Historia clínica

1. Datos personales

Nombre

Fecha de nacimiento

Edad

Dirección

Población

Teléfono

2. Motivo de Consulta

3. Perinatalidad

 Embarazo:
Normal Con complicaciones
 Parto:
Espontaneo
Hospitalario
Inducido. Causas:
Edad gestacional: Normal (38/42 s.) Prematuro (Antes 42 s. Postmaduro (después 42 s.)
Peso al nacer:
 Postparto: Incubadora
Alimentación:
Sueño:
Lloro:
Situación familiar:

4. Historial médico

Problemas de salud

Del oído De la vista Cerebrales Asma Accidentes Otras:

Intervenciones quirúrgicas // Medicación actual

Ha estado hospitalizado?

Con qué frecuencia se pone enfermo? De 0-3 al año de 4-5 al año mas de 6-9 al año

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5. Sueño

- Antecedentes: cómo dormía?

problemas, al despertar, pesadillas?

- Actualmente: Horario acostarse /levantarse

situación: cómo, dónde, con quien..

problemas

6. Alimentación

- Antecedentes: como ha sido su apetito?

Rechazaba algún alimento?

Se han dado alguna vez trastornos relacionados con la comida? (vomitos, diarreas..)

-Actualmente: que tal apetito tiene?

Descríbame la dieta del último día.

7. Datos evolutivos

Motricidad

A qué edad aprendió a caminar? Antes del año Entre el año y año y medio Después

Qué tal lo hacia? Habilidoso Torpe

Predominio lateral:

Motricidad actual:

Lenguaje y comunicación

Cuando empezó a hablar?

Lenguaje actual:

Articulación:

Expresión:

Comprensión:

Idioma familiar: Idioma escolar:

Esfínteres

Cuando dejó de hacerse pipi?

Alguna incidencia? (le costo, desde entonces lo ha controlado bien?)

Rectal: años. Alguna incidencia?

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Hábitos de autonomía

Cuida su higiene personal?

Cuáles son sus responsabilidades domésticas?

Cuál es su rutina diaria?

Sexualidad

Interés sobre temas sexuales

Le ha visto tocarse/ masturbarse

Información sobre sexualidad

Estado emocional/afectivo

-humor: como es su estado de ánimo habitual?

Cambia con facilidad?

-miedo: hay algo que le provoque miedo?

Cómo reacciona?

-rituales: tiene alguna manía?

Problemas conductuales

-Nivel de actividad: respecto al movimiento como diría que es su hijo?

Realiza actividades calmadas o inquietas?

es de los que acostumbra a empezar cosas y no acabarlas?

-arrebatos: se enfada? por qué cosas se enfada?

qué hace cuando está enfadado?

-oposicionismo: acostumbra a hacer caso? es obediente?

-agresiones: cuando se enfada, acostumbra a pegar?

cómo resuelve los conflictos?

Escolaridad

-historia escolar: guardería Problemas de adaptación:

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a que edad empezó el cole? Problemas de adaptación:

Nombre centro: curso: tutor/a:

- que tal es su comportamiento el cole?

-relación con sus compañeros u otros niños?

- relación con los adultos? (vergonzoso, hablador..)

- Actividades extraescolares:

-En qué aspectos presenta más dificultades?

8. Familia

-Genograma familiar (nombres, edades y profesión P/M)

-quien vive en casa?

-antecedentes psicopatológicos?

-Como describirían la forma que tienen de educar a sus hijos?

- Qué relación tiene el niño con ustedes?

Descripción del paciente

Imagínense que se encuentran con alguien y tienen que hablar sobre su hijo, díganme con 3 o 4 palabras
como le describirían.

Exploraciones y consultas anteriores:

Comentarios y otros datos de interés: