2) Je réfléchis sur ce que j’ai fait

En analysant à postériori ce qui s’est passé, j’ai eu des difficultés dans plusieurs champs :

- Le social : comment entretenir une conversation, mener un interrogatoire et entretenir un

lien soignant-soigné (tel qu’on le décrit dans les livres) quand on ne parvient pas à
communiquer et à se comprendre.
Comment gérer une consultation avec un patient étranger avec qui l’on ne parvient pas à
communiquer ?
Heureusement pour moi, j’avais à plusieurs reprises pendant mon externat assister à des
consultations ou médecin et patient ne se comprenaient pas : à chaque fois un proche jouait
le rôle d’interprète. Donc j’ai pu tirer profit de ces expériences pour envisager l’intervention
d’un ami lors de ma consultation. En revanche le problème a été de leur demander d’appeler
cet ami interprète. Ayant déjà été utilisé Google Translate à titre personnel, j’ai eu l’idée de
l’utiliser pour les faire lire et le leur demander. Bien heureusement, ils ont compris et avaient
dans leur répertoire un ami albanais qui vivait en France depuis assez longtemps pour
comprendre le Français.
Cette barrière de langue a bien été estompé par l’intervention de leur ami, donc je pense
avoir correctement agi. Quant à la question du secret professionnel qui se pose, on peut
estimer qu’elle ne se pose pas ici puisque ce sont les patients qui ont appelé (à ma demande
certes mais avec leur accord).
Ce que j’aurais aussi pu faire, c’est les reconvoquer un autre jour après avoir demandé aux
bureaux du CADA de trouver un interprète albanais et de le faire venir avec eux à la
prochaine consultation.

- Le biomédical : N’ayant jamais eu à vacciner des adultes jamais vaccinés, j’étais face à une
situation nouvelle et je ne me souviens pas que le référentiel de maladies infectieuses
aborde réellement ce sujet (ou sinon dans les grandes lignes seulement). Mon maitre de
stage et l’interne de maladies infectieuses, eux aussi n’en savaient pas plus que moi.
Ou et comment rechercher une information concernant les critères d’un diagnostic ou les
indications et posologies d’une thérapeutique ?
J’ai certes recherché sur internet (seule source d’information puisque je n’avais en ma
possession aucun livre) mais je n’ai pas su où chercher exactement. J’ai donc tapé sur google
quelques mots clés mais j’ai atterris sur des sites plus ou moins sérieux, et plus ou moins
complet et à jour.
J’ai découvert plus tard le site : www.mesvaccins.net C’est un site officiel, destiné tant aux
particuliers pour avoir des infos sur les vaccins, qu’aux professionnels de santé. Il est très
complet et les calendriers de vaccinations ainsi que les schémas vaccinaux y sont publiés.
Sur le coup, n’ayant rien trouvé de concis et claire sur Internet, je me suis redirigé vers la
solution de l’avis du spécialiste en appelant le centre de vaccinations du CHU de Besançon, et
un senior m’a donné la marche à suivre.
J’aurais certes pu éviter de déranger le service de maladies infectieuses si j’avais connu le site
mesvaccins.net mais j’aurais au moins eu une réponse claire, sûre et rapide venu du
spécialiste lui-même.
 Pour ce qui est de la toux subaiguë chez le bébé de 7 mois, n’ayant aucun point d’appel
infectieux, je pense avoir bien fait dans la mesure ou, par argument de fréquence, il est
nécessaire d’éliminer un reflux acide.
Je pense aussi avoir été de bon conseils lorsque je leur ai proposé d’utiliser un lait
épaississant anti reflux.
D’autant plus que lorsque je les revu plus tard, la toux s’était arrêté donc le traitement
d’épreuve a bien fonctionné.

- Le psycho relationnel : j’ai eu l’impression de perdre toute crédibilité lorsque je me suis senti
incompétent face à la situation des vaccins. Sur le coup, il m’a été très difficile de prendre le
temps de réfléchir et rechercher l’information tout en sachant que les patients, face à moi,
attendaient mon retour et mes instructions.
Comment gérer notre incompétence face à une situation nouvelle au cours d’une
consultation, et ce en restant face au patient ?
Contrairement au milieu hospitalier dans lequel le patient reste dans sa chambre (et l’on
peut donc aller dans nos bureaux pour prendre le temps de rechercher toutes les
informations dont on a besoin), en ambulatoire, le patient reste devant nous, face à nous, et
nous sommes donc confrontés à son regard, à son ressenti en permanence. Ne pas savoir
quelles actions entreprendre et laisser le patient en suspend m’a vraiment stressé, et de ce
fait j’ai perdu (une partie au moins de) mes moyens. Chaque minute qui s’écoule, c’est un
peu plus de stress qui s’ajoute…
J’en ai parlé à postériori avec mon maitre de stage. Il m’a expliqué que dans des situations
comme celles-ci, si vraiment on ne sait pas comment réagir face à une situation, il est
nécessaire quelques fois d’être honnête avec le patient, et lui dire explicitement que l’on ne
sait pas. Et on le reconvoque dans 24h, en lui expliquant que l’on va rechercher l’information
pour la prochaine visite. Il m’a dit que les patients le comprennent et l’acceptent : justement,
ils préfèrent un médecin honnête qui leur dit qu’il ne sait pas mais qu’il va chercher plutôt
qu’un médecin orgueilleux qui ne voudra pas admettre qu’il ne sait pas et agir dans
l’incertitude.
Et pour avoir eu l’occasion d’expérimenter en pratique ce conseil quelques semaines plus
tard avec un patient atteint d’une hémopathie, je peux dire que ça s’est très bien passé et
que le patient l’a très bien pris.

3) Je pose des questions de recherches

Les problèmes de soins primaires rencontrés dans mon récit sont les suivants :

- Quels sont les vaccins et schéma vaccinaux à proposer aux adultes non vaccinés ou au statut
incertain ?

- Quels sont les hypothèses diagnostiques et l’attitude thérapeutique à entreprendre face à

une toux subaiguë chez un bébé de moins de 1 an ?

- Est-il possible, et si oui comment et selon quelle prise en charge financière, de demander un
interprète pour une consultation avec une personne ne parlant pas Français ?
- Quelle est la prise en charge financière des soins médicaux pour des étrangers installés sur le
territoire français depuis moins de 3 mois ?

Ainsi, en mettant de côté les problèmes de type social et psycho relationnel que j’ai
développée précédemment, je vais maintenant tenter de développer les parties biomédical
et administratif, en vue de répondre à toutes ces questions d’une manière objective et
générale.

4) Je fais des recherches pour y répondre

Pour ce qui est des vaccins et schémas vaccinaux chez les personnes jamais vaccinées, en
cherchant le site mesvaccins.net, je suis tombé sur ce calendrier récemment mis à jour :
 Avec ce calendrier vaccinal, qui est plutôt concis et clair, on voit bien que les
recommandations concordent avec ce que m’a conseillé l’infectiologue. Il faut néanmoins
rajouté le vaccin Neisvac chez les personnes qui n’ont pas encore atteint l’âge de 24 ans.

Face à un tableau de toux subaigue chez un enfant de moins de 1 an, il faut déjà savoir qu’un jeune
enfant en bonne santé fait en général 7 à 10 épisodes par an d’infections respiratoires associées à
une toux. Pour la majorité des enfants, la toux disparaîtra spontanément dans un délai de 10 à 14
jours ; elle peut cependant régresser plus lentement en 3 à 4 semaines chez certains d’entre eux sans
être liée à une complication.

Elle est définie comme aiguë si elle dure moins de 3 semaines et comme chronique si elle dure
depuis plus de 3 à 8 semaines.

Les principales étiologies d’une toux subaigue à évoquer chez un enfant sont :
Pour une toux chronique, il faut éliminer les étiologies suivantes :

La principale cause de toux sèche chez l’enfant à tout âge est l’asthme. La toux persistante au
décours d’une infection des voies aériennes (et disparaissant après régénération d’une activité
mucociliaire efficace) est également fréquente.

Les autres causes de toux sèche sont beaucoup plus rares : cardiopathie, pathologie infiltrante
diffuse (maladie interstitielle) et s’accompagnent de signes d’alerte cliniques ou radiographiques.

Les causes d’encombrement bronchique avec toux grasse sont principalement les bronchopathies
chroniques obstructives, responsables de dilatations des bronches (DDB).

Les autres causes sont les obstructions trachéobronchiques dont le plus fréquent est le corps
étranger qu’il faut toujours évoquer chez l’enfant (surtout à partir de l’âge de la marche)

Les troubles respiratoires somatoformes se situent au croisement de l’organique, du fonctionnel et

du psychologique : toux psychogène, toux d’irritation, raclement de gorge, dysfonction des cordes
vocales, syndrome d’hyperventilation…

Les principaux signes d’alerte en cas de toux chronique nécessitant la recherche d’une pathologie
sous-jacente sont :
En cas de toux chronique, un cliché thoracique de face doit toujours être pratiqué.

En l’absence de signes cliniques d’alerte, et lorsque la radiographie de thorax est normale, les causes
ORL chroniques ou l’asthme sont le plus souvent responsables de la toux.

Pour ce qui est de l’attitude thérapeutique à adopter face à une toux, il faut savoir que le traitement
d’une toux est avant tout celui de sa cause.
En cas de toux chronique, un traitement probabiliste d’épreuve peut être instauré sur des arguments
cliniques (exemple du RGO).

Sinon, en l’absence d’étiologie retrouvé, un traitement symptomatique peut être initié, celui-ci
intègre :

 la prescription éventuelle d’antitussifs en respectant les limites d’âge ;

 le contrôle d’éventuels facteurs environnementaux favorisants ;
 la prise en compte de l’anxiété parentale et du retentissement familial.

Les antitussifs ont une place très limitée en pédiatrie.

La mise au point de l’Afssaps sur la prise en charge de la toux aiguë chez le nourrisson rappelle
qu’aucune spécialité prescrite contre la toux n’a démontré son efficacité dans la diminution de la
durée et de l’intensité des épisodes de toux. Toutes ces molécules présentent des effets indésirables
qui les ont faites contre-indiquer récemment chez le nourrisson.

Le respect d’une toux productive permet l’évacuation des sécrétions.

En cas d’encombrement nasal associé, la désobstruction rhinopharyngée avec du sérum

physiologique est utile afin d’éviter un écoulement nasal postérieur responsable de toux.

En cas d’encombrement bronchique associé, des séances de kinésithérapie respiratoire peuvent être
un traitement d’appoint efficace. L’hydratation régulière permet d’aider à fluidifier les sécrétions.
Pour ce qui de l’interprète médical, la plupart des grands hôpitaux possèdent leurs propres
interprètes médicaux (ou travaillent avec des associations de traduction). En revanche, dans la
sphère des cabinets libéraux il n’existe aucun service d’interprétariat pour les généralistes. Sauf, pour
le pays de la Loire, ou le les généralistes sont aidé gratuitement d’un interprète médical : les
médecins généralistes libéraux de la région peuvent avoir accès à un interprète par téléphone via
l'ISM interprétariat, une association proposant des traductions dans plus de 100 langues.

D’autres associations, dans d’autres régions, existent mais aucun partenariat n’a encore été conclu
avec les cabinets libéraux.

Pour ce qui est de l’accès aux soins des étrangers en situation irrégulières, il y a 2 aides qui leurs sont
spécifiques, et elles sont liées à la situation des réfugiés :

1. Le dispositif des soins urgents et vitaux (DSUV) est réservé aux étrangers en situation
irrégulière présents sur le territoire français depuis moins de 3 mois ou exclus de toute
protection maladie.
2. L'aide médicale Etat (AME) est réservée aux étrangers en situation irrégulière et présents sur
le territoire français depuis plus de 3 mois.
3. Le cas particulier des mineurs : les mineurs étrangers en situation irrégulière : ils doivent être
admis à l’AME sans condition de durée de résidence

Avant 3 mois de présence sur le territoire Français, le DSUV est limité aux soins urgents dont
l’absence mettrait en jeu le pronostic vital ou pourrait conduire à une altération grave et durable de
la santé de la personne ou de l’enfant à naître, dispensés dans les établissements de santé, publics
ou privés, soit dans le cadre d’une hospitalisation soit dans le cadre des actes et consultations
externes, y compris la délivrance des médicaments

Les prestations concernées par le DSUV sont :

- Les prestations d’assurance maladie : médecine, hospitalisation, chirurgie, soins de suite et de
réadaptation, transports, frais de soins et d’hospitalisation concernant l’IVG, actes et traitements à
visée préventive ;
- Les prestations d’assurance maternité dispensées exclusivement en établissements de santé ;
- Les médicaments prescrits à l’occasion des soins dans l’établissement sont pris en charge.

Pour les migrants sans papiers : il existe une Permanence d’Accè s aux Soins de Santé (PASS ). Ce sont
des cellules de prise en charge médico-sociale mises en place par les établissements publics et privés
de santé dans le cadre des programmes régionaux pour l’accè s à la prévention et aux soins (PRAPS).
Ces PASS ont aussi pour fonction d’accompagner les personnes dans les démarches nécessaires à la
reconnaissance de leurs droits, notamment en matière de couverture sociale. Lors de la visite au
PASS le statut vaccinal est questionné. Des structures telles que Médecin du Monde proposent des
services équivalents.

Dans notre cas, les migrants étaient des demandeurs d’asiles. Pour les personnes admises en CADA
(Centre d’Accueil des Demandeurs d’Asile), les vaccinations sont prises en charge (et des séances de
vaccinations gratuites sont systématiquement organisés par le CLAT, le Centre de Lutte Anti
Tuberculose).
Bibliographie

Collège des Enseignants de Pneumologie, Edition 2018, Collection Collège des Enseignants

Collège des Enseignants de Pédiatrie, Edition 2017, Collection Collège des Enseignants

https://solidarites-sante.gouv.fr

https://www.mesvaccins.net/

http://urml-paysdelaloire.org/interpretariat/interpretariat/