GITA KARYA ANDHIKA BROTHER COMMUNITY

( G.K.A.B.C )
“ ALL RIDERS ARE BROTHERS ON THE STREETS”
Sekretariat : Jln. Jati Sindangreret Kp. Pasir Kawung Ciranjang – Cianjur
Phone : 087714322500 – 083116837924
Email : GKA.Brother.Community@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN

NO :

NAMA : ………………………………………………………………………………………………..
No. (*KTP/SIM/PELAJAR) : ………………………………………………………………………………………………..
TEMPAT/TGL.LAHIR : ………………………………………………………………………………………………..
GOLONGAN DARAH : ………………………………………………………………………………………………..
JENIS KELAMIN :………………………………………………………………………………………………...
STATUS : ………………………………………………………………………………………………..
ALAMAT : ………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
TELEPON : ………………………………………………………………………………………………..
PENDIDIKAN TERAKHIR : ………………………………………………………………………………………………..
MOTIVASI BERORGANISASI : ………………………………………………………………………………………………..
PENGALAMAN BERORGANISASI : 1 ………………………………………………………………………………………………
2 ………………………………………………………………………………………………
No. Pol Kendaraan : ………………………………………………………………………………………………..
No. STNK Kendaraan : ………………………………………………………………………………………………..
ALAMAT ORANG TUA : ………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..

Dengan ini menegaskan permohonan menjadi anggota Gita Karya Andhika Brother Community (G.K.A.B.C), saya bersedia
mentaati peraturan / tata tertib yang berlaku dan menjaga nama baik organisasi G.K.A.B.C dimanapun saya berada.

Saya bersedia dikenakan sanksi atau dikeluarkan dari Gita Karya Andhika Brother Community (G.K.A.B.C) apabila saya
melakukan pelanggaran dari segala peraturan / tata tertib yang berlaku dan saya juga bersedia mengembalikan setiap bentuk
atribut resmi dari Gita Karya Andhika Brother Community (G.K.A.B.C) apabila saya menyatakan keluar atau dikeluarkan dari
Gita Karya Andhika Brother Community (G.K.A.B.C).

Dengan ini saya lampirkan :

1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Kartu Pelajar ;
2. Fotocopy Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK) ;
3. Fotocopy Surat Ijin Mengemudi (SIM) ;
Foto
4. Pasfhoto ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar ;
3x4

Cianjur, ………………………. 20….

Menyetujui, Mengetahui,
Ketua Umum G.K.A.B.C Divisi Anggota G.K.A.B.C Pemohon,

________________________ ___________________________ ____________________________

No. Anggota : No. Anggota : No Polisi :