"Retraso en la velocidad de crecimiento por el uso continuo de corticoides

inhalatorios, en niños de 6 a 10 años inscritos en el programa de Asma del Hospital

III de Yanahuara".

1. EL PROBLEMA

1.1. Justificación y antecedentes

El asma es una enfermedad crónica de distribución mundial que afecta

principalmente a la población infantil. El estudio Internacional de Asma y

Alergia en la Infancia (ISAAC, por sus siglas en inglés), basado en información

de niños y padres, es la principal fuente de información mundial sobre la

prevalencia de asma, donde se muestra que ésta varia de país en país,

fluctuando entre 6 a 30%, con una tendencia creciente. Según el ISAAC, el

Perú, se encuentra en el grupo de los países con prevalencias intermedias

(20,7 a 28,2 %) junto con Australia, Nueva Zelanda, Omán, Singapur, y el

Reino Unido. (1)

El Asma, en el periodo 2010 - 2015 muestra una tendencia al incremento en la

población arequipeña después de un descenso (2014), debido al cambio

climático, producido por la contaminación ambiental, efecto invernadero,

calentamiento global, desastres producidos por fenómenos naturales y

antrópicos que existe en la Región de Arequipa. La incidencia de Asma, en la

Región de Arequipa en el 2015 se han notificado 27364 casos de Asma en

todas las edades; en menores de 5 años se han presentado 9911 episodios y

en mayores de 5 años presentan 17453 episodios, en ambos casos se han

incremento (19% y 10% respectivamente) en comparación al año pasado. Así

mismo, debemos observar que el número de casos de ASMA en mayores de 5

años de edad es casi el doble de casos en comparación a los menores de 5

años de edad. (2)

Las guías de tratamiento para el asma recomiendan los corticosteroides

inhalados como tratamiento de primera línea para los niños con asma

persistente. En dosis elevadas y sobre todo cuando se administran en largos

periodos se hace evidente un efecto catabólico e inhibidor del crecimiento

lineal. Aunque en general el tratamiento con corticosteroides inhalados se

considera seguro en los niños, los padres y los médicos siempre están

preocupados por el efecto negativo potencial de los corticosteroides inhalados

sobre el crecimiento.

En un meta-analisis hecho por Bergman y Sharek mencionan que tanto la

BCL(beclometasona) como la FLU(fluticasona) producen una disminución

significativa de la Velocidad Crecimiento Lineal en niños que reciben este

tratamiento durante más de tres meses. Es necesario un control estricto de la

talla en pacientes que deban recibir este tratamiento durante largos periodos

de tiempo, empleando la menor dosis que sea efectiva. Se desconoce el efecto

de tratamientos de duración superior a 54 semanas sobre la talla adulta final.

Sin embargo un ensayo clínico aleatorio hecho por Agertoft y Pedersen

concluye que los niños asmáticos entre 3 y los 13 años que reciben un

tratamiento prolongado con BUB(budesonida) alcanzan una talla adulta

normal.

Según Hyams y Careya sustitución de los corticoides orales por corticoides

inhalados ha llevado a una aparente ausencia de supresión del crecimiento,

aunque, dosis elevadas de esteroides inhalados pueden producir graves

efectos adversos sistémicos, y así, niños tratados con esteroides inhalados,

 han alcanzado una talla media en torno al percentil 25 para su edad y sexo, e

incluso, en el 30 % de los casos, por debajo del percentil 10.

1.2. Formulación del problema, hipótesis y objetivos

a. Formulación del problema

En un estudio realizado por el Dr. José Huerta López encontraron relación

entre la disminución del crecimiento lineal y el uso de altas dosis de

glucocorticoides.

¿Existe un efecto sobre la velocidad de crecimiento por el uso

glucocorticoides inhalatorios como tratamiento, en niños de 6 a 10 años

inscritos en el programa de asma del hospital de Yanahuara?

b. Hipótesis

El uso de glucocorticoides inhalatorios como tratamiento genera retraso en

la velocidad de crecimiento en niños de 6 a 10 años; inscritos en el

programa de Asma del Hospital de Yanahuara.

c. Objetivos

Determinar la velocidad de crecimiento en niños asmáticos de 6 a 10 años

que lleven un tratamiento continuo mínimo de 6 meses con

glucocorticoides inhalatorios, inscritos en el programa de Asma del Hospital

de Yanahuara.

1.3. Marco Teórico

ASMA

El asma es una enfermedad heterogénea que generalmente se caracteriza por

una inflamación de las vías aéreas. Se define por las manifestaciones clínicas de

síntomas respiratorios como sibilancias, dificultad respiratoria, opresión torácica y

 tos, que varían a lo largo del tiempo y en su intensidad, junto con una inflamación

variable del flujo aéreo espiratorio. (3)

Esta definición se basa en consideración de las características que son típicas del

asma y la diferencia de otros trastornos respiratorios.

DEFINICIÓN:

El asma es una enfermedad respiratoria crónica frecuente, que afecta a un 1-18%

de la población. Los síntomas son desencadenados por factores como ejercicio, la

exposición a alérgenos importantes o a afecciones respiratorias virales. (3)

Los síntomas y la limitación del flujo aéreo pueden resolverse espontáneamente o

en respuesta a la medicación, y a veces pueden estar ausentes durante períodos

continuados de semanas o meses. Pero los pacientes pueden sufrir también de

brotes episódicos (exacerbaciones) del asma que pueden poner en peligro la vida

y conformar una carga importante para el paciente y para la sociedad. El asma

suele asociarse a una hiperreactividad de las vías aéreas. Estas manifestaciones

suelen persistir a pesar de la ausencia de síntomas y de una función pulmonar

normal, pero se normalizan con el tratamiento. (3)

DIAGNÓSTICO

Se basa en la identificación, por un lado de un patrón característico de síntomas

respiratorios, como sibilancias, dificultad respiratoria (disnea), opresión torácica o

tos, y por otro, de una limitación variable del flujo aéreo espiratorio. El patrón de

los síntomas es importante, puesto que los síntomas respiratorios pueden

asociarse a trastornos agudos o crónicos distintos del asma.

Patrones de síntomas respiratorios que son característicos del asma

Las siguientes características son típicas del asma y, de estar presentes,

aumentan la probabilidad de que el paciente tenga asma:

- Más de un síntoma (sibilancias, dificultad respiratoria, tos, opresión torácica).

- Síntomas que a menudo empeoran por la noche o primera hora de la mañana.

- Síntomas que varían a lo largo del tiempo en su intensidad.

- Síntomas que son desencadenador por las infecciones virales (resfriados), el

ejercicio, la exposición a alérgenos, irritantes como los humos, tabaco y olores

intensos.

Antecedentes personales y familiares

El inicio de los síntomas respiratorios en la infancia, los antecedentes de rinitis

alérgica o eccema, o los antecedentes familiares de asma o alergia aumentan la

probabilidad de que los síntomas respiratorios se deban al asma. Sin embargo,

estas características no son específicas del asma y no se observan en todos los

fenotipos de esta enfermedad. (3)

Exploración física

La exploración física en las personas con asma es con frecuencia normal. La

anomalía son las sibilancias espiratorias (roncus) a la auscultación, pero esto

puede estar ausente o detectarse tan solo a la espiración forzada. Las sibilancias

pueden estar ausentes también durante las exacerbaciones graves del asma,

debido a la intensa reducción del flujo aéreo (el denominado “tórax silente”), pero

en estas ocasiones suelen existir otros signos físicos de insuficiencia respiratoria.

Las sibilancias pueden auscultarse también en la disfunción de las vías aéreas

altas el EPOC, las infecciones respiratorias altas, inhalación de un cuerpo extraño.

(3)

Pruebas de la función pulmonar para documentar la limitación variable del

flujo aéreo espiratorio

El asma se caracteriza por una limitación variable del flujo aéreo espiratorio, es

decir, la función pulmonar espiratoria varia a lo largo del tiempo u en su magnitud.

En el asma, la función pulmonar puede variar entre la completamente normal y la

presencia de obstrucción grave en el mismo paciente. El asma mal controlada se

asocia a una mayor variabilidad de la función pulmonar, en comparación de lo que

se observa en el asma bien controlada. (3)

El volumen espiratorio forzado en 1 episodio (FEV1) obtenido mediante

espirometría es más fiable que el flujo espiratorio máximo (PEF ). Una reducción

del cociente FEV1/FVC indica limitación del flujo aéreo. Este cociente

normalmente suele ser superior del valor de 0.75 a 0.80 y generalmente es más de

0.90 en los niños. Cualquier valor inferior a estos sugiere una limitación del flujo

aéreo. Se entiende por reversibilidad las mejoras rápidas del FEV1 identificada en

un plazo de minutos tras la inhalación de un broncodilatador de acción rápida,

como 200-400 mg de salbutamol o la mejoría sostenida a lo largo de días o

semanas tras la introducción de corticoides inhalados (ICS). (3)

Prueba de provocación bronquial

La limitación del flujo aéreo puede estar ausente en el momento de la evaluación

inicial. Dado que documentar la limitación del flujo constituye un elemento clave en

el establecimiento de un diagnóstico de asma, una opción es remitir al paciente a

una prueba de provocación bronquial, con el objeto de evaluar la hiperreactividad

de las vías aéreas. La mayor parte de las veces esto se hace con la inhalación de

la metacolina o con el ejercicio.

 CLASIFICACIÓN:

Se clasifica de la siguiente manera.

- Clasificación de la severidad del Asma Bronquial (GINA 2004) (4)

Sintomas/Diurno Sintomas/Nocturno PEF Variabilida

s s o d PEF
FEV1
PASO 1 < 1 vez a la </= 2 veces al mes >/= < 20%
semana 80%
Intermitente
Asintomático y
PEF normal entre
ataques
PASO 2 > 1 vez a la > 2 veces al mes >/= 20-30%
semana pero < 1 80%
Leve Persistente vez al día

Los ataques
pueden afectar la
actividad
PASO 3 Diarios > 1 vez a la semana 60% > 30%
-
Moderado Persistent Los ataques 80%
e afectan la
actividad
PASO 4 Continuos Frecuentes </= > 30%
60%
Severo Persistente Actividad
física limitada

Abreviaturas: FEV1: Volumen Espiratorio Forzado en el premier segundo, PEF:

Flujo Espiratorio Pico

• La presencia de una de las características de severidad es suficiente para

encasillar al paciente en esa categoría.

• Los pacientes de cualquier nivel de severidad aunque presenten asma

intermitente pueden presentar ataques severos

 - Clasificación de la severidad del Asma Bronquial (GINA 2012) (5)

CARACTERÍSTICA CONTROLADO PARCIALMENTE NO- CONTROLADO

(Todas las siguientes) CONTROLADO

(Cualquier semana)

Síntomas diurnos No (2 ó Más de 2 veces/semana

menos/semana)
Tres o más
características del
Limitación de actividades No Cualquiera
asma parcialmente
Síntomas nocturnos/ No Cualquiera controlado presentes
en cualquier semana
despiertan al paciente

Necesidad de No ( 2 ó Más de 2 veces/semana

medicamentos de rescate menos/semana)

Función pulmonar Normal <80% valor predictor o

mejor valor personal
(FEP/VEF1)*

Exacerbaciones No Una o más / año * * Una vez / semana

TRATAMIENTO:

En comparación con las medicaciones utilizadas para otras enfermedades

crónicas la mayor parte de los fármacos utilizados en el tratamiento del asma

tienen unos índices terapéuticos muy favorables. Las opciones farmacológicas

para el tratamiento a largo plazo del asma corresponden a tres categorías

principales: (3)

- Medicaciones de control: Se emplean para el tratamiento regular. Reducen la

inflamación de las vías aéreas, controlan los síntomas y reducen los riesgos a

futuro, como las exacerbaciones y disminución de la función pulmonar. Los

fármacos principales en este grupo son los corticoides inhalados (ICS). Dentro de

los utilizados en nuestro medio: Beclometasona 50 inh, Beclometasona 200 inh,

Dexametasona 4mg, prednisona, fluticasona, hidrocortisona.

- Medicaciones sintomáticas: O de rescate que se proporciona a toso los pacientes

para un uso según las necesidades para aliviar los síntomas irruptivos, incluidos

los del agravamiento del asma o las exacerbaciones. Se recomienda también para

la prevención a corto plazo de la broncoconstricción inducida por el ejercicio. Los

fármacos principales en este grupo son los B2 agonistas de acción corta (SABA).

Dentro de ellos son utilizados en nuestro medio: Salbutamol, fenoterol, teofilina.

- Tratamientos adicionales para los pacientes con asma grave: Puede contemplarse

su empleo cuando los pacientes presentan síntomas persistentes y/o

exacerbaciones a pesar de un tratamiento optimizado (Antibióticos, antitusígenos,

fluidificantes).

1) Glucocorticoides

a. Aspectos químicos

La corteza suprarrenal secreta cortisol (hidrocortisona) y, por modificaciones

en su estructura, es posible desarrollar derivados como prednisona,

prednisolona y desametasona con mayores efectos de glucocorticoides pero

con menor actividad corticoide. Estos derivados con potentes acciones

glucocorticoides fueron eficaces en el tratamiento del asma cuando se

administraron por vía sistémica, pero no tenían actividad antiasmática

cuando se administraba por inhalación.

La sustitución adicional en la posición 17 alfa ester dio origen a esteroides

con gran actividad tópica como dipropionato de beclometasona,

triamcinolona, flunisolida budesonida y propionato de fluticasona, que son

potentes en la piel y más tarde demostraron efectos antiasmáticos

significativos cuando se administraba por inhalación.

La farmacocinética de los corticoesteroides inhalados es importante en

relación con sus efectos sistémicos. La fracción de esteroides que se inhala

hacia los pulmones actúa de manera local en la mucosa de las vías

respiratorias, pero puede absorberse de las vías respiratorias y de la superficie

alveolar. Así, una porción de la dosis inhalada alcanza la circulación sistémica.

Además, la fracción de esteroides inhalados que se deposita en la orofaringe

se deglute y se absorbe en el intestino. La fracción absorbida puede

metabolizarse en el hígado (metabolismo de primer paso) antes de alcanzar la

circulación general. (4)

Se llegó a concluir que la biodisponibilidad sistémica de un esteroide inhalado

es la suma de la fracción del fármaco deglutido que logra escapar del

metabolismo hepático en el "primer paso" y de la fracción pulmonar distribuida

por la circulación sistémica.

 Los efectos sistémicos atribuibles a la fracción ingerida pueden ser

minimizados por 2 actuaciones:

1. Eliminando la mayor parte de la fracción depositada en la orofaringe mediante

enjuagues bucofaríngeos, que permiten expulsar luego este contenido. Cerca

de 80 % de la dosis potencialmente deglutida puede eliminarse de esta forma.

Sin embargo, si se utilizan glucocorticoides con una elevada actividad

metabólica en el "primer paso", esta medida tiene poco impacto en la cantidad

final biodisponible. Esto ocurre con la fluticasona (metabolizada en casi 100

%) y con la budesonida (metabolizada en 90 %). La medida es de mayor

relevancia para los glucocorticoides con peor metabolización hepática, como

sucede con el dipropionato de beclometasona.

2. Evitando el depósito del fármaco en la orofaringe, por lo que se recomienda

utilizar espaciadores de gran volumen para los inhaladores presurizados o

sistemas validados de inhalación de polvo seco. Se ha comprobado que al

usar el dispensador turbuhaler para la budesonida, la deposición pulmonar del

fármaco casi duplica la conseguida con el sistema tradicional de inhalador de

dosis metrada. Además, la fracción oral disminuye de 11 a 6%.

Glucocorticoide Vida Aclaramiento Volumen de Biodisponibilidad

inhalado media(horas) (L/min) distribución (1kg) oral (%)

Budesonida 2,8 1,4 4,3 11

Propionato de 3,1 1,5 3,7 0

fluticasona
Acetónido de 1,5 0,8 2,1 -

triamcinolona

La budesonida presenta un metabolismo hepático cercano a 90 %, con un

aclaramiento que puede alcanzar 1,4 L/min, muy próximo al máximo aclaramiento

del hígado (1,5 L/min). La fluticasona muestra en algunos estudios un metabolismo

hepático cercano a 100 % y una biodisponibilidad oral próxima a 0.

Por tanto, para los esteroides inhalados con elevada biotransformación hepática, el

factor limitante de su primera metabolización es el propio flujo sanguíneo hepático.

La metabolización del dipropionato de beclometasona es menos conocida. Se

hidroliza de forma progresiva a monopropionato de beclometasona, metabolito

activo, y al final a beclometasona, que es parcialmente inactiva.

La fracción depositada en el pulmón se absorbe en su mayoría y se distribuye a

través de la circulación sistémica. Un tercio llega al hígado, pero la mayor parte del

esteroide puede evitar este paso y teóricamente actuar en el resto del organismo.

En el caso de la budesonida se conoce que 73 % de la fracción pulmonar está

disponible para el organismo. (5)

a) Mecanismo de acción.

Los corticoesteroides entran a las células efectoras y se unen a receptores de

glucocorticoides(GR) en el citoplasma. Sólo hay un tipo de GR que se une a los

corticoesteroides y no existen pruebas de la existencia de subtipos que

pudieran mediar diferentes aspectos de la acción de los corticoesteroides. El

complejo de esteroides-GR se desplaza hacia el núcleo, donde se une a

secuencias específicas en los elementos reguladores en dirección 5′ de ciertos

genes, dando origen a incremento (o rara vez, disminución) de la transcripción

génica, con incremento (o decremento) subsiguiente en la síntesis de los

productos génicos. Los GR también pueden interactuar con factores de

transcripción proteínicos y moléculas coactivadores en el núcleo y de esta

forma influyen en la síntesis de ciertas proteínas independientemente de

cualquier interacción con el DNA. La represión de factores de transcripción,

como la proteína 1 activadora (AP-1, activator protein-1) y NFκB, tal vez

expliquen muchos de los efectos de los esteroides en el asma. En particular, los

corticoesteroides antagonizan los efectos de activación de los factores de

transcripción proinflamatorios sobre la acetilación de histona al reclutar HDAC2

a los genes de la inflamación que se han activado a través de la acetilación de

histonas asociadas.Los GR sufren acetilación cuando los corticoesteroides se

unen y se fijan al DNA en este estado acetilado en la forma de dímeros, en

tanto que los GR acetilados han sufrido desacetilación por acción de HDAC2 a

fin de interactuar con genes inflamatorios y NFκB.

Existen múltiples mecanismos adicionales que también son importantes en las

acciones antiinflamatorias de los corticoesteroides. Los corticoesteroides tienen

efectos inhibidores potentes sobre las vías de señalización de MAP cinasa a

través de la introducción de MKP-1, que puede inhibir la expresión de múltiples

genes inflamatorios.
b) Efectos antiinflamatorios en el asma.

El mecanismo de acción de los corticoesteroides en el asma aún se comprende

mal, pero su eficacia parece estar relacionada con sus propiedades

antiinflamatorias. Los corticoesteroides tienen efectos amplios en la

transcripción génica, incrementando la transcripción de varios genes

antiinflamatorios y suprimiendo la transcripción de muchos genes inflamatorios.

Los esteroides tienen efectos inhibidores sobre muchas células estructurales e

inflamatorias que se activan en el asma y que evitan el reclutamiento de las

células inflamatorias hacia las vías respiratorias

Los esteroides causan una inhibición potente de la formación de citocinas (p.

ej., IL-1, IL-3, IL-4, IL-5, IL-9, IL-13, TNF-α y factor estimulador de las colonias

de granulocitos y macrófagos, GM-CSF) que son secretadas en el asma por los

linfocitos T, macrófagos y células cebadas. Los corticoesteroides también

disminuyen la supervivencia de los eosinófilos al inducir apoptosis. Asimismo

inhiben la expresión de múltiples genes inflamatorios en las células epiteliales

de las vías respiratorias y probablemente la acción más importante de los ICS

consiste en suprimir la inflamación del asma.

Los corticoesteroides también previenen y antagonizan el incremento de la

permeabilidad vascular por mediadores inflamatorios en estudios en animales y

por tanto pueden ocasionar la resolución del edema de las vías respiratorias.

Los esteroides tienen un efecto inhibidor directo sobre la secreción de

glucoproteína del moco en las glándulas mucosas de las vías respiratorias, así

como efectos inhibidores indirectos por regulación descendente del estímulo

inflamatorio que estimula la secreción de moco.

Los corticoesteroides no tienen efecto directo en la respuesta contráctil del

músculo liso de las vías respiratorias; es probable que la mejoría en la función

pulmonar después de la administración de ICS sea consecuencia del efecto

sobre la inflamación crónica de las vías respiratorias y en la hiperreactividad de

las mismas. Una sola dosis de ICS no tiene efecto en la respuesta temprana a

los alérgenos (lo que refleja la falta de efecto sobre la liberación de mediadores

por las células cebadas) pero inhibe la respuesta tardía (que puede ser

consecuencia de un efecto sobre los macrófagos, eosinófilos y del edema de

las paredes de las vías respiratorias) y también inhibe el incremento en la

hiperreactividad de las vías respiratorias. Los ICS tienen efectos

antiinflamatorios rápidos, reduciendo la hiperreactividad de las vías respiratorias

y la concentración de mediadores inflamatorios en el esputo en término de unas

cuantas horas. Sin embargo, podrían pasar semanas o meses para lograr los

efectos máximos en la hiperreactividad de las vías respiratorias, lo que tal vez

refleje la lenta cicatrización de las vías respiratorias inflamadas y lesionadas. Es

importante reconocer que los corticoesteroides suprimen la inflamación en las

vías respiratorias pero no curan la enfermedad subyacente. Cuando los

esteroides se interrumpen, hay recurrencia del mismo grado de hiperreactividad

de las vías respiratorias, aunque en pacientes con asma leve puede tardar

meses para que se restablezca esta respuesta. (4)

c) Dosificación

En la guía de la estrategia global GINA - 201115 mencionan que los

glucocorticoides inhalados difieren en potencia y biodisponibilidad, pero debido

a la relación dosis-respuesta relativamente plana en el asma, pocos estudios

han sido capaces de confirmar la relevancia clínica de estas diferencias. En los

cuadros se muestran las dosis aproximadamente equipotentes de diferentes

glucocorticoides inhalados en base a la eficacia de la literatura disponible. La

eficacia de algunos productos varía cuando se administra a través de diferentes

dispositivos inhaladores. El mayor beneficio de los GCI es alcanzado en adultos

a dosis relativamente bajas, equivalente a 400ug de budesonida por día. El

incremento de dosis altas proporciona un pequeño beneficio adicional en

términos de control de asma, pero incrementa el riesgo de eventos adversos.

Sin embargo hay una marcada variabilidad individual de respuesta por los GCI y

debido a esto y a la reconocida pobre adherencia al tratamiento con GCI,

muchos pacientes requieren altas dosis para alcanzar el beneficio terapéutico

total. Como el consumo de tabaco reduce la capacidad de respuesta por los

GCI, puede ser necesaria la administración de altas dosis en pacientes que

fuman. Para alcanzar el control clínico, es preferible la terapia complementaria

con otra clase de medicamentos en lugar de altas dosis de GCI. Sin embargo,

existe una clara relación entre las dosis de GCI y la prevención de

exacerbaciones agudas severas de asma. Por lo tanto algunos pacientes con

asma severa pueden beneficiarse del tratamiento prolongado con altas dosis de

GCI. (6)
d) Efectos secundarios

En relación con los esteroides inhalados con selectividad pulmonar, aunque los

riesgos de efectos secundarios descienden con respecto a su administración

oral, se han evidenciado manifestaciones de tipo local y sistémicas.

i) Efectos adversos locales

Se han descrito con mayor frecuencia que en otras terapias inhalatorias. Entre

los más importantes cabe destacar la candidiasis orofaríngea, la disfonía y la

tos.

 Candidiasis orofaríngea: La candidiasis orofaríngea produce síntomas clínicos

en 5 % de los pacientes. En rara ocasión requiere tratamiento antifungoso o

progresa hacia una esofagitis. La candidiasis sintomática está relacionada con

la dosis total administrada y con el grado de depósito orofaríngeo. Asimismo,

aumenta su frecuencia cuando se fracciona la dosis diaria en más de 2 tomas.

Las cámaras espaciadoras, los inhaladores de polvo seco y, en menor medida,

los enjuagues bucofaríngeos disminuyen su incidencia.

 Disfonía: La complicación local más frecuente es la disfonía, que llega a afectar

hasta a un tercio de los sujetos tratados, está relacionada con el desarrollo de

 una miopatía esteroidea de las cuerdas vocales. Depende de la dosis total y de

la duración del tratamiento esteroideo, no remite con la utilización de cámaras y

generalmente suele recurrir con la reintroducción del fármaco.

 Tos: Por regla general, la tos está relacionada con la inhalación mediante el

sistema clásico de inhalador de dosis metrada y puede originarse por los

propelentes o componentes tensioactivos, como el ácido oleico, que además

pueden desencadenar un descenso apreciable del volumen espiratorio

forzado en el primer segundo. La utilización de sistemas de polvo seco permite

controlar este problema.

ii) Efectos adversos sistémicos

Están muy relacionados con la dosis de fármaco administrada, la

biotransformación de cada esteroide, y el uso de cámaras espaciadoras o

dispositivos inhalatorios de polvo seco. Se han descrito los efectos siguientes:

supresión de la función suprarrenal, trastornos del metabolismo óseo,

alteraciones en el crecimiento infantil, y algunas anomalías cutáneas.

 Supresión de la función suprarrenal: Existe una gran variabilidad individual para

predecir la dosis de seguridad por debajo de la cual no existe supresión

significativa del eje hipófisis-suprarrenal. Los corticoesteroides inhiben la

secreción de ACTH y cortisol por un mecanismo de retroalimentación negativa

sobre la glándula hipófisis (cap. 42). La supresión del eje hipotalamo- hipofisis-

suprarrenal (HPA, hypothalamic-pituitary-adrenal) depende de la dosis y por lo

común ocurre con dosis de prednisona >7.5 a 10 mg/día. La supresión

significativa después de ciclos cortos de tratamiento con corticoesteroides no

suele ser un problema, pero ocurre supresión prolongada después de varios

meses o años. Las dosis de esteroides después de tratamiento oral prolongado

 deben reducirse con lentitud. Los síntomas de “síndrome de abstinencia de

esteroides” incluyen lasitud, dolor musculo esquelético y en ocasiones fiebre. La

supresión del HPA con esteroides inhalados suele observarse solo cuando se

excede la dosis diaria de 2 000 μg de dipropionato de beclometasona o su

equivalente. (4) (5)

 Trastornos del metabolismo óseo: Varios estudios demuestran que los

glucocorticoides inhalados alteran diversos marcadores de formación ósea y

disminuyen la masa ósea mineral, con riesgo de inducir osteoporosis.. Dosis

superiores a 1 000 mg/d se relacionan con anomalías bioquímicas en la

formación ósea. Sin embargo, al analizar períodos de terapia a largo plazo, no

parecen detectarse efectos significativos y, además, se obtienen los mismos

beneficios sobre la reparación ósea que se consiguen al retirar la toma de

esteroides orales. En el caso de las mujeres posmenopáusicas que toman

glucocorticoides inhalados junto a un suplemento estrogénico, se observa que

la densidad mineral ósea permanece dentro de la normalidad. (5)

 Alteraciones en el crecimiento infantil: Los corticoides inhiben el crecimiento por

su naturaleza catabólica, que promueve una pérdida de masa tisular y un

balance nitrogenado negativo. La mayoría de los estudios a este respecto se

han centrado en los eventuales efectos de los corticoides exógenos sobre la

secreción de hormona de crecimiento (GH). El nivel de GH en niños tratados

con corticoides, medido tras estimulación con insulina es similar al de los niños

asmáticos que no reciben corticoides y la interrupción del tratamiento con éstos

no produce cambios significativos en los niveles de GH. Es posible que los

corticoides sean capaces de inhibir transitoriamente la secreción de GH, pues

 los niveles de ésta tras estimulación con insulina son menores cuanto más

próxima haya sido la administración precedente de corticoides (7)

 Otros efectos secundarios: Dosis elevadas de glucocorticoides inhalados se han

relacionado con un aumento de la fragilidad capilar dérmica y con el desarrollo

de petequias y equimosis tras microtraumatismos. Estos efectos no se han

detectado con las dosis terapéuticas usuales. Se han publicado casos aislados

en los que han aparecido trastornos psíquicos y alteraciones en el metabolismo

de los lípidos en niños. (5)

2) CRECIMIENTO

a) CONCEPTO DE CRECIMIENTO

El crecimiento puede definirse como: “movimiento de la materia viva que se

desplaza en el tiempo y en el espacio. El crecimiento es sólo la manifestación de

la capacidad de síntesis de un organismo y de cada una de sus células. El balance

entre la velocidad de síntesis y la de destrucción, se puede manifestar por

aumento, mantenimiento o disminución de la masa que conforma el organismo, y

se le denomina “signo del crecimiento” y que puede expresarse como positivo,

neutro o negativo. El signo positivo se caracteriza por un incremento de la masa

con respecto a la previa. Puede manifestarse por:

1. Hiperplasia celular: aumenta el número de células pero conserva su volumen.

2. Hipertrofia celular: aumenta el volumen de las células, pero su número se

conserva.

3. Acreción: aumenta la cantidad de tejido intercelular secundario a una mayor

síntesis celular, pero tanto el número de células como su volumen se conservan.

(8)
a) FACTORES QUE REGULAN EL CRECIMIENTO

El crecimiento implica la biosíntesis de moléculas complejas a partir de otras más

simples, con el aumento en número y tamaño de células, y el agrandamiento de

órganos y sistemas, que se traducen en el incremento de la masa corporal total.

En el complejo proceso de crecimiento, participa una serie de factores

relacionados con el medio ambiente y con el propio individuo. En algunas

circunstancias dichos factores favorecen el crecimiento, mientras que en otras lo

retrasan.

Como se observará a lo largo del presente manual, la detención o retraso del

crecimiento puede ser consecuencia directa de un factor dado. Por ejemplo, la

privación nutricional produce detención del crecimiento por falta del material

necesario para la formación de nuevos tejidos. En cambio, la falta de higiene

puede afectar en forma indirecta el crecimiento, entre otros mecanismos, por la

contaminación de las fuentes de provisión de agua, con la aparición de cuadros

infecciosos que generan desnutrición y afectación concomitante del crecimiento.

En forma general pueden agruparse los factores que regulan el crecimiento, de la

siguiente manera:

• Factores nutricionales: se refieren a la necesidad de contar con una adecuada

disponibilidad de alimentos y la capacidad de utilizarlos para el propio organismo,

con el fin de asegurar el crecimiento. La desnutrición es la causa principal de

retraso del crecimiento en los países en desarrollo.

• Factores socioeconómicos: es un hecho conocido que los niños de clases

sociales pobres crecen menos que aquellos pertenecientes a clases sociales más

favorecidas. Si bien este fenómeno responde a una asociación multicausal, el

 solo hecho de contar con pocos recursos económicos tiene implicancias sobre el

crecimiento. Esta situación tiene carácter extensivo a la población de recién

nacidos de regiones pobres, donde la incidencia de recién nacidos de bajo peso

es significativamente mayor en los países en vías de desarrollo.

• Factores emocionales: se relacionan con la importancia de un ambiente

psicoafectivo adecuado que el niño necesita desde su nacimiento y a lo largo del

crecimiento. Los estados de carencia afectiva se traducen, entre otras

manifestaciones, en la detención del crecimiento.

• Factores genéticos: ejercen su acción en forma permanente durante el

transcurso del crecimiento. Permiten la expresión de las variaciones existentes

entre ambos sexos y aun entre los individuos de un mismo sexo en cuanto a las

características diferenciales de los procesos madurativos. En algunas

circunstancias pueden ser responsables de la aparición de enfermedades

secundarias a la existencia de aberraciones en la estructura de los genes.

• Factores neuroendocrinos: participan en el funcionamiento normal de un

organismo. Su actividad se traduce en el efecto modulador que ejercen sobre

funciones preexistentes. Los estados de desequilibrio en la regulación

neuroendocrina pueden manifestarse a través de una aceleración o retraso del

proceso de crecimiento y desarrollo. Todas las hormonas y factores que regulan

el crecimiento y ejercen su acción a través de mecanismos específicos y a

edades determinadas de la vida, tanto en la etapa de crecimiento prenatal como

en la postnatal. (9)

b) Período de crecimiento postnatal

Se caracteriza por cuatro etapas de características disímiles:

Primera infancia: Se considera que abarca desde el nacimiento hasta los tres

años de edad, y se caracteriza por un crecimiento rápido, si bien con una notable

desaceleración en relación al período anterior. Esta es una etapa de riesgo,

sensible a las carencias nutricionales, infección y otras enfermedades (diarreas,

enfermedades respiratorias, parasitosis).

Segunda infancia o intermedia: A partir de los tres años y hasta el comienzo de la

edad puberal, transcurre un período en el cual la velocidad de crecimiento se

mantiene constante. Sin embargo, desde el punto de vista del desarrollo se

producen cambios muy importantes en la motilidad fina y la adquisición de

conocimientos que posibilitan la integración a una educación formal.

Etapa de aceleración o empuje puberal: El empuje puberal señala los grandes

cambios que sufre el niño en su constitución somática y su desarrollo psicosocial.

Es un período de rápidas transformaciones que en las niñas alcanzan, en

promedio, su máxima velocidad a los 12 años, y en los varones a los 14 años y

que condiciona en gran parte el ajuste que ha de tener el joven a su ambiente. La

pubertad comprende los siguientes elementos:

• Aceleración y desaceleración del crecimiento en la mayor parte de los órganos

internos.

• Modificaciones en la composición corporal que comprenden crecimiento del

esqueleto y de los músculos y de la cantidad y distribución de la grasa.

• Desarrollo del sistema vascular y respiratorio con incremento de la fuerza y la

resistencia, principalmente del sexo masculino.

 • Desarrollo de las gónadas, los órganos de reproducción y los caracteres

sexuales secundarios (maduración sexual).

Fase de detención final del crecimiento Es el fin de un proceso complejo que se

inició en el momento de la concepción y que finaliza aproximadamente en la

mitad de la segunda década de la vida. El individuo se encuentra ya en este

momento en condiciones físicas, que sumadas a las experiencias de aprendizaje,

posibilitarán su expresión en el medio social. No todos los tejidos detienen

completamente su crecimiento en la vida adulta. Hay algunos como la piel y la

mucosa intestinal, que a través de un proceso de desgaste y regeneración,

conservan su capacidad de crecimiento durante toda la vida. (8)

c) CURVAS DE CRECIMIENTO

Se estima que el número de células que posee el ser humano adulto es del

orden del 1014 . A esta cifra se llega a través de 45 generaciones de células

derivadas del óvulo fecundado. Durante estos primeros 22 meses de vida (10

meses lunares de vida intrauterina y los 12 primeros meses de vida extrauterina),

el nuevo ser desarrolla la mayor velocidad de crecimiento de toda su existencia.

El ser microscópico inicial alcanza 75 cm de estatura al cabo del primer año de

vida. Sin embargo, esta velocidad no se mantiene constante, presentando

períodos de máxima aceleración y otros en los que el crecimiento transcurre en

forma más lenta.

A los cuatro meses de edad gestacional, el feto desarrolla la máxima velocidad,

creciendo a razón de 11 cm/mes. A partir de ese momento se produce una

desaceleración que se prolonga hasta el momento del nacimiento, en que se

presenta otra aceleración. Durante los primeros tres años de vida extrauterina, la
velocidad desarrollada es mucho mayor que en los años subsiguientes. Así, en el

primer año el niño crece a una velocidad promedio de 25 cm/año. En el segundo

año la velocidad promedio es de 12 cm/año. A partir de los tres años y hasta los

nueve, la velocidad es constante y del orden de los 5-7 cm/año. Alrededor de los

diez años en las niñas y los doce en los varones, se produce una nueva

aceleración de la velocidad de crecimiento en estatura, comienzo del empuje

puberal, que finaliza aproximadamente a los 18 años en las niñas y a los 20 en

los varones, hasta alcanzar la talla del adulto. El pico de mayor velocidad se

produce alrededor de los doce años en las niñas y a los 14 en los varones, con

una variación de dos años en más o en menos para cada sexo.

Las diferencias en la velocidad de crecimiento suponen mayores requerimientos

nutricionales en ciertos períodos, que se manifiestan no sólo por la necesidad de

un mayor aporte proteico-energético, sino también por la demanda de una

atención psicoafectiva individualizada que le permita al niño una integración-

social normal. Cuanto más rápido crece el niño, mayor efecto deletéreo pueden

tener sobre su crecimiento los factores nutricionales y las enfermedades

infecciosas. (6)
 Respecto del crecimiento del niño podemos decir que los periodos de mayor

riesgo son: todo el periodo prenatal, los dos primeros años de vida y la

adolescencia. (8)

2. MÉTODOS

2.1. Ámbito y periodo

El presente trabajo de investigación se realizara en la ciudad de Arequipa

durante el año 2018, incluyendo a pacientes pediátricos del programa de

asma del Hospital III de Yanahuara EsSalud.

2.2. Población y muestra

Historias clínicas de pacientes entre 6 y 10 años que pertenecen al programa

de asma del hospital III de Yanahuara el mes de Enero del 2018.

Se realizará un muestreo aleatorio simple de toda la población total.

Criterios de inclusión

Para este proyecto se incluirán a niños de 6 a 10 años de cualquier sexo.

Que haya recibido corticoide inhalado (Beclometasona) por lo menos durante

6 meses continuos, con la dosis más baja de fármaco que controle

adecuadamente la enfermedad.

Registro de talla al inicio del tratamiento corticoide continúo.

Registro de talla luego de haber recibido por lo menos 6 meses de tratamiento

corticoide continúo.

Criterios de exclusión

Niños con cualquier otra patología crónica.

Que hayan recibido corticoide inhalado (Beclometasona) por periodos cortos o

intermitentes, menores a 6 meses con dosis mayores a 400ug.

Pacientes con diagnóstico de asma intermitente y que reciban otro tipo de

tratamiento farmacológico.

Pacientes en los que se no haya llenado correctamente el instrumento.

2.3. RECURSOS

Humanos: Docentes
 Alumnos

Padres de Familia

Materiales: Biblioteca

Ficha de recolección de datos

Computadora, hojas, Internet.

Obstaculizadores: Limitación financiera.

2.4. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

a) Se presentará el proyecto a la junta directiva del “Programa de asma del

Hospital III de Yanahuara”, de obtener su aceptación se procederá con los

siguientes pasos.

b) Realización de la conferencia al personal de salud perteneciente al

programa para poderles informar de los beneficios hacia los pacientes y

absolver preguntas sobre el llenado de los cuestionarios.

c) En el área de trabajo se dejarán las fichas de recolección de datos.

d) Los médicos al realizar el diagnostico de asma, continuaran con los

protocolos de atención al paciente, si este afirma su continuación en el

tratamiento el médico le informará sobre el presente proyecto, las ventajas del

mismo, si está dispuesto a colaborar y la aprobación estará a cargo del padre,

madre y/o apoderado; el médico procederá a llenar la ficha de recolección de

datos.

e) La ficha de recolección de datos se terminara de llenar pasado 6 meses

desde el inicio del tratamiento con corticoides.

 f) En caso que falte llenar todo o parte de las entrevistas hasta el final de las

operaciones reconstructivas, estas quedan fuera del proyecto.

2.5. Técnicas y procedimientos

a. Tipo de estudio

La presente investigación es de tipo descriptivo, retrospectivo y

transversal.

 Según Altman Douglas es Observacional, retrospectivo y transversal.

 Según Bailar III, John C. es longitudinal, retrospectivo y observacional

de historia natural y pronostico,

 Según Canales F, Pineda EB, Alvarado E (auspiciado por la OPS) es

descriptivo-observacional

 Según Rothman es Descriptivo

b. Diseño muestral

Se tomó como población de estudio a todas las personas (niños) que se

1encuentran actualmente en el programa de tratamiento llamado:

Programa de Asma que se encuentra operando en el hospital III

Yanahuara; elegidos en forma aleatoria simple, que cumplieron con

nuestros criterios de inclusión y con los permisos respectivos.urielll lee la

tesis de glucocorticoides y corrige.

c. Operacionalizacion de variables

VARIABLE INDICADOR UNIDAD/CATEGORIA ESCALA

Asma VEF1/CVF <70-85% 1. Si

Nominal
2. No
 Volumen espiratorio forzado

en el 1er segundo/ capacidad

vital forzada

(Espirometria)

Declaración personal 3. Femenino

Sexo Nominal
(caracteres secundarios) 4. Masculino

Edad Declaración personal

Años Razón
(fecha de nacimiento)

1. 50-100cm

2. 100-150cm

Talla Cm 3. 150-200cm Intervalo

4. 200-250cm

5. 250-300cm

Corticoide* Mg/dl Dosis Razon

Tiempo de
Monitorización por
exposicion al Dias Razón
cuestionario
farmaco

Disminución de 1. Si
(nombre del instrumento) Nominal
la talla corporal 2. No

*VIA INHALADOS: beclometasona, fluticasona, budesonida

d. Producción y registro de datos

Se enviará un oficio solicitando permiso al gerente y/o director del hospital

III Yanahuara, a fin de obtener la autorización para la realización del

estudio de investigación en su hospital.

 Luego de la aceptación del oficio se realizará la coordinación con los

respectivos jefes de establecimientos, para programar las fechas y horarios

para la recolección de datos, es decir, diagnóstico certero de asma y toma

de la medición de la talla de la muestra.

Se procederá a registrar los datos de aquellas personas (niños) que

cumplan con los criterios de inclusión descritos, para tomarlos como base

para la medición del trabajo.

El registro de datos se realizará en forma manual se elaborará una tabla de

códigos de los pacientes tomando como base la medición en cm por la

cinta métrica y el cuestionario: ”FICHA DE DATOS” ; con el fin de procesar

los datos, presentandolos en tablas estadísticas que faciliten su descripción

y análisis, para ello se utilizó el programa Excel-2010.

Se expondrá los resultados obtenidos y se procederá a presentarlos a

nuestro tutor: Doctor Postigo para su evaluación y calificación del proyecto

de investigación realizado.

Bibliografía

1 AG Dda. Los corticoides inhalados pueden disminuir discretamente la talla adulta.

. Evidencias en pediatrias. 2012 octubre; 8(76).

2 Sharek PJ BD. The effect of inhaled steroids on the linear growth of children with

. asthma. Pediatrics. 2008; 8(106).

3 Macedo. The Effects on Growth of Inhaled Corticosteroids in Children with Persistent

. Asthma. COCHRANE CORNER. 2014 julio; 115(16).

4 GOODMAN AND GILMAN. LAS BASES FARMACOLOGICAS DE LA TERAPEUTICA.

. Doceava edicion ed. Fraga JdL, editor. MEXICO DF: McGRAW-HILL

INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C.V.; 2012.

5 Roberto Álvarez Sintes, Rogelio Álvarez Sintes y Manuel Rogelio. Corticoides inhalados

. en el asma. RESUMED. 1999 Diciembre; XII(4).

6 salud Md. DIGEMID-MINSA. [Online].; 2012 [cited 2017 Junio 11. Available from:

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7 M. E. GARRIDO BELLIDO Y J. M. ALMARAZ ROMO. Repercusión de los corticoides

. sobre el crecimiento de los niños asmáticos.. Bol. Pediatr. 1994 Junio; XXXV(23).

8 Serrano DAdRT. Crecimiento y desarrollo. Revista Mexicana de. 2002 Abril-Diciembre;

. XIV(24).

9 DR. MARCOS CUSMINSKY, DR. HORACIO LEJARRAGA, DR. RAUL MERCER DR.

. RICARDO FESCINA. MANUAL DE CRECIMIENTO. Segunda edición ed. SALUD

OPDL, editor. Washington DC; 1994.