ASUHAN KEPRAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB

TERHADAP TN.R DI RUANG PENYAKIT DALAM PRIA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRINGSEWU LAMPUNG TAHUN 2018

PROGRAM STUDY ILMU KEPERAWATAN PROFESI (NERS)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

MUHAMMADIYAH PRINGSEWU TAHUN

2018
 ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB) TERHADAP TN. R DIRUANG
PENYAKIT DALAM PRIA RSUD PRINGSEWU

Ruang : Penyakit Dalam Pria

No Rekam medik : 49 16 11

Tanggal pengkajian : 26 Oktober 2018

Pukul : 09.00 WIB

A. Data Dasar
1. Data Demografi
a. Data pasien
1) Nama : Tn.R
2) Umur : Laki - laki
3) Status Perkawinan : Bujang
4) Pekerjaan : Ikut Orang Tua
5) Agama : Islam
6) Pendidikan : SMK
7) Suku/Bangsa : Sunda
8) Alamat : Suka mulya, pugung kab. tanggamus
9) Sumber Biaya : BPJS
10) Tanggal masuk RS : 24 Oktober 2018
11) Dx Medik : Asma

b. Sumber informasi
1) Nama : Tn. M
2) Umur : 38 tahun
3) Jenis kelamin : Laki - laki
4) Hubungan dengan klien : Bapak
5) Pendidikan : SD
6) Pekerjaan : Tani
7) Alamat : Suka mulya, pugung kab. tanggamus
2. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan masuk RS
Klien datang ke UGD RSUD PRINGSEWU diantar oleh keluarganya
pada tanggal 26 oktober 2018, pukul 23.15 wib dengan keluhan sesak napas,
batuk dan pilek, sudah dilakukan pemeriksaan fisik : TD 140/80 Mmhg, N 109
x/menit, R 28 x/menit, S 35,50C. Penatalaksanaan IUFD RL 20 tetes/menit, O2
2L/menit.

b. Riwayat kesehatan sekarang

Keluhan utama : Sesak nafas
Klien mengatakan sesak, sesak bertambah parah apabila berbaring, dan sesak
berkurang apabila duduk bersandar (semi fowler). Nafas yang dirasakan begitu
berat, sesak sangat menggangu aktifitas klien, sesak dirasakan dibagian dada,
sesak yang dirasakan lamanya tidak tentu

c. Riwayat kesehatan lalu

Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi, tidak pernah mengalami
kecelakaan, klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit asma sejak kecil,
klien tidak mempunyai riwayat penyakit berat/kronis dan tidak pernah operasi,
setiap kali klien kambuh sesaknya klien berobat ke puskesmas atau ke klinik.

d. Riwayat keluarga

e. Riwayat Psikososial Spiritual

1) Psikologis
Klien dapat berkomunikasi baik dengan keluarganya dan saudara-saudaranya,
persepsi terhadap penyakit klien yakin dan optimis akan kesembuhannya,
klien mau dan mengikuti nasihat, perintah atau intruksi tenaga kesehatan
untuk kesembuhanya, suasana hati terlihat tenang, klien ,engatakan dapat
perhatian dari keluarga terutama karena penyakitnya.

2) Sosial
Hubungan klien dengan lingkungan rumah sakit dan tenaga kesehatan baik
dan dukungan keluarga sangat penuh untuk kesembuhan klien.
 3) Spiritual
Klien mengatakan beragama islam dan menjalankan ibadah saat dirumah,
klien juga mengatakan bahwa sakitnya ini adalah takdir dari ALLAH dan
klien yakin pasti ada obat yang untuk menyembuhkan, klien selalu berdoa
untuk kesembuhannya.

4) Ekonomi
Klien mengatakan belum bekerja, klien ikut orang tuanya, orang tua klien
seorang petani, tetapi hasil dari orang tuanya hanya cukup untuk memenuhi
kebutuhan keluarga sehari-hari. Sumber biaya untuk perawatan klien adalah
kartu BPJS.

f. Pengetahuan klien dan keluarga

Klien dan keluarga mengetahui tentrang sakit yang diderita, karena sakit ini
telah dialami klien dari kecil sehingga keluarga dan klien sudah menyediakan alat
sendiri yang dapat membantu mengatasi sakit/sesaknya yang tiba-tiba kambuh
sebelum klien dibawa untuk berobat lebih lanjut, keluarga juga selalu menjaga
pola makan yang sehat.

g. Lingkungan
Keluarga mangatakan kondisi rumahnya baik untuk klien, tidak ada polusi
udara disekitar rumah, kadang-kadang klien kambuh karena udara dilingkungan
tempat tinggal terasa dingin.

h. Pola kebiasaan sehari-hari

1) Pola pemenuhan nutrisi dan cairan
a) Pola nutrisi
Sebelum sakit
Klien mengatkan makan kadang 2-3 x/hari, jenis makanan yang
dikonsumsi klien adalah nasi, ssyur-sayuran, lauk dan kadang klien
dibelikan susu, klien tidak mempunyai pantangan dalam makanan dan
selalu berdoa setiap kali mau makan kata klien.
 Saat sakit
Klien mengatakan tidak nafsu makan karena sesaknya dan klien hanya
mengkonsumsi makanan yang disediakan dari pihak rumah sakit yang
sesuai dengan diet penyakitnya.

b) Pola cairan
Sebelum sakit
Klien biasa minum air putih 6-7 gelas/hari kadang ditambah minum
susu.

Saat sakit
Klien mengatakan minum 4-5 gelas/hari, dan klien gterpasang IUVD RL
20 tpm

2) Pola eliminasi
Sebelum sakit
Klien mengatakan BAK 4-5 x/hari dengan warna kencing jernih dan tidak
berbau, klien mengatakan BAB 1 x/hari dengan konsistensi lembek, warna
kuning dan bau khas

Saat sakit
Klien mengatakan BAK 3-4 x/hari dengan warna kencing jernih dan tidak
berbau, klien mengatakan belum BAB selama berada dirumah sakit.

3) Pola personal Hygine

Sebelum sakit
Klien mengatakan mandi 2x/hari, menggosok gigi 1x/hari, klien mencuci
rambu setiap kali mandi, dan ganti pakaian 2x/hari.

Saat sakit
Klien mengatakan belum mandi selama dirumah sakit hanya di lap oleh
ibunya.
4) Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit
Kebiasaan klien sebelum sakit adalah tidur 8-9 jam/hari (2 jam tidur siang, 7
jam tidur malam)

Saat sakit
Klien mengatakan tidur 6-7 jam/hari (2 jam tidur siang, dan 4 jam tidur
malam) saat berada dirumah sakit, klien mengatakan sering terbangun karena
sesak dan batuknya.

5) Pola aktivitas dan latihan

Sebelum sakit
Kebiasaan klien dirumah sering membantu orang tuanya dirumah

Saat sakit
Klien hanya beraktivitas ditempat tidur

6) Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Sebelum sakit
Klien mengatakan merokok saat tidak kambuh penyakitnya

Saat sakit
Klien tidak merokok
3. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan umum
Kesadaran : Composmentis
GCS : 15 (E=4, V=5, M=6)
TD : 110/60 mmhg
N : 84 x/menit
RR : 28 x/menit
S : 36,50C

b. Pemeriksaan fisik persistem

1) Sistem penglihatan
Bentuk mata simetris, reflek cahaya +/+, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak
anemis, ketajaman klien mampu membaca papan nama perawat dalam jarak
30cm.klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan dan Tidak ada
gangguan dalam sistem penglihatan.

2) Sistem pendengaran
klien dapat mendengar dengan baik, tidak ada serumen, bersih bentuk simetris,
tidak menggunakan alat bantu pendengaran, tidak ada gangguan dalam
pendengaran.

3) Sistem Wicara
Klien dapat bekomunikasi dengan baik, tidak ada gangguan dalam berbicara.

4) Sistem Pernafasan
a) Inspeksi
 Hidung simetris dan tampak kokoh, berwarna coklat muda
 Terdapat pernapasan cuping hidung
 Tidak terdapat pengeluaran sekret pada hidung dan tidak terdapat
nodul
 Sinus frontalis dan maksilaris tidak terdapat kemerahan
 Trakea simetris posisi ditengah
 Dada simetris dan terdapat retraksi diding dada.
b) Palpasi
  Tidak terdapat nyeri tekan pada hidung, sinus frontalis maupun
maksilaris
 Terdapat nyeri tekan pada dinding dada
 Ekspansi paru asimetris
c) Pekusi
Terdapat bunyi resonan pada permukaan paru
d) Aukskultasi
 Trakea : bunyi nafas vasikuler
 Ronchi +/+, whezing +/+ pada dada.

5) Sistem kardiovaskuler
a) Sirkulasi perifer
Nadi 84 x/menit warna kulit kecoklatan, tidak pucat, kehangatan
ekstremitas atas dan bawah teraba dingin
b) Sirkulasi jantung
Denyut nadi 84 x/menit tidak ada nyeri dada, bunyi jantung S1:S2, CRT
normal ≤ 3 detik.

6) Sistem neurologis
Kesadaran klien composmentis, gtidak ada tanda-tanda gangguan pada sistem
persyarafan

7) Sistem pencernaan
a) Mulut dan kerongkongan
Bentuk : bibir simetris, warna merah kehitaman, agak kering, mukosa
mulut lembab berwarna pink simetris, lidah tampak putih dapat digerakkan
kesegala arah, gusi tidak bengkak, jumlah gigi 32 tidak ada caries.

b) Abdomen
Bentuk : datar dan lembut, tidak teraba benjolan, tidak terdapat nyeri
tekan, limfe, hepar tidak teraba, terdapat bising usus di keempat kuadran.

8) Sistem imunologi
 Klien mengetahui untuk kekebalan tubuh dan klien mengatakan jika kecapean
juga terpapar debu dan cuaca dingin penyakitnya pasti kambuh, dan tidak ada
pembesaran kelenjar getah bening.

9) Sistem endokrin
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada keluhan pada sistem
endokrin.

10) Sistem urigenital

Klien mengatakan tidak ada gangguan pada organ genitalnya, BAK dan BAB
klien lancar.

11) Sistem integumen

Turgor kulit normal elastis, pertumbuhan bulu merata, tidak ditemukan viting
oedema.

12) Sistem muskuloskeletal

Klien saat ini berbaring ditempat tidur, keadaan klien masih lemah, klien
tampak lesu.

c. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 24 oktober 2018
NO PEMERIKSAAN HASIL NORMAL
1. HGB 16,3 gr/dr 14 – 18 gr/dl
2. GDS 124 mg/dl 70 – 120 mg/dl
3. POTO RONTEGEN

d. Penatalaksanaan
1) Penatalaksanaan medis
a) Nebulizer (ventolin)
b) O2 3-4 /liter
c) IUFD RL 20 tetes/Menit
d) Metil prednison
 e) Ambroxol
f) Cetixime
g) Salbutamol

2) Penatalaksanaan keperawatan
a) Mengkaji keadaan umum dan TTV
b) Mengatur posisi klien yang nyaman
c) Menganjurkan teknik relaksasi
d) Melakukan dokumentasi

Resume kondisi klien

Klien datang ke UGD RSUD pringsewu pada tanggal 24 oktober 2018 dengan keluhan sesak
nafas yang disertai batuk pilek.

TD : 140/80 mmHg, N 109 x/menit, R 28 x/menit S 35.50C klien terpasang infuse RL 20 tts,
O2 2 liter/menit. Injeksi metil prednison 1 vial = exstra. Hasil dari pemeriksaan laboratorium
Hb 16,3 gr/dl, GDS 124 mg/dl, dan foto rontgen.
B. Data fokus
1. Data subjektif
 klien mengatakan nafasnya sesak
 klien mengatakan batuk
 klien mengatakan mual
 klien mengatakan memiliki riwayat sesak nafas

2. data objektif
 Sesak 28 x/menit
 Terdengar wheazing
 Terdapat dispepneu
 Terpasang oksigen
 Makanan yang disediakan tidak habis
 Klien tampak lemah
 Klien tampak batuk

C. Analisa Data

No Data Masalah Etiologi

1. DS: Bersihan jalan nafas
 Klien mengatakan batuk efektif
DO:
 Terdengar bunyi wheezing
 RR 28 x/m
 Terpasang O2 , kanul nasal 3
liter/menit
 Terdapat secret
2. DS: Pola nafas tidak Spasme bronkus
 Klien mengatakan sesak efektif
nafas
 Klien mengatakan
mempunyai riwayat sesak
 napas
DO:
 RR 28 x/menit
 Lemah
 Terpasang O2
3 DS: Resiko Tidak nafsu makan
 Klien mengatakan mual ketidakseimbangan
 Klien mengatakan tidak nutrisi, kurang dari
nafsu makan kebutuhan tubuh
DO:
 Klien tampak lemah
 Keluarga klien mengatakan
klien tidak menghabiskan
makanan yg disediakan

D. Diagnosa keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan secret
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penyempitan bronkus (spasme)
3. Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
tidak nafsu makan.
 E. Rencana Tindakan Keperawatan
No tanggal Dx keperawatan tujuan Ruang keperawatan rasional
1. 26 Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan 1. Ajar tehnik nafas 1. Untuk
oktober tidak efek tindakan dalam membantu
2018 berhubungan keperawatan selama penyembuhan
dengan peningkatan 2x24 jam dan pemulihan
sekret diharapkan bersihan 2. Untuk
jalan nafas kembali 2. Ajarkan klien membantu
efektik dengan untuk batuk penyembuhan
kriteria hasil: efektif klien dan
 klien mengeluarkan
bernafas sekret
dengan baik 3. Untuk
 Bunyi nafas 3. Anjurkan klien membantu
vasikuler untuk banyak pemulihan
munum air sistem
hangat pernafasan
4. Untuk
4. Kolaborasi menentukan
dengan dokter pemberian terapi
dalam pemberian yang tepat.
obat
2 26 Pola nafas tidak Setelah dilakukan 1. Kaji frekuensi 1. Kecepatan
Oktober efektif berhubungan tindakan nafas, biasanya
2018 dengan spasme keperawatan selama kedalam meningkat
bronkus 2x24 jam pernafasan, kedalam
diharapkan pola ekspansi dada pernafasan
nafas klien kembali tergantung
efektif derajat asma
2. Auskultasi 2. Ronki dan mengi
bunyi nafas menyertai
dan catat obstruksi jalan
adanya bunyi nafas untuk
 nafas memudahkan
pernafasan
3. Atur posisi 3. Memaksimalkan
semi fowler bersnafas dan
menurunkan
kerja nafas
4. Kolaborasi
4. Membantu
dalam
dalam pemberian
pemberian
alat bantu nafas
oksigen
3. 26 Resiko Setelah dilakukan 1. Awasi intake 1. Untuk
oktober ketidakseimbangan tindakan asuhan dan output klien menentukan
2018 nutrisi, kurang dari keperawatan selama status nutrisi
kebutuhan tubuh 2x24 jam klien
berhubungan diharapkan resiko 2. Kaji kebiasaan 2. Pada pasien asma
dengan tidak nafsu ketidakseimbangan diet masukan sering terjadi
makan nutrisi kurang dari makanan saat ini anoreksia karena
kebutuhan tubuh dispneu
dapat teratasi 3. Beri informasi 3. Klien bisa paham
dengan ktiteria hasil: tentang tentang
 Nafsu makan pentingnya penyebabnya
kembali nutrisi yang
normal adekuat
 Klien 4. Kolaborasi 4. Kebutuhan nutrisi
menghabiska dengan ahli gizi klien dapat
n makanan mengenai terpenuhi
yang kebutuhan
diberikan nutrisi klien
 F. Catatan Perkembangan
No
tanggal implementasi paraf evaluasi
Dx
1 27 oktober 1. Mengajarkan tehnik nafas dalam S : klien menatakan batuk
2018 R/ klien mengatakan mengerti O : wheezing ( - )
tentang nafas dalam. Batuk (-)
H/ klien dapat melakukan tehnik A : masalah teratasi
nafas dalam. P : lanjutkan intervensi
2. Mengajarkan batuk efektif dirumah
R/ klien mengatakan paham
tentang batuk efektif.
H/ klien dapat melakukan kembali
tentang batuk efektif
3. Menganjurkan untuk banyak
minum air hangat
R/ klien mengatakan sudah minum
air hangat
H/ klien mengatakan sudah minum
air hangat
4. Kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian terapi
R/ terapi klien terpenuhi
H/ klien mendapatkan pengobatan:
 RL
 Metil prednison
 O2
 Nebulizer (ventolin)
 Ambroxol
 salbutamol
2 27 oktober 1. kaji frekuensi nafas S : klien mengatakan
2018 R/ frekuensi nafas klien mulai nafasnya tidak sesak
tertur O : nafas 22x/menit
H/ RR 22 x/menit TD 110/70 x/menit
 2. Auskultasi bunyi nafas N 80 x/menit
R/ klien mengatakan bunyi nafas S 36,80C
(mengi) berkurang A : masalah teratasi
H/ klien tenang P : hentikan intervensi
3. Atur posisi
R/ klien mengatakan nyaman
dengan posisi setengah
duduk
H/ posisi semi fowler
4. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian oksigen
R/ klien mengatakan nafasnya
tidak sesak
H/ terpasang oksigen

3 27 oktober 1. Awasi intake dan output S : - kien mengatakan tidak

2018 R/ klien mengatakan mau makan
sedikit dan tidak muntah
H/ porsi yang disediakan
dimakan/dihabiskan
2. Beri informasi tentang nutrisi
yang adekuat
R/ klien memahami pentingnya
makan
H/ klien mau makan
3. Kolaborasi dengan ahli qizi
R/ diet klien terpenuhi
H/ makanan sesuai dengan diet
klien
mual
- Klien mengatakan
mulai ada nafsu makan
O :- porsi yang disediakan
dimakan
- Lemah (-)
A : resiko
ketidakseimbangan
kurang dari kebutuhan
tubuh tidak terjadi
P : hentikan intervensi