SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL

Derecho a Saber

Obra : "AMPLIACION Y MEJORAMIENTO DEL SISTEMA DE ALCANTARILLADO SANITARIO DE LA AV. LOS

NOMBRE DEL PROYECTO HEROES TRAMO: JR. PICHAS - JR. SUCRE, JR. SUCRE TRAMO: AV. LOS HEROES - PSJE. SAN JOSE DEL ANEXO
DE AZAPAMPA, DISTRITO DE CHILCA-HUANCAYO-JUNIN"

NOMBRE DEL TRABAJADOR

DNI
CATEGORIA
FECHA 6/1/2018 DURACION DE LA CHARLA 30 MINUTOS

ACTA DERECHO A SABER

Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo 29783

DS 005-2012-TR reglamento de la Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo
Políticas de Seguridad y Salud Ocupacional y Medio Ambiente.
Reconocimiento del área de trabajo.
Equipos de Protección Personal, tipos requeridos, manejo correcto y Obligatoriedad.
Control de Emergencias, Incendios, Uso de Extintores, Primeros Auxilios, Atención de lesionados y Evacuacion
Superficies de Trabajo; escaleras, plataformas, etc.
Manejo de materiales; maniobras, trabajo con equipos de levante ( Pico, lampa, etc.).
Riesgos eléctricos, equipos energizados.
Excavaciones, Entibaciones y Taludes.
Hormigonado.
Orden y Limpieza
Señales y Señaleros de advertencia
Exposición a Ruidos, polvo y vibraciones.
Desplazamientos por áreas de trabajo.
Higiene Personal, Recomendaciones.
Procedimiento Operacional de Equipos, Maquinarias y Herramientas.
Combustibles; Manejo, Almacenamiento y Transporte.
Cambio de conducta, Autocuidado.
Prohibición de ingreso al Proyecto bajo la influencia de alcohol y/o drogas.
Identificación de Aspectos e Impactos Ambientales.
Sobre Riesgos Ambientales, Manejo de residuos.
Otros (Especificar).........................................................................................................................

INSTRUCTOR

NOMBRE ING. JIMMY MARLON MORAN GRANDA

CARGO RESIDENTE DE OBRA
FIRMA FIRMA DEL TRABAJADOR
 SISTEMA DE GESTION DE PREVENCION DE RIESGOS

Permiso de Trabajo de Riesgo (Excavaciones)

SST-SANEAMIENTO 2 Estandar de trabajo de riesgo Fecha: 04/07/2018 Rev:JUL
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CHILCA

Obra : "AMPLIACION Y MEJORAMIENTO DEL SISTEMA DE ALCANTARILLADO SANITARIO DE LA AV. LOS HEROES TRAMO: JR. PICHAS -
JR. SUCRE, JR. SUCRE TRAMO: AV. LOS HEROES - PSJE. SAN JOSE DEL ANEXO DE AZAPAMPA, DISTRITO DE CHILCA-HUANCAYO-JUNIN"

Hora Inicio: 7:00 am Hora Final: 7:30am Fecha: 04/07/2018

Descripcion SI NO NA OBSERVACIONES

¿Se señalizan y protegen las excavaciones?

¿Los taludes se realizan conforme a mecánicas de suelos?

¿Se acopia el material a 0,5 m como mínimo del borde de la excavación?

¿Existen escalas de ingreso y evacuación a no más de 15 m entre ellas?

¿Existen pasarelas para el tránsito de trabajadores?

¿Existe estudio de mecánica de suelos con calicatas?

¿Existe entibación de zanjas con profundiad superior a 1,2 m cuando

no existe estudio de mecánica de suelos que indique lo contrario?

¿Se colocan rodapiés o similares para evitar la caída de objetos

al interior de la excavación?

¿Se mantine una iluminación adecuada al interior y proximidad de las excavaciones?

¿ Las maderas para el apuntalamiento son las adecuadas?

¿Existe acumulacion de agua en el fondo de la excavacion?

¿Se observa conexiones electricas en la excavacion?

¿Se observa conexiones sanitarias en la excavacion?

¿Se observa conexiones de tuberias de gas en la zona de excavacion?

¿Existe cableado subterraneo en la zona de excavacion?

¿Las excavaciones se realizan en el horario nocturno?

¿Personal cuenta con arnes?

¿Se cuenta con linea de vida en la excavacion?

Observaciones

Responsable de area Cargo Firma

Juan Ticllas Tica Maestro de Obra

Autorizante Cargo Firma

ING. Jimmy Marlon Moran Granda Residente de Obra
 SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

DECLARACIÓN PREOCUPACIONAL
SST SANEAMIENTO 2 Rev:JUNIO

PROYECTO: Obra : "AMPLIACION Y MEJORAMIENTO DEL SISTEMA DE ALCANTARILLADO SANITARIO DE LA AV. LOS
HEROES TRAMO: JR. PICHAS - JR. SUCRE, JR. SUCRE TRAMO: AV. LOS HEROES - PSJE. SAN JOSE DEL
ANEXO DE AZAPAMPA, DISTRITO DE CHILCA-HUANCAYO-JUNIN"

EMPRESA RESPONSABLE: MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CHILCA

FECHA 01 DE JUNIO 2018
NOMBRE Y APELLIDOS
DNI
FECHA DE NACIMIENTO
EDAD
ESTADO CIVIL
DIRECCIÓN
TELÉFONO FIJO O CELULAR
PROFESIÓN U OFICIO
GRADO DE INSTRUCCIÓN
EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE CON:
Pérsona de contacto:
Telefono: ______________________________________________________________
1.- CUESTIONARIO DE ENFERMEDADES 2.- HABITOS
SI NO PREGUNTAS SI NO
¿ HA SUFRIDO ALGÚN ACCIDENTE DEL TRABAJO ? FUMA Y QUÉ TAN A MENUDO LO HACE ?

¿ HA SIDO OPERADO ? BEBE Y QUÉ TAN A MENUDO LO HACE ?

¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA CARDÍACO, PULMONAR O RENAL ? QUE MEDICAMENTO ESTA TOMANDO?

¿ HA SUFRIDO LESIÓN DE ESPALDA, HUESOS O MÚSCULOS ? COMSUME O HA CONSUMIDO DROGA?

¿ SUFRE DE VÉRTIGOS, MAREOS O NÁUSEAS EN ALTURA ? PRACTICA ALGUN DEPORTE?

¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA ALÉRGICO ? PRACTICA DEPORTE?

¿ TIENE VISIÓN NORMAL ? Indicar Enfermedades y Habitos

¿ USA LENTES ÓPTICOS ?

¿ TIENE OÍDOS NORMAL ?

¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA NERVIOSO O DE EPILEPSIA ?

¿ PADECE DE DIABETES ?

¿ SUFRE DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL ?

3.- Datos
PESO : ESTATURA

4.- EXPERIENCIA LABORAL

Cual fue su ultima obra?

Observaciones de Prevención de Riesgos
Responsable Prevención de Riesgos Firma del Trabajador
ev:JUNIO

RIO DE LA AV. LOS

E. SAN JOSE DEL

__________

CE ?

CE ?

abitos
 SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD SALUD OCUPACIONAL

MOVIMIENTO
DE TIERRA

SST E-009 R-011 Estandar de Movimiento de Tierra Fecha: 04/06/2018 Rev: 0

Obra: "AMPLIACION Y MEJORAMIENTO DEL SISTEMA DE ALCANTARILLADO SANITARIO DE LA AV.

LOS HEROES TRAMO: JR. PICHAS - JR. SUCRE, JR. SUCRE TRAMO: AV. LOS HEROES - PSJE. SAN Area:
JOSE DEL ANEXO DE AZAPAMPA, DISTRITO DE CHILCA-HUANCAYO-JUNIN"

Empresa: Fecha: 04/06/2018

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES
¿Existe un control de las maquinarias y camiones en forma diaria?
¿Todas las maquinarias cumplen con la documentación legal?
¿Los choferes tienen su licencia de conducir al día?
¿Existe un área definida para el lavado de los ruedas de camiones?
¿Las maquinarias se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
¿Los camiones se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?

¿Los operadores de maquinarias se encuentran capacitados en base al

procedimiento de operación de esta?

¿Existen señaleros para la circulación segura de los camiones y maquinarias?

¿El área del movimiento de tierra se encuentra señalizada?

Otros:

OBSERVACIONES:

RESPONSABLE DE LA INSPECCION
NOMBRE
CARGO
FIRMA
 SISTEMA DE GESTION Y PREVENCION DE RIESGOS

Inspeccion de Equipos de Proteccion Personal

SST-SANEAMIENTO 2 Estandar de Inspeccion de EPP Rev:JULIO
Empresa M.D.CH.

"AMPLIACION Y MEJORAMIENTO DEL SISTEMA DE

Obra: ALCANTARILLADO SANITARIO DE LA AV. LOS

Cargo
HEROES TRAMO: JR. PICHAS - JR. SUCRE, JR.
SUCRE TRAMO: AV. LOS HEROES - PSJE. SAN JOSE
DEL ANEXO DE AZAPAMPA, DISTRITO DE CHILCA-
HUANCAYO-JUNIN"

Datos del Trabajador

Nº Nombres y Apellidos Si No Si No Si No Si No

1 HERMITANO ROQUE ÑAHUI

2 DEMETRIO ARHUIS PAUCAR

3 PRUDENCIO PEREZ SUASNABAR

4 EUSEBIO CONOVILCA PASTRANA

5 JORGE JOSE SOTELO SOLIS

6 ABRAHAM LIMA HUARCAYA

7 FREDY RONALD SORIANO QUISPE

8 BRAYAN CHIRISENTE CHANQUETI

9 FELIX JESUS POMA BENDEZU

10 JUAN TICLLAS TICA

11 REGINALDO QUISPE DEMETRIO

12 IRMA NANCY GARCIA ORIHUELA

13

14

15

16

17

18
19

20

21

22

23
Prevencion de Riesgos Observaciones:

Fecha
Firma
ENCION DE RIESGOS

oteccion Personal
Rev:JULIO

Si No Si No Si No