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SERVICIO DE NEONATOLOGIA
PABELLON “B”
INTERNA:
Laveriano Rosario, Pilar Julieta
ASESORA:
Lic. Diana Guibovich Arroyo
Chimbote – 2019
INTRODUCCIÓN
I. VALORACION:
A. DATOS GENERALES:
Paciente: XXXX
Sexo: Masculino
Edad: RN
a. Valoración:
RN a término de 38 semanas por Capurro AEG, con 43 horas de
nacido, a término, con Diagnóstico médico de Hiperbilirrubinemia
e incompatibilidad. Ingresa al servicio de neonatología el 17/02/19,
se encuentra tranquilo en su cuna con fototerapia y protección
ocular, ventilando espontáneamente, llanto fuerte y enérgico,
reflejo de succión y deglución bueno. Tolerancia oral, realiza
deposición y diuresis, recibe lactancia materna mixta. Durante la
atención inmediata del recién nacido se evidencio APGAR 9 - 10,
con liquido meconial fluido, medidas antropométricas teniendo un
peso de 2925 g, talla de 48 cm, perímetro cefálico 34 cm y perímetro
toráxicos 32 cm.
Recién nacido, Grupo: (A), Rh: (+). Madre, Grupo: (o), Rh: (-).
El 19/02/19 a horas 10:40 AM, se recibe resultados de laboratorio.
BT: 13.32 mg/dL, BI: 12.40 mg/dL, Hto: 5O%. Valores en aumento
más factores de riesgo por incompatibilidad Rh, se decide continuar
con fototerapia y cambiar a intensivo.
Funciones vitales:
T° 37ºC FC: 146 X´ F R: 56 X´ SatO2: 93%
Color de la piel ictérica, piel tibia, abdomen blando, mucosas orales
hidratadas. Pierde 7.6% de peso en 43 horas, tolerancia vía oral y
realiza deposición y diuresis, queda en fototerapia con protección
ocular.
b. Examen físico Cefalocaudal:
Piel, ictérica hasta la cara +/+++
Cabeza, normo céfalo, simétrica, con fontanela bregmática
palpable, de forma romboide, ligeramente deprimida; fontanela
lambo idea con forma triangular; cabello bien implantado, no
cabalgamiento de suturas. Cara redondeada; ojos normales,
simétricos, pupilas Isocóricas foto reactivas; pabellón auricular bien
implantado, simétricos y en relación con el ángulo externo del ojo;
fosas nasales permeables, aleteo nasal presentes, con presencia de
milias; labios simétricos, íntegros e hidratados, reflejo de succión
presente, inicia lactancia materna mixta.
Cuello, simétrico, cilíndrico, móvil
Tórax, simétrico, con movimientos respiratorios coordinados, buen
pasaje del murmullo vesicular en ambos hemitorax, aparato
cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos regulares no soplos.
Abdomen, blando depresible globuloso, ruidos hidroaereos
presentes conservadas en frecuencia e intensidad, muñón umbilical
de características normales, presencia de dos arterias con una vena,
no secreción, no sangrado, presencia de clamp umbilical.
Genitales, íntegros y conservados para su edad y sexo, ano
permeable, testículos descendidos.
Sistema nervioso central, activo, reactivo, despierto, irritable al
examen, reflejo de moro presente, buen tono muscular.
Locomotor, miembros superiores e inferiores simétricos con
reflejos osteotendinosos presentes y conservados. Barlon y ortolani
(-)
Durante la mañana se mantiene hemodinamicamente estable.
C. INDICACIONES MÉDICAS:
Reposo en intermedios.
Fototerapia con foto intensiva más protección ocular.
Lactancia materna a libre demanda más Formula Láctea 13% =
32mL c/ 3h
Cuidados generales del recién nacido
Observaciones de signos de alarma
Control de funciones vitales.
D. EXÁMENES DE LABORATORIO:
HEMATOLOGÍCO
ANALISIS RESULTADO VALORES
NORMALES
Hto 50% 42 – 48 %
Bilirrubina 13.32 mg/dL 1.00 – 12 mg/dL
total
Bilirrubina 0.92 mg/dL 0.00 – 0.20
directa mg/dL
Bilirrubina 12.40 mg/dL 0.00 – 0.70
indirecta mg/dL
Test Prueba de negativo Ninguna
Coombs directo
Grupo y factor A(+) Ninguna
Rh neonatal
Grupo y factor O(-) Ninguna
Rh materno
E. VALORACIÓN Y AGRUPACIÓN POR DOMINIOS
Interrupción de la lactancia
materna r/c Hospitalización del
Clase I. Ingestión
recién nacido e/p tratamiento con
fototerapia en cuna.
Riesgo de deterioro de la
vinculación r/c Hospitalización
del recién nacido e/p secundario Clase 2. Relaciones
a la enfermedad del RN que familiares
impide la iniciación eficaz del
contacto parental.
Madre O (-)
pecho no mantenida.
sérica.
9. Ansiedad r/c estado de salud del recién nacido e/p expresión verbal
de los padres.
DOMINIO / FUNDAMENTACIÓN EVALUACION
DIAGNOSTICO DE
CLASE NOC NIC CIENTÍFICA DE
ENFERMERIA
ENFERMERIA
La regla de Kramer
Dominio 2: Ictericia Integridad Evaluar la coloración
evalúa la coloración Recién nacido
Nutrición neonatal r/c tisular: piel y amarilla de la piel
amarilla de la piel, disminuyo la
Clase 4. incompatibilidad membranas (emplear regla de
Cefalocaudal. Los ictericia durante
Metabolismo factor RH e/p RN mucosas. Kramer y mucosas y
altos niveles de el turno.
A (+) y Madre O Pigmentación signos de alarma
bilirrubina causan
(-) anormal neurológica (poca
daños neurológicos Puntuación
Puntuación respuesta al
llamados kernicterus Diana:
Diana: estímulo, ausencia de aumenta a 4
presentando
Mantener en: 2 reflejos, rechazo al
síntomas como
Aumentar en: 4 alimento, succión
dificultad para
débil y otros).
succionar, hipotonía,
Tener preparada letargo, etc.
una cuna con
La fototerapia hace
fototerapia.
que la bilirrubina se
respuesta al
estímulo, ausencia de El control de
reflejos, rechazo al funciones vitales
alimento, succión indica la estabilidad
débil y otros). del recién nacido y
Valorar signos y cuando se presenta
síntomas de infección la temperatura alta
(enrojecimiento, mal significa que hay un
olor o la presencia de cuadro infeccioso
secreciones presente.
purulentas (pus). Permite identificar si
Curación del ombligo existe infección y a la
(en forma circular). vez actuar de forma
Mantener el ombligo inmediata y evitar
limpio y seco. complicaciones.
Al realizar Se cuida la piel evitar
procedimientos colonización cutánea
invasivos utilizar y del área umbilical,
barreras protectoras. por bacterias
potencialmente
patógenas.
Observar signos de La humedad
alarma en el recién retardará el secado y
nacido. puede promover la
aparición de
infecciones.
Evita la exposición
directa a sangre y
otros fluidos
orgánicos
potencialmente
contaminantes,
mediante la
utilización de
materiales
adecuados que se
interpongan al
contacto de los
mismos.
Dominio 7: Riesgo de Lazos afectivos Incentivar la Los cambios que se Recién nacido
Rol/relaciones deterioro de la padres-hijo. aceptación de los producen en la mantiene lazos
Clase 2. vinculación r/c Mantienen al cambios, luego de la familia antes de la afectivos padres
Relaciones Hospitalización lactante cerca de llegada del recién llegada del bebe se - hijo durante el
familiares del recién nacido ellos. nacido. da hacia el final del turno.
e/p secundario a Puntuación Establecer una embarazo, el cambio
la enfermedad Diana: comunicación se hace cada vez más Puntuación
del RN que Mantener en: 2 asertiva con la madre presente, ahora en Diana:
impide la Aumentar en: 4 del recién nacido toda la casa. aumenta a 4
iniciación eficaz para resolver dudas o La charla que
del contacto inquietudes que establece la
parental. manifieste. enfermera puede ser
Incentivar a la terapéutica y le
familia dar muestra proporcionara la
de afectos y el apoyo oportunidad de
a los padres de encontrar la solución
familia. a algunas cosas que
Evaluar la capacidad le preocupen.
de los padres para El apoyo de la familia
tomar decisiones. es fundamental, ya
Brindar un apoyo que dará seguridad y
emocional motivación al
paciente para
afrontar diversas
situaciones.
Evaluar la toma de
una buena decisión,
consiste en trazar el
objetivo que se
quiere conseguir,
reunir toda la
información
relevante y tener en
cuenta las
preferencias del que
tiene que tomar
dicha decisión.
Dominio 9: Ansiedad r/c Afrontamiento Utilizar un enfoque Las crisis de Los padres
Afrontamiento/ estado de salud de problemas. sereno que dé ansiedad afrontaron la
tolerancia al del recién nacido Busca información seguridad. representan en ansiedad
estrés e/p expresión acreditada sobre el Establecer nuestra moderna durante el turno.
Clase 2. verbal de los diagnóstico claramente las sociedad una de las
Respuestas de padres. Puntuación expectativas del causas más Puntuación
afrontamiento Diana: comportamiento de frecuentes en la Diana:
Mantener en: 2 los padres demanda de aumenta a 4
Aumentar en: 4 Tratar de atención sanitaria de
comprender la urgencias
perspectiva del relacionadas con el
paciente sobre una ámbito de la salud.
situación estresante. comportamiento o
Proporcionar conducta es el
información objetiva conjunto de
respecto del respuestas, bien por
diagnóstico, presencia o por
tratamiento y ausencia, que
pronóstico. presenta un ser vivo
Permanecer con el en relación con su
paciente para entorno
promover la Algunas veces el
seguridad y reducir el estrés dura apenas
miedo un momento, como
Proporcionar objetos cuando hay
que simbolicen problemas de salud.
seguridad. Estado de ánimo o
Escuchar con disposición
atención emocional hacia una
Crear un ambiente cosa, un hecho o una
que facilite la persona.
confianza. preocupación de vez
Animar la en cuando,
manifestación de especialmente
sentimientos, cuando una persona
percepciones y tiene que enfrentar
miedos situaciones que
pueden resultar
estresantes como
Identificar los afrontar un
cambios en el nivel de problema de salud.
ansiedad. Un estímulo es una
Ayudar al paciente a señal externa o
identificar las interna capaz de
situaciones que causar una reacción
precipitan la en una célula,
ansiedad. organismo o un
Controlar los individuo.
estímulos de las
necesidades del
paciente, según
corresponda.
Observar si hay
signos verbales y no
verbales de ansiedad
G. EVALUACIÓN:
PROCESO:
ESTRUCTURA:
RESULTADO: