Manual Diagnostico Ultrasonico 1 PDF

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La Organizacion Mundial de la Salud es un organismo especializado de las

Naciones Unidas que se ocupa fundamentalmente de asuntos sanitarios
internacionales y salud publica. Por conducto de esta organizacion, crea-
da en 1948, los profesionales de la salud de unos 190 paises intercambian
sus conocimientos y experiencias con objeto de que todos los ciudadanos
del mundo puedan alcanzar de aqui al afio 2000 un grado de salud que
les permita llevar una vida social y economicamente productiva.
Mediante la cooperacion tecnica directa con sus Estados Miembros y el

fomento de dicha cooperacion entre estos, la OMS promueve el estableci-
miento de servicios completos de salud, la prevencion y la lucha contra
las enfermedades, el mejoramiento de las condiciones ambientales, el
desarrollo de recursos humanos para la salud, la coordinacion y el desa-
rrollo de las investigaciones biomedicas y sobre servicios de salud, y la
planificacion y ejecucion de programas de salud.
Un programa tan vasto comprende actividades muy variadas, entre las

que cabe destacar el establecimiento de sistemas de atencion primaria de
salud que alcancen a todas las poblaciones de los Estados Miembros; el
mejoramiento de la salud de la madre y del nino; la lucha contra la mal-
nutricion; la lucha contra el paludismo y otras enfermedades transmisi-
bles, como la tuberculosis y la lepra; la coordinacion de la estrategia
mundial de prevencion y lucha contra el SIDA; conseguida ya la erradi-
cacion de la virut:la, el fomento de la inmunizacion en masa contra cier-
to nurrf.¥e &] otta~'·ertfeijlnedades evitables; el mejoramiento de la salud
mental; el abastecimientO de agua potable; y la formacion de personal de
salud de todas las categorias.
El mejorami(':nto de la salud en todo el mundo requiere tambien la cola-

boracion internacional en ciertas actividades como el establecimiento de
patrones internacionales para sustancias biologicas y de ·normas sobre
plaguicidas y preparaciones farmaceuticas; la formulacion de criterios de
higiene del medio; la recomendacion de denominaciones comunes inter-
nacionales para medicamentos; la administracion del Reglamento Sani-
taria Internacional; la revision de la Clasificacion Estadistica Internacio-
nal de Enfermedades y Problemas de Salud Conexos; y la compilacion y
difusion de estadisticas de salud.
Como reflejo de los intereses y prioridades de la Organizacion y de sus

Estados Miembros, las publicaciones de la OMS contienen informacion de
fuentes autorizadas y orientaciones encaminadas a fomentar y promover
la salud y a prevenir y combatir las enfermedades.
Manual de
diagn6stico ultras6nico
~ J\1\N' J\1\N' J\1\N'
Edici6n de
P. E. S. Palmer
Universidad de California
Davis, California, EE. UU.
. ·~
•I
Organizaci6n Mundial de Ia Salud

Ginebra
1996
Catalogacion por la Biblioteca de la OMS
Manual de diagnostico ultrasonico/edicion de P. E. S. Palmer.

1. Ultrasonografia 2. Diagnostico por imagen 3. Manuales
I. Palmer, P. E. S. II. Breyer, B.
ISBN 92 4 354461 6 (Clasificacion NLM: WN 208)
La Organizacion Mundial de la Salud dani consideracion muy favorable a

las solicitudes de autorizacion para reproducir o traducir, integramente o
en parte, alguna de sus publicaciones. Las solicitudes y las peticiones de
informacion deberan dirigirse a la Oficina de Publicaciones, Organizacion
Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza, que tendra sumo gusto en propor-
cionar la informacion mas reciente sobre cambios introducidos en la
obra, planes de reedicion, y reimpresiones y traducciones ya disponibles.
© Organizacion Mundial de la Salud 1996
Las publicaciones de la Organizacion Mundial de la Salud estan acogidas

a la proteccion prevista por las disposiciones sobre reproduccion de ori-
ginales del Protocolo 2 de la Convencion Universal sobre Derecho de
Autor. Reservados todos los derechos.
Las denominaciones empleadas en esta publicacion y la forma en que

aparecen presentados los datos que contiene no implican, por parte de la
Secretaria de la Organizacion Mundial de la Salud, juicio alguno sobre la
condicion juridica de paises, territorios, ciudades o zonas, o de sus auto-
ridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o limites.
La mencion de determinadas sociedades mercantiles o de nombres

comerciales de ciertos productos no implica que la Organizacion Mundial
de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros analogos.
Salvo error u omision, las denominaciones de productos patentados He-
van en las publicaciones de la OMS letra inicial mayuscula.
Las opiniones expresadas en la presente publicacion son de la responsa-

bilidad exclusiva de sus autores.
PRINTED IN SPAIN
95/10428- Alsograf- 2200

Auto res
La Organizaci6n Mundial de la Salud desea expresar su gratitud a los

autores de este manual, al que han consagrado desinteresadamente su
tiempo y sus conocimientos:
B. Breyer
Universidad de Zagreb, Croacia
C. A. Bruguera
Instituto de Formaci6n para el Diagn6stico por la Imagen, Buenos Aires,
Argentina
H. A. Gharbi
Universidad de TC:mez, T(mez
B. B. Goldberg
Universidad Thomas Jefferson, Filadelfia, Estados Unidos de America
F. E. H. Tan
Escuela de Medicos Generales, Kuala Lumpur, Malasia
M. W. Wachira
Universidad de Nairobi, Kenya
F. S. Weill
Universidad de Besanc;on, Francia
v
lndice
Prefacio VII
Nota de agradecimiento ix
Glosario xi
Capitulo 1 Principios de ultrasonografia 1
Capitulo 2 Elecci6n de un equipo de ultrasonografia 17

Capitulo 3 Principios basicos del examen ultras6nico 25
Capitulo 4 Acopladores acusticos 43
Capitulo 5 Abdomen 47
Capitulo 6 Aorta abdominal 53
Capitulo 7 Vena cava inferior 65
Capitulo 8 Higado 71
Capitulo 9 Vesicula biliar y vias biliares 91
Capitulo 10 Pancreas 111
Capitulo 11 Bazo 125
Capitulo 12 Cavidad peritoneal y tracto gastrointestinal 137
Capitulo 13 Rifiones y ureteres 151
Capitulo 14 Vejiga urinaria 175
Capitulo 15 Escroto y testiculos 187
Capitulo 16 Ginecologia (pelvis femenina no gestante) 195
Capitulo 1 7 Obstetricia 223
Capitulo 18 Neonatos 283
Capitulo 19 Cuello 297
Capitulo 20 Pericardia 309
Capitulo 21 Pleura 313
Capitulo 22 Punci6n guiada por ultrasonidos 317
Anexo. Especificaciones para un aparato de

ultrasonografia polivalente 321
Indice alfabetico 325
vii
Prefacio
El diagnostico por la imagen ocupa un lugar cada vez mas importante en

el examen clinico del paciente en muchos tipos de enfermedades comu-
nes. En la mayor parte de los casos, se basa en la radiografia (rayos X) o
en los ultrasonidos. De conformidad con la politica de salud para todos
adoptada por la OMS, muchos de estos examenes tendran que realizarse
en el primer nivel de referencia (pacientes remitidos por el personal de
asistencia primaria o casos que requieren un tratamiento de urgencia).
Muchos paises no disponen de un numero suficiente de radiologos y
ultrasonologos capaces de aplicar las complejas tecnicas y los criterios de
interpretacion necesarios, en cuyo caso seran medicos sin apenas forma-
cion o experiencia en estas tecnicas quienes recurran a los servicios de
diagnostico por la imagen, interpreten los resultados y a menudo realicen
los examenes.
Este manual es uno mas de los ya publicados por la Organizacion Mun-

dial de la Salud para orientar a los no especialistas en la aplicacion del
diagnostico por la imagen. 1 El empleo de los ultrasonidos se esta exten-
diendo rapidamente por todo el mundo y ha adquirido especial importan-
cia en el campo de la obstetricia, pero tambien aporta datos utiles sobre
el abdomen y los tejidos blandos. Como no se acompafia de radiacion
ionizante, el examen ultrasonico debe considerarse como el metodo pre-
ferible para obtener imagenes de utilidad clinica.
El presente manual es un texto de referencia basico sobre tecnicas, reco-

nocimiento de estructuras normales y diagnostico diferencial. En el se
indican tanto las situaciones clinicas en que el examen ultrasonico puede
ser util para orientar la asistencia del paciente como aquellas en las que
este no sera ni fiable ni util. En la decision de recurrir a la ultrasonogra-
fia hay que tener en cuenta numerosos factores, asi como las necesida-
des particulares de cada paciente.
La inocuidad de los ultrasonidos ha sido objeto de numerosos estudios y

controversias. Despues de haberlos utilizado durante tres decenios y
haber examinado a miles (y probablemente a millones) de personas, sigue
debatiendose la cuestion de su inocuidad absoluta. Tambien hay que
sopesar los posibles riesgos, en caso de que existan, frente a los benefi-
cios, especialmente en el sector obstetrico, donde los ultrasonidos pro-
porcionan una valiosa informacion que no podria obtenerse de otro modo.
En los pequefios hospitales y dispensarios, la tecnica capital de diagnosti-

co por la imagen debe seguir siendo la radiografia (aplicada con arreglo al
Sistema Radiologico de la OMS), aunque los ultrasonidos pueden resultar
tentadores porno requerir un equipo tan costoso ni un manejo tan com-
plicado. Sin embargo, la ultrasonografia no proporciona imagenes de los
pulmones, de fracturas oseas ni de la mayor parte de las anomalias del
esqueleto, por lo que hay que reconocer sus limitaciones. El diagnostico
ultrasonico depende mucho del operador. Segun el informe 2 de un Grupo
Cientifico de la OMS: «las dificultades para emitir diagnosticos acertados a
partir de imagenes ultrasonograficas son tales que, a menos que se haya
previsto la formacion de ecografistas, la compra de equipo ultrasonografi-
co es incompatible con las buenas practicas de atencion de salud y es poco
probable que su rendimiento este conmensurado con el costo.>> Esta tecni-
ca diagnostica requiere una formacion y una experiencia apropiadas,
1. Manual de tecnica de cdmara oscura (1985). Manual de interpretacion radiogrdfica

para el medico general (1985) y Manual de tecnica radiogrdfica (1986).
2. Empleo futuro de nuevas tecnicas de diagn6stico par imagen en pa!ses en desarrollo.
Informe de un Grupo Cientifico de Ia OMS. Ginebra, Organizaci6n Mundial de Ia
Salud, 1985 (OMS. Serie de Informes Tecnicos, N. 0 723).
viii • Prefacio
adquiridas a ser posible a traves de un profesorado altamente capacitado

y que haya practicado la ultrasonografia durante muchos aiios. El Grupo
estimo que un medico necesita por lo menos una formacion a tiempo
completo de un mes en un departamento de ultrasonografia con gran
volumen de trabajo para adquirir el nivel minimo de experiencia. Este
mes de formacion corresponderia por lo menos ados centenares de exa-
menes obstetricos y abdominales realizados bajo supervision. Ahora bien,
para alcanzar un buen nivel de especializacion, el Grupo recomendo que
el medico pase por lo menos seis meses en un centro de competencia
reconocida, e incluso que amplie todavia mas su experiencia bajo super-
vision. A este respecto, el Grupo advirtio que «siempre que sea posible, los
estudios ultrasonograficos deben ser efectuados por medicos adiestra-
dos», reconociendo sin embargo que cuando haya que recurrir a otro per-
sonal, este debera poseer por lo menos un aiio de adiestramiento com-
pleto en el uso de ultrasonidos y, a ser posible, una formacion previa en
radiografia o enfermeria; ademas, debera trabajar siempre bajo la super-
vision de un experto en ultrasonografia.
Los autores del presente manual estan enteramente de acuerdo con esas
recomendaciones y, de hecho, el unico motivo por el que se han brinda-
do a colaborar en esta obra ha sido su convencimiento de que muchos
usuarios de la ultrasonografia no dispondran de expertos a quienes pue-
dan referir los pacientes o las imagenes cuando la interpretacion sea difi-
cil. Este manual no pretende suplantar a una formacion adecuada ni
reemplazar a las obras ya disponibles, sino que aspira a complementar-
las a fin de servir de ayuda a las personas menos experimentadas que no
hayan alcanzado el nivel de conocimientos y competencia que con tanta
frecuencia presuponen los autores de textos de mas envergadura.
Este manual proporciona asimismo orientaciones sobre las normas a que

debe responder el equipo de ultrasonografia. Existen muchos modelos dis-
tintos y, con harta frecuencia, el medico general no puede contar con un
experto independiente para que le oriente a la hora de adquirir un equipo.
En particular, no siempre se dispone de informacion sobre los defectos o
insuficiencias de los modelos aparentemente economicos. El mencionado
Grupo Cientifico de la OMS formulo especificaciones para los aparatos de
ultrasonografia polivalentes. En el presente manual se actualizan las espe-
cificaciones (vease el anexo) y se considera que todo aparato que satisfaga
dichas especificaciones dara imagenes ultrasonicas de calidad. Los equi-
pos polivalentes son, como su nombre indica, adecuados para toda clase
de estudios generales en cualquier nivel de asistencia medica, y solamen-
te otros aparatos mucho mas caros les superan en calidad.
Es de esperar que este manual no solo interese a los medicos generales y

que tambien sirva de punto de partida a estudiantes de medicina, parte-
ras y futuros especialistas en diagnostico por la imagen. La ultrasono-
grafia es la unica tecnica de diagnostico por la imagen a que se tiene acce-
so en muchos lugares. Por desgracia, en algunos paises circula la opinion
de que no es fiable a consecuencia de haber sido aplicada por personas
que, por carecer de una formacion adecuada, han cometido muchos erro-
res de diagnostico. En tales casos, en efecto, puede resultar peligrosa.
Esperamos que el presente manual estimule el interes y mejore los cono-
cimientos de quienes lo utilicen, a fin de que acabe formando parte del
aleccionamiento de esas personas y les permita adquirir un conocimien-
to mas amplio y profundo de esta importantisima tecnica de diagnostico
por la imagen.
Los autores son conscientes de que el manual no satisface las necesida-

des de todos los interesados en este tema. Asi pues, acogeran de buen
grado todas las observaciones y sugerencias que reciban, tanto de medi-
cos generales como de especialistas en ultrasonografia, persuadidos de
que les resultaran sumamente utiles para una futura edici6n revisada. La
correspondencia sobre este tema debe dirigirse a las siguientes sefias:
Jefe de la Unidad de Medicina de las Radiaciones, Organizacion Mundial
de la Salud, 1211 Ginebra 27, Suiza.
ix
Nota de agradecimiento
Los autores y el director de la publicaci6n desean hacer constar su grati-

tud al Dr. V. Volodin, medico de la Unidad de Medicina de las Radiacio-
nes, OMS, Ginebra, por la valiosisima ayuda que les ha prestado. Asi-
mismo se felicitan por haber contado con el ponderado y competente
asesoramiento profesional del Dr. P. A. Butler, Jefe de Publicaciones Tec-
nicas, OMS. El Profesor Asim Kurjak (Zagreb) brind6 una ayuda espe-
cialmente uti!, mientras que el Dr. W. E. Brant (Davis) ha aportado valio-
sos consejos y ayuda practica en relaci6n con las ilustraciones. La
Federaci6n Mundial de Ultrasonografia en Medicina y Biologia tambien ha
facilitado informacion y datos muy valiosos. Importa asimismo agradecer
el apoyo prestado por numerosos colegas, entre los que cabe destacar:
en Sacramento, el Dr. Gilland Dea;
en Nairobi, el personal del Centro Radiol6gico de Nairobi;
en Filadelfia, los Dres. L. Needleman y Ji-Bin Liu, asi como el Sr. T. L.

Berry y la Sra. R. A. Curry;
en Rijeka, el Profesor Z. Fuckar;
en Tunez, los Dres. K. Abdesselem-Ait-Khelifa, I. Bardi, F. Ben Chehida,

A. Hammou-Jeddi yR. Slim;
en Yonago, el Profesor K. Maeda;
en Zagreb, el Sr. V. Andreic.
El Profesor B. J. Cremin, de la ciudad de El Cabo (Sudafrica) y el Dr. Sam

Mindel, de Arare (Zimbabwe) han contribuido a enriquecer la iconografia.
Sin la entusiasta ayuda de estas personas, no habria sido posible publi-

car este manual.
El personal del servicio iconografico de la Universidad de California en

Davis ha aportado numerosas ideas originales para la preparaci6n del
manual. A este respecto, merecen especial gratitud Claudia R. Graham,
por las ilustraciones y la composici6n de las paginas, y Craig F. Hillis y
Rick Hayes por su ayuda en materia de informatica y disefio. Las image-
nes reproducidas proceden de muchas partes del mundo y, junto con las
de bajo contraste que las acompafian como referencia, han sido reprodu-
cidas por el servicio iconografico de la Universidad de California en Davis.
xi
Glosario
Acoplador Liquido o gel utilizado para rellenar el espacio

entre la piel y el transductor ultrasonico, a fin de
que no interfiera el aire en la transmision de los
ultrasonidos.
Anecogenico Sin ecos o exento de ecos. Por ejemplo, la orina
(anecoico) y la bilis normales son anecogenicas (es decir,
carecen de ecos internos).
Artefac to Imagen que aparece en una ultrasonografia y
que no corresponde ni representa a una
estructura anatomica o patologica real ni en
forma ni en direccion ni en distancia. Por
ejemplo, las reverberaciones (vease mas ade-
lante) son artefactos. Algunos artefactos pue-
den facilitar la interpretacion de la imagen,
pero otros pueden ser muy equivocos.
Atenuacion Disminucion de la intensidad de las ondas
ultrasonicas cuando pasan a traves de los teji-
dos, medido en decibeles por centimetro. La
atenuacion se produce por absorcion, refle-
xion, dispersion y divergencia del haz. En la
mayor parte de los tejidos la atenuacion
aumenta aproximadamente en proporcion
lineal a la frecuencia de los ultrasonidos.
Dispersion Reflexion y refraccion simultaneas de los
ultrasonidos en muchas direcciones. Este
fenomeno esta causado por reflectores cuya
anchura es inferior a la longitud de onda de
los ultrasonidos. Solamente una pequefia frac-
cion de la energia transmitida vuelve al trans-
ductor.
Ecos internos Reflexiones ultrasonicas procedentes de teji-
dos de diferente densidad en el interior de un
organo. Los ecos internos pueden provenir,
por ejemplo, de calculos biliares situados den-
tro de la vesicula o de restos solidos en el inte-
rior de un absceso.
Efecto de espejo Reflexion de todas o casi todas las ondas
ultrasonicas por ciertos tejidos o interfases de
tejidos (p. ej., la interfase diafragma-pulmon).
El efecto de espejo produce a veces un artefac-
to consistente en una imagen especular que
aparentemente duplica la imagen.
Efecto de lente Estrechamiento del haz ultrasonico cuando
atraviesa ciertos tejidos. El efecto de lente
puede causar a veces una imagen escindida.
Efecto de pared Eco brillante emitido por la pared posterior de
posterior un quiste a consecuencia de la escasa atenua-
cion del haz por el liquido intraquistico y su
reflexion por la pared posterior concava.
Efecto Doppler Cambio en la frecuencia aparente de una onda
a consecuencia del movimiento relativo entre
el observador y la fuente. El cambio de fre-
cuencia es proporcional a la velocidad del
movimiento.
xii • Glosario
Enfoque Ajuste del haz ultras6nico para que converja a

una profundidad determinada a fin de mejorar
la resoluci6n. El enfoque puede obtenerse por
medios electr6nicos o con una lente conectada
al transductor.
Fantoma Dispositivo utilizado para comprobar y cali-
brar el equipo de ultrasonografia. Tiene la
misma gama de densidades que los tejidos del
cuerpo. El «tejido>> del fantoma suele contener
cordel y otro material de reflectividad conocida
en ciertos puntos.
Frecuencia Numero de ondas ultras6nicas concretas por
segundo: a efectos diagn6sticos. se expresa en
megahertz ( 1 megahertz (MHz) = 106 Hz = 106
ondas por segundo).
Frontera Linea situada en la periferia de dos tejidos que
no propagan los ultrasonidos de la misma
manera, definida por la zona de ecos en la
interfase.
Ganancia Amplificaci6n de las ondas ultras6nicas refle-
jadas por el aparato de ultrasonidos. Los ecos
de tejidos profundos requieren mas amplifica-
ci6n que los provenientes de tejidos mas
superficiales, por lo que los equipos ultraso-
nograficos tienen reguladores de ganancia
separados. El regulador «proximo>> amplifica
los ecos procedentes de los tejidos situados
sobre el punto focal del haz, mientras que el
«lejano>> amplifica los procedentes de los teji-
dos situados mas alla de dicho punto focal.
Estos reguladores se pueden ajustar para
poder comparar correctamente la ecogenicidad
en diferentes niveles.
Haz acustico El haz de ondas ultras6nicas (energia) produ-
cidas por el transductor (sonda). Puede ser
divergente, enfocado o paralelo.
Hiperecogenico Termino aplicado a los tejidos que producen
(hiperecoico) ecos mas brillantes que los tejidos adyacentes,
por ejemplo los huesos, la grasa perirrenal, las
paredes de la vesicula biliar y el higado cirr6-
tico (en comparaci6n con el higado normal).
Hipoecogenico Termino aplicado a los tejidos que producen
(hipoecoico) ecos mas apagados que los tejidos adyacentes,
por ejemplo los ganglios linfaticos, algunos
tumores y los liquidos. Conviene tener muy en
cuenta que los liquidos no son el unico mate-
rial hipoecogenico.
Imagen axial Vease Imagen transversal.
Imagen longitudinal Imagen obtenida en sentido vertical a lo largo
(imagen sagital) del eje principal del cuerpo. El termino «sagital»
suele aplicarse a las imagenes de la linea media,
especialmente en el cerebro. Los puntos de refe-
rencia para obtener una imagen longitudinal de
la linea media son la nariz, la sinfisis del pubis
y la columna vertebral. Cuando no se pasa por
la linea media, la imagen puede denominarse
«para-sagital». El termino <<longitudinal» se apli- corte longitudinal
ca mas a las imagenes del abdomen o del cuello.
Puede obtenerse una imagen longitudinal con el
paciente en bipedestaci6n o en decubito supino,
prono o lateral.
Glosario • xiii
Imagen sagital Vease Imagen longitudinal.

Imagen transversal Imagen ultrasonografica tomada en angulo
(imagen axial) recto al eje principal del cuerpo. En general, el
termino «axial» se aplica a las imagenes del
cerebra, mientras que a las del abdomen o del
cuello se las denomina «transversales». El haz
puede dirigirse perpendicularmente o en
cingula muy abierto a la cabeza o los pies del
paciente. Puede obtenerse una imagen trans-
versal con el paciente en bipedestacion o en corte transversal
decubito supino, prono o lateral.
Impedancia acustica Resistencia ofrecida por los tejidos al movi-
miento de particulas causado por las ondas
ultrasonicas. Es igual al producto de la densi-
dad tisular por la velocidad de la onda ultra-
sonica en el tejido. El que los tejidos tengan
diferentes impedancias hace que los ultrasoni-
dos puedan dar una imagen de la parte del
cuerpo explorada.
Inversion de la imagen Orientacion incorrecta de la imagen (por ejem-
plo, cuando el lado izquierdo de la imagen
aparece en ellado derecho del monitor o cuan-
do estan invertidas las posiciones de la cabeza
y los pies). Puede corregirse imprimiendo un
giro de 180° al transductor o, en algunos
modelos, electronicamente. La inversion de
imagen se utiliza a veces como indicacion de
un cambia del fonda (por ejemplo, aparicion de
zonas blancas que normalmente son negras).
Este tipo de inversion de la imagen puede
corregirse electronicamente.
Longitud de onda Longitud de un ciclo de la onda ultrasonica.
Es inversamente proporcional a la frecuencia y
determina la resolucion del escaner.
Masa compleja Masa que comprende a la vez zonas solidas y
(masa mixta) liquidas. En los examenes ultrasonograficos
puede aparecer formada por zonas ecogenicas
y anecogenicas; la imagen puede presentar a
la vez ecos no homogeneos y espacios exentos
de ecos (patron hiperecogenico y patron hipo-
ecogenico).
Patron de interferencia Distorsion de los ecos ultrasonicos por refle-
xiones procedentes de otros tejidos o por la
suma de pequeiias ondas producidas por
reflectores adyacentes en un media de disper-
sion, tal como el parenquima hepatica. El
resultado es una imagen artefactual superim-
puesta en el patron normal. Esta interferencia
puede evitarse de ordinaria efectuando el exa-
men en angulos diferentes.
Plano coronal Plano situado en angulo recto con el plano
media siguiendo a lo largo del cuerpo el eje
longitudinal (de la cabeza a los pies). Para
obtener imagenes en este plano, se coloca el
transductor a un lado del cuerpo en direccion
al otro lado y se mueve a lo largo del cuerpo.
Es posible obtener una imagen coronal con el
paciente en bipedestacion o en decubito supi- corte coronal
no, prono o lateral.
xiv • Glosario
Plano de examen Secci6n del tejido por el que pasa el haz ultra-
s6nico durante el examen y que sera visible en
la imagen.
Quiste Estructura (masa) de finas paredes rellena de
liquido. Un quiste sencillo se caracteriza por
tener un contenido anecogenico (exento de
ecos), con fuertes reflejos de pared posterior y
amplificaci6n de los ecos por detras. El quiste
puede ser benigno o maligno desde el pun to de
vista histol6gico.
Reflector especular Tejido reflectante que es liso y ancho en com-
paraci6n con la longitud de onda de los ultra-
sonidos (p. ej., paredes vasculares o membra-
nas tisulares). Segun el angulo en el que el haz
ultras6nico incida en el reflector, este podra
reflejarlo en parte en su totalidad.
Reflexion Cambia de direcci6n de las ondas ultras6nicas
en una interfase tisular cuando el haz no
puede penetrar en el segundo tejido. Denomi-
nado tambien «eco>>. Vease tambien Reflector
especular.
Refuerzo acustico Aumento de la ecogenicidad (brillo del eco) de
los tejidos situados por detras de una estruc-
tura que no atenua o apenas atenua las ondas
ultras6nicas, por ejemplo un quiste lleno de
liquido. Lo contrario del refuerzo acustico es la
sombra acustica (vease mas adelante).
Restos solidos Masas s6lidas ecogenicas (de diferentes tama-
fios y formas, con hordes irregulares) en el
interior de una masa llena de liquido. Pueden
ser m6viles y cambiar con la posicion o el
movimiento del paciente.
Reverberacion Reflexi6n «de ida y vuelta>> de las ondas ultra-
s6nicas entre dos superficies fuertemente
reflectantes, dispuestas paralelamente o casi
paralelamente. Cuando se produce este fen6-
meno, los ecos llegan con retraso al transduc-
tor y la imagen resultante puede parecer mas
profunda de lo que son en realidad las superfi-
cies. Tambien puede dar lugar a una duplica-
ci6n, o incluso a una triplicaci6n, de la imagen.
Por ejemplo, pueden verse reverberaciones en
la parte anterior de una vesicula distendida o
entre musculos paralelos de la pared abdomi-
nal (vease la pagina 37).
Solido Termino aplicado a un tejido que no contiene
liquido ni espacios vacios (p. ej., tumores s6li-
dos, higado, musculo o corteza renal). Se
observan multiples ecos internos y una ate-
nuaci6n moderada del haz ultras6nico.
Sombra acustica Disminuci6n de la ecogenicidad de los tejidos
situados por detras de una estructura que ate-
nua considerablemente las ondas ultras6ni-
cas. Lo contrario de la sombra acustica es la
amplificaci6n acustica (vease mas atras).
Transductor Parte del equipo de ultrasonografia que entra
en contacto con el paciente, convirtiendo la
energia electrica en ondas ultras6nicas que
atraviesan los tejidos de este; tambien recibe
las ondas reflejadas, transformandolas de
Glosario • xv
nuevo en energia electrica. El transductor,

denominado a menudo sonda, esta conectado
al escaner ultras6nico (generador y monitor)
por un cable flexible. Los transductores son
caros y fragiles, por lo que deben manejarse
con mucho cuidado.
Ventana acustica Tejido o estructura que apenas obstaculiza las
ondas ultras6nicas y que, por consiguiente,
puede usarse para obtener imagenes de una
estructura mas profunda. Por ejemplo, la veji-
ga llena de orina constituye una excelente ven-
tana acustica a traves de la cual pueden obte-
nerse imagenes de las estructuras pelvianas.
De igual modo, el rifton derecho se visualiza
mejor a traves del higado que a traves de la
gruesa musculatura del dorsa; en este caso, el
higado es la ventana acustica.
Corte coronal Corte coronal en el neonate
Corte longitudinal (sagital) Corte sagital (longitudinal)

en el neonate
Corte transversal Corte axial (transversal)

en el neonate
xvi
Notas
CAPITULO 1
Principios
de ultrasonograffa
(,Que son los ultrasonidos? 3
Generadores de ultrasonidos 3
Diferentes modos de ultrasonografla 4
Ultrasonograffa Doppler 6
Propagaci6n de las ondas 9
Enfoque 10
Atenuaci6n 11
Amplificaci6n 11
lnterfases 12
Transductores (sondas) 14
Principios de ultrasonograffa • 3
(,Que son los ultrasonidos?

Los ultrasonidos son ondas senoras de alta frecuencia (mas de 20 000
ciclos por segundo o 20kHz). Estas ondas, inaudibles para el ser huma-
ne, pueden transmitirse en haz y se utilizan para explorar los tejidos del
cuerpo.
Los impulses ultrasonicos del tipo

producido por los escaneres que aqui
se describen tienen una frecuen-
cia comprendida entre 2 y 10 MHz
( 1 MHz equivale a 1 000 000 ciclos sonido audible
y hasta
20kHz
por segundo). La duracion del impul-
se es aproximadamente de un micro-
segundo (millonesima de segundo) y ultrasonido I1J\JIJ\i I1J\JIJ\i I1J\JIJ\i I1J\JIJ\i rvi1J\!'v ~ 2-1 0 MHz
los impulses se repiten unas 1000
veces por segundo. Los distintos teji-
dos alteran las ondas de diferentes
maneras: mientras que algunos las
La frecuencia de los ultrasonidos es mucho
reflejan directamente, otros las dis-
mayor que Ia de los sonidos audibles.
persan en forma de ecos antes de
que vuelvan al transductor. Las
ondas atraviesan los tejidos a dife-
rentes velocidades (por ejemplo, a
1540 metros por segundo en los teji-
dos blandos).
Los impulses ultrasonicos reflejados que detecta el transductor han de

ser amplificados en el escaner. Los ecos de las profundidades del cuerpo
estan mas atenuados que los procedentes de partes mas superficiales,
por lo que necesitan mas amplificacion. Los escaneres de ultrasonografia
cuentan con reguladores que permiten alterar la sensibilidad global
(«umbrah>) del instrumento, asi como amplificar mas o menos los ecos
procedentes de distintas profundidades. Con cualquier tipo de escaner es
necesario obtener una imagen equili-
brada, es decir una imagen que con-
tenga ecos de analoga potencia pro-
cedentes de todas las profundidades
del tejido. ..rwv I1J\!'v m monitor
Cuando los ecos vuelven al transduc-

tor, es posible reconstruir un mapa
bidimensional de todos los tejidos
que se han interpuesto en los haces.
La informacion se almacena en un
ordenador y se expone en un monitor
o pantalla de television. Los ecos
potentes, denominados <<de alta 00 0
00 0
intensidad>>, aparecen en la pantalla
como puntas mas brillantes.
En el presente manual se trata uni- impulses de alta frecuencia

camente de los ultrasonidos utiliza- I
dos con fines de diagnostico medico paciente
y no de los empleados con otros
fines, para los cuales se requiere un
equipo totalmente distinto.
Generadores de ultrasonidos
Las ondas ultrasonicas estan generadas por un transductor piezoelectri-
co que tiene la facultad de transformar sefiales electricas en ondas meca-
nicas (ultrasonidos). El mismo transductor puede asimismo recibir los
ultrasonidos reflejados y reconvertirlos en sefiales electricas. Los trans-
ductores son a la vez transmisores y receptores de ultrasonidos.
4 • Principios de ultrasonograffa
Diferentes modos de ultrasonografla

Cada modo expresa a su manera los ecos que vuelven al transductor.
l. Modo A. Con una unidad ultras6nica de este tipo,

los ecos se manifiestan en forma de picos y es
posible medir las distancias entre las distintas
estructuras (fig. la). En general no se recurre a
t
potencia
este modo, pero se utiliza una informacion ana.lo- del eco
ga para establecer la imagen bidimensional de
modo B.
profundidad 1 ~
Fig. 1a. Imagen en modo A: Ia posicion de los picos muestra Ia profundidad de Ia estructura
reflectante. La altura indica Ia fuerza de los ecos.
2. Modo B. En las imagenes de este tipo pueden

verse todos los tejidos atravesados por el haz
.·· ......
.·· .··.
...· ........ ...
ultras6nico. A estas imagenes bidimensionales se
las denomina imagenes de modo B o cortes de . ....
modo B (fig. lb). Si se observan imagenes de modo
B en secuencia rapida, se convierten en imagenes
·. .·
.. ....
en tiempo real.
Fig. 1b. Imagen en modo B: los ecos aparecen como puntos brill antes que muestran Ia posi-
cion de Ia estructura reflectante en una imagen bidimensional.
3. Tiempo real. Este modo muestra el movimiento presentando las

imagenes de la parte del cuerpo situada bajo el transductor en el
curso del examen. Las imagenes cambian con cada movimiento del
transductor o si se mueve cualquier parte del cuerpo (por ejemplo,
movimientos fetales o latidos de una arteria). El movimiento aparece
en el monitor en tiempo real, a medida que se produce. En la mayor
parte de los aparatos de tiempo real es posible «congelar>> la imagen
presentada, manteniendola en situaci6n estacionaria a fin de poder-
la estudiar y medir, si es necesario.
4. Modo M. Se trata de otro modo de presentar el movimiento. El resul-

tado es una linea ondulada. Este modo es el mas usado en ultraso-
nografia cardiaca (fig. lc).
transductor
piel del
paciente
tiempo
estructura
en movimiento profundidad
Fig. 1c. Imagen en modo M: el movimiento de una parte del cuerpo, por ejemplo el coraz6n
fetal, se muestra en funci6n del tiempo.
Fig. 1d. Imagen en modo M de Ia aorta.

Ultrasonografla Doppler
En las especificaciones para aparatos polivalentes de ultrasonografia no
se incluyen los circuitos electr6nicos Doppler. Estos pueden adquirirse
como un equipo aparte, relativamente barato, pero antes de proceder a la
compra conviene leer lo que sigue y preguntarse si el desembolso estara
justificado por el numero de pacientes con enfermedades vasculares tra-
tables que puedan beneficiarse del Doppler.
El efecto Doppler
Cuando se transmite un ultrasonido hacia un reflector fijo, las ondas refle-
jadas (ecos) seran de la misma frecuencia que las transmitidas inicialmen-
te. Ahara bien, si el reflector se acerca al transmisor, la frecuencia refleja-
da sera mas alta que la transmitida; por el contrario, si el reflector se aleja
del transmisor, la frecuencia reflejada sera mas baja que la transmitida.
reflector fijo
t
aceccamiento lo
alejamiento lo
La diferencia entre la frecuencia transmitida y la recibida es proporcional
a la velocidad con que el reflector se aleja o se acerca al transmisor. Este
fen6meno es el llamado «efecto Doppler», y a la diferencia entre las fre-
cuencias se le da el nombre de <<desviaci6n Doppler».
Ap/icaciones clinicas de un equipo Doppler

Aunque para detectar los movimientos del coraz6n fetal puede utilizarse
un equipo Doppler de poco precio, lo mejor es utilizar con este fin la ultra-
sonografia en tiempo real. El Doppler puede usarse para observar el flujo
sanguineo en los vasos perifericos del adulto, pero en muchos paises el
escaso numero de pacientes que necesitan dicho examen no justifica que
se afiada el gasto que supone su adquisici6n al de un aparato polivalen-
te de ultrasonografia.
El efecto Doppler permite detectar y medir la velocidad con que se despla-

za cualquier liquido, en particular la sangre. En esta, los reflectores m6vi-
les son los gl6bulos rojos. Para medir este movimiento se utilizan dos tipos
basicos de equipo Doppler: el de onda continua y el de onda pulsada.
l. En un equipo Doppler de onda continua, el ultrasonido es conti-

nuo y el aparato mide con precision las altas velocidades, pero no
hay resoluci6n en profundidad y, en consecuencia, todo movimiento
a lo largo del haz ultras6nico se junta.
2. En un equipo Doppler de onda pulsada, el ultrasonido se transmi-

te por impulsos en el interior del cuerpo, con buena resoluci6n en
profundidad. Puede utilizarse directamente para medir la velocidad
de la sangre en un vaso determinado (fig. 2a). El inconveniente es
que no permite medir la circulaci6n sanguinea rapida en los vasos
profundos y que puede presentar err6neamente altas velocidades
como si fueran bajas (falseamiento del tiempo) (fig. 2b).
Fig. 2a. Doppler pulsado: flujo de Ia sangre inmediatamente por encima de Ia bifurcaci6n de Ia
aorta.
Fig. 2b. Doppler con velocidad cambiada: los picas de las ondas aparecen por debajo de Ia
lfnea basal, indicando un flujo negative. Estos artefactos se producen cuando Ia repetici6n de
los impulses en el aparato no es suficientemente rapida para medir Ia elevada velocidad de Ia
estructura reflectante.
3. En un equipo Doppler en color (fundado asimismo en el principia

precedente), la distribuci6n y la direcci6n de la sangre circulante se
presentan en forma de una imagen bidimensional en la que las velo-
cidades se distinguen por diferencias de color.
4. En el sistema Doppler duplex se localiza un vaso sanguineo por

ultrasonografia en modo By seguidamente se mide el flujo sangui-
neo por la tecnica Doppler. Esta combinaci6n del modo B y el Dop-
pler permite dirigir con mas precision el haz Doppler hacia un deter-
minado vaso sanguineo (figs. 2c, d).
Fig. 2c. Imagen Doppler duplex de Ia car6tida interna. A Ia izquierda, Ia variaci6n del espectro
Doppler indica el flujo pulsatil hacia el transductor. Si el flujo se alejara de este, el espectro
aparecerfa invertido. La linea es ondulada por los cambios de Ia velocidad sangufnea durante
el ciclo cardiaco. A Ia derecha figura una imagen en modo B que indica d6nde se esta regis-
trando el flujo sangufneo.
Fig. 2d. Si el angulo de examen no es apropiado, el resultado puede ser equfvoco. Esta ima-
gen corresponde a Ia car6tida comun del paciente de Ia fig. 2c, pero examinada a casi 90°.
Por esta raz6n, eJ flujo parece alterado aunque en realidad era completamente normal. Lo que
esta mal es el angulo de examen y no el flujo sangufneo.
Propagaci6n de las ondas

La propagaci6n de las ondas describe la transmisi6n y difusi6n de las
ondas ultras6nicas en distintos tejidos. Las diferentes maneras en que
interactuan los ultrasonidos con los tejidos determinan el disefio del equi-
po ultras6nico, influyen en la interpretacion de las imagenes y limitan la
utilidad del metodo.
Las ondas ultras6nicas se propagan como ondas longitudinales en los teji-

dos blandos. Las moleculas vibran y liberan energia reciprocamente, de
esta manera la energia se propaga por todo el cuerpo. La velocidad media
de propagaci6n en los tejidos blandos es de 1540 metros por segundo.
))))))))))))))))))))))))))
tejidos blandos hueso

1540 m/s 4620 m/s
Longitud de onda
La longitud de onda de los ultrasonidos es inversamente proporcional a
su frecuencia. Cuanto mayor es la frecuencia, menor es la longitud de
onda. Por ejemplo, un ultrasonido de 3 MHz tiene una longitud de onda
de 0,5 mm en los tejidos blandos, mientras que otro de 6 MHz tiene una
longitud de onda de 0,25 mm. Cuanto menor es la longitud de onda,
mejor es la resoluci6n, lo que se traduce en una imagen mas clara y en
mas detalles en la pantalla. Ahora bien, la longitud de onda influye tam-
bien en la marcha de las ondas a traves de los tejidos (vease «Atenuaci6m,
p.ll).
longitud de onda
0,5mm
)))))))))) ))))))))))) )))))))))) )))))))) 3MHz
longitud de onda
0,25 mml
1
6 MHz
Enfoque
Las ondas ultras6nicas se pueden enfocar por medio de lentes y espejos
o electr6nicamente, utilizando transductores compuestos. Del mismo
modo que un haz de luz concentrado muestra con mas claridad un obje-
to que un haz disperso y desenfocado, un haz ultras6nico estrecho y enfo-
cado da una imagen mas detallada de un corte fino del tejido. Los mejo-
res resultados se obtienen enfocando a la profundidad del cuerpo mas
apropiada para el problema clinico de que se trate. Cuando se utiliza un
escaner polivalente, esto implica normalmente la utilizaci6n de distintos
transductores para diferentes fines asi como un ajuste apropiado de la
zona focal en el aparato (fig. 3).
Haz estrecho,
Haz sin enfocado
enfocar
Fig. 3. El centro de esta imagen esta enfocado, pero Ia periferia no.
Foco variable
Muchos transductores tienen un foco fijo. Los transductores compuestos,
como los convexos y lineales y los de sector anular (veanse pp. 14-15) tie-
nen una distancia focal variable que puede ajustarse electr6nicamente a
la profundidad requerida. Sin embargo, la mayor parte de los transducto-
res son de distancia focal fija, al menos en un plano: solamente los trans-
ductores de sector anular tienen un foco electr6nico ajustable en todos los
pianos. Un enfoque preciso permite obtener un haz acustico estrecho y un
corte mas fino de la imagen, lo cual se traduce en una mejor resoluci6n de
los detalles y una imagen mas clara con mas informacion.
Atenuaci6n
adulto
Los tejidos del cuerpo absorben y dispersan los
ultrasonidos de diversas maneras. Las frecuencias
mas altas se absorben y dispersan (atenuan) mas
facilmente que las mas bajas. Por consiguiente,
para alcanzar los tejidos mas profundos es necesa-
rio utilizar estas ultimas, ya que las ondas tienden 3,5 MHz
menos a desviarse al atravesar las estructuras
intermedias. En la practica, lo mejor es utilizar unos
3,5 MHz para las exploraciones profundas en el
adulto y 5 MHz (o mas, si es posible) para explorar
el cuerpo mas delgado de un nifio. Las frecuencias
de 5 MHz o superiores son tambien mas adecuadas
para explorar los 6rganos superficiales en el adulto.
5 MHz
5 MHz 3,5 MHz

~
~
~
fjjj
~
~
~
~
~
~
Las frecuencias @
Las frecuencias
altas ofrecen ~ bajas penetran
mejor resoluci6n !fi!!ij
mejor pero dan
pero menos ~ menos resoluci6n.
penetraci6n.
Amplificaci6n
Los ecos devueltos por las estructuras mas profun-
das no son tan potentes como los que provienen de
tejidos pr6ximos a la superficie, por lo que es nece-
sario amplificarlos; en los aparatos de ultrasonogra-
fia, esto se consigue mediante el amplificador de
compensaci6n ganancia-tiempo. En todos los apa-
ratos de este tipo es posible variar el grado de ampli-
ficaci6n para compensar la atenuaci6n de los ultra-
sonidos en cualquier parte del cuerpo y mejorar la
calidad de la imagen final (fig. 4).
Fig. 4. A Ia izquierda Ia ganancia lejana es insuficiente en Ia periferia y nose reciben ecos de

los tejidos mas profundos. En Ia imagen de Ia derecha se ha corregido Ia ganancia y los ecos
devueltos son en todas partes de igual fuerza.
lnterfases
Los ultrasonidos pueden sufrir una reflexi6n o una refracci6n (cambia de
direcci6n) al pasar de un tejido a otro de diferente tipo: en el primer caso
las ondas salen «rebotadas>>, mientras que en el segundo cambian de direc-
ci6n pero no siempre resultan reflejadas (veanse tambien pp. 13 y 27).
reflex ion refracci6n
Los tejidos varian mucho con respecto a sus efectos en los ultrasonidos.
Asi, por ejemplo, el esqueleto y los gases presentes en los intestinos o el
t6rax se comportan de manera muy distinta que los tejidos blandos.
Cuando las ondas ultras6nicas encuentran hueso o gases en el cuerpo se
reflejan y refractan en gran medida, por lo que suele ser imposible utili-
zar eficazmente los ultrasonidos si el intestino contiene mucho gas: asi,
en el examen de la pelvis hay que procurar que la vejiga urinaria este lo
mas llena posible a fin de que eleve y aparte el intestino. Debido al aire
que contienen, los pulmones normales escapan por completo al examen
ultras6nico, mientras que es posible visualizar el liquido pleural o una
masa que este en contacto con la pared toracica.
El esqueleto refleja los ultrasonidos con tal intensidad que no es posible

ver la arquitectura interior de un hueso o de un tejido fuertemente calci-
ficado, tras los cuales queda una sombra acustica. Por consiguiente, no
es posible obtener imagenes a traves del craneo o de otros huesos del
adulto (fig. 5) (vease p. 35).
Fig. 5. Dos imagenes transversales de un feto en las que pueden verse sombras causadas
por Ia columna vertebral. Otras sombras analogas bajo las costillas pueden oscurecer ciertas
partes de los rifiones o el hfgado. Modificando el angulo de examen Ia sombra cambiara de
sitio y podran verse claramente los tejidos subyacentes (vease p. 28).
Una fracci6n de la onda incidente (l) se refleja (2) en

angulo de angulo de
un angulo que es igual al angulo de incidencia. Otra
reflexi6n incidencia
fracci6n (3) atraviesa la interfase y se refracta, pro-
siguiendo su camino en un angulo que difiere del de
incidencia. Cuanto mas se difieran las impedancias
acusticas caracteristicas, mayor sera la fracci6n
reflejada. Cuanto mas alto sea el cociente entre las
velocidades de propagaci6n, mayor sera la refrac-
ci6n. En la practica, esta adquiere la maxima impor-
tancia cuando el angulo de incidencia es cero y la
onda ultras6nica llega perpendicularmente a la
interfase.
interfase
Si la interfase reflectante es mucho mas ancha que
la longitud de onda (p. ej., 10 6 20 veces), actuara
como un espejo («reflector especular»).
refracci6n ~iF ~
(:S
Como ejemplos de reflectores especulares cabe citar 3
el craneo fetal, el diafragma, las paredes de los
vasos y el tejido conjuntivo (fig. 6). dispersores
Las ondas ultras6nicas se dispersan cuando la

anchura de los reflectores (dispersores) es menor
que la longitud de onda del ultrasonido. Solamente
una pequefia fracci6n de la onda ultras6nica se dis-
persa hacia atras en la direcci6n original.
El higado y el parenquima renal son ejemplos de

medios dispersores.
onda ondas dispersas

incidente
Fig. 6. Imagen sagital del higado: se observa un fuerte reflejo (especular) del diafragma, cuya
capacidad reflectante es tal que Ia imagen hepatica se repite por detras del mismo. Las ondas
ultras6nicas atraviesan primero el hfgado por transmisi6n, tras haber sido reflejadas por el
diafragma y, finalmente, devueltas por las interfases tisulares.
A causa de estos efectos que se producen al pasar

de un medio a otro es necesario utilizar en las explo-
raciones un <<acoplador» para evitar que el aire rete-
nido entre la piel y el transductor impida el paso de
las ondas ultras6nicas.
14 • Principios de ultrasonografla
Transductores (sondas)
El transductor es la parte mas cara del equipo de ultrasonografia. La
sonda contiene uno o mas transductores que transmiten los impulsos
ultras6nicos y reciben los ecos devueltos durante el examen. Cada trans-
ductor se enfoca a una profundidad determinada. El haz ultras6nico emi-
tido varia en forma y tamafio segun el tipo de transductor y el generador.
Transductor
lineal
I II II II II II I I II II II I II I
t ransductores
d
b c
estuche
aceite
I
I
Transductores I
----~
mecanicos
ventana
sonda
anular
f
e
Transductor
sectorial
Transductor
convexo transductores transductores
{curvilfneo)
Principios de ultrasonografia • 15
Forma de las imagenes obtenidas con diferentes transductores

l. Transductor lineal. Las imagenes de este tipo de transductor son
rectangulares. Son sumamente utiles en obstetricia y en el estudio
de la mama y del tiroides (fig. 7a).
Fig. ?a. Imagen rectangular obtenida con un transductor lineal.
2. Transductor sectorial. Estas imagenes en abanico, casi triangula-

res, se forman a traves de una ventana acustica muy pequefia. Este
tipo de escaner debe utilizarse cuando solo se dispone de un espacio
muy pequefio para la exploraci6n. Resultan sumamente utiles en los
examenes de la mitad superior del abdomen, asi como en los gine-
col6gicos y cardiol6gicos (fig. 7b).
Fig. ?b. Imagen en abanico obtenida con un transductor sectorial.
3. Transductor convexo. Produce una imagen situada a medio cami-

no entre la del transductor lineal y la del sectorial, por lo que resul-
ta util para examinar todas las partes del cuerpo pero no para la eco-
cardiografia especializada (fig. 7c).
Fig. ?c. Amplia imagen en abanico de vertice c6ncavo truncado, obtenida con un transductor
convexo.
CAPITULO 2
Elecci6n de un equipo de
ultrasonografla
El monitor 18
Elescaner 18
Entretenimiento de Ia instalaci6n 18
Mandos del aparato 18
Registro de Ia imagen 19
Elecci6n del transductor apropiado 20
(,Que se necesita en un gabinete de ultrasonograffa? 21
Conexiones electricas necesarias 21
Entrega y recepci6n de Ia instalaci6n 22
18 • Eleeci6n de un equipa de ultrasanagraffa
Elijase un escaner que sea apropiado para practicar los examenes reque-
ridos en el hospital de que se trate; nada justifica la adquisicion de acce-
sorios o complementos que no vayan a utilizarse con frecuencia. El esca-
ner debe satisfacer como minimo las especificaciones que se formulan en
el anexo (p. 321 ). Ademas de las especificaciones tecnicas, al elegir un
escaner deben tenerse en cuenta ciertas normas basicas.
13 em par
Ia menas
I
El monitor
El monitor (pantalla de observacion) debe medir
por lo menos 13 em x 10 em (o 16 em aproxima- 10 em par
damente en diagonal). Ia menas
Elescaner
1. El escaner debe ser portatil y suficiente-
mente ligero para que se pueda transportar
a mano a unos 100 metros de dis tan cia.
2. Ha de soportar el clima local (es decir, debe

estar protegido contra el polvo y poder usar-
se, si es necesario, en condiciones extremas
de temperatura).
3. Debe ser bastante resistente para soportar

condiciones dificiles de transporte y almace-
namiento. Debera soportar los choques que
se producen en el transporte por via aerea o
por carreteras accidentadas.
4. El escaner debe funcionar correctamente

con la energia electrica disponible en el hos-
pital o la clinica a que este destinado. Con-
viene comprobar y confirmar esto antes de
formalizar la compra. El aparato debe ser {_valtaje?
compatible con el voltaje y la frecuencia de {_freeueneia?
{_estabilidad?
la corriente electrica local y capaz de com-
pensar las fluctuaciones del suministro.
aa estabilizador
[8 aa de corriente
Entretenimiento de Ia instalaci6n
Es indispensable que haya un servicio de entretenimiento y reparacion a
una distancia razonable. Puede ser conveniente adquirir un equipo del
mismo tipo de los que ya se esten utilizando en la zona, a fin de poder
contar con piezas de repuesto y personal especializado en el ambito local.
Mandos del aparato

El escaner debe estar equipado de un monitor de video (pantalla TV) y de
los siguientes mandos para ajustar la imagen:
sensibilidad [_~
1. Un mando de sensibilidad global que permita modificar el volumen
de informacion que llega a la pantalla.
2. Mandos independientes para modificar los ecos superficiales (proxi-

mos) y los ecos profundos (lejanos), es decir un mando de «ganancia
l~J
gananeia
I§J
gananeia
proxima>> y un mando de <<ganancia lejana>>. proxima lejana
3. Un mando de inmovilizacion («congelacion>>) de la imagen para man-
tener fija la -imagen en la pantalla a fin de poderla observar todo el inmavilizaci6n
tiempo que sea necesario. («eangelaei6n>>)
de Ia imagen
Elecci6n de un equipo de ultrasonograffa • 19
4. Un mando para medir la distancia entre dos puntos de la imagen.

Esta medici6n puede ser electr6nica y suele hacerse colocando un
pequefio indicador en cada extrema de lo que se quiere medir. La dis-
tancia en centimetros o milimetros entre los indicadores aparece +··········+'
automaticamente en la pantalla. En el sector de obstetricia, convie-
ne asimismo disponer de tablas biometricas.
5cm
~'========'1
Registro de Ia imagen J
Conviene tener la posibilidad de incorporar electr6nicamente a la imagen
datos de identificaci6n del paciente o de otro tipo. Tambien es interesan-
te que pueda obtenerse un registro permanente de imagenes importantes
para incluirlas en la historia clinica. Esto puede lograrse por varios siste- 12345''
mas mas o menos caros y eficaces. Nombre
Fecha
1. El metodo mas satisfactorio y mas caro es
registrar la imagen en pelicula radiografica.
Para ello se necesita un procesador de ima- 00 0
00 0
genes y una camara especial. A veces es
necesario un cuarto oscuro. Aunque se
puede utilizar pelicula radiografica ordina-
ria, los mejores resultados se obtienen con
la de emulsion (mica, que resulta cara. Las
copias en papel son menos caras pero no
siempre tienen la misma calidad (vease mas
adelante el punto 3).
2. El metodo que le sigue desde el punto de

vista de la calidad es tambien caro: requie-
re una camara de autorrevelado y pelicula
especialmente disefiada para la ultrasono-
grafia. Tanto la camara como la pelicula son
Caras y esta ultima no siempre puede obte-
nerse facilmente. Sin embargo, los resulta-
dos son buenos y las imagenes impresas
pueden entregarse casi inmediatamente.
3. Existe un aparato de registro que imprime

la imagen en papel especial (mucho menos
caro que la pelicula). Las imagenes son
enteramente satisfactorias como material de
archivo, pero hay que proteger el papel del
calor excesivo y de la luz.
4. La imagen de la pantalla puede fotografiar-

se en blanco y negro con una camara reflex
de 35 mm. Casi todos los modelos son vali-
dos, pero puede ser necesario incorporarles
una lente de aproximaci6n. Seguidamente
se revela la pelicula y se obtienen las copias
por el procedimiento ordinaria. El proceso
puede resultar engorroso, sobre todo en un
hospital rural.
5. Sino es posible adquirir ningun tipo de apa-

rato de registro, puede recurrirse a anotar
con exactitud en la ficha del enfermo,
durante el examen, las observaciones y
mediciones pertinentes. datos sobre el paciente
20 • Elecci6n de un equipo de ultrasonograffa
Elecci6n del transductor apropiado

El mejor transductor polivalente es el convexo de 3,5 MHz enfocado a
7-9 em. Si no se dispone de este modelo, habra que recurrir tanto al trans-
ductor lineal como al sectorial de 3,5 MHz. Cuando haya que examinar a
niflos o adultos delgados, puede ser util disponer ademas de un trans-
ductor de 5,0 MHz enfocado a 5-7 em.
l. Ultrasonografia obstetrica. Cuando la Obstetrica Polivalente

lineal convexo sectorial convexo
y
mayor parte de los examenes ultrasonogra-
ficos responden a indicaciones de obstetri-
~
cia general, se utilizara un transductor li-
neal o convexo de 3,5 6 5,0 MHz enfocado a
7-9 em. Si solo se puede adquirir un trans- 0
ductor, se optara por el de 3,5 MHz. El

transductor de 5 MHz da mejores resulta- 3,5 6 5 MHz 3,5 MHz
dos al principio del embarazo, pero el de profundidad de foco: profundidad de foco:
3,5 MHz es preferible al final de la gesta- 7-9 em 7-9 em
ci6n.
2. Ultrasonografia polivalente. Cuando hay

que hacer examenes abdominales altos en
adultos y examenes de la pelvis, ademas de
Pediatrica
los obstetricos, lo mejor es utilizar un trans-
ductor sectorial o convexo de 3,5 MHz enfo- lineal sectorial
cado a 7-9 em.
3. Ultrasonografia pediatrica. Para los niflos

se necesita un transductor de 5,0 MHz con
una profundidad focal de 5-7 em a proxima-
damente. Si hay que hacer examenes del 5,0 MHz 7,5 MHz
cerebro en neonatos, hara falta un trans- profundidad de foco: profundidad de foco: 4-5 em
ductor sectorial de 7,5 MHz enfocado a 5-7 em (cerebra en neonates, cuello
4-5 em (que puede ser util tambien para y testfculos en adultos)
examinar el cuello y los testiculos del adul-
to).
Resumen Lo ideal Tambien son utiles Para ninos
lineal sectorial lineal
3,5 MHz 3,5 MHz 5,0 MHz

profundidad de foco: profundidad de foco: profundidad de foco:
7-9 em 7-9 em 5-7 em
lnstalaci6n completa de ultrasonografia monitor
conexi6n generador-receptor
electrica
~:r:=::;:=:==r::::=l_,/ = escaner
transductor
impresora paciente
Elecci6n de un equipo de ultrasonograffa • 21
(,Que se necesita en un gabinete

de ultrasonografla?
Las paredes pueden ser de cualquier material, ya

que ningun aparato de diagn6stico medico por
ultrasonidos emite radiaciones peligrosas. Sin
embargo, importa que ellocal este protegido con-
tra la humedad y el polvo.
La habitaci6n debe ser suficientemente espacio-

sa para albergar el escaner, una mesa de explo-
raci6n, una silla y una pequefia mesa o pupitre.
[[][I]
Y debe tener suficiente anchura para que pueda
entrar la camilla y se pueda trasladar al pacien-
te a la mesa de exploraci6n. El examen debe
poder practicarse a puerta cerrada.
La mesa de exploraci6n debe ser firme pero c6mo-

da, y uno de sus extremos debe ser basculante
para que el paciente pueda reclinar la cabeza. Si
tiene ruedas, habra que prever un mecanismo efi-
caz de inmovilizaci6n. Conviene disponer de dos
almohadas de consistencia firme. La mesa de
exploraci6n debe ser facil de limpiar. 0
Asimismo se necesita un lavabo y una entrada de

agua potable, a ser posible en la habitaci6n, as!
como un cuarto de aseo en las proximidades.
En la habitaci6n debe haber una ventana o algun

otro sistema de ventilaci6n e iluminaci6n ade-
cuada, a ser posible con un re6stato o algun otro
dispositivo para modificar la intensidad de la luz.
Hay que atenuar o evitar la luz solar intensa. Si
la habitaci6n esta demasiado iluminada, no sera
facil ver las imagenes en la pantalla de video.
Conexiones electricas necesarias

Nose necesita un suministro electrico especial. En general, basta con un
enchufe corriente en la pared, por ejemplo de 220 V a 5 A o de 110 V a
10 A. Aunque no se necesita ninguna conexi6n especial, conviene verifi-
car de antemano las especificaciones exactas del equipo. Importa que la
instalaci6n ultras6nica que se adquiera pueda utilizarse con el suminis-
tro electrico disponible y hay que pedir a la firma vendedora que verifique 220 v 220V
y confirme por escrito este requisito. (11 0 V) (11 0 V)
El suministro electrico principal de numerosos hospitales y cllnicas, par-

ticularmente en el mundo en desarrollo, varia mucho tanto en voltaje
como en frecuencia. Si hay demasiadas fluctuaciones, la instalaci6n de
ultrasonidos puede sufrir averias o, cuando menos, funcionar mal. A
veces es necesario adquirir un buen estabilizador de voltaje, y conviene estabilizador
plantearse esta cuesti6n antes de adquirir el equipo ultras6nico. de voltaje
22 • Elecci6n de un equipo de ultrasonograffa
Entrega y recepci6n de Ia instalaci6n

Hay que comprobar todos los detalles de la instalaci6n en presencia de la
persona que hace la entrega del material, evitando cualquier precipita-
ci6n. En efecto, cuando esa persona se haya marchado, quiza sea dema-
siado tarde para reclamar.
Toda nueva instalaci6n ultras6nica debe entregarse acompafiada de un

detallado manual de instrucciones y de una cartilla de revisiones, sepa-
rados o reunidos en un solo volumen. Hay que cerciorarse de que ambos
documentos forman parte del material recibido y de que estan completos, cartilla de
sobre todo si han sido editados en cuadernillos de hojas sueltas. revisiones
Hay que abrir el manual de instrucciones y estudiar estas una por una,
cerciorandose de que es posible aplicarlas y verificando sucesivamente los manual de
botones de mando segun se describe en el manual. instrucciones
Apliquese el siguiente plan de comprobaci6n:
l. Confirmar que los enchufes se corresponden.
2. Confirmar que el voltaje de Ia instalaci6n coin-

cide con el de la red.
3. Poner en marcha Ia instalaci6n y cerciorarse de

que no hay interferencias en la pantalla. (A
veces aparecen artefactos cuando estan conec-
tados al sector un aparato acondicionador de
aire, una diatermia quirurgica, un tubo fluores-
cente averiado o algun otro aparato electrico.)
Conviene ensayar el buen funcionamiento de la
instalaci6n en un paciente o en un colega, veri-
D
coco CD
ficando todos los mandos uno por uno. [coco CD
110 v 110 v
4. Puede comprobarse el buen funcionamiento de
todos los transductores y sus cables pasando
lentamente un lapiz, lubricado con el acoplador,
sobre la superficie del transductor. La imagen
no debe desaparecer del monitor mientras el
lapiz este en contacto con cualquier parte del
transductor en cualquier posicion. (Este examen
debe repetirse con el transductor situado por
encima, a lo largo o por debajo dellapiz u obje-
to de prueba.) Hay que cerciorarse de que el
movimiento del cable que conecta el transductor
con el equipo ultras6nico no enturbia, oscurece
o altera Ia imagen (vease Ia ilustraci6n adjunta).
Elecci6n de un equipo de ultrasonografia • 23
5. Puede comprobarse el funcionamiento de un transductor sectorial

examinando una aguja hipodermica a traves de las paredes o el
fondo de un vaso lleno de agua. Si la aguja no se mueve tampoco
debe moverse su imagen. aguja
acoplador-~.........
__:::::~..;..::,..--
6. AI doblar el cable cuando el transductor esta

en posicion no se produce ninguna modifica-
cion (y por supuesto ningun movimiento o
distorsion) de la imagen.
7. Verifiquese cualquier metodo electronico de medicion de la longitud

y compruebese que los indicadores electr6nicos son perfectamente
visibles en la pantalla y que las distancias pueden determinarse
facilmente.
+··········+
8. Si la instalacion viene acompafiada de tablas automaticas de biome-

tria o medicion, ensayense en su totalidad para cerciorarse de que
los datos retenidos son facilmente accesibles y legibles.
9. Todas las mediciones o tablas biometricas que esten programadas

en la instalacion deben comprobarse para verificar que todos los
datos especificados pueden obtenerse efectivamente con el material
disponible. +·········+
10. Compruebese que se ha recibido el manual

de instrucciones y de revision y que esta
completo.
11. Reclamese una garantia por escrito, fechada

y detallada, y lease con cuidado.
12. Aplacese el pago final de la instalaci6n hasta

haber comprobado durante un mes que fun-
ciona satisfactoriamente.
24
Notas
CAPITULO 3
Principios basicos del
examen ultras6nico
Orientaci6n de Ia imagen 26
Fondo de Ia imagen 27
Refuerzo acustico y sombra acustica 28
Frecuencia y resoluci6n 29
Foco del haz ultras6nico 29
Sensibilidad y ganancia 30
Artefactos 32
Control de calidad 40
26 • Principios basicos del examen ultras6nico
Orientaci6n de Ia imagen
Las imagenes en el monitor pueden estar inverti-
das de manera que, en las ecografias transversas,
el lado izquierdo del paciente aparezca en el lado
derecho de la pantalla. Aunque puede haber un
indicador en el transductor, es esencial compro-
bar visualmente antes del examen que lado del
transductor produce cada lado de la imagen. Para
ello, lo mejor es poner un dedo en un extrema del
transductor y ver d6nde aparece en la pantalla. Si
la orientaci6n es incorrecta, imprimase al trans-
ductor un giro de 180° y compruebese de nuevo
(fig. Sa). En las imagenes longitudinales, la cabe-
za del paciente debe estar en el lado izquierdo y
los pies en el lado derecho de la pantalla.
Imagen incorrecta Imagen correcta
00 00 0
00 00 0
Fig. 8a. AI poner un dedo en el transductor

debe aparecer una imagen en el mismo lado
de Ia pantalla. Si aparece en el otro, habra transductor
que dar al transductor un giro de unos 180°.
Fig. 8b. Dos

imagenes axiales
de Ia misma
cabeza fetal,
pero con una ali-
neaci6n que
difiere en 180°. AI
iniciar el examen,
habra que com-
probar las image-
nes como se
indica en Ia fig.
8a.
Contacto con Ia pie/ del paciente

Como en el examen se desplaza el transductor transductor
sabre la piel del paciente, hay que recubrir gene-
rosamente la piel de la region examinada con un acoplador
acoplador (veanse pp. 44-45) para facilitar la
transmisi6n del haz ultras6nico y el movimiento
del transductor.
Al desplazar lentamente el transductor sabre la

piel del paciente hay que mantenerlo siempre en
estrecho contacto con esta, gracias al acoplador; r---1 ---,
I
el movimiento ha de ser continuo y gradual,
mientras que el operador debe observar atenta- '--A.
mente la imagen en la pantalla. Contacto estrecho

Principios basicos del examen ultras6nico • 27
Fondo de Ia imagen
La imagen visible en la pantalla puede ser predominantemente negra o
predominantemente blanca. Puede haber un fondo blanco con ecos
negros (fig. 9, arriba) o un fondo negro con ecos blancos en forma de pun-
tos o lineas (fig. 9, abajo). Por lo general existe un conmutador para efec-
tuar este cambio; de lo contrario, puede recurrirse a un tecnico para que
ajuste el aparato de manera que presente siempre un Janda negro con
ecos blancos (fig. 9, abajo).
Fig. 9. lmagenes transversa-

les de un utero agrandado
con diferente fondo.
Vejiga
ecos negros sobre fondo

blanco (incorrecto)
ecos blancos sobre ton-

do negro (correcto)
Distribuci6n del haz ultras6nico

Los tejidos del cuerpo reflejan los ultrasonidos de dos maneras diferen-
tes. Mientras que algunos tejidos actuan como espejos, devolviendo direc-
tamente las ondas, otros las dispersan del mismo modo que la niebla dis-
persa un rayo de luz. El diafragma, por ejemplo, es un <<espejo>> o, en
terminos tecnicos, un <<reflector especular». El monitor dani una imagen
clara y exacta que se corresponde bien con la posicion y la forma del dia-
fragma. En cambio, el hfgado dispersa las ondas ultrasonicas y la posi-
cion de los puntos muestra que la imagen de la pantalla no se corres-
ponde exactamente con ningun detalle concreto del hfgado; se trata de un
<<patron de interferencia>>, resultante de la dispersion de las ondas en dife-
6
rentes direcciones. En cada caso, el empleo de un fondo negro con ecos
blancos permite hacer una diferenciacion mas satisfactoria.
El higado disper- El diafragma actua
J_1
T ::::
sa los ultrasoni-
dos como Ia nie-
bla lo hace con
Ia luz. Esto da
Iugar a un
«patron de inter-
como un espejo y
devuelve los ultraso-
nidos. Es un «reflec-
tor especular>>. 6
flit
~~
~ ferencia».
/ #~~(%;, ~ . \
~ t '
haz disperso
'',\ r "
y haz reflejado
Refuerzo acustico y sombra acustica

lfquido en
Los ultrasonidos pueden atravesar directamente los liquidos cla- el est6mago
ros sin gran alteracion, de manera que los ecos provenientes del
tejido situado por detras delliquido suelen estar reforzados (mas
brillantes). A ese fenomeno se le da el nombre de <<refuerzo acus-
tico» (fig. lOa). Hacienda beber al paciente bastante agua a fin de
llenar el estomago y desplazar asi el gas intestinal se obtiene una
ventana acustica que resulta especialmente util para visualizar
el cuerpo y la cola del pancreas. pancreas
La presencia de gas en el intestine o en otros sitios puede adop-
tar diversos cuadros ultrasonograficos. El haz puede ser disper-
sado, reflejado, absorbido y refractado, por lo que a veces es muy
dificil obtener imagenes de las estructuras subyacentes. Por ello,
los ultrasonidos no sirven para obtener imagenes del pulmon
normal ni para poner de manifiesto enfermedades pulmonares, a
excepcion de las masas perifericas. Una radiografia del torax pro-
porciona una informacion mucho mejor.
Ciertos materiales densos como los huesos y los calculos (pie-
dras) producen sombras en las estructuras situadas por detras,
debido a que las ondas ultrasonicas no pueden atravesarlos. Ese
fenomeno se conoce por «sombra acustica>>. Las costillas, por
ejemplo, pueden obstruir el campo de vision, en cuyo caso habra
que examinar oblicuamente las estructuras subyacentes a traves
de los espacios intercostales (figs. lOb, c) (vease tambien p. 35).
Fig. 1Oa. Estructura rei lena de liquido (vesicula biliar) con refuerzo posterior por Ia
escasa atenuaci6n ultras6nica. Las paredes de Ia vesicula producen dos sombras
laterales.
Fig. 1Ob. Cuando el higado y Ia ascitis se visualizan a traves de las costillas, estas
producen dos sombras y en Ia ascitis hay una capa de reverberaci6n (vease tam-
bien p. 37).
Fig. 1Oc. Ultrasonografia del mismo paciente en una angulaci6n intercostal que eli-
mina las sombras de las costillas y Ia reverberaci6n.
Frecuencia y resoluci6n
Cuanto mayor sea la frecuencia del ultrasonido, mejor sera la resoluci6n. (Los
detalles mas pequeiios se hacen visibles cuando se utilizan las frecuencias
mas elevadas.) En cambio, sera menor la penetraci6n de los ultrasonidos en
el cuerpo. El examen ultrasonografico representa pues un compromiso y
siempre debera usarse la frecuencia mas elevada que sea a la vez suficiente
para penetrar en profundidad (fig. 11) (veanse tambien pp. 9 y 11).
Fig. 11. lmagenes de un

utero obtenidas con diferen-
tes frecuencias. Los deta-
lles del endometria son un
fndice de Ia calidad. La veji-
ga urinaria llena produce
reverberaci6n.
5 MHz 3,5 MHz 5 MHz 3,5 MHz
Foco del haz ultras6nico

Como los 6rganos o
partes del cuerpo que
interesan se encuen-
tran a diferentes pro-
fundidades, lo ideal es
que el foco del trans-
ductor sea variable
(pp. 10 y 20). Si la dis-
tancia focal es fija,
habra que elegir para
el examen el transduc- ' ' '
----+--~
' ' '
'''
tor mas adecuado. En ~
cada secci6n de este
manual se dan ins- cb ,,,
,,,
~
trucciones sobre esa
elecci6n. Correcto lncorrecto
Fig. 12. A Ia izquierda, enfoque correcto, que permite observar en detalle el saco vitelino. A Ia
derecha no se observan detalles por Ia profundidad del enfoque.
Sensibilidad y ganancia
En la figura 13 pueden verse los efectos que se obtienen modificando la posicion

de los mandos de sensibilidad y ganancia.
Fig. 13a. Ultrasonograffa del hfgado. lzquierda: ganancia lejana baja. Derecha: ganancia proxi-
ma baja.
Fig. 13b. Ultrasonograffa del hfgado. lzquierda: ganancia global alta. Derecha: ganancia global
baja.
Fig. 13c. Ultrasonograffa del hfgado. lzquierda: ganancia baja en Ia zona intermedia. Derecha:
ganancia correcta.
Fig. 13d. Craneo fetal. lzquierda: Ia sensibilidad global es excesiva. Derecha: Ia sensibilidad
global es correcta pero demasiado alta para medir con precision el diametro biparietal.
Fig. 13e. La sensibilidad global es demasiado baja para una exploracion general, pero correc-
ta para medir el diametro biparietal.
Fig. 13f. lzquierda: mala definicion por ganancia proxima excesiva; comparese Ia imagen
imprecisa de Ia parte superior del craneo con Ia de Ia mitad inferior, mucho mas clara (compa-
rense las figs. 13d y 13e; vease tambien p. 33). Derecha: Ia ganancia se ha corregido exagera-
damente; asf pues, Ia ganancia proxima es demasiado baja y Ia lejana demasiado alta.
Artefactos
Se denomina artefacto a una imagen afiadida, ausente o deformada que
no se corresponde con la imagen real de la parte examinada. Los artefac-
tos no provienen del haz ultras6nico primario ni de los ecos directos de la
parte examinada sino de la deformaci6n o atenuaci6n de la imagen y tie-
nen muchas causas diferentes. Importa reconocer tales artefactos porque
pueden dar lugar a confusiones o incluso equivocos importantes que afec-
ten al diagn6stico. Otros artefactos pueden suministrar una informacion
complementaria importante, por lo que conviene saber reconocerlos y uti-
lizarlos.
Quistes transductor
El quiste suele manifestarse como una zona sin
ecos y las estructuras subyacentes estan refor-
zadas. En el interior de los quistes no se produ-
cen ecos porque dentro del liquido no hay inter-
fases de impedancia. Como el liquido no absorbe paciente
los ultrasonidos en la misma medida que el teji-
do, los ecos que se producen detras del quiste
quedan sobrecompensados por el aparato y apa-
recen reforzados (efecto de refuerzo posterior)
(figs. 14a, b).
quiste sin ecos
refuerzo
posterior
Fig. 14a. Quiste hepatica relleno de liquido: no hay ecos internos y se observa un fuerte
refuerzo posterior.
Fig. 14b. Quiste ovarico con paredes gruesas y restos s61idos en el interior productores de ecos
intraquisticos que se modifican si se examina al paciente en otra posicion (veanse pp. 34-35).
Fig. 14c. Imagen longitudinal: Ia ganancia esta ajustada incorrectamente, por lo que nose
ven bien ni el contorno renal ni Ia periferia del hfgado.
Fig. 14d. Imagen longitudinal con Ia ganancia bien ajustada: el contorno renal y Ia estructura
interna del riiion y del hfgado aparecen bien definidos.
Tambien hay que ajustar cuidadosamente la ganancia, tanto pro-

xima como lejana (figs. 14e-f).
Fig. 14e. lmagenes de Ia cabeza

fetal. lzquierda: imagen bien equi-
librada de baja sensibilidad. Dere-
cha: ganancia proxima demasiado
alta; habra que reducirla, aumen-
tando al mismo tiempo Ia ganancia
global para obtener una buena
imagen de toda Ia cabeza.
Fig. 14f. lzquierda: imagen bien

equilibrada. Derecha: ganancia
lejana demasiado alta y ganancia
proxima demasiado baja; habra
que reducir Ia ganancia lejana y
aumentar Ia proxima.
En la pantalla puede aparecer un espacio (p. ej., quiste relleno de liquido

claro) exento de ecos. Las paredes del quiste reflejan los ultrasonidos en
un angulo tal que la informacion no puede volver al transductor. Esto
produce lateralmente sombras acusticas, pero detras de la zona quistica
los ecos estaran reforzados (efecto de refuerzo posterior) (fig. 15).
Fig. 15a. Quiste hepatico: el lfquido interno es claro y no se observan ecos. Las paredes del
quiste reflejan los ultrasonidos lejos del transductor, produciendo sombras laterales.
Fig. 15b. Huevos malogrados: dos espacios rellenos de lfquido con refuerzo posterior y sam-
bras laterales.
En cualquier estructura quistica (p. ej., vejiga urinaria o vesicula biliar)

se pueden observar artefactos que tienden a localizarse en la parte ante-
rior, atenwindose en las localizaciones mas profundas. Estos artefactos
pueden desaparecer o cambiar de caracter cuando se mueve el transduc-
tor. Sin embargo, los componentes reales de un quiste, en particular los
tabiques, conservan sus relaciones independientemente de la posicion del
transductor. Los coagulos sanguineos, el pus o los restos necroticos,
situados por lo general en el fondo del quiste, pueden producir por refle-
xion ecos verdaderos; el material de ese tipo cambia de posicion cuando
no esta adherido ala pared (fig. 16).
Fig. 16a. Quiste ovarico maligno: voluminoso quiste con un tabique interno, que no cambia
cuando se explora a Ia paciente en diferentes posiciones.
En el interior del quiste puede haber restos flotantes, perceptibles como

un nivel que se altera cuando el paciente cambia de posicion (figs. 16b, c).
Fig. 16b. Quiste con fuerte pared posterior, sombras laterales y restos solidos internes.
Fig. 16c. La misma paciente de Ia fig. 16b explorada en otra posicion. Cambia de posicion
de los restos flotantes.
Sombras
Los huesos, calculos y calcificaciones producen sombras acusticas. Los
ultrasonidos no pueden atravesar el hueso a menos que este sea muy del-
gada (p. ej., crimeo de un recien nacido). Para ver lo que hay detnis habra
que modificar el angulo de examen (figs. 17a, b).
Fig. 17a. Vasta sombra acustica bajo un calculo de Ia vesicula biliar.
Fig. 17b. Imagen renal parcialmente oscurecida par Ia sombra de una costilla. Explorando al
paciente en diferentes fases de Ia respiracion puede separarse al rifion de Ia sombra.
Pared abdominal
La grasa subcutanea y el musculo en cierta cantidad pueden dispersar
los ultrasonidos, con lo que resultan menos netas las imagenes y las
estructuras profundas. A veces los musculos producen dobles imagenes
ultras6nicas que dan una falsa impresi6n de separaci6n y que pueden
motivar un diagn6stico incorrecto (p. ej., embarazo general). Conviene uti-
lizar siempre proyecciones multiples en diferentes angulos para confir-
mar cualquier presunta anomalia (fig. 18).
Fig. 18. Los musculos, especialmente los abdominales, pueden actuar como lentes conve-
xas. Este embarazo en su fase inicial podria confundirse con un embarazo gemelar por el
efecto de lente que produce el musculo recto en el saco gestacional, dando una imagen
doble. En proyecci6n longitudinal, el <<gemelo>> desaparece.
Gas
El gas refleja los ultrasonidos y oscurece los tejidos situados detras por un
efecto de refracci6n y formaci6n de sombra. El gas intestinal puede oscure-
cer el higado, el pancreas, los ganglios linfaticos paraa6rticos, el utero y los
ovarios. A veces se puede desplazar facilmente el gas intestinal: por ejem-
plo, cuando la vejiga urinaria se llena suele ser mas facil ver el utero y los
ovarios porque los intestinos, al ser rechazados hacia arriba, quedan fuera
del campo de vision. En otros casos puede ser necesario utilizar proyeccio-
nes oblicuas, laterales o posteriores con el paciente sentado o en pie (fig. 19).
Fig. 19. La imagen obtenida en inspiraci6n (izquierda) corres- posiciones recomendables

ponde a toda Ia vesicula biliar, pero durante Ia espiraci6n (dere- de examen cuando el gas
cha) el gas intestinal oscurece mas de Ia mitad de Ia vesicula. oscurece los tejidos
Reverberaci6n
La reverberaci6n se produce cuando el haz ultras6nico pasa de un tejido
a otro con una impedancia acustica muy diferente (p. ej., del gas intesti-
nal al higado o a las costillas, en cuyo caso la reverberaci6n puede oscu-
recer los tejidos situados por detnis del gas (fig. 20a).
Fig. 20a. Artefactos produci-

dos por el gas. lzquierda:
imagenes repetidas del hfga-
do par detras del diafragma,
debidas a un artefacto cau-
sado par el aire de los pul-
mones. Derecha: caracte-
rfsticos artefactos causados
por el gas intestinal debajo
de Ia vesicula que podrfan
interpretarse como estructu-
ras anat6micas.
Fig. 20b. Reverberaciones:

las lfneas estan causadas
por reflejos multiples del gas
entre Ia burbuja y Ia superfi-
cie corporal. Los artefactos
de origen gaseoso pueden
oscurecer las estructuras
subyacentes por absorci6n,
reflexi6n oblicua y refracci6n.
Las reverberaciones pueden alterar por completo la imagen, produciendo

llneas paralelas o una imagen en espejo. Por ejemplo, las reverberaciones
que se producen entre capas paralelas del tejido subcutaneo pueden apa-
recer como llneas paralelas en la vejiga urinaria (fig. 20c).
Fig. 20c. Cuando se examina

el utero a traves de una vejiga
llena, las capas paralelas de
Ia pared intestinal pueden
causar una reverberaci6n que
se manifiesta como ecos
anteriores en una vejiga que
normalmente es anecogenica.
La imagen transversal
(izquierda) difiere de Ia longi-
tudinal (derecha) por Ia posi-
cion del transductor.
Fig. 20d. El efecto de sam-

bra y reverberaci6n de las
ondas ultras6nicas en las
capas subcutaneas de esta
cabeza fetal da una falsa
impresi6n de defectos cra-
neales.
Imagen incompleta
Los artefactos resultantes de una imagen incompleta constituyen una
fuente de error, ya que en la imagen solo aparece la parte del tejido o del
objeto que se encuentra efectivamente en el haz acustico. En el embara-
zo, por ejemplo, la imagen solo contiene a veces parte de un hueso fetal
porque el resto queda fuera del haz, dando asf la impresion de que el
hueso esta incompleto o es mas corto que en la realidad (figs. 2la, b).
Fig. 21 a. Imagen incompleta de un hueso.
Fig. 21 b. Imagen completa del mismo hueso.
En la practica, el principal artefacto de este tipo se produce en las biop-

sias por puncion o en las punciones de aspiracion guiadas por ultrasoni-
dos. Cuando la punta de la aguja no se encuentra en el plano de examen
no aparece tampoco en la pantalla, y la imagen puede dar la impresion de
que la aguja es mucho mas corta (fig. 2lc) (vease tambien el capitulo 22,
p. 317).
Fig. 21 c. lmagenes de una aguja en un bafio de Marfa. A Ia izquierda, Ia aguja no esta situa-
da por complete en el plano de examen, por lo que parece mas corta de lo que es realmente
(Ia cruz indica Ia profundidad real). A Ia derecha, imagen de Ia aguja entera.
~···················· ....
Fig. 22. lmagenes de Ia misma estructura corporal en diferentes posiciones y angulos del
transductor. lzquierda: solo seve claramente el polo superior del rifi6n. Derecha: el polo
superior aparece borroso, pero seve claramente el resto del rifi6n.
decubito oblicuo
decubito prono
decubito lateral
a gatas
Control de calidad
Toda instalaci6n de ultrasonidos debe ser objeto de comprobaciones dia-
rias antes de utilizarla en clinica. Aunque hay algunas comprobaciones
basicas que son esenciales, un control de calidad complete y fiable exige
el empleo de instrumentos electr6nicos y fisicos. S6lo un fisico compe-
tente puede llevar a cabo estas comprobaciones como es debido y, por
otra parte, rara vez se realiza este trabajo fuera de un departamento espe-
cializado. En cambia, las operaciones sencillas del control de la calidad
no plantean dificultades y deben practicarse regularmente.
El empleo de «fantomas» ultras6nicos comerciales de escala gris permite

comprobar regularmente el poder de resoluci6n y la sensibilidad de las
instalaciones de ultrasonografia. Estas comprobaciones deben hacerse
por lo menos cada tres meses y, si es posible, con mayor frecuencia.
~
:_:-.:. -....
~(~~~ia IRIIRIIIIIIIIB Ill a1arams, n~almemte em
::: ~ : ~ ~~~ :u~ "':~~ ~ ~~ u:
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~~~-~-~-~.II).
~
~:~~~-~;·Iiiii ~Ia Ill llillmiB E ulti'asonidos ~· vsriar~ ~ Fantom a

~~: ~~u.-1:~,.: ~ ~ ~ ~
~u ~ ~ ~ u~ ~ ~u ~ ~ ~ ~ ~u
~u ~ ~ u u u ~ u ~u~ ~ ~ u ~ ~ u u~ ~ 'u ~ ~
transductor abdomen
l. Si las imagenes son de buena calidad, sera materna
posible visualizar el cavum septi pellucidi en
un feto de 35 semanas (fig. 23) (vease p. 247).
Si no se dispone de un fantoma, puede recu-
rrirse a una prueba clinica para cerciorarse de
que el escaner funciona bien. Estas pruebas
deben practicarse cada tres meses.
Fig. 23a. Normalmente cualquier aparato permite visualizar el cavum septi pellucidi en un feto
de 35 semanas.
Fig. 23b. Con un aparato de gran calidad es posible identificar el cavum a una edad mucho
mas temprana.
2. La arteria mesenterica superior debe ser visible como un orificio

redondo u oval proximo al pancreas en el adulto normal (fig. 24).
Para comprobar regularmente el buen funcionamiento del aparato,
lo mas sencillo es que el propio operador obtenga la imagen de su
arteria mesenterica. La imagen obtenida en cada prueba debe con-
servarse con fines de comparaci6n.
Fig. 24. Imagen transversal: Ia arteria mesenterica superior aparece como un agujero redon-
do rodeado de grasa ecogenica, en Ia proximidad del pancreas.
3. Examinando la superficie de un higado normal en un angulo de 45° es

posible ver las venas hepaticas a partir de un diametro de 3 mm (fig. 25 ).
Fig. 25. Con un aparato de buena calidad se pueden identificar venas de 3 mm en el hfgado.
Esta identificaci6n debe formar parte del conjunto normal de pruebas de calidad de imagen.
4. En el adulto normal, el parenquima hepatica debe aparecer algo mas

brillante que la corteza del riii6n adyacente (fig. 26).
Fig. 26. Imagen longitudinal que comprende el hfgado y el rinon derecho: el parenquima nor-
mal del hfgado es mas reflectante que el del rin6n. Esta prueba es tambien util para compro-
bar Ia calidad de Ia imagen.
42
Notas
CAPITULO 4
Acopladores acUsticos
lntroducci6n 44
lngredientes 45
Preparaci6n 45
44 • Acopladores acusticos
lntroducci6n
Si en el examen ultrasonico hay aire entre el trans-
ductor y la piel del paciente, actua como una barre-
ra que refleja todas las ondas ultrasonicas, impi- transductor
diendo que penetren en el sujeto. Para obtener una
buena imagen se necesita un agente fluido que se
comporte como un nexo entre el transductor y la
piel. A ese agente se le llama «acoplador acustico» o,
simplemente, «gel».
El agua no es un buen acoplador porque se evapora

nipidamente en respuesta al calor del cuerpo y tam-
bien porque se escurre sabre la piel cuando se des-
plaza el transductor. Solo debe usarse en caso de
emergencia, cuando no se disponga de otra cosa.
El aceite, tanto mineral como vegetal, constituye un

buen agente de acoplamiento, pero cuando se utili-
za largo tiempo puede disolver el revestimiento de
goma o plastico del aparato. Ademas, si el aceite
entra en contacto con los dedos del operador, como
inevitablemente sucede, puede deteriorar los man-
dos de la instalacion.
El mejor acoplador acustico es un gel hidrosoluble.

En el comercio existen muchos productos de este
tipo, pero en general son caros y a veces dificiles de
obtener. No es necesario utilizar un gel determinado con cada aparato,
pese a que los fabricantes afirman a menudo que se trata de un requisi-
to esencial. La imagen no mejora porque se utilice un acoplador especial.
En la pagina 45 puede verse la formula de un gel polivalente que puede
utilizarse con cualquier transductor.
Para aplicarlo lo mejor es utilizar un frasco compresible que lo deposite

en la piel del paciente mediante una simple presion, evitando asi lacon-
taminacion. Con este fin puede utilizarse cualquier frasco de plastico
rellenable, cuidando de que este completamente limpio antes de introdu-
cir el gel. En caso de herida abierta, lesion cutanea o cualquier otro ries-
go de infeccion, conviene recubrir el transductor (o la piel) con una fina
hoja de plastico y aplicar el gel a ambos lados de la misma. El transduc-
tor se debe limpiar siempre que se haya examinado a un paciente.
El gel debe eliminarse con un paftuelo de papel

absorbente o una toalla de tela o papel. Conviene
eliminarlo por completo para que no manche la limpiar Ia piel
ropa del paciente.
Acopladores acusticos • 45
lngredientes
En casi todos los hospitales y farmacias comerciales se puede preparar
un gel adecuado. Todos estos productos se basan en resinas sinteticas,
polimeros de un acido acrilico u otros liquidos que se hacen hidrosolubles
al neutralizarlos con un agente alcalinizante apropiado.
1. Carbomero. Polimero sintetico de elevado peso molecular a base de

acido acrilico combinado con sacarosa de alilo, que contiene un
56-68% de grupos de acido carboxilico. Se presenta en forma de
polvo blanco, esponjoso, acido e higrosc6pico con un ligero olor
caracteristico.
Neutralizado con hidr6xidos alcalinos o aminas, es muy soluble en
agua, alcohol y glicerina.
Existen tres carb6meros, pero el mas adecuado es el 940, que da un
gel clara en vehiculos acuosos y no acuosos. Sino se dispone de car-
b6mero 940, puede utilizarse el 934 o el 941. Ahara bien, ninguno
de ellos se presta tan bien a la mezcla como el 940.
2. EDTA (acido edetico). Polvo blanco cristalino, muy ligeramente solu-

ble en agua. Soluble en soluciones de hidr6xidos alcalinos.
3. Propilenglicol. Liquido higrosc6pico incoloro, inodoro y viscoso de

sabor dulz6n. Densidad = 1,035- 1,037 g/ml.
4. Trolamina (trietanolamina). Mezcla de bases que contiene par lo

menos un 80% de trietanolamina, junto con dietanolamina y peque-
fias cantidades de etanolamina. Liquido higrosc6pico clara, incoloro
o amarillento, inodoro y viscoso. Densidad = 1,12- 1,13 g/ml.
Formula
El gel se prepara con los siguientes ingredientes en las cantidades indi-
cadas:
Carb6mero 10,0g
Propilenglicol 75,0 g (72,4 ml)
Acido edetico (EDTA) 0,25 g
Trolamina 12,5 g (11,2 ml)
Agua destilada hasta 500 g (500 ml)
Preparaci6n
1. Afiadir el acido edetico a 400 g (400 ml) de agua, cerciorarse de que
se ha disuelto y agregar luego el propilenglicol.
2. Agregar el carb6mero a la soluci6n precedente y revolver energica-
mente, si es posible con un agitador de alta velocidad, evitando que
se formen conglomerados indispersables.
3. Esperar a que se forme un gel y no aparezcan mas burbujas.
4. Afiadir el agua restante hasta obtener 500 g de gel.
5. Revolver cuidadosamente, evitando las sacudidas, a fin de que no se
formen burbujas de aire en el gel.
La formula recomendada no parece ser irritante para la piel sana ni man-

cha la ropa y es facil de eliminar.
El gel puede hacerse mas liquido si el paciente suda, pues es sensible a

una concentraci6n elevada de sales. Este inconveniente puede evitarse
46 • Acopladores acusticos
limpiando y secando la piel antes de aplicarlo. TambH~n puede licuarse si

se deja expuesto directamente a la luz solar. Es incompatible con catio-
nes bivalentes o trivalentes. tales como el calcio, el magnesio y el alumi-
nio; si va estar almacenado mucho tiempo, lo mejor es mantenerlo en la
oscuridad. El pH influye mucho en la estabilidad del carb6mero, por lo
que conviene mantenerlo entre 5 y 10. Fuera de esos limites, la viscosi-
dad disminuye.
CAPITULO 5
Abdomen
lndicaciones 49
Preparaci6n 49
Tecnica de examen 51
Abdomen • 49
lndicaciones
Cuando los sintomas clinicos hagan pensar en un 6rgano determinado,
consultese la secci6n apropiada: p. ej., higado, bazo, aorta, pancreas,
rifi6n, etc.
Indicaciones del examen general del abdomen:

1. Dolor abdominal localizado con manifestaciones clinicas vagas.
2. Sospecha de absceso intraabdominal. Fiebre de origen desconocido.
3. Masa intraabdominal inespecifica.
4. Sospecha de liquido intraabdominal (ascitis).
5. Traumatismo abdominal.
Preparaci6n
1. Preparacion del paciente. El paciente no debe ingerir nada en las
ocho horas que preceden el examen. Si es indispensable prevenir la
deshidrataci6n, se le puede autorizar a heber agua exclusivamente.
Si los sintomas son agudos, procedase inmediatamente al examen.
A los lactantes, si su estado clinico lo permite, no se les dara nada
por via oral durante las tres horas que preceden al examen.
En el curso del examen, y siempre que no haya
ninguna contraindicaci6n clinica, puede ser
conveniente dejar que el paciente beba agua,
especialmente cuando se va a visualizar el
pancreas, la parte inferior del abdomen y la
pelvis (veanse p. 113 y 196).
2. Posicion del paciente. El paciente debe estar

echado c6modamente en decubito supino, con
la cabeza apoyada en una almohada; si el dolor
abdominal es intenso, puede ser util colocarle
otra almohada bajo las rodillas.
Apliquese abundante gel en el abdomen.
Se puede dejar al enfermo que respire tranqui-
lamente, pero si hay que examinar un 6rgano
determinado se le dira que permanezca en ins-
piraci6n.
3. Eleccion del transductor. Utilicese un trans-

ductor de 3,5 MHz en los adultos y un trans-
ductor de 5 MHz en los nifios y en los adultos
delgados. Si es posible, utilicese un transduc-
tor curvilineo o sectorial.
3,5 MHz 5 MHz

en adultos en nifios
50 • Abdomen
4. Ajuste de Ia ganancia. Col6quese inicial-

mente el transductor en el epigastria, bajo el
angulo xifoides, y digase al paciente que
inspire profundamente y retenga el aire. el paciente inspira
Inclinese el haz del transductor hacia el
lado derecho del paciente para visualizar el
higado. Ajustese la ganancia a fin de obte-
ner una imagen homogenea y de textura
normal, en la que sea posible reconocer las
lineas fuertemente reflectantes del diafrag-
ma cerca de la parte posterior del higado
(fig. 27a).
paciente en
Las venas del sistema porta y las hepaticas inclinar inspiraci6n
deben verse como estructuras tubulares el transductor
con una luz anecogenica. Los bordes de las
venas del sistema porta presentan ecos bri-
llantes, a diferencia de las venas hepaticas
(fig. 27b).
Fig. 27a. Imagen longitudinal: hfgado normal y diafragma.
Fig. 27b. Imagen longitudinal: venas hepatica y porta.
Fig. 27c. Imagen transversal de un hfgado normal.

Abdomen • 51
Tecnica de examen I l
M
I I
Despues de ajustar la ganancia, desplacese len-
tamente el transductor desde la linea media al
lado derecho del abdomen, deteniendose de cen- . ~ ~
····)-
timetro en centimetro para examinar la imagen. -<(.......>-i_ ····)-

~------)-
-<E:......;.r 'TI:······)-
Cuando se haya examinado el lado derecho, pro- -<(...... ~
-!<······)-
cedase a examinar el izquierdo del mismo modo. -<E:···---:.:. K······)-
.:<--···?-
y·)-
-«··---~
El transductor puede inclinarse en diferentes +····>+ -!<···+
direcciones durante este proceso a fin de obtener -<(·y
mas informacion y mejorar la localizacion. Hay
que examinar todo el abdomen: si inclinando el
haz no se ven las partes superiores del higado o
del bazo puede ser necesario explorar entre las
costillas.
Tras esos examenes en sentido transversal,

imprimase un giro de 90° al transductor e inicie-
se de nuevo la exploracion desde el centro en el
angulo xifoides, por debajo de reborde costal.
Localicese de nuevo el higado y, si es necesario,
digase al paciente que inspire profundamente el paciente inspira transductor inclinado
para verlo con mas claridad. Compruebese que la profundamente y hacia Ia cabeza del
ganancia es la adecuada. Cuando sea necesario, retiene el aire paciente
inclinese el transductor hacia la cabeza del
paciente (proyeccion cefalica). Coloquese el
transductor entre las costillas para visualizar
mejor el higado y el bazo.
Por debajo del reborde costal, mantengase verti-

calmente el transductor y desplacese hacia abajo
~~ ~~
en direccion a: los pies (proyeccion caudal). Repi-
tase esta maniobra en diferentes pianos vertica-
les a fin de examinar todo el abdomen.
:: : .
• ' •I I• I •
:' :' •I
=·
Si no es posible visualizar bien alguna parte del ::
: :
~
:I
I'
~I
I'
'
abdomen con el transductor, puede repetirse el 1 I
: : :•
•I 1:
I'
examen con el paciente sentado o en pie. Si es 1 •I

I
. : : =· :~ .
necesario, se recurrira al decubito lateral, que es Y' y.
: ::
\y
•: : : I
•I :: : Y' y
f~
particularmente util para visualizar el rifton 0 el
bazo. Cambiese de posicion al paciente siempre
que haga falta. Cuando se sospeche que existe I
I
alguna anomalia, utilicese la tecnica descrita en I
la seccion correspondiente.
Importa reconocer las siguientes estructuras:

l. Aorta y vena cava inferior.
2. Higado, vena porta y vena hepatica.
3. Vias biliares y vesicula biliar.
4. Bazo.
5. Pancreas.
6. Rifiones.
7. Diafragma.
8. Vejiga urinaria (si esta llena).
9. Contenido de la pelvis.
Si se sospecha que existe algun tipo de alteracion

patologica durante el examen abdominal, consul-
tese la seccion correspondiente del presente
manual.
52 • Abdomen
Notas
CAPITULO 6
Aorta abdominal
lndicaciones 54
Preparaci6n 54
Aorta abdominal normal 56
Desplazamiento a6rtico 57
Aneurisma 58
Disecci6n de Ia aorta 60
Estrechamiento de Ia aorta 61
Pr6tesis de Ia aorta 62
Aortitis idiopatica 63
54 • Aorta abdominal
lndicaciones
1. Masa abdominal pulsatil.
2. Dolor en la linea media del abdomen.
3. Mala circulaci6n en los miembros inferiores.
4. Traumatismo abdominal reciente.
5. Presunta aortitis idiopatica (paciente de menos de 40 afios con sin-
tomas vasculares atribuibles ala aorta o a sus ramas principales).
Preparaci6n
1. Preparacion del paciente. El paciente no debe ingertr nada en las
ocho horas que preceden al examen. Si conviene administrarle liquidos,
s6lo se le dani agua. Silos sintomas son agudos, procedase inmedia-
tamente al examen. A los lactantes, si su estado clinico lo permite, no
se les dani nada por via oral en las tres horas que preceden al examen.
2. Posicion del paciente. El paciente debe

estar echado c6modamente en decubito
supino con la cabeza apoyada en una almo-
hada; si el dolor abdominal es intenso, se le
podni colocar tambien una almohada bajo
las rodillas.
Apliquese el gel a lo largo de la linea media
del abdomen, en una banda de 15 em, desde
el reborde costal a la sinfisis del pubis.
Lo mejor es practicar el examen con el
paciente en inspiraci6n, pero tambien se le
puede dejar que respire normalmente hasta
que haya que explorar con mas detenimien-
to una region determinada.
3. Eleccion del transductor. Utilicese un 3,5 MHz 5 MHz

transductor de 3,5 MHz en los adultos y un en adultos en nifios
transductor de 5 MHz en los nifios y en los
adultos delgados.

mente el transductor en el epigastria, bajo
el angulo xifoides.
Inclinese el haz hacia el lado derecho del
paciente para visualizar el higado; ajustese
la ganancia para obtener la mejor imagen r . \
~\ ~~ .
el paciente inspira
inclinar el
transductor
el paciente retiene
posible (vease p. 50).
el aire
Tecnica de examen
Desplacese el transductor hacia atras siguiendo
la linea media y despues, lentamente, hacia la ombligo
izquierda hasta que aparezca una estructura
tubular pulsatil. Sigase hacia abajo; al rebasar el
ombligo, dicha estructura se divide: es la bifur-
caci6n de la aorta (figs. 28a, b).
Utilicese la imagen transversal para medir el dia-

metro de la aorta en distintos niveles. Visuali- transductor
cense las arterias iliacas inclinando ligeramente
el transductor hacia la derecha o la izquierda por
debajo de la bifurcaci6n de la aorta.
Aorta abdominal • 55
Siempre que se observe una variacwn o irregularidad localizada en la

aorta (fig. 28c), practiquese un examen transversal en ese nivel y en los
niveles superior e inferior inmediatos. En los pacientes ancianos, el tra-
yecto de la aorta puede variar y a veces se observa algun desplazamiento
o cambio de direcci6n, pero el diametro no se modifica apreciablemente.
Si no es posible identificar la aorta, hagase el examen por la espalda en
direcci6n al rifi6n izquierdo.
Gas
Si hay gas intestinal que se interpone, hagase una
compresi6n suave y col6quese el transductor en
angulo, utilizando si es preciso una proyecci6n obli-
cua o lateral y haciendo un examen desde ambos
lados de la columna. A veces basta con examinar al
sujeto en pie para que se desplace el gas intestinal. proyecci6n decubito
oblicua
Fig. 28a. Imagen longitudinal: aorta normal.
Fig. 28b. Imagen coronal: tramo inferior de Ia aorta, bifurcaci6n a6rtica.
Fig. 28c. Imagen longitudinal: aorta irregular en un paciente anciano.

Aorta abdominal normal

El diametro transversa normal de la aorta del adulto, expresado como
diametro interno maximo, varia entre unos 3 em en el angulo xifoides y
aproximadamente 1 em en la bifurcaci6n. El diametro vertical debe coin-
cidir con el transversa.
Las mediciones deben hacerse en varios puntos a lo largo del trayecto de

la aorta. Cualquier aumento apreciable del diametro en sentido caudal
(hacia los pies) es anormal (fig. 29).
Superior~ ......... ~
2-3em ~
Medio ~ ....... 1,5-2,5 em ratri\
"-W.J
Inferior 1-2 em C!J
aorta lila co -@- 1 em o menos ~)
columna
Fig. 29a. Imagen transversal: tramo superior de Ia aorta abdominal y tronco celiaco.
Fig. 29b. Imagen transversal: tramo medio de Ia aorta abdominal y arteria mesenterica superior.
Fig. 29c. Imagen transversal: aorta a Ia altura de Ia bifurcaci6n.

Desplazamiento a6rtico
La aorta puede estar desplazada par una escoliosis,
par una masa retroperitoneal o por ganglios linfati-
cos paraa6rticos (que en algunos pacientes pueden
confundirse con un aneurismal. A veces es necesa-
rio practicar examenes transversales cuidadosos
para identificar la aorta pulsatil: los ganglios linfa-
ticos y otras masas extraa6rticas se situan por
detras o en torno a la aorta (fig. 30).
Fig. 30a. Imagen longitudinal: aorta abdominal desplazada por ganglios linfaticos engrosados.
Fig. 30b. Imagen transversal: aorta abdominal rodeada en gran parte por ganglios linfaticos
engrosados.
Aneurisma
Todo aumento apreciable del diametro de la aorta en sentido caudal
(hacia la pelvis) es an6malo; por otra parte, cualquier tramo de la aorta
que tenga un diametro mayor del normal sufre probablemente una dila-
taci6n aneurismatica. Ahora bien, no hay que confundir el. aneurisma con
la disecci6n de la aorta (p. 60); en los ancianos, un trayecto claramente
tortuoso puede dar lugar a confusiones. El aneurisma puede ser focal o
difuso, simetrico o asimetrico (figs. 3la, b). Puede presentar reflejos inter-
nos a causa de un coagulo (trombo) que provoque un estrechamiento
localizado de la luz (fig. 3lc). Cuando haya un trombo, habra tambien que
medir este y la luz anecogenica. Asimismo habra que medir la longitud del
tramo anormal (veanse tambien Disecci6n a6rtica, p. 60, y Aortitis idio-
patica, p. 63).
Tambien puede confundirse clinicamente con un aneurisma pulsatil el

llamado «rifi6n en herradura>> o una masa (por ejemplo, de ganglios linfa-
ticos). El rifi6n en herradura es anecogenico y puede presentar un aspec-
to pulsatil por estar situado encima de la aorta. Los examenes transver-
sales y, si es necesario, en angulo permiten distinguir la aorta del tejido
renal.
Fig. 31 a. Imagen transversal: aneurisma simetrico de Ia aorta abdominal.
Fig. 31 b. Imagen transversal: aneurisma asimetrico de Ia aorta abdominal con trombo en Ia luz.
Fig. 31c. lmagenes longitudinal (arriba) y transversal (abajo) de un aneurisma a6rtico: Ia luz
esta estrechada par un trombo.
Disecci6n de Ia aorta
La aorta puede sufrir una disecci6n en cualquier nivel (fig. 32a). Esta
puede ser mas o menos extensa y se situa casi siempre en la aorta tora-
cica, que es dificil de visualizar por ultrasonografia. La imagen de una
disecci6n puede hacer pensar en una duplicaci6n de la aorta o en una
doble luz (fig. 32b). Tambien puede resultar muy desconcertante la pre-
sencia de un coagulo intraluminal (trombo), que provoca una reducci6n
de la luz (fig. 3lc, p. 59).
Siempre que el diametro a6rtico este aumentado o estrechado debe sospe-

charse la posibilidad de una disecci6n. Habra que obtener imagenes longitu-
dinales y transversales para evaluar la extension total de la disecci6n; tam-
bien puede ser preciso hacer examenes oblicuos para precisar bien ese dato.
Siempre que se diagnostique un aneurisma o una disecci6n de la aorta,

habra que examinar las arterias renales antes de proceder a la intervenci6n
quirurgica para ver si estan afectadas (fig. 32c). Conviene tambien, si es
posible, evaluar el estado de las arterias iliacas (veanse tambien pp. 56-59).
Fig. 32a. Imagen longitudinal: disecci6n de Ia aorta.
Fig. 32b. Imagen transversal: Ia aorta aparece duplicada a causa de Ia disecci6n.
Fig. 32c. Imagen transversal: disecci6n de Ia aorta abdominal a Ia altura de las arterias renales.
Estrechamiento de Ia aorta
Todo estrechamiento localizado de la aorta es importante y debe ser
visualizado y medido en ambos diametros, mediante examenes longitudi-
nales y transversales, para evaluar su magnitud.
Hay que buscar calcificaciones ateromatosas en todo el trayecto de la

aorta. Siempre que sea posible, se proseguira el examen mas alla de la
bifurcaci6n en arteria iliaca izquierda y arteria iliaca derecha, que tam-
bien deberan examinarse en busca de estrechamientos o ensanchamien-
tos (figs. 33a, b) (en lap. 56 se indican los valores normales).
En los pacientes ancianos la aorta puede ser tortuosa y estar estrechada

a causa de una arterosclerosis focal o difusa. La calcificaci6n de la pared
a6rtica puede producir zonas de sombra acustica en la imagen. Cabe la
posibilidad de que se forme un trombo, especialmente en la bifurcaci6n
de la aorta, que ocluya el vaso. A veces es necesario recurrir a la ecogra-
fia Doppler o ala aortografia (radiografia de contraste). Antes de diagnos-
ticar una estenosis o una dilataci6n habra que examinar todos los tramos
de la aorta.
Fig. 33a. Imagen longitudinal: estenosis de Ia aorta abdominal a causa de una trombosis
proxima a una placa ateromatosa parcialmente calcificada.
Fig. 33b. Imagen longitudinal: aorta tortuosa en un paciente anciano.

Pr6tesis de Ia aorta
En los pacientes que han sufrido una reparaci6n quirurgica de la aorta
hay que evaluar la posicion y el calibre de la pr6tesis y, por medio de cor-
tes transversales, excluir posibles disecciones o extravasaciones. La pre-
sencia de liquido junto a un injerto reciente puede deberse a una hemo-
rragia, pero tambien a una infecci6n o un edema postquirurgico
localizado. Es esencial establecer la correlaci6n con el estado clinico del
paciente, para lo cual habra que hacer examenes ultras6nicos de segui-
miento. En todos los casos habra que examinar la pr6tesis en su totali-
dad, asi como la aorta situada por encima y por debajo (fig. 34).
Fig. 34a. Imagen longitudinal: aorta con pr6tesis intraluminal.
Fig. 34b. lmagenes transversal (arriba) y longitudinal (abajo) de un aneurisma de Ia aorta con
una pr6tesis colocada quirurgicamente.
Fig. 34c. Imagen transversal: aorta con una pr6tesis infectada, que ha provocado un absce-
so. La salida de sangre de un aneurisma podrfa dar una imagen identica.
Aortitis idiopatica
La aortitis idiopatica produce aneurismas sobre todo en las mujeres
menores de 35 afios y tambien a veces en los nifios. La aortitis puede
afectar a cualquier parte de la aorta descendente y provocar una dilata-
ci6n tubular, o asimetrica o una estenosis. El examen de la zona renal es
indispensable para evaluar la permeabilidad de las arterias renales. En
los pacientes con aortitis habra que repetir el examen cada seis meses, ya.
que una zona de estenosis puede dilatarse mas tarde y convertirse en un
aneurisma. Como los ultrasonidos no permiten visualizar la aorta toraci-
ca, hay que recurrir a la aortografia para examinar la aorta en toda su
extension, desde la valvula a6rtica a la bifurcaci6n, y poner de manifies-
to todos los grandes troncos a6rticos (fig. 35 ).
Fig. 35a. lmagenes longitudinales: aortitis idiopatica en una nina de 11 af\os. El tramo supe-
rior de Ia aorta abdominal aparece dilatado e irregular (arriba), pero tiende a regularizarse y su
diametro es normal en Ia parte media (abajo).
Fig. 35b. Imagen transversal de Ia misma paciente en Ia que se observa una dilataci6n post-
esten6tica de Ia arteria renal.
64
Notas
CAPITULO 7
Vena cava inferior
lndicaciones 66
Preparaci6n 66
. Vena cava inferior normal 67
Vena cava anormal 68
Masas en Ia vena cava inferior 69
66 • Vena cava inferior
lndicaciones
1. Dilataci6n venosa reciente en las piernas, con o sin flebitis (inflamaci6n).
Las venas varicosas no son una indicaci6n para el examen ultras6-
nico de la vena cava.
2. Embolos pulmonares multiples comprobados o presuntos.
3. Tumor renal.
Preparaci6n
ocho horas que preceden al examen. Si es indispensable prevenir la
deshidrataci6n, s6lo se le administrara agua. Si los sintomas son
agudos, practiquese el examen inmediatamente.
2. Posicion del paciente. El paciente debe estar echado c6modamente
en posicion de decubito supino, con la cabeza apoyada en una almo-
hada. Si es necesario, se le colocara otra almohada bajo las rodillas.
Apliquese el gel en abundancia a lo largo de
la linea media del abdomen y en una banda
de 15 em desde el reborde costal a la sinfi-
sis del pubis.
l
3. Eleccion del transductor. Utilicese un
·~ 5 MHz
transductor curvilineo de 3,5 MHz en los
adultos y un transductor de 5 MHz en los
nifios y en los adultos delgados.
15 em
Y 3,5 MHz
n adultos en ninos
\
angulo xifoides.
~~
paciente para visualizar el higado; ajustese
la ganancia para obtener la mejor imagen
. inclinar el
transductor
el paciente inspira el paciente retiene el aire

Tecnica de examen
El examen se suele practicar con el paciente en
inspiraci6n forzada o respirando tranquilamen-
...., ...·····
te; debera retener el aire inspirado en caso de
que se visualice cualquier anomalia sospechosa.
El examen se hace normalmente en sentido lon-

gitudinal y en sentido transversal. Si la presen-
cia de gas intestinal impide obtener una buena
imagen, recurrase a las proyecciones oblicuas o
laterales para mejorar la visualizaci6n. Tambien
puede ser util examinar al paciente en pie.
Las imagenes longitudinales muestran la longitud jljij\ ~ _

y el diametro de la vena cava inferior, que apare- ~ "'----~
ce como una estructura tubular llena de liquido a
la derecha de la aorta. Las imagenes transversa-
les muestran el diametro en diferentes niveles.
Col6quese inicialmente el transductor en el epigastria, bajo el angulo

xifoides. Inclinese el transductor hacia ellado derecho hasta que aparez-
ca la vena cava a la derecha de la columna vertebral. ~~ : :1
~~
Cuando el paciente inspira profundamente y retiene el aire inspirado, la : ::
: ::
vena cava se distiende y puede verse con mas claridad. Reexaminese : ::
~
luego la vena cava en plena respiraci6n: sus paredes son finas, lisas y
menos densas que las de la aorta vecina. La vena cava contrasta fuerte-
mente con los tejidos circundantes.
Vena cava inferior • 67
Vena cava inferior normal

Durante la respiraci6n varia el di<imetro de la vena cava, que normal-
mente se colapsa en la inspiraci6n y se dilata en la espiraci6n: gracias a
ese cambia es facil reconocer la vena cava y distinguirla de la aorta. En
las imagenes transversales, la vena cava inferior aparece aplanada u oval,
mientras que la aorta es redonda (fig. 36a). La vena cava inferior se apla-
na durante la inspiraci6n y se hace mas oval durante espiraci6n, y sobre
todo durante la espiraci6n forzada (maniobra de Valsalva) (fig. 36b).
Una vez identificada la vena cava, un examen cuidadoso permite obser-

var a menudo las venas hepatica y renal, y a veces las venas iliacas.
En los pacientes ancianos, la aorta rechaza a veces la vena cava hacia la

derecha o incluso la recubre. En raros casos puede haber dos venas
cavas, una a cada lado de la aorta, que pueden confundirse con ganglios
linfaticos engrosados e hipoecogenicos. Las variaciones del tamafio de
cada vena cava durante la respiraci6n permiten distinguirlas de esas
masas s6lidas.
Fig. 36a. Imagen transversal: vena cava inferior y aorta.
Fig. 36b. lmagenes longitudinales: Ia vena cava inferior se aplana en Ia inspiraci6n

(izquierda); comparese con Ia imagen en espiraci6n {derecha).
Fig. 36c. Imagen transversal: vena cava inferior y venas hepaticas.

68 • Vena cava inferior
Vena cava anormal

En los casas de insuficiencia cardiaca derecha se observa una dilataci6n
de la vena cava. El diametro no varia apreciablemente durante la respira-
ci6n. Tambien estan dilatadas las principales ramas de la cava (fig. 37a).
La compresi6n de la vena cava inferior puede estar causada por tumores
hepaticas. ganglios linfaticos engrosados o fibrosis retroperitoneal (fig. 37b).
El desplazamiento hacia adelante de la vena cava puede estar causado
por una deformidad vertebral, un absceso de la columna (p. ej., absceso
tuberculoso del psoas) (fig. 37c) o un tumor retroperitoneal, por ejemplo
un linfoma (fig. 37d).
Fig. 37a. Imagen longitudinal: vena cava inferior dilatada en un paciente con insuficiencia
cardiaca derecha.
Fig. 37b. Imagen longitudinal: compresi6n de Ia vena cava inferior por ganglios linfaticos
engrosados.
Fig. 37c. Imagen longitudinal: desplazamiento anterior de Ia vena cava inferior porIa
columna vertebral.
Fig. 37d. Desplazamiento y compresi6n de Ia vena cava inferior por un tumor suprarrenal.
Vena cava inferior • 69
Masas en Ia vena cava inferior

Dentro de la vena cava pueden encontrarse estructuras ecogenicas bien
definidas, causadas probablemente por un trombo o por la propagaci6n
de un tumor renal (fig. 38a); asi pues, siempre que se observen estructu-
ras ecogenicas en el interior de la cava se debe examinar el contorno de
los rifiones. Un ancho conducto venoso paralelo al trayecto de la cava
puede ser una vena ovarica o espermatica (fig. 38b). Si dentro de la vena
cava se encuentran reflectores ecogenicos brillantes con sombra acusti-
ca, habra que consultar la historia clinica del paciente para excluir un
posible filtro intraluminal (fig. 38c).
Si se sospecha una trombosis o un tumor, habra que examinar todo el
trayecto de la cava para evaluar la magnitud de la lesion antes de inter-
venir quirurgicamente. La cava puede estar invadida por un carcinoma de
celulas renales, un hepatoma y un carcinoma suprarrenal (vease el capi-
tulo 13). En caso de duda, puede ser necesario practicar un cavagrama
inferior, una tomografia computadorizada (TC) o un examen por resonan-
cia magnetica.
Fig. 38a. Imagen coronal: vena cava inferior rellena de tejido tumoral.
Fig. 38b. Imagen coronal: trombosis de Ia vena ovarica.
Fig. 38c. Imagen longitudinal: vena cava inferior obstruida por una trombosis en un filtro
intraluminal.
70
Notas
CAPITULO 8
Hfgado
lndicaciones 72
Preparaci6n 72
Hfgado normal 74
Hfgado anormal 76
Traumatismos hepaticos 89
72 • Hfgado
lndicaciones
1. Aumento del tamafio del higado (hepatomegalia).
2. Sospecha de absceso hepatica.
3. Ictericia (veanse tambien pp. 107-109).
4. Traumatismo abdominal.
5. Ascitis.
6. Sospecha de metastasis hepatica.
7. Sospecha de mas a hepatica.
8. Dolor abdominal en el angulo superior derecho.
9. Detecci6n de la equinococosis endemica.
Preparaci6n
1. Preparaci6n del paciente. El paciente no 3 horas
debe ingerir nada en las ocho horas que
preceden al examen. Si es indispensable
prevenir la deshidrataci6n, s6lo se le admi-
nistrara agua. Si los sintomas son agudos,
practiquese inmediatamente el examen. A
los lactantes, si su estado clinico lo permi-
te, no se les administrara nada por via oral
en las tres horas que preceden al examen.
En muchos pacientes es posible obtener
datos complementarios mediante una radio-
grafia anteroposterior del abdomen en decu-
bito supino. En caso de dolor intense,
puede hacerse tambien la radiografia en
bipedestaci6n, cuidando de visualizar el
diafragma a fin de excluir una posible acu-
mulaci6n subfrenica de aire causada por
una ulcera perforada.
2. Posicion del paciente. El
paciente debe estar en
decubito supino.
Apliquese el gel en abun-
dancia, al principia sobre
el lado derecho del epigas-
tric y despues en todo el
abdomen a medida que
avanza el examen.
3. Elecci6n del transductor.
Utilicese un transductor
de 3,5 MHz en los adultos
y un transductor de 5 MHz
3,5 MHz
en adultos
5 MHz
en nifios y
en los nifios y en los adul-
tos delgados.
4. Ajuste de Ia ganancia. La ganancia que se
utilice debera permitir la visualizaci6n
correcta del diafragma. El higado (si es nor-
mal) debe dar una imagen homogenea en
toda su profundidad (fig. 39). Debe ser inclinar
posible ver claramente las estructuras el transductor
tubulares normales (ramas de la vena porta
con hordes brillantes y venas hepaticas sin
hordes brillantes, veanse pp. 73 y 74). Las
arterias hepaticas y los conductos biliares el paciente inspira el paciente
no son visibles a menos que esten dilatados. profundamente retiene el aire
Antes de examinar una zona concreta, diga-
se al paciente que inspire profundamente y
que retenga el aire.
Hfgado • 73
Fig. 39a. Imagen longitudinal de un hfgado normal homogeneo.
Fig. 39b. Imagen longitudinal de las venas porta y hepatica en un hfgado normal.
Tecnica de examen
El examen debe hacerse en los pianos sagital, examen intercostal
transversa y oblicuos, asf como en los espacios
intercostales y subcostales.
Hay que imprimir al transductor un lento movi-
miento basculante en todos los pianos para obte-
ner la mejor visualizaci6n posible del hfgado en
su totalidad.
..f'
,'/
r(
ii
\\ ..
'\>=:.
~·~~-------
y y y
rotaci6n de 10°,
lado izquierdo hacia abajo
general mente
menos de 14 em
74 • Hfgado
Higado normal
El parenquima hepatica normal presenta un aspecto homogeneo, interrum-
pido por la vena porta y sus ramas que se visualizan como estructuras tubu-
lares lineales con paredes reflectantes. Las venas hepaticas mas finas no
son reflectantes. En un higado normal se puede seguir el trayecto de las
venas hepaticas hasta su confluencia con la vena cava inferior. Es posible
observar la dilataci6n de las venas hepaticas cuando el paciente realiza la
maniobra de Valsalva (espiraci6n forzada con la boca y la nariz tapadas). En
el higado es perceptible la vena cava, que puede presentar variaciones con
la respiraci6n. La aorta puede identificarse como una estructura tubular
pulsatil situada por detras del higado en sentido medial (fig. 40).
Fig. 40a. lmagenes oblicua (arriba) y transversal (abajo) del hfgado en las que son
visibles las ramas de Ia porta y las venas hepaticas y Ia vena cava inferior.
Fig. 40b. Dos imagenes transversales en angulos algo diferentes en las que son
visibles Ia vena cava inferior, las venas hepaticas y las paredes brillantes
(ecogenicas) de las ramas de Ia porta.
El ligamenta falciforme se manifiesta como una estructura hiperecogeni-

ca situada exactamente a la derecha de la linea media en el plano trans-
verso (fig. 4la).
Fig. 41 a. Imagen transversal: fisura del ligamenta redondo y el ligamenta falciforme.

Hfgado • 75
Ademas de los 16bulos hepaticas derecho e izquierdo, hay que reconocer

tambien el 16bulo caudado, que limita hacia atras con la vena cava infe-
rior y esta separado en sentido anterosuperior del 16bulo izquierdo por
una linea muy reflectante; por abajo esta limitado por la rama izquierda
de la vena porta en su parte proximal. Importa identificar ell6bulo cau-
dado porque puede confundirse con una masa anormal (fig. 4lb).
Fig. 41 b. Imag en transversal: 16bulo caudado del higado y fisura del ligamenta venose.
Tambien hay que identificar la vesicula biliar y el rifton derecho. La pri-

mera aparece en el examen longitudinal como una estructura anecogeni-
ca en forma de pera (fig. 4lc) (vease tambien p. 94).
Fig. 41 c. Imagen transversal: vesicula biliar normal.
Conviene identificar el pancreas y la columna vertebral.
El parenquima hepatica normal tiene una ecogenicidad intermedia entre

la del pancreas (mas ecogenico) y la del bazo (menos ecogenico) (fig. 4ld).
Fig. 41 d. Ecogenicidad normal de los diferentes 16bulos hepaticas.

76 • Hfgado
Hlgado anormal
Aumento del tamano del higado (hepatomegalia):
tipo homogeneo
Siempre que el higado este aumentado de tamaiio pero presente un
patron de ecos homogeneo y difuso normal, habra que tener en cuenta las
siguientes posibilidades:
1. Insuficiencia cardiaca congestiva. Las venas hepaticas aparecen

dilatadas (fig. 42a). La vena cava inferior no cambia con la respira-
ci6n. Investiguese si existe un derrame pleural par encima del dia-
fragma.
Fig. 42a. Imagen longitudinal: hepatomegalia, venas hepaticas dilatadas y derrame pleural
derecho por insuficiencia cardiaca congestiva.
2. Hepatitis aguda. No hay alteraciones ultrasonograficas caracteris-

ticas, pero el higado puede estar agrandado y doloroso. El examen
ultras6nico es util para excluir otra enfermedad subyacente y, si el
paciente presenta ictericia, para diferenciar la ictericia obstructiva
delano obstructiva (veanse tambien pp. 107 y 108). Los ultrasoni-
dos no suelen dar mas detalles utiles sabre la hepatitis (fig. 42b).
Fig. 42b. Imagen transversal: edema de Ia pared de Ia vesicula, con parenquima hepatica
normal. El paciente sufrfa una hepatitis aguda.
3. Hepatomegalia tropical. El unico hallazgo significativo es el

aumento del tamaiio del higado, par lo general asociado con esple-
nomegalia.
Hfgado • 77
4. Esquistosomiasis. Desde el punta de vista ultrasonografico, el

higado puede ser normal o estar aumentado de tamaflo, con engro-
samiento de la vena porta y de sus ramas principales, que pueden
presentar gran ecogenicidad, especialmente en torno al hilio hepati-
ca. Las venas esplenicas pueden estar dilatadas, y con frecuencia se
observa esplenomegalia cuando hay hipertensi6n portal. A veces se
observa un aumento de la circulaci6n colateral alrededor del hilio
esplenico y a lo largo del borde medial del higado. Esta anomalia se
manifiesta por la presencia de estructuras vasculares tortuosas y
anecogenicas, que hay que diferenciar de un segmento intestinal
lleno de liquido. (Si se prolonga la observaci6n puede observarse
peristaltismo en el intestino.) La fibrosis periportal puede deberse a
Schistosoma mansoni o a S.japonicum (fig. 43).
Fig. 43a. lmagenes transversales del 16bulo izquierdo del hfgado en las que se observa una
fibrosis periportal por Schistosoma mansoni.
Fig. 43b. Imagen transversal: fibrosis periportal por Schistosoma mansoni.
Fig. 43c. lmagenes obtenidas en dos pacientes en las que se observa dilataci6n de Ia vena
esplemica y varicosidades multiples por hipertensi6n portal.
78 • Higado
Aumento del tamaiio del higado: tipo no homogeneo

1. Sin masas aisladas. Cuando hay un aumento de la ecogenicidad en
el parenquima hepatico con desaparicion de los bordes altamente
reflectantes de las ramas perifericas de la vena porta, habra que sos-
pechar la existencia de una cirrosis, una hepatitis cronica o una
degeneracion adiposa del higado. Puede ser necesario recurrir a la
biopsia hepatica para confirmar el diagnostico. En los casos graves,
la region del higado mas alejada del transductor puede visualizarse
mal, por lo que noes posible identificar las venas hepaticas (fig. 44).
Fig. 44. Imagen longitudinal: higado graso.
2. Con masas ecogenicas mUltiples. La presencia de multiples masas

de diversos tamafios y textura ecogenica, productoras de un tipo de eco
no homogeneo en todo el higado, puede tener las siguientes causas:
• Cirrosis macronodular. El higado esta aumentado de tamafio y
presenta masas ecogenicas mas o menos voluminosas pero sepa-
radas por tejido normal. La anatomia vascular normal esta alte-
rada (fig. 45a). Hay un mayor riesgo de malignizacion, pero eso
solo puede diagnosticarse por biopsia.
Fig. 45a. Cirrosis macronodular.
• Abscesos multiples. En general estan mal definidos y presentan ecos

con refuerzo posterior y ecos internos (fig. 45b) (veanse pp. 86-87).
Fig. 45b. Imagen transversal: abscesos hepaticas multiples (amebianos).

Higado • 79
• Metastasis multiples. Pueden ser hiperecogenicas o hipoecogeni-

cas y estar bien o mal circunscritas, o presentar ambas caracte-
risticas entremezcladas (fig. 46). Las metastasis suelen ser mas
numerosas y de tamafio mas variable que los abscesos. El hepa-
tocarcinoma multinodular puede presentar un aspecto parecido a
las metastasis.
Fig. 46a. Imagen transversal: metastasis multiples bien definidas en el hfgado.
Fig. 46b. Imagen transversal: metastasis multiples en el hfgado, algunas bien definidas y otras no.
• Linfoma. Puede tenerse en cuenta esta posibilidad cuando en el

higado se encuentran multiples masas hipoecogenicas, por lo
general con hordes irregulares y sin refuerzo acustico asociado.
No es posible diferenciar ultrasonograficamente el linfoma de las
metastasis (fig. 4 7).
Fig. 47. lmagenes transversales: masas linfomatosas en el hfgado.
• Hematomas. A menudo presentan limites irregulares y refuerzo

acustico. Ahara bien, tambien pueden ser hiperecogenicos cuan-
do la sangre esta coagulada. Hay que investigar posibles antece-
dentes de traumatismo o medicaci6n anticoagulante (vease tam-
bien p. 89).
80 • Hfgado
Disminuci6n del tamano del higado (higado retraido)

En general, el aumento difuso de la ecogenicidad y la deformaci6n de las
ramas de la porta y de las venas hepaticas en un higado retraido se de ben
a la cirrosis micronodular (fig. 48), que a menudo se asocia con hiper-
tensi6n portal, esplenomegalia, ascitis, dilataci6n de las venas esplenicas
y varices multiples. La vena porta puede ser normal ode pequefio tama-
fio en la porci6n intrahepatica, pero esta ensanchada en la extrahepati-
ca. Si la luz esta llena de ecos, puede haber una trombosis que se extien-
da a las venas esplenicas y mesentericas (fig. 49). Algunos pacientes con
este tipo de cirrosis pueden presentar un higado aparentemente normal
en las primeras fases.
Fig. 48. Imagen longitudinal: ascitis e hfgado pequefio y retrafdo por cirrosis.
Fig. 49. Imagen transversal: trombosis de Ia vena porta.

Hfgado • 81
Lesiones quisticas en un higado normal o agrandado

1. Quiste solitario bien definido. Una masa redondeada y anecoge-
nica con refuerzo acustico y un diametro generalmente inferior a
3 em, descubierto accidentalmente en ausencia de sintomas, suele
ser un quiste congenito solitario simple. Hay que excluir tambien la
posibilidad de un pequefio quiste hidatidico, que no siempre puede
distinguirse ultrasonograficamente (fig. 50a) (veanse pp. 82-83).
Fig. 50a. Imagen transversal: quiste hepatica sencillo con contorno bien definido y refuerzo
acustico.
2. Quiste solitario de contorno irregular. Vease Absceso hepatica,

p. 86.
3. Lesiones quisticas multiples. La presencia de multiples masas
esfericas quisticas de distintos tamafios, totalmente anecogenicas y
con hordes bien definidos y refuerzo acustico posterior, puede indi-
car una enfermedad poliquistica congenita (fig. 50b). Investiguese la
presencia posible de quistes en el rifton, el pancreas y el bazo; la
enfermedad quistica congenita puede ser muy dificil de distinguir de
la hidatidosis (vease tambien p. 82).
Fig. 50b. Imagen longitudinal: enfermedad poliqufstica cong{mita del hfgado.
4. Quiste complejo. Todo quiste con hemorragias o infecciones puede

presentar ecos internos, asemejandose a un absceso o tumor necr6-
tico (fig. 50c) (veanse pp. 85-86).
Fig. 50c. Hemorragia intraqufstica que en el examen ultras6nico semeja un absceso o un

tumor necr6tico.
82 • Hfgado
5. Quiste equinocococico. La hidatidosis puede presentar una amplia

gama de manifestaciones ultrasonograficas (fig. 51).
Fig. 51 a. Quiste intrahepatico sencillo de situaci6n central y anecogenico con un contorno

bien definido y refuerzo acustico distal. A causa de Ia reacci6n del huesped, este quiste hida-
tfdico presenta una doble pared.
lllili Cok:Jmna
Ul~
Fig. 51 b. Masa anecogenica que contiene finos restos s61idos en su interior (arena hidatfdica),
que pueden flotar libremente o acumularse en el fondo del quiste.
Fig. 51 c. Masa qufstica bien definida con restos s61idos internes y una membrana flotante en
su interior. Esta imagen es patognom6nica de un quiste hidatfdico.
Fig. 51 d. Masa compleja que contiene multiples quistes internes y vesiculas hijas, con mate-
rial ecogenico que rellena algunos de los quistes y los espacios intermedios. Esta imagen
suele corresponder a un quiste viable.
Hfgado • 83
Fig. 51 e. Los quistes hepaticas infectados son diffciles de distinguir de los abscesos ode
otras masas. El contorno difuminado de este quiste sugiere Ia posibilidad de una infecci6n.
Fig. 51f. Masa ecogenica con contorno bien definido y calcificaci6n en las paredes. Esta
imagen puede corresponder a un quiste hidatfdico muerto, pues los hepatomas y los absce-
sos hepaticas rara vez se calcifican (veanse pp. 85 y 86).
Fig. 51 g. Un quiste hidatfdico parcialmente colapsado puede confundirse con una cicatriz.
Fig. 51 h. Pequeno quiste hidatfdico colapsado con calcificaci6n de Ia pared.

84 • Hfgado
Diagn6stico diferencial de las masas hepaticas

A veces es dificil distinguir el carcinoma hepatocelular de las metastasis
o los abscesos hepaticas multiples. El carcinoma primario suele desa-
rrollarse como una gran masa unica predominante, pero puede haber
multiples masas de diferentes tamaflos y caracteristicas, a veces con un
reborde hipoecogenico. El centro puede necrosarse y dar un aspecto
totalmente quistico, con cavidades llenas de liquido y hordes espesos e
irregulares. A veces es muy dificil distinguir estos tumores de los absce-
sos (fig. 52) (vease tambien p. 86).
Fig. 52a. N6dulos hipoecogenicos con contornos irregulares: metastasis de un carcinoma

del colon.
Fig. 52b. Voluminoso n6dulo en un hfgado cirr6tico. Se trata de un hepatoma, pero podrfa
confundirse con un absceso.
Fig. 52c. Masa en el hfgado con un halo alrededor y necrosis central: metastasis de un carci-
noma de Ia mama.
Fig. 52d. Metastasis necr6tica con hipoecogenicidad central, que podrfa confundirse facilmente
con un absceso: Ia correlaci6n clfnica es indispensable para formular el diagn6stico correcto.
Hfgado • 85
Masa so/ida aislada en el higado

Numerosas enfermedades diferentes pueden producir una masa s6lida
aislada en el higado. El diagn6stico diferencial resulta a veces muy difi-
cil y exige una biopsia (vease tambien p. 84). Una masa hiperecogenica
solitaria y bien definida en la proximidad de la capsula hepatica puede ser
un hemangioma: el 75% de los hemangiomas tienen refuerzo acustico
posterior sin sombra acustica, pero los de. gran tamaiio pueden perder
hiperecogenicidad y resultan dificiles de distinguir de un tumor maligno
primario del higado. En algunos casos se encuentran multiples heman-
giomas, pero en general no producen sintomas clinicos.
Puede ser muy dificil distinguir un hemangioma de un quiste hidatidico, un
absceso o un tumor metastasico solitario. La ausencia se sintomas clini-
cos obliga a pensar en el hemangioma. Para confirmar el diagn6stico puede
ser necesario recurrir a la tomografia computadorizada, la angiografia, la
resonancia magnetica o la aplicaci6n de radionuclidos con hematies mar-
cades. La ausencia de otros quistes permite excluir la enfermedad hidati-
dica. Si ha habido hemorragias internas, las imagenes ultrasonograficas
pueden darla impresi6n de un absceso necr6tico (figs. 53a, b).
Fig. 53a. Imagen transversal: hemangioma del hfgado.
Fig. 53b. Gran hemangioma del hfgado, hipoecogenico y de contorno irregular.
Una masa homogenea unica poco ecogenica en la periferia corresponde

probablemente a un hepatoma. Sin embargo, los hepatomas pueden pre-
sentarse tambien con necrosis central o como una masa difusa, pueden
ser multiples e infiltrar asimismo las venas del sistema porta o la vena
hepatica (fig. 53c) (veanse pp. 81 y 84).
Fig. 53c. Hepatoma solitario rodeado de una zona hipoecogenica y con zonas de necrosis
central.
86 • Hfgado
Absceso hepatica
Es muy dificil establecer la distinci6n entre un absceso bacteriano, un
absceso amebiano y un quiste infectado. Todos pueden ser (micos o mul-
tiples, y por lo general se manifiestan como masas hipoecogenicas con
refuerzo posterior, hordes irregulares y restos en el interior (fig. 54a).
Tambien pueden contener gas (fig. 54b). La infecci6n bacteriana puede
producirse asimismo en un absceso amebiano inactivo o en la cavidad de
un absceso amebiano curado. Tambien pueden confundirse con un abs-
ceso los tumores necr6ticos (vease p. 84) o el hematoma (vease p. 89).
Absceso amebiano
En las primeras fases el absceso amebiano puede ser ecogenico y estar
mal definido en los hordes, o incluso ser isodenso y no visible. Mas tarde
puede presentarse como una masa de paredes irregulares con refuerzo
acustico. A menudo se observan restos s6lidos en el interior. A medida
que progresa la infecci6n, el absceso puede aparecer mejor delimitado
con un contorno mas definido: ademas, los restos pueden ser de menor
tamafio (fig. 54c). Un tratamiento eficaz produce a veces las mismas
modificaciones, pero la cavidad del absceso puede persistir durante afios
y confundirse con una masa quistica. La cicatriz de un absceso ame-
biano curado persiste indefinidamente y puede acabar calcificandose
(fig. 54d).
Resumen: abscesos amebianos y bacterianos y quistes hidatidicos
Pared Presentacion Respuesta al

Numero localizaci6n interna Contenido clfnica metroniqazol
generalmente generalmente en irregular con restos malestar si

·~tario; puede ell6bulo derecho s61idos moderado.
ser mliltiple y periferico
..
Absceso multiple generalmente irregular con restos cuadro cllnico sf, si hay
bacteriano~ a solitario profunda solidos grave in fee n
.ana qa,
Quiste multiple en cualquier bien anecogenico por 1o no

o solitarto parte definida (salvoel ,,,general si11
hidatldico) s!ntomas
Hfgado • 87
Fig. 54a. Absceso piogemico del hfgado.
Fig. 54b. Absceso hepatico con formaci6n de gas y multiples artefactos brillantes de
reverberaci6n.
Fig. 54c. Imagen transversal: absceso amebiano en formaci6n, hipoecogenico y de contorno

irregular, situado en el 16bulo derecho del hfgado.
Fig. 54d. Absceso amebiano previamente tratado que se presenta como una masa
subdiafragmatica casi anecogenica, proxima al rifi6n derecho. Las paredes son netas y no
hay refuerzo acustico.
88 • Hfgado
Abscesos subfrf!mico y subhepatico

Una zona predominantemente anecogenica, bien delimitada y de forma
semilunar, situada entre el higado y el hemidiafragma derecho, puede
corresponder a un absceso subfrenico dellado derecho. Los abscesos sub-
frenicos pueden tener distintos tamafios y a menudo son bilaterales, por
lo que conviene examinar tambien la region subfrenica izquierda. Si el
absceso es cronico, los hordes se hacen irregulares y pueden aparecer
tabiques junto con restos solidos visibles en la imagen ultrasonica (fig. 55).
Fig. 55a. Absceso subfrenico derecho en fase aguda.
Fig. 55b. Absceso subfrenico cr6nico.
Cuando se utilicen los ultrasonidos para investigar la causa de una fie-

bre de origen desconocido o postoperatoria, habra que examinar tanto la
region subfrenica derecha como la izquierda.
Tambien hay que examinar por detras la parte inferior del torax para
excluir un posible derrame pleural asociado (que puede estar causado
tambien por un absceso hepatica amebiano o piogenico). Puede ser util
recurrir a la radiografia toracica. Si se encuentra un absceso subfrenico,
habra que examinar ultrasonicamente el higado para excluir un absceso
piogenico o amebiano concomitante (fig. 55c).
Fig. 55c. Imagen transversal: derrame pleural derecho y absceso piogenico en el hfgado.
A veces un absceso subfrenico se extiende al espacio subhepatico, casi

siempre entre el higado y el rifion, donde puede presentar un patron eco-
grafico similar (anecogenico o con ecos complejos procedentes de restos
s6lidos internos).
Hfgado • 89
Traumatismos hepaticas
Hematomas
Los ultrasonidos permiten detectar con precision los hematomas intrahe-
paticos, que pueden ser desde hiperecogenicos hasta hipoecogenicos. Sin
embargo, puede ser necesario recurrir a la historia clinica y los sintomas
para distinguir los hematomas de los abscesos (fig. 56a) (veanse tambien
pp. 86-87).
Los hematomas subcapsulares se visualizan como una zona anecogenica
o compleja (por la presencia de coagulos sanguineos) localizada entre la
capsula del higado y el parenquima hepatica subyacente. El contorno del
higado nose suele modificar (fig. 56b).
Los hematomas extracapsulares se manifiestan como una zona anecoge-
nica o compleja (por la presencia de coagulos sanguineos) contigua al
higado pero situada fuera de la capsula. El aspecto ultras6nico puede ser
analogo al de un absceso extrahepatico.
En caso de traumatismo hepatica, el paciente puede presentar varios
hematomas localizados en el parenquima, debajo de la capsula 0 fuera del
higado. Tambien habra que examinar otros 6rganos, en particular el bazo
y los rifiones.
Fig. 56a. Hematoma

intrahepatico.
Fig. 56b. Dos imagenes de

un voluminoso hematoma
subcapsular del hfgado.
Bilomas
En el interior o alrededor del higado puede encontrarse bilis a conse-
cuencia de un traumatismo del tracto biliar. La ultrasonografia no per-
mite distinguir los bilomas de los hematomas.
90
Notas
CAPITULO 9
Vesicula biliar y vfas
biliares
lndicaciones 93
Preparaci6n 93
Anatomla normal de Ia vesicula biliar 94
Vesicula biliar no visualizable 97
Vesicula agrandada {distendida) 98
Ecos intravesiculares 100
Engrosamiento de Ia pared vesicular 104
Vesicula pequeiia 106
lctericia 107
Clonorquiasis 11 0
Vesicula biliar y vias biliares • 93
lndicaciones
1. Dolor en la parte superior derecha del abdomen: sospecha de ca.Icu-
los biliares y I o colecistitis.
2. Ictericia.
3. Masa palpable en la parte superior derecha del abdomen.
4. Sintomas recidivantes de ulcera peptica.
5. Fiebre de origen desconocido.
Preparaci6n
ocho horas que preceden al examen. Si fuera conveniente adminis-
trarle liquidos, solo se le dara agua. Si los sintomas son agudos, pro-
cedase inmediatamente al examen. A los lactantes, si su estado cll-
nico lo permite, no se les dara nada por via oral en las tres horas que
preceden al examen.
2. Posicion del paciente. Iniciese el examen
con el paciente en decubito supino. Mas tarde
se le examinara en decubito lateral izquierdo,
en bipedestacion o en posicion genupalmar.
Apllquese abundante gel en la parte supe-
rior derecha del abdomen. Despues recu-
brase tambien la parte superior izquierda
puesto que, cualesquiera que sean los sin-
tomas, habra que examinar ambos lados del
epigastria.
Efectuense los examenes con el paciente en
inspiracion y reteniendo el aire inspirado o
y. 1
en espiracion completa, <<sacando la barriga>>.
3,5 MHz 5 MHz
3. Eleccion del transductor. Utilicese un n adultos en ninos
transductor de 3,5 MHz en los adultos y un
adultos delgados.
. \
~)
4. Ajuste de Ia ganancia. Coloquese inicial-
angulo xifoides. Inclinese el haz hacia el inclinar el
lado derecho del paciente para visualizar el transductor
higado; ajustese la ganancia para obtener la
mejor imagen posible (vease p. 50). el paciente inspira el paciente retiene el aire
Tecnica de examen
Iniciese el examen en sentido longitudinal y continuese en sentido trans-
versal. Haganse asimismo examenes intercostales si es necesario. Colo-
quese luego al paciente en decubito lateral izquierdo y haganse examenes
oblicuos en diferentes angulos.
'/->-\._
~->- "-..._
+······>-
-<;······>-
longitudinal transversal intercostal
v v v
Si hay demasiado gas en el intestino, examinese al paciente en pie (si se
le examina sentado el gas intestinal no se desplaza).
La posicion genupalmar puede utilizarse para visualizar con mas faci-
lidad los calculos biliares, hacienda que estos se desplacen hacia ade-
lante.
94 • Vesicula biliary vfas biliares
Anatomla normal de Ia vesicula biliar

En las imagenes longitudinales la vesicula aparece como una estructura
anecogenica en forma de pera. Aunque varia mucho en posicion, tama-
fto y forma, su anchura normal rara vez pasa de 4 em (fig. 57).
Fig. 57a. Imagen longitudinal: vesicula biliar normal llena.
Fig. 57b. Imagen longitudinal: vesicula biliar normal, parcialmente llena.
La vesicula puede ser movil. A veces esta alargada y en examen ultraso-

nico aparece por debajo de la cresta iliaca superior (especialmente cuan-
do el paciente esta en pie). Tambien puede situarse en la izquierda de la
linea media. Si no se visualiza en su posicion normal, examinese todo el
abdomen, empezando por el lado derecho.
M
I
~
• ···)>-
.... )>-
_k......)>-
'1<......)>-
"i<"""""")>-
1(......)>-
j.(.... -?-
y+ t<.... +
Vesicula biliar y vfas biliares • 95
Las imagenes transversales permiten medir el grosor de la pared vesicu-

lar, que es normalmente de 3 mm o algo menos en ayunas y desciende a
1 mm cuando la vesicula esta distendida (fig. 58) (vease p. 104).
Fig. 58a. Imagen transversal: vesicula normal llena (grosor de Ia pared: 1 mm).
Fig. 58b. lmagenes longitudinal (arriba) y transversal (abajo) de una vesicula biliar contrafda
(grosor de Ia pared: menos de 3 mm).
96 • Vesicula biliary vias biliares
No siempre es facil identificar los dos conductos biliares hepaticas, pero

cuando son visibles se encuentran en el interior del higado en forma de
estructuras tubulares de finas paredes. En cambio, el conducto hepati-
ca com(m suele ser identificable inmediatamente por delante y al lado de
la vena porta; a ese nivel, su diametro no debe pasar de 5 mm. El dia-
metro del coledoco es variable pero no debe pasar de 9 mm en las inme-
diaciones de su entrada en el pancreas (fig. 59) (vease tambien p. 108).
El examen ultras6nico de los enfermos ictericos se detalla en las paginas
107-109.
Fig. 59a. Imagen oblicua: coledoco normal.
Fig. 59b. Imagen transversal: el coledoco en el hilio hepatica.
Fig. 59c. Imagen oblicua: el coledoco en el hilio hepatica.

Vesicula biliary vfas biliares • 97
Vesicula biliar no visualizable

La vesicula puede no ser visible en el examen ultrasonico por varias ra-
zones:
1. El paciente no ha estado en ayunas: repitase el examen tras man-
tenerle seis horas como minima sin comer ni beber.
2. La vesicula se encuentra en una posicion anomala.
• Examinese hacia abajo el abdomen derecho. llegando hasta la pelvis.
• Practiquese el examen a la izquierda de la linea media. con el
paciente en posicion oblicua sobre ellado derecho. ayuno completo durante
• Practiquese el examen hacia arriba bajo el reborde costal. seis horas como mfnimo
v v
3. Hipoplasia o ausencia congenita de la vesicula.
4. La vesicula esta retraida y llena de piedras (calculos). con sombra
acustica asociada.
5. Extirpacion quirurgica de la vesicula: examinese el abdomen en
busca de cicatrices e interroguese al paciente (o a sus familiares).
6. El encargado del examen no tiene la formacion o la experiencia nece-
sarias; pidase a un colega que examine al enfermo.
Hay muy pocos estados patologicos (dejando aparte la ausencia congeni-

ta o la extirpacion quirurgica) que impidan sistematicamente visualizar la
vesicula biliar par ultrasonografia.
~ /
~
/
0
i 0
,0~
ausencia retracci6n vesicular, extirpaci6n
congenita con calculos quirurgica
98 • Vesicula biliar y vias biliares
Vesicula agrandada (distendida)

Se considera que la vesicula esta agrandada si su anchura (diametro
transversa) pasa de 4 em.
La vesicula biliar puede aparecer distendida cuando el paciente esta des-
hidratado, ha estado sometido a un regimen pobre en grasa o a alimen-
taci6n intravenosa, o ha estado inmovilizado durante algun tiempo. Si no
hay signos clinicos de colecistitis, y si la pared vesicular no aparece
engrosada en la ultrasonografia, administrese al paciente una comida
rica en grasa y repitase el examen ultras6nico a los 45-60 minutos. Si es
normal, la vesicula se contraera (fig. 60a).
Si no se observa contracci6n, expl6rense las siguientes posibilidades:
1. Calculo biliar u otra causa de obstrucci6n en el conducto cistico. El
hepatico y los conductos biliares son normales. Si no se encuentra
obstrucci6n interna, quiza haya una compresi6n exterior por una
masa tumoral o un ganglio linfatico.
2. Calculo u otro tipo de obstrucci6n en el coledoco, que puede estar dila-
tado (mas de 5 mm de diametro). Investiguese la presencia de Asca-
ris en el interior del coledoco (fig. 60b), que en proyecci6n transversa
puede dar la imagen caracteristica de tubo dentro de un tubo (imagen
de «diana») (fig. 60c). Investiguese tambien la presencia de Ascaris en
el est6mago y el intestino delgado. La obstrucci6n puede deberse a un
carcinoma de la cabeza del pancreas (masa hipoecogenica) o, en las
regiones con hidatidosis endemica, a la presencia de membranas quis-
ticas en el coledoco. (Investiguese ultrasonograficamente el higado y
el abdomen en busca de quistes, asi como radiograficamente el t6rax.)
Fig. 60a. lzquierda: vesicula biliar llena. Derecha: vesicula contrafda tras una
comida rica en grasas.
Fig. 60b. Imagen longitudinal: Ascaris en el coledoco.
Fig. 60c. Imagen transversal: Ascaris en el coledoco (imagen de «diana>>).

Vesicula biliar y vias biliares • 99
3. Si la vesicula biliar esta distendida y llena de liquido, con paredes

engrosadas (mas de 5 mm), puede haber un empiema, en cuyo caso
suele encontrarse dolor local a la palpaci6n. Evaluese el estado cli-
nico del paciente (fig. 61 ).
4. Si la vesicula esta distendida y llena de liquido, pero las paredes son
finas, puede haber un mucocele. Esta lesion no suele dar dolor local
a la palpaci6n.
Fig. 61 a. Imagen transversal: vesicula distend ida con paredes gruesas.
Fig. 61 b. Imagen longitudinal: Ia misma vesicula distendida con paredes gruesas.
Colecistitis aguda
Desde el punto de vista clinico, la colecistitis aguda suele cursar con
dolor espontaneo en el cuadrante superior derecho del abdomen y con
dolor localizado cuando se apoya el transductor (aunque sea con todo cui-
dado) en las inmediaciones de la vesicula. Puede haber uno o varios cal-
culos, entre ellos alguno situado en el cuello de la vesicula o en el cistico
(veanse pp. 100-102). La vesicula suele presentar paredes engrosadas y
edematosas y, por consiguiente, no siempre esta distendida. Cuando esta
perforada, suele haber liquido alrededor.
100 • Vesicula biliary vfas biliares
Ecos intravesiculares
Ecos infernos m6viles con sombra
l. Los caJculos biliares se manifiestan como estructuras ecogenicas bri-
llantes con sombra acustica en la luz vesicular. Pueden ser unicos o
multiples, grandes o pequefios, calcificados o no calcificados. Las pare-
des de la vesicula pueden ser normales o estar engrosadas (figs. 62a, b).
Fig. 62a. Imagen transversal: calculo unico en Ia vesicula biliar.
Fig. 62b. lmagenes longitudinales: numerosos calculos de pequefio tamafio (izquierda);

dos calculos grandes (derecha).
2. Cuando se sospecha la presencia de calculos pero no se ven clara-

mente en el examen ultrasonografico ordinaria, repitase el examen
con el paciente en posicion oblicua o en pie. Casi todos los calculos
se desplazan en el interior de la vesicula cuando el enfermo se mueve
(figs. 62c, d) (vease tambien p. 101).
Fig. 62c. Vesicula con un voluminoso calculo solitario.
Fig. 62d. Imagen del mismo paciente: cuando este cambia de posicion, tambien lo hace el
calculo.
Vesicula biliary vias biliares • 101
3. Si todavia queda alguna duda, examinese al paciente en posicion

genupalmar. Los calculos se desplazaran hacia adelante. Esta posi-
cion puede ser util tambien cuando hay un exceso de gas intestinal
(figs. 62e, f).
Fig. 62e. Esta imagen no ha permitido ver Ia vesicula, oscurecida por los gases intestinales.
Fig. 62f. Colocando al mismo paciente en posicion genupalmar, Ia vesicula resulta claramente
visible.
Ecos infernos m6vi/es sin sombra

Hay que examinar al paciente en diferentes posiciones. Las principales
causas son:
1. Calculos biliares. Conviene tener en cuenta que si el diametro de los
calculos es menor que el del haz ultras6nico no hay sombra acusti-
ca (fig. 63a).
2. Barro biliar: espesamiento de la bilis causante de finos ecos depen-
dientes que se desplazan lentamente cuando el paciente cambia de
posicion, a diferencia de los calculos que tienden a desplazarse rapi-
damente (fig. 63b).
3. Restos piogenicos (fig. 63c).
4. Coagulos de sangre.
5. Membranas hidatidicas. Investiguese la presencia de quistes en el
higado (veanse pp. 81-83).
6. Ascaris y otros parasitos. No es corriente que los gusanos del ti-
po Ascaris lleguen a la vesicula. Lo mas probable es que se visuali-
cen en el conducto biliar (vease p. 98). En la clonorquiasis los con-
ductos hepaticas pueden estar dilatados e irregulares y a menudo se
observan abundantes restos intraductales (vease p. 110).
Fig. 63a. Imagen transversal: vesicula muy distendida con barro fino en su interior. La distension
estaba causada por un pequefio calculo en el cfstico, que no producfa sombra acustica.
Fig. 63b. Imagen longitudinal: vesicula con barro: el engrosamiento de las paredes se debe
a Ia inflamaci6n cr6nica.
Fig. 63c. Vesicula con barro espeso y restos s61idos a consecuencia de una infecci6n
piogenica.
Ecos infernos no m6vi/es con sombra

La causa mas frecuente es un calculo enclavado (fig. 64a): investiguese la
presencia de otros calculos. La calcificacion tambien puede estar situada
en la pared de la vesicula: si esta engrosada la pared, puede haber una
colecistitis aguda o cronica, pero a veces es dificil excluir un carcinoma
asociado (vease p. 105).
Ecos infernos no m6vi/es sin sombra

1. La causa mas corriente es la presencia de un polipo (fig. 64). A veces
es posible visualizar el pediculo recurriendo a diferentes proyeccio-
nes. Normalmente nose observa sombra acustica. Cuando el pacien-
te cambia de posicion el polipo no se mueve pero puede cambiar de
forma. Los tumores malignos pueden presentar el aspecto de un
polipo, pero mas a menudo cursan con engrosamiento de la pared
vesicular y no suelen tener pediculo; por otra parte, es menos pro-
bable que cambien de forma cuando el paciente cambia de posicion
(vease p. 105).
2. La presencia de un tabique o pliegue en el interior de la vesicula no
suele tener ninguna significacion clinica (vease p. 105).
3. Un tumor maligno (fig. 64c) (vease p. 105).
Fig. 64a. Imagen transversal de Ia vesicula biliar: probable distension a causa de un calculo
enclavado en el cuello vesicular.
Fig. 64b. Imagen longitudinal de Ia vesicula biliar, en Ia que es visible un pequeiio p61ipo
pedunculado.
Fig. 64c. Imagen longitudinal: pequeiio tumor sesil en Ia vesicula biliar.

Engrosamiento de Ia pared vesicular

Engrosamiento generalizado
El grosor de la pared vesicular no llega normalmente a 3 mm y no debe
pasar de 5 mm. Cuando esta situado entre 3 mm y 5 mm es preciso
hacer una evaluaci6n clinica meticulosa. Puede observarse un engro- normal
samiento generalizado de la pared vesicular en los siguientes procesos: <3mm
1. Colecistitis aguda. Puede asociarse con una zona anecogenica en la
pared o una acumulaci6n localizada de liquido. A veces hay calcu-
los: examinese el cuello de la vesicula (vease p. 99).
evaluaci6n
2. Colecistitis cr6nica (fig. 65a). Tambien puede haber calculos (vean- clinica
se pp. 100-102). 3-5 mm
3. Hipoalbuminemia por cirrosis. Investiguese la presencia de asci-
tis, dilataci6n del sistema porta y esplenomegalia.
4. Insuficiencia cardiaca congestiva (fig. 65b). Investiguese la presen-
cia de ascitis, derrames pleurales y dilataci6n de la cava inferior y
de las venas hepaticas (veanse pp. 68 y 76). Examinese al paciente.
5. Insuficiencia renal cr6nica. Examinense los rifiones y la orina.
6. Mieloma multiple. Hay que practicar pruebas de laboratorio.
7. Colecistosis hiperplasica. En general es asintomatica. La colecis-
tografia oral (combinada a veces con ultrasonografia) es el proce-
dimiento mas adecuado para visualizar los senos de Aschoff-Roki-
tansky.
8. Hepatitis aguda.
9. Linfoma.
Fig. 65a. Vesicula biliar con paredes engrosadas por una colecistitis cr6nica: Ia bilis es
espesa y forma barro.
Fig. 65b. Pequefia vesicula biliar con gruesas paredes en un paciente con insuficiencia
cardiaca.
Engrosamiento localizado
El engrosamiento localizado de la pared vesicular puede deberse a lo
siguiente:
l. Pliegues de la mucosa. Pueden coincidir varios. Examinese al
paciente en diferentes posiciones: los engrosamientos patologicos
(mas de 5 mm en cualquier zona) no se alteran cuando cambia la
posicion del paciente, pero los pliegues pueden variar en espesor y
posicion (fig. 65c).
2. Polipo. No se mueve cuando el paciente cambia de posicion (fig. 65d),
pero la forma puede cambiar.
3. Carcinoma primario o secundario de la vesicula biliar. Se manifies-
ta como una masa intramural solida, irregular y espesa, localizada e
indiferente a los cambios de posicion del paciente (fig. 65e).
Fig. 65c. Pliegue de Ia mucosa en Ia vesicula biliar. Para establecer el diagnostico correcto
hay que repetir el examen en diferentes posiciones o tras un intervale.
Fig. 65d. Pequeno p61ipo pedunculado. No se desplaza cuando se examina al paciente en

otra posicion.
Fig. 65e. Carcinoma de Ia vesicula biliar.

106 • Vesicula biliar y vfas biliares
Vesicula pequena
1. El paciente ha ingerido alimentos grasos y
la vesicula se encuentra contraida.
2. Colecistitis cr6nica. Investiguese el engro-

samiento de la pared vesicular y la presen-
cia de ca.lculos en el interior de la vesicula
(fig. 66a) (veanse pp. 100-102).
Fig. 66a. Pequefia vesicula biliar con paredes gruesas y varios calculos en su interior.
Fig. 66b. Vesicula biliar normal: pequefia cuando esta vacfa (izquierda) y mucho mas
voluminosa cuando esta llena (derecha).
lctericia
En los enfermos ictericos, el examen ultras6nico permite en general dife-
renciar la ictericia no obstructiva de la obstructiva al poner de manifies-
to la dilataci6n del sistema biliar. Sin embargo, puede ser dificil identificar
la causa exacta de la ictericia.
LA ULTRASONOGRAFIA EN LA ICTERICIA
Conductos biliares 111 Conductos biliares

norm ales dilatados
1
' 111
Paremquima Parenquima Conductos Conductos

hepatico hepatico intrahepaticos extrahepaticos:
normal a normal dilatados dilatados
Localizaci6n
de Ia dilataci6n:
Hepato- Ambos • conducto hepatica
Masa 16bulos • coledoco
patfa
nodular • conducto pancreatico
difusa
Masa Masas
unica multiples
Biopsia con aguja tina Colangiografia Pancreatografia

percutanea retr6grada
Tecnica
El paciente debe estar en decubito supino, con el lado dere-
cho ligeramente elevado. Digasele que inspire profundamen-
te y que retenga el aire mientras se practica el examen.
Utilicese un transductor de 3,5 MHz en los adultos y un
transductor de 5 MHz en los nifios y en los adultos delgados.
Iniciese el examen en sentido sagital o ligeramente oblicuo para identificar
la vena cava inferior y el tronco de la porta, situado por delante. De este
modo sera mas facillocalizar el conducto hepatico y el coledoco, que deben
visualizarse formando angulo con la vena porta en la parte anterior del
higado y descendiendo luego hacia el pancreas (fig. 59) (vease p. 96).
En un tercio de los pacientes, el coledoco se encuentra en posicion mas
lateral con respecto ala vena porta y se visualiza mejor mediante un exa-
v
men longitudinal oblicuo (fig. 67a).
Conductos biliares normales

l. Conductos extrahepaticos. Puede ser dificil visualizar los conductos
biliares extrahepaticos, especialmente con un transductor lineal.
Utilicese, si es posible un transductor curvilineo o sectorial. Colo-
quese al paciente en diferentes posiciones, variando todo lo posible
la tecnica de examen cuando haya que visualizar los conductos
extrahepaticos (fig. 67a).
2. Conductos intrahepaticos. Para ver los conductos intrahepaticos lo 3,5 MHz 5 MHz
mejor es examinar el lado izquierdo del higado con el paciente en en adultos en nifios
inspiracion profunda (fig. 67b). No es facil ver con ultrasonidos los
conductos intrahepaticos normales, pues a menudo son demasiado
finos y de paredes delgadas. En cambio, cuando estcin dilatados pue-
den verse en forma de numerosas estructuras irregulares ramifica-
das («imagen arborea>>) en toda la sustancia hepatica proxima al sis-
tema porta (fig. 67b).
Fig. 67a. Conductos biliares extrahepaticos dilatados.
Fig. 67b. Conductos biliares intrahepaticos dilatados.

Vesicula biliary vfas biliares • 109
La vesicula biliar en Ia ictericia

1. Cuando la vesicula esta distendida, la obstrucci6n suele
estar situada en el coledoco (p. ej., calculo, Ascaris, pan-
creatitis aguda o carcinoma). Tambien pueden estar dis-
tendidos los conductos hepaticas (fig. 68a).
2. Si la vesicula no esta distendida o es muy pequefta
(fig. 68b), es poco probable que haya obstrucci6n 0 esta
estara situada por encima del coledoco (p. ej., ganglios
linfaticos engrosados o tumor en la proximidad del hilio).
Fig. 68a. Vesicula biliar distendida.
Las vias biliares en Ia ictericia
Fig. 68b. Vesicula biliar pequefia con

conductos biliares distendidos (por un
voluminoso ganglia linfatico situado
en el hilio hepatica).
En los pacientes operados de mas de 70 aftos, el coledoco

puede estar algo ensanchado (p. ej., 12-14 mm) (fig. 68c). A
partir de los 70 aftos de ectad, aftadase 1 mm por cada dece-
nio a todos los valores indicados.
1. Si les conductos intrahepaticos estan ligeramente dilata-
dos, sospechese una obstrucci6n biliar que podra reco-
nocerse ultras6nicamente antes de que aparezca la icte-
ricia clinica (fig. 68d).
Si en las primeras fases de la ictericia no aparecen dila-
tados los conductos biliares, repitase el examen a las 24
horas. Fig. 68c. Conductos biliares ligeramente
dilatados.
2. Si estan dilatados los conductos extrahepaticos, pero no
los intrahepaticos, expl6rese el parenquima hepatico. Si
la ictericia es persistente, su causa puede ser una cirro-
sis. Ahora bien, importa excluir tambien una posible
obstrucci6n del coledoco terminal (fig. 68e).
Para visualizar los conductos intrahepaticos dilatados lo
mejor es examinar la region subxifoidea para observar ell6bu-
lo izquierdo del higado. Los conductos dilatados se manifies-
tan como estructuras tubulares paralelas a la vena porta,
tanto en sentido central como prolongandose hacia la perife-
ria del higado.
Si se tiene la impresi6n de que hay dos trayectos vasculares
paralelos, uno de ellos correspondera probablemente a un Fig. 68d. Coledoco dilatado con un
calculo en su interior.
conducto biliar dilatado, que se prolongara tambien por otras
partes del higado, del mismo tamafto aproximadamente que
las venas del sistema porta.
Clonorquiasis
En la clonorquiasis, el coh~doco y el conducto hepatica aparecen dilatados,
irregulares y saculares, mientras que en la ictericia obstructiva sin colangitis
los conductos presentan una dilataci6n regular y rara vez sacular. En la clo-
norquiasis es posible encontrar restos s6lidos intraductales, pero los para-
sitos son demasiado pequenos para dar una imagen ultras6nica (fig. 69).
Cuando la dilataci6n afecta tanto a los conductos biliares hepaticas como
a los extrahepaticos y se observan grandes lesiones quisticas del paren-
quima del higado, se trata probablemente de una hidatidosis y no de una
clonorquiasis (veanse pp. 82-83).
Fig. 69a. Imagen longitudinal: conductos biliares dilatados e irregulares por colangitis
infecciosa, que a menudo se asocia a Ia clonorquiasis.
Fig. 69b. Imagen transversal: conductos biliares dilatados y saculares !Ienos de restos s61idos
de origen infeccioso. Estas distensiones tan acusadas se observan en Ia clonorquiasis.
CAPITULO 10
Pancreas
lndicaciones 112
Preparaci6n 112
Pancreas normal 117
Pancreas pequefio 118
Aumento difuso del tamafio del pancreas 119
Agrandamiento localizado (no qulstico) 119
Quistes pancreaticos 120
Calcificaci6n del pancreas 121
Dilataci6n del conducto pancreatico 122
Errores frecuentes 123
112 • Pancreas
lndicaciones
1. Dolor epigastrico, agudo o cronico.
2. Ictericia.
3. Masa en el epigastria.
4. Fiebre persistente, especialmente con dolor epigastrico a la palpa-
cion.
5. Sospecha de proceso maligno.
6. Pancreatitis cronica recidivante.
7. Sospecha de pancreatitis aguda complicada, especialmente por un
seudoquiste o un absceso.
8. Rifiones poliquisticos: quistes en el higado o el bazo.
9. Traumatismo abdominal directo, particularmente en los nifios.
En caso de dolor abdominal agudo, habra que recurrir a la radiografia de

la mitad superior del abdomen (con inclusion de ambos lados del dia-
fragma) para excluir la posible perforacion de una viscera hueca.
Preparaci6n
ocho horas que preceden al examen. Si hay que administrarle liqui-
do para evitar la deshidratacion, solo se le dani agua. Si los sinto-
mas son agudos, procedase inmediatamente al examen. A los nifios,
si su estado clinico lo permite, no se les dara nada por via oral en
las tres horas que preceden al examen.

estar en decubito supino, pero tambien
puede ser necesario examinarlo en posicion
oblicua o en decubito lateral derecho o
izquierdo: si es preciso, se hani un examen
con el paciente sentado y ligeramente recos-
tado o con el paciente en pie.
posicion oblicua decubito
Apliquese abundante gel en la parte supe-

rior del abdomen a ambos lados.
y
Pancreas • 113
v 1
3,5 MHz 5 MHz
adultos delgados.
\
~)
angulo xifoides.
paciente para visualizar el higado; ajustese .. inclinar el
transductor
la ganancia para obtener la mejor imagen
el paciente inspira el paciente retiene
el aire
Tecnica de examen
Iniciese el examen explorando transversalmente

el abdomen superior de un lado a otro, descen-
diendo desde el borde costal hacia el ombligo.
Practiquense a continuaci6n examenes longitu-
); ~ ...
-<(...........;.-
-<...........;.-
-<...........;.-
dinales de la mitad superior del abdomen, des-
plazando el transductor de arriba abajo. Cuando
""
sea necesario examinar una zona concreta, diga-
se al paciente que inspire profundamente y
retenga el aire inspirado.
Gas
v v
Si el gas intestinal oscurece la imagen:
1. Hagase una compresi6n suave con el trans-

ductor o examinese al paciente en decubito
lateral derecho e izquierdo.
2. Si es necesario, administrense al paciente

tres 6 cuatro vasos de agua, esperese unos
minutos para que las burbujas se dispersen
y repitase entonces el examen con el pacien-
te sentado o en pie, visualizando el pancre-
as a traves del est6mago lleno de agua.
3. Si el paciente no puede mantenerse en pie,

se le dira que se acueste sobre el lado
izquierdo y que beba por una paja. Exami-
nese luego al paciente en decubito supino
(vease tambien p. 116).
examinar despues
114 • Pancreas
Examen transversal
Iniciese el examen explorando transversalmente el abdomen y descendiendo
hacia los pies hasta que se vea aparecer la vena esplenica como una estruc-
tura tubular lineal que se ensancha en el extrema medial, donde se le une
)s. .~
-<··········->-
-<···········>-
la vena mesenterica superior; este ensanchamiento se encuentra a nivel del -<···········>-
cuerpo del pancreas. La arteria mesenterica superior se visualiza en secci6n ""
transversal inmediatamente por debajo de la vena. Inclinando y basculando
el transductor, pueden verse la cabeza y la cola del pancreas (fig. 70).
Prosigase el examen transversal hacia abajo para visualizar la cabeza del

pancreas y el proceso uncinado (si existe) entre la vena cava inferior y la
vena mesenterica superior (fig. 70a).
v
Fig. 70a. Imagen transversal: vena esplenica, arteria mesenterica superior y cuerpo del
pancreas.
Fig. 70b. Imagen longitudinal: cabeza de un pancreas normal vista a traves dell6bulo
izquierdo del higado.
Fig. 70c. Imagen longitudinal: cola de un pancreas normal.

Pancreas • 115
Fig. 70d. Imagen transversal: conducto pancreatico normal.
Examen longitudinal
Iniciese el examen longitudinalmente, empezando al lado derecho de la . ...
linea media, e identifiquese la estructura tubular de la vena cava inferior
recubierta por la cabeza del pancreas, bajo el higado. El pancreas normal Y·h·,;iiiY
no produce compresi6n ni aplanamiento de la vena cava (fig. 7la).
Prosigase la exploraci6n en sentido longitudinal hacia la izquierda. Iden-

tifiquese la aorta y la arteria mesenterica superior, lo cual facilitani la
identificaci6n del cuerpo del pancreas (fig. 71 b). v
Fig. 71 a. Imagen longitudinal: vena cava inferior y cabeza del pancreas.
Fig. 71 b. Imagen longitudinal: cuerpo del pancreas.

116 • Pancreas
Examen en decubito
Tras las exploraciones en sentido transversal y longitudinal, coloquese al
paciente en decubito lateral derecho y visualicese el pancreas a traves del
bazo y del rifion izquierdo. Esta posicion permite ver la cola del pancreas.
A continuacion, coloquese al paciente en decubito lateral izquierdo y diga-

sele que inspire profundamente y retenga el aire. Visualicese el pancreas a
traves del higado. Esta posicion permite ver la cabeza del pancreas (fig. 72).
lnspiraci6n
completa
Fig. 72a. Cuando se examina al paciente en decubito supino el gas intestinal oscurece Ia
cabeza del pancreas.
Fig. 72b. Cuando se examina al mismo en posicion de decubito izquierdo, el gas intestinal se
ha desplazado y puede verse claramente el pancreas.
Examen en bipedestaci6n
Si el gas intestinal dificulta la visualizacion, administrense al paciente
tres o cuatro vasos de agua. Cuando haya terminado de heber, dejese
que pasen unos minutos para que se dispersen las burbujas. Entonces,
con el paciente sentado o en pie, examinese el pancreas a traves del esto-
mago. Esta tecnica es especialmente util para visualizar la cola del pan-
creas (figs. 72c, d) (vease tambien p. 113).
Cuando el enfermo haya terminado

de beber, esperar unos minutes
antes de proceder al examen
Pancreas • 117
Fig. 72c. Si el paciente ha bebido agua, habra que esperar alga antes de repetir el examen.
La presencia de microburbujas en el est6mago puede oscurecer el pancreas.
Fig. 72d. Examinando al paciente en pie, puede visualizarse el pancreas a traves del
est6mago.
Pancreas normal
El pancreas tiene aproximadamente la misma ecogenicidad que el higado
contiguo y normalmente da una imagen homogenea. Ahora bien, la eco-
genicidad pancreatica aumenta con la ectad. La silueta del pancreas nor-
mal es regular.
En el examen ultras6nico del pancreas deben tenerse en cuenta diversos

puntos de referencia anat6micos, por el orden siguiente:
l. Aorta
2. Vena cava inferior
3. Arteria mesenterica superior
4. Vena esplenica
5. Vena mesenterica superior
6. Pared del est6mago
7. Coledoco
Los puntos de referencia esenciales son la arteria mesenterica superior y

la vena esplenica.
118 • Pancreas
Tamaiio normal del pancreas Paciente grueso

A _ _~
El tamafio y la forma del pancreas son muy
variables. Los valores siguientes pueden ser uti-
les a titulo de orientaci6n. 0
1. Diametro medio de la cabeza del pancreas \ ?\ arter;a mes.
c-) ~ sup.
(A): 2,8 em.
2. Diametro medio de la parte media del cuer-

r
vena cava inf. I I
~~aorta
po del pancreas (B): menos de 2 em. L___}--- columna

3. Diametro medio de la cola del pancreas (C):
2,5 em.
Paciente delgado B
4. El diametro del conducto pancreatico no
debe pasar de 2 mm. Normalmente, el con-
ducto no presenta irregularidades, siendo
posible identificar las paredes y la luz. El
conducto pancreatico accesorio casi nunca oarteria mes.
es visible. A sup.
p
vena cava mf.
Qaorta
Dcolumna
Pancreas pequeno
El tamafio del pancreas tiende a disminuir en las personas de edad, pero
esto carece de significaci6n clinica. Cuando hay una atrofia global del
pancreas, la disminuci6n del tamafio suele ser uniforme en toda la glan-
dula. Si la atrofia parece afectar a la cola solamente (pues la cabeza es
aparentemente normal), cabe sospechar un tumor de la cabeza del pan-
creas (fig. 73a). Hay que examinar detenidamente la cabeza, ya que la
pancreatitis cr6nica del cuerpo y la cola puede asociarse a un tumor de
crecimiento lento en la cabeza del pancreas.
Fig. 73a. Atrofia de Ia cola del pancreas.
Cuando el pancreas es pequefio e irregularmente hiperecogenico y no es

homogeneo en comparaci6n con el higado, la causa suele ser una pan-
creatitis cr6nica (fig. 73b).
Fig. 73b. Pancreas pequefio y no homogeneo con calcificaciones debidas a una pancreatitis
cr6nica.
Pancreas • 119
Aumento difuso del tamano del pancreas

En la pancreatitis aguda, el pancreas puede presentar un aumento difu-
so del tamafio y una ecogenicidad normal o disminuida en comparaci6n
con el higado contiguo. La amilasa serica suele estar aumentada y puede
haber un ileo local causado por la irritaci6n del intestino.
Cuando el pancreas es irregularmente hiperecogenico y presenta un

aumento difuso del tamafio, suele haber una pancreatitis aguda desarro-
llada sobre una pancreatitis cr6nica (fig. 7 4a).
Fig. 74a. Imagen transversal: pancreatitis aguda.
Agrandamiento localizado (no qulstico)

Casi todos los tumores pancreaticos son hipoecogenicos en comparaci6n con
el pancreas normal. El examen ultras6nico no permite por si solo distinguir
entre una pancreatitis localizada y un tumor pancreatico. Incluso aunque
este aumentada la amilasa serica, repitase el examen a las dos semanas en
busca de posibles cambios. El tumor y la pancreatitis pueden coexistir. Si se
encuentra una estructura mixta, hay que recurrir ala biopsia (fig. 74b).
Fig. 74b. Imagen longitudinal: agrandamiento focal no qufstico del pancreas debido a una
pancreatitis cr6nica. Un tumor podrfa haber presentado el mismo aspecto.
Pan~.::reati._ Pancre.
aguda, difusa normal
Tumor o local cr6nica del anciano
Baja Baja Alta Alta

120 • Pancreas
Quistes pancreaticos
Los quistes pancreaticos verdaderos son pocos frecuentes. Por lo general,
se trata de cavidades (micas y anecogenicas de paredes lisas llenas de
liquido. Los quistes multiples de pequefio tamafio pueden ser congenitos.
El absceso y el hematoma del pancreas pueden presentarse como una
masa compleja, a menudo asociada a una pancreatitis grave.
Los seudoquistes consecutivos a un traumatismo o una pancreatitis

aguda no son raros y a veces aumentan de tamafio y se rompen. Pueden
ser unicos o multiples. En las primeras fases son complejos, con ecos
internos y paredes mal definidas, pero acaban presentando paredes lisas
y anecogenicas, con buena transmisi6n del sonido (fig. 75a). Pueden
encontrarse seudoquistes pancreaticos en cualquier punto del abdomen
o de la pelvis, a menudo muy lejos del pancreas. Cuando se infectan o
alteran, pueden formarse en ellos tabiques o ecos internos.
El cistadenoma pancreatico y otros tumores quisticos suelen aparecer en

la ultrasonografia como masas quisticas multitabicadas con componen-
tes s6lidos asociadas (fig. 75b). En los microcisticadenomas, los quistes
son muy pequefios y dificiles de visualizar.
El quiste hidatidico (fig. 75c) es excepcional en el pancreas. Examinese el

higado y el resto del abdomen para excluir la posibilidad de la enferme-
dad hidatidica (veanse pp. 82-83).
Fig. 75a. Imagen longitudinal: seudoquiste del pancreas.
Fig. 75b. Imagen longitudinal: cistadenocarcinoma del pancreas.
Fig. 75c. Imagen transversal: quiste hidatfdico del pancreas.

Pancreas • 121
Calcificaci6n del pancreas

La ultrasonografia no es el medio ideal para determinar si hay una calci-
ficaci6n pancreatica. Es preferible la radiografia anteroposterior del epi-
gastria en posicion de decubito supino.
La calcificaci6n intrapancreatica puede producir sombra acustica, pero

cuando es muy pequefia solamente aparecen ecos brillantes dispersos,
sin sombra. Por lo general, la calcificaci6n tiene las siguientes causas:
l. Pancreatitis cr6nica. La calcificaci6n afecta a todo el pancreas (figs.
76a, b).
2. Calculos en el conducto pancreatico. La calcificaci6n sigue el trayec-
to anat6mico del conducto (fig. 76c).
3. Los calculos biliares situados en el coledoco distal pueden confun-
dirse con una calcificaci6n pancreatica. En general, hay dilataci6n
del coledoco proximal.
Fig. 76a. Pancreatitis cr6nica con calcificaci6n.
Fig. 76b. lmagenes transversal (izquierda) y longitudinal (derecha) de pancreatitis cr6nica con
calcificaci6n.
Fig. 76c. Imagen transversal: voluminoso calculo en el conducto pancreatico.

122 • Pancreas
Dilataci6n del conducto pancreatico

Normalmente, el conducto pancreatico tiene un diametro interno maximo
de 2 mm; para identificarlo, lo mejor es practicar un examen transversal
de la porci6n media del cuerpo del pancreas. Para confirmar la identifi-
caci6n habra que cerciorarse de que a cada lado hay tejido pancreatico;
de lo contrario, puede tratarse de una confusion con la vena esplenica por
detras o con la pared del est6mago por delante (fig. 77a).
Fig. 77a. El diametro interno del conducto pancreatico normal no debe llegar a 2 mm.
Las paredes del conducto pancreatico son normalmente lisas y la luz

suele estar claramente definida. Cuando esta dilatado, las paredes pre-
sentan un aspecto irregular; el examen no debe limitarse a la cabeza del
pancreas sino que debe comprender tambien las vias biliares (fig. 77b).
La dilataci6n del conducto pancreatico puede tener las siguientes causas:

1. Tumor de la cabeza del pancreas o de la ampolla de Vater. Ambos
procesos cursan generalmente con ictericia y dilataci6n de las vias
biliares.
2. Calculo en el conducto pancreatico comun. Tratese de visualizar la
litiasis biliary la dilataci6n del coledoco (veanse pp. 96 y 107-109).
3. Calculo en el conducto intrapancreatico. Las vias biliares tendran un
aspecto normal.
4. Pancreatitis cr6nica (veanse pp. 118-119 y 121).
5. Estrechamientos postoperatorios tras la operaci6n de Whipple o la
pancreatectomia total. Habra que confirmar el antecedente clinico
con el propio paciente o sus familiares, si es necesario.
Fig. 77b. Imagen transversal: conducto pancreatico claramente dilatado.

Pancreas • 123
124
Notas
CAPITULO 11
Bazo
lndicaciones 126
Preparaci6n 126
Bazo normal 128
Bazo anormal 129
Traumatismos 134
126 • Bazo
lndicaciones
l. Esplenomegalia (aumento de tamafio del bazo)
2. Masa abdominal izquierda
3. Contusion abdominal
4. Dolor en el hipocondrio izquierdo (si se sospecha que hay una per-
foracion del intestino, habra que hacer tambien una radiografia del
abdomen, en la que se vean ambos lados del diafragma, con el enfer-
mo en pie)
5. Sospecha de absceso subfrenico (fiebre de origen desconocido)
6. Ictericia con anemia
7. Equinococosis (enfermedad hidatidica)
8. Ascitis o liquido intraabdominal localizado
9. Sospecha de proceso maligno, en particular linfoma o leucemia
Preparaci6n
1. Preparaci6n del paciente. El paciente no debe ingerir nada en las
ocho horas que preceden al examen. Si hay que administrarle liqui-
dos para evitar la deshidratacion, solo se le dara agua. Si los sinto-
mas son agudos, procedase inmediatamente al examen. A los nifios,
si su estado clinico lo permite, no se les dara nada por via oral en
las tres horas que preceden al examen.
En los casos agudos (p. ej., traumatismos, dolor abdominal repenti-
no, fiebre postoperatoria) no se requiere ningun tipo de preparacion.

estar al principia en decubito supino y des-
pues en decubito lateral derecho.
Apliquese abundante gel sobre la parte infe-
rior del torax, la parte superior del abdomen
y el flanco izquierdo.
El paciente debe hacer una inspiracion pro-
y
funda y retener el aire inspirado cuando se
explora una zona concreta.
3. Elecci6n del transductor. Utilicese un transductor sectorial de

3,5 MHz en los adultos y un transductor sectorial de 5 MHz en los
nifios y los adultos delgados. Si es posible, conviene disponer ade-
mas de un pequefio transductor sectorial.
3,5 MHz 5 MHz

Bazo • 127
4. Ajuste de Ia ganancia. Col6quese inicialmente el transductor en el

epigastria, bajo el angulo xifoides. Inclinese el haz hacia ellado dere-
cho del paciente para visualizar el higado; ajustese la ganancia para
obtener la mejor imagen posible (vease p. 50 ).
~)
. inclinar el
transductor
\
el paciente inspira el paciente retiene el aire
Tecnica de examen
Practiquese el examen con el paciente en decubito supino y en decubito
oblicuo. Puede ser necesario practicar examenes multiples.
decubito supino decubito oblicuo 30°
Iniciese el examen debajo del reborde costal, inclinando el haz hacia el

diafragma y luego en el noveno espacio intercostal dirigiendo el haz hacia
abajo. Hagase lo mismo en todos los espacios intercostales inferiores, al
principia con el paciente en decubito supino y luego con el paciente en
decubito oblicuo (30°) sobre el lado derecho.
Efectuense tambien examenes longitudinales desde la linea axilar ante-

rior a la posterior y examenes transversales de la mitad superior del abdo-
men. Examinese tambien el higado, especialmente si hay aumento del
tamafio del bazo.
128 • Bazo
Bazo normal
Importa identificar lo siguiente:
1. Hemidiafragma izquierdo.
2. Hilio esplenico.
3. Venas esplenicas y relaciones con el pancreas.
4. Riii6n izquierdo (y relaci6n renal-esplenica).
5. Borde izquierdo del higado.
6. Pancreas.
Cuando el bazo es de tamaiio normal, puede ser dificil obtener su imagen

completa. El hilio esplenico es el punto de referencia para hacer una iden-
tificaci6n correcta del 6rgano. Identifiquese el hilio como punto de entra-
da de los vasos esplenicos (fig. 78).
Fig. 78. Imagen oblicua: bazo normal y rifi6n izquierdo.
Patron ecografico
El bazo presenta normalmente un patron ecogr<ifico homogeneo y unifor-
me. Es algo menos ecogenico que el higado.
Ecogenicidad
H(gado Bazo Corteza Medula

Alta Baja
renal renal
Bazo • 129
Bazo anormal
Aumento de tamano del bazo (espleno-
megalia) hfgado
No existe ningun criteria ultrasonico absolute
sabre el tamafio del bazo. Cuando es normal, el
bazo es aproximadamente del mismo tamafio o
/
algo mayor que el rifion izquierdo. Su longitud no
debe pasar de 15 em en el eje mayor.
En caso de esplenomegalia cronica, el bazo suele

desplazar y deformar al rifion izquierdo, estre-
chandolo tanto en sentido anteroposterior como
en anchura. v columna
Esplenomegalia homogenea
Puede tener las siguientes causas:
1. Esplenomegalia tropical, que comprende la esplenomegalia idiopati-
ca, el paludismo, la tripanosomiasis, la leishmaniasis y la esquisto-
somiasis (fig. 79a).
2. La anemia de celulas falciformes (a menos que haya infarto).
3. Hipertension portal.
4. Leucemia (fig. 79b).
5. Enfermedad metabolica.
6. Linfoma (puede contener masas hiperecogenicas).
7. Ciertas infecciones (p. ej., rubeola y mononucleosis).
En todos los casas de esplenomegalia, examinese el higado para determi-

nar su tamafio y su ecogenicidad. Examinense asimismo la vena esplenica
y la porta, la cava inferior, las venas hepaticas y las mesentericas en busca
de posibles engrosamientos. En la region proxima al hilio del bazo se debe
investigar la presencia de estructuras tubulares de origen varicose.
Fig. 79a. Imagen longitudinal: gran esplenomegalia (por leishmaniasis) que comprime el rifi6n
izquierdo.
Fig. 79b. Imagen transversal: hepatoesplenomegalia de origen leucemico.

130 • Bazo
Bazo no homogeneo, con o sin esplenomegalia
Lesion qufstica bien definida

Cuando se encuentre una masa anecogenica claramente delimitada con
refuerzo acustico posterior, habra que hacer el diagnostico diferencial entre:
1. Enfermedad quistica (puede ser multiple). Examinense el higado y
el pancreas en busca de quistes.
2. Quistes congenitos. Suelen ser solitarios y pueden contener ecos a
consecuencia de una hemorragia (fig. 80a).
Fig. 80a. lmagenes longitudinales: quiste tabicado en el bazo, descubierto casualmente.
3. Quistes equinococ6cicos (hidatidicos). Suelen estar bien delimita-

dos y presentar una doble pared (el pericisto y la pared del quiste).
A menudo estan tabicados. Puede haber ecos de la pared posterior
considerablemente reforzados y, con frecuencia, diferencias marca-
das en el espesor de la pared quistica. Ahora bien, los quistes hida-
tidicos pueden aparecer como masas mas o menos redondeadas de
contorno irregular y patron ecografico mixto, dando la impresion de
un absceso. El quiste puede ser hipoecogenico con algunos ecos irre-
gulares 0 hiperecogenico y solido sin ninguna sombra de pared pos-
terior: entre ambos extremos pueden observarse diferentes combi-
naciones. Las paredes del quiste pueden estar aplastadas o flojas;
tambien puede observarse dentro del quiste una linea de flotacion o
incluso otro quiste (que es patognomonico de la enfermedad hidatl-
dica). En el interior de la pared quistica pueden encontrarse calcifi-
caciones y tambien puede haber «arena>> en la zona de mayor decli-
ve. Examinese el abdomen en su totalidad y obtengase una
radiografia del torax. Los quistes hidatidicos suelen ser multiples,
pero la presentacion es variable y los intrahepaticos no siempre se
asemejan a los del bazo (fig. 80b) (veanse pp.82-83 y 135).
Fig. 80b. Quistes hidatfdicos en el bazo.
4. Hematoma. Vease p. 134.

Bazo • 131
Lesion qufstica regular pero mal definida del bazo

Practiquese el examen en diferentes proyecciones.
1. La presencia de una zona quistica hipoecogenica de contorno irre-
gular, que en general contiene restos s6lidos y se asocia a espleno-
megalia y dolor local a la palpaci6n, debe hacer pensar en un absce-
so esplenico (fig. 81a). Examinese el higado en busca de otros
abscesos (veanse pp. 78 y 86-87).
Si se aplica un tratamiento correcto, el absceso puede desaparecer o
hacerse mas grande y casi anecogenico, pero deja de ser doloroso a
la palpaci6n (fig. 81b).
Fig. 81 a. Absceso espl€mico

en formaci6n, antes del
tratamiento.
Fig. 81 b. Absceso esph3nico

despues del tratamiento.
2. Una lesion quistica similar pero de mayor tamafio y con contenido

liquido puede ser un absceso esplenico causado por un infarto en la
anemia de celulas falciformes. Los abscesos amebianos son muy
raros en el bazo; son mas frecuentes los de origen bacteriano.
Vena esplenica
Fig. 81c. Dos casos de

dilataci6n de Ia vena
esplenica y varicosidades
multiples, causadas por una
hipertensi6n portal.
Ensanchamiento de Ia vena esplenica

Si la vena esplenica aparece agrandada y mantiene un diametro de mas de
10 mm en la respiraci6n normal, cabe sospechar una hipertensi6n portal.
Cuando la vena porta tiene mas de 13 mm de diametro y no varia con lares-
piraci6n, la correlaci6n con la hipertensi6n portales estrecha (fig. 81c).
132 • Bazo
Masa intraesp/{mica, con o sin esplenomegalia

Las masas esplenicas pueden ser (micas o multiples y de contorno bien
definido o irregular. La causa mas frecuente de una masa intraesplenica
es ellinfoma. Estas masas suelen ser hipoecogenicas (fig. 82a). Los tumo-
res malignos, tanto primarios como metastasicos, son raros y pueden ser
hipoecogenicos o hiperecogenicos (fig. 82b). Cuando hay necrosis puede
observarse un patron ecografico complejo, que puede hacer pensar en un
absceso (fig. 82d, p. 133). Ciertas infecciones, como la tuberculosis o la
histoplasmosis, pueden producir granulomas dispersos que se manifies-
tan como masas hiperecogenicas, a veces con sombra a consecuencia de
la calcificaci6n. Importa excluir el hematoma (veanse pp. 134-135).
Fig. 82a. Dos casos de linfoma esplemico: pequeiia masa en el bazo a Ia izquierda, masa
mucho mayor a Ia derecha. Ambas son hipoecogenicas.
Fig. 82b. Metastasis en el bazo de un carcinoma ovarico.
Cuando el contorno del bazo aparece retraido en la proximidad de la

masa, puede tratarse de un viejo hematoma o de una cicatriz postrau-
matica (veanse pp. 134-135). Si no es ese el caso, quiza haya un viejo
infarto (p. ej., en la enfermedad de celulas falciformes) (fig. 82c).
Fig. 82c. lnfarto esplenico.

Bazo • 133
Absceso esph!nico: masa intraesplenica quistica irregular, hipoecogeni-

ca o compleja (fig. 82d). Veanse tambien pp. 131-132.
Fig. 82d. Voluminoso absceso esplenico, que contiene restos s61idos y ocupa casi todo el bazo.
Fiebre (genera/mente de origen desconocido)

Si es posible, hagase un recuento de leucocitos con formula leucocitaria.
Iniciese el examen en sentido longitudinal.
Una masa periesplenica subdiafragmatica, anecogenica o compleja,

situada par encima del bazo pero limitada par el hemidiafragma izquier-
do, corresponde probablemente a un absceso subfrenico. Los movimien-
tos del diafragma suelen estar limitados. Examinese el espacio subdia-
fragmatico derecho para ver si hay liquido en ese lado. Examinese
tambien el abdomen en su totalidad, con inclusion de la pelvis, para
excluir la presencia de liquido en otros sitios. Examinese la base del
hemitorax izquierdo por detras y de lado en busca de una posible zona
anecogenica supradiafragmatica que indique la presencia de liquido pleu-
ral, visible a veces a traves del bazo (fig. 83). Puede ser util obtener una
radiografia del torax.
Fig. 83a. Imagen longitudinal: colecci6n liquida en torno al bazo; se trataba de un absceso
periesplenico, pero el examen ultras6nico rara vez permite identificar el tipo de liquido.
Fig. 83b. Derrame pleural izquierdo vista a traves del bazo.

134 • Bazo
Traumatismo
El examen debe comprender la observaci6n del contorno del bazo para
identificar cualquier zona de aumento localizado del tamafio y una explo-
raci6n del abdomen para determinar la presencia o la ausencia de liqui-
do intraperitoneal libre. Repitase el examen al cabo de unos dias si no
mejora el estado clinico del paciente.
1. Si se encuentra liquido libre en el espacio intraperitoneal o subfre-
nico y un contorno irregular del bazo. es probable que este haya
sufrido un desgarro o un traumatismo (figs. 84a, b).
2. La presencia de una zona anecogenica o compleja en la periferia del
bazo, asociada a esplenomegalia general o localizada, hace pensar en
un hematoma subcapsular (fig. 84c). Hagase un examen cuidadoso
en busca de liquido intraabdominal libre.
3. La presencia de una masa irregular intraesplenica anecogenica o
compleja hace pensar en un hematoma agudo (fig. 84d). Un bazo
accesorio puede presentar el mismo aspecto (fig. 84e).
4. Una masa intraesplenica ecogenica es probablemente un viejo hema-
toma que se ha calcificado, produciendo ecos brillantes con sombra
acustica. Un hemangioma puede tener el mismo aspecto (fig. 84f).
5. Una masa irregular anecogenica o compleja puede ser un quiste trau-
matico o un quiste hidatidico deteriorado (fig. 84gl (vease p. 130).
Fig. 84a. Desgarro traumatico del polo superior del bazo.
Fig. 84b. Dilaceraci6n del bazo con lfquido intraabdominal, probablemente sangre.
Fig. 84c. Imagen intercostal izquierda obtenida a los ocho dias de un traumatismo. Dos
hematomas, uno subcapsular y el otro intraesplenico.
Bazo • 135
Fig. 84d. Hematoma agudo del bazo sin ruptura de Ia capsula esplenica.
Fig. 84e. Bazo accesorio: puede confundirse con un hematoma o con un desgarro del bazo.
Fig. 84f. Esplenomegalia tropical; en el bazo se encontr6 incidentalmente un hemangioma

solitario que puede confundirse con un hematoma antiguo o un quiste colapsado.
Fig. 84g. Viejo quiste hidatfdico parcialmente calcificado del bazo.

136 • Bazo
Notas
CAPITULO 12
Cavidad peritoneal y
tracto gastrointestinal
lndicaciones 138
Preparaci6n 138
Tracto gastrointestinal normal 140
Lfquido intraperitoneal {ascitis) 142
Masas en el intestine 143
Sospecha de apendicitis 147
Sfntomas gastrointestinales en los niiios 148
lnfecci6n por el virus de Ia inmunodeficiencia humana 150
138 • Cavidad peritoneal y tracto gastrointestinal
lndicaciones
En el adulto
1. Sospecha de ascitis y peritonitis
2. Masa abdominal
3. Sospecha de apendicitis (en particular, para excluir otros procesos)
4. Dolor abdominal localizado
En el niflo
1. Dolor localizado y masas abdominales
2. Sospecha de estenosis pil6rica hipertr6fica
3. Sospecha de invaginaci6n
4. Apendicitis presunta pero indeterminada
5. Ascitis y peritonitis
Preparaci6n
ocho horas que preceden al examen. Si es necesario administrarle
liquidos, s6lo se le dara. agua. Silos sintomas son agudos, proceda-
se inmediatamente al examen.
A los niftos, si su estado clinico lo permite, no se les dara nada por
via oral en las 3-4 horas que preceden al examen. Si el nino tiene
v6mitos y se sospecha que sufre una estenosis pil6rica hipertr6fica,
habra administrarle una bebida caliente dulce y sin burbujas para
llenar el est6mago en busca de un posible reflujo y para observar el
paso del liquido a traves del piloro (vease p. 148).
2. Posicion del paciente. El paciente debe estar en decubito supino y

se le hara adoptar la posicion oblicua si es necesario. Puede ser util
examinarlo en pie. 3-4 horas
(excepto en Ia estenosis
pil6rica)
posicion oblicua
Recubrase el abdomen
con el gel.
Cavidad peritoneal y tracto gastrointestinal • 139
3. Elecci6n del transductor. Utilfcese un
v
transductor de 5 MHz o 7,5 MHz en los 3,5 MHz 567,5MHz
nifios y en los adultos delgados. en adultos en niiios

angulo xifoides. Inclinese el haz hacia el
lado derecho del paciente para visualizar el
higado; ajustese la ganancia para obtener la
mejor imagen posible (vease p. 50).
~). inclinar el
transd~ctor
el pac1ente
\
inspira retiene el aire
Tecnica de examen
Iniciese el examen en sentido longitudinal, abarcando todo el abdomen;
continuese en sentido transversal y oblicuo, comprimiendo el abdomen si
es necesario para desplazar el gas intestinal.
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vyl
v: .. y
y
""'""""')-
v
Si se sospecha la presencia
de ascitis, vease p. 142. rayos X rayos X
Puede ser util establecer

la correlaci6n con la ima-
gen radiografica, ya que
la ultrasonografia no per-
mite por si sola excluir la
perforaci6n del intestino.
Obtenganse radiografias
anteroposteriores en decu-
bito supino y en bipedes-
taci6n.
Tracto gastrointestinal normal

Es posible reconocer las diferentes partes anat6micas del tracto gastrointes-
tinal.
Es6fago
Mediante examenes longitudinales la parte abdominal del es6fago puede
visualizarse por debajo del diafragma y por delante de la aorta. En los
examenes transversos, el es6fago aparece tras el 16bulo izquierdo del
higado (fig. 85 ).
Fig. 85a. Imagen longitudinal: tramo inferior del es6fago en un nino.
Fig. 85b. Imagen transversal: tramo inferior del es6fago en el mismo nino.
Est6mago
Cuando el est6mago esta vacio, el fondo puede reconocerse facilmente por
su forma de estrella (fig. 86). En los examenes transversales el cuerpo del
est6mago se encuentra inmediatamente por delante del pancreas. Si la
imagen no esta clara, administrese al enfermo uno o dos vasos de agua
para distender el est6mago.
Fig. 86a. Imagen transversal: fundus de un est6mago normal.
Fig. 86b. Imagen transversal: cuerpo de un est6mago normal.

lntestino delgado e intestino grueso

El aspecto del intestino varia mucho segun el grado de repleci6n, el con-
tenido de liquido y la cantidad de heces y gas. El peristaltismo normal es
visible en el examen ultrasonografico. Cuando el intestino esta lleno de
liquido aparecen ecos m6viles caracteristicos. El peristaltismo suele ser
visible en el intestino delgado, pero no siempre en el colon.
Ultrasonograficamente, la pared del intestino aparece dividida en dos

capas: una capa hipoecogenica externa (muscular) y una capa hipereco-
genica interna (mucosa en contacto con el gas del intestino). El espesor
de la capa muscular rara vez pasa de 3 mm, dependiendo de la parte del
intestino y del grado de repleci6n (fig. 87).
Fig. 87. Asa del intestino delgado llena de lfquido.
El gas intraintestinal es hiperecogenico y puede producir artefactos de

reverberaci6n y sombra acustica posterior (fig. 88), mientras que el liqui-
do intraintestinal es anecogenico o puede producir algunos ecos de origen
fecal.
Hay que reconocer y distinguir del peristaltismo los movimientos norma-

les causados par la respiraci6n.
Fig. 88. Artefactos de reverberaci6n y sombra acustica par debajo del gas intestinal.
Llquido intraperitoneal (ascitis)
El paciente debe permanecer en decubito supino mientras se hace el exa-

men del abdomen y colocarse luego en posicion oblicua sobre ellado dere-
cho o el izquierdo cuando se proceda al examen de uno u otro flanco. Si
hay un exceso de gas intraintestinal, puede utilizarse tambien la posicion
genupalmar (a gatas). Cuando se investiga la presencia de liquido, explo-
rese en todas las posiciones la zona del abdomen que esta mas en decli-
ve. Elliquido puede presentar el aspecto de una zona sin ecos.
Pueden acumularse pequefias cantidades de liquido en dos zonas del

abdomen:
l. En las mujeres, el fondo del saco retrouterino (fondo de saco de Dou-
glas) (fig. 89a).
2. En las mujeres y los hombres, el receso hepatorrenal (bolsa de
Morrison) (fig. 89b).
Fig. 89a. Uquido en el fondo de saco de Douglas.
Fig. 89b. Imagen transversal: lfquido en el receso hepatorrenal {balsa de Morrison).
Cuando la cantidad de liquido es mayor, puede localizarse en los flancos

(espacios parietocolicos). A medida que aumenta la cantidad, elliquido va
ocupando toda la cavidad abdominal. Las asas intestinales flotan en el
liquido, aproximando el gas intraluminal a la pared anterior del abdomen
y desplazandose cuando el paciente cambia de posicion. Si el mesenterio
esta engrosado por una infiltracion maligna o por una infeccion, el intes-
tino se movera con menos facilidad y habra liquido entre la pared abdo-
minal y las asas intestinales.
Las adherencias pueden tabicar la cavidad peritoneal, y la presencia de

liquido puede estar oscurecida por el gas intraluminal o extraluminal. En
estos casos habra que practicar examenes multiples.
Los grandes quistes pueden confundirse con la ascitis. La presencia de

liquido se debe investigar en todo el abdomen, pero especialmente en los
flancos y la pelvis.
Masas en el intestino
1. Masas solidas intraintestinales. Pueden estar causadas por neopla-
sias, inflamaciones (p. ej., amebiasis) o Ascaris. En general, las masas
intraintestinales tienen forma arrifionada. La ultrasonografia puede
revelar el engrosamiento de la pared y el contorno irregular, hinchado
y mal definido (figs. 90a, b). La infecci6n o la propagaci6n de un tumor
pueden fijar la masa, y el liquido concomitante puede deberse a una
perforaci6n o una hemorragia. La localizaci6n resulta a veces dificil.
Fig. 90a. Imagen transversal: pared intestinal engrosada.
Fig. 90b. Imagen longitudinal del mismo paciente. El engrosamiento del intestino
esta causado por un linfoma. La mayor parte de las masas intestinales presentan
forma arrinonada en el examen ultras6nico.
Siempre que se identifique una masa intestinal, habra que excluir

las metastasis hepaticas, asi como una adenopatia mesenterica ane-
cogenica (fig. 90c). Los ganglios linfaticos normales rara vez pueden
visualizarse por ultrasonografia.
Fig. 90c. Imagen transversal: ganglios linfaticos abdominales engrosados.

2. Masas solidas extraintestinales. La presencia de masas multiples,

a menudo confluentes e hipoecogenicas hace pensar en un linfoma
o en ganglios linfaticos engrosados. En las zonas tropicales hay que
plantearse tambien la posibilidad dellinfoma de Burkitt en los niiios
y examinar los riiiones y los ovarios en busca de tumores analogos.
Ahora bien, noes nada facil distinguir ultrasonograficamente ellin-
foma de la adenitis tuberculosa (fig. 91 ).
Fig. 91 a. Imagen transversal: ganglios linfaticos tuberculoses. Un linfoma podrfa tener un

aspecto analogo.
Fig. 91 b. Masas retroperitoneales de origen linfomatoso en un nino.
El sarcoma retroperitoneal es muy poco frecuente pero puede aparecer

como una masa s6lida grande de ecogenicidad variable (vease tambien
p. 68). En la parte central puede haber necrosis, que se manifiesta como
una zona hipoecogenica o no homogenea a causa de la licuefacci6n.
3. Masas complejas
• Absceso: puede aparecer en cualquier punto del abdomen ode la
pelvis. A menudo es doloroso a la presion, mal delimitado e irre-
gular, y cursa con fiebre. Ademas del absceso apendicular (vease
p. 147), hay que tener en cuenta las siguientes posibilidades:
- diverticulitis del colon con perforaci6n: el absceso suele estar
en la zona iliaca izquierda;
- amebiasis, con perforaci6n: el absceso suele estar en la zona ili-
aca derecha, y con menos frecuencia en lado izquierdo o en
otros sitios;
- perforaci6n de una neoplasia: el absceso puede estar en cual-
quier sitio;
- tuberculosis u otras infecciones granulomatosas: el absceso se
encuentra de ordinaria en la parte derecha del abdomen, pero
puede aparecer en cualquier parte;
- ileitis regional (enfermedad de Crohn), colitis ulcerosa, fiebre
tifoidea y otras infecciones intestinales: el absceso puede estar
en cualquier sitio;
- perforaci6n por parasitos, p. ej., Strongyloides, Ascaris o Oeso-
phagostomum: el absceso suele estar en la zona iliaca derecha,
pero puede aparecer en cualquier otro sitio. (Los Ascaris pue-
den identificarse en secci6n transversal o en forma de largas
estructuras tubulosas: vease p. 149).
• El hematoma aparece como una masa quistica o compleja, analoga a

un absceso pero generalmente no se acompafia de fiebre. Los ante-
cedentes de traumatismo reciente o tratamiento anticoagulante son
importantes. Los hematomas pueden presentar restos s6lidos y licue-
facci6n en la zona central y estar tabicados. Hay que investigar tam-
bien la presencia de liquido abdominallibre (veanse pp. 142-143).
4. Masas rellenas de liquido. La mayor parte son benignas y pueden

ser congenitas o consecutivas a infecciones parasitarias o de otro
tipo. (Respecto a los quistes ginecol6gicos, veanse pp. 216-217.)
• Duplicaci6n del intestine. Estas anomalias congenitas suelen dar
imagenes variables con contenido liquido y paredes bien defini-
das. Pueden ser grandes o pequefias y contener ecos producidos
por restos s6lidos o tabiques (fig. 92a).
• Quistes linfaticos o mesentericos. Aunque son generalmente ane-
cogenicos, pueden presentar tabiques con o sin ecos internos. A
veces aparecen en cualquier punta de la cavidad abdominal y son
de tamafio variable, con un diametro que puede llegar hasta
20 em o mas (fig. 92b).
Fig. 92a. Duplicaci6n del intestino.
Fig. 92b. Linfangioma intraabdominal.
5. Isquemia del intestino. La ultrasonografia puede revelar un engro-

samiento solido de la pared intestinal, a veces localizado pero en
algunos casas difuso. En la vena porta pueden encontrarse burbu-
jas m6viles.
6. Quistes equinocococicos (enfermedad hidatidica). Los quistes

hidatidicos abdominales no tienen ninguna caracteristica especifica
y son amilogos a otros quistes hidatidicos viscerales, particularmen-
te los del higado. Casi siempre son multiples y se asocian con quis-
tes de otras localizaciones. (Examinese ultrasonognificamente el
higado y radiognificamente el t6rax.) Cuando hay pequeftos quistes
multiples y arracimados, puede tratarse de una hidatidosis alveolar
menos frecuente causada por Echinococcus multilocularis.
Fig. 93a. Quiste hidatfdico en el peritonea con quistes hijos internos.
Fig. 93b. Multiples quistes hidatfdicos intraperitoneales.
Fig. 93c. Quiste hidatfdico mesenterico con un quiste «hijo•• interne. En Ia pared del quiste
principal se observan calcificaciones.
Fig. 93d. Quiste hidatfdico intraabdominal tabicado.

Sospecha de apendicitis
El diagn6stico ultrasonognifico de la apendicitis aguda puede ser dificil y
poco fidedigno, pues requiere considerable experiencia.
Cuando se sospeche que existe una apendicitis

aguda, examinese al paciente en decubito supi-
no con un transductor de 5 MHz. Col6quesele
una almohada debajo de las rodillas para que
relaje el abdomen. Apliquese abundante gel en el
hemiabdomen derecho e iniciese el examen con
exploraciones longitudinales, hacienda al princi-
pia una ligera compresi6n. Comprimase energi-
camente para desplazar el intestino. Si las asas intestinales estan infla-
madas, se encontraran fijas y sin peristaltismo: el dolor a la palpaci6n
puede ayudar a localizarlas.
Visto en secci6n transversa, el apendice inflamado aparece en forma de

circulos concentricos fijos (imagen de «diana>>) (fig. 94a, izquierda): la luz
interna es hipoecogenica y se encuentra rodeada de un edema hipereco-
genico, rodeado a su vez de la pared intestinal hipoecogenica. Visto de
lado presenta la misma estructura en forma tubular (fig. 94a, derecha).
En caso de perforaci6n del apendice aparece en su proximidad una zona
irregular, anecogenica o compleja, que puede extenderse ala pelvis o a
otros sitios (fig. 94b).
No siempre es facil visualizar el apendice, particularmente si hay un abs-

ceso. Otra causa de absceso en la region inferior derecha del abdomen es
la perforaci6n del intestino por amebiasis, neoplasias o parasitos (vease
p. 144). Es esencial hacer una correlaci6n cuidadosa entre las imagenes
ultras6nicas y el estado clinico del paciente, pero la ultrasonografia no
siempre permite establecer el diagn6stico exacto.
Fig. 94a. lmagenes transversal (izquierda) y longitudinal (derecha) de un apendice inflamado,

con paredes edematosas engrosadas y edema periapendicular.
Fig. 94b. Imagen transversal: apendice inflamado y roto con formaci6n de un absceso.
Slntomas gastrointestinales en los niiios

La ultrasonografia resulta particularmente util en los siguientes procesos
pediatricos.
Estenosis pil6rica hipertr6fica

En la mayoria de los lactantes el diagn6stico se hace clinicamente pal-
panda el piloro engrosado en forma de aceituna. Este engrosamiento se
puede visualizar y diagnosticar facilmente por ultrasonografia (fig. 95). El
musculo pi16rico engrosado da Iugar a una zona hipoecogenica que nor-
malmente no pasa de 4 mm. El diametro transversal interno del conduc-
to pi16rico no debe pasar de 2 mm. El diagn6stico de la gastroectasia
puede hacerse incluso antes, administrando a! nifio una bebida edulco-
rada caliente para llenar el est6mago antes de proceder a! resto del exa-
men (vease p. 138).
En las imagenes longitudinales, el conducto pi16rico del lactante no debe

tener mas de 2 em de longitud. Cualquier valor superior debe hacer pen-
sar en una estenosis pi16rica hipertr6fica.
Fig. 95a. Imagen

transversal: pfloro normal
de un lactante.
Fig. 95b. Imagen

transversal: hipertrofia
pil6rica infantil.
Fig. 95c. Imagen

longitudinal: pfloro normal
del lactante.
Fig. 95d. Imagen

longitudinal: hipertrofia
pil6rica infantil.
lnvaginaci6n
Cuando el examen clinico sugiere una invaginaci6n, el examen ultras6ni-
co del abdomen permite a veces encontrar la caracteristica imagen en
forma de salchicha. Tambien son caracteristicos los anillos concentricos
del intestino en las secciones transversas (fig. 96a). La imagen esta cons-
tituida par un anillo periferico hipoecogenico de 8 mm de espesor y un
diametro total superior a 3 em.
Fig. 96a. Imagen transversal: invaginaci6n del intestino.
Fig. 96b. Radiograffa: enema de bario del mismo paciente.
Ascaris
La presencia de masas en cualquier parte del intestino puede deberse a la
infestaci6n por Ascaris: en la secci6n transversa es posible visualizar los tipi-
cos anillos concentricos formados par la pared intestinal y el cuerpo del
gusano. Los Ascaris suelen ser m6viles y el movimiento puede observarse en
tiempo real. A veces se producen perforaciones en la cavidad peritoneal.
Fig. 96c. Imagen transversal: numerosos Ascaris en el intestino delgado de un nino.

lnfecci6n por el virus de Ia inmunodeficiencia humana

Las personas infectadas por el VIH suelen tener fiebre, pero el examen cli-
nico no permite identificar siempre el origen de la infecci6n. El examen
ultras6nico ayuda a localizar abscesos abdominales o adenopatias. Cuan-
do hay obstrucci6n intestinal, los ultrasonidos permiten a veces recono-
cer precozmente la dilataci6n del intestino delgado y la imagen alterada
de la mucosa.
De acuerdo con las tecnicas estandar, el examen ultras6nico debe com-

prender siempre:
1. El higado.
2. El bazo.
3. Ambas regiones subfrenicas.
4. Los rifiones.
5. La pelvis.
6. Cualquier hinchaz6n o zona dolorosa subcutanea localizada.
7. Los ganglios linfaticos paraa6rticos y pelvianos.
La ultrasonografia no permite distinguir entre infecciones bacterianas y

f(mgicas. Cuando un absceso contiene gas, lo probable es que se trate de
una infecci6n predominantemente bacteriana, aunque tambien pueden
observarse abscesos mixtos bacterianos y f(mgicos.
CAPITULO 13
Riiiones y ureteres
lndicaciones 152
Preparaci6n 152
Riii6n normal 154
Glandulas suprarrenales 156
Ausencia de un riii6n 157
Riii6n grande 158
Quistes renales 162
Masas renales 164
Riii6n pequeiio 168
Calculos renales 169
Traumatismos 170
Llquido perirrenal 171
Masas retroperitoneales 171
Masa suprarrenal 171
Ureteres 172
Diagn6stico diferencial de las nefropatlas 173
152 • Rifiones y ureteres
lndicaciones
1. Dolor renal o ureteral.
2. Sospecha de masa renal (rifion grande).
3. Funcion renal anulada en la urografia.
4. Hematuria.
5. Infeccion urinaria recidivante.
6. Traumatismos.
7. Sospecha de enfermedad poliquistica.
8. Fiebre de origen desconocido o complicacion postoperatoria.
9. Insuficiencia renal de origen desconocido.
10. Esquistosomiasis.
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30
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Preparaci6n
1. Preparacion del paciente. No se requiere
ninguna preparacion. Si se va a examinar la
vejiga urinaria, el paciente tendni que beber
agua (vease p. 1 76).
2. Posicion del paciente. Iniciese el examen

con el paciente en decubito supino.
Apliquese una buena capa de gel en el hipo-
condrio derecho.
y1
adultos delgados. 3,5 MHz 5 MHz
y
4. Ajuste de Ia ganancia. Iniciese el examen
colocando el transductor en el hipocondrio
derecho. Inclinese el haz segun sea necesa-
rio y ajustese la ganancia para obtener la
mejor imagen posible del parenquima renal.
Tecnica de examen Durante el examen, el paciente

retiene el aire inspirado
Para visualizar el rifion derecho lo mejor es hacer
el examen con el paciente en decubito supino,
utilizando el higado como ventana acustica.
El examen se practica siempre en inspiracion

forzada: digase al paciente que inspire profunda-
mente y retenga el aire inspirado, sin olvidarse
de advertirle luego que se relaje y vuelva a respi-
rar normalmente.
v v
Iniciese el examen longitudinalmente en el hipo-
condrio derecho y prosigase luego en sentido
transversal. A continuacion, coloquese al pacien-
te en decubito lateral izquierdo para visualizar el decubito
rifton derecho en posicion coronal. izquierdo
Rifiones y ureteres • 153
Para visualizar el rifi6n izquierdo, apliquese el gel en el cuadrante supe-

rior izquierdo del abdomen. Examinese el rifi6n izquierdo siguiendo la
misma pauta.
y v v
decubito
Si no se puede visualizar asi el rifi6n izquierdo (generalmente por exceso derecho
de gas intestinal), vuelvase a intentar en decubito lateral derecho.
W
~-~<,
--=--
Tambien se puede desplazar el gas intestinal
2
haciendo beber al paciente tres 6 cuatro vasos r----
de agua. Es posible entonces visualizar el rifi6n
~~)
izquierdo a traves del est6mago lleno de Hquido
con el paciente en decubito supino.
Si no se obtiene una buena imagen de los rifiones, practiquese el examen

a traves de los ultimos espacios intercostales. Col6quese al paciente en ~
decubito prono y apllquese el gel en las zonas renales izquierda y dere- ~
cha. Expl6rense longitudinal y transversalmente ambas zonas.
conviene examinar
Tambien se pueden examinar ambos rifiones con en pie a los
el paciente sentado o en bipedestaci6n. pacientes gruesos
154 • Rif\ones y ureteres
Rin6n normal
Las mediciones ultras6nicas dan valores inferiores a los que se obtienen
por radiografia y son mas precisas.
Ambos rifiones deben tener aproximadamente el mismo tamafto. En los

adultos, una diferencia de longitud superior a 2 em es anormal.
longitud: mas de 9 em,
menos de 12 em
1. Longitud: hasta 12 em y no menos de 9 em
2. Anchura: normalmente 4-6 em, pero anchura: entre 4 em y 6 em

puede variar algo segun la inclinaci6n (varia segun Ia inclinaci6n
del transductor del transductor)
3. Grosor: hasta 3,5 em, pero puede variar

grosor: menos de 3,5 em
algo segun la inclinaci6n del transductor (varia segun Ia inclinaci6n
del transductor)
4. El complejo ecogenico central (seno renal) es

muy activo y normalmente ocupa aproxima-
seno renal: en general 1/3
damente un tercio del rifton (fig. 97). (El
del rifi6n
seno renal comprende la pelvis, los calices,
los vasos y la grasa.)
En el recien nacido los rifiones miden unos 4 em de longitud y 2 em de

anchura (respecto a las variaciones con el crecimiento, vease p. 287).
Las piramides renales son zonas hipoecogenicas mal definidas de la

medula renal, que esta rodeada de la corteza renal, mas ecogenica. En los
niftos y los adultos j6venes pueden visualizarse facilmente.
Fig. 97a. Imagen
longitudinal de un rifi6n
derecho normal.
Fig. 97b. Imagen

longitudinal de un rifi6n
derecho normal con un seno
renal bifido.
Fig. 97c. Imagen transversal

anterior a traves del seno
renal derecho, en Ia que es
visible Ia pelvis.
En el examen ultras6nico importa distinguir lo siguiente:

1. La capsula renal, que se manifiesta como una linea brillante, regu-
lar y ecogenica en torno al rifi6n.
2. La corteza, menos ecogenica que el higado pero mas que las pirami-
des renales adyacentes (fig. 98a).
3. La medula renal, donde se encuentran las piramides renales, hipoe-
cogenicas, que no deben confundirse con quistes de rifi6n.
4. El seno renal (grasa, sistema colector y vasos del hilio), que es la
parte mas profunda del rifi6n y lamas ecogenica (fig. 98b).
5. Los ureteres. Los ureteres normales no siempre son visibles: hay que
tratar de localizarlos en el hilio, por donde salen del rifi6n (fig. 98c).
Pueden ser (micos o multiples y son visualizables a menudo en pro-
yecci6n coronal.
6. Las arterias y venas renales, visibles sobre todo en el hilio. Pueden
ser multiples y estar situadas en diferentes niveles del rifi6n
(fig. 98c).
Fig. 98a. Imagen longitudinal de un rin6n izquierdo normalde un adulto.
Fig. 98b. Imagen transversal de un rifi6n izquierdo normal.
Fig. 98c. Imagen transversal de un seno renal normal (pelvis renal, grasa y vasos).
Gll1ndulas suprarrenales
No es facil visualizar las glandulas suprarrenales
por ultrasonografia. Las mejores posiciones para
examinar al paciente son el decubito supino,
procediendo como si se tratara de la vena cava
inferior, y el decubito lateral (proyecci6n coro-
nal). Las suprarrenales estan situadas por enci-
ma y por dentro de los rifiones. Si se visualizan
facilmente es probable que sufran un agranda- decubito
miento patol6gico (salvo en los nifios) (fig. 99).
Fig. 99a. Imagen longitudinal de Ia glandula suprarrenal izquierda normal de un lactante (las
suprarrenales son proporcionalmente mas voluminosas que en el adulto).
Fig. 99b. Imagen longitudinal de una suprarrenal derecha normal de un adulto.
Ecogenicidad
Corteza Medula Baja
Alta Higado Bazo
renal renal
Rinones y ureteres • 157
Ausencia del riii6n

Si no es posible ver los dos nnones, repitase el examen. Ajustese la
ganancia para visualizar el parenquima hepatico y el bazo, y utilicense
diferentes proyecciones. Evaluese el tamafio del rifi6n visible. AI cabo de
algunos meses de la extirpaci6n de un riii6n o de que este haya dejado de
funcionar se produce la hipertrofia del otro (en cualquier ectad). Si se
encuentra un riii6n grande y no puede visualizarse el otro tras una explo-
raci6n cuidadosa, es probable que el paciente s6lo tenga un riii6n.
Si s6lo puede verse un rifi6n, examinense las siguientes posibilidades:

1. Nefrectomia quirurgica. Examinese la historia clinica y busquese la
cicatriz en el cuerpo del paciente.
2. Posible ectopia renal. Examinense la zona renal y la totalidad del
abdomen, pelvis inclusive (fig. 100). Si no se encuentra el riii6n,
obtengase una radiografia del t6rax. Puede ser necesario hacer una
urografia de contraste.
Fig. 100. Imagen longitudinal de un rinon ect6pico (pelvico), obtenida a traves de Ia vejiga.
La paciente estaba embarazada de ocho semanas.
3. Si s6lo se encuentra un riii6n grande pero normal. y no hay ningun

antecedente de operaci6n quirurgica, es probable que haya una
ausencia congenita del otro riii6n. Si el unico riii6n visualizado no
presenta aumento de tamafio, la imposibilidad de encontrar el otro
rifi6n sugiere una enfermedad cr6nica.
4. Si hay un rifi6n grande pero deformado, es posible que se trate de
una anomalia del desarrollo.
5. La ausencia aparente de ambos rifiones puede deberse a la imposi-
bilidad de visualizarlos ultras6nicamente por una alteraci6n de la
ecogenicidad causada por una enfermad cr6nica del parenquima
renal.
6. Puede ser muy dificil visualizar un rifi6n cuyo espesor no llegue a
2 em ni su longitud a 4 em. Para encontrar el riii6n puede ser util
localizar previamente un vaso renal o el ureter, especialmente si este
esta dilatado.
158 • Rinones y ureteres
Riii6n grande
Agrandamiento bilateral
1. Cuando los riiiones estan agrandados pero tienen una forma normal
y una ecogenicidad normal, aumentada o disminuida pero homoge-
nea, las causas posibles son las siguientes:
• Glomerulonefritis aguda o subaguda o pielonefritis grave (fig. lOla).
• Amiloidosis (la ecogenicidad suele estar aumentada) (fig. lOlb).
• Sindrome nefr6tico.
Fig. 101 a. Imagen longitudinal: rifi6n agrandado por glomerulonefritis. (EI tamafio debe
confirmarse siempre por medici6n.)
Fig. 101 b. Dos imagenes longitudinales: rifiones agrandados hiperecogenicos en dos casas
de amiloidosis. La diferenciaci6n entre Ia corteza y el seno ha dejado de ser patente.
2. Cuando los riiiones presentan un contorno regular y estan aumen-

tados uniformemente de tamaiio, con una hiperecogenicidad no
homogenea, las causas posibles son las siguientes:
• Linfoma. Puede originar multiples zonas de baja densidad, espe-
cialmente si se trata del linfoma de Burkitt en un nino o un adul-
to joven (fig. 102).
• Metastasis (fig. 102).
• Riiiones poliquisticos (vease p. 162).
Fig. 102. lmagenes longitudinales: a Ia izquierda, el tejido renal ha sido sustituido

parcialmente por un linfoma de Burkitt; a Ia derecha, por metastasis.
Agrandamiento unilateral
Si uno de los riftones parece estar agrandado pero tiene una ecogenicidad
normal y el otro es pequefto o falta, el aumento de tamafto puede deber-
se a una hipertrofia compensadora. Si no se ve el otro rifton, excluyase
una ectopia contralateral u otra anomalia del desarrollo (figs. 103a, b).
El rifton puede estar ligeramente aumentado de

volumen a causa de una segmentacion persis-
tente (duplicacion) con dos 0 incluso tres urete-
res. Localicese el hilio renal, pues es probable
que se encuentren dos o mas paquetes vascula-
res y ureteres. Puede ser necesario recurrir a la
urografla de contraste.
Fig. 103a. Imagen longitudinal: rifi6n doble sin obstrucci6n.
Fig. 103b. Imagen longitudinal posterior: rifi6n izquierdo duplicado con obstrucci6n
(hidronefrosis).
Fig. 103c. Imagen longitudinal: ectopia renal con fusion cruzada.

Uno de los riflones es grande o mas lobulado de lo normal

La causa mas com(m del agrandamiento del rifton es la hidronefrosis, que
se manifiesta en la ultrasonografia en forma de zonas quisticas multiples
y bien circunscritas (los calices) con una zona quistica central dilatada (la
pelvis renal, cuya anchura no llega normalmente a 1 em). Las imagenes
coronales revelan la continuidad entre los calices y la pelvis. En los ri:fio-
nes poliquisticos no existe esa continuidad (vease p. 162). Grados de
hidronefrosis
Normal
Fig. 104a. Imagen longitudinal: Ia pelvis renal de un rifi6n normal tiene menos de 1 em de ancho.
Leve
~eza
£
Fig. 104b. Imagen longitudinal: una pelvis renal con mas de 1 em de anchura sugiere una
hidronefrosis leve. Los pequefios quistes parapelvicos pueden presentar un aspecto analogo.
Moderada
Fig. 104c. Imagen longitudinal: dilataci6n de los calices, que hace pensar en una
hidronefrosis moderada.
Fig. 104d. Imagen longitudinal: Ia dilataci6n de los calices y el estrechamiento de Ia corteza

renal indican una hidronefrosis avanzada.
Comparense siempre ambos riiiones para evaluar el tamaiio de la pelvis

renal. Si gran parte de la pelvis se encuentra fuera del parenquima renal,
puede tratarse de una variante normal. Cuando la pelvis renal esta agranda-
da, pueden perderse ecos normales a causa del contenido liquido (fig. 105a).
Fig. 105a. lmagenes longitudinal (arriba) y transversal (abajo): rifi6n con una voluminosa
pelvis extrarrenal.
La pelvis renal puede estar agrandada por un exceso de hidrataci6n con

aumento de la secreci6n urinaria o por una vejiga urinaria distendida por
la orina. Los calices renales presentan un aspecto normal. Digase al
paciente que vacie la vejiga y repitase el examen (fig. 105b).
La dilataci6n pelvica puede ser normal en el embarazo y no indica nece-

sariamente una infecci6n. Analicese la orina para ver si esta infectada y
examinese el utero para verificar si hay un embarazo.
Fig. 1 05b. Calices dilatados por sobrehidrataci6n (izquierda) que se normalizan tras Ia
micci6n (derecha).
El aumento de tamafio de la pelvis renal justifica el examen ultras6nico

de los ureteres y la vejiga y en particular del otro rifi6n para localizar la PELVIS RENAL
obstrucci6n. Si no se encuentra ninguna causa, puede ser necesario AQRANDADA
practicar una urografia de contraste. Los calices normalmente c6ncavos
se pueden invertir y redondear a medida que aumenta el grado de obs-
trucci6n. La corteza renal acaba por adelgazarse (vease p. 160).
~
Examftllese
el Utero
Para evaluar el grado de hidronefrosis, midase el tamafio de la pelvis {<,emba~azo?)
renal con la vejiga vacia. Si la anchura pasa de 1 em, pero no hay dilata-
ci6n de los calices, la hidronefrosis es leve. Si hay dilataci6n de los cali-
ces, es moderada. Si hay perdida de la corteza renal, es avanzada
(fig. 104). PELVIS RENAL
AGRANDADA
~.
La hidronefrosis puede estar causada por la obstrucci6n congenita del
segmento pieloureteral, por una estenosis de los ureteres (p. ej., en la
esquistosomiasis; vease la fig. 122c, p. 179) o por un calculo, asi como
por una masa retroperitoneal o abdominal que comprima los ureteres. Examfnerise los
ureteres, Ia vejiga, el
otro rii16n
Quistes renales
Cuando el examen ultras6nico revela multiples zonas anecogenicas bien
circunscritas en todo el riii6n, hay que sospechar que existe un riii6n
multiquistico. Este proceso suele ser unilateral, mientras que el riii6n
poliquistico congenito es casi siempre bilateral (aunque los quistes pue-
den no ser simetricos) (fig. 106a).
Fig. 106a. Imagen

longitudinal: rifi6n derecho
multiqufstico. Todos los
quistes son aproximada-
mente del mismo tamafio.
Ecos
intemos Pared posterior Contorno Forma
No Reforzada Bien definido Esferica
Tumor Sf Sin cambios Irregular Variable

o reforzada Mal definida
1. Los quistes simples pueden ser unicos o multiples. En el examen

ultras6nico las paredes aparecen lisas y redondeadas sin ecos inter-
nos, pero con una pared posterior bien definida (figs. 106b, c). Estos
quistes suelen ser uniloculares y, si son multiples, de diferentes tama-
iios. En raros casos se infectan o sufren hemorragias, con la consi-
guiente aparici6n de ecos internos. Cuando asi ocurre, o cuando pre-
sentan un contorno irregular, exigen una investigaci6n mas detallada.
Fig. 106b. Imagen

longitudinal: gran quiste
unico en el rifi6n derecho.
Fig. 106c. Imagen

longitudinal: multiples
quistes renales.
2. Los quistes hidatidicos suelen contener restos

s6lidos y a menudo son loculados o tabicados
(figs. 107a. b). Cuando se calcifican, la pared
aparece como una linea convexa ecogenica
brillante con sombra acustica (fig. 107c). Pue-
den ser multiples o bilaterales. Examinese el
higado en busca de otros quistes y obtengase
una radiografia del t6rax.
Fig. 107a. Imagen longitudinal: quiste hidatfdico en el rifi6n derecho.
Fig. 107b. Imagen transversal: quiste hidatfdico tabicado en el rifi6n derecho.
Fig. 107c. Imagen longitudinal en decubito supino: quiste hidatfdico calcificado y colapsado
en el polo superior del rifi6n izquierdo.
3. Un riii6n con quistes multiples suele presentar un aumento del tama-

iio. Este agrandamiento puede se indicio de equinococosis alveolar. Si
el paciente no tiene todavia 50 aiios y se encuentra bien clinicamente,
examinese el otro riii6n para excluir la enfermedad poliquistica: los
quistes congenitos son anecogenicos y no presentan calcificaci6n parie-
tal. Ambos riiiones se encuentran siempre agrandados (vease p. 162).
Masas renales
Hay que hacer dos excepciones:
1. En las primeras fases, el angiomiolipoma renal (fig. 108a) presenta

caracteristicas ultras6nicas que permiten hacer una identificaci6n pre-
cisa. Este tipo de tumor puede aparecer en cualquier edad y ser bilate-
ral. En las imagenes ultras6nicas aparece una masa hiperecogenica y
homogenea bien circunscrita, con atenuaci6n del efecto de pared pos-
terior a medida que crece el tumor. Ahora bien, algunos tumores sufren
una necrosis central y presentan un refuerzo posterior. En esta fase ya
no es posible diferenciarlos con los ultrasonidos, pero la radiografia
abdominal puede revelar la presencia de grasa en el tumor, detalle que
rara vez se observa en masas renales de otro tipo.
Fig. 108a. Imagen longitudinal en decubito supine: angiomiolipoma del riii6n derecho.
2. Cuando un tumor renal se propaga a la vena cava inferior o al teji-

do perirrenal, no cabe duda de que es maligno (fig. 108b). (Vease
tambien p. 166).
Fig. 108b. Imagen longitudinal: voluminoso tumor renal que interesa Ia vena cava inferior y
se extiende mas alia de Ia capsula renal.
Masa renal so/ida

Las masas renales pueden estar bien circunscritas o ser irregulares, alte-
rando la forma del rifion. La ecogenicidad puede estar aumentada o dis-
minuida. En las primeras fases, la mayor parte de los tumores malignos
son homogeneos, pero si sufren una necrosis central pierden su homoge-
neidad (figs. l09a, b, c).
Fig. 109a. Imagen longitudinal en posicion oblicua: tumor bien circunscrito en el rifl6n derecho.
Fig. 109b. Imagen longitudinal en posicion oblicua: tumor irregular y mal definido en el rifi6n derecho.
Fig. 1 09c. Imagen longitudinal: tumor con necrosis central en el rifi6n derecho.
Importa reconocer las columnas de Bertin, tanto normales como hiper-

trofiadas, que pueden simular un tumor (fig. 110). El patron ecogra.fico de
la corteza debe ser igual que en el resto del rifion; sin embargo, en algu-
nos pacientes puede resultar dificil la diferenciacion.
Fig. 110. Imagen transversal: columna de Bertin normal bien visible.

Masa compleja no homogenea

El diagn6stico diferencial de las masas complejas puede ser muy dificil,
pero cuando el tumor tiene una propagaci6n extrarrenal no cabe duda de
que es maligno (figs. llla, b). TambH~n puede haber tumores malignos
limitados al rifi6n (vease p. 165). Tanto los tumores como los hematomas
pueden presentar sombra acustica en caso de calcificaci6n.
Fig. 111 a. Imagen longitudinal: tumor en el rifi6n izquierdo, que invade el tejido renal y se
propaga fuera del rifi6n (carcinoma renal).
Fig. 111 b. Imagen transversal: tumor en el polo inferior del rifi6n izquierdo, que invade el
ureter izquierdo y provoca una hidronefrosis obstructiva.
A medida que el tumor crece su centro puede necrosarse, presentando un

contorno muy irregular con abundantes restos s6lidos internos y un
patron ultras6nico complejo. A veces es dificil diferenciarlo de una absce-
so o de un hematoma. El estado clinico del paciente indica el diagn6stico
correcto. Ciertos tumores pueden invadir la vena renal o la cava inferior,
pudiendo confundirse con una trombosis (fig. lllc) (vease p. 69).
Fig. 111 c. Imagen longitudinal: tumor renal que invade Ia vena renal y Ia vena cava inferior,
provocando una trombosis.
Rinones y un§teres • 167
Una masa ecogenica irregular y mal delimitada que contenga restos s6li-
dos en un rifton agrandado puede ser un tumor maligno o un absceso
piogenico o tuberculoso (figs. ll2a, b, c). El estado clinico del paciente
puede facilitar el diagn6stico diferencial (vease tambien p. 166).
Fig. 112a. Imagen transversal: tumor renal con necrosis central y restos s61idos en su interior.
Fig. 112b. Imagen longitudinal: gran absceso piogenico, visualizado como una masa
compleja en el rinon derecho.
Fig. 112c. Imagen longitudinal: absceso tuberculoso del rinon derecho.
Fig. 112d. Imagen longitudinal: tumor de Wilms en el rif\6n derecho de un nino, con n6dulos
y zonas de necrosis.
Rin6n pequeno
1. Un rifi6n pequefio con ecogenicidad normal puede deberse a una
estenosis u oclusi6n de la arteria renal, asi como a una hipoplasia
congenita (fig. ll3a).
Fig. 113a. Imagen longitudinal: riii6n izquierdo pequeiio e isodenso pero por lo demas
normal, a consecuencia de una estenosis de Ia arteria renal.
2. Un rifi6n pequefio, de forma normal pero hiperecogenico, puede ser

indicia de una nefropatia cr6nica (fig. ll3b). En la insuficiencia
renal, ambos rifiones suelen estar igualmente afectados.
Fig. 113b. Imagen longitudinal: riii6n derecho pequeiio, asociado a una insuficiencia renal cr6nica.
3. Un rifi6n pequefio e hiperecogenico con un contorno irregular y rela-

tivamente «rugoso>> y un espesor cortical variable (generalmente bila-
teral pero a menudo muy asimetrico) es probablemente el resultado
de una pielonefritis cr6nica o de una infecci6n del tipo de la tuber-
culosis. En los abscesos puede haber calcificaciones que se mani-
fiestan como zonas brillantes (fig. ll3c).
Fig. 113c. Imagen longitudinal: riii6n pequeiio e irregular (con tejido cicatrizal), a consecuencia
de una pielonefritis.
4. Un rifi6n pequefio unico, de forma normal pero hiperecogenico, puede

ser el resultado de una trombosis de la vena renal en fase final. Las
trombosis agudas de la vena renal suelen provocar un agrandamiento
del rifi6n, que mas tarde se transforma en retracci6n. La nefropatia
obstructiva cr6nica puede afectar del mismo modo a un solo rifi6n, pero
la glomerulonefritis cr6nica suele ser bilateral.
Rifiones y un§teres • 169
Calculos renales
No todos los calculos son visualizables en la radiografia simple del abdomen
ni pueden detectarse ultrasonicamente. Cuando la sintomatologia clinica
sugiere una litiasis, habra que recurrir a la urografia intravenosa de con-
traste en todos los casos en que el examen ultrasonico sea negativo.
Los calculos son visibles sobre todo en el sistema colector renal. Con un
aparato de ultrasonidos polivalente y un transductor de 3,5 MHz, el dia-
metro minimo detectable es de 3-4 mm. Es posible descubrir calculos
mas pequefios (2-3 mm) con un transductor de 5 MHz. Un calculo puede
ser hiperecogenico con sombra acustica (fig. 114). Para poder localizar y
medir con precision el calculo hay que visualizarlo en dos planos diferen-
tes, ellongitudinal y el transversa. De este modo se evita la confusion con
calcificaciones del parenquima renal y de otras localizaciones (p. ej., el
cuello de un caliz) que pueden confundirse con un calculo y dar una eco- 5 MHz
grafia y una sombra analogas. transductor
Fig. 114a. Imagen longitudinal: calculo en el rinon derecho.
Fig. 114b. Imagen longitudinal: multiples calculos en el rif\6n derecho.

Traumatismos
1. En la fase aguda, la ultrasonografia renal puede revelar zonas ane-
cogenicas intrarrenales o perirrenales causadas por la presencia de
sangre (hematomas) u orina extravasada (figs. 115a, b).
Fig. 115a. Imagen longitudinal obtenida en un paciente traumatizado: ruptura del polo
inferior del rifi6n izquierdo y presencia de lfquido (sangre u orina) perirrenal.
Fig. 115b. Imagen longitudinal: presencia de lfquido alrededor del rifi6n tras un traumatismo.
2. Cuando la sangre se coagula y forma un trombo, las mismas zonas

se manifestar{m como ecos brillantes o una mezcla de zonas ecoge-
nicas y anecogenicas (masa o masas complejas) (fig. 115c). En todos
los casos de traumatismo, examinese el rifton opuesto (sin olvidar
que el examen ultras6nico no permite evaluar la funci6n renal).
Fig. 115c. Imagen transversal: sangre coagulada alrededor del rifi6n derecho tras un
traumatismo.
Rifiones y un§teres • 171
Llquido perirrenal
El examen ultras6nico no permite distinguir si la acumulaci6n de liquido
perirrenal esta causada por sangre, por pus o por orina. Todos estos liquidos
se manifiestan como una zona anecogenica (fig. 116) (vease tambien p. 170).
Fig. 116. Imagen transversal: absceso perirrenal izquierdo.
Masas retroperitoneales
El linfoma suele aparecer como una masa hipoecogenica paraa6rtica o
cavoa6rtica. Si se utiliza una ganancia demasiado baja, la imagen puede
ser parecida a la de un Hquido. Toda masa de ese tipo puede causar un
desplazamiento del rifton.
Un absceso o hematoma del psoas puede ser anecogenico o complejo,
mientras que la sangre coagulada es hiperecogenica. Si hay gas, algunas
zonas pueden ser hiperecogenicas con sombra acustica (fig. 11 7).
Fig. 117. Gran absceso retroperitoneal (psoas).
Masa suprarrenal
Examinense ambas suprarrenales. Una masa suprarrenal puede corres-
ponder a un tumor primario o metastasico, a un absceso o a un hemato-
ma. La mayor parte de esas masas estan bien definidas pero pueden
hacerse complejas. En los recien nacidos es frecuente la hemorragia
suprarrenal (fig. 118).
Fig. 118. Imagen longitudinal: adenoma benigno de Ia suprarrenal derecha.

Ureteres
Por estar situados detnis del intestino, no es facil examinar ultras6nica-
mente los ureteres normales. Es mas facil verlos cuando estan dilatados
(p. ej., por obstrucci6n del segmento terminal en caso de hipertrofia pros-
tatica o estenosis uretral o por reflujo vesicoureteral), especialmente en la
proximidad del riii6n o de la vejiga. La parte media de los ureteres no se
ve nunca claramente, y se visualiza mucho mejor por urografia intrave-
nosa. En cambio, siesta engrosada (como sucede en la esquistosomiasis,
a veces con calcificaci6n), puede identificarse ultras6nicamente (fig. 119)
(vease tambien p. 179).
El segmento terminal de los ureteres puede observarse ultras6nicamente
a traves de la vejiga llena, que constituye una util ventana acustica.
Fig. 119a. Dilataci6n del extrema distal del ureter derecho, provocada por un calculo.
Fig. 119b. Imagen transversal: grueso calculo en el extrema distal del ureter. Los pequefios
calculos ureterales pueden ser diffciles de localizar por ultrasonogratra.
Fig. 119c. Imagen longitudinal obtenida a traves de Ia vejiga llena: engrosamiento y

dilataci6n del extrema distal del ureter en un nino con esquistosomiasis. (La ultrasonograffa
es util para vigilar el tratamiento de esta infecci6n y distinguir entre calcificaciones y
artefactos.)
Diagn6stico diferencial de las nefropatlas
J&'
Gran qyiste aislado

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· o trombosis c~ca de la
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174
Notas
CAPITULO 14
Vejiga urinaria
lndicaciones 176
Preparaci6n 176
Vejiga normal 177
Vejiga anormal 178
176 • Vejiga urinaria
lndicaciones
1. Disuria o micciones frecuentes.
2. Hematuria (esperese a que cese la hemorragia).
3. Infeccion recidivante (cistitis) en los adultos; infeccion aguda en los
niflos.
4. Masa pelvica.
5. Retencion de orina.
6. Dolor pelviano.
Preparaci6n
1. Preparaci6n del paciente. La vejiga debe estar llena. Administren-
se al paciente cuatro o cinco vasos de Hquido y practiquese el exa-
men una hora despues (instandole a que no orine). Tambien se
puede llenar la vejiga mediante un cateter uretral, introduciendo 1 litro
suero fisiologico esteril hasta que el paciente empiece a sentir moles-
tias. Ahora bien, conviene evitar en lo posible el empleo del cateter
por el riesgo de infeccion.

estar en decubito supino pero puede ser
necesario colocarlo en posicion oblicua.
El paciente debe encontrarse relajado y co-

modo y respirar tranquilamente.
Apllquese el gel en la parte inferior del

abdomen. Como en el vello abdominal
puede quedar retenido aire en forma de
burbujas, apliquese abundante gel.
3. Elecci6n del transductor. Utilicese un

transductor de 5 MHz en los niflos y en los
3,5 MHz 5 MHz
adultos delgados.
Tecnica de examen
Iniciese el examen en sentido transversal, ascen-
diendo desde la sinfisis del pubis hasta el ombli-
go. A continuacion procedase en sentido longitu-
dinal, recorriendo de un lado a otro la parte
inferior del abdomen.
Este examen suele ser suficiente, pero no siem-

pre es facil visualizar la posicion de las paredes
laterales y anterior de la vejiga y puede ser nece-
sario colocar al paciente en posicion oblicua
(30°-45°) para ver con claridad una zona deter-
minada. Cualquier zona que parezca anormal
debe examinarse en varias proyecciones. Una
vez examinado, el paciente debera vaciar la veji-
ga para ser objeto luego de nuevo examen.
Vejiga urinaria • 177
Vejiga normal
La vejiga urinaria llena se visualiza como una ancha zona anecogenica
que rebasa la pelvis. Iniciese el examen verificando si sus paredes inte-
riores son lisas y si su secci6n transversa es simetrica. El grosor de la
pared vesical varia segun el grado de distension, pero debe ser aproxima-
damente igual en todo el contorno de la vejiga. Cualquier engrosamiento
localizado es anormal. Investiguese tambien si hay trabeculaci6n (veanse
pp. 178-1 79). Cuando la vejiga esta distendida, el grosor de la pared no
llega normalmente a 4 mm. vejiga llena: grosor de Ia
pared inferior a 4 mm
El paciente debera vaciar la vejiga despues del
examen ultras6nico (fig. 120c). Normalmente no
debe quedar orina residual, pero si queda habra
que evaluar la cantidad. Midase el diametro
transversa (T) de la vejiga en centimetros, multi-
pliquese por el diametro longitudinal (L) en cen- T AP
timetros y luego por el diametro anteroposterior
(AP) en centimetros. Multipliquese el total por
L
0,52. El valor obtenido corresponde ala cantidad
de orina residual en mililitros (centimetros cul;>i-
cos).
T x L x AP x 0,5 = volumen (ml)
Una vez examinada a fondo la vejiga, examinen-
se los rifiones y los ureteres (vease el capitulo 13).
Fig. 120a. Imagen longitudinal: vejiga normal llena.
Fig. 120b. Imagen transversal: vejiga normal !lena.
Fig. 120c. Imagen transversal: vejiga normal vacia.

Vejiga anormal
El examen debe comprender lo siguiente:
1. Variaciones del grosor de la pared vesical y
trabeculaci6n.
2. Asimetria de la vejiga.
3. Masas quisticas en el interior de la vejiga
(ureterocele). 4
4. Masas s6lidas en el interior de la vejiga o en
su base.
Mas adelante se trata del diagn6stico diferencial
(veanse pp. 182-183).
Engrosamiento generalizado de Ia pared vesical

1. En los hombres, el engrosamiento de la pared vesical suele deberse a
una obstrucci6n prostatica (fig. 121a). Si se sospecha esta posibili-
dad, examinese la pr6stata (fig. 124c, p. 183): excluyase la hidrone-
frosis examinando el ureter y los rifiones. Investiguese la presencia de
diverticulos asociadas, que se proyectan hacia afuera pero solo son
visibles cuando su diametro pasa de 1 em. En general, los diverticu-
los son anecogenicos con buena transmisi6n del sonido (fig. 121b). A
veces se encuentra la abertura o «boca>> de alguno de ellos. Los diver-
ticulos pueden aplastarse o aumentar de tamafio tras la micci6n.
2. Infecci6n (cistitis) cr6nica grave. La pared interna de la vejiga puede
aparecer engrosada e irregular (fig. 121c). Examinese el resto del
tracto urinario en busca de posibles dilataciones.
Fig. 121 a. Hipertrofia de Ia pared vesical.
Fig. 121 b. Imagen longitudinal: diverticula de Ia vejiga.
Fig. 121 c. lnfecci6n cr6nica de Ia vejiga (cistitis cr6nica).

3. Esquistosomiasis. La pared vesical puede estar engrosada, con

aumento de la ecogenicidad y zonas de calcificaci6n densas (brillan-
tes) dispersas (figs. 122a, b). La calcificaci6n varia en distribuci6n
(generalizada o en placas) yen espesor, localizandose en los huevos
intramurales del parasito; no impide la contracci6n normal de la
vejiga.
Un vaciamiento vesical deficiente sugiere una infecci6n activa sobre-
afiadida o una infecci6n prolongada o recidivante. La magnitud de la
calcificaci6n no corresponde a la actividad de la infecci6n esquisto-
s6mica; por otra parte, la calcificaci6n puede disminuir en las fases
finales. No obstante, la pared vesical suele permanecer engrosada y
no se distiende facilmente. Tambien puede haber hidronefrosis (fig.
122c).
4. En los nifios, el engrosamiento acentuado y la trabeculaci6n de las
paredes vesicales pueden deberse a una obstrucci6n del tramo de
salida de la vejiga, causada por valvulas uretrales o por un diafrag-
ma urogenital.
5. El engrosamiento de la pared puede observarse tambien en la vejiga
neurogenica, asociado a menudo con uretero-hidronefrosis.
Fig. 122a. Dos imagenes

transversales en las que
puede verse el
engrosamiento y Ia
irregularidad de Ia pared
vesical en un nino de 12
anos con esquistosomiasis.
Tambiem esta engrosado el
ureter izquierdo (abajo).
Fig. 122b. Imagen

transversal: acusado
engrosamiento polipoideo de
Ia mucosa y zonas de
calcificaci6n en Ia vejiga de
un nino de ocho anos con
esquistosomiasis.
Fig. 122c. Imagen

longitudinal: hidronefrosis e
hidroureter en un caso de
esquistosomiasis. Tambien
se encuentra barro en Ia
pelvis renal a consecuencia
de una infecci6n urinaria
asociada.
Engrosamiento localizado de Ia pared

vesical
Cuando se sospeche que existe un engrosamien-
to localizado de la pared vesical habra que hacer
examenes multidireccionales, en particular para
excluir un posible p6lipo. Para identificar los plie-
gues de la vejiga conviene cambiar de posicion al
paciente o aumentar el volumen de Hquido intra-
vesical. (Los pliegues desaparecen cuando la veji-
ga se distiende.) Si queda alguna duda, repitase
el examen al cabo de una o dos horas, cercioran-
dose de que el paciente no orina durante el inter- t,Pared vesical engrosada?
valo (figs. l23a, b). Administrar mas lfquido
Fig. 123a. Imagen longitudinal: engrosamiento aparente y pliegues en Ia pared de una vejiga
parcialmente llena.
Fig. 123b. Imagen transversal del mismo paciente. La vejiga se encuentra ahora distendida
y han desaparecido los gruesos pliegues.
Un engrosamiento localizado puede tener las siguientes causas:

l. Pliegue vesical por repleci6n incompleta (figs. l23a, b).
2. Tumor: sesil o polipoide, unico o multiple (figs. l23c, d, e).
3. Infecci6n localizada por tuberculosis o placas esquistos6micas (granulomas)
(figs. l22a, c, p. 179).
4. Reacci6n aguda ala infecci6n esquistos6mica en los niiios.
5. Hematoma postraumatico (fig. l23f).
Fig. 123c. P61ipo sesil en Ia vejiga: imagenes longitudinal (izquierda) y transversal (derecha).
Fig. 123d. Imagen transversal: seudotumor vesical producido por coagulos sangufneos.
Fig. 123e. Imagen transversal: voluminoso tumor maligno originado en Ia pared vesical.
Fig. 123f. Imagen transversal: a rafz de un traumatismo, se encuentra sangre al lado de Ia

vejiga, que Ia deforma y_produce un engrosamiento aparente de su pared.
Diagn6stico diferencial del engrosamiento localizado de Ia

pared vesical
1. La mayoria de las neoplasias vesicales son multiples pero se locali-
zan en una zona determinada. Algunas producen un simple engro-
samiento de la pared vesical, pero la mayor parte son tambi<~n poli-
poideas. Es esencial determinar si ha habido una propagacion
intraparietal del tumor. La calcificacion del tumor o de la pared por
una esquistosomiasis asociada puede producir ecos brillantes (figs.
122 y 123, pp. 179 y 181).
2. Los polipos vesicales suelen ser pediculados y moviles pero algunos,
especialmente los secundarios a una infeccion, pueden ser sesiles y
nose distinguen facilmente de un tumor maligno (fig. 123c, p. 181).
3. Los granulomas (p. ej., tuberculosos) producen un engrosamiento
multifocal pero localizado. La vejiga suele ser pequefia y duele cuan-
do esta distendida lo cual da lugar a micciones frecuentes (en los
procesos malignos la distension es indolora). La esquistosomiasis
puede producir numerosas placas planas y formaciones polipoideas
(fig. 122, p. 179). Cualquier infeccion cronica acaba reduciendo la
capacidad vesical (vease p. 186).
4. Traumatismo. Si existe un engrosamiento localizado postraumatico,
examinese la pelvis para excluir la presencia de liquido (sangre u
orina) extravesical (fig. 123f, p. 181). Repitase el examen a los 10-14
dias. Si el engrosamiento estaba causado por un hematoma, se
observara una disminucion de la hinchazon.
5. Esquistosomiasis. Los nifios reinfectados pueden presentar una
reaccion «urticariforme>> aguda en la pared vesical con engrosamien-
to local acentuado de la mucosa. Esta reaccion desaparece con el
tratamiento o espontaneamente al cabo de algunas semanas (fig.
122a, p.179).
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Formaciones densas intravesicales

1. Adheridas a Ia pared
• Polipo. Si el pedunculo es largo, los polipos pueden dar la impre-
sion de ser formaciones enteramente moviles. Cambiese al enfer-
mo de posicion y repitase el examen.
• Calculo adherido. Los calculos pueden ser umcos o multiples,

pequefios o grandes, y en general producen sombra acustica.
Algunos pueden adherirse a la mucosa de la vejiga, sobre todo
cuando hay infeccion: examinese al paciente en diferentes posi-
ciones para evaluar la movilidad (fig. 124a) (vease tambien p.184).
Fig. 124a. Imagen transversal: voluminoso calculo unico adherido a Ia pared vesical.
• Ureterocele. El ureterocele se presenta como una masa quistica

intravesical. proxima al orificio ureteral (fig. l24b), y puede cam-
biar de forma en examenes sucesivos. En los nifios, puede ser
muy voluminoso y obstruir tambien el ureter opuesto. Los urete-
roceles son a veces bilaterales pero rara vez son simetricos. Exa-
minense los rifiones y los ureteres en los casos sospechosos de
hidronefrosis e hidroureter asimetricos y de duplicaci6n de los
ureteres (p. 159).
• Hipertrofia de la prostata. En el varon, una masa inmovil y eco-
genica que ocupa una posicion central en la base de la vejiga
corresponde muy probablemente a una hipertrofia de la prostata
(fig. l24c). En las mujeres, el aumento del tamafio del utero tam-
bien puede deformar la vejiga (fig. l24d).
Fig. 124b. Imagen transversal: voluminoso ureterocele.
Fig. 124c. Imagen longitudinal: agrandamiento considerable de Ia pr6stata.
Fig. 124d. Imagen transversal: deformaci6n de Ia vejiga, comprimida por un voluminoso

mioma uterine.
2. Formaciones moviles
• Calculo. A menos que sean muy grandes, los calculos suelen des-
plazarse en el interior de la vejiga (fig. l25a). Sin embargo, tam-
bH~n pueden quedar aprisionados en un diverticula o ser tan
grandes que llenen aparentemente la vejiga. La capacidad de esta
para retener la orina puede verse reducida cuando existe uncal-
culo voluminoso. Si el diagn6stico de calculo vesical es dudoso,
modifiquese la posicion al paciente y repitase el examen. La
mayor parte de los calculos pequeflos 0 de tamaflo intermedio
habran cambiado de sitio, pero los de gran tamaflo pueden estar
inmovilizados (fig. l24a, p. 182).
• Cuerpo extraflo. Hay que identificar los cateteres (fig. l25b). La
introducci6n de un cuerpo extraflo en la vejiga es una eventuali-
dad muy rara pero, en caso de sospecha, habra que hacer una
historia clinica detallada; la radiografia puede ser util en estos
casos.
• Coagulo sanguineo. Un trombo puede darla impresi6n de un cal-
culo o de un cuerpo extraflo; no todos los coagulos sanguineos
son enteramente m6viles (fig. l25c).
• Aire. Introducido en la vejiga por un cat€~ter o a consecuencia de
una infecci6n o de una fistula, el aire se presenta como una zona
ecogenica, m6vil e ingravida (flotante).
Fig. 125a. Imagen transversal: multiples calculos en Ia vejiga.
Fig. 125b. Imagen longitudinal: bal6n de un cateter de Foley proximo a Ia pared vesical.
Fig. 125c. Imagen transversal: gran coagulo sangufneo laminado en Ia vejiga.

Vejiga grande (hiperdistendida)

Cuando la vejiga esta distendida, sus paredes aparecen lisas y uniforme-
mente estiradas, con o sin diverticulos. Haganse las mediciones oportu-
nas para confirmar una posible hiperdistension (figs. 126a, b).
Examinense siempre los ureteres e investiguese en los riflones la posibi-

lidad de una hidronefrosis. Digase al paciente que vacie la vejiga y repi-
tase el examen para ver si ha quedado completamente vacia (fig. 126c).
Entre las causas usuales de distension de la vejiga figuran las siguientes:

1. Aumento del tamaflo de la prostata.
2. Estenosis uretral en el varon.
3. Calculo uretral en el varon.
4. Inflamacion de la uretra en la mujer («uretritis de la luna de miel>>).
5. Vejiga neurogenica por lesion de la medula espinal.
6. Valvulas uretrales o diafragma uretral en el recien nacido.
7. Cistocele en algunos pacientes.
Fig. 126a. Vejiga normal llena y sus mediciones: imagenes transversal (izquierda) y longitudinal
(derecha). Volumen (ml) T x L x AP x 0,52
Fig. 126b. Imagen longitudinal: vejiga fuertemente distendida.
Fig. 126c. Imagen transversal: gran cantidad de orina residual tras Ia micci6n: (comparese con
Ia vejiga vacfa, fig. 120c, p. 177).
Vejiga pequefla
El tamafio de la vejiga puede haberse reducido a
causa de una cistitis, que impide al paciente
retener la orina y cursa con una historia clinica
de micciones frecuentes y dolorosas. La vejiga
tambien puede ser de pequefio tamafio cuando
las paredes han sufrido alteraciones o fibrosis
que reducen la capacidad vesical (fig. 127); en
tales casos, la micci6n puede ser frecuente pero
no dolorosa.
En caso de duda, administrese mas agua al
paciente y adviertasele que no debe orinar. Prac- (,Pared vesical engrosada?
tiquese de nuevo el examen a las 1-2 horas. Administrar mas lfquido
Fig. 127. lmagenes longitudinales en diferentes pianos: Ia vejiga es pequena e irregular a

consecuencia de Ia fibrosis. No se distiende mas aunque el sujeto siga bebiendo.
La reducci6n del tamafio de la vejiga puede deberse a las siguientes causas:

1. Esquistosomiasis tardia. Puede haber ecos brillantes a consecuencia
de la calcificaci6n (vease p. 179).
2. Cistitis recidivante, en particular lade origen tuberculoso. A menu-
do esta engrosada la pared vesical (fig. 121c, p. 178).
3. Neoplasia infiltrante, poco frecuente. Si se trata de un tumor, la
pared vesical aparece casi siempre asimetrica (vease p. 182).
4. Radioterapia o tratamiento quirurgico en los procesos malignos.
Investiguese la historia clinica.
CAPITULO 15
Escroto y testlculo
lndicaciones 188
Preparaci6n 188
Testlculo normal 189
Escroto anormal 190
Epidldimo 192
Traumatismos 193
Hernia 194
Varicocele 194
188 • Escroto y testfculo
lndicaciones
1. Hinchaz6n del escroto.
2. Traumatismo.
3. Infecci6n.
4. Dolor.
5. Testiculo aparentemente ausente (hinchaz6n inguinal en los nifios y
adolescentes ).
6. Hematospermia.
7. Esterilidad.
Preparaci6n
1. Preparacion del paciente. No se necesita ningun tipo de prepara-
ci6n.
2. Posicion del paciente. El paciente debe estar en decubito supino.
Col6quese el pene sobre el abdomen y cubrase con un pafio.
Apliquese abundante gel sobre el escroto.

3. Eleccion del transductor. Si se dispone de un transductor de
7,5 MHz, se le dani preferencia, sobre todo para los nifios. De lo con-
trario, utilicese un transductor de 5 MHz.
7,5 MHz 5 MHz
Tecnica de examen
Examinense ambos testiculos utilizando diferentes angulos. Comparen-
se los testiculos en cada proyecci6n.
Escroto y testfculo • 189
Testfculo normal
El testiculo normal es oval, homogeneo e hipere-
cogenico (figs. 128a, b).
1. La longitud media es de 5,0 em en el adulto.
2. La anchura media es de 3,0 em.
3. El diametro transversa media es de 2,0 em.
4. El diametro vertical es de 2,5 em.
El epididimo se encuentra en contacto con la ffi-2.5cm

cara inferior del testiculo y es mas ecogenico que
este. Se divide en cabeza, cuerpo y cola, siendo w2.0cm
la cabeza la parte que mejor se visualiza ultras6-
nicamente (fig. 128c).
Los dos testiculos estan separados en el escroto por un tabique hipereco-

genico. A menudo hay pequefias colecciones de liquido dentro del escroto.
Fig. 128a. Imagen longitudinal: testfculo normal; es posible identificar el mediastina testicular
fibrosa.
Fig. 128b. Imagen transversal: testfculo normal.
Fig. 128c. Epidfdimo normal y escroto.

Escroto anormal
Hinchaz6n unilateral
La hinchaz6n de un lado del escroto puede tener las siguientes causas:
1. Hidrocele. Elliquido del escroto hace que el testiculo aparezca rodea-

do de una zona anecogenica de forma y posicion variables (fig. 129).
Si el liquido esta producido por una inflamaci6n o un traumatismo,
puede contener restos s6lidos que den ecos internos en la ultraso-
nografia. Habra que examinar cuidadosamente el testiculo para
excluir un proceso maligno subyacente (fig. 130).
Fig. 129a. Imagen longitudinal: pequeno hidrocele.
Fig. 129b. Imagen longitudinal: hidrocele moderado.
Fig. 129c. Imagen transversal: gran hidrocele. La pared escrotal esta engrosada por el edema.
2. Traumatismo y torsion del testiculo (vease p. 193).

3. Hernia (vease p. 194).
4. Varicocele (vease p. 194).
5. Masa testicular, p. ej., tumor o infeccion. La mayor parte de los

tumores testiculares son malignos. Los tumores pueden ser hipoe-
cogenicos o hiperecogenicos, y los testiculos pueden tener un tama-
fio normal o estar agrandados. Hay que comparar ambos testiculos,
pues un tumor puede reemplazar todo el tejido normal y en ese caso
solo puede reconocerse por la diferencia de ecogenicidad. Incluso
cuando ambos testiculos tienen la misma densidad, una ligera com-
presion puede revelar un pequefio tumor que habia pasado inadver-
tido en el examen ultrasonico ordinario (figs. 130a, b). A veces es difi-
cil distinguir entre tumor e infeccion (fig. 130c).
Fig. 130a. lmagenes transversales: el testfculo derecho es normal, mientras que el izquierdo
es hipoecogemico. Este podrfa ser el resultado de una infeccion o un edema asociado a un
pequefio tumor. Hay un hidrocele bilateral; el testfculo izquierdo es mas voluminoso que el
derecho.
Fig. 130b. lzquierda: seminoma del testfculo derecho. Derecha: tumor mixto de celulas
germinales (coriocarcinoma) del testfculo izquierdo con zonas de necrosis.
Fig. 130c. Imagen longitudinal: absceso tuberculoso del testfculo.
Testiculo normal o ausente

Sino es posible demostrar ultrasonicamente la presencia de un testiculo
en el escroto, el testiculo puede considerarse ausente. Cuando en el exa-
men clinico se encuentra una masa en el conducto inguinal, los ultraso-
nidos permiten precisar la localizacion y la forma de la misma, pero no
siempre distinguen el tejido testicular de una adenopatia. El examen
ultrasonico solo esta indicado si clinicamente se descubre una masa pal-
pable en la region inguinal.
Epidldimo
El epididimo puede estar infectado o presentar quistes.
1. Epididimitis. El examen ultras6nico revela un epididimo agranda-

do e hipoecogenico en el lado afectado. Si hay una orquitis conco-
mitante, el testiculo apareceni tambien comparativamente hipoeco-
genico (figs. 131 a, b). La epididimitis cr6nica puede presentar a la
vez zonas hipoecogenicas e hiperecogenicas (fig. 131c).
Fig. 131 a. Imagen transversal: epididimitis aguda.
Fig. 131 b. Epididimoorquitis moderada; el epidfdimo y el testfculo aparecen hinchados y son

hipoecogemicos. Hidrocele.
Fig. 131c. Epididimitis cr6nica. Zonas hipoecogemicas e hiperecogenicas.
2. Quiste epididimario. Los quistes pueden ser (micos o multiples, y

estan confinados al epididimo. El testiculo no esta afectado. Es pr:e-
ciso diferenciar los quistes epididimarios del varicocele, mas tubulo-
so (vease p. 194).
Traumatismos
Tras un traumatismo, el testiculo puede estar hinchado o conservar su
tamaiio normal. Si hay un exceso de liquido en el escroto, habra que exa-
minar ultras6nicamente el testiculo desde muchos angulos diferentes
para excluir una posible ruptura. El testiculo lesionado puede presentar
una ecogenicidad compleja, especialmente en caso de hematoma interno
(o absceso consiguiente). La sangre se visualiza como una colecci6n de
liquido intraescrotal, a menudo de ecogenicidad compleja a causa de los
coagulos (figs. l32a, b).
Torsion del testiculo

La torsion del testiculo puede ser dificil de confirmar ultras6nicamente,
pero si ha alterado el riego sanguineo normal los ultrasonidos permiten
demostrar en la fase aguda una disminuci6n de la ecogenicidad en com-
paraci6n con el testiculo normal (fig. l32c). A veces se asocia una acu-
mulaci6n de liquido escrotal (hidrocele) (vease tambien p. 190).
Fig. 132a. Imagen longitudinal: hematoma del testfculo sin disrupci6n (fractura) pero con un
pequefio hematocele.
Fig. 132b. Imagen transversal. Hinchaz6n y aplastamiento del testfculo derecho, con
compresi6n del izquierdo. Pequeno hematocele.
Fig. 132c. Imagen longitudinal: torsion del testfculo, confirmada quirurgicamente. El testfculo
presenta una disminuci6n de Ia ecogenicidad.
Hernia
El prolapso de los epiplones, el mesenterio o las asas intestinales en el
escroto a traves de una hernia inguinal suele asociarse a un pequefio
hidrocele. Las asas intestinales aparecen en el examen ultras6nico como
una masa compleja inmersa en liquido anecogenico. Si el intestino tiene
un contenido solido importante, se encontranin tambien zonas hipereco-
genicas (fig. 133).
Fig. 133. Imagen longitudinal: pequeria hernia inguinal en un sujeto joven y sano.
Varicocele
Cuando las venas que drenan el testiculo y el epididimo estan dilatadas,
el examen ultras6nico revela multiples estructuras tortuosas, tubulares e
hipoecogenicas en la periferia del testiculo, que a menudo tiene un tama-
fio inferior al normal (fig. l34a). El varicocele es mas frecuente en ellado
izquierdo y puede asociarse con esterilidad. Hay que examinar ultras6-
nicamente el testiculo afectado para excluir un posible tumor y diferen-
ciar el varicocele del espermatocele (fig. l34b). La maniobra de Valsalva
suele provocar una dilataci6n de las venas.
Fig. 134a. Imagen transversal: varicocele con multiples venas dilatadas.
Fig. 134b. Imagen transversal: espermatocele.

CAPITULO 16
Ginecologfa
(pelvis femenina no gestante)
lndicaciones 196
Preparaci6n 196
Ultrasonografla endovaginal 197
Anatomla normal 198
Utero anormal 210
Ovario anormal 216
Enfermedad inflamatoria pelviana 219
Llquido en Ia pelvis {ascitis} 219
Absceso pelviano 220
Trompas de Falopio 220
Varices pelvianas 221
Embarazo ect6pico 222
196 • Ginecologfa (pelvis femenina no gestante)
lndicaciones
1. Dolor pelviano. en particular dismenorrea (menstruaci6n dolorosa).
2. Masa pelviana.
3. Hemorragia vaginal anormal.
4. Flujo vaginal anormal.
5. Amenorrea («falta>> o ausencia de menstruaci6n).
6. Confirmaci6n de la presencia y localizaci6n de un dispositivo intrau-
terino.
7. Esterilidad; puede ser necesario recurrir tambien ala histerosalpin-
gografia.
8. Anomalias del desarrollo del tracto genital; puede ser tambien nece-
sario recurrir a la histerosalpingografia.
9. Sintomas urinarios o vesicales (vease tambien el capitulo 14).
10. Dolor abdominal difuso.
11. Vigilancia folicular en el estudio de la esterilidad.
Preparaci6n
1. Preparacion de Ia paciente. La vejiga debe estar llena. Adminis-
trense a la paciente cuatro o cinco vasos de liquido y practiquese el
examen al cabo de una bora, advirtiendole que no debe orinar en el 1 litro en total
intervalo. Tambien se puede llenar la vejiga mediante un cateter
uretral, introduciendo suero fisiol6gico esteril basta que la paciente
empiece a sentir molestias. Ahora bien, conviene evitar en lo posi-
ble el empleo del cateter por el riesgo de infecci6n.
2. Posicion de Ia paciente. Por lo general, el

examen se practica con la paciente echada
c6modamente en decubito supino. Puede
ser necesario colocarla de lado tras los exa-
menes preliminares. A veces hay que exa-
minarla en pie.
Apliquese abundante gel en el hipogastrio;
no suele ser necesario recubrir el vello del
pubis, pero si lo fuera, apliquese gel en
abundancia.

transductor de 3,5 MHz en las mujeres
adultas y un transductor de 5 MHz en las
niiias yen las mujeres delgadas. ajustar Ia
3,5 MHz 5 MHz ganancia
4. Ajuste de Ia ganancia. Col6quese longitu- en adultas en ninas
dinalmente el transductor sobre la vejiga
llena y ajustese la ganancia para obtener la
mejor imagen posible.
y
Ginecologfa (pelvis femenina no gestante) • 197
Tecnica de examen
Iniciese el examen en sentido longitudinal, empe-
zando en la linea media entre el ombligo y la sin-
fisis del pubis. Hagase luego la misma maniobra
en sentido mas lateral, primero sobre el lado
izquierdo y luego sobre el derecho. Inclinese el
transductor de lado a lado y longitudinalmente
para identificar el utero.
Seguidamente, explorese en sentido transversal,

empezando inmediatamente por encima de la sin-
pared abdominal
fisis del pubis y prosiguiendo hacia arriba hasta
anterior
el ombligo. Los examenes transversales son espe-
cialmente utiles en la pelvis baja, pero resultan
menos eficaces por encima del nivel del utero.
Si es necesario, coloquese a la paciente en posi-

cion oblicua (30°-40°) para identificar los ova-
rios. Examinese oblicuamente cada ovario,
desde el lado contralateral del abdomen (veanse
tambien pp. 204-209).
ovario ovario
para identificar los ovarios derecho izquierdo
Ultrasonografla endovaginal
El examen endovaginal requiere un modelo especial de transductor pro-
vista de un largo mango, asi como un adiestramiento especializado.
Introduzcase una cantidad suficiente de gel en un preservativo o cual-
quier otra envoltura de plastico desechable a fin de establecer un buen
contacto; la envoltura evita ademas la infeccion. No se debe utilizar nin-
gun otro transductor ni un transductor sin recubrir.
preservativo
!I /
~ Transductor Transductor endovaginal
endovaginal con envoltura y gel
Siempre que se utilice esta tecnica, la vejiga debe estar vacia.
En la ultrasonografia endovaginal, el campo de vision es mucho mas

pequefio y se necesita considerable experiencia para obtener imagenes
satisfactorias y para interpretarlas. Esta tecnica es muy util como medio
de exploracion al principia del embarazo y en el caso de ciertas masas
uterinas, tubaricas u ovaricas (en particular el embarazo ectopico).
Anatomfa normal
Localicense la vagina y el utero mediante una exploraci6n longitudinal.
La vagina se encuentra junto a la pared posteroinferior de la vejiga y sus
paredes aparecen como estructuras hipoecogenicas en torno a la mucosa
vaginal, mas ecogenica (fig. 135a). Prosiguiendo la observaci6n hacia arri-
ba se encuentra encima de la vagina, pero con diferente ecogenicidad
(variable en funci6n del ciclo menstrual), el utero en forma de pera (vease
p. 212). Durante estas observaciones iniciales puede ser necesario ajus-
tar la ganancia para refinar al maximo la imagen.
El utero presenta dos zonas de diferente ecogenicidad. La musculatura

de la pared uterina es hipoecogenica, pero el patron ecografico del endo-
metria es variable (fig. 135b). En la primera mitad del ciclo (fase post-
menstrual) el endometria es delgado e hipoecogenico, mientras que en la
segunda mitad (fase premenstrual) es hiperecogenico (vease tambien
fig. 148, p. 212).
A veces el utero no se encuentra exactamente en el eje mayor de la pelvis

y puede verse tangencialmente. El eje mayor del utero se mide desde el
fonda al cuello.
El utero nuliparo postpuberal normal mide 4,5-9,0 em de longitud,

1,5-3 em en sentido anteroposterior y 4,5-5,5 em en sentido transversal.
Estas dimensiones aumentan 1,0-1,2 em tras el parto, al par que el cuer-
po del utero se hace mas redondeado (fig. 140, p. 202). El diametro ante-
roposterior del cuello no debe ser mayor que el del cuerpo del utero (vean-
se en p. 199 las dimensiones en las niflas).
Datos anat6micos (mujer adulta)
utero
vejiga llena vejiga llena
longitud
4,5-9,0 em vagina utero
diametro transversa
diametro AP 4,5-5,5 em
1,5-3,0 em
Gineeologfa (pelvis femenina no gestante) • 199
Fig. 135a. lmagenes longitudinal (izquierda) y transversal (derecha) de una vagina normal
(fleehas).
Fig. 135b. Imagen longitudinal de un utero normal.
Fig. 135e. Imagen transversal de un utero normal.
El utero prepuberal
El cociente cuello uterino/cuerpo uterino cambia
a medida que la nina crece. En la infancia el
cuerpo es mas pequeiio que el cuello. pero, con
la edad, va aumentando de tamaiio; el endome-
vejiga llena
tria no es visible.
1-12 afios
longitud:
2-3,3 em utero
diametro AP
0,5-1 em
Vagina, recto y vejiga

Iniciense los examenes transversales inclinando alga el transductor hacia
atras y hacia abajo. Identifiquense la vagina, el recto y el suelo de la veji-
ga urinaria. Examinese la forma de la vejiga a este nivel. Manteniendo el
transductor en la linea media, desplacese lentamente el plano de examen
desde el fonda ala parte superior de la cavidad pelviana (fig. 135, p. 199).
Identifiquense la zona de transicion cervicovaginal y, seguidamente, los

ligamentos situados a ambos lados del cuello uterino, el estrecho istmo y
el cuerpo del utero. Localicense ambos ovarios (veanse pp. 204-208).
Una compresa higienica puede alterar el patron

normal de ecogenicidad vaginal (figs. 136a, b), al
igual que cualquier cuerpo extrafio, por ejemplo
un pesario (fig. 136c).
Fig. 136a. Imagen longitudinal: compresa en el interior de Ia vagina (retroversion del utero;
vease p. 203).
Fig. 136b. Imagen transversal de Ia misma paciente.
Fig. 136c. Imagen transversal: pesario en el fondo de saco posterior de Ia vagina, con sombra
acustica por debajo.
Dispositivos intrauterinos
La presencia de un dispositivo intrauterino (DIU) anticonceptivo se mani-
fiesta como una linea hiperecogenica continua o interrumpida en el inte-
rior de la cavidad endometrial o en el conducto cervical que puede pro-
ducir una sombra acustica distal (fig. 137) (vease tambien p. 229).
Fig. 137a. lmagenes

longitudinal (izquierda) y
transversal (derecha):
dispositivo intrauterino que
produce sombras acusticas.
Fig. 137b. Imagen

longitudinal: DIU intracervical
que penetra en Ia vagina.
Liquido en el fonda de saco posterior

Noes raro encontrar una pequefia cantidad de liquido en el fonda de saco
posterior tras la ovulaci6n o la menstruaci6n (fig. 138). Un diametro
transversa anecogenico de menos de 1 em es normal.
Fig. 138a. Imagen

longitudinal que revela una
pequefia cantidad de lfquido
en el fonda de saco (imagen
normal tras Ia ovulaci6n o Ia
menstruaci6n).
Fig. 138b. Imagen

transversal de Ia misma
paciente.
Cuello uterino
Examinese el cuello uterino en diferentes proyec-
ciones y tengase en cuenta cualquier variaci6n
anormal de forma o tamaiio (fig. 139a). El cuello
puede ser asimetrico despues del embarazo (fig.
139b).
Fig. 139a. Imagen longitudinal: cuello uterino normal.
Fig. 139b. Imagen longitudinal: cuello uterino de multipara.
Despues de cada embarazo. el utero aumenta de tamaiio y el cuerpo ute-

rino se hace mas redondeado. Por consiguiente. el utero de una multi-
para (fig. 140) puede presentar un aspecto totalmente diferente del de
una nulipara. Consignense las dimensiones uterinas. (Veanse tambien
pp. 198, 199.)
Fig. 140. Imagen longitudinal: utero voluminoso de multipara.
La pelvis postmenopausica
1. Utero. Tras la menopausia el utero se hace mucho mas pequeiio y
presenta un aspecto homogeneo; la cavidad endometrial deja de ser
visible.
2. Ovarios. Tras la menopausia, los ovarios disminuyen de tamaiio y a
menudo es muy dificil o incluso imposible reconocerlos ultras6nica-
mente. Cuando son visibles, aparecen hiperecogenicos, sin foliculos
y con un aspecto similar al de los tejidos circundantes.
Posicion del utero

El utero puede bascular hacia atnis, de manera que el fonda quede por
detnis del cuello (retroversion), o hacia adelante (anteversion).
Cuando el cuerpo del utero esta flexionado hacia adelante en su union
con el cuello, se dice que esta en anteflexion (fig. 14la), mientras que si
esta flexionado hacia atras, se habla de retroflexion (fig. 14lb).
Fig. 141a. Imagen longitudinal: utero en anteflexion, que se dobla hacia delante a nivel del
cuello y levanta Ia pared posterior de Ia vejiga.
Fig. 141 b. Imagen longitudinal: utero en retroflexion.
Si no se visualiza el utero, examinese la historia quirurgica de la pacien-

te para excluir una posible histerectomia. Cuando haya antecedentes de
cirugia pelviana, investiguese la posibilidad de una histerectomia parcial
buscando los restos del cuello (fig. 14lc) (vease tambien p. 207, donde se
indican las tecnicas de examen aplicables).
Fig. 141 c. Imagen longitudinal: s61o seve el cuello uteri no; el cuerpo del utero ha sido
extirpado quirurgicamente (histerectomfa parcial).
Ovarios
Expl6rense los tejidos situados a la izquierda del
utero. Inclinese el transductor adecuadamente
para localizar el ovario izquierdo, que apareceni ~1-AA
como una estructura ovoidea menos homogenea : :: ~
que el utero pero con una ecogenicidad analoga

+H"
o algo menor; a menudo se observa sombra acus-
tica distal (fig. 142a). v
Fig. 142a. Imagen longitudinal: ovario izquierdo normal.
Aunque la posicion de los ovaries puede variar, siempre se encuentran

detras de la vejiga y del utero. Casi siempre se localizan lateralmente en
el espacio anexial (fig. 142b).
Fig. 142b. Imagen transversal en angulo: ovario derecho normal.
Un ovario puede estar localizado en el fondo de saco o por encima del

fondo del utero (fig. 142c). En las mujeres postmenopausicas, los ovaries
son de pequefio tamafio y pueden ser dificiles de identificar.
Fig. 142c. Imagen transversal: ovario de pequefio tamafio con una ubicaci6n pelvica
excepcionalmente alta.
Cuando es dificil distinguir el utero de los ovaries, desplacese manual-

mente el utero por via vaginal y prosigase el examen utilizando diferentes
proyecciones y posiciones para aclarar la localizaci6n anat6mica. Puede
recurrirse a la misma tecnica cuando se encuentre una masa en la pelvis
inferior (vease tambien p. 207).
Si no es posible identificar los ovarios, cabe recurrir a las siguientes tec-

nicas:
1. Col6quese a la paciente en posicion oblicua y examinese el ovario
opuesto a traves de la vejiga llena (fig. 142d).
pared abdominal
anterior ===::::::-..
ovario
izquierdo
Fig. 142d. Imagen oblicua: ovario visto a traves de Ia vejiga.
2. Ajustese la ganancia. Si se utiliza una ganancia demasiado alta, el

ovario puede ser dificil de identificar por confundirse con el parame-
tria circundante (figs. 142e, f).
Fig. 142e. Una ganancia demasiado alta da Iugar a reverberaci6n y artefactos en Ia vejiga y a
una mala definicion del utero.
Fig. 142f. Una ganancia demasiado baja da Iugar a que nose vea claramente Ia parte
posterior del utero.
Si sigue siendo dificil identificar los ovarios, es posible que la vejiga conten-
ga demasiada orina o demasiado poca. Si la vejiga no llega al nivel del fondo
uterino, es probable que no este bastante llena y habra que decir ala pacien-
te que beba mas agua (fig. 143). Repitase el examen a los 30 minutos; si la
vejiga ha quedado bastante llena, tratese de identificar los ovarios.
Fig. 143a. Vejiga insuficientemente llena que no recubre el utero, dificultando su visualizaci6n.
Fig. 143b. En Ia misma paciente, Ia vejiga esta ahara bien llena y recubre ampliamente el
fonda del utero en retroversion.
Una vejiga demasiado llena puede rechazar los ovarios contra el utero o,
lateralmente, contra el musculo psoas. Digase a la paciente que vade
parcialmente la vejiga (entregandole un recipiente de capacidad conocida
y diciendole que lo Ilene). Repitase entonces el examen.
Incluso cuando la repleci6n de la vejiga es correcta, puede ser dificil

visualizar los ovarios si estan recubiertos de gas intestinal. Ese proble-
ma puede ser importante sobre todo cuando el ovario ocupa una posicion
anormalmente alta en la pelvis (fig. 143c).
Fig. 143c. Imagen transversal: ovario con una ubicaci6n pelvica excepcionalmente alta.
Si es necesario, examinese a la paciente en pie, tanto de frente como en

posiciones oblicuas, con lo que se desplazanin las asas intestinales llenas
de gas y se venin mejor los ovarios.
Si no es posible determinar la anatomia pelviana normal, introduzcanse

cuidadosamente 20 ml de agua a la temperatura corporal en la vagina
mientras se examina el abdomen par encima de la sinfisis del pubis. El
liquido, al rodear el cuello uterino, facilitani la identificaci6n. Este pro-
cedimiento es particularmente util para diferenciar la histerectomia total
de la parcial cuando no es posible hacerlo clinicamente.
Si es dificil localizar una masa retrouterina, introduzcanse 200 ml de

agua caliente en el recto mientras se prosigue la visualizaci6n de la zona .
. La aparici6n de microburbujas en forma de ecos de gran reflectividad per-
mitini delinear la pared anterior del recto, facilitando la identificaci6n de
ciertas masas intraluminales (p. ej., heces) que a menudo inducen a
error.
Ovarios norma/es
Una vez localizados los ovarios, investiguese el
posible desplazamiento de alguna estructura
vecina. Obtengase el patron ecogenico normal y
busquese cualquier refuerzo acustico distal. Si
se encuentran espacios anecogenicos en el inte-
rior o en la superficie del ovario, es probable que
correspondan a foliculos (vease p. 209). Reduz-
case la ganancia cuando se examinen los ova-
rios, ya que el tejido ovarico normal transmite los
ecos y amplifica los tejidos profundos. Determi-
nese el tamafio de cada ovario (fig. 144). ajustar Ia ganancia
Examinese el tejido periovarico en busca de

masas quisticas, solidas o rellenas de liquido.
Investiguese en particular la presencia de liquido
en el fonda de saco. Examinense ambos ovarios. 0 sec 10 sec
Normalmente, un ovario no debe estar nunca

delante del utero. Siempre que el ovario ocupe
una posicion anormal, hagase girar a la paciente
sobre si misma para ver si esta inmovilizado por
adherencias y si presenta un aumento significa-
tive de tamafio.
Como ya se ha indicado, para obtener las mejo-

res imagenes posibles hay que modificar la
ganancia durante el examen de la pelvis (figs.
142e, f, p. 205). Las relaciones entre los organos
y
pelvianos pueden determinarse mas facilmente examinar lentamente
desplazando lenta y continuamente el transduc-
tor por espacio de unos 10 segundos.
Fig. 144a. Imagen longitudinal: ovario derecho normal.
Fig. 144b. Imagen transversal: ovario derecho normal.

Folfculos ovaricos
Normalmente, los foliculos aparecen como espacios anecogenicos seudo-
quisticos en el interior o en la superficie del ovario; para verlos bien, lo
mejor es utilizar una ganancia baja. Segun la fase del ciclo menstrual, el
quiste puede tener un diametro de hasta 2,5 em. Los quistes sencillos que
no llegan a 5 em pueden ser fisiol6gicos y sufrir cambios, hacerse mas
pequefios o desaparecer (fig. 145).
Si se teme que un quiste sea neoplasico, habra que explorar ultras6nica-

mente a la paciente al comienzo y al final del ciclo menstrual. Los quis-
tes foliculares acusan una regresi6n, mientras que los no funcionales no
cambian de tamafio. En caso de duda, repitase el examen al cabo de un
mes (vease tambien p. 216).
Fig. 145a. Imagen longitudinal: dos quistes foliculares en el interior del ovario.
Fig. 145b. Imagen longitudinal: ovario con varies quistes foliculares superficiales.
Utero anormal
Miomas (fibroides)
Los miomas se perciben de distintos modos en el examen ultras6nico. La
mayor parte de ellos aparecen como masas nodulares multiples, bien
definidas, homogeneas e hipoecogenicas, tanto subserosas como submu-
cosas o intersticiales. Los miomas antiguos se hacen hiperecogenicos y
algunos presentan un patron ecografico complejo a consecuencia de la
necrosis central. Los miomas que crecen rapidamente, por ejemplo en el
embarazo, pueden confundirse con quistes hipoecogenicos. Hay que
recurrir a proyecciones multiples para distinguir entre miomas y masas
tuboovaricas. Algunos miomas son pedunculados. Los miomas uterinos
pueden deprimir la pared posterior de la vejiga (fig. 146).
Fig. 146a. Imagen longitudinal: mioma uterino que eleva Ia pared posterior de Ia vejiga.
Fig. 146b. Imagen transversal: utero agrandado por multiples miomas, que deforma Ia vejiga.
Fig. 146c. Imagen longitudinal: mioma con una zona qufstica central, resultante de una
extensa necrosis.
Fig. 146d. Mioma pedunculado que se hace visible como una masa compleja irregular situada
entre el ovario y el utero.
Los miomas contienen a veces calcio, cuya presencia puede manifestarse

en forma de estructura hiperecogenica con sombra distal (fig. l46e). Casi
siempre son multiples (fig. l46b) y a menudo deforman el contorno nor-
mal del utero y la cavidad endometrial.
Fig. 146e. lmagenes longitudinal (izquierda) y transversal (derecha): mioma uterine con
calcificaci6n periferica.
Los miomas pueden formarse tambien en el cuello del utero y deformar u

obstruir el conducto cervical (fig. 146[).
Fig. 146f. Imagen longitudinal: mioma que deforma Ia parte posterior del cuello uterino.
Variantes de desarrollo
El utero bicorne puede identificarse por la presencia de dos cavidades
endometriales o de dos fondos uterinos en la imagen transversal (fig.
147). Importa no confundir un utero bicorne con una masa anexial. El
utero doble tiene dos cavidades endometriales y dos cuellos. mientras que
en las masas anexiales o de otro tipo solo se encuentra una cavidad.
Fig. 147a. Imagen

transversal: utero bicorne.
Fig. 147b. Imagen

transversal: utero bicorne; se
observan claramente dos
cavidades endometriales.
El endometria (revestimiento interior del utero)

El patron ecognifico normal varia segun la fase del ciclo menstrual. En la
fase secretoria (al principia del ciclo) el endometria es delgado e hipoeco-
genico, mientras que en la fase proliferativa (a mitad del ciclo) la parte
central del endometria se hace hiperecogenica y aparece rodeada de un
borde hipoecogenico. Durante la fase menstrual la cavidad endometrial
aparece totalmente hiperecogenica y engrosada a causa del tejido endo-
metrial que se desprende y de los coagulos sanguineos (fig. 148) (veanse
tambien pp. 198 y 199).
Fig. 148a. Imagen
longitudinal: endometria en
fase proliferativa a mitad del
ciclo.
Fig. 148b. Imagen

transversal de Ia misma
paciente en Ia misma fase
del ciclo.
En la mujeres con himen imperforado o en las que han sufrido una cir-
cuncisi6n ritual, puede encontrarse sangre acumulada en la cavidad
endometrial (hematometra) o en la vagina (hematocolpos), observandose
un patron hipoecogenico en comparaci6n con el endometria (fig. 149).
Fig. 149a. Hematometra y hematocolpos: el utero y Ia vagina aparecen llenos de lfquido a

causa de Ia imperforacion del himen.
Fig. 149b. Hematometra y hematocolpos: Ia cavidad uterina y Ia vagina estan llenas de lfquido.
La cavidad endometrial puede estar llena de pus en caso de infecci6n (pia-

metra). El pus da un patron hipoecogenico con ecos internos (fig. 149c).
El liquido producido por la infecci6n puede acumularse tambien en las
trompas de Falopio (hidrosalpinx) y pasar a fondo de saco (fig. 150) (vease
tambien p. 220).
Fig. 149c. Imagen transversal: lfquido en Ia cavidad endometrial.
Fig. 150. Imagen transversal: hidrosalpinx.

Procesos malignos
Una masa intrauterina mal definida puede tener canicter maligne y de
ordinaria es un carcinoma endometrial. El endometria se hace hiperpla-
sico y el tumor hipoecogenico puede invadir el miometrio. Cuando el
tumor esta avanzado puede haber necrosis, que da un patron ecografico
complejo, pudiendo observarse una distension de la cavidad endometrial
(fig. 151).
Fig. 151 a. Imagen longitudinal en Ia linea media: un voluminoso carcinoma endometrial

distiende Ia cavidad uterina e invade el miometrio posterior.
Fig. 151 b. Imagen longitudinal: extenso carcinoma endometrial que agranda y deforma el
utero.
Fig. 151 c. Imagen longitudinal: extenso coriocarcinoma, descubierto a los 14 meses de un

embarazo normal y que actualmente deforma el utero.
El carcinoma del cuello uterino es muy dificil de reconocer ultrasonica-

mente en sus primeras fases. Cualquier masa cervical mal definida tiene
probabilidades de ser maligna (la mayor parte de los miomas estan bien
definidos y es posible ver los ecos brillantes de la calcificacion). Si el
tumor es voluminoso, el patron ecografico sera complejo y muy variado
(fig. 152). El tumor puede infiltrar los tejidos vecinos, por lo que conviene
explorar cuidadosamente la vejiga, la vagina y el recto (respecto al empleo
de liquido para mejorar la definicion, vease p. 207).
Fig. 152. Imagen longitudinal: voluminoso carcinoma del cuello del utero.
Endometriosis uterina
En el miometrio, la presencia de espacios hipoecogenicos proximos al endo-
metria puede deberse a una adenomiosis (endometriosis uterina). Esos
espacios se visibilizan mejor durante la menstruacion e inmediatamente
despues. No hay que confundir con una endometriosis la presencia de
pequefios quistes de retencion (foliculos) en el cuello uterino, proximos al
conducto. Una masa pelviana puede corresponder a un endometrioma
(fig. 153) (vease tambien fig. 159, p. 219) o a un embarazo ectopico (p. 222).
Fig. 153. Imagen transversal: endometrioma.

Ovario anormal
El ovario normal es algo menos ecogenico que el utero y menos homoge-
neo por la presencia de pequefios foliculos (fig. 154) (veanse tambien
pp. 208-209). La identificaci6n puede ser dificil en las mujeres postme-
nopausicas, especialmente despues de los 50 afios (veanse pp. 204-207).
Fig. 154. Imagen longitudinal: ovario normal.
Quistes ovaricos
Un follculo es un quiste ovarico fisiol6gico que normalmente desaparece
durante la segunda mitad del ciclo menstrual (vease p. 209). Cuando el
follculo no se rompe a mediados del ciclo menstrual, se convierte en un
quiste folicular, que constituye una causa de quistes ovaricos; estos pue-
den tener un diametro superior a 3 em. Inmediatamente despues de la
ruptura puede encontrarse una pequefia cantidad de Hquido en el fondo
de saco (fig. 138, p. 201).
El quiste simple tiene paredes lisas, carece de ecos internos y presenta
un buen refuerzo posterior; casi siempre es benigno (fig. 155a). Las
estructuras embrionarias vestigiales de localizaci6n pelviana pueden ori-
ginar quistes simples.
Fig. 155a. Imagen transversal: quiste ovarico con paredes lisas.

Los quistes ovaricos pequefios o medianos situados por detras del utero
o la vejiga no pueden visualizarse facilmente, sobre todo cuando la reple-
ci6n de la vejiga es solo parcial. Los grandes quistes ovaricos suelen
encontrarse por encima del fondo uterino cuando la vejiga esta llena, y
pueden deformarla por compresi6n exterior (fig. 155b). Como una gran
masa quistica puede confundirse con la vejiga, importa identificar bien
ambas estructuras (fig. 155c) (respecto a las tecnicas de examen aplica-
bles, veanse tambien pp. 204-207).
Fig. 155b. Imagen longitudinal: quiste ovarico tabicado que deforma Ia vejiga.
Fig. 155c. Imagen longitudinal: quiste ovarico tan voluminoso que puede confundirse con Ia
vejiga urinaria.
Fig. 155d. Quiste ovarico multitabicado.
Los quistes dermoides (teratomas quisticos) aparecen como masas s6li-

das o complejas con zonas de sombra acustica causadas por calcificacio-
nes en forma de hueso o dientes. En caso de duda, obtengase una radio-
grafia de la pelvis (fig. 156).
Fig. 156. Quiste dermoide con tejido 6seo en su interior, que produce sombra acustica.
Quistes equinococ6cicos (hidatidicos) pelvianos

Los quistes hidatidicos pueden tener diferentes tamaiios, suelen ser mul-
tiples y pueden encontrarse en casi todas las localizaciones; algunos pre-
sentan tabiques internos (fig. 157). Cuando se sospeche una equinococo-
sis, practiquese un examen ultras6nico del higado y obtengase una
radiografia del t6rax para excluir posibles quistes en otras localizaciones.
Fig. 157a. Imagen transversal: quiste equinococ6cico (hidatfdico) con tabiques internos.
Fig. 157b. El mismo quiste hidatfdico vista desde otro angulo con mas detalle; separaci6n del
endocisto (membrana germinal) de Ia pared qufstica exterior.
Masas ovaricas s6/idas

Las masas s6lidas son poco frecuentes y a menudo presentan necrosis o
hemorragias internas cuando es posible identificarlas ultras6nicamente.
Las masas ovaricas s6lidas pueden confundirse con fibroides peduncula-
dos, por lo que conviene investigar detenidamente una posible conexi6n
uterina (fig. 158).
Fig. 158. Imagen transversal: voluminosa masa ovarica s61ida y no homogemea que eleva Ia
pared posterior de Ia vejiga.
Enfermedad inflamatoria pelviana

En la enfermedad inflamatoria pelviana puede haber adherencias, deforma-
ci6n de los tejidos, desplazamiento del utero 0 de los ovarios, fijaci6n y alte-
raciones de la ecogenicidad en el parametria. Sin embargo, el examen ultra-
s6nico puede dar un resultado normal y hay que recurrir al examen clinico
para mayor precision. La tuberculosis pelviana puede ser indistinguible de
otros procesos inflamatorios. Una masa pelviana puede ser un endometrio-
ma (fig. 159), un absceso o un embarazo ect6pico, y a veces es dificil hacer
una localizaci6n exacta del proceso (veanse tambien pp. 220 y 222).
Fig. 159. Imagen transversal: endometriomas bilaterales de predominio qufstico.
Llquido en Ia pelvis (ascitis)

Si se encuentra un exceso de liquido, hay que sospechar que se trate de
ascitis, sangre, pus o contenido de un quiste roto. Para confirmar el diag-
n6stico hay que recurrir a proyecciones multiples (fig. 160).
El liquido puede ser anecogenico o producir ecos internos por la presen-
cia de restos s6lidos. Tambien puede encontrarse liquido acumulado en
la vagina yen la cavidad endometrial (p. 213) vease, en lap. 201, elliqui-
do pelvico normal).
Fig. 160a. Imagen longitudinal: el utero parece flotar en el liquido peritoneal (ascitis).
Fig. 160b. Imagen transversal de Ia misma paciente: tambien los ovarios parecen flotar.
Absceso pelviano
Toda masa pelviana compleja y localizada puede tener un origen inflama-
torio, pero las infecciones piogenicas pueden presentar el mismo aspecto
que las tuberculosas. A menudo es imposible llegar a una conclusion
segura respecto a la localizacion exacta o la etiologia de una masa intla-
matoria, por lo que es muy importante recurrir al examen clinico (fig. 161).
Fig. 161 a. Imagen transversal: absceso pelviano que se hace visible como una masa compleja
e irregular.
Fig. 161 b. Imagen longitudinal: el mismo absceso pelviano situado en parte por detnis del utero.
Trompas de Falopio
Noes facil visualizar ultrasonicamente un conducto tubarico normal. Las
trompas de Falopio varian tanto en tamafio como en posicion, y es dificil
llegar a la conclusion de que existe una anomalia a menos que haya una
alteracion local importante (p. ej., ensanchamiento parcial de una trom-
pa). Si estan llenas de liquido puede ser dificil distinguirlas del intestine,
pero este ultimo presenta peristaltismo mientras que las trampas no se
modifican apreciablemente en el curso de pocas horas. La obstruccion
tubarica no puede reconocerse ultrasonicamente a menos que se acorn-
pane de una inflamacion del segmento distal de la trompa.
El ensanchamiento parcial de una trompa puede deberse a un embarazo
ectopico (vease p. 222), que se manifiesta como una masa tubular relle-
na de liquido y anecogenica (o mixta) en la proximidad del utero. Sin
embargo, cualquier piosalpinx (tuberculoso o piogenico) puede presentar
un aspecto analogo. La sintomatologia clinica es lo unico que permite
diferenciar un hidrosalpinx de un piosalpinx (fig. 162).
Fig. 162. Imagen longitudinal: voluminosa masa tuboovarica, proxima al utero.

Varices pelvianas
Las venas pelvianas dilatadas pueden ser dolorosas, particularmente en
la fase premenstrual. Los ultrasonidos permiten demostrar multiples
estructuras tubulosas y anecogenicas en torno al utero y, ocasionalmen-
te, entre este y la vejiga. A veces s6lo hay una vena dilatada, que puede
confundirse con un hidrosalpinx. El diagn6stico diferencial puede hacer-
se examinado ala paciente cabeza abajo, posicion en la que la vena dila-
tada tiende a vaciarse mientras que el hidrosalpinx no se modifica (fig.
163).
Fig. 163. Imagen longitudinal: varices pelvianas.

Embarazo ect6pico
En una mujer en edad fertil, una masa pelviana puede ser un embarazo
ect6pico. El examen ultras6nico puede ser util, pero no constituye un meto-
do totalmente fiable para diagnosticar el embarazo ect6pico. A veces es
posible visualizar el saco ect6pico y el embri6n (vease p. 230), pero lo mas
corriente es encontrar un acumulo de sangre en el fondo del saco pelviano
y una trompa de Falopio llena de liquido (fig. 164) (vease tambien p. 220).
Fig. 164a. Imagen transversal de un embarazo ect6pico, en Ia que puede verse un pequefio
embri6n y podrfan haberse percibido los movimientos cardiacos de este.
Fig. 164b. Imagen transversal: embarazo ect6pico con reacci6n decidual en el utero por
estimulaci6n endocrina. El embarazo esta situado en los anexos izquierdos.
CAPITULO 17
Obstetricia
lntroducci6n 224
Preparaci6n 227
Primeras semanas del embarazo 227
Dispositive intrauterine anticonceptivo 229
Embarazo ect6pico 230
El embri6n 230
El saco vitelino 231
Embarazo multiple 231
Anomalias en el primer trimestre del embarazo 232
Estimaci6n del tamafio y de Ia edad del feto {biometrla fetal} 236
Reconocimiento del retraso del crecimiento intrauterine 241
Control de calidad 244
Examen de casos enviados por otros medicos 244
Embarazo normal 245
El feto anormal 261
Llquido amni6tico 270
Placenta 272
lncontinencia del cuello uterino 278
Cordon y vasos umbilicales 279
Embarazo multiple 279
Resumen: ultrasonografla en el embarazo 280
224 • Obstetricia
lntroducci6n
El diagn6stico ultras6nico se viene utilizando en obstetricia desde hace
cerca de 30 afios. Aunque en general se cree que es inocuo, se estan rea-
lizando continuos estudios e investigaciones para confirmarlo. La ultra-
sonografia constituye una tecnica muy importante para el examen de las
embarazadas y, cuando esta indicada clinicamente, puede utilizarse en
cualquier momenta de la gestacion.
(,Es inocua Ia ultrasonografia en el embarazo?

Si, a juzgar por los conocimientos actuales. Sin embargo, solo debe utili-
zarse cuando exista una buena justificacion clinica.
(,Puede considerarse que un embarazo clinicamente

normal justifica el empleo de Ia ultrasonografia?
No existe acuerdo sabre esta cuestion, que todavia sigue en estudio. Sin
embargo, nadie discute que en el embarazo normal hay dos epocas en las
que el examen ultrasonico puede ser sumamente util y proporcionar un
maximo de informacion.
Estas dos epocas son:
l. Las 18-22 semanas siguientes al primer dia del ultimo periodo
menstrual de la mujer
2. Las 32-36 semanas siguientes al primer dia del ultimo periodo
menstrual de la mujer
Epoca en que puede aportar mas informacion

un primer examen ultrasonico
1 2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15 16
17 mm 23 24
semanas
Epoca en que puede aportar mas informacion

un segundo examen ultrasonico
25 26 27 28 29 30 31
37 38
39 40
semanas
(,Cuando nose recomienda Ia ultrasonografia?

El examen ultrasonico no esta indicado en el primer trimestre del emba-
razo a menos que haya alguna anomalia clinica (vease p. 226).
(,Por que no se recomienda el examen ultras6nico en Ia

primera consulta prenatal?
Aunque algunos medicos recomiendan ya el examen ultras6nico cuando
la embarazada acude a ellos por primera vez, no hay ninguna razon para
proceder asi cuando el examen clinico es normal. Si se considera necesa-
rio, un examen ultrasonico practicado a las 18-22 semanas de gestacion
puede proporcionar una informacion mucho mas importante.
Obstetricia • 225
t,Por que puede considerarse necesario el examen

ultras6nico en un embarazo normal?
Muchos medicos consideran que el examen ultrasonico es superfluo en
un embarazo clinicamente normal. Otros, en cambio, lo recomiendan por
considerar que el examen clinico no permite detectar numerosos proble-
mas obstetricos.
1. En el 90% de las anomalias del desarrollo fetal no hay antecedentes
familiares y son muy pocas las madres que presentan factores de
riesgo evidentes.
2. Incluso en un embarazo clinicamente normal puede haber anoma-
lias fetales importantes.
3. Ni el examen clinico ni la historia familiar constituyen un medio de
deteccion fidedigno del embarazo multiple.
4. En un numero apreciable de casos de placenta previa no se observa
ningun indicia hasta que se inicia la hemorragia al comienzo del
parto. La situacion puede ser entonces sumamente peligrosa, espe-
cialmente si el hospital mas proximo esta lejos.
5. En el 50% de las madres que pretenden conocer exactamente sus
fechas obstetricas se encuentran errores de dos semanas o mas
cuando se calcula ultrasonicamente el tiempo de gestacion. Y una
discrepancia de dos semanas puede poner en grave peligro la super-
vivencia del nifio cuando hay que adelantar el parto a causa de algu-
na complicacion prenatal.
(,Que objeciones cabe hacer a/ empleo de Ia

u/trasonografia durante un embarazo normal?
Muchos medicos estiman que los posibles riesgos y el coste de la ultra-
sonografia como media de exploracion sistematico en los embarazos cli-
nicamente normales no se justifican por los beneficios que aporta a la
embarazada.
La decision de examinar o no examinar ultrasonicamente a una embara-

zada normal debe tomarla el medico de acuerdo con las caracteristicas de
cada caso. De momenta no hay un criteria universalmente aceptado.
226 • Obstetricia
1, Que resultados importantes puede tener el examen

ultras6nico a las 18-22 semanas?
Esa epoca es el mejor momento del embarazo para:
l. determinar con precision la edad gestacional;
2. diagnosticar el embarazo multiple;
3. diagnosticar anomalias fetales;
4. localizar la placenta e identificar a las embarazadas con riesgo de
placenta previa;
5. reconocer los miomas u otras masas pelvianas imprevistas que pue-
dan dificultar el embarazo o el parto.
1, Que resultados importantes puede tener el examen

ultras6nico a las 32-36 semanas?
Esa epoca es el mejor momento del embarazo para:
1. reconocer el retraso del crecimiento intrauterino;
2. reconocer anomalias fetales no detectadas en el primer examen;
3. confirmar la presentacion y la posicion del feto;
4. localizar con precision la placenta;
5. evaluar la cantidad de liquido amniotico;
6. excluir posibles complicaciones (p. ej., mioma, tumor ovarico).
1, Cuales son las indicaciones del examen ultras6nico antes

de las 18 semanas?
Cuando una mujer haya tenido una <<falta>> o una prueba de embarazo
positiva, habra que someterla inmediatamente a un examen clinico dete-
nido. El examen ultrasonico es util si hay indicios clinicos de que el
embarazo puede ser anormal o en caso de duda sobre la edad gesta-
cional.
1, Que puede aportar un examen ultras6nico precoz

(antes de las 18 semanas)?
En las primeras semanas del embarazo, la ultrasonografia puede servir
para:
l. confirmar el embarazo;
2. evaluar con precision la edad gestacional;
3. localizar el embarazo (intrauterino o extrauterino);
4. determinar si es unico 0 multiple;
5. excluir un embarazo molar;
6. excluir un seudoembarazo causado por una masa pelviana o un
tumor ovarico con secrecion hormonal;
7. diagnosticar miomas o mas as ovaricas susceptibles de dificultar el
parto normal.
Obstetricia • 227
Preparaci6n
1. Preparacion de Ia paciente. La vejiga debe estar llena. Adminis-
trense a la paciente cuatro o cinco vasos de Hquido y practlquese el
1 litro en total
examen al cabo de una hora (advirtiendole que no orine en el inter-
valo). Tambien cabe la posibilidad de llenar la vejiga con suero fisio-
16gico esteril mediante un cateter uretral, suspendiendo la adminis-
traci6n cuando la paciente empiece a sentir molestias. Evltese en lo
posible el empleo del cateter por el riesgo de infecci6n.
2. Posicion de Ia paciente. En general el exa-

men se practica con la paciente acostada
c6modamente en decubito supino. Tras los
examenes preliminares puede ser necesario
cambiarla de postura.
Apllquese abundante gel en el hipogastrio;
por lo general no es necesario recubrir el
vello pubico pero, si es preciso, apllquese
gel en abundancia.
3. Elecci6n del transductor. Utilicese un 3,5 MHz 5 MHz

transductor de 3,5 MHz o, en las mujeres
delgadas, de 5 MHz.
4. Ajuste de Ia ganancia. Col6quese el trans- ajustar Ia

ductor longitudinalmente sobre la vejiga ganancia
llena y ajustese la ganancia para obtener la
mejor imagen posible.
y
Primeras semanas del embarazo
La primera prueba de que existe un embarazo es la localizaci6n del saco
gestacional. A menudo es posible reconocerlo en el utero al cabo de cinco
semanas de amenorrea, pudiendo presentar una localizaci6n asimetrica
(fig. 165).
Fig. 165. Saco gestacional a las 5-6 semanas. El centro es hipoecogemico y esta rodeado
por un doble anillo ecogenico. El anillo interno es completo y corresponde al saco. El
externo es incompleto y corresponde al revestimiento del utero. Ambos anillos estan
separados por el espacio anecogenico de Ia cavidad endometrial (uterina) residual.
228 • Obstetricia
En general, todos los embarazos normales son identificables al cabo de

seis semanas como un «doble anillo ecogenico» bien definido en el utero.
El anillo interno tiene una ecogenicidad uniforme y 2 mm o mas de espe-
sor. Rodeandolo se observa un fino anillo ecogenico, que no rodea todo el
saco gestacional. Entre ambos anillos aparece la cavidad uterina residual
anecogenica (fig. 165, p. 227).
A las 5-6 semanas, el diametro mayor del saco gestacional es de 1-2 em

aproximadamente. A las ocho semanas el saco ocupa normalmente la
mitad del utero, a las nueve hasta los dos tercios y a las 10 debe llenar-
lo por completo.
La edad gestacional puede estimarse con una aproximacion de una sema-

na basandose en la dimension media del saco. En la imagen ultrasonica
longitudinal, midanse las dimensiones maximas del saco en el eje mayor
(longitud) y en sentido anteroposterior (AP). perpendicularmente a dicho
eje (fig. 166, arriba). En la imagen transversal, obtenida en angulo recto
con respecto al plano longitudinal, midase la anchura maxima del saco
(fig. 166, abajo). La dimension media del saco es la suma de los tres valo-
res obtenidos, dividida por 3.
Dimension media del saco gestacional = Longitud + ~ + Anchura
La edad gestacional del feto puede estimarse por medio de tablas de cre-
cimiento locales (vease tambien p. 236).
Fig. 166. Medici6n del saco gestacional. La longitud es Ia maxima dimension interna
en el plano longitudinal (arriba). La anteroposterior es Ia parte mas ancha del saco en sentido
perpendicular a Ia longitud (arriba). La anchura es Ia parte mas ancha en una imagen
transversal (abajo).
Obstetricia • 229
Dispositive intrauterine (DIU) anticonceptivo

Presencia del DIU
El examen ultrasonico es el procedimiento ideal para averiguar si un dis-
positivo intrauterino esta colocado correctamente en el utero o si se ha
salido de este (vease tambien p. 201 ).
Si la paciente cree que lleva un dispositivo intrauterino pero no es posi-

ble visualizarlo en el utero o en la pelvis, habra que examinar todo el
abdomen. Un DIU puede migrar incluso hasta la zona esplenica. Si aun
queda alguna duda, conviene hacer una radiografia simple del abdomen
(una vez descartado el embarazo), que permita ver toda la cavidad abdo-
minal desde el diafragma hasta el fondo de la pelvis.
DIU y embarazo normal

Si el DIU se encuentra a bastante distancia del punto de implantacion del
embrion puede dejarse que el embarazo siga su curso sin intervenir
(fig. 167).
Si se ha producido una expulsion parcial del DIU, puede dejarse que el
embarazo siga su curso sin intervenir.
Si en la vagina aparecen filamentos de un DIU, puede retirarse el dispo-
sitivo con las debidas precauciones.
En todos los demas casos es probable que se produzca un aborto espon-
taneo, por lo que habra que advertir a la paciente de esa posibilidad.
Fig. 167. Embarazo a pesar del DIU. Multiples ecos brillantes producidos por un dispositivo
intrauterino proximo al saco gestacional.
230 • Obstetricia
Embarazo ect6pico
Cuando hay un embarazo ect6pico el saco gestacional puede ser visible
fuera del utero. A veces se observa en este una estructura sacular a pesar
de tratarse de un embarazo ect6pico (fig. 168). El saco real puede distin-
guirse del «seudosaco» por la presencia de partes fetales. de un saco vite-
lino dentro del saco real o de un anillo unico alrededor del seudosaco en
vez del doble anillo (vease p. 228) (vease tambien p. 222).
Fig. 168. Embri6n en el interior de una masa extrauterina. En el utero se observa un saco
bien definido que solo contiene lfquido.
El embri6n
Aunque en algunas pacientes puede reconocerse el saco gestacional a las
cinco semanas y en la mayoria a las seis semanas, el embri6n no se hace
visible hasta la octava semana de gestaci6n (fig. 169a). A partir de enton-
ces aparece como una zona focal de ecos, a menudo excentrica respecto
al saco gestacional. Si el feto esta vivo, el coraz6n podra identificarse en
la parte media del embri6n, dando generalmente la impresi6n de estar
situado por delante del resto del t6rax.
Fig. 169a. Embarazo normal de nueve semanas, con gruesa reacci6n decidual ecogenica en
torno al saco.
A partir de la novena o de la decima semana puede distinguirse la cabe-

za fetal del cuerpo y pueden observarse movimientos. A las 10 semanas
el feto adquiere un aspecto mas humano (fig. 169b). El craneo se hace
visible a partir de la duodecima semana.
Fig. 169b. Embarazo normal de 12 semanas. Observense Ia distancia vertex-nalgas (VN) y el

diametro biparietal (BP) (veanse pp. 236-237).
Obstetricia • 231
El saco vitelino
Desde la septima semana en adelante suele ser visible una estructura
quistica redondeada de unos 4-5 mm de diametro allado del feto. Se trata
del saco vitelino, donde se forman las primeras celulas sanguineas. El
saco vitelino desaparece alrededor de la u~decima semana y no se ve en
todos los embarazos, aunque sean completamente normales.
Importa tener presente que esta sombra quistica corresponde al saco vite-
lino y no confundirla con un segundo embri6n gemelo (fig. 1 70). (El saco
vitelino no se incluye en las mediciones vertex-nalgas.)
Fig. 170. Saco vitelino normal con una reacci6n decidual ecogenica en torno.
Embarazo multiple
El diagn6stico de embarazo multiple no puede formularse antes de la
octava semana de gestaci6n; ahora bien, no todos los sacos gestacionales
contienen un feto viable. Nunca se de debe decir a una mujer que tiene
un embarazo multiple hasta haber comprobado la presencia de mas de
un feto viable y haberse cerciorado de que los fetos se desarrollan nor-
malmente. Esto suele suceder despues de las 14 semanas, y se hace
patente sobre todo entre la 18 y la 22 (fig. 171).
Fig. 171. Embarazo gemelar: hay que medir par separado cada embri6n, para lo cual suele
ser necesario hacer examenes en angulos diferentes.
232 • Obstetricia
Anomallas en el primer trimestre del embarazo

Saco gestacional pequeflo
Un saco gestacional pequeiio suele deberse a una gestaci6n anembri6nica
(huevo malogrado) y constituye un hallazgo bastante frecuente. El examen
ultras6nico revela un saco gestacional de menor tamaiio de lo que corres-
ponde ala edad del embarazo y no permite visualizar el feto (fig. 172).
Fig. 172. Huevo no embrionado. El saco es redondo, pero Ia decidua circundante es irregular
y no hay embri6n.
Si el embarazo es clinicamente normal en sus comienzos pero el examen

ultras6nico revela un utero agrandado, cabe sospechar una gestaci6n
anembri6nica; repitase el examen al cabo de siete dias. Si el embarazo es
normal, el saco habra crecido y el segundo examen mostrara claramente
el feto y la actividad cardiaca.
Muerte fetal (aborto espontaneo)

En caso de muerte del feto o del embri6n, la madre puede seguir sintien-
dose bien y considerar durante algunos dias que el embarazo sigue su
curso. A veces hay una historia de hemorragia o retortij6n. El utero puede
aparecer normal, pequeiio o incluso agrandado si hay un hematoma
intrauterino apreciable. El polo fetal puede ser visible pero falta por com-
pleto la actividad cardiaca. Si se hace el examen en las ocho primeras
semanas del embarazo, habra que repetirlo al cabo de siete dias. Una vez
pasada la octava semana, la vida fetal es siempre demostrable en un
embarazo normal (fig. 173).
Fig. 173. Muerte fetal. El saco tiene el tamaf\o que corresponde a Ia edad gestacional
calculada, pero el embri6n es demasiado pequef\o (y no se perciben los latidos cardiacos).
Obstetricia • 233
Utero vacio
La paciente presentani una historia de amenorrea seguida de perdidas de
sangre, a veces con identificacion del feto. En los casos recientes el utero
puede seguir estando agrandado, aproximadamente con el tamaiio
correspondiente a la edad de gestacion. El examen ultrasonico revelara
que esta vacio.
Aborto incompleto
Pudo haber una historia de amenorrea, seguida de perdidas de sangre; a
veces la madre declara haber visto el feto. Si este episodio es reciente, el
utero puede seguir estando agrandado, aproximadamente con el tamaiio
correspondiente a la edad de gestacion. Sin embargo, tambien puede
estar vacio y la cavidad uterina puede ser normal. Si el aborto es incom-
pleto, el utero sera mas pequeiio de lo que corresponde ala edad gesta-
cional y contendra un saco deforme (fig. 174) o una masa amorfa de
tamaiio, forma y ecogenicidad variables, constituida por la placenta rete-
nida y por coagulos sanguineos (vease tambien p. 235). Nose encontrara
ningun signo de vida fetal.
Fig. 174. Aborto incompleto. Utero voluminoso y saco irregular y poco ecogenico. No hay
embrion.
A veces es dificil reconocer tras un aborto espontaneo los productos de la

concepcion retenidos. No debe formularse el diagnostico a menos que se
encuentren algunas partes identificables (p. ej., saco vitelino, saco gesta-
cional o embrion muerto). El engrosamiento del endometria noes un dato
fiable para identificar o descartar productos de la concepcion retenidos;
importa en particular excluir el embarazo molar (fig. 175).
Fig. 175. Embarazo molar. No hay saco y el utero esta lleno de material ecogenico sin
ningun producto de concepcion retenido.
234 • Obstetricia
Utero grande
Las causas mas frecuentes de un utero anormalmente grande son las
siguientes:
• Mola hidatiforme.
• Coriocarcinoma.
• Hemorragia intrauterina en el aborto espontaneo.
• Mioma uterino (fibroide).
l. Mola hidatiforme. Los datos clinicos son inespecificos. El examen

ultrasonico revela siempre la anormalidad, mostrando un utero
grande relleno de una masa con ecos uniformes y aspecto de copos
de nieve («imagen de ventisca>> ). Puede ser dificil distinguir entre una
mola y una coleccion hematica intrauterina que produce ecos; ahora
bien, la sangre suele ser mas heterogenea y menos ecogenica que la
mola, que puede presentar espacios quisticos (vesiculas). Tambien
un mioma voluminoso puede inducir a confusion, especialmente en
las mujeres de cierta edad, pero las molas presentan un mayor
refuerzo posterior y necrosis central (fig. 176). Conviene tener en
cuenta que el feto puede estar todavia presente y que a veces solo
esta afectada parte de la placenta. Los embriones asociadas a la
mola tienen una elevada incidencia de anomalias cromosomicas.
Fig. 176a. Mola hidatiforme que llena el utero, con tejido ecogenico y quistico.
Fig. 176b. Mola hidatiforme con embri6n vivo. Hay mas riesgo de anomalias cromosomicas
en el feto y, a medida que avanza el embarazo, mayor probabilidad de muerte fetal.
2. Coriocarcinoma. El examen ultrasonico no siempre permite distin-

guirlo de la mola hidatiforme; ahora bien, conviene tener presente
este diagnostico cuando el utero presenta un tamafi.o mucho mayor
de lo previsto y los ultrasonidos revelan zonas de hemorragia y
necrosis en vez de los ecos uniformes de la mola. El coriocarcinoma
puede dar un patron mixto, con ecos solidos y Hquidos, en vez de la
imagen de ventisca de la mola. Rara vez se encuentran alteraciones
patologicas en otros sitios, pero conviene hacer una radiografia del
torax para excluir posibles metastasis.
Obstetricia • 235
3. Hemorragia intrauterina por aborto esponbineo o amenaza de

aborto. Este diagnostico se basa de ordinaria en la sintomatologia
clinica (hemorragia en las primeras semanas del embarazo). El exa-
men ultrasonico puede revelar una cantidad variable de sangre en el
utero, con separacion de la membrana corioamniotica de la decidua
(proliferacion de la membrana del utero), que se visualiza como una
zona anecogenica bien definida. La sangre puede ser totalmente ane-
cogenica o ecogenica, pero en general es heterogenea (fig. l 77). Es
muy importante tratar de encontrar signos de vida fetal, ya que esto
puede repercutir en el tratamiento de la paciente. En caso de duda,
repitanse los examenes ultrasonicos cada semana o cada dos sema-
nas para evaluar el curso del embarazo.
Fig. 177. Hematoma intrauterino poco ecogenico, que eleva el borde de Ia placenta y
deforma el saco gestacional. En este caso, el hematoma se reabsorbio y el embri6n
sobrevivi6.
4. Utero grande irregular. En el primer trimestre los miomas uterinos

suelen dar lugar a un utero ancho e irregular (fig. 178). Consignen-
se el tamafio y la posicion de los miomas y evaluese en que medida
pueden dificultar el parto. Habra que efectuar un nuevo control de
los miomas a las 32-36 semanas de gestacion. La zona central puede
necrosarse, presentando un patron mixto o anecogenico; esto no
entrafia forzosamente consecuencias clinicas particulares. Puede
confundirse con un mioma la contraccion del musculo uterino, por
lo que conviene repetir el examen ultrasonico a los 20-30 minutos
para ver si se modifica la zona contraida. Las contracciones son nor-
males y deforman la cara interna del utero (vease p. 273).
Fig. 178. Mioma que comprime el saco gestacional y se proyecta ademas fuera del utero.
Los miomas presentan una ecogenicidad variable.
236 • Obstetricia
Estimaci6n del tamano y de Ia edad del feto

(biometrla fetal)
Si se quiere estimar la edad gestacional y el desarrollo fetal, habra que
hacer diversas mediciones y comparar los valores obtenidos con los de
referencia locales. Aunque pueden practicarse mediciones de muchas cla-
ses, s6lo unas pocas son precisas y fiables.
Distancia vertex-nalgas (VN)

La distancia vertex-nalgas es el parametro mas fidedigno para estimar la
edad gestacional hasta la undecima semana. A partir de entonces, la cur-
vadura del feto hace menos fiable la medici6n. Desde la duodecima sema-
na resulta mas preciso el diametro biparietal.
Entre la septima y la undecima semanas de embarazo hay una excelente
correlaci6n entre la distancia vertex-nalgas y la edad gestacional: la varia-
bilidad biol6gica es minima y el crecimiento no se ve afectado por tras-
tornos patol6gicos.
Orientando el examen en diferentes direcciones, puede encontrarse el eje
mayor del embri6n y medir la distancia entre el vertex (polo cefalico) del
feto y el borde externo de las nalgas (fig. 179). No se debe incluir en la
medici6n el saco vitelino.
Fig. 179. Hasta las 11 semanas (izquierda), mfdase Ia distancia vertex-nalgas; despues de las
11 semanas {derecha), mfdase el diametro biparietal.
Obstetricia • 237
Diametro biparietal
La medici6n del di<imetro biparietal es el metoda mas fiable para estimar
la ectad gestacional entre la duodecima y vigesimosexta semanas. Mas ade-
lante puede perder fiabilidad a causa de trastornos patol6gicos y de varia-
ciones biol6gicas que afecten el crecimiento fetal. Conviene combinarlo
con otras mediciones, por ejemplo la longitud femoral y el perimetro
abdominal (fig. 180).
El diametro biparietal (BP) es la distancia entre las eminencias parietales

derecha e izquierda y, por consiguiente, representa la mayor anchura era-
neal de lado a lado. Utilizando angulos diferentes para el examen, podra
reconocerse la secci6n transversal cuando el craneo fetal presente una
forma ovoide y el eco de la linea media procedente de la hoz del cerebra
quede interrumpido por el cavum septi pellucidi y los talamos (veanse
pp. 247-248). Cuando se encuentre este plano, se reducira la ganancia
del aparato y se hara la medici6n desde la tabla externa del craneo pro-
ximal (la parte mas proxima al transductor) hasta la tabla interna del cra-
neo distal (la parte mas alejada del transductor), excluyendo los tejidos
blandos epicraneales. Esta es la Hamada tecnica <<de hordes de ataque>>.
Fig. 180. Craneo fetal a las 24 semanas de embarazo, examinado en dos niveles diferentes.
El diametro biparietal es Ia anchura maxima desde el borde exterior del craneo proximal al
borde interno del craneo distal. El cavum septi pellucidi interrumpe a Ia altura debida Ia hoz
medial.
238 • Obstetricia
Diametro frontooccipital
El di<imetro frontooccipital se mide a lo largo del eje mayor del crimea a
la altura del diametro (BP), de borde externo a borde externo.
lndice cetalico
El diametro (BP) es una buena referencia para estimar la ectad gestacio-
nal excepto cuando la forma de la cabeza es anormal o existe alguna ano-
malia del contenido intracraneal (fig. 207, pp. 262-263). La conformaci6n
normal de la cabeza se determina comparando su eje menor con su eje
mayor y obteniendo asi el indice cefalico.
Diametro biparietal x
Indice cefalico 100
Diametro frontooccipital
Limites normales (± 2 desviaciones tipo) = 70-86
Perimetro cefalico
Si el indice cefalico esta dentro de los limites normales, el diametro (BP)
puede considerarse aceptable para calcular la ectad gestacional. Si el indi-
ce cefalico no se ajusta a esos limites (no llega a 70 o pasa de 86), no
debera usarse el diametro (BP) para determinar la ectad gestacional y en
su lugar se recurrira al perimetro cefalico. Este puede medirse directa-
mente con algunos aparatos de ultrasonidos, pero tambien se puede cal-
cular por la siguiente formula (fig. 181).
Perimetro cefalico =
(diametro biparietal+ diametro frontooccipital) x 1,57
Fig. 181. Las dos maneras de medir el perfmetro cefalico.

Obstetricia • 239
Perimetro abdominal
El perimetro abdominal se utiliza para detectar trastornos del crecimiento
intrauterino. La medici6n debe hacerse a la altura del higado fetal, que es
muy sensible ala mala nutrici6n (fig. 182a). Si el valor obtenido no llega
al normal, es probable que haya un retraso del crecimiento intrauterino.
Fig. 182a. El perfmetro abdominal se mide a Ia altura de Ia porci6n umbilical de Ia rama

izquierda de Ia porta. Los diametros se miden desde Ia superficie cutanea.
Es sumamente importante obtener un corte transversal del feto lo mas

redondeado posible. Hay que cerciorarse de que el corte se hace ala altu-
ra adecuada, buscando con este fin el tramo umbilical de la rama izquier-
da de la porta (vease p. 256). La medici6n debe hacerse en un plano trans-
axial verdadero, cuando penetra en el higado todo el tramo venoso men-
cionado. La vena debe dar una imagen corta, nunca alargada; si es dema-
siado larga, el eje se encontrara en una posicion demasiado oblicua (fig,
182b).
Fig. 182b. Angulo incorrecto para medir el perfmetro abdominal: el abdomen no presenta un
contorno circular y Ia vena umbilical aparece alargada.
Una vez hecho el examen a la altura adecuada midanse los diametros

anteroposterior y transversa. Debe utilizarse una ganancia intermedia y
hacer la medici6n del abdomen fetal desde el borde externo de un lado
hasta el borde externo del otro. Calculese el perimetro abdominal multi-
plicando la suma de las dos mediciones por 1,57.
Perimetro abdominal =
(diametro anteroposterior+ diametro transversa) x 1,57
Si no llega al quinto percentil el perimetro abdominal, se considerara

pequefio. Si pasa del 95° percentil, se considerara grande. (Con algunos
aparatos de ultrasonidos es posible medir automaticamente el perimetro
abdominal.)
240 • Obstetricia
Medici6n de los huesos largos del feto

Para medir la longitud de los huesos es necesario reducir la ganancia. A
partir de las 13 semanas de gestaci6n suele ser facil visualizar los huesos
largos del feto. Busquese una proyecci6n que permita obtener la secci6n
transversal de un hueso largo y repitase el examen en un angulo de 90°
para obtener la secci6n longitudinal. Las mediciones se hacen de un
extrema del hueso al otro (fig. 183). El hueso mas facil de reconocer y
medir es el femur. En caso de duda, midase tambien el miembro del otro
lado.
La longitud de un hueso, en particular el femur, puede utilizarse para

determinar la ectad gestacional cuando los valores cefalicos resultan ina-
propiados a causa de un proceso patol6gico intracraneal. Esto ocurre casi
siempre en el tercer trimestre.
La longitud de los huesos tambien se puede comparar con la ectad gesta-

cional o el diametro biparietal. La longitud femoral o humeral puede con-
siderarse normal si no se aparta mas de dos desviaciones tipo del valor
media para la ectad gestacional conocida y es proporcional al diametro
biparietal si este no se aparta mas de dos desviaciones tipicas del diame-
tro biparietal media. Un femur se considera corto si se aparta mas de dos
desviaciones tipo por debajo de la media. La displasia esqueletica s6lo
tiende a producirse cuando la longitud del femur es incluso menor, es
decir 5 mm menos de dos desviaciones tipo por debajo de la media.
Fig. 183. La longitud del femur se mide de extrema a extrema. En los fetes de mas edad
(derecha) se encuentra un centro de osificaci6n en el extrema distal del femur que no debe
incluirse en Ia medici6n.
Obstetricia • 241
Reconocimiento del retraso del crecimiento

intrauterine
Importa distinguir entre el retraso del crecimiento simetrico y el asimetri-
co, pues ambos tienen diferentes causas y diferente pron6stico y requie-
ren un tratamiento diferente.
1. Retraso del crecimiento simetrico (((feto de perfil bajo»). En los

fetos de perfil bajo, el retraso del crecimiento (simetrico) esta causa-
do por una anomalla cromos6mica, una infecci6n o la malnutrici6n
materna, y se manifiesta antes en el curso del embarazo. El cocien-
te cabeza:cuerpo se mantiene en los limites normales y el feto sufre
un retraso simetrico: todas las medidas estan reducidas en la misma
proporci6n.
2. Retraso del crecimiento asimetrico (desaceleracion tardia del
crecimiento). En el retraso del crecimiento tardio (asimetrico), la
agresi6n fetal se produce en una fase mas tardia de la gestaci6n
(despues de la 32a semana), cuando deberia ser mayor la acumula-
ci6n de grasa. El perimetro abdominal estara claramente por debajo
de lo normal y tambien sera anormal el cociente cabeza:cuerpo. Este
tipo de retraso del crecimiento se produce por insuficiencia placen-
taria en las madres con preeclampsia, edema, proteinuria e hiper-
tensi6n. El tratamiento apropiado de la madre mejorara el pron6sti-
co del feto.
Respecto a las medidas apropiadas y el control de la calidad, vean-
se pp. 242-244.
242 • Obstetricia
Mediciones para evaluar el crecimiento fetal

Para hacer una evaluaci6n completa del crecimiento fetal hay que medir:
• el diametro biparietal (BP);
• el perimetro cefalico;
• el perimetro abdominal;
• la longitud del femur.
Determinacion ultras6nica de Ia edad gestacional

Comparando el tamafio fetal y la ectad gestacional se puede obtener un
valioso indicador de retraso del crecimiento intrauterine. Durante el pri-
mer examen de rutina, se definira la ectad gestacional <<ultras6nica»
basandose en la distancia vertex-nalgas, las mensuraciones cefalicas y la
longitud del femur. En cuanto a los estudios de seguimiento, calculese la
ectad como la suma de la ectad inicial (aunque sea derivada) y el numero
de semanas transcurridas.
t,Es adecuado el tamaiio de Ia cabeza?

El tamafio de la cabeza (diametro biparietal o perimetro cefalico) debe ser
adecuado en relaci6n con la ectad gestacional determinada ultras6nica-
mente (es decir, las medidas cefalicas deben encontrarse dentro del mar-
gen de variaci6n correspondiente ala ectad gestacional estimada).
Utilizando s6lo el diametro biparietal es posible detectar basta un 60% de

los fetos con retraso del crecimiento, mientras que si se utiliza el perime-
tro abdominal, asi como otras medidas, la sensibilidad llega al 70-80%.
Obstetricia • 243
1,Es adecuado el tamaiio del abdomen?

Midase el abdomen y determinese el percentil apropiado. Un perimetro
abdominal por debajo del S 0 percentil es anormal y sugiere un retraso del
crecimiento intrauterino.
(,Que es el peso fetal? 1,En que percentil se encuentra?

Calculese el peso fetal con arreglo a las tablas biometricas, utilizando dos
parametros como minimo, y comparese con la distribuci6n tipo corres-
pondiente ala ectad gestacional estimada. Se considera que el crecimien-
to intrauterino esta retrasado cuando el peso se encuentra por debajo del
10° percentil. Suele observarse un peso fetal anormalmente bajo cuando
el perimetro abdominal y el cociente cabeza:cuerpo son anormales.
1,Es normal, alto o bajo el cociente cabeza:cuerpo?

El cociente cabeza:cuerpo se calcula dividiendo el perimetro cefalico por
el perimetro abdominal. No hay que olvidar que el tamafio de la cabeza o
del abdomen puede estar alterado por una malformaci6n. En terminos de
anatomia normal, puede considerarse que el cociente cabeza:cuerpo es
normal si se encuentra entre el S 0 y el 9S 0 percentiles correspondientes a
la ectad gestacional.
Perimetro cefalico
Cociente cabeza:cuerpo
Perimetro abdominal
El cociente cabeza:cuerpo determina que el retraso del crecimiento sea

simetrico o asimetrico. Si el feto es pequefio y el cociente es normal, el
retraso del crecimiento es simetrico. Si el perimetro abdominal o el peso
son bajos y el cociente esta elevado (por encima del 9S 0 percentil), el
retraso del crecimiento es asimetrico.
El retraso del crecimiento asimetrico es mas facil de diagnosticar que el

simetrico.
244 • Obstetricia
Control de calidad
Las mediciones de parametros fetales deben ser fidedignas. Importa con-
trolar periodicamente los resultados obtenidos para verificar la constan-
cia de las observaciones:
1. Hagase cualquiera de las mediciones solicitadas. Alejese el trans-

ductor de la embarazada. Repitase la medicion varias veces. Anote-
se la variacion de los resultados.
2. Haganse las tres mediciones clasicas (distancia vertex-nalgas, dia-
metro biparietal y longitud del femur). Si es posible, pidase a un
colega que repita el examen el mismo dia en la misma embarazada.
Comparense los resultados.
3. Comparese la fecha del parto estimada por el propio operador con la
fecha real del nacimiento del nino. Hagase lo mismo con varios
niiios.
4. Practiquense las pruebas de control de calidad de manera sistema-
tica, por ejemplo el primer lunes de cada mes o cualquier otro dia
facil de recordar (veanse tambien pp. 40-41).
Examen de casos enviados por otros medicos

Si el operador efectua los examenes ultrasonicos por encargo de otros
medicos, debera informarles del grado de precision de cualquier dato que
les suministre. Es muy importante que el medico remitente sepa en que
medida puede confiar en los resultados.
Las solicitudes de mediciones concretas no deben atenderse si pueden

proporcionar datos equivocos o inexactos. No es admisible, por ejemplo,
que se pida el diametro biparietal a las 36 semanas para determinar la
ectad gestacional exacta, ya que en ese momenta este parametro tiene
gran variabilidad y el resultado sera impreciso. Elijase la medicion mas
apropiada para la epoca del embarazo y facilitese al medico solicitante la
informacion que necesita utilizando el metoda mas preciso.
Obstetricia • 245
Embarazo normal
El examen ultras6nico de una embarazada normal debe hacerse con arre-
glo a una pauta sistematica a fin de identificar la anatomia del utero y del
feto.
He aqui la pauta recomendada:
1. Examen del hipogastrio y de la pelvis de la madre.

2. Localizaci6n del feto.
3. Examen de la cabeza (cnineo y cerebro) del feto.
4. Examen de la columna vertebral del feto.
5. Examen del t6rax del feto.
6. Examen del abdomen y los genitales del feto.
7. Exam en de los miembros del feto.
246 • Obstetricia
Embarazo normal
El primer examen ultras6nico debe comprender una exploraci6n de todo
el hipogastrio de la madre. El hallazgo mas frecuente son los quistes del
cuerpo luteo, que por lo general tienen menos de 4 em de diametro basta
la duodecima semana (fig. 184a). Los quistes muy grandes pueden rom-
perse, provocando hemorragias (fig. 184b). Tambien se observa a veces
una torsion del ovario.
Los anexos uterinos y todo el contenido de la pelvis deben ser objeto de
un examen sistematico para detectar cualquier anomalia, en particular
una cicatriz, un gran quiste ovarico o un mioma voluminoso (veanse
pp. 210-211), que pueda poner en peligro el embarazo. Si se descubre
alguna anomalia, habra que medirla y vigilar su evoluci6n (p. 235).
Fig. 184a. Aspecto tfpico de un quiste del cuerpo luteo en el ovario derecho, con un saco
gestacional (ocho semanas) intrauterine.
Fig. 184b. Voluminoso quiste del cuerpo luteo (mas de 4 em) del ovario derecho, con ecos
internes poco intensos. Aunque muy probablemente estan causados por Ia hemorragia, estos
ecos no tienen significaci6n clfnica.
Examinese el utero con miras a:

1. Localizar el feto o los fetos.
2. Localizar la placenta.
3. Determinar la orientaci6n del feto.
4. Estimar la cantidad de liquido amni6tico.
Obstetricia • 247
Cabeza fetal
Los ultrasonidos permiten visualizar la cabeza fetal hacia la octava sema-

na de gestaci6n, pero la anatomia intracraneal s6lo es visible a partir de
las 12 semanas.
Tecnica
Examinese el utero para localizar el feto y la cabeza fetal. Col6quese el
transductor en el lado de la cabeza fetal y obtenganse imagenes axiales
desde el vertex fetal hasta la base del craneo. Localicese inicialmente el
eco lineal que va desde el frontal al pliegue occipital de la cabeza fetal
(<<eco de la linea media»). Este eco proviene de la hoz del cerebra (pliegue
medial situado entre las dos mitades del cerebra) y del septum pelluci-
dum. En el plano situado inmediatamente por debajo de la b6veda era-
neal, el eco medial aparece como una linea continua y procede de la hoz.
Mas abajo se encuentra una zona rectangular anecogenica en la parte
anterior de la linea media que representa la primera soluci6n de conti-
nuidad del eco medial: se trata del cavum septi pellucidi. Inmediatamen-
te por detras y por debajo del septum hay dos zonas relativamente ane-
cogenicas: los talamos. Entre elias se observan dos lineas paralelas muy
juntas, que corresponden a las paredes laterales del tercer ventriculo
(solo seven a partir de la decimotercera semana) (fig. 185).
Fig. 185a. Eco medial normal de Ia hoz del cerebra.
Fig. 185b. Cavum septi pellucidi a las 21 semanas de gestaci6n. Los talamos son
hipoecogenicos.
248 • Obstetricia
En un nivel algo mas bajo, la parte central de las lineas del ventriculo
lateral desaparecen pero siguen siendo visibles las astas frontales y occi-
pitales (fig. 186).
Fig. 186. Imagen axial: a las 20 semanas de gestaci6n son visibles los margenes laterales de
las astas frontales y los margenes mediales de las astas posteriores.
Los plexos coroides aparecen como estructuras ecogenicas que rellenan

los ventriculos laterales. Las astas frontales y occipitales de los ventricu-
los contienen liquido, pero no plexo coroides. (fig. 187).
Fig. 187. Imagen axial: cabeza de un feto normal de 17 semanas. Los plexos coroides
rellenan los ventrfculos laterales.
Prosigase el examen en direcci6n caudal, a 1-3 em mas abajo, cerca de la

parte superior del tronco cerebral para localizar una estructura hipoeco-
genica en forma de coraz6n con la punta hacia atras. Inmediatamente por
delante se observaran los latidos de la arteria basilar y algo mas adelan-
te el circulo pulsatil de Willis.
Obstetricia • 249
Detras del tronco cerebral se encuentra el cerebelo, que no siempre es

visible. Si se modifica la oblicuidad del corte, sigue viendose la hoz
(fig. 188).
Fig. 188. Cerebelo, cisterna magna, pedunculos cerebrales e hipotalamo.
Prosiguiendo en direcci6n caudal, se observara la base del craneo en

forma de equis. Las ramas anteriores de la equis son las alas del esfenoi-
des y las posteriores, los pefiascos de los huesos temporales.
Los ventriculos se miden por encima del plano biparietal. Busquese la hoz
completa en la linea media y, seguidamente, dos lineas rectas que por
delante estan muy cerca de la linea media y se van separando hacia atras.
Estas lineas son las venas cerebrales y sefialan la pared lateral de los ven-
triculos laterales (fig. 189). Dentro de los ventriculos, las estructuras eco-
genicas corresponden al plexo coroides.
Fig. 189. Las venas cerebrales son visibles como dos lineas ecogemicas casi paralelas a lo
largo de los bordes de los ventrfculos laterales.
Para evaluar el tamafio de los ventriculos, calculese el cociente entre la

anchura del ventriculo y la anchura de un hemisferio en la parte mas
ancha del craneo. Midase el ventriculo desde el centro del eco medial a la
pared lateral ventricular (la vena cerebral). Midase el hemisferio desde la
linea media a la tabla interna del craneo. El valor de este cociente varia a
medida que crece el feto, pero es normal si no llega a 0,33. Los valores
mas altos deben contrastarse con la gama de variaci6n de la ectad gesta-
cional. La ventriculomegalia (generalmente hidrocefalica) requiere un exa-
men ultras6nico mas detenido y el seguimiento consiguiente. Tambien
habra que hacer una evaluaci6n del nifio al comienzo del periodo neo-
natal.
250 • Obstetricia
En la parte anterior del craneo se ven perfectamente las 6rbitas del feto; los
cristalinos aparecen como manchas brillantes en la parte anterior de los
ojos (fig. 190a). Si es posible obtener la imagen correcta, puede verse la cara
del feto en los pianos axial (fig. 190b) o coronal (fig. 190c). A partir de las
18 semanas pueden verse los movimientos de la boca y de la lengua.
Fig. 190a. Imagen axial: 6rbitas, ojos y cristalinos del feto; estos ultimos tienen una
ecogenicidad focal, pero los globes son por lo demas anecog€micos.
Fig. 190b. Imagen axial: maxilar superior con los tejidos blandos que lo recubren.
Si la posicion de la cabeza fetal lo permite, obtengase una imagen sagital

anterior para visualizar el hueso frontal, el maxilar superior, la mandibu-
la y la boca (fig. 190c).
Fig. 190c. lmagenes sagital (arriba) y coronal (abajo): se ve claramente Ia parte inferior del
rostra.
Obstetricia • 251
Compruebese que todas las estructuras faciales son simetricas y aparen-

temente normales, tratando en particular de descartar la fisura palatina
(para lo cual suele hacer falta gran experiencia) (fig. 190d).
Fig. 190d. El labio superior presenta una hendidura asimetrica, de manera que una parte es
mucho mas ancha que Ia otra. Las hendiduras labiales tambien pueden ser simetricas.
Examinese la parte posterior del crimea y la nuca para excluir el raro

meningocele o encefalocele occipital (pp. 263 y 264). Avanzando en senti-
do lateral desde la linea media puede excluirse tambien el higroma quis-
tico (fig. 191). (A menudo resultan mas faciles los examenes transversa-
les de la fosa posterior.)
Fig. 191. Imagen sagital: higroma qufstico tabicado de Ia region cervical. El craneo, las
vertebras y Ia piel son normales.
252 • Obstetricia
Columna vertebral del feto

La columna vertebral del feto suele ser identificable hacia la duodecima
semana pero puede verse claramente a partir de la decimoquinta. En el
segundo trimestre (12-24 semanas). los cuerpos vertebrales presentan tres
centros de osificaci6n separados: el central forma parte de la masa ante-
rior de la vertebra y los dos posteriores constituyen las laminas. Estos se
manifiestan como dos lineas muy hiperecogenicas (figs. 192a, by c).
Fig. 192a. Imagen transversal: columna cervical.
Fig. 192b. Imagen transversal: columna lumbar alta.
Fig. 192c. Imagen transversal: columna lumbosacra.

Obstetricia • 253
Aunque los examenes transversales muestren los tres centros de osifica-

ci6n y la piel intacta sabre ra columna, se necesitaran examenes longitu-
dinales a lo largo de esta para excluir defectos 0 un meningocele
(figs. 192d, e). Las imagenes coronales mostraran claramente las relacio-
nes de los centros de osificaci6n posteriores (fig. 192[).
Fig. 192d. Imagen longitudinal: columna vertebral de un feto de 22 semanas.
Fig. 192e. lmagenes longitudinales: columna lumbosacra (izquierda) y columna toracolumbar

{derecha). Pueden verse Ia piel y el conducto raqufdeo.
Fig. 192f. Imagen coronal: columna lumbar baja y sacra. Hay una doble fila de ecos casi
paralelos procedentes de los centros de osificaci6n posteriores.
254 • Obstetricia
T6rax del feto

Los examenes transversales son los mas apropiados para visualizar el
torax fetal, pero tambien pueden ser de utilidad los longitudinales. El
nivel exacto puede determinarse localizando los latidos del corazon fetal.
Coraz6n fetal
Los movimientos del corazon fetal pueden detectarse a las 7-8 semanas
de gestacion pero los detalles anatomicos solo son visibles a partir de las
16-17 semanas. El corazon fetal se encuentra situado casi perpendicu-
larmente al tronco fetal por estar empujado desde abajo por un higado
relativamente grande. El examen transversal del torax muestra el eje
mayor del coraz6n y proporciona una imagen de las cuatro cavidades car-
diacas (fig. 193). El ventriculo derecho se encuentrajunto ala pared ante-
rior del torax y el izquierdo junto a la columna vertebral. La frecuencia
cardiaca normal es de 120-180 latidos por minuto, pero pueden obser-
varse transitoriamente frecuencias mas bajas.
Fig. 193. Corazon de un feto de 31 semanas. Pueden verse las cuatro cavidades cardiacas,
los tabiques y las valvulas.
Todas las cavidades cardiacas tienen aproximadamente el mismo tama-

fio. El ventriculo derecho es redondo y tiene una pared gruesa, mientras
que el izquierdo es algo mas ovalado. Las valvulas auriculoventriculares
son normalmente visibles y el tabique interventricular debe aparecer
intacto. La valvula «aleteante>> del agujero oval se abre visiblemente en la
auricula izquierda. (El corazon se ve con mas claridad en el feto que des-
pues del nacimiento, pues los pulmones fetales no contienen aire y es
posible examinarlo en diferentes pianos.)
Pulmones fetales
Los pulmones pueden verse como dos estructuras homogeneas y modera-
damente ecogenicas a ambos lados del corazon (fig. 194). Hasta elfin del
tercer trimestre no estan bien desarrollados y hacia las 35-36 semanas
presentan la misma ecogenicidad que el higado y el bazo. Cuando esto
ocurre es probable que los pulmones hayan alcanzado suficiente madurez,
pero esto no puede evaluarse con precision en el examen ultrasonico.
Fig. 194. Coraz6n y pulmones del feto. Los pulmones son ecogenicos y homogeneos. El
coraz6n se encuentra al comienzo de Ia sfstole, por lo que estan cerradas las valvulas
auriculoventriculares.
Obstetricia • 255
Aorta y cava inferior fetales

La aorta fetal es visible en proyecci6n longitudinal (fig. 195 ). Hay que
observar el cayado (con los grandes troncos arteriales), la aorta descen-
dente y la aorta abdominal, asi como la bifurcaci6n en arterias iliacas. La
vena cava inferior puede verse como un gran vaso que penetra en la auri-
cula derecha por encima del higado.
Fig. 195a. Cayado a6rtico y aorta toracica.
Fig. 195b. Imagen coronal de Ia aorta toracica. Sombras multiples producidas por las costillas.
Diafragma fetal
En los examenes longitudinales el diafragma aparece como una banda
relativamente hipoecogenica, situada entre los pulmones y el higado, que
se mueve durante la respiraci6n. Hay que identificar ambos lados del dia-
fragma, lo cual puede ser dificil por tratarse de una estructura muy del-
gada (fig. 196).
Fig. 196. El diafragma fetal a las 36 semanas de gestaci6n: una delgada lfnea anecogenica
separa el coraz6n y los pulmones de las vfsceras abdominales. Los pulmones y el hfgado
tienen diferentes ecogenicidades.
256 • Obstetricia
Abdomen del feto

Los cortes transversales del abdomen fetal son los mas apropiados para
visualizar los organos abdominales.
Hfgado fetal
El higado llena la parte superior del abdomen fetal. Es homogeneo desde
el punto de vista de la ecogenicidad y. hasta las ultimas semanas de ges-
tacion, es mas ecogenico que los pulmones (fig. 197).
Fig. 197. Imagen transversal: hfgado fetal, que es homogeneo, rama izquierda de Ia vena
porta, bazo y est6mago.
Vena umbilical
La vena umbilical aparece como una pequefia sombra tubular anecogeni-
ca y es posible seguir su trayecto ascendente desde que entra en la linea
media del abdomen hasta el hilio hepatica y el higado. La vena umbilical
se une al conducto venoso en el hilio, pero este no suele ser visible por
ser mucho mas pequefio que la vena. Si la posicion del feto lo permite,
debe tratarse de localizar la inserci6n del cordon umbilical en el abdomen
del feto (fig. 198).
Fig. 198. lnserci6n del cordon umbilical en el abdomen fetal; el trayecto de los vasos se
prosigue en el interior del feto.
Perfmetro abdominal fetal

Para obtener el perimetro o la superficie del abdomen fetal con objeto de cal-
cular el peso del feto, practiquese la medicion en un corte en el que se vea
el extrema internode la vena umbilical en el hilio hepatica (vease p. 239).
Obstetricia • 257
Bazo fetal
No siempre es posible visualizar el bazo. Cuando aparece, se encuentra
detnis del est6mago como una estructura semilunar hipoecogenica (fig. 197).
Vesicula biliar fetal

No siempre es posible identificar la vesicula bihar del feto, pero a veces
aparece como una estructura piriforme situada en el lado derecho del
abdomen y paralela ala vena umbilical (fig. 199). Es posible confundirlas
una con otra por encontrarse muy cerca en el mismo plano. La vena
umbilical es pulsatil y es posible seguir su trayecto hacia otros vasos, por
lo que hay que locahzarla primero. La vesicula bihar se encuentra a la
derecha de la linea media y termina formando un angulo de unos 40° con
la vena umbilical. No es posible seguir su trayecto desde la superficie
hasta el interior del higado.
Fig. 199. Abdomen fetal: Ia

vesicula biliar, visible cerca
de Ia vena umbilical, es
anecogemica. Pueden verse
el est6mago y el hfgado.
Est6mago fetal
El est6mago fetal normal aparece como una estructura llena de liquido en
el cuadrante superior izquierdo del abdomen (fig. 200). Su forma y su
tamafio varian en funci6n de la ingestion de liquido amni6tico (figs. 197,
199, 202); normalmente presenta movimientos periestalticos y es muy
activo. Si a los 30 minutos de observaci6n nose ve el est6mago en un feto
de 20 semanas o mas, la exphcaci6n puede ser que el nivel de liquido sea
bajo, que falte el est6mago o este en otro lado (p. ej., en la hernia dia-
fragmatica congenital o que no esten conectados el est6mago y el es6fago
(p. ej., en la fistula traqueoesofagica).
Fig. 200. Imagen transversal

del abdomen fetal a Ia altura
de Ia vena umbilical; son
visibles el est6mago y parte
de Ia aorta.
lntestino fetal
En los trimestres segundo y tercero pueden verse numerosas asas intes-
tinales llenas de liquido. El colon suele aparecer inmediatamente por
debajo del est6mago, siendo predominantemente anecogenico y tubuloso.
A veces seven haustras. El colon se visuahza mejor en las ultimas sema-
nas del embarazo.
258 • Obstetricia
Rinones fetales
Los rifiones pueden visualizarse a partir de las 12-14 semanas pero solo
es posible verlos de manera clara y sistematica despues de 16 semanas.
En la seccion transversal aparecen como estructuras circulares hipoeco-
genicas a cada lado de la columna vertebral (fig. 201 ). En su interior puede
verse la pelvis renal, fuertemente ecogenica; tambien es ecogenica la cap-
sula. Las piramides renales son hipoecogenicas y pueden aparecer ensan-
chadas. A veces se observa cierta dilatacion de la pelvis renal (menos de
5 mm), pero se trata de una imagen normal. Conviene evaluar el tamafio
de los rifiones comparando el perimetro renal con el perimetro abdominal.
Fig. 201. lmagenes transversal (arriba) y longitudinal (abajo) del rif\6n fetal normal; el tejido
renal es hipoecogenico, pero Ia capsula del rif\6n y Ia pelvis son ecogenicas.
Glandulas suprarrenales fetales

Las glandulas suprarrenales solo pueden verse al cabo de 30 semanas de
embarazo en forma de estructuras relativamente hipoecogenicas situadas
sobre el polo superior de los rifiones. Son de forma ovoidea o triangular y
pueden alcanzar un tamafio equivalente a la mitad de un rifton normal
(mucho mayor que en el neonato) (fig. 202).
Fig. 202. Imagen transversal: abdomen fetal, en el que pueden verse Ia glandula suprarrenal
izquierda y el est6mago.
Obstetricia • 259
Vejiga urinaria fetal

La vejiga es una pequefia estructura hueca de forma ovoidea que puede
identificarse en la pelvis a partir de las 14-15 semanas. Sino se encuen-
tra inmediatamente, repitase el examen a los 10-30 minutos. Cuando sea
posible evaluar el cambio de tamafio, habra que tener en cuenta que la
producci6n urinaria normal a las 22 semanas es de 2 ml por hora, mien-
tras que en el feto a termino es de 26 ml por hora (fig. 203).
Fig. 203. Vejiga urinaria del
feto, visible como una
estructura qufstica en el
interior de Ia pelvis fetal.
Genitales fetales
Los genitales masculinos son mas faciles de identificar que los femeninos.
El escroto y el pene pueden ser visibles ya a las 18 semanas, mientras
que los genitales femeninos solo pueden identificarse con seguridad al
cabo de 22 semanas. Los testiculos aparecen en el escroto en el tercer tri-
mestre a menos que exista un pequefio hidrocele (sin caracter patol6gi-
co). en cuyo caso pueden verse antes (fig. 204a).
Fig. 204a. Genitales

masculinos.
En los fetos de sexo femenino, los labios mayores y menores se hacen visibles
en la imagen transversal del perineo a partir de las 23 semanas (fig. 204b).
Fig. 204b. Genitales

femeninos a las 28 semanas
de gestaci6n. No siempre es
facil reconocer los labios.
260 • Obstetricia
Miembros fetales
Las extremidades fetales pueden verse a partir de la decimotercera semana
de gestaci6n. Hay que identificar cada miembro y tamar nota de su posi-
cion. longitud y movilidad. Este examen puede consumir mucho tiempo.
Los extremos de los miembros fetales son las partes mas faciles de iden-
tificar. Los huesos proximales pueden verse claramente y los dedos de las
manos y de los pies pueden percibirse antes que el carpo y el tarso, que
se osifican despues del nacimiento. Los dedos de las manos y de los pies
son identificables a partir de las 16 semanas. Es muy dificil buscar ano-
malias en los pies y las manos.
Los huesos largos son densos en comparaci6n con otras estructuras. El

femur es el mas facil de ver a causa de la limitada movilidad del muslo,
mientras que el humero es el mas dificil. La parte distal de cada miembro
(tibia y perone, radio y cubito) es lomas dificil de visualizar (fig. 205).
Fig. 205a. Brazo y mano de un feto normal. A veces es diffcil ver pequefios detalles de los
miembros a causa de los movimientos fetales.
Fig. 205b. Femur fetal en toda su extension. La articulacion de Ia rodilla esta en flexion.
Femur fetal
El procedimiento mas sencillo para encontrar el femur es examinar la
columna longitudinalmente de arriba abajo, hasta el sacra: en ese
momenta se hara visible uno de los femures. Inclinese entonces lenta-
mente el transductor hasta obtener una imagen del femur en toda su lon-
gitud a fin de poder medirlo (veanse pp. 38 y 240).
Obstetricia • 261
El feto anormal
Anomalias fetales
Anomallas neurol6gicas
• Anencefalia
• Hidrocefalia
• Microcefalia
• Encefalocele
Anomalias raquideas
• Mielomeningocele
• Espina bifida
Higroma quistico
Anomalias cardiacas
• Malposici6n
• Defecto del tabique ventricular
• Hipoplasia
Anomallas gastrointestinales
• Atresia duodenal
• Atresia yeyunal
• Atresia cardia!
Defectos de la pared abdominal

• Onfalocele
• Gastrosquisis
• Ascitis fetal
Anomalias renales
• Hipoplasia
• Obstrucci6n
• Enfermedad quistica
Liquido amni6tico
• Oligohidramnios
• Polihidramnios
Muerte fetal
262 • Obstetricia
Anomalias neuro/6gicas
l. Anencefalia (ausencia de la b6veda craneana y del encHalo). Es la
anomalia mas frecuente del sistema nervioso central del feto. Es
posible reconocerla a las 12 semanas de gestaci6n; ademas de
hidramnios, puede haber otras anomalias (fig. 206). La a-fetoprotei-
na suele estar elevada en el liquido amni6tico y en el suero materno
(veanse tambien pp. 270-271).
Fig. 206. Anencefalia: son

visibles Ia cara y Ia base del
craneo, pero el resto de Ia
cabeza no se ve por exceso
de lfquido amni6tico
(polihidramnios).
2. La hidrocefalia se puede diagnosticar hacia la decimoctava semana

por la dilataci6n de las astas anteriores y posteriores de los ventri-
culos laterales (fig. 207a). En las pp. 24 7-249 se expone la ultraso-
nografia del cerebro normal.
Fig. 207a. Hidrocefalia:

dilataci6n del ventrfculo
lateral derecho y descenso
del plexo coroides a Ia zona
de declive. Ventrfculo lateral
izquierdo oscurecido por un
artefacto de reverberaci6n.
La hidrocefalia por malformaci6n de Arnold-Chiari se asocia a un

mielomeningocele lumbar. La prominencia del frontal confiere a la
cabeza una forma caracteristica que debe dar lugar siempre a una
evaluaci6n detallada del craneo y la columna vertebral del feto, espe-
cialmente cuando esta elevada la a-fetoproteina serica de la madre.
Fig. 207b. Hidrocefalia

causada por Ia malformaci6n
de Arnold-Chiari. La imagen
de Ia izquierda muestra Ia
hidrocefalia, mientras que en
Ia de Ia derecha puede verse
Ia forma de Ia cabeza
caracterfstica de esta
malformaci6n.
Obstetricia • 263
Si la hidrocefalia es secundaria a una atrofia cerebral, la cabeza

suele ser mas pequefia de lo normal (fig. 207c).
Fig. 207c. Microcefalia: Ia

cabeza fetal es mucho mas
pequef\a de lo que
corresponde al tamaf\o del
cuerpo.
3. Microcefalia. Cuando el diametro biparietal se encuentra a mas de

tres desviaciones tipo por debajo de lo normal, cabe concluir que la
cabeza es anormalmente pequefia (veanse pp. 237-238). Ademas de
medir dicho diametro, habra que calcular el cociente cabeza:cuerpo
para excluir un retraso del crecimiento intrauterine (veanse
pp. 241-243). La microcefalia aislada, sin otras anomalias, es un hallaz-
go raro y puede ser dificil de diagnosticar en los casos intermedios;
habra que hacer examenes seriados y una interpretacion muy cui-
dadosa. Salvo cuando la cabeza es muy pequefia, no debe hacerse el
diagnostico de microcefalia a menos que haya otras anomalias.
4. Encefalomeningocele. Este defecto del tubo neural se caracteriza

por la presencia de un sa co circular que hace protrusion en la cala-
vera y contiene liquido o tejido cerebral (fig. 208). Su localizacion
mas comun es el occipucio, pero en algunos grupos etnicos es
corriente el encefalocele anterior. En los casos asimetricos hay que
buscar indicios de bandas amnioticas. La principal fuente de error
es la sombra analoga que causan la oreja fetal o un miembro colo-
cado junto a la cabeza; en tales casos puede ser necesario recurrir a
examenes repetidos en diferentes pianos y momentos. Tambien
puede dar lugar a confusion el higroma quistico, pero en este caso la
calavera esta intacta. Los encefaloceles pueden asociarse al rifion
poliquistico infantil y a la polidactilia.
Fig. 208. Encefalocele (que

contiene tejido nervioso y
lfquido cefalorraqufdeo)
posterior que se extiende a
Ia lfnea media.
264 • Obstetricia
Anomalias raquideas
Las anomalias raquideas se localizan casi siempre en las zonas cervical y
lumbar. Habra que examinar los tejidos blandos que recubren la colum-
na en busca de soluciones de continuidad, asi como la propia columna
fetal para descartar una posible malformaci6n. La columna fetal es cla-
ramente visible a partir de las 15 semanas de gestaci6n.
El mielomeningocele se presenta como un saco relleno de liquido de loca-
lizaci6n posterior, a menudo con elementos neurales (fig. 209, arriba). Un
mielomeningocele abierto puede carecer de saco, quedando limitado a la
disrupci6n de los tejidos blandos situados sobre el defecto (los defectos
que no hacen prominencia son los mas dificiles de detectar). En general
suele verse una anomalia 6sea. Los centros de osificaci6n posteriores
aparecen normalmente como dos lineas ecogenicas casi paralelas, pero la
espina bifida las hace divergentes. En la imagen transversal normal los
elementos posteriores estan situados paralelamente, mientras que en la
espina bifida estan desplazados lateralmente, sin paralelismo, y se diri-
gen hacia afuera (fig. 209, abajo). Las imagenes longitudinales son espe-
cialmente utiles para detectar la protrusion del saco.
Fig. 209. lmagenes coronal

(arriba) y transversal (abajo)
de un mielomeningocele.
Masa qufstica que se
extiende hacia atras desde Ia
columna lumbosacra. Los
elementos neurales
producen ecos internes.
Higroma quistico
El higroma quistico en una anomalia del sistema linfatico y esta constituido
por una masa quistica tabicada, situada en la parte posterior del cuello.
Puede extenderse hacia los lados y hacia adelante (fig. 210), a veces con tabi-
ques centrales dispuestos en <<rueda de carro>>. A diferencia del encefalocele
o meningocele cervical, el craneo y la columna vertebral estan intactos.
Cuando el higroma quistico se asocia a un trastorno linfatico generaliza-
do con acumulaci6n de liquido en el t6rax o el abdomen, la supervivencia
es problematica.
Fig. 21 0. Higroma qufstico

tabicado de Ia region
cervical. El craneo, las
vertebras y Ia piel son
norm ales.
Obstetricia • 265
Anomalias cardiacas fetales

Para detectar la mayor parte de las anomalias cardiacas se necesita un
equipo muy complejo y una formaci6n especial que comprenda el examen
Doppler. Pueden descubrirse malposiciones, hipoplasias de un lado y
defectos del tabique ventricular, pero siempre que se sospeche una ano-
malia cardiaca habra que recabar la opinion de un especialista. Si no es
posible remitir el caso a una instancia especializada, habra que comuni-
car la sospecha al obstetra o al medico responsable del caso y hacer acto
de presencia en el parto.
Anomalias gastrointestinales fetales

La obstrucci6n intestinal congenita se observa casi siempre en el duode-
na o en el yeyuno y el Heo.
1. La atresia duodenal es la anomalia gastrointestinal mas frecuente.

En la parte superior del abdomen del feto se observan dos estructu-
ras quisticas redondeadas. El «quiste» de la izquierda es el est6mago
dilatado, mientras que el de la derecha es el duodeno («signo de la
doble burbuja>>). En el 50% de los casos asociadas con sindrome de
Down hay hidramnios, y a menudo tambien se encuentran anoma-
lias cardia cas, renales y del sistema nervioso central (fig. 211 ).
Fig. 211. Atresia duodenal, asociada a un hidramnios. En el est6mago yen el duodeno

proximal dilatado podia verse el peristaltismo.
2. Atresia yeyunoileal. El diagn6stico puede ser dificil. En la parte

superior del abdomen fetal se ven multiples estructuras quisticas
que corresponden a asas intestinales dilatadas (fig. 212) y que por lo
general no aparecen hasta el segundo examen de rutina (en el tercer
trimestre). Cuando la obstrucci6n esta situada en la parte alta del
tracto gastrointestinal puede haber hidramnios, pero no cuando
afecta al intestino distal. Las anomalias asociadas no son tan
corrientes como en la atresia duodenal.
Fig. 212. Atresia ileal, que produce una fuerte dilataci6n del intestine delgado.
Siempre que se sospeche una obstrucci6n intestinal, repitase el exa-

men a los pocos dias para confirmar los hallazgos.
3. Obstruccion o atresia del colon. Es rara y dificil de diagnosticar
con seguridad en el examen ultras6nico.
266 • Obstetricia
Defectos de Ia pared abdominal fetal

El defecto mas frecuente de la pared abdominal se situa en la linea media
(onfalocele) y a menudo se asocia a otras anomalias congenitas. En fun-
cion de su tamafio, la hernia puede contener parte del intestino, higado,
estomago y bazo, recubiertos exteriormente por membrana del amnios e
interiormente por el peritonea parietal. Los vasos umbilicales suelen
insertarse en el saco herniario, siendo visible su distribucion en la pared
de este (fig. 213a).
Fig. 213a. Onfalocele (arriba) y seudoonfalocele (abajo). Arriba: el higado y el intestine hacen
protrusion en el punto en que el cordon umbilical se inserta en Ia pared abdominal. Abajo: Ia
bolsa prominente se debe a Ia compresion del abdomen fetal; mas tarde desaparecio. El
diagnostico prenatal de onfalocele debe confirmarse siempre mediante un examen ultrasonico
en diferentes posiciones y en diferentes mementos.
Otros defectos se localizan principalmente en la region periumbilical dere-

cha (gastrosquisis) yen general son aislados. En estos defectos perium-
bilicales solo hace protrusion el intestino y no hay cobertura membrana-
sa. El examen ultrasonico muestra las asas intestinales flotando en el
liquido amniotico por fuera de la pared abdominal. La insercion del cor-
don umbilical es normal (fig. 213b).
Fig. 213b. Gastrosquisis: asas intestinales que flotan libremente, sin cubierta peritoneal, por
delante de Ia pared abdominal. La insercion del cordon umbilical es normal.
Obstetricia • 267
Ascitis fetal
La presencia de liquido libre en el abdomen fetal puede reconocerse ultra-
s6nicamente como una zona anecogenica alrededor de las visceras del
feto (fig. 214). La verdadera ascitis rodea al ligamento falciforme y a la
vena umbilical, mientras que la seudoascitis es una banda hipoecogeni-
ca periabdominal causada por la musculatura y la grasa del abdomen.
Fig. 214a. Ascitis fetal que separa el hfgado de Ia pared abdominal. La piel no esta engrosada.
Fig. 214b. Hydrops fetalis: pulmones ecogemicos rodeados de derrames pleurales. La piel
esta engrosada.
Si se sospecha la presencia de ascitis, habra que investigar cuidadosa-

mente la anatomia fetal en busca de anomalias asociadas. Las principa-
les causas de ascitis son la obstrucci6n renal y el hydrops. Como elliqui-
do ascitico puede estar constituido por orina, habra que examinar
tambien cuidadosamente los rifiones en todo caso de ascitis. El hydrops
fetalis no puede diagnosticarse con seguridad a menos que haya engro-
samiento de la piel (figs. 214b, c) o acumulaci6n de liquido en mas de un
sitio (p. ej., ascitis y derrame pleural o pericardico). Las causas mas fre-
cuentes del hydrops son las siguientes:
• Isoinmunizaci6n Rh u otras incompatibilidades sanguineas.
• Anomalias cardiacas.
• Arritmias cardiacas (principalmente taquiarritmias).
• Obstrucci6n vascular o linfatica (p. ej., asociada al higroma quistico).
Fig. 214c. Hydrops fetalis: ascitis fetal, que separa el hfgado de Ia pared abdominal. La piel
esta engrosada y tambien hay lfquido en el t6rax.
268 • Obstetricia
Anomalias del fracto urinario fetal

Algunas anomalias renales son siempre mortales y, cuando se diagnostican
antes de las 22 semanas de gestaci6n, pueden constituir una indicaci6n de
aborto terapeutico (si esta autorizado). Tambien puede influir en el trata-
miento la identificaci6n de esas anomalias en una fase ulterior del embarazo.
l. Sindrome de agenesia renal (ausencia de riiiones). No hay liquido

amni6tico y resulta dificil el examen ultras6nico. En las ultimas
semanas del embarazo se puede tener la impresi6n de que el feto
tiene rifiones porque las suprarrenales adquieren gran tamafio y un
aspecto reniforme (fig. 215 ). La vejiga suele ser pequefia o faltar. El
examen ultras6nico debe hacerse desde muchos angulos diferentes.
Fig. 215. Agenesia renal, con oligohidramnios pronunciado. Las glandulas suprarrenales,
voluminosas e hipoecogemicas, llenan las fosas renales.
2. Riiiones hipophisicos (pequeiios). Midiendo los rifiones puede con-

firmarse su pequefio tamafio.
3. Obstruccion renal; hidronefrosis. No hay que olvidar que pueden
producirse dilataciones transitorias de la pelvis renal. Estas dilata-
ciones suelen ser bilaterales, pero a veces son unilaterales y pueden
persistir durante algun tiempo (p. 258). Repitase el examen a las dos
semanas. Si la dilataci6n de la pelvis renal es fisiol6gica, no se
observara ningun cambio o habra desaparecido.
Si la dilataci6n es patol6gica, por lo general habra empeorado
(fig. 216a). La obstrucci6n renal bilateral (hidronefrosis) se asocia de
ordinaria a una disminuci6n de la cantidad de liquido amni6tico (oli-
gohidramnios) y tiene mal pron6stico. La obstrucci6n unilateral no
se asocia a una disminuci6n del liquido amni6tico porque el otro
rifi6n desarrolla una capacidad funcional adecuada.
En algunos casas se observa de hecho un aumento del liquido
(hidramnios). En el examen ultras6nico se encuentra un espacio
quistico anecogenico agrandado en el centro de los rifiones (o del
rifi6n) con pequefias prolongaciones quisticas hacia afuera. La pre-
sencia de estos pequefios quistes (menos de l em) en la superficie
cortical de los rifiones hidronefr6sicos es un signa fiable pero infre-
cuente de displasia (figs. 216a, b). El aumento de la ecogenicidad y
la disminuci6n del espesor cortical son signos menos seguros de
insuficiencia funcional.
Si la obstrucci6n esta situada a la altura de la union pieloureteral,
cerca del rifi6n, la pelvis renal tiende a parecer redondeada y no se
ven ureteres dilatados. Cuando la obstrucci6n se situa en el tramo
de salida de la vejiga (por lo general a causa de valvulas uretrales en
el var6n), tanto la vejiga como los ureteres y las dos pelvis renales
pueden estar dilatados (figs. 216c, d). A veces se observa la uretra
posterior distendida en forma de ampolla.
Obstetricia • 269
Fig. 216a. Rifi6n multiquistico con oligohidramnios: los quistes corticales tenian un diametro
inferior a 1 em. Habia tambiem otras anomalias fetales.
Fig. 216b. Imagen transversal: hidronefrosis bilateral. La corteza renal es normal.
Fig. 216c. Imagen coronal: hidroureter e hidronefrosis bilaterales por obstrucci6n del orificio
uretral de Ia vejiga. La vejiga no se vaciaba ni siquiera tras una hora de espera.
Fig. 216d. Gran dilataci6n de Ia vejiga fetal a consecuencia de una obstrucci6n uretral. Los
rifiones y los ureteres estaban dilatados.
270 • Obstetricia
4. Riiion multiquistico. El examen ultras6nico pondni de manifiesto

varios quistes de diferentes tamafios, por lo general dispersos pero
tambien, excepcionalmente, limitados a una parte del rifi6n. Este
proceso es mortal si afecta a ambos rifiones. Entre los quistes puede
verse el tejido renal, pero la corteza no esta bien definida; el tejido es
mas ecogenico que el parenquima renal normal (fig. 21 7).
Fig. 217. Rifi6n

multiquistico: el otro rifi6n
era completamente normal.
5. Enfermedad poliquistica autosomica recesiva. Generalmente nose

diagnostica hasta el tercer trimestre. De ordinaria hay antecedentes
familiares, asi como oligohidramnios por la escasa secreci6n urinaria.
Ambos rifiones pueden ser tan voluminosos que, salvo por su forma,
se confundan con el higado. Los quistes individuales son demasiado
pequefios para poder visualizarlos ultras6nicamente, pero por haber
tantas interfases el rifi6n se hace muy ecogenico (fig. 218).
Fig. 218. Rifi6n poliquistico

bilateral a las 34 semanas de
gestaci6n. Los rifiones eran
hiperecogenicos pero los
quistes eran demasiado
pequefios para ser
visualizables por
ultrasonografia.
Liquido amni6tico
1. Aumento delliquido amniotico (hidramnios, polihidramnios). En
cierto numero de estados patol6gicos fetales puede haber un aumen-
to delliquido amni6tico. Las causas mas frecuentes son las siguien-
tes:
• Obstrucci6n gastrointestinal (yeyunal alta o mas proximal) (fig. 219).
• Anomalias del sistema nerviosos central y defectos del tubo neural.
• Hydrops fetalis.
• Ciertos defectos de la pared abdominal.
• Displasias esqueleticas con desarrollo toracico insuficiente (ena-
nismo), que suelen ser mortales.
• Gemelaridad.
• Diabetes materna.
Fig. 219. Polihidramnios a

las 36 semanas de
gestaci6n. El feto
presentaba atresia esofagica.
Obstetricia • 271
2. Disminucion delliquido amniotico (oligohidramnios). A partir de las

18-20 semanas, la producci6n de llquido amni6tico depende totalmen-
te o en su mayor parte de la secreci6n urinaria fetal. En caso de obs-
trucci6n renal bilateral, displasia o anulaci6n funcional de los riiiones,
el llquido amni6tico puede ser muy escaso o incluso faltar por comple-
to (fig. 220), lo cual puede dar lugar a una hipoplasia pulmonar.
Fig. 220. Oligohidramnios. La cabeza y el cuerpo del feto estan cerca de Ia pared uterina y Ia
placenta. La vejiga urinaria se encuentra dilatada por obstrucci6n del orificio de salida.
Los factores etiol6gicos pueden ser los siguientes:

• Ruptura de las membranas con salida del Hquido.
• Anomalia renal bilateral o del sistema excretor de la orina (locali-
zada en la uretra o extendida a ambos riiiones o ureteres).
• Retraso del crecimiento intrauterino.
• Postmadurez.
• Muerte fetal.
Muerte fetal
El diagn6stico de muerte fetal se formula cuando no hay movimientos
cardiacos. En los fetos normales se observa a veces bradicardias transi-
torias o pausas cardiacas, por lo que la observaci6n debe prolongarse
durante algunos minutos. Otro signo de muerte son el oligohidramnios y
el hundimiento del cnineo con solapamiento de los huesos craneales
(signo de Spalding) (fig. 221).
Fig. 221. Muerte fetal: superposici6n de los huesos del craneo, oligohidramnios y ausencia
de movimientos cardiacos en Ia ultrasonograffa en tiempo real.
272 • Obstetricia
Placenta
La placenta es indispensable para el bienestar, el crecimiento y el desarro-

llo del feto y puede visualizarse con facilidad y precision mediante los ultra-
sonidos. La posicion exacta se puede determinar en relacion con el feto y el
orificio interno del conducto cervical. El examen ultrasonico permite eva-
luar la estructura de la placenta y la implantacion de esta en el utero.
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Tecnica de examen "'~'
"'-'="""
La paciente debe tener la vejiga llena, pero no excesivamente distendida, 2

a fin de que se pueda ver claramente la parte inferior del utero y la vagi- ~
na. Digasele que beba tres o cuatro grandes vasos de agua antes del exa-
ITJGJ
men. C~,
'-"·=~·
4
~
Para visualizar toda la placenta habra que hacer numerosas observacio-

nes en sentido longitudinal y transversal. Tambien puede ser necesario
recurrir a los pianos oblicuos.
Placenta normal
La placenta ocupa la mitad de la superficie interna del utero a las 16
semanas de gestacion y entre un cuarto y un tercio de esa superficie a las
36-40 semanas (veanse pp. 274-276).
Obstetricia • 273
Las contracciones uterinas pueden confundirse con la placenta (fig. 222a)

o con una masa situada en la pared del utero (fig. 222b). Repitase el exa-
men al cabo de cinco minutos. sin olvidar que cada contracci6n puede
tener una duraci6n sorprendentemente prolongada. En caso de duda,
esperese mas tiempo (p. 235).
Fig. 222a. A Ia izquierda, Ia placenta parece recubrir toda Ia parte inferior del utero. En un
examen ulterior (derecha) se ve que Ia contracci6n ha cedido y el borde de Ia placenta se
encuentra lejos del orificio cervical interne.
Fig. 222b. En Ia imagen de Ia izquierda se ve Ia placenta elevada aparentemente por una

masa; al cabo de unos minutes (derecha) Ia contracci6n ha desaparecido y lo mismo ha
heche Ia masa. La contracci6n se distingue de un mioma en que es homogenea e
hipoecogenica y esta circunscrita al utero.
27 4 • Obstetricia
Localizaci6n de Ia placenta
A partir de las 14 semanas es facillocalizar la placenta (fig. 223). Si esta
tiene una situacion posterior, puede ser necesario hacer el examen en
posicion oblicua.
Fig. 223. A las 26 semanas de gestaci6n Ia placenta normal es lisa y casi homogenea.
La posicion de la placenta se define en relacion con las paredes del utero

y el orificio cervical. Por consiguiente, puede estar situada a la derecha,
en la linea media o a la izquierda. Si la placenta esta separada del orifi-
cio cervical, su posicion puede definirse de delante atras como anterior,
anterofundica, fundica, posterofundica o posterior.
Placenta previa
La identificacion del orificio cervical interno es requisito esencial para el
diagnostico de la placenta previa. El conducto cervical puede aparecer
como una linea ecogenica rodeada por dos lineas hipoecogenicas o ane-
cogenicas, o bien puede ser totalmente hipoecogenico (fig. 224). El aspec-
to del cuello y del segmento uterino inferior difiere segun que la vejiga este
llena o vacia. Cuando la vejiga esta llena el cuello parece alargado y las
sombras marginales de la cabeza fetal, la vejiga o el pubis pueden oscu-
recer algunos detalles. Cuando la vejiga no esta tan llena, el cuello cam-
bia de orientacion para hacerse mas vertical y perpendicular con respec-
to al haz sonico. Cuando la vejiga esta vacia el cuello es mas dificil de
localizar, pero esta menos deformado y puede hacerse una determinacion
mas precisa de la relacion placenta-orificio cervical interno.
Fig. 224. Segmento uterino normal y cuello del utero: el conducto cervical es hipoecogenico
y aparece rodeado por dos lfneas hiperecogenicas. A consecuencia de un examen de Ia
pelvis, hay aire en Ia vagina que produce ecos brillantes.
Obstetricia • 275
Posicion de Ia placenta
1. Si la placenta recubre por completo el orificio cervical interno, la pla-
centa previa es central (fig. 225a).
2. Si el borde de la placenta recubre el orificio, es una placenta previa
marginal (ahora bien, el orificio esta enteramente tapado por la pla-
centa) (fig. 225b).
3. Si el borde inferior de la placenta esta cerca del orificio, se trata de
una placenta baja (fig. 225c). Este diagnostico rara vez puede for-
mularse con cierta precision, ya que es dificil determinar si la pla-
centa solo recubre una parte del orificio.
Fig. 225a. Placenta previa

central: el orificio interno se
encuentra cubierto por
complete. La vejiga urinaria
de Ia madre esta llena.
Fig. 225b. Placenta previa

marginal: el orificio interne
esta cubierto por el borde de
Ia placenta. La vejiga
urinaria de Ia madre se
encuentra vacfa y el cuello
uterino es casi vertical.
Fig. 225c. Falsa placenta

previa: a Ia izquierda, Ia
placenta parece recubrir el
segmento inferior del utero.
Una vez vaciada
parcialmente Ia vejiga
(derecha), puede verse que
el borde placentario no esta
cerca del orificio interno.
A veces la placenta parece cambiar de localizacion durante el embarazo si

se examina cuando la vejiga esta llena. Importa pues examinarla de
nuevo con la vejiga parcialmente vacia.
La placenta previa puede identificarse en los primeros meses de embara-

zo y no ser visible a termino. Sin embargo, es poco probable que una pla-
centa previa central identificada en cualquier momenta o una placenta
previa identificada a partir de las 30 semanas presenten cambios apre-
ciables. Siempre que en el segundo trimestre no se produzcan hemorra-
gias, el segundo examen ultrasonico puede aplazarse hasta las 36 sema-
nas para confirmar el diagnostico. En caso de duda, se repetira el examen
antes de las 38 semanas o antes del parto.
276 • Obstetricia
Patron p/acentario normal

La placenta puede ser homogenea o presentar muescas o focos ecogeni-
cos a lo largo de la placa basal (fig. 226a). En las ultimas fases del emba-
razo pueden verse tabiques ecogenicos que atraviesan la placenta.
Fig. 226a. Placenta normal.
La presencia de zonas anecogenicas inmediatamente por debajo de la

placa cori6nica o en el interior de la placenta suele deberse a trombosis
con la consiguiente acumulaci6n de fibrina (fig. 226b). Sino tienen una
gran extension, pueden considerarse normales.
Fig. 226b. No hay que confundir los vasos uterinos anchos con una abruptio placentae. En
este caso, habfa tambiem una trombosis de los senos venosos por debajo de Ia placa
cori6nica.
Las zonas anecogenicas intraplacentarias pueden estar causadas por

sangre circulante en los espacios vasculares dilatados. Si solo afectan a
una pequeiia parte de la placenta, no tendran importancia clinica.
Bajo la placa basal de la placenta pueden verse conductos retroplacenta-

rios hipoecogenicos a lo largo de la pared uterina, producidos por el dre-
naje venoso (fig. 226c). No hay que confundirlos con un hematoma retro-
placentario (p. 278).
Fig. 226c. Placenta normal al final del embarazo. La superficie se ha hecho lobulada. Se
observan venas retroplacentarias, que no deben confundirse con un hematoma.
Obstetricia • 277
Patrones placentarios anormales

La mola hidatiforme puede diagnosticarse facilmente por la tipica <<imagen
de ventisca>> (fig. 227) (vease p. 234). Conviene advertir que el feto puede
seguir en su sitio y estar solamente afectada una parte de la placenta.
Fig. 227. Imagen transversal: el utero aparece Ilene de ecos puntiformes (••imagen de
ventisca>> tfpica de Ia mola hidatiforme).
Placenta engrosada
La medici6n del grosor placentario es demasiado imprecisa para tenerla
en cuenta en la decisiones clinicas. Cualquier evaluaci6n no pasa de ser
subjetiva (fig. 228).
1. El engrosamiento de la placenta se produce en la incompatibilidad
Rh maternofetal o el hydrops.
2. En la diabetes materna leve o moderada puede haber un engrosa-
miento difuso de la placenta.
3. La placenta suele aumentar de volumen en caso de infecci6n gravi-
dica.
4. La placenta puede estar aumentada de tamafio en la abruptio pla-
centae (vease p. 278).
Fig. 228. Placenta espesa (hydrops) resultante de una incompatibilidad rhesus maternofetal.
Placenta pequefia
1. La placenta suele ser pequefia y delgada cuando la embarazada
padece una diabetes insulinodependiente.
2. La placenta puede ser pequefia en caso de preeclampsia materna o
retraso del crecimiento intrauterine.
278 • Obstetricia
Abruptio placentae
El examen ultras6nico no es un metodo sensible para diagnosticar el des-
prendimiento prematuro de la placenta (abruptio placentae). En los casos
caracteristicos, una zona hipoecogenica o anecogenica subyace o eleva el
borde placentario (fig. 229a). A veces hay sangre que separa las membra-
nas (vease tambien p. 276).
El hematoma puede ser ecogenico y a veces es tan ecogenico que se con-

funde con la placenta normal (fig. 229b). El engrosamiento aparente de la
placenta puede ser el (mico signo de una hemorragia; pero tambien puede
ocurrir que la placenta presente un aspecto normal.
Fig. 229a. Hematoma

retroplacentario que eleva
los bordes de Ia placenta. El
hematoma acab6 por
desaparecer.
Fig. 229b. Hematoma

retroplacentario ecogenico
que se confunde con Ia
placenta. El hecho de que
esta aparezca engrosada es
lo que hace sospechar que
ha habido una hemorragia.
lncontinencia del cuello uterino

Hay que buscar cualquier ensanchamiento del orificio cervical, que puede
ser un signo de incontinencia. Si hay liquido dentro del conducto cervi-
cal, cabe la posibilidad de identificar el orificio interno por la presencia de
pequefios mamelones situados frente a frente, en angulo recto con el con-
ducto cervical. Puede observarse el prolapso de la membrana amni6tica
(fig. 230). Conviene vaciar la vejiga para descomprimir el orificio, proce-
diendo seguidamente al examen ultras6nico para ver si las partes fetales
o el cordon umbilical estan prolapsados. Habra que elevar las caderas de
la embarazada y someterla inmediatamente a un examen clinico.
Fig. 230. Cuello uterino

incontinente: el amnios y el
lfquido amni6tico han hecho
prolapso en Ia vagina a
traves del orificio
ensanchado.
Obstetricia • 279
Cordon y vasos umbilicales

El cordon umbilical puede hacerse visible en el primer trimestre, exten-
diendose desde el corion frondoso al polo fetal (fig. 231a). Hacienda el exa-
men longitudinal y transversalmente es posible identificar una vena
umbilical y dos arterias umbilicales. Si solo se encuentran dos vasos, el
ausente es siempre una arteria y en ese caso se eleva el riesgo de morta-
lidad perinatal, observandose ademas anomallas en el 20% aproximada-
mente de los fetos (fig. 231 b).
Cuando solo hay una arteria existe tambien un riesgo elevado de retraso
del crecimiento intrauterino. En cada examen ultrasoni.co habra que eva-
luar el crecimiento (p. 242).
Fig. 231 a. Imagen

transversal: cordon umbilical
normal en el que se
observan las dos arterias
umbilicales y una vena.
Fig. 231 b. Imagen

transversal de un conducto
umbilical que solo tiene una
arteria y una vena.
Embarazo multiple
En los casos de embarazo multiple hay que examinar cada feto y deter-
minar la posicion y el numero de las placentas. Asimismo hay que bus-
car la membrana de separacion, que por lo general se ve mejor en el pri-
mero o el segundo trimestre. Silos fetos no son del mismo sexo se tratara
de gemelos bicig6ticos. Habra que vigilar la forma de cada feto para
excluir un posible trastorno del crecimiento de uno de ellos. Tambien
habra que evaluar la cantidad de liquido amni6tico en cada saco (fig. 232)
(vease tam bien p. 231 ).
Fig. 232a. Embarazo
gemelar en el primer
trimestre, con una fina (pero
bien definida) membrana
divisoria.
Fig. 232b. Embarazo

gemelar con dos placentas,
separadas por una
membrana que solo es
visible en parte.
280 • Obstetricia
Resumen: ultrasonografla en el embarazo
18-22 semanas de gestaci6n

En esta fase, el examen ultrasonico permitira responder a las siguientes
cuestiones:
1. GSe trata de un embarazo (mico o multiple?
2. GCoincide la ectad gestacional estimada con la ectad clinica?
3. lEs normal el crecimiento del feto en relacion con la ectad gestacional?
4. GEs normalla anatomia fetal?
5. GEs normal la actividad fetal?
6. GEs normal el utero?
7. GEs normalla cantidad de liquido amniotico?
8. GCual es la posicion de la placenta?
32-36 semanas de gestaci6n

En esta fase, el examen ultras6nico permitira responder a las siguientes
cuestiones:
1. GEs normal el crecimiento en relacion con el periodo de gestacion?
2. GEs normal el feto? GHay alguna anomalia del desarrollo?
3. GCual es la posicion del feto (que puede cambiar antes de que se ini-
cie el parto )?
4. GCual es la posicion de la placenta?
5. GEs normal la cantidad de liquido amniotico?
6. GExiste alguna complicacion (p. ej., miomas, tumores ovaricos) que
pueda dificultar el parto?
Ultima fase del embarazo

Si la embarazada no ha sido sometida a ningun examen ultrasonico pre-
via y se encuentra en las ultimas semanas de gestacion, el examen ultra-
sonico permitira responder a las siguientes cuestiones:
1. GSe trata de un embarazo unico o multiple?
2. GCoincide la madurez fetal con las expectativas clinicas?
3. GCual es la posicion del feto?
4. GCual es la posicion de la placenta? Importa en particular excluir la
placenta previa.
5. GEs normal la cantidad de liquido amniotico?
6. GHay alguna anomalia del desarrollo?
7. GExiste alguna complicacion (p. ej., miomas, tumores ovaricos) que
pueda dificultar el parto?
Obstetricia • 281
El examen ultras6nico antes y despues de Ia version

cefalica externa
A menudo hay que hacer un examen ultrasonico inmediatamente antes
de efectuar una version en caso de presentacion de nalgas para cercio-
rarse de que la posicion del feto no ha cambiado.
Tras la version. el examen ultrasonico puede ser util para confirmar que
el feto se encuentra en la posicion deseada.
El examen ultras6nico en Ia primera fase del embarazo

(antes de las 18 semanas)
Si se considera necesario el examen ultrasonico. es preferible esperar a
las 18-22 semanas de gestacion por ser entonces cuando proporciona
datos mas utiles. Sin embargo, puede estar indicado adelantar el examen
en las circunstancias siguientes:
1. Hemorragia vaginal.
2. La embarazada ignora la fecha de su ultima menstruacion o hay
algun motivo para poner en duda la fecha que menciona.
3. No hay indicios de vida del feto.
4. Hay antecedentes de abortos, partos dificiles u otros problemas obs-
tetricos o geneticos.
5. La embarazada es portadora de un dispositivo intrauterino.
6. Esta indicada la interrupcion del embarazo.
7. La embarazada esta excesivamente preocupada por su estado.
Examen ultras6nico a mediados del embarazo (28-32

semanas)
Es preferible esperar hasta las 32-36 semanas para proceder a cualquier
examen ultrasonico que se considere necesario, pero puede haber algu-
nas indicaciones clinicas para adelantarlo, entre las que cabe mencionar:
1. Problemas clinicos relacionados con la posicion o el tamafio de la
cabeza fetal.
2. Examen cllnico que haga sospechar una anomalla.
3. Examen ultrasonico previo que no ha dado un resultado totalmente
normal o satisfactorio.
4. Placenta deficientemente localizada o proxima al orificio cervical en
un examen ultrasonico previo.
5. Utero demasiado voluminoso para calcular la edad gestacional.
6. Perdida de Hquido amniotico.
7. Dolor o hemorragia.
8. Estado clinico precario de la embarazada.
282 • Obstetricia
lndicaciones y calendario de otros examenes ultras6nicos
Puede estar indicado practicar otros examenes ultras6nicos en las

siguientes circunstancias:
1. Retraso del crecimiento intrauterino: repitase el examen a las 2
semanas.
2. Placenta baja: repitase el examen a las 38-39 semanas y de nuevo,
si es necesario, antes del parto.
3. Presentaci6n anormal del feto: repitase a las 36 semanas.
4. Discrepancia entre el tamafio del utero y la edad gestacional: repita-
se a las 36 semanas o antes si la discrepancia es marcada.
5. Anomalia fetal conocida o sumamente probable: repitase a las 38-39
semanas.
6. Hemorragia inesperada.
7. Ausencia de movimientos fetales u otros indicios de muerte fetal:
repitase inmediatamente el examen ultras6nico y, si hay cualquier
duda, practiquese de nuevo al cabo de una semana.
Examen durante el parto

Las indicaciones del examen ultras6nico durante el parto son las siguientes:
1. Posicion del feto inestable.
2. Imposibilidad de detectar clinicamente el coraz6n fetal.
3. Discrepancia entre el tamafio de embarazo y el tamafio del feto.
4. Hemorragia anormal.
5. Parto retrasado o con un curso clinico anormal.
Examen en el postparto
No estajustificado practicar sistematicamente el examen ultras6nico des-
pues del parto, pero es posible que en las siguientes situaciones clinicas
aporte datos utiles.
En el postparto inmediato:
1. Hemorragia profusa.
2. Placenta retenida o desgarrada.
3. Retenci6n de otro feto.
A las seis semanas del parto:

1. Hemorragia persistente.
2. Dolor persistente.
3. El tamafio del utero nose ha normalizado.
4. Flujo vaginal continuo.
5. Masa intrapelvica palpable.
CAPITULO 18
Neonatos
lndicaciones 285
Preparaci6n para el examen ultras6nico del abdomen 285
Tecnica de examen: abdomen 285
El abdomen del neonate 286
Ultrasonografla intracraneal 288
Cadera 296
Neonatos • 285
lndicaciones
Sospecha de anomalia en:
1. El abdomen.
2. La cabeza.
3. Las caderas.
En caso de presunta estenosis pil6rica, vease p. 148.
Preparaci6n para el examen ultras6nico del abdomen

1. Preparaci6n del paciente. A los lactantes, si su estado clinico lo
permite, no se les debe administrar nada por via oral en las tres
horas que preceden al examen.
2. Posicion del paciente. Ellactante debe estar

en decubito supino sobre una colchoneta
c6moda y blanda, con los brazos hacia arriba
para que el abdomen este bien extendido.
Recubrase el abdomen con el gel.
3. Elecci6n del transductor. Utilicese un transductor de 7,5 MHz, si

7,5 MHz
es posible. Sin embargo, a menudo puede obtenerse bastante infor-
6 5 MHz
macion con un transductor de 5 MHz. Es preferible utilizar peque-
fios transductores sectoriales porque permiten examinar mejor el
cuerpecito de los recien nacidos.
4. Ajuste de Ia ganancia. Col6quese inicialmente el transductor en el

epigastria, bajo el angulo xifoides. Inclinese el haz hacia ellado dere-
cho del paciente para visualizar el higado. Ajustese la ganancia a fin
de obtener una imagen de homogeneidad y textura normales. Debe
ser posible reconocer las lineas fuertemente reflectantes del diafrag-
ma cerca de la parte posterior del higado, asi como las venas porta
y hepaticas en forma de estructuras tubulares con luz anecogenica.
Los hordes de las venas del sistema porta presentan ecos brillantes,
al contrario que las venas hepaticas.
Tecnica de examen: abdomen

Habra que desplazar el transductor transversal y longitudinalmente. AI
igual que en adulto, habra que identificar la aorta, la cava inferior y las
venas del sistema porta (vease p. 50).
~~
I~ 0 0
\
~. .\--
+·· ···>-
~::·.::~:::::~
+··········>-
~~·>-
286 • Neonatos
El abdomen del neonate

lndicaciones
1. Masa abdominal.
2. Fiebre de origen desconocido.
3. Enfermedades hemoliticas.
4. Infecciones (p. ej., toxoplasmosis y listeriosis).
Higado
Para ver todo el higado asi como el pan?nquima hepatica, la vena hepati-
ca y la vena porta, se necesitan exploraciones multiples en diferentes pro-
yecciones (fig. 233).
Fig. 233a. Imagen

transversal: venas hepaticas
norm ales.
Fig. 233b. Imagen

transversal: venas del
sistema porta normales.
Vesicula biliar (ictericia)

No siempre se puede distinguir la atresia biliar de la hepatitis neonatal
mediante el examen ultras6nico. Es posible reconocer otras causas de
ictericia obstructiva, en particular el quiste del coU:doco, los calculos
biliares o el espesamiento de la bilis. La vesicula del recien nacido tiene
unos 2-4 em de longitud y en general falta o es pequefta en la atresia
biliar extrahepatica, aunque tambien puede ser normal.
Fig. 234. Imagen

longitudinal: vesicula biliar
normal en un recien nacido.
Neonatos • 287
Vasos sanguineos
lmporta visualizar los grandes vasos abdominales y sus principales
ramas (fig. 235 ).
Fig. 235. lmagenes

longitudinales. lzquierda:
aorta y arteria mesenterica
superior. Derecha: vena
cava inferior y auricula
derecha.
Riflones
Cuando se practique un examen ultras6nico para excluir una posible
enfermedad urinaria, habra que tener en cuenta que, hasta los seis meses
de ectad, los riftones del neonato difieren acusticamente de los del adulto.
• La diferencia entre la corteza y la medula es menos marcada en el
lactante.
• Las piramides renales son relativamente hipoecogenicas y pueden
presentar un aspecto analogo al de los quistes.
• La corteza renal es menos ecogenica que el parenquima del higado.
A medida que el nino se va hacienda mayor, la diferencia entre la corteza

y la medula aumenta (fig. 236).
Fig. 236a. Imagen

longitudinal: aspecto del
rifi6n inmediatamente
despues del nacimiento.
Fig. 236b. lmagenes

transversal y longitudinal de
un rifi6n de lactante.
Fig. 236c. Rifi6n de un nino

de seis afios.
288 • Neonates
Ultrasonograffa intracraneal
Indicaciones de la ultrasonografia intracraneal del recien nacido:

1. Hidrocefalia (cabeza voluminosa).
2. Hemorragia intracraneal.
3. Lesion hipoxemica.
4. Meningocele y otras anomalias congenitas.
5. Convulsiones.
6. Cabeza pequefia (microcefalia).
7. Fontanelas abultadas (hipertensi6n intracraneal).
8. Traumatismos.
9. Infecci6n intrauterina.
10. Tras una meningitis. para excluir la estenosis del acueducto y otras
secuelas.
de preferencia
7,5 MHz
Tecnica de examen /;
en 2° Iugar .II
';
Utilicese un transductor de 7,5 MHz de preferen- 5 MHz
cia o, si no es posible, de 5 MHz.
Examen sagital: centrese el transductor en la

fontanela anterior, alineando el plano de explora-
ci6n con el eje mayor de la cabeza. lnclinese ini-
cialmente el transductor hacia la derecha, para
ver el ventriculo derecho, y luego la izquierda
D
para ver el ventriculo izquierdo.
Examen sagital
Examen coronal: hagase girar el transductor
90° para que el plano de examen quede alineado
transversalmente, e inclinese el haz hacia delan-
te y luego hacia atras.
Examen coronal posterior
....-~
•: .. :.-.,
Examen coronal
Examen axial: centrese el transductor ala altu-

ra de la oreja e inclinese el haz hacia la b6veda
del craneo (arriba) y luego hacia la base (abajo).
Hagase lo mismo al otro lado.
Examen axial
Neonatos • 289
Anatomia medial normal

En el 80% de los neonates, el cavum septi pellucidi lleno de liquido apa-
rece como una estructura de la linea media. Por debajo del cavum se
encuentra una estructura triangular llena de liquido, el tercer ventriculo,
y alrededor de todas esas estructuras hay tejido cerebral normal de eco-
genicidad variable (fig. 237).
Fig. 237a. Imagen sagital de Ia lfnea media: cerebra de recien nacido normal pero prematura.
Fig. 237b. Imagen sagital de Ia lfnea media: cerebra de recien nacido normal a termino.
Fig. 237c. Imagen sagital en angulaci6n izquierda: ventrfculo lateral normal en un recien nacido.
Fig. 237d. Imagen coronal de Ia lfnea media: astas frontales de los ventrfculos laterales y
tercer ventrfculo en un recien nacido.
290 • Neonates
Secci6n sagital
Los cortes sagitales en angulo de cada lado del
cerebro muestran los ventriculos laterales en
forma de «U>> invertida. Importa visualizar la
estructura s6lida del talamo y el nucleo caudado
por debajo de los ventriculos, ya que esta es la
region del cerebro mas expuesta a hemorragias
(fig. 238).
Inclinando el transductor, puede examinarse

todo el sistema ventricular.
Los plexos coroides son visibles sobre todo den-

tro de los atrios y de las astas temporales.
Fig. 238a. Imagen sagital de Ia linea media: cerebra de recien nacido normal.
Fig. 238b. Imagen sagital en angulaci6n de 20° hacia Ia izquierda: cerebra de recien nacido
normal.
Fig. 238c. Imagen sagital en angulaci6n de 30° hacia Ia izquierda: cerebra de recien nacido
normal.
Neonatos • 291
Secci6n coronal
Conviene efectuar multiples examenes en angulos
diferentes, segun la problematica del caso, para
visualizar todo el sistema ventricular y el tejido
cerebral contiguo (vease le diagrama p. 288). Uti-
licese el angulo mas adecuado para examinar la
parte del cerebro de que se trate (fig. 239).
Fig. 239a. Imagen coronal en angulaci6n de 10° hacia adelante: cerebra de recien nacido
normal.
Fig. 239b. Imagen coronal de Ia linea media: cerebra de recien nacido normal.
Fig. 239c. Imagen coronal en angulaci6n de 20° hacia atras: cerebra de recien nacido normal.
Fig. 239d. Imagen coronal en angulaci6n de 30° hacia atras: cerebra de recien nacido normal.
292 • Neonates
Secci6n axial
En el corte inicial y mas inferior se veran los pedunculos en forma de
coraz6n y se percibira la pulsaci6n arterial del circulo de Willis.
En el corte siguiente, situado por encima del anterior, se percibira el tala-

mo y el eco central de la hoz del cerebro (figs. 240a, b).
Fig. 240a. Imagen axial desde el lado derecho: cerebra de recien nacido normal.
Fig. 240b. Imagen axial desde el lado derecho: talamo, hoz del cerebra y tercer ventrfculo.
En el corte superior seran visibles las paredes de los ventriculos laterales

y podran medirse el ventriculo y el hemisferio correspondiente (fig. 240c).
Fig. 240c. Imagen axial desde el lado derecho: ventrfculos laterales.
diametro
ventricular
Diametro ventricular < l_

Diametro hemisferico - 3 diametro
biparietal
Neonatos • 293
Dilataci6n ventricular
El examen ultras6nico permite reconocer facilmente la dilataci6n y la asi-
metria de los ventriculos. En caso de duda, habra que repetir el examen
al cabo de algun tiempo. Una de las causas mas frecuentes de dilataci6n
es la estenosis congenita del acueducto (figs. 24la, b).
Fig. 241 a. Imagen coronal: astas frontales y temporales dilatadas de los ventrfculos laterales
y tercer ventrfculo dilatado.
Fig. 241 b. Imagen sagital en angulaci6n de 20° hacia Ia izquierda: gran dilataci6n del
ventrfculo izquierdo.
Otra causa congenita de hidrocefalia es la agenesia del cuerpo callosa.

Esta anomalia provoca un marcado desplazamiento lateral de los ventri-
culos laterales y una elevaci6n del tercer ventriculo (fig. 24lc).
Fig. 241 c. Imagen coronal en angulaci6n de 10° hacia atras: agenesia (ausencia) del cuerpo
callosa.
294 • Neonatos
Hemorragia intracraneal
1. La hemorragia subependimaria se manifiesta como una o varias
zonas hiperecogenicas situadas inmediatamente por debajo del ven-
triculo lateral y visibles sobre todo en un plano transversal contiguo
al asta frontal. Confirmese esta observaci6n mediante un examen
sagital. La hemorragia puede ser bilateral. Esta hemorragia se clasi-
fica en el grado I (fig. 242).
Fig. 242a. Imagen coronal en angulaci6n de 10° hacia adelante: hemorragia subependimaria
de grado I en el lado derecho.
Fig. 242b. Imagen sagital en angulaci6n de 20° hacia Ia derecha: Ia misma hemorragia
subependimaria de Ia figura precedente.
2. Hemorragia intraventricular en ventriculos de tamaiio normal.

La percepci6n de ecos suplementarios procedentes de los ventriculos
normalmente anecogenicos (asi como del plexo coroides hiperecoge-
nico) indica la presencia de un trombo (coagula) en los ventriculos.
Si no hay dilataci6n ventricular, esta hemorragia se clasificara en el
grado II (fig. 242c).
Fig. 242c. Imagen sagital en angulaci6n de 20° hacia Ia derecha: hemorragia de grado II en
un ventrfculo derecho de tamafio normal.
3. Hemorragia intraventricular en ventriculos dilatados. Cuando se

encuentra una hemorragia intraventricular con dilataci6n ventricu-
lar, se trata de una hemorragia del grado III (fig. 242d).
Neonatos • 295
Fig. 242d. Imagen coronal en angulaci6n de 20° hacia atras: hemorragia de grado Ill en el
lado derecho. El lado izquierdo es normal.
4. Hemorragia intraventricular acompaiiada de hemorragia en Ia
sustancia cerebral. Se manifiesta en forma de zonas de hiperecoge-
nicidad intracerebrales. Esta forma de hemorragia es lamas grave y
se clasifica como hemorragia del grado IV (fig. 242e).
Fig. 242e. Imagen sagital en angulaci6n de 20° hacia Ia derecha: hemorragia de grado IV.
5. Secuelas posthemorragicas. En los grados I y II, la sangre suele

reabsorberse durante la primera semana de vida, pero en las hemo-
rragias mas graves (grados III y IV) puede provocar una hidrocefalia
posthemorragica asi como destrucci6n del tejido cerebral (quistes
porencefalicos) que pueden dar lugar a un retraso del desarrollo con
anomalias neurol6gicas (fig. 243).
Fig. 243. Imagen coronal de Ia lfnea media: quistes porencefalicos en el lado derecho e
hidrocefalia, secuelas de una hemorragia de grado IV.
Anomalias cerebrales del neonato

• La necrosis del tejido cerebral da lugar a una zona mal delimita-
da de hipoecogenicidad, por lo general al lado de los ventriculos
laterales (leucomalacia ventricular).
• El edema cerebral puede provocar la obliteraci6n del ventriculo y de
los surcos craneales. El cerebra suele ser mas ecogenico de lo normal.
• Las infecciones cerebrales provocan alteraciones de la ecogenici-
dad y, en particular, zonas puntiformes hiperecogenicas a conse-
cuencia de la calcificaci6n.
296 • Neonates
Cadera
El diagn6stico ultras6nico de la luxaci6n de la cadera en el recil'~n nacido
requiere gran pericia y experiencia. Con la practica es posible visualizar
la parte mas baja del hueso iliaco y el acetabula, particularmente el techo
de la articulaci6n coxofemoral y el reborde de la fosa. Es posible determi-
nar la posicion exacta de la cabeza femoral en la articulaci6n y visualizar
cualquier discrepancia en la forma 0 el tamafto de esta (fig. 244).
Fig. 244a. Imagen coronal: cadera normal en un recien nacido. El plano medio del hueso
iliaco bisecciona normalmente Ia cabeza femoral.
Fig. 244b. Imagen coronal: cadera de recien nacido, acetabula aplanado. El acetabula 6seo
es menos profunda de lo normal.
Fig. 244c. Imagen coronal: cadera de recien nacido subluxada. El acetabula 6seo es poco
profunda y cubre menos del 50% de Ia cabeza femoral.
CAPITULO 19
Cuello
lndicaciones 299
Preparaci6n 299
Anatomfa normal 300
Tiroides anormal 302
Otras masas en el cuello 306
Anomalfas vasculares 307
Cuello • 299
lndicaciones
1. Masa palpable en le cuello.
2. Anomallas en las car6tidas (ruido o sintomas de insuficiencia caro-
tidea). El examen Doppler es indispensable para hacer una evalua-
ci6n completa.
Preparaci6n
1. Preparacion del paciente. No se necesita ninguna preparaci6n
especial.
2. Posicion del paciente. Decubito supino

con el cuello en extension sobre una almo-
hada de unos 10 em de espesor, colocada
entre los hombros.
Apliquese abundante gel en el cuello.

transductor lineal de 7,5 MHz, si es posible;
de lo contrario, utilicese un transductor
lineal o convexo de 5 MHz.
5 MHz 7,5 MHz
4. Ajuste de Ia ganancia. Modifiquese la ga-

nancia para obtener la mejor imagen posi-
ble de la parte examinada.
Tecnica de examen
El examen debe hacerse tanto en el sentido lon-
gitudinal como en el transversal, recurriendo si
es necesario a proyecciones oblicuas.
Durante el examen puede ser necesario hacer

girar la cabeza del paciente de derecha a izquier-
da, particularmente para los estudios vascula-
res.
300 • Cuello
Anatomla normal
El examen ultras6nico permite visualizar las siguientes estructuras nor-
males del cuello:
• Arterias car6tidas.
• Venas yugulares.
• Glandula tiroides.
• Traquea.
• Musculos cervicales.
En el examen ultras6nico del cuello es importante localizar bien todas

estas estructuras.
l. Vasos. El paquete vascular (car6tida y yugular) se encuentra por

detras y por dentro del musculo esternocleidomastoideo y al lado de
la glandula tiroides. Estos vasos son muy accesibles al examen
ultrasonografico.
La car6tida, que se bifurca en car6tida interna y externa, aparece
como una estructura tubular con paredes hiperecogenicas y centro
anecogenico: las paredes son lisas y no es facil comprimirlas con el
transductor. La vena yugular es lateral con respecto a la car6tida y
sus paredes se comprimen mas facilmente (fig. 246). El diametro de
las venas varia en las diferentes fases de la respiraci6n y con la
maniobra de Valsalva.
2. Tiroides. La glandula tiroides esta consti-
tuida por dos 16bulos, uno a cada lado de la
traquea, unidos en la linea media por el
istmo. La glandula y el istmo tienen la
misma textura ecogenica homogenea y los
16bulos son del mismo tamaiio. En los exa-
menes transversales, el corte suele ser
triangular, mientras que en los longitudina-
les es oval. El contorno es liso y regular.
! 30-50 mm
La glandula tiroides tiene normalmente un

grosor de 15-20 mm, una anchura de
20-25 mm y una longitud de 30-50 mm
20-25 mm
(fig. 247).
3. Musculos. El esternocleidomastoideo es el
unico musculo que ofrece especial impor-
tancia en pediatria. Los musculos son estructuras alargadas menos
ecogenicas que el tiroides (fig. 245). En los examenes transversales
presentan un contorno bien definido y una secci6n circular u
ovoid ea.
4. Ganglios linfaticos. Los ganglios linfaticos normales se visualizan a
veces como estructuras hipoecogenicas de menos de 1 em de diametro.
Fig. 245. Imagen longitudinal: glandula tiroides y musculo esternocleidomastoideo. Hay dos
pequefias masas qufsticas en el tiroides.
Cuello • 301
Fig. 246a. Imagen longitudinal: arteria car6tida comun y vena yugular interna.
Fig. 246b. Imagen transversal: arteria car6tida comun, vena yugular, glandula tiroides y
musculo esternocleidomastoideo.
Fig. 247a. Imagen transversal: glandula tiroides normal e istmo tiroideo.
Fig. 247b. Imagen longitudinal: glandula tiroides normal.

302 • Cuello
Tiroides anormal
Las alteraciones del tiroides pueden ser locales o difusas, {micas o multiples.
Masas focales
1. Masas solidas. Aproximadamente el 70% de las lesiones focales son
n6dulos tiroideos, de los cuales mas del 90% corresponden a adeno-
mas, que muy rara vez son malignos. El aspecto ultras6nico de los
adenomas es variable, y puede ser imposible distinguir un adenoma
tiroideo benigno de un tumor maligno, pues las caracteristicas ultra-
s6nicas son analogas y el tamafto carece de importancia. Tanto los
tumores benignos como los malignos pueden ser hipoecogenicos o
hiperecogenicos y ambos tienen componentes quisticos. Sin embargo,
si la masa esta bien circunscrita y esta rodeada de un fino halo hipo-
ecogenico, hay un 95% de probabilidades de que se trate de un ade-
noma benigno (figs. 248a, b). Cuando hay necrosis central habra que
tener en cuenta la posibilidad de que el proceso sea maligno (fig. 248c).
Fig. 248a. Imagen longitudinal: n6dulo isodenso del tiroides, rodeado de un halo
hipoecogenico.
Fig. 248b. Imagen longitudinal: adenoma tiroideo benigno con alteraciones qufsticas.
Fig. 248c. Imagen longitudinal: carcinoma del tiroides con necrosis central.
Cuello • 303
2. Masas quisticas. Los quistes verdaderos del tiroides son raros. En

los casos tipicos estan circunscritos, tienen paredes lisas y son ane-
cogenicos, a menos que hayan sufrido una hemorragia en su interior
(fig. 249).
Fig. 249. Imagen longitudinal: quiste tiroideo.
3. En el tiroides puede haber hemorragias o abscesos, que dan una

imagen quistica o compleja de bordes mal definidos (fig. 250).
Fig. 250. Imagen longitudinal: quiste tiroideo con sangre en su interior.
4. Calcificaci6n. El examen ultras6nico revela zonas hiperecogenicas

con sombra acustica distal. La calcificaci6n tiroidea es frecuente en
los adenomas, pero tambien puede observarse en los tumores malig-
nos; puede ser aislada o distribuirse en racimos, grupos o cadenas.
No hay que olvidar que el tamaflo del n6dulo tiroideo y la presencia
o ausencia de calcificaci6n no prueban ni excluyen el caracter malig-
no (tampoco el examen radiol6gico permite hacer un diagn6stico
diferencial mas preciso) (fig. 251).
Fig. 251. Imagen longitudinal: glandula tiroides con calcificaci6n.

304 • Cuello
Lesiones difusas del tiroides
Agrandamiento homog{meo
El tiroides puede estar agrandado, a veces en direcci6n retroesternal. El
agrandamiento puede limitarse a parte de un 16bulo o afectar a un 16bu-
lo entero, al istmo o a ambos 16bulos. En general es hiperplasico y, desde
el punto de vista ultras6nico, homogeneo. Puede tener las siguientes cau-
sas: endemia bociosa, carencia de yodo, pubertad, hipertiroidismo o
hiperplasia secundaria a la tiroidectomia parcial (fig. 252a). Un tiroides
pequeiio, homogeneo e hipoecogenico puede ser el resultado de una tiroi-
ditis aguda.
Fig. 252a. lmagenes longitudinal (arriba) y transversal (abajo) de una hiperplasia homogenea
del tiroides. La glandula es hiperecogenica por Ia carencia de yodo.
Cuello • 305
Agrandamiento heterogeneo
Si la densidad ultras6nica del tiroides es heterogenea, a menudo se
encuentran n6dulos multiples (bocio multinodular) que pueden presentar
un aspecto ultrasonografico solido o complejo (figs. 252b, c). En la tiroi-
ditis autoinmune, el tiroides se hace heterogeneo y puede similar un
bocio multinodular.
Fig. 252b. Hiperplasia heterogenea del tiroides, sin quiste.
Fig. 252c. Tiroides heterogeneo aumentado de volumen con n6dulos multiples, algunos de
los cuales han sufrido una degeneraci6n qufstica.
306 • Cuello
Otras masas en el cuello

Los ultrasonidos son muy utiles para diferenciar masas cervicales y
explorar su consistencia, forma, tamafio, continuidad y relaciones con el
tiroides y el paquete vascular. No siempre puede determinarse la etiologia
de esas masas.
Absceso
El tamafio y la forma de los abscesos cervicales es muy variable y el con-
torno suele ser muy irregular e impreciso. En el examen ultras6nico sue-
len encontrarse ecos internes. En el nino los abscesos se situan casi
siempre en la region retrofaringea (fig. 253).
Fig. 253a. Imagen

longitudinal: absceso
retrofarfngeo en una nina de
cuatro afios.
Fig. 253b. Radiograffa lateral

del cuello en Ia que puede
verse el mismo absceso.
Adenopatias
El aumento de tamafio de los ganglios linfaticos cervicales suele diagnosti-

carse clinicamente, pero los ultrasonidos constituyen un excelente metodo
de seguimiento. En el examen ultras6nico los ganglios linfaticos aparecen
como masas hipoecogenicas de contorno regular, solitarias o multiples,
nodulares, ovales o redondeadas y con un tamafio de 1 em o mas. No es
posible determinar ultras6nicamente la causa de la adenopatia (fig. 254).
Fig. 254a. Multiples ganglios
linfaticos cervicales
inflamados.
Fig. 254b. Ganglios

linfaticos engrosados e
inflamados cerca de Ia
arteria car6tida.
Cuello • 307
Higroma quistico (linfangioma)

El higroma quistico puede ser mas o menos grande y suele estar situado
en la parte lateral del cuello, extendiendose a veces al t6rax o a la axila.
En el examen ultras6nico aparece lleno de liquido, y a menudo con tabi-
ques (fig. 255 ).
Fig. 255. Higroma quistico en el cuello de un nifio, con multiples espacios !Ienos de liquido.
Masas menos frecuentes

En el nino las masas ecogenicas pueden deberse a un hematoma (fig. 256).
Una masa quistica compleja situada en los musculos cervicales puede ser
un quiste tirogloso (en la linea media), un quiste de la hendidura bran-
quia! (en la parte lateral del cuello) o un dermoide.
Fig. 256. Hematoma en el cuello de un nifio.
Anomallas vasculares
Los ultrasonidos permiten visualizar placas ateromatosas y estenosis en
la car6tida, pero no es posible evaluar el tlujo sanguineo sin recurrir a la
ecografia Doppler y, en muchos casos, ala angiografia (fig. 257).
Fig. 257. Imagen longitudinal: placa ateromatosa calcificada en posicion inmediatamente

proximal a Ia bifurcaci6n de Ia arteria car6tida comun izquierda.
308
Notas
CAPITULO 20
Pericardia
lndicaciones 310
Preparaci6n 310
Derrame pericardico 311
310 • Pericardia
lndicaciones
Sospecha de derrame pericardico. La ecocardiografia es una tecnica
muy especializada. El aparato de ultrasonidos polivalente solo se debe
utilizar para buscar un posible derrame pericardico.
Preparaci6n
1. Preparaci6n del paciente. No se requiere
ninguna preparacion.
2. Posicion del paciente. Al paciente se le

examina primero en decubito supino y des-
pues sentado.
Apliquese el gel en la region cardiaca.
3,5 MHz 5 MHz
en adultos en niiios
3. Elecci6n del transductor. Utilicese un transductor de 3,5 MHz en
los adultos y un transductor de 5 MHz en los niflos o en los adultos
delgados.
Utilicese el transductor mas pequeflo de que se disponga para el exa-
men intercostal.
4. Ajuste de Ia ganancia. Coloquese inicialmente el transductor en el ~~~\~~~~ente

profun-
epigastria, bajo el angulo xifoides. Inclinese el haz hacia ellado dere- damente
cho del paciente para visualizar el higado. Regulese la ganancia para
obtener una imagen de homogeneidad y textura normales. Debe ser
posible reconocer las lineas fuertemente reflectantes del diafragrria
~~~~el
cerca de la parte posterior del higado. Las venas porta y hepaticas
deben ser visibles como estructuras tubulares con una luz anecoge- • paciente
nica. Los hordes de las venas del sistema porta presentan ecos bri- retiene el
a ire
llantes, a diferencia de las venas hepaticas.
inclinar el
transductor
Tecnica de examen
Iniciese el examen colocando el transductor (con una pequefla ventana
acustica) en el epigastria, por debajo del angulo xifoides.
Inclinese el transductor hacia la cabeza del paciente y digase a este que

haga una inspiracion profunda. En general, esto permite obtener un corte
transversal del corazon y permite proseguir el examen durante todo el
ciclo respiratorio. Si el transductor es lo bastante pequeflo para aplicarlo
en los espacios intercostales podran obtenerse diferentes cortes (que sue-
len quedar enmascarados por las costillas a menos que el transductor sea
realmente muy pequeflo). La sangre es anecogenica y las paredes cardia-
cas son ecogenicas. El tamaflo de las cavidades cardiacas varia segun la
fase del ciclo cardiaco (fig. 258). el paciente retiene el aire
Fig. 258. Imagen transversal: corazon normal en diastole.

Pericardia • 311
Derrame pericardico
La presencia de liquido alrededor del corazon se manifiesta como una
zona anecogenica en torno al musculo cardiaco (fig. 259a). (La grasa ane-
cogenica en posicion anterior puede darla impresion de liquido.) Cuando
hay una pequefia cantidad de liquido. puede verse como cambia de tama-
fio y posicion con los latidos cardiacos. Cuando la cantidad de liquido es
moderada, puede verse como el vertice del corazon se mueve libremente
en elliquido pericardico. Una gran cantidad de liquido puede restringir la
motilidad cardiaca.
Noes posible distinguir un derrame seroso de un hemopericardias (fig. 259b).

En los derrames pericardicos malignos y tuberculosos, tras la fase aguda
pueden encontrarse derrames localizados o encapsulados producidos por
adherencias entre las dos hojas del pericardio (fig. 259c). Los ecos inter-
o
nos perceptibles en el derrame se deben a una infeccion a la sangre. Si
se sospecha que hay calcificaciones intrapericardicas, lo mejor es recurrir
a la radiografia.
Fig. 259a. Gran derrame pericardico.
Fig. 259b. Presencia de sangre en el pericardia (hemopericardia) a consecuencia de un

traumatismo.
Fig. 259c. Gran derrame pericardico loculado.
Si se sospecha una calcificaci6n pericardica,

hagase una radiograffa del t6rax.
312
Notas
CAPITULO 21
Pleura
lndicaciones 314
Preparaci6n 314
Anomalias pleurales 315
314 • Pleura
lndicaciones
El examen ultrasonico permite detectar la presencia de liquido en la pleu-
ra y, cuando esta indicada la aspiracion, puede ser util para localizar
pequefios derrames. Si se ha confirmado ya radiograficamente el derrame
pleural, los ultrasonidos serviran para guiar la puncion en caso de que el
liquido este encapsulado o sea muy escaso (veanse pp. 318-319).
Preparaci6n
1. Preparacion del paciente. No se necesita
ninguna preparacion.
2. Posicion del paciente. Siempre que sea

posible se examinara al paciente sentado
comodamente.
Apliquese abundante gel en el costado que
se va a examinar.

transductor de 5 MHz en los nifios o en los
adultos delgados. Elijase el modelo de
menor tamafio a fin de poder hacer el exa-
men en los espacios intercostales. Si solo se 3,5 MHz 5 MHz
dispone de un transductor de gran tamafio, en adultos en ninos
las costillas produciran sombras pero
podran obtenerse datos utiles.
4. Ajuste de Ia ganancia. Regulese la ganan-

cia para obtener la mejor imagen posible. exploraci6n intercostal
Tecnica de examen
Hay que centrar el transductor entre las costillas
y mantenerlo perpendicular a la piel. El liquido
pleural anecogenico puede identificarse en el
espacio pleural, por encima del diafragma. El
pulmon es hiperecogenico a causa del aire que
contiene (fig. 260).
Examinese primero la zona sospechosa y compa-

rese lo observado con las radiografias (si existen);
efectuese luego el examen a diferentes niveles,
pues el derrame puede estar encapsulado y no
siempre se situa en la zona mas declive del espa-
cio pleural (angulo costodiafragmatico) (fig. 260c).
Cambiese al paciente de posicion para ver como
se desplaza el liquido.
Pleura • 315
Anomallas pleurales
Los derrames pleurales son hipoecogenicos o ligeramente ecogenicos, y a
veces contienen gruesos tabiques. Tambien la sangre liquida y el pus son
anecogenicos, mientras que los tabiques pueden producir reflejos (fig. 260c).
No siempre es posible establecer la diferencia entre masas pleurales liqui-
das y s6lidas o masas pulmonares perifericas (fig. 260d). Cambiese de
posicion al paciente y repitase el examen. En general, el liquido cambia
de sitio a menos que este encapsulado o sea muy abundante. Las masas
pleurales o pulmonares perifericas no se mueven. La aspiraci6n puede ser
el (mico medio de establecer el diagn6stico.
Fig. 260a. Imagen transversal: derrame pleural moderado.
Fig. 260b. Imagen longitudinal: gran empiema pleural del lado derecho.
Fig. 260c. Derrame pleural derecho multitabicado y loculado, consecutive a una hemorragia
en el espacio pleural.
Fig. 260d. Masa pleural (mesotelioma).

316
Notas
CAPITULO 22
Punci6n guiada por
ultrasonidos
318 • Punci6n guiada por ultrasonidos
El empleo de los ultrasonidos para guiar la aguja en la biopsia de peque-

fios tumores o la aspiracion de pequefios derrames o abscesos dificiles de
localizar clinicamente constituye un metoda de particular importancia. No
es necesario utilizar ultrasonidos para aspirar cualquier derrame o ascitis,
pero esa posibilidad es importante cuando el Hquido o el tumor estan cerca
de organos vitales. En tales casos hay que recurrir a los ultrasonidos a fin
de poder elegir el camino mas corto y seguro para la puncion.
Los ultrasonidos constituyen una referencia ideal para guiar la aguja, ya

que por reflejarse en el acero permiten seguir claramente la marcha de
aquella en el interior del cuerpo. Sin embargo, puede ocurrir que solo se
vea una parte de la misma, por ejemplo cuando la punta se sale del plano
de examen y queda invisible; el extrema visible no corresponde entonces
ala verdadera punta. Esta discordancia no solo impide alcanzar el punto
tornado como objetivo de la puncion si no que puede causar lesiones en
los tejidos que se perforan equivocadamente. En la figura 261 se ilustran
graficamente esas dificultades.
Fig. 261 a. Imagen incorrectamente angulada: Ia punta de Ia aguja no es visible porque no se

encuentra en el plano examinado. Cabrfa pensar, pues, que no ha alcanzado su objetivo.
Fig. 261 b. Imagen de Ia misma aguja obtenida con Ia inclinacion correcta: Ia punta, visible
ahora en el plano examinado, ha rebasado el objetivo.
Fig. 261 c. Imagen de una aguja que parece estar doblada, dando una falsa impresion
respecto a Ia localizaci6n de Ia punta.
Las imagenes de las figuras 26la-c se han obtenido mediante un fanto-

ma mamario.
Punci6n guiada por ultrasomidos • 319
Existen dispositivos que fijan la aguja al trans-

ductor y la mantienen asi en el plano apropiado.
Cuando se ha comprobado que la aguja esta en
la posicion correcta, el transductor puede reti-
rarse dejando la aguja en su sitio.
Siempre es mas facil guiar una aguja por espa-

cios llenos de llquido (liquido amniotico, ascitis,
quistes, abscesos o derrames pleurales) que por
un tejido solido. En los tejidos solidos no siempre
se ve bien la punta y a veces solo se la reconoce
al moverla, quedando casi imperceptible cuando
esta parada.
Fig. 262a. Aspiraci6n de lfquido ascftico abdominal mediante una punci6n guiada por
ultrasonidos.
Fig. 262b. Punci6n-biopsia guiada por ultrasonidos de una masa intrahepatica.
Siempre que sea posible se aspirara elllquido en el centro de los quistes, evi-
tando en cambio el centro necrotico en el caso de un tumor. En los derra-
mes pleurales habra que hacer la aspiraci6n en la parte mas declive. Una
vez colocada la aguja en la posicion correcta, habra que utilizar los ultraso-
nidos para vigilar la extracci6n del llquido o del contenido quistico.
320
Notas
ANEXO
Especificaciones
para un aparato de
ultrasonidos polivalente
322 • Especificaciones para un aparato de ultrasonidos polivalente
Antes de adquirir un aparato de ultrasonografia, hay que tener una idea

clara de que tipos de examenes se van a practicar y decidir entonces que
equipo se necesita (pp. 18-21). Al vendedor hay que facilitarle una indicaci6n
clara de la capacidad tecnica que se requiere como minima. Un Grupo
Cientifico de la OMS ha recomendado un conjunto minima de especifica-
ciones para aparatos polivalentes de ultrasonografia. Aunque algunos
modelos rebasen ese nivel minima, puede decirse que, con miras a un uso
polivalente, cualquier aparato que cumpla esas especificaciones propor-
cionara imagenes de alta calidad en toda clase de examenes.
Las mencionadas especificaciones se formularon en 1984. 1 Desde entonces

ha progresado considerablemente la tecnologia del material de ultrasono-
grafia, por lo que ha habido que revisar y actualizar las especificaciones ori-
ginales. Aunque es indudable que se han hecho progresos, no todas las
innovaciones son rentables ni contribuyen a mejorar la asistencia a los
pacientes. Habra pues que sopesar cuidadosamente las supuestas ventajas
de la nueva tecnologia. Si se considera necesario, podra solicitarse la opinion
de un especialista despues de explicarle que equipo se necesita.
No es prudente adquirir un aparato que no satisfaga estas especificacio-

nes minimas, ni siquiera aunque resulte mas barato. Si se rebajaran las
especificaciones podria producirse un deterioro de la calidad.
Especificaciones
l. El transductor debe ser curvilineo (convexo) o mixto lineal-sectorial.
2. El transductor ordinaria debe tener una frecuencia central de
3,5 MHz con una capacidad de enfoque precisa. Si es posible, con-
viene disponer ademas de un transductor de 5 MHz. El transductor
de 3,5 MHz representa una buena soluci6n de compromiso entre
penetraci6n y resoluci6n, pero el de 5 MHz resulta muy util para exa-
minar nifios, adultos delgados y 6rganos superficiales; asi pues, es
un complemento valioso, pero no sustituye al de 3,5 MHz.
3. El angulo del sector debe ser de 40° o mas, y la longitud del array
lineal debe ser de 5-8 em.
4. Los mandos de ben ser sencillos y faciles de utilizar. La sensibilidad glo-
bal (ganancia o poder de transmisi6n) y la compensaci6n de ganancia-
tiempo deben formar parte integrante del circuito. Conviene que se
pueda variar la compensaci6n de ganancia-tiempo a partir de un valor
preseleccionado; sin embargo, esto no es esencial si esta es apropiada
para los examenes obstetricos y hay una preselecci6n para la parte alta
del abdomen, con lo que podra examinarse satisfactoriamente a mas
del 80% de los pacientes limitandose a modificar la ganancia global.
5. La cadencia de imagenes debe ser de 15-30 Hz para el transductor
lineal y por lo menos de 5-10 Hz para el sectorial.
6. La memoria debe tener una densidad de por lo menos 512 x 512 x 4 bi-
tios (para dar 16 niveles de gris).
7. Debe haber por lo menos un par de calibradores electr6nicos omni-
direccionales con capacidad de lectura cuantitativa.
8. Debe ser posible afiadir datos de identificaci6n de los pacientes
(numero de inscripci6n en el hospital, fecha del examen, etc.) en la
pantalla y en la imagen registrada.
9. Debe ser posible obtener un registro permanente («copia dura>>) de la
imagen obtenida. La copiadora debe poderse utilizar c6modamente
en el mismo lugar que el escaner (pp. 19 y 323).
10. Debe haber dos o tres margenes dinamicos de producci6n de imagen
disponibles para el procesamiento ulterior. Noes necesario un mar-
gen mas amplio de opciones.
1 OMS, Serie de Informes Tecnicos, N° 723, 1985.

Especificaciones para un aparato de ultrasonidos polivalente • 323
11. La pantalla del monitor de video debe medir par lo menos 13 em x 10 em,
y si es posible debe ser mayor.
12. El equipo debe ser portatil y un adulto corriente debe poder trans-
portarlo al menos hasta una distancia de 100 metros; si tiene rue-
das, estas deben estar adaptadas a terrenos irregulares y escabro-
sos, pero en cualquier caso es preferible que el equipo pueda
desplazarse sin necesidad de ruedas.
13. El equipo debe soportar bien el clima local y disponer de una buena
proteccion contra el polvo, la humedad, las temperaturas extremas,
las condiciones tropicales, etc. Conviene que pueda usarse el esca-
ner continuamente en un margen de temperaturas de 10°-40° C y
una humedad relativa de 95%.
14. El equipo ultrasonico se debe poder transportar o almacenar sin ries-
go en condiciones adversas. Debe soportar bien el transporte aereo y
las vibraciones que se producen durante los desplazamientos en vehi-
culos terrestres por terreno accidentado. Puede ser necesario un
estuche o cajon especialmente concebido para transportarlo.
15. Es esencial que el aparato pueda funcionar con el suministro elec-
trico local y sea compatible con el voltaje, la frecuencia y la estabili-
dad de la corriente disponible. El equipo debe ser capaz de estabili-
zar una variacion de voltaje de ±10%. Si en la red local hay
fluctuaciones mas importantes (lo cual debe investigarse antes de
comprar el equipo), habra que adquirir ademas un estabilizador de
voltaje. Estas pruebas de estabilizacion de voltaje deben efectuarse
antes de comprometerse a adquirir el a para to (vease p. 21 ). El equipo
debe satisfacer las normas establecidas por la Comision Electrotec-
nica Internacional para equipo electromedico y debe tener una toma
de tierra adecuada.
16. Muchos aparatos de ultrasonografia tienen incorporadas tablas bio-
metricas en la memoria del microprocesador. Se trata de un comple-
mento util, pero hay que procurar que las mediciones clinicas se
hagan exactamente del modo requerido para aplicar las tablas. Las
tablas biometricas no siempre son aplicables universalmente y
puede ser necesario adaptarlas a las normas locales.
17. Hay que cerciorarse siempre de que se dispone de un servicio de
mantenimiento y reparacion en la localidad. No hay que comprar
ningun aparato de ultrasonografia si no se cuenta con personal tec-
nico competente en las inmediaciones. En caso de duda, se recaba-
ra la opinion de otros usuarios locales acerca de la calidad de los ser-
vicios disponibles. Esta consideracion puede ser decisiva para elegir
un aparato de preferencia a otro.
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···•, (,l"""i,~~~~~· --:~0~ ~~~~~~~r,~· ·····~~~:·

18. Al adquirir el aparato, el comprador debe recibir manuales de man-
tenimiento e instrucciones sobre manejo y reparaciones, especial-
mente si no es facil conseguir ayuda tecnica en la zona.
19. Los accesorios para las biopsias o punciones guiadas por ultrasoni-
dos deben ser faciles de esterilizar.
Los modelos mas sencillos y baratos no satisfacen todas las especifica-

ciones mencionadas. Sin embargo, un aparato que s{ satisfaga las espe-
cificaciones puede resultar totalmente adecuado para todos los examenes
descritos en el presente manual, es decir para el 90-95% de los examenes
ultrasonicos mas corrientes. Las investigaciones mas complejas exigen
aparatos de ultrasonografia mucho mas caros y sofisticados.
Para mas detalles, dirijanse a: Unidad de Medicina de las Radiaciones,

Organizacion Mundial de la Salud, 1211 Ginebra 27, Suiza.
324
Notas
325
lndice alfabetico
A Aneurisma a6rtico 58-59

Angiomiolipoma renal 164
Abdomen 47-51 Anomalfas cardiacas fetales 265
anormal 142-150 Anomalfas fetales 255, 261-271
fetal 256-259 Anomalfas neurol6gicas fetales 262-263
indicaciones de examen 49 Aorta
neonates 285-287 abdominal 51-63, 74
preparaci6n de examen 49-50 indicaciones de examen 54
tecnica de examen 51 normal 56
Abdominal, pared preparaci6n de examen 54
artefactos 36 tecnica de examen 54-55
defectos, fetal 266 aneurisma 58-59
Abdominales, masas 143-146 bifurcaci6n 54, 56
complejas 144-145 desplazamiento 57
en el intestine 143 disecci6n 60
extraintestinales 144 estrechamiento 61
rellenas de lfquido 145 fetal 255
Aborto neonate 287
amenaza de 235 pr6tesis 62
espontaneo 232, 235 tortuosa 61
incomplete 233 Aortitis idiopatica 54, 63
Abruptio placentae 278 Apendicitis aguda 147
Absceso Artefactos xi, 32-39
amebiano vease Absceso amebiano Arteria basilar 248
cervical 306 Arena hidatfdica 82
esplenico 131, 133 Arteria mesenterica superior 41, 56, 114, 115
hepatica 78, 79, 86-88 neonate 286
intraabdominal 144-145, 147, 150 Arterias car6tidas 299
pelviano 219, 220 anomalfas 307
perirrenal 171 normal 300-301
psoas 171 Arterias ilfacas 54, 60
renal 167 mediciones normales 56
subhepatico 88 Arterias renales 60, 155
sufrenico 88, 133 estenosis 168
tiroideo 303 Arterias umbilicales 279
Absceso amebiano Ascaris
bazo 131 conducto biliar I vesfcula biliar 98, 102
hfgado 86, 87, 88 intraabdominal 143, 144, 149
intraabdominal 143, 144 Ascitis 142-143, 219
Absceso subhepatico 88 fetal 267
Acopladores acusticos xii, 43-45 Aschoff-Rokitansky, senos 104
aplicaci6n 44 Aspiraci6n
ingredientes I preparaci6n 45 derrame plural 314, 318, 319
necesidad de 13, 26, 44 lfquido intraperitoneal 142, 143
Adenitis tuberculosa 144 punci6n guiada por
Adenomyosis uterina 215 ultrasonidos 38, 317-318
Aire vease Gas (y aire) Atenuaci6n xi, 11
Amiloidosis 158 Atresia duodenal 265
Amni6tico, lfquido (vease tambien Atresia yeyunoileal 265
Hidramnios) 270-271 B
Amplificaci6n 11
Anecogenico (anecoico) xi Bazo 125-135
Anemia de celulas falciformes 129,131 absceso 131-133
Anencefalia 262 accesorio 135
326 • lndice
Bazo (continuaci6n) Cervical

anormal 129-135 absceso 306
aumentado 129 carcicoma 215
errores frecuentes en el examen 128 ganglios linfaticos 300-306
fetal 268 Cicio menstrual,
hematoma 134-135 cambios endometricos, 198, 212
indicaciones de examen 126 Ciculo de Willis 248, 292
infarto 132 Cirrosis 78, 104, 109
masas 132 macronodular 78
normal 128 micronodular 80
preparaci6n de examen 126-127 Cistitis 178, 186
quiste 130 Clonorquiasis 102, 110
congenito 130 Coagulos sanguineos, vejiga 184
hidatidico 130, 134, 135 Cociente cabeza I cuerpo, fetal
traumatico 134-135 vease Cabeza I cuerpo (cociente) fetal
tecnica de examen 127 Colecistitis
traumatismo 130, 134-135 aguda 99, 104
tumor 132 cr6nica 104
Bilomas 89 Colecistosis hiperplasica 104
Biopsia guiada par ultrasonidos 38, 317-319 Coledocos vease Conducto hepatica comun
Bocio 304-305 Colitis ulcerosa 144
Balsa de Morrison 142 Columna de Bertin, hipertrofiada 165
BP vease Diametro biparietal Columna vertebral
anomalias fetales 264
c fetal 252-253
Compensaci6n ganancia-tiempo 11-322
Cabeza I cuerpo (cociente) fetal Compresa vaginal 200
retraso del crecimiento 241, 243 Conducto hepatica comun 96
microcefalia 263 diametro normal 109
Cabeza fetal 247-251 icterico 108
Caderas, neonates 296 Conducto pancreatico
Calcificaci6n calculos 121' 122
car6tida 307 diametro 118
glandula tiroides 303 dilataci6n 122
pancreas 121 Conductos biliares
pared a6rtica 61 diametro, normal 109
pared de Ia vesicula 103 dilatados 108, 109, 110
pericardica 311 ictericia 108, 109
sombra acustica 35 normal 96
vejiga 179-182 obstrucci6n 98, 109
Calculo biliar 98, 99, 100-101, 102, 103 Contracciones uterinas 235, 272, 273
enclavado 103 Control de calidad 40-41
Calculo del peso fetal 243 mediciones de parametres fetales 244
Calculos Coraz6n
biliares 98, 110, 121 anomalias fetales 265
renales 169 fetal 232, 254
sombra acustica 28, 25 insuficiencia vease lnsuficiencia cardiaca
ureterales 169, 172 Cordon umbilical 279
vejiga urinaria 182, 184 inserci6n 256
vesicula biliar 100-1 02 Coriocarcinoma 214, 234
Carb6mero 45 Corteza renal 41-155
Carcinoma Grahn, enfermedad de 144
cuello uterine 215 Cuello 297-307
endometrial 214 anatomia normal 300-301
Cavidad peritoneal 127-150 anomalias 302-307
Cavum septi pellucidi anomalias vasculares 307
fetal 40, 247 indicaciones de examen 299
neonate 289 masas 302-307
Cerebelo 249 preparaci6n de examen 299
Cerebral tecnica de examen 299
anomalias, neonate 295 Cuello uterine 202
edema, neonate 295 carcinoma 215
infecciones, neonate 295 incontinencia 278
lndice • 327
Cuerpo callosa, agenesia 293 Embarazo (continuaci6n)

Cuerpo extrano, vejiga 184 tecnica de exam en 227-228
Cuerpo luteo, quiste 246 retraso del crecimiento intrauterine 241-243
Embrion 230
D Empiema, vesicula biliar 99
Decubito vease Posicion en decubito Equinococcosis vease Hidatfdica, enfermedad
Derrames pleurales 314, 315 Encefalocele occipital 251, 263
absceso subfrenico 88, 133 Encefalomeningocele 263
aspiracion 314, 318, 319 Endometrial, carcinoma 214
Diabetis mellitus, anomalfas de Ia placenta 277 Endometria 198, 212-213
Diafragma 27, 50 Endometrioma 219
fetal 267 Endometriosis uterina 215
Dilatacion ventricular, neonatos 293 Endovaginal, ultrasonograffa 197
Diametro biparietal (BP) 237, 238 Enfermedad hidatfdica
evaluacion del crecimiento fetal 242 vease hidatfdica, enfermedad
microcefalia 263 Efermedad inflamatoria pelviana 219
y longitud de los huesos fetales 240 Enfermedad poliqufstica
Dispersion 13 de los rinones 158, 162, 163
Dispositive intrauterine (DIU) anticonceptivo 201 autosomatica recesiva (infantil) 270, 271
y embarazo 229 hfgado comprometido 81
DIU vease Dispositive intrauterine anticonceptivo Entretenimiento 18, 323
Diverticulitis del colon 144 Epididimitis 192
Divertfculos, vejiga 178 Epidfdimo 189, 192
Doppler de onda continua 7 Equinococosis alveolar 146, 163
Doppler duplex, sistema 8 Equipo Doppler de onda pulsada 7
Doppler, efecto 6 Escaner de ultrasonograffa 3
Doppler en color 5, 8 comprobacion a Ia entrega 22-23
Doppler, ultrasonograffa 5, 6-8 conexiones electricas 18-21, 323
aplicaciones clfnicas 7-8 control de calidad 40-41
arterias carotidas 299, 307 eleccion 17-23
entretenimiento 18, 323
E especificaciones 321-323
instalacion completa 20
Ecos internos xi mandos necesarios 18-19, 322
Efecto de espejo xiv propositos generales,
Efecto Doppler vease Doppler, efecto especificaciones 321-323
Embarazo 223-282 transporte 18, 323
anomalfas 264-279 Escroto 187-194
ectopico 220, 222, 230 anormal 190-194
estimacion del tamano y de Ia edad del feto hidrocele 190-193
(biometrfa fetal) 236-243 hinchazon unilateral 190-191
examen 18-22 semanas 224, 226, 280 normal 189
examen 28-32 semanas 281 torsion 193
examen 32-36 semanas 226-280 traumatismo 193
examenes ultrasonicos de casos Especificaciones, examen ultrasonico 321-322
enviados por otros medicos 244 Espermatocele 194
indicaciones de otros examenes Espina bffida 264
ultrasonicos 282 Esplenomegalia 129-131
indicaciones para el empleo tropical 129
de Ia ultrasonograffa 224 Es6fago 140
inocuidad de Ia ultrasonograffa 224 Espacios parietocolicos 142
multiple 231' 279 Esquistosomiasis
normal 245-260 cambios tardfos de Ia vejiga 186
pautas de examen 245 esplenomegalia 129
primer examen ultrasonico hfgado 77
en Ia ultima fase 280 pared vesical engrosada 179, 180, 182
primeras semanas (antes de 18 semanas) 227-235 ureteres 172, 179
anomalfas 232-235 Estabilizador de voltaje 21, 323
estimacion de Ia edad Estenosis congenita, acueducto 293
gestacional 228-236 Estenosis pilorica hipertr6fica 138, 139, 148
indicaciones de examen 224, 226, 281 Esternocleidomastoideo, musculo 300
dispositive intrauterine Estomago 140
anticonceptivo 229 fetal 257
preparacion de examen 227 Examen axial xii, 288
328 •lndice
F Glandula tiroides (continuaci6n)

lesiones difusas 304-305
Fantomas xiv, 40 masas focales 302-304
Femur, fetal 260 normal 300-301
Femur, longitud fetal 240, 260 quiste 303
Feto tumor 302
anatomia normal 245-260 Glomerulonefritis 158, 168
determinacion del sexo 225-259 Granuloma, vejiga 180, 182
estimacion del tamafio y edad del feto
(biometrfa) 236-240 H
evaluacion del crecimiento 242-243
Haz acustico xi, xii
presentacion anormal 282
distribucion 27
Fibrosis periportal 77
enfoque xii, 10, 29
Fibrosis uterinas 210-211
Hemangioma del higado 85
primeras semanas de embarazo 235
Hematocolpos 213
Fiebre 88, 133
Hematomas
Fiebre tifoidea 144
bazo 130, 134, 135
Filtros, vena cava inferior 69
cuello 307
Fistula vesicovaginal 196
higado 79, 89
Foliculos ovaricos 209
intraabdominal 145
Fonda de saco de Douglas (liquido en) 142, 201
pared vesical 180, 181, 182
Frecuencia cardiaca, fetal 254
perirrenal 171
Frecuencia ultrasonica xii, 29
retroperitoneal 171
Fronteras xii, 12-13
retroplacentario 278
Fronto-occipital, diametro 242
rinones 170
G testiculo 193
Hematometra 213
Gabinete de ultrasonografia 21 Hemorragia intrauterina, primeras semanas
Ganancia xii, 30, 31 de embarazo 235
examen abdominal 50, 54, 66, 139 Hemorragia intraventricular 294-295
examen del cuello 299 en Ia sustancia cerebral 295
examen del higado 72 ventriculos del tamafio normal 294
examen del pericardia 310 ventriculos dilatados 294
examen de Ia pleura 314 Hemorragia
examen de Ia vesicula biliar 93 intracraneal 294-295
examen esplenico 126 intrauterina, primeras
examen pancreatico 113 semanas del embarazo 235
examen renal 152 secuelas 295
ginecologia 196 tiroides 303
neonatos 285 Hemorragia subependimaria 294
obstetricia 227 Hepatitis
Ganglios linfaticos aguda 76
cervical 300 cronica 78
mesenterica 143 Hepatoma (carcinoma hepatocelular) 69, 84, 85
Garantia por escrito 23, 323 Hepatomegalia 76-79
Gas (y aire) tipo homogeneo 76-77
artefactos 28, 36, 37 tipo no homogeneo 78-79
intestinos 36, 141 tropical 76
imagen de Ia aorta 55 Hepatomegalia tropical 76
imagen del pancreas 113 Hernia inguinal 194
vejiga 184 Hidatidica, enfermedad (quistes)
Gel vease Acopladores acusticos alveolar 146, 163
Genitales fetales 259 bazo 130, 134, 135
Ginecologia higado 82-83, 86
(vease tambien Pelvis femenina) 195-222 intraabdominal 146
Glandula tiroides pancreas 120
absceso 303 pelvis, femenina 218
adenoma 302 rinones 163
agrandamiento 304-305 vias biliares 98, 110
anomalias 302-305 Hidramnios (polihidramnios) 270
calcificacion 303 anecefalia 262
hemorragia 303 anomalias gastrointestinales 265
lndice • 329
Hidramnios (polihidramnios) (continuaci6n) lctericia (continuaci6n)

anomalfas renales 268 tecnica de exam en 108
Hidrocele 190, 193 vesicula biliar 109
Hidrocefalia vfas biliares 109
fetal 262-263 Ileitis regional 144
neonates 293 lluminacion en el gabinete de ultrasonograffa 21
posthemorragica 295 Imagen
Hidronefrosis 160-161, 221 fonda 27
fetal 268-269 inversion xiii
Histoplasmosis 132 orientacion 26
Hydrops fetalis 267 registro 19, 322
Hidrosalpinx 213, 220 Imagen axial xii, 288
Hfgado 27, 71-89 Imagen de «diana» 98
absceso 86-88 Imagen en modo M 5
amebiano 86, 87, 88 Imagen incompleta 38-39, 318-319
bacteriano (piogemico) 86, 87, 88 Imagen longitudinal xiii, xiv
multiple 78, 79 Imagen sagital xii, xiii
anormal 76-89 Imagen transversal xiii
aumento del tamano (hepatomegalia) 76-79 lmpedancia acustica xiii
fetal 268 lndice cefalico 238
graso 78 Inguinal, hernia vease Hernia inguinal
hematoma 79, 89 lnmunodeficiencia humana, virus
indicaciones de examen 72 infeccion (VIH) 150
lesiones qufsticas 81-83 lnsuficiencia cardiaca
ligamenta falciform a 74 dilatacion de Ia vena cava 68
linfoma 79 engrosamiento de Ia pared vesicular 104-105
lobulo caudado 75 hepatomegalia 76
mas as lnterferencia, patron xiii, 27
diagnostico diferencial 84 Intestine
ecogenicas multiples 78-79 duplicacion 145
solidas aisladas 85 fetal 257
medicion 73 gas, vease Gas (y aire), intestines
metastasis 79, 84 isquemia 145
neonato 286 masas 143-146
normal 41, 73, 74-75 normal 141
pequeno y retrafdo 80 tumor 143, 144
preparacion de examen 72 lntracraneal, ultrasonograffa 288-295
tecnica de examen 51, 73 anatomfa medial normal 289
traumatismo 89 anomalfas cerebrales 295
Hfgado graso 78 dilatacion ventricular 293
Higroma qufstico 307 hemorragia 294-295
fetal 251 , 264 indicaciones 288
Hilio esplanico 128 seccion axial 292
Himen imperforado 213 seccion coronal 291
Hiperecogenico (hiperecoico) xii seccion sagital 290
Hipertension portal 129, 131 tecnica de examen 288
Hipertrofia de Ia prostata 178, 183 Intrauterine, retraso
Hipoecogenico (hipoecoico) xii del crecimiento 241-243, 279, 282
Histerectomfa 203 asimetrico 241
Hoz del cerebra simetrico 241
fetal 247, 248, 249 lnvaginacion 149
neonato 292
Huesos L
medicion, fetal 240 Leishmaniasis 129
sombra acustica 12, 28, 35 Lente, efecto xiii, 36
Huesos largos, fatales 240 Leucemia 129
Huevo no embrionado 232 Leucomalacia periventricular 295
Ligamenta falciform a 74
Linfadenopatfa cervical 306
lctericia 107-11 0 Linfangioma, cavidad abdominal 145
conductos biliares 108 Linfoma
diagnostico diferencial 107 bazo 129, 132
330 • lndice
Linfoma (continuaci6n) Nifios (continuaci6n)

hfgado 79 tumores renales 167
masas abdominales 144 transductor 20
renal 158 utero 199
retroperitoneal 171 Nucleo caudado 290
Linfoma de Burkitt 44, 158
Uquido 28 0
amni6tico 270-271 Obstetricia (vease tambien Embarazo) 223-282
en Ia pelvis 219 transductores 20, 227
fonda del saco retrouterino 142, 201 Obstrucci6n del colon I Atresia fetal 265
intraintestinal 141 Occipital, encefalocele 251, 263
intraperitoneal (ascitis) 142-143, 319 Oesophagostomum 144
pericardico 310-311 Ojos fatales 250
perirrenal 171, 173 Oligohidramnios 268-271
pleural 88, 133, 314, 315, 319 Ondas ultras6nicas, propagaci6n 9
punci6n de aspiraci6n 38, 317-319 Onfalocele 266
Longitud de onda ultras6nica 9 Orin a
M extravasada 170
producci6n urinaria fetal 259
Maniobra de Valsalva 67, 74 residual 177, 185
Masa compleja (mixta) xiii-xiv Ovaries
Masas abdominales vease Abdominales, masas anormales 216-218
Medula renal 155 folfculos 209
Meningocele 251, 263, 264 identificaci6n y localizaci6n 197, 204-207
Menstrual, ciclo vease Cicio menstrual masas s61idas 218
Mesa de exploraci6n I Gabinete normales 208
de ultrasonograffa 21 postmenopausicos 202
Metastasis quistes 209, 216-217, 246
hepatica 79, 84
p
renal 158
Microcefalia 263 Paludismo 129
Mieloma multiple 104 Pancreas 111-123
Mielomeningocele 264 agrandamiento 119
Miembros, fatales 260 calcificaci6n 121
Miomas vease Fibrosis uterinas cistadenoma 120
Miomas uterinas 210-211 errores frecuentes en el examen
primeras semanas del embarazo 235 ultras6nico 123
Modo A de ultrasonograffa 4, 5 indicaciones de examen 112
Modo B de ultrasonograffa 4, 5 normal 117-118
Mala hidatiforme 234, 277 pequefio 118
Monitor 18, 323 preparaci6n de examen 112-113
Mononucleosis, infecci6n 129 quistes 120
Mucocele, vesicula biliar 99 seudoquistes 120
Muerte fetal 271, 282 teen ica de examen 113-11 7
embarazo en sus comienzos 232 tumores 98, 119, 122
Musculo esternocleidomastoideo 300 Pancreatitis
Musculos, cuello 300 aguda 119
N cr6nica 118,119,121,122
Pared abdominal vease Abdominal, pared
Nefroblastoma 167 Pared posterior, efecto xii, 32, 34
Nefropatfa obstructiva 168 Parto 282
Nefr6tico, sfndrome 158 Patron de interferencia xiii, 27
Neonates (vease tambien Nifios) 283-296 Pediatrfa veanse Nifios; Neonates
caderas 296 Pelvis femenina (veanse tambien Ovaries;
examen abdominal 285-287 Embarazo; Utero) 195-222
indicaciones de examen 285 absceso 219-220
preparaci6n de examen 285 anatomfa normal 198-209
ultrasonograffa intracraneal 288-295 anormal 210-222
Neurogenica, vejiga 179 indicaciones de examen 196
Nifios (vease tambien Neonates) lfquido en (ascitis) 219
sfntomas gastrointestinales 148-149 masas 219-221
lndice • 331
Pelvis femenina (continuaci6n) Posicion del paciente (continuaci6n)

preparacion de examen 196 examen de Ia vesicula biliar 93
postmenopausica 202 examen esplenico 126
tecnica de examen 197 examen ginecologico 196
ultrasonografia endovaginal 197 examen renal 152, 153
varices pelvianas 221 examen ultrasonico
Pelvis renal (senos) 155 abdominal 49, 51, 54, 66, 138
fetal 258, 268 neonates 285
hidronefrosis 160-161 obstetricia, ultrasonografia 227
mediciones 161 Posicion en decubito, examen del pancreas 116
Pericardia 309-311 Posicion en pie 93
calcificacion 311 ginecologia 207
derrame 31 0-311 examen pancreatico 116-117
indicaciones de examen 310 Posicion genu palmar 93, 101
preparacion de exam en 31 0 Postmenopausicas, mujeres 202
tecnica de examen 310 Postparto 282
Perimetro abdominal, fetal (vease tambien Prostata, hipertrofia 178, 183
Cociente cabeza I cuerpo, fetal} 239, 256 Protesis de Ia aorta 62
Perimetro cefalico, fetal 238 PSOAS, absceso 171
evaluacion del crecimiento 242, 243 Pulmones, fetales 254
Peristaltismo, intestines 141 Puncion guiada por ultrasonidos 38, 317-319
Pesario vaginal 200
Q
Pielonefritis 158, 168
Piometra 213 Quiste xiv, 32-35
Piosalpinx 220 aspiracion mediante puncion 319
Placenta 272-279 cuello 307
baja 275, 282 dermoide 217
engrosada 277 epididimario 192
hematoma 278 esplenico 130, 131, 134, 135
localizacion 27 4 folicular 209, 216
normal 272-27 4 hendidura branquial 307
patron normal 276 hepatica
patrones anormales 277 complejo 81
pequefia 277 equinocococico (hidatidosis) 82-83, 86
posicion 275 multiple 81
tecnica de examen 272 solitario 81
Placenta, desprendimiento premature hidatidico vease Hidatidica, enfermedad
(abruptio placentae) 278 higado 81-83
Placenta previa 255, 27 4-275 linfatico 145
central 275 mesenterico 145
marginal 275 ovarico 209, 216-217, 246
Plano coronal xii, 288 pancreatico 120
Plano de examen xiv porencefalico 295
Pleura 313-315 renal 162-163
anomalias 315 rifiones 162-163
preparacion de examen 314 tirogloso 307
tecnicas de examen 314 tiroideo 303
Plexos coroides
R
fetal 248
neonate 289, 290, 291 Receso hepatorrenal 142
Polihidramnios vease Hidramnios Recto 200
Polipos introduccion de agua 207
vejiga 180, 181, 182 Reflector especular xiv, 13, 27
vesicula biliar 103, 105 Reflexion xiv, 12
Posicion del paciente Refraccion 12
examen del cuello 299 Refuerzo acustico xi, xii, 28
examen del escroto 188 Refuerzo posterior 32, 34
examen del higado 72 Renal, capsula 155
examen del pancreas 112 Renal, corteza 41-155
examen del pericardia 310 Renal, medula 155
examen de Ia pleura 314 Renal, pelvis vease Pelvis renal
examen de Ia vejiga 176 Renales, arterias vease Arterias renales
332 • lndice
Renales, venas vease Venas renales Signo de Ia doble burbuja 265

Resolucion 29 Sfndrome nefrotico 158
Restos solidos xii Solido xiv
Retraso del crecimiento intrauterino vease Sombras acusticas xiv, 12, 28, 35
lntrauterino, retraso del crecimiento Strongyloides 144
Retrofarfngeo, absceso 306 Suministro de energfa electrica 18, 21, 323
Retroperitoneal, sarcoma 144 Suprarrenales glandulas 156
Retroperitoneales, masas 171 carcinoma 69
Retroplacentario, hematoma 278 fetal 258
Reverberacion xiv, 29, 37 masas 171
Rifion multiqufstico 162, 270, 271
Rifiones 151-173 T
absceso 167
Tablas I mediciones biometricas 23, 236-240
ausencia 157, 173
Tal amos
feto 268
fetal 247
calculos 169
neonato 290, 292
contorno renal irregular 173
Tejidos
diagnostico diferencial de trastornos 173
efectos en los ultrasonidos 12
displasico 268
propagacion de las ondas 9
duplicacion 159
Teratoma ovarico 217
ectopia con fusion cruzada 159
Testfculos 187-194
ectopico 157
indicaciones de examen 188
enfermedad cronica 104, 168
masas 191
en herradura 58
normal 189
fetal 258, 268-270
pequefio I ausente 191
grande 158-163, 173
preparacion de examen 188
hipoplasico (pequefio} 268
tecnica de examen 188
torsion 193
masas 167-167
traumatismo 193
complejas no homogeneas 166-167
tumor 191
solidas 165
Tiempo de gestacion 225
mediciones 154
estimacion del embarazo en las
metastasis 158
primeras semanas 228
multiqufstico 162, 270, 271
evaluacion del crecimiento fetal 242
neonato 287
mediciones del tamafio del feto 236-240
normal 154-155
Tiempo real ultrasonico 4, 5
pequefio 168, 173
Tiroiditis autoinmune 305
poliqufstico vease Enfermedad poliqufstica
Torax fetal 254
de los rifiones
Tracto gastrointestinal 137-150
preparacion de examen 152
anormal 142-150
quistes
anomalfas fatales 265
gran quiste unico 162, 173
hidatfdico 163
masas 143-146
multiple 162, 163
normal 140-141
simple 162
preparacion de examen 138-139
tecnica de examen 152-153
tecnica de examen 139
traumatismo 170
trastornos pediatricos 148-149
tumor 69, 164-167
Tracto urinario (veanse tambien Vejiga; Ureteres)
Rostro fetal 250-251
anomalfas fatales 268-270
Rubeola 129
obstruccion
Rifiones I perfmetro abdominal
fetal 268-269
fetal, cociente 258
hidronefrosis 160-161
s Transductor xv, 3, 14-15
comprobacion a Ia entrega 22-23
Saco gestacional 227-228 contacto con Ia piel 26
dimension 228 convexo 14, 15, 20
pequefio 232 eleccion 20
Saco vitelino 231 endovaginal 197
Sarcoma retroperitoneal 144 examen de neonatos 285, 288
Sensibilidad 30-31 examen del abdomen 49, 54, 66, 139
Sexo fetal 225, 259 examen del cuello 299
Signo de Spalding 271 examen del escroto 188
lndice • 333
Transductor (continuaci6n) Ureteres (continuaci6n)

examen del higado 72 calcificacion 172
examen del pancreas 113 calculos 169, 172
examen del pericardia 310 duplicacion 159
examen de Ia pleura 314 indicaciones de examen 152
examen de Ia vejiga 176 normal 155
examen de Ia vesicula biliar 93 preparacion de examen 152
examen esplenico 126 tecnica de examen 152-153
examen estandar 322 Ureterocele 183
examen renal 152 Urinaria, vejiga vease Vejiga, urinaria
foco variable 10 Uterine, cuello vease Cuello uterine
forma de las imagenes 15 Utero
ginecologia 196 agrandamiento 183
mecanico 14 anormal 210-215
obstetricia 20, 227 anteflexion 203
pediatrfa 20, 285, 288 antiversion 203
sectorial 14, 15, 20 bicorne 212
tipos de transductor 14 contracciones 235, 272, 273
ultrasonografia polivalente 20 dispositive intrauterine 201, 229
Transductor doble 212
lineal 14, 15, 20 endometria 198, 212-213
sectorial 14, 15, 20 grande, primeras semanas
Transporte, escaneres de ultrasonografia 18-323 de embarazo 234-235
Traumatismo mediciones 198
bazo 130, 134-135 multipara 202
higado 89 normal 198, 199
rinones 170 posicion 203
testiculos 193 postmenopausico 202
vesical 182 prepuberal 199
Tripanosomiasis 129 procesos malignos 214-215
Trombo retroflexion 203
aorta abdominal 58, 59 retroversion 203
vejiga 184 vacfo, primeras semanas de embarazo 233
vena cava inferior 69 variantes de desarrollo 212
Trombosis
vena porta 80 v
vena renal 168
Trampas de Falopio 220 Vagina
Tuberculosis introduccion de agua 207
bazo 132 normal 198, 199, 200
intraabdominal 144 Valsalva, maniobra vease Maniobra
pelviana 219 de Valsalva
renal 167, 168 Varices pelvianas 221
vejiga 180, 186 Varicocele 194
Tumor de Wilms 167 Vejiga 175-186
Tumor, puncion biopsia 318, 319 anormal 178-186
Tumores de Ia ampolla de Vater 122 calcificacion 179, 182
calculos 182, 184
u capacidad 185
coagulos sanguineos 184
Ultrasonografia diverticulos 178
fundamentos 1-15 engrosamiento de Ia pared
gabinete de ultrasonografia 21 generalizado 178-179
generadores 3 localizado 180-182
modos 4-5 esquistosomiasis 179, 182, 186
principios 3 fetal 271
principios basicos del examen formaciones densas 182-184
ultrasonico 26-41 grande (hiperdistendida) 185
propagacion de las ondas 9 grosor de Ia pared 177
Ultrasonografia intracraneal vease lntracraneal, hematomas 180, 181, 182
ultrasonografia indicaciones de examen 176
Ureteres 151-173 neurogenica 179
anomalias 172 normal 177, 200
334 • lndice
Vejiga (continuaci6n) Ventrfculo, cociente entre Ia anchura del ventrfculo

obstrucci6n del tramo de salida 179-280 y Ia de un hemisferio
pequef\a 186 fetal 249
p61ipos 180, 181, 182 neonato 292
preparaci6n de examen 176 Ventrfculos cerebrales
tecnica de examen 176 fetal 247, 248, 249
tumor 180, 182, 186 mediciones 249, 292
Vejiga urinaria 175 neonato 289, 290, 292
Velocidad cambiada 7 Version cefalica externa 281
Vena cava inferior 65-69 Vertex-nalgas, distancia (VN) 236
anormal 68 Vesicovaginal, ffstula 196
compresi6n 68 Vesicula biliar 75, 91-110
desplazamiento hacia adelante 68 agrandada (distendida) 98-99
dilataci6n 68 anatomfa normal 94-96
fetal 255 ausente 97
filtro intraluminal 69 barro biliar 102
indicaciones de examen 66 calculos 100-1 02
masas en 69, 166 ecos internos 100-103
neonatos 286 empiema 99
normal 67, 74, 115 engrosamiento de Ia pared 104, 105
preparaci6n de examen 66 fetal 257
tecnica de examen 66 grosor de Ia pared 95
Vena espermatica dilatada 69 ictericia 108
Vena esplenica 114, 131 indicaciones de examen 93
ensanchada 131 mucocele 99
Vena mesenterica superior 114 neonato 286
Vena ovarica dilatada 69 no visualizable 97
Vena porta 50, 73 pequef\a 104
neonatos 286 pliegue 103, 105
trombosis 80 p61ipo 103, 105
Vena umbilical 256, 279 preparaci6n de examen 93
Venas hepaticas 41, 50, 73, 74 tecnica de examen 93
neonatos 286 tumores 103, 105
Venas renales 155 Vias biliares 91, 11 0
trombosis 168 indicaciones de examen 93
propagaci6n del tumor 166 preparaci6n de examen 93
Venas yugulares 300, 301 tecnica de examen 93
Ventana acustica XV VN vease Distancia vertex-nalgas

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I /

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Mediante la cooperacion tecnica directa con sus Estados Miembros y el

Un programa tan vasto comprende actividades muy variadas, entre las

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Organizaci6n Mundial de Ia Salud

Manual de diagnostico ultrasonico/edicion de P. E. S. Palmer.

ISBN 92 4 354461 6 (Clasificacion NLM: WN 208)

La Organizacion Mundial de la Salud dani consideracion muy favorable a

© Organizacion Mundial de la Salud 1996

Las publicaciones de la Organizacion Mundial de la Salud estan acogidas

Las denominaciones empleadas en esta publicacion y la forma en que

La mencion de determinadas sociedades mercantiles o de nombres

Las opiniones expresadas en la presente publicacion son de la responsa-

95/10428- Alsograf- 2200

La Organizaci6n Mundial de la Salud desea expresar su gratitud a los

Capitulo 1 Principios de ultrasonografia 1

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La inocuidad de los ultrasonidos ha sido objeto de numerosos estudios y

En los pequefios hospitales y dispensarios, la tecnica capital de diagnosti-

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adquiridas a ser posible a traves de un profesorado altamente capacitado

Este manual proporciona asimismo orientaciones sobre las normas a que

Es de esperar que este manual no solo interese a los medicos generales y

Los autores son conscientes de que el manual no satisface las necesida-

Los autores y el director de la publicaci6n desean hacer constar su grati-

en Sacramento, el Dr. Gilland Dea;

en Nairobi, el personal del Centro Radiol6gico de Nairobi;

en Filadelfia, los Dres. L. Needleman y Ji-Bin Liu, asi como el Sr. T. L.

en Rijeka, el Profesor Z. Fuckar;

en Tunez, los Dres. K. Abdesselem-Ait-Khelifa, I. Bardi, F. Ben Chehida,

en Yonago, el Profesor K. Maeda;

en Zagreb, el Sr. V. Andreic.

El Profesor B. J. Cremin, de la ciudad de El Cabo (Sudafrica) y el Dr. Sam

Sin la entusiasta ayuda de estas personas, no habria sido posible publi-

El personal del servicio iconografico de la Universidad de California en

Acoplador Liquido o gel utilizado para rellenar el espacio

Enfoque Ajuste del haz ultras6nico para que converja a

Imagen sagital Vease Imagen longitudinal.

nuevo en energia electrica. El transductor,

Corte coronal Corte coronal en el neonate

Corte longitudinal (sagital) Corte sagital (longitudinal)

Corte transversal Corte axial (transversal)

(,Que son los ultrasonidos?

Los impulses ultrasonicos del tipo

Los impulses ultrasonicos reflejados que detecta el transductor han de

Cuando los ecos vuelven al transduc-

En el presente manual se trata uni- impulses de alta frecuencia

Diferentes modos de ultrasonografla

l. Modo A. Con una unidad ultras6nica de este tipo,

2. Modo B. En las imagenes de este tipo pueden

3. Tiempo real. Este modo muestra el movimiento presentando las

4. Modo M. Se trata de otro modo de presentar el movimiento. El resul-

Fig. 1d. Imagen en modo M de Ia aorta.

Ap/icaciones clinicas de un equipo Doppler

El efecto Doppler permite detectar y medir la velocidad con que se despla-

l. En un equipo Doppler de onda continua, el ultrasonido es conti-

2. En un equipo Doppler de onda pulsada, el ultrasonido se transmi-