Se debe pensar en cuerpo extraño
extraño en la vía aérea, fractura laringea ,o
edema de glotis.
ü Cuerpo extraño
ü Logra toser, hablar algo animarlo a a toser hasta que el cuerpo extraño

sea expulsado
ü Si no puede hablar , no puede toser,
toser dificultad respiratoria progresiva,
cianosis, critico! Realizar Heimlich hasta que el cuerpo extraño sea
expulsado.
ü Fractura laringea equimosis, estridor,
estridor crepitación enfisema subcutáneo,
deformidad de laringe.
ü Considerar control avanzado de vía aérea y traslado inmediato.
ü Edema de glotis probablemente relacionado a anafilaxia, alergias

considerar adrenalina antihistamicos y corticoides SC traslado rápido
ventilación transtraqueal.

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SITUACIONES QUE PUEDEN COMPROMOTER LA PERMEABILIDAD DE
COMPROMOTER
LA VIA AEREA Y COMPROMETER LA
LA VIDA DEL PACIENTE
1.TRANSTORNO DE CONCIENCIA
2.VOMITOS SANGRADO PROFUSO EN LA
LA VIA AEREA
3.FRACTURAS FACIALES, MANDIBULARES
MANDIBULARES
4.FRACTURA LARINGEA
5.TRAUMATISMOS CERRADOS Y PENETRANTES
PENETRANTES EN CUELLO
6.QUEMADURAS DE VIAS AEREAS SUPERIORES
7.OBSTRUCCION DE VIAS AEREAS SUPERIORES
SUPERIORES

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“ B” BUENA VENTILACION RESPIRACION Y OXIGENACION
EVALUACIÓN
˜
Ø Observar
• Signos de gravedad:
ü estado de conciencia (AVDI)
ü cianosis central (cianosis en labios)
ü cuello :distensión yugular, desviación de la traquea, lesiones
cortantes o impalantes
ü tórax deformaciones lesiones penetrantes o impalantes.
• Patrón respiratorio:
† F(frecuencia <10 >30)
† R(ritmo regular o irregular)Cushing!
(ritmo regular o irregular)Cushing!
† A(amplitud superficial, profunda)
(amplitud superficial, profunda)
† S(simetría) tórax inestable!
(simetría) tórax inestable!

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Ø Auscultar
• Ambos campos pulmonares comparativamente (subclavicular,
axilar , basal posterior)
• La ausencia de murmullo vesicular podría significar la presencia
de neumotórax.
Ø Palpar cuello clavícula ,enfisema subcutáneo
• Ambos lados del tórax en seis puntos Dolor Crujido Deformación

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˜ MANEJO :
Ø OXIGENACION
• Respira anormalmente ,con respiración superficial apneica,
irregular o menos de 10 x minuto , el problema es
x ventilatorio
(hipoventilacion) y se debe dar ventilaciones artificiales con
AMBU con reservorio con oxigeno a 15 litros por minuto de 10 a
12 x min.
• Respira anormalmente con respiración rapida de mas de 30 x
min,con respiración laboriosa, cianótico, el problema es
oxigenatorio,y se debe colocar mascara con reservorio con
oxigeno a 15 litros por minuto
minuto.
• Si la respiración es adicionalmente superficial considerar AMBU
con reservorio con oxigeno a a 15 litros x minuto.
• Ante la duda y el paciente esta cianótico ,con trastorno de
consciencia usar AMBU con con oxigeno a 15 litros por minuto
• Si el paciente tiene neumotórax sin
neumotórax trastorno hemodinámica solo
haremos transporte rápido
• Si tiene neumotórax con trastorno hemodinamico
descompresión con aguja.
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Ø MANEJO DE LESIONES DE CUELLO Y TORAX
• inmovilizar objetos impalantes
impalantes en cuello y tórax
• manejo de herida soplante en tórax (parche sellado en tres lados,
gasa parafinada válvula de Asherman
Asherman)
LESIONES QUE PUEDEN IMPEDIR LA VENTILACION Y PUEDEN

COMPROMETER LA VIDA DEL PACIENTE
1.NEUMOTORAX A TENSION
2.NEUMOTORAX ABIERTO
3.VOLET COSTAL(TORAX PARADOJICO)
PARADOJICO)
4.HEMOTORAX MASIVO
5.LESIONES DE MEDULA ESPINAL
ESPINAL
6.TRAUMATISMOS CRANEOENCEFALICOS
CRANEOENCEFALICOS

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“ C” CONTROL DE HEMORRAGIAS EXTERNAS ,CIRCULACION ,SIGNOS DE
HIPOPERFUSION.
˜ EVALUACION
Ø OBSERVAR (VER)
• ESTADO DE CONSCIENCIA
• HEMORRAGIAS EXTERNAS
Ø SENTIR(PALPAR)
• PULSO F 8frecuencia ,R(ritmo) A(amplitud
(amplitud),U(ubicación:radial femoral , carotideo)
† Frecuencia cardiaca menos de de 50 x min.
† Frecuencia cardiaca mayor a 140
† Ausencia de pulsos periféricos
† Radial con P/A sistólica menos
menos a 80 mm Hg
† Femoral con P/A sistólica menos
menos de 70
† Carotideo con P/A menor de 60.
Ø PIEL : color temperatura humedad
Ø PERFUSION : Llenado capilar

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˜ MANEJO
Ø Control inmediato de hemorragias
hemorragias externas.
Ø Oxigeno al 100 %
Ø Si el paciente presenta signos de
de gravedad el paciente esta en estado
de SHOCK y debe ser extricado rápidamente la ambulancia se
colocaran dos vías endovenosas
endovenosas periféricas gruesas y pasar solucion
salina, excepto en el paciente con
con shock cardiogenico (paciente con
dolor toráxico, ortopnea, ingurgitación yugular, crepitantes en ambos
hemitoraxedema pulmonar).

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“ D” DEFICIT NEUROLOGICO SEÑOR ¿ESTA UD BIEN?
EVALUACION
˜
1. AVDI o AVDN Esta valoración se consigue desde el inicio del
abordaje del paciente.
ü A alerta orientado
ü V cualquier respuesta (abre los
los ojos ,se mueve) al estimulo verbal
ü D cualquier respuesta ( abre
abre los ojos algún movimiento) al estimulo
doloroso
ü N ninguna respuesta
2.ECG (escala de coma de Glasgow)
Glasgow)
3. PUPILAS.reactividad a la luz ,simetría.
,simetría
ØSI el paciente tiene signos de gravedad (trastorno de consciencia,
asimetría pupilar, déficit motor) es probable que el paciente tenga una
lesión craneal grave.

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˜ MANEJO
Ø OXIGENO AL 100 %
Ø SI SIGNOS DE HIPERTENSION ENDOCRANEANA PRESENTES
,triada de Cushing ( HIPERTENSION, BRADICARDIA, PATRONES
RESPIRATORIOS ANORMALES
ANORMALESCHEYNE –STOKE ,BIOT)
HIPERVENTILAR POR PERIODOS PERIODOS CORTOS MANTENIENDO U NA
ETCO2 DE 30 A 35 mm Hg
Ø Retirar collarín cervical
Ø Empaquetar, extricar y transportar
transportar a un centro hospitalario con TAC
y neurocirujano.

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Protocolo Primario
“ E” EXPOSICION ADECUADA DEL PACIENTE EVITANDO

HIPOTERMIA
Ø En el escenario : exponer solo las lesiones que serán manejadas para
salvar la vida del paciente durante el ABCD
Ø En el trayecto exponer las áreas que se sospeche por la cinemática
puedan tener lesiones importantes.
Ø si durante la evaluación primaria se determina que el paciente es
critico, debe ser extricado y transportado de forma inmediata.
Ø proceder a la exposición del paciente para llevar a cabo una
evaluación completa de cabeza a pies.
Ø Comunicarse con el hospital receptor
Comunicarse con el hospital receptor
Ø Registrar.

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˜ REGISTRO:
Ø PACIENTE CON TRAUMA CRITICO
1.VIA AEREA INADECUADA O AMENAZADA
VIA AEREA INADECUADA O AMENAZADA
2.VENTILACION DETERIORADA
VENTILACION DETERIORADA
3.HEMORRAGIA
4.SHOCK
5.ESTADO NEUROLOGICO ANORMAL
ESTADO NEUROLOGICO ANORMAL
6.LA MAYORIA DE LOS TRAUMAS PENETRANTES
LA MAYORIA DE LOS TRAUMAS PENETRANTES
7.AMPUTADO OCERCANO A LA AMPUTACION
AMPUTADO OCERCANO A LA AMPUTACION
8.TRAUMA COMBINADO CON FACTORES DE COMPLICACION.
TRAUMA COMBINADO CON FACTORES DE COMPLICACION.

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PROTOCOLO
Secundario
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Protocolo Secundario
4. EVALUACION SECUNDARIA ANAMNESIS
ANAMNESIS SIGNOS VITALES
1. Signos vitales
Ø FC FRECUENCIA CARDIACA
Ø FR FRECUENCIA RESPIRATORIA
RESPIRATORIA
Ø PA PRESION ARTERIAL
2. Signos y síntomas principales dolor heridas abiertas deformidades
inflamación (DADI)
3.AMPLE (ALERGIAS,MEDICAMENTOS
(ALERGIAS,MEDICAMENTOS, PASADO MEDICO,
LIBACIONES, EVENTO)
* NO REALIZAR EVALUACION SECUNDARIA EN LA ESCENA SI EL

PACIENTE ES CRITICO!

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Protocolo Secundario
5. EMPAQUETAMIENTO (COLLARIN, FEL, CHALECO

(COLLARIN, DE EXTRICACION,
ETC.)
Ø EXTRICACION LUEGO DE COMPLETAR LA VALORACION
PRIMARIA SE DECIDE LA TECNICA
TECNICA DE EXTRICACION!
Ø TRANSPORTE Y TRASLADO
Ø COMUNICACIÓN PERMANENTE CON EL CENTRO RECEPTOR

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PARAMEDICOS EN ACCION
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ESCALA DE GCS
Glasgow Coma Scale (GCS), conocida en en castellano como escala de Glasgow,
es una escala neurológica que permite medir el nivel de conciencia de
una persona que sufrió un trauma craneoencefálico. Se utiliza durante las
primeras 24 horas posteriores al trauma y evalúa tres parámetros: la
apertura ocular, la respuesta motora y la respuesta
motora verbal.
Escala de Glasgow. Un trauma craneoencefálico (TCE) se produce por un
golpe en el cráneo que puede causar diversas lesiones. Sus síntomas
más usuales son el dolor de cabeza, la somnolencia, las nauseas y las
convulsiones.
De acuerdo a la respuesta del paciente,
paciente, el profesional asigna un valor a cada
parámetro. La suma de los tres valores
valores constituye el resultado final de la
escala de Glasgow.

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ESCALA DE GCS
Ojos Abre espontáneamente 4
Abre a orden 3
Abre al dolor 2
No abre 1
Mejor Respuesta Verbal Orientado, conversa 5
Desorientado, conversa 4
Palabras inapropiadas 3
Sonidos Incomprensibles 2
No responde 1
Mejor Respuesta Motora Obedece órdenes 6
Localiza dolor 5
Flexión por retirada 4
Flexión anormal 3
Extensión 2
No responde 1
315
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PUPLILAS
La pupila es una estructura del ojo que
que consiste en un orificio situado en
la parte central del iris por el cual
cual penetra la luz al interior del globo
ocular. Se trata de una abertura dilatable y contráctil,
aparentemente de color negro que tiene la función de regular la
cantidad de luz que le llega a la
la retina, en la parte posterior del ojo.
El tamaño de la pupila está controlado
controlado por dos músculos: el esfínter de la
pupila que la cierra y está inervado por fibras parasimpáticas y el
músculo dilatador de la pupila que la abre y esta controlado por
fibras simpáticas. Su diámetro
diámetro es de entre 3 y 4,5 milímetros en el
ojo humano. En la oscuridad puede puede llegar a ensancharse hasta los
5 a 9 mm. Existe una considerable
considerable variación en el tamaño máximo
de la pupila entre diferentes personas..
personas

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PUPLILAS
Reflejos pupilares
El reflejo fotomotor de la pupila se examina con una
linterna durante la exploración neurológica.
neurológica Este
reflejo, donde participan los nervios
nervios craneales II y III,
consiste en la constricción de la pupila como
respuesta a la iluminación. Cuando
Cuando penetra la luz en
un ojo, las dos pupilas se constriñen al unísono
(reflejo consensual) porque cada retina
retina envía fibras a
las cintillas ópticas de ambos lados.
El reflejo a la visión próxima o de acomodación
acomodación consiste en
que al mirar un objeto cercano se produce una
reducción del tamaño de la pupila (miosis) de
carácter bilateral. Este fenómeno se se asocia al cambio
de curvatura del cristalino (acomodación) necesario
para enfocar objetos cercanos y a la la convergencia de
los 2 ojos sobre el mismo punto.

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PUPLILAS
Terminología
Ø Pupila dilatada (midriasis).
Ø Pupilas discóricas: cuando tienen forma
forma irregular.
Ø Pupilas isocóricas cuando ambas presentan
presentan el mismo tamaño.
Ø Pupilas anisocóricas cuando tienen tamaño
tamaño diferentes
Ø Cuando la pupila reacciona a la luz disminuyendo de tamaño se habla de
pupila normorreactiva.
Ø Cuando la pupila reacciona poco a la la luz se habla de pupila hiporreactiva.
Ø Cuando la pupila esta dilatada se dice
dice que está en midriasis.
Ø Cuando esta contraída se dice que está está en miosis.
Ø Pupila de Argyll Roberston es un signo
signo clínico que consiste en la abolición del
reflejo fotomotor, (contracción de las pupilas a la luz), con conservación del
reflejo de acomodación. Se produce
produce en diferentes enfermedades, entre ellas
la sífilis cerebral o neurosífilis.

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MIDRIASIS
La midriasis es un aumento del diámetro
diámetro o dilatación de
la pupila, al contrario que la miosis
miosis. La midriasis es
controlada por el sistema nervioso simpático, que
produce la contracción del músculo dilatador del
iris. La dilatación del diámetro pupilar puede ser
producida por algunas drogas, como por ejemplo
atropina, algunos tóxicos, sustancias
sustancias de abuso, tipo
cocaína y alcohol, y también puede estar
relacionada con lesiones cerebrales focalizadas,
por ejemplo, del tronco encefálico,
encefálico, o puede ser una
de las reacciones del síndrome de pánico. En
algunos casos puede ser un signo signo de una patología
o de daño cerebral, como en una parada
cardiorrespiratoria, pero también en ciertos comas
de origen diverso. También puede acompañar a
algún tipo de parálisis facial.
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MIOSIS
La miosis es un término usado para la contracción de la pupila generada por
una variedad de condiciones, incluyendo ciertos fármacos o
sustancias químicas. Las gotas oftálmicas usadas
usadas con el propósito de
causar una miosis son conocidas como mióticas.
mióticas Esta acción es
antagónica a la de la midriasis. La probabilidad de contraer miosis
aumenta con la edad.
˜ Tipos
Ø Miosis espasmódica: ésta es producida por irritación
irritación en el nervio
motor ocular común.
Ø Miosis Espinal: Se produce por lesión en la médula
médula espinal.
˜ Etimología
Ø Síndrome de Horner: daños específicos del sistema nervioso
simpático que afecta la inervación de la cara.
Ø Tumor de Pancoast: un tumor atípico de pulmón pulmón que causa daño
al trayecto de nervios simpáticos de la pupila. .
Ø Hemorragia intracraneal.
˜ Fármacos
Ø Opioides como el tramadol, codeína, morfina, heroina y
metadona;
Ø Antipsicóticos, incluyendo haloperidol, torazina
torazina y otros;
Ø Agentes colinérgicos como el carbacol, metacolina y algunos
medicamentos que se usan para tratar la enfermedad de
Alzheimer;
Ø Algunas drogas usados para quimioterapia
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Pupilas Asimetricas “Anisocoria”
Definición: La anisocoria es un término médico
médico que describe una asimetría del iris a costa de una
diferente anchura de las pupilas. Generalmente
Generalmente se nota a simple vista apareciendo ambos
ojos diferentes en la apertura de las pupilas
pupilas.
Causas: Cuando aparece desde la infancia sin sin ningún síntoma asociado se puede suponer que

es un proceso hereditario, sobre todo si hay otro miembro de la familia afectado. Otras
veces es un tema sin aparente relación y que es transitorio retornando a su situación
normal o simétrica sin haber podido saber
saber la causa.

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Pupilas Asimetricas “Anisocoria”
En otras ocasiones son lesiones cerebrales como
como pueden ser:
* Hemorragias intracraneales
* Aneurismas cerebrales
* Tumores cerebrales
* Meningitis
* Absceso cerebral
* Glaucoma ocular
* Síndrome de Claude BernardHorner (miosis,
(miosis, párpado caído y disminución de sudoración)
* Lesiones congénitas o tumores en el tórax
* Medicaciones oftalmológicas.
Diagnóstico: Cuando la anisocoria aparece tras
tras un traumatismo de cabeza se debe de pensar en
una hemorragia.
Si aparece acompañado de dolor de cabeza, vómitos, o visión doble se debe de
pensar en un problema tumoral cerebral
cerebral.
Si aparece con fiebre, dolor de cabeza además de rigidez en el cuello se puede
pensar en una meningitis.
Otras veces puede ser por un glaucoma
glaucoma ocular y en este caos aparecerá con dolor y
pérdida de visión en un ojo.
Si aparece solo la diferencia de tamaño de las pupilas se deberá consultar con el
médico pero no será grave en la mayor
mayor parte de los casos.

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Ojos de Mapache y Signo de Battle
Ojos de mapache y signo de battle son signos tardíos de una fractura de
base de cráneo provocada por un traumatismo craneoecefalico por
algún accidente caída o golpe es es una lesión muy delicada.
Ojos de Mapache Signo de Battle

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Voluntario Alexander Manchego Olazábal
Voluntario Alexander Manchego Olazábal
PROMOCION 2012

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SECUENCIA Y SISTEMATIZACION DE LA VALORACION Y MANEJO DE

1. LIDERAZGO Y TRABAJO EN EQUIPO

ü ¿Quién sostiene la cabeza ¿ quien se encarga del material?

2. ABORDAJE Y VALORACION DEL ESCENARIO:

­ Bioseguridad, EPP “!todos contamos con bioseguridad!”

*Necesidad de recursos adicionales :otras

3. ABORDAJE Y EVALUACION PRIMARIA DEL PACIENTE

No responde el paciente esta critico!. Tres posibilidades

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Barrido manual colocarse una gasa

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ü Logra toser, hablar algo animarlo a a toser hasta que el cuerpo extraño

ü Edema de glotis probablemente relacionado a anafilaxia, alergias

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LESIONES QUE PUEDEN IMPEDIR LA VENTILACION Y PUEDEN

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“ E” EXPOSICION ADECUADA DEL PACIENTE EVITANDO

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* NO REALIZAR EVALUACION SECUNDARIA EN LA ESCENA SI EL

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5. EMPAQUETAMIENTO (COLLARIN, FEL, CHALECO

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Causas: Cuando aparece desde la infancia sin sin ningún síntoma asociado se puede suponer que

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