Открыть Электронные книги
Категории
Открыть Аудиокниги
Категории
Открыть Журналы
Категории
Открыть Документы
Категории
Сергеев
ПСИХИАТРИЯ
Учебник для студентов
3-е издание
Москва
«МЕДпресс-информ»
2006
Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в любой
форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав
Авторы и издательство приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приведенных в
данной книге показаний, побочных реакций, рекомендуемых доз лекарств. Однако эти сведения
могут изменяться.
Внимательно изучайте сопроводительные инструкции изготовителя по применению
лекарственных средств.
Рецензенты:
зав. кафедрой психиатрии, психотерапии и клинической психологии Ярославской гос. мед.
академии, действительный член МАИ, засл. врач РФ, докт. мед. наук, проф. Е.А. Григорьева;
зав. кафедрой психиатрии, наркологии и клинической психологии Алтайского гос. мед.
университета, засл. врач РФ, докт. мед. наук, проф. Б.Н. Пивень,
начальник кафедры психиатрии Военно-мед. академии, главный психиатр МО РФ, докт. мед.
наук, проф. В.К. Шамрей.
Коркина М.В.
К66 Психиатрия: Учебник для студ. мед. вузов / М.В. Коркина, Н.Д. Лакосина,
А.Е. Личко, И.И. Сергеев. — 3-е изд. — М.: МЕДпресс-информ, 2006. — 576 с.
ISBN 5-98322-217-1
В учебнике изложены основные вопросы психиатрии в сравнительно-возрастном плане. В
разделе частной психиатрии наряду с традиционным освещением основных психических
заболевании представлены такие актуальные в настоящее время темы, как психические
расстройства при СПИДе, ожоговой болезни, психосоматические заболевания, психические
нарушения у пострадавших при стихийных бедствиях и катастрофах. Поэтому вместе с
изложением вопросов терапии и реабилитации психически больных в учебнике уделено
внимание оказанию неотложной психиатрической помощи.
Учебник предназначен для студентов медицинских вузов, работающих психиатров,
психотерапевтов, медицинских психологов и специалистов смежных дисциплин.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие ..................................................................................................................... 5
Предисловие ко второму изданию ................................................................................... 6
Введение в психиатрию. — Н.Д. Лакосина, М.В. Коркина ............................................. 7
Глава 1. Современные направления в психиатрии. — А.Е. Личко ............................ 15
Часть I. ПРОПЕДЕВТИКА ПСИХИАТРИИ
Глава 2. Методы обследования психически больных. — А.Е. Личко........................ 19
Глава 3. Классификация психических расстройств. — И.И. Сергеев ........................ 33
Глава 4. Общие закономерности динамики
психических заболеваний. — Н.Д. Лакосина................................................ 36
Часть II. ОБЩАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ
Глава 5. Расстройства ощущений, восприятий
и представлений. — М.В. Коркина ............................................................... 51
Глава 6. Расстройства памяти и интеллекта. — М.В. Коркина .................................. 64
Глава 7. Расстройства мышления — М. В. Коркина .................................................. 70
Глава 8. Эмоциональные расстройства. — Н.Д. Лакосина ........................................ 91
Глава 9. Волевые расстройства. — Н.Д. Лакосина..................................................... 104
Глава 10. Психомоторные расстройства. — Н.Д. Лакосина....................................... 109
Глава 11. Нарушения сознания и самосознания ......................................................... 119
11.1. Нарушения сознания. — Н.Д. Лакосина ....................................................... 119
11.2. Нарушения самосознания. — М.В. Коркина ................................................ 130
Глава 12. Нарушения личности. — А.Е. Личко.......................................................... 133
Глава 13. Лечение, реабилитация и основы
психопрофилактики....................................................................................... 138
13.1. Биологическая терапия психических
расстройств. — И.И. Сергеев ........................................................................ 138
13.2. Психотерапия и социотерапия.—А.Е. Личко ............................................... 160
13.3 Реабилитация.................................................................................................. 166
13.4. Основы психопрофилактики.— Н.Д. Лакосина............................................ 167
Часть III. ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ
Глава 14. Психические нарушения при
черепно-мозговых травмах. — Н.Д. Лакосина.............................................. 170
Глава 15. Алкоголизм и алкогольные психозы,— А.Е. Личко ............................. 185
Глава 16. Наркомании и токсикомании. — А.Е. Личко ........................................ 213
Глава 17. Интоксикационные психические
расстройства. — А.Е. Личко ............................................................................ 238
Глава 18. Психические нарушения при ожоговой
болезни. — Н.Д. Лакосина, Г.В. Николаев ...................................................... 244
Глава 19. Психические нарушения при общих и
мозговых инфекциях и СПИДе. — М.А. Цивилько,
М.В. Коркина, В.В. Марилов ........................................................................... 251
Глава 20. Психические нарушения при
сифилитическом поражении головного мозга
(сифилис мозга и прогрессивный паралич). —
М.В. Коркина.................................................................................................... 273
Глава 21. Психические нарушения при сосудистых заболеваниях
головного мозга. — М.В. Коркина ....................................................... 287
Глава 22. Психические расстройства при
опухолях головного мозга. —Н.Д. Лакосина................................................... 299
Глава 23. Психические нарушения при соматических
заболеваниях. — М.В. Коркина ....................................................................... 306
Глава 24. Эпилепсия. — М.В. Коркина ................................................................. 327
Глава 25. Шизофрения. — И.И. Сергеев ............................................................... 345
Глава 26. Маниакально-депрессивный психоз. — Н.Д. Лакосина........................ 371
Глава 27. Психические расстройства позднего возраста. — И.И. Сергеев........... 387
Глава 28. Психогенные заболевания. — Н.Д. Лакосина ....................................... 408
Глава 29. Психические расстройства при стихийных
бедствиях и катастрофах. — М.В. Коркина..................................................... 450
Глава 30. Психосоматические расстройства. —
М.В. Коркина, В.В. Марилов ........................................................................... 460
Глава 31. Нервная анорексия, нервная булимия. — М.В. Коркина ...................... 470
Глава 32. Психопатии. — А.Е. Личко И.И. Сергеев ............................................. 478
Глава 33. Психосексуальные расстройства. — А.Е. Личко .................................. 493
Глава 34. Умственная отсталость (олигофрении). — М.В. Коркина .................... 505
Глава 35. Задержки темпа психического развития
(замедление и искажение психического развития). — Н.Д. Лакосина............ 532
Глава 36. Организация психиатрической помощи. —
Н.Д. Лакосина, В.М. Морковкин...................................................................... 539
Рекомендуемая литература.................................................................................... 554
Предметный указатель........................................................................................... 558
ПРЕДИСЛОВИЕ
Знание основ психиатрии необходимо врачам самых различных специальностей, так как
подавляющее число больных первоначально обращается не к психиатрам, а именно к ним. В
учебнике наиболее подробно описана та патология, с которой будущие врачи будут встречаться
чаще всего: пограничная, или малая, психиатрия (неврозы, расстройства личности и переходные
состояния), соматогенные психические нарушения, психические расстройства при общих и
мозговых инфекциях, алкогольные расстройства различного уровня, наркомании, токси-
комании, олигофрении.
В отличие от всех ранее изданных в нашей стране учебников психиатрии в настоящий
впервые вошли разделы, характеризующие психические нарушения при стихийных бедствиях и
катастрофах, при ожоговой болезни, при СПИДе, значительно шире представлены сведения о
психосоматических болезнях, о нервной анорексии и нервной булимии.
Литература, посвященная психиатрии, в настоящее время достигла необычайных масштабов.
Однако, к сожалению, в ее издании участвуют не только специалисты, но и значительное число
лиц, весьма далеких не только от психиатрии, но и от медицины вообще. Именно поэтому у
человека непосвященного может сложиться о психиатрии — предмете ее изучения, целях и
задачах — самое неправильное, порой превратное представление.
Авторы настоящего учебника, поставив перед собой задачу в максимально доступной форме
изложить сложнейшие вопросы нарушений психической деятельности человека в разные
периоды его жизни, надеются, что более адекватные представления о формах этой патологии и
методах лечения больных с психическими расстройствами будут способствовать не только
совершенствованию высшего медицинского образования, но и повышению общего культурного
уровня будущего врача.
Авторы будут признательны за все критические замечания по поводу данного учебника.
После выхода первого издания учебника «Психиатрия» прошло более шести лет. За эти годы
произошли существенные изменения в организации психиатрической помощи, стал активно
действовать Закон «О психиатрической помощи», появились новые статьи в УК и ГК РФ,
регламентирующие проведение судебно-психиатрической экспертизы, и новое Расписание
болезней для проведения военно-врачебной экспертизы.
Появилась новая версия Международной классификации болезней (10-й пересмотр). В
широкую психиатрическую практику вошли новые психотропные препараты.
Все это дало основание авторам подготовить втрое издание учебника, переработанное и
дополненное.
Ряд глав или их основных разделов написаны заново, например, «Биологическая терапия»,
«Основы психопрофилактики», «Классификация психических расстройств», главы
«Шизофрения», «Психопатии (Расстройства личности)». Эти главы и разделы написаны и
переработаны профессором И.И. Сергеевым (заведующим кафедрой психиатрии и медицинской
психологии Российского Государственного медицинского университета).
В главе «Организация психиатрической помощи» представлена подробная характеристика
Закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Знание этого
закона необходимо врачу любой специальности.
Учебник дополнен изложением основных положений проведения экспертизы при
психических расстройствах (судебно-психиатрической, военной и экспертизы
трудоспособности).
Уточнены некоторые характеристики психопатологических синдромов с учетом их
трактовки в МКБ-10
В третьей части учебника «Частная психиатрия» авторами соотнесены традиционно
выделяемые в отечественной психиатрии клинико-нозологические формы с выделенными в
МКБ-10 психическими расстройствами.
Из учебника исключены запрещенные к настоящему времени методы терапии психических
расстройств и представлены новые лекарственные и другие способы лечения.
В учебнике сохраняется описание психопатологических синдромов и психических
расстройств в сравнительно-возрастном аспекте, что делает его универсальным, т.е. им могут
пользоваться студенты как лечебного, так и педиатрического факультетов.
Объем представленной в учебнике информации соответствует программе по психиатрии для
студентов медицинских институтов и медицинских факультетов университетов.
ВВЕДЕНИЕ В ПСИХИАТРИЮ
1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
Психиатрия - медицинская дисциплина, занимающаяся изучением диагностики и лечения,
этиологии, патогенеза, распространенности психических болезней и организации психиатричес-
кой помощи населению.
Психиатрия (греч. psyche — душа, iatreia — лечение) в буквальном переводе означает
лечение души. Это не соответствует нашим современным понятиям о психических
заболеваниях. Чтобы понять происхождение этого термина, следует обратиться к истории
формирования человеческого мировоззрения. В давние времена человек видел окружающие
явления и предметы и наделял каждый из них душой Смерть, сон казались первобытному
человеку непонятными и необъяснимыми. Считалось, что во сне душа выходит из тела, где-то
бродит, видит разные события, участвует в них и это видит человек во сне. Считалось, что
будить спящего нельзя, так как душа может не успеть вернуться. В тех случаях, когда душа
отлучалась и не возвращалась, человек умирал.
Эти воззрения подвергались критике еще в Древней Греции. В тот период делается попытка
связать психические переживания и психические заболевания с тем или иным органом
человеческого тела. Так, у древних греков органом любви считалась печень и на древних
скульптурах бог любви стрелой излука пробивает печень, и только на более поздних
изображениях органом любви становится сердце, пронзенное стрелой Амура.
Можно думать, что термин «психиатрия» возник именно тогда, когда все живое, и человек в
том числе, наделялось душой.
Этот термин не соответствует нашим представлениям о психиатрии, и поэтому были
попытки заменить его другим. Например, В.М. Бехтерев предлагал название «патологическая
рефлексология», В.П. Осипов — «тропопатология» (от греч. tropos — образ действия,
направление), А.И. Юшенко — «персонопатология». Эти названия не нашли последователей, и
остался термин «психиатрия», утративший свой первоначальный смысл.
Психиатрия — это медицинская специальность, являющаяся частью клинической медицины.
Для изучения психических заболевании наряду с основными методами клинической медицины
(осмотр, пальпация и аускультация) используются основные приемы для выявления и оценки
психического состояния — наблюдение за больным и беседа с ним.
При наблюдении за больным можно обнаружить своеобразие его поступков и поведения,
которые обусловлены психическими нарушениями. Например, больной может затыкать уши
или нос при слуховых или обонятельных галлюцинациях. При обонятельных галлюцинациях
больные могут заклеивать окна, вентиляционные отверстия, чтобы газ, который якобы пускают
соседи, не проникал в квартиру. Больные могут совершать непонятные окружающим движения,
являющиеся ритуалами и освобождающие их от навязчивых страхов: идя по улице, они
стремятся перешагивать через трещины на асфальте, «чтобы не случилось беды», или
бесконечно моют руки при страхе загрязнения, ездят определенным маршрутом,
пересаживаются из одного вида транспорта в другой, спасаясь от «преследователей».
При беседе больной может сообщить врачу о своих переживаниях, опасениях, страхах,
плохом настроении, объяснить неправильное поведение, высказать неадекватные ситуации
суждения и бредовые переживания.
Большое значение для оценки состояния больного имеют сведения о его прошлой жизни,
отношение к происходящим событиям, взаимоотношения с окружающими. Часто при этом
выявляются болезненные трактовки событий и явлений, и тогда речь идет не столько об
анамнезе, сколько о психическом состоянии больного.
Для оценки психического состояния существенную роль играют данные объективного
анамнеза, сведения, полученные от родственников больных и окружающих лиц.
Врачам иногда приходится встречаться с отрицанием болезни не только самим больным
(анозогнозия), но и его близкими родственниками. Это наиболее часто наблюдается именно при
таких психических заболеваниях, как эпилепсия, олигофрения, шизофрения. Известны случаи,
когда родители больного, достаточно образованные люди и даже врачи, как бы не видят явных
признаков болезни. Некоторые из них, несмотря на отрицание факта болезни, соглашаются на
проведение необходимой терапии. В этих случаях врач обязан проявлять максимальную
гибкость и такт и, исходя из интересов больного, проводить лечение, не уточняя диагноза, не
настаивая на нем, не убеждая ни в чем родственников.
Большие трудности возникают в тех случаях, когда родственники, отрицая болезнь,
отказываются от проведения необходимого лечения, что приводит к утяжелению симптоматики
и переходу заболевания в хроническое течение.
Особенностью психических заболевании является длительность их течения. Если
соматическое заболевание часто является эпизодом в жизни больного, то психические болезни
продолжаются годы, а иногда и всю жизнь. В связи с этим возникают социальные проблемы:
трудоустройство больного, перенесшего приступ болезни, улучшен нежилищных условии и
нормализация семейных отношений, взаимоотношения с окружающими его людьми и т.д.
В процессе оценки психического заболевания и его последствий большую роль играет
личность больного, уровень зрелости личности, ее сформировавшиеся характерологические
особенности. Роль личности наиболее отчетливо выявляется при психогенных заболеваниях,
именно особенностями личности обусловлены, как правило, клинические варианты неврозов.
П.Б. Ганнушкин писал, что в процессе врачебного образования психиатрия занимает особое
место. Первым этапом или фундаментом всего здания медицинскою образования являются
биологические основы медицины, вторым этапом служит клиническая медицина, клиника
вообще. Этот этап П.Б. Ганнушкин сравнивал с жилыми этажами здания. Здесь молодой медик
сталкивается с живым человеком, с его страданиями. По мере прохождения второго этапа, по
мере расширения клинического кругозора открываются новые стороны дела, новые точки
зрения, которые и составляют последнее звено врачебного образования. Этот последний этап,
по мнению П.Б. Ганнушкина, можно сравнить с куполом храма, с последним этажом высокого
здания, откуда видна перспектива, возникает возможность синтезировать полученные знания,
сочетать в оценке состояния больного роль индивидуальною и социального в развитии болезней
и прежде всего психических.
В процессе развития психиатрии происходила дифференциация ее разделов и как
самостоятельные выделились детская и подростковая психиатрия, гериатрическая, судебная,
военная психиатрия, наркология, психотерапия, которые, основываясь на общих
психиатрических знаниях, развивают свое направление в науке и практической деятельности.
Психиатрия является клинической медицинской дисциплиной, между соматическими
заболеваниями и психическими нарушениями имеются тесные связи. Любая соматическая
болезнь оказывает влияние на личность больного и его психическую деятельность. Иными
словами, психические нарушения при соматических заболеваниях складываются из
психических соматогенных расстройств и реакций личности на болезнь. Выраженность их при
разных заболеваниях неоднозначна. Так, при сосудистых заболеваниях: гипертонической
болезни, атеросклерозе, эндокринных заболеваниях — решающая роль принадлежит
соматогенному фактору. При заболеваниях, в результате которых наблюдаются дефекты лица,
обезображивающие рубцы, обычно более выражены реакции личности.
Реакции личности на болезнь зависят от многих факторов: 1) характера заболевания, остроты
его и темпа развития; 2) представления об этом заболевании у самого больного; 3) характера
лечения и психотерапевтической обстановки; 4) личности больного; 5) отношения к болезни
родственников и сослуживцев, т.е. общественного резонанса, который вызывает это
заболевание.
Л.Л. Рохлин выделял следующие варианты реакций личности на болезнь:
астенодепрессивный, психастенический, ипохондрический, истерический и эйфорически-
анозогнозический. На реакцию личности на болезнь оказывают влияние характер диагноза,
изменение физической полноценности и внешности, положения в семье и обществе, жизненные
ограничения и лишения, связанные с болезнью, необходимость лечения (стационарного и
амбулаторного), операции.
Психические нарушения, обусловленные соматическими заболеваниями, давно привлекали
внимание.
К. Шнейдер предложил термин «соматически обусловленные психозы». Для установления
такого диагноза необходимы следующие условия: 1) наличие отчетливой симптоматики
соматического заболевания; 2) наличие очевидной связи по времени между соматическими и
психическими расстройствами; 3) параллелизм течения психических и соматических
расстройств; 4) наличие «экзогенной» или органической симптоматики.
Все психические болезни, в том числе и психические расстройства, соматогенно
обусловленные, могут носить психотический, невротический и психопатический характер. По-
видимому, правильнее говорить не о характере психических расстройств, а об уровне
психических нарушений.
Под психотическим уровнем психических нарушений принято понимать такое состояние,
при котором больной неадекватно оценивает себя, окружающую обстановку, отношение
внешних событий к нему и к его ситуации, сопровождающееся нарушением психических
реакций, поведения и дезорганизацией психики. Между психотическим уровнем нарушений
психической деятельности и психозом часто ставится знак равенства. Под психозом принято
понимать болезненное расстройство психики, проявляющееся целиком или преимущественно
неадекватным отражением реального мира с нарушением поведения, изменением различных
сторон психической деятельности, обычно с возникновением не свойственных нормальной
психике явлений (галлюцинации, бред, психомоторные и аффективные расстройства).
Невротический уровень расстройств психической деятельности не сопровождается
изменением отношения к происходящим событиям, характеризуется сохранением правильной
оценки собственного состояния как болезненного, правильным поведением и наличием
расстройств в сфере вегетативных, сенсомоторных и аффективных проявлений. А.А. Портнов
дал определение этих расстройств как нарушение непроизвольной адаптации.
Психопатический уровень психических нарушений характеризуется стойкой дисгармонией
личности, выражающейся в нарушении адаптации к окружающей среде из-за чрезмерной
эффективности и аффективной оценки окружающего. Психопатический уровень психических
нарушений может существовать у больного всю жизнь или возникать в связи с перенесенными
заболеваниями, при аномалиях развития личности.
Выраженные психотические расстройства (психозы) встречаются значительно реже
непсихотических. Исследования свидетельствуют, что на психозы приходится только около
20% всех психических расстройств. Часто психические нарушения в начале болезни
проявляются вегетативными и соматическими симптомами, в связи с чем больные обращаются
в первую очередь к врачам общей практики.
Хорошо известно, что психические травмы неблагоприятно влияют на течение соматических
заболеваний, под влиянием неприятных переживаний нарушается сон, ухудшается аппетит,
понижается активность и сопротивляемость организма болезни. Однако в периоды
эмоционального подъема наблюдается обычно уменьшение случаев соматических болезней,
например под влиянием патриотических чувств во время Великой Отечественной войны.
На начальных этапах развития психических заболеваний часто соматические расстройства
более выражены, чем психические нарушения.
1. У студентки медицинского училища появились жалобы на сердцебиение, подъемы
артериального давления. Терапевты никакой патологии не находили, считая эти расстройства
возрастными и функциональными. Затем у нее исчезли менструации, при обращении к
гинекологу патологии не выявлено. Она стала быстро полнеть, но и эндокринолог не обнаружил
никаких нарушений. Никто не обратил внимание на пониженное настроение, двигательную
заторможенность и ухудшение успеваемости Снижение успеваемости связывали с
обеспокоенностью ее по поводу соматического состояния. Только после того, как она пыталась
совершить суицидальную попытку, она была проконсультирована психиатром и стало ясно, что
у нее депрессивное состояние.
2. Врач 51 года после отпуска на юге стал жаловаться на боли за грудиной и плохое
самочувствие. С подозрением на инфаркт миокарда был стационирован в терапевтическое
отделение больницы, где работает. Обследование не обнаружило сердечной патологии, его
коллеги заходили к нему, уверяли, что все в порядке, а он чувствовал себя все хуже и хуже. У
него появилась мысль, что его считают симулянтом, предателем, думают, что он не хочет
работать, специально жалуется на боли в сердце, а сердце у него, как считают врачи, здоровое.
Особенно тягостные состояния были по утрам. Однажды утром больной прошел к себе в
отделение, взял в операционной скальпель и пытался покончить жизнь самоубийством. Психи-
атр выяснил, что депрессия у больного возникла второй раз, она сопровождалась всеми
признаками депрессивного состояния: тоской, двигательной заторможенностью, снижением
интеллектуальной активности, замедлением мыслительной деятельности, потерей веса и др.
3. Родители обратились к врачу с жалобами на рвоту у ребенка, возникающую во время
сеанса кино. Исследовали желудок, печень, затем ребенка обследовал невропатолог, но никакой
патологии обнаружено не было. При расспросе удалось выяснить, что первый раз рвота
возникла после того, как в фойе кинотеатра отец дал ребенку плитку шоколада, пирожное,
мороженое, яблоко и конфеты. Во время сеанса у ребенка возникла рвота, и с тех пор по
механизму условного рефлекса у него в кинотеатре бывает рвота.
К врачам общей практики чаще обращаются не только больные с начальными проявлениями
психических заболеваний, но и больные с непсихотическими формами, при которых могут
преобладать вегетативные расстройства. В отличие от психотических расстройств В.А.
Гиляровский предпочитал всю группу непсихотических расстройств называть пограничной, а
П.Б. Ганнушкин — малой психиатрией. В.А. Гиляровский считал, что расстройства при погра-
ничной психиатрии находятся на грани между психической болезнью и психическим здоровьем
или между психической и соматической болезнью. О.В. Кербиков писал, что не существует
четких границ между формами пограничной психиатрии, неврозами и психопатиями, между
ними имеется много переходных и смешанных состояний. Нет четких границ и между другими
группами психических расстройств и пограничными. Это создает большие диагностические
трудности для врачей общей практики, которые должны распознать психическое нарушение,
оценить его и принять соответствующее решение по оказанию помощи больному.
I ПРОПЕДЕВТИКА ПСИХИАТРИИ
Глава 2. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
II ОБЩАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ
Глава 5. РАССТРОЙСТВА ОЩУЩЕНИЙ,
ВОСПРИЯТИЙ И ПРЕДСТАВЛЕНИЙ
Больной 34 лет, конструктор, после года очень напряженной, без отдыха, работы стал
отмечать, что с трудом переносит любые внешние раздражители: «Воротник рубашки давит,
яркий свет приводит в бешенство, обычный разговор в транспорте раздражает настолько, что
нередко схожу раньше своей остановки, чтобы немного успокоиться».
1
Псевдогаллюцинации, впервые описанные В. Кандинским, напоминают представления, но
отличаются от них, как подчеркивал еще сам В. Кандинский, следующими особенностями: 1)
независимостью от воли человека, 2) навязчивостью, насильственностью; 3) законченностью,
оформленностью псевдогаллюцинаторных образов.
в свой адрес, реже — в адрес близких ему людей: его «хотят зарезать», «повесить», «выбросить
с балкона» и т.д.
К слуховым галлюцинациям относятся также комментирующие, когда больной «слышит
речи» обо всем, о чем бы он ни подумал или что бы ни сделал.
1
Это так называемые галлюцинации типа Шарля Боннэ — натуралиста XVII века,
наблюдавшего у своего 89-летнего деда, страдающего катарактой, галлюцинации в виде
животных и птиц.
«мерзким писклявым голосом»: «Что, допился?». Ближе к ночи вновь увидел крыс, внезапно
вскочил на стол, пытался сбросить на пол телефонный аппарат, «чтоб испугать этих тварей».
При стационировании в приемном покое, ощупывая себе лицо и руки, раздраженно сказал:
«Такая клиника, а пауков развели, все лицо мне паутина облепила».
1
Эти нарушения относятся к расстройствам сенсорного синтеза.
подушке, но и вообще в комнате, что ноги его начинаются прямо от головы, а туловище
исчезло. Другой чувствует, что у него непомерно увеличилась рука — «стала просто пудовой»,
сам он «становится маленьким или, напротив, огромным, «как Гулливер в стране лилипутов»,
его «руки вытягиваются», «ноги раздвоились и их стало не меньше четырех», «голова
отделилась or тела» и т.д. Под контролем зрения эти измененные представления о форме,
размерах и положении собственного тела или отдельных его частей, как правило, исчезают,
больной видит свое тело в обычном, привычном для него виде, но стой ему закрыть глаза, как
голова вновь становится непомерно большой и т.д.
Расстройства схемы тела нередко сопровождаются метаморфопсиями — искаженным
восприятием формы окружающих предметов (от греч. meta — после, за, через; обозначает также
переход к чему-то другому, перемену состояния, превращение + morphe — форма). Например,
шкаф кажется больному искривленным, ножки стула — зигзагообразными, окно принимает
ромбическую форму. Кроме того, искаженное восприятие окружающих предметов выражается в
том, что они кажутся больному меньше или больше их натуральной величины (микропсия,
макропсия), увеличивается их число (полиопсия), они перемещаются (оптическая аллестезия),
палятся на больного, вдавливаются в него, находятся в бурном движении (оптическая буря).
Иногда в грубо измененном виде воспринимаются не только величина и форма предметов,
но и пространственные отношения: больному кажется, что стены комнаты сближаются,
рушатся, падают на него или, напротив, раздвигаются, пол становится волнообразным,
пространство как бы разрывается.
Метаморфопсии и родственные им симптомы отличаются от иллюзий адекватностью
восприятия (больной знает, что он видит стул, хотя и с кривыми ножками, а не гигантского
паука вместо стула, как это может быть при иллюзорном восприятии). От галлюцинаций они
отличаются тем, что в искаженном виде больной воспринимает все-таки реально существующие
вещи, а не то, чего нет в действительности.
5.2. Сравнительно-возрастные особенности
расстройств ощущений, восприятий и представлений
Особенности патологии ощущений, восприятий, представлений зависят не только от
характера заболевания, клинической формы, остроты и стадии его, но и от возраста больного
(детский, подростковый, зрелый)1.
Наиболее тщательное изучение нарушений ощущений и восприятий в детском и
подростковом возрасте проведено Г.Е. Сухаревой.
Сенестопатии могут появляться у детей с 5—7 лет, чаще всего они проецируются в области
органов брюшной полости (хотя могут иметь и иную локализацию), возникают обычно в виде
кратковременных эпизодов. Повторяемость таких кратковременных, но неприятных ощущений
в области живота, которые ребенок не в состоянии обычно четко описать, может быть первым
признаком начинающейся в детском возрасте эпилепсии (Успенская М.А.).
Девочка 7 лет довольно часто, иногда по нескольку раз в день, предъявляла матери одни и те
же жалобы: «Что-то у меня в животике больно давит». Тщательное соматическое обследование
никакой патологии не обнаружило, а через 2 года у девочки появилась типично эпилептическая
симптоматика.
1
В юношеском возрасте расстройства восприятии практически не отличаемся от таковых в
зрелом.
Девочка 5 лет, перенесшая тяжелую форму скарлатины, при высокой температуре просила,
показывая на стоящую в комнате еще не убранную новогоднюю елку: «Уберите этого
Горыныча, прогоните его».
Девочка 3 лет, уже уложенная в постель, внезапно вскакивала и начинала бить себя
кулачками по голове, плакать и кричать «Опять эти страшные дядьки в голове, никак не могу
прогнать их».