Estenosis Aortica

DIPLOMADO URGENCIAS MEDICO-QUIRURGICAS
“MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE GRAVE”

UNAM
CASO CLÍNICO
DRA. ANGELA LOPEZ
DR. ISAAC M. VAZQUEZ DELGADO
CASO CLÍNICO
•  Masculino de 66 años de edad, jardinero, casado, católico,

residente y originario de Querétaro
•  Factores de riesgo cardiovascular: edad, género, sedentarismo,
obesidad, hipertensión arterial sistémica y dislipidemia de un
año de diagnóstico, desconoce tratamiento
•  Historia cardiovascular previa negada
•  Otros antecedentes: alergias medicamentosas negadas,
transfusiones sanguíneas negadas, antecedentes quirúrgicos
negados. Alcoholismo positivo, consume bebidas alcohólicas
cada 8 días sin llegar a la embriaguez. Toxicomanías negadas.
CASO CLÍNICO
•  Padecimiento actual: Refiere iniciar con disnea de medianos

esfuerzos, así como dolor torácico anterior, irradiado al cuello
acompañado de diaforesis, de duración menor a 20 minutos,
que se presenta con la actividad física y cede al reposo.
Refiere que hace dos meses presentó episodio de sincope y
hace 8 días presentó síncope nuevamente, acude a su HGZ y
posteriormente referido a esta unidad
CASO CLÍNICO
•  Exploración física: peso 83 kg, talla 1.65 m, TA 120/76 mmHg,

FC 100, FR 18, T 36.5 GC. Edad aparente acorde a la
cronológica, despierto, orientado, tranquilo, tolera el decúbito,
en buen estado de hidratación, con buena coloración, cuello sin
ingurgitación yugular. Campos pulmonares con adecuada
entrada y salida de aire, escasos estertores crepitantes
bilaterales, sin sibilancias. Ruidos cardiacos rítmicos con soplo
mesotelesistólico en foco aórtico irradiado a ápex, grado III/IV,
con thrill irradiado a hueco supraesternal, no borra segundo
ruido. Abdomen sin datos de alarma. Extremidades sin edema,
pulsos periféricos disminuidos y retardados.
CASO CLÍNICO
•  Laboratorios:
•  Hb 13.6, plaquetas 148, leucocitos 10.4, TP 14.3, INR 1.1,
glucosa 111, urea 33.9, creatinina 0.9, sodio 143, potasio 4
CASO CLÍNICO
CASO CLÍNICO
CASO CLÍNICO
• Impresiones diagnósticas????
CASO CLÍNICO
•  Ecocardiograma:
•  Válvula aórtica calcificada con estenosis aórtica pura. AVAO
0.2 cm2, gradiente máximo de 123 mmHg, gradiente medio 76
mmHg, VI dilatado con hipocinesia anteroseptal, lateral y
apical, resto de movilidad conservada. Hipertrofia concéntrica
moderada, AI dilatada. IT ligera, PSAP 60 mmHg, FEVI 40%.
CASO CLÍNICO
•  Ecocardiograma:
CASO CLÍNICO
• DIAGNÓSTICOS:
• ESTENOSIS AÓRTICA CRÍTICA
• HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA
CASO CLÍNICO
•  Dieta normal sin irritantes, baja en grasas

•  CGE y SVPT
•  Posición semifowler
•  Vigilar datos de dolor precordial o disnea
•  Solución salina 0.9% 250 ml para 24 hr
•  Atorvastatina 40 mg VO cada 24 hr
•  Metoprolol 50 mg VO cada 12 hr
•  Tomar BH, QS, ES, TP, TTP, INR, grupo y Rh
•  Tomar Rx PA tórax
•  Ingresa a piso de cardiología
CASO CLÍNICO
•  66 años. Enviado de Querétaro

•  Dx: HAS, dislipidemia, estenosis aórtica crítica
•  En CF II por disnea y angor, síncope en dos ocasiones, la más reciente
la semana pasada al esfuerzo. En reposo en cama, asintomático,
orientado, TA 120/70, FC 80, pulsos parvus et tarvus, soplo
expulsivo que irradia a vasos de cuello, área pulmonar normal.
•  ECO: 23-10-12 estenosis aórtica, área valvular 0.2 cm2, gradiente
medio 76mmHg, gradiente máximo 123 mmHg, VI 62/51, PP 14 mm,
FEVI 40%, VSFVI 124 ml, PSAP 60 mmHg
•  Labs: dentro de parámetros normales
•  Plan: tiene indicación urgente de cateterismo cardiaco, completar PO
con valoración dental y espirometría con miras a cirugía valvular
aórtica en lista de espera
CASO CLÍNICO
•  …
•  Espirometría bien, ya valorado por dental.
•  Cateterismo cardiaco de ayer: coronarias epicárdicas normales,
insuficiencia aórtica moderada, no pasaron al VI
•  Plan: se aceptó para cirugía valvular aórtica.
•  Queda en lista de espera
Estenosis aórtica
DR. ISAAC M. VAZQUEZ DELGADO

DRA. ANGELA LOPEZ
ESTENOSIS AÓRTICA
Es una limitación mecánica parcial al vaciado

del ventrículo izquierdo que puede tener su
origen en la porción subvalvular, valvular y
supravalvular
Rev Mex Cardiol 2006; 17 (2): 92-100

ESTENOSIS AÓRTICA
En el siglo XIX, la estenosis aórtica calcificada no fue reconocida como una

entidad clínica
la esclerosis valvular aórtica y la estenosis valvular aórtica fueron

manejadas como diferentes condiciones patológicas por muchas décadas
La estenosis aórtica calcificada fue documentada en1904.
Rev Mex Cardiol 2006; 17 (2): 92-100

ESTENOSIS AÓRTICA
La esclerosis valvular aórtica está presente en

20 al 30% de los individuos mayores de 65
años y 48% mayores de 85 años, y la
estenosis aórtica en 2% y 4%
respectivamente.
Valvulopatía más frecuente en Europa y EU
Rev Mex Cardiol 2006; 17 (2): 92-100

ESTENOSIS AÓRTICA
Rev Mex Cardiol 2006; 17 (2): 92-100

ESTENOSIS AÓRTICA
•  Estenosis aortica congénita 5%

Predominio en varones
Ø Valvular (83%)
Ø Anillo pequeño o válvula con
apertura reducida
Ø Subvalvular (10%)
Ø Membrana o diafragma debajo de
la válvula
Ø Supravalvular (2%)
Ø Reducción del calibre en la aorta
ascendente
Rev Mex Cardiol 2006; 17 (2): 92-100

ESTENOSIS AÓRTICA
•  Estenosis aórtica de
origen reumática: 11%
Ø Comisuras: fusión y
fibrosis
Ø Valvas: retracción y
endurecimiento
Siempre asociada a una afectación de
la válvula mitral en «boca de pez»
Rev Mex Cardiol 2006; 17 (2): 92-100

ESTENOSIS AÓRTICA
•  Otras causas raras:

Ø Hipercolesterolemia
familiar
Ø Hiperparatiroidismo
Ø Lupus eritematoso
sistémico
Ø Secuelas de endocarditis
Rev Mex Cardiol 2006; 17 (2): 92-100

ESTENOSIS AÓRTICA
•  Estenosis aortica
degenerativa 82%
•  estenosis valvular calcificada
Ø Calcificación de las valvas
Ø Comisuras permanecen
abiertas
•  Asociación de varios factores

clínicos con su desarrollo:
Ø Edad, sexo masculino, tabaquismo
HTA, nivel de colesterol unido a LDL,
diabetes
Rev Mex Cardiol 2006; 17 (2): 92-100

ESTENOSIS AÓRTICA
BRAUNWALD’S HEART DISEASE: A TEXTBOOK OF CARDIOVASCULAR MEDICINE. 2012

ESTENOSIS AÓRTICA
•  Independientemente de la
etiología
•  Proceso lento, progresivo
•  Durante la sístole
Ø Aumento progresivo de la
resistencia al vaciamiento del
ventrículo (post-carga) con
gasto cardiaco normal
Ø => Hipertrofia concéntrica
(que inicialmente no se
acompaña de dilatación de
la cavidad)
Rev Mex Cardiol 2006; 17 (2): 92-100

ESTENOSIS AÓRTICA
•  Aumento de resistencia al vaciamiento è aumento del gradiente

transaórtico
•  Estenosis significativa: cuando gradiente > 40 mmHg.
o  Reducción creciente del área aórtica

Ø  Ventrículo sufre dilatación
Ø  Rápido deterioro de la capacidad contráctil, aparecen signos de
descompensación

ESTENOSIS AÓRTICA
•  Durante el ejercicio
•  En condiciones fisiológicas
•  Ejercicio => vasodilatación muscular => ↓ resistencia arteriolar
=>facilita el vaciamiento ventricular
•  => colabora a mantener la PA en limites normales
•  En los casos de estenosis aórtica
•  ↓ de la resistencia arteriolar SIN disminución importante de la
resistencia al vaciamiento ventricular
•  => ↓ PA durante el esfuerzo
•  => síncopes

ESTENOSIS AÓRTICA
Estenosis aórtica
Obstrucción flujo VI
↑TEVI ↓ presión
↑PS VI ↑PD VI
Ao
↑masa VI
Disfunción VI
↑ consumo ↓ Tiempo
O2 miocardio diastólico
↓ aporte
de O2
Isquemia
miocárdica
Falla VI

ESTENOSIS AÓRTICA
Factores de Fase Fase Fase

riesgo Fisiopatogénica preclínica clínica
TIEMPO EN AÑOS
HAS 60
años
DM
Disfunción endotelial Estenosis
DLP Inflamación Severa
Moderada
Leve
TBQ
Esclerosis
Obesidad
Otros

ESTENOSIS AÓRTICA
Válvula severamente calcificada + aumento rápido de la velocidad ≥ 0,3 m/

s en un año = sirve para identificar a un grupo de pacientes de alto riesgo
(aproximadamente un 80% de muertes o requerimiento de cirugía en el
plazo de 2 años)

ESTENOSIS AÓRTICA
LEVE MODERADA SEVERA
•  Area valvular mayor •  Area valvular entre •  Area valvular menor

a 1.5 cm2 1 y 1.5 cm2 a 1 cm2
•  Gradiente medio •  Gradiente medio •  Gradiente medio

menor a 25 mmHg entre 25 y 40 mmHg mayor a 40 mmHg
•  Velocidad menor a 3 •  Velocidad entre 3 y •  Velocidad mayor a 4

m/seg 4 m/seg m/seg
CRITICA:
Area valvular menor a 0.7 cm2
Gradiente medio mayor a 55 mmHg
Velocidad mayor a 5.5 m/seg

ESTENOSIS AÓRTICA

ESTENOSIS AÓRTICA

ESTENOSIS AÓRTICA
•  Anamnesis
•  Disnea
•  Síncope
•  Angina
•  Insuficiencia cardíaca
•  Muerte súbita (arritmias)
•  Fatiga
•  ACV por embolismo de calcio

ESTENOSIS AÓRTICA
•  Exploración física
•  Pulso parvus et tardus
(pequeño y lento)
•  Frémito y soplo sistólico

ESTENOSIS AÓRTICA
S1 S2 S1 S2
Moderada Severa
Soplo característico : sistólico
de eyección, que se ausculta
•  S4 (en hipertrofia) bién en el apex, borde
esternal izquierdo y 2º
•  S3 (en insuficiencia espacio intercostal derecho,
irradiado hacia los vasos del
cardiaca) cuello.
•  S2 (disminuido o Su intensidad no guarda
ausente= severa) necesaria relación con la
magnitud de la estenosis)
ESTENOSIS AÓRTICA
•  RITMO SINUSAL
•  FIBRILACION AURICULAR
•  HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA
•  EJE ELECTRICO QRS A LA IZQUIERDA.
•  BLOQUEO RAMA IZQUIERDA HAZ HIS
•  BLOQUEO AV.

ESTENOSIS AÓRTICA

•  CALCIFICACION DE LA VALVULA AORTICA
•  DILATACION POST-ESTENOTICA DE LA AORTA
ASCENDENTE
•  CONGESTION PULMONAR

ESTENOSIS AÓRTICA
ESTENOSIS AÓRTICA
ESTENOSIS AÓRTICA
•  VALVULA BICUSPIDE (Cierre excéntrico).

•  CALCIFICACION VALVULAR
•  FUNCION VENTRICULAR SISTÓLICA / DIASTÓLICA
•  GRADIENTE TRANSVALVULAR

ESTENOSIS AÓRTICA
•  ECO TRANSTORÁCICO:
•  Proyección para esternal eje
largo
•  Máxima utilidad para
determinar mecanismo
preciso y la gravedad,
cuantificar mediciones de VI
y grosores, tamaño de
auricula izquierda
•  Proyección paraesternal eje
corto
•  Util para establecer causa
congénita (aorta bivalva)
ESTENOSIS AÓRTICA
ESTENOSIS AÓRTICA
ESTENOSIS AÓRTICA
Cálculo de Gradiente
Vmax 4Vmax2=Gradiente
ESTENOSIS AÓRTICA
•  Educación del paciente
•  Modificar factores de riesgo
•  Recalcar la importancia de informar los síntomas en cuanto aparezcan
•  El tipo y el intervalo del seguimiento deben determinarse de acuerdo con el nivel

inicial de la EA
•  Actividad física
•  Profilaxis de endocarditis infecciosa
•  Prueba de esfuerzo
•  Ecocardiograma
Rev Mex Cardiol 2006; 17 (2): 92-100

ESTENOSIS AÓRTICA
•  Los pacientes que no son aptos para la cirugía pueden ser

tratados con digitálicos, betabloqueadores, diuréticos, IECA o
antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) si
presentan insuficiencia cardiaca
Guía de práctica clínica sobre el tratamiento de las valvulopatías

Grupo de Trabajo sobre el Tratamiento de las Valvulopatías de la Sociedad Europea de Cardiología - 2007
ESTENOSIS AÓRTICA
Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en endocarditis. Rev Esp Cardiol 2005;53:1384-1396
ESTENOSIS AÓRTICA
•  Pacientes asintomáticos con estenosis aórtica

•  (Clase IIb)
Evidenciar si el ejercicio induce los síntomas
Evaluar respuesta anormal de la presión arterial
•  Pacientes con estenosis aórtica sintomática

•  (Clase III)
No se recomienda su práctica
Guidelines for the Management of PaBents With Valvular Heart Disease. Circula(on. 2008;118:e523-‐e661
ESTENOSIS AÓRTICA
RECOMENDACIÓN IB
•  Diagnóstico y evaluación de severidad de la EA
•  Evaluación de engrosamiento parietal, diámetros y función ventricular
•  Reevaluación en pacientes con EA conocida con cambios en la signo-

sintomatología
•  Evaluación de cambios hemodinámicos, severidad, función ventricular en

pacientes con EA conocida durante el embarazo
•  Evaluación de pacientes asintomáticos cada 1 año en EA severa, cada 1-2 años

en EA moderada y cada 3-5 años en EA leve
Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of PaBents With
Valvular Heart Disease. Circula(on. 2008;118:e523-‐e661
ESTENOSIS AÓRTICA
•  En caso de calcificación valvular severa y un pico de

velocidad del chorro de 4m/seg deben ser evaluados
cada 6 meses para comprobar la aparición de síntomas o
cambios en la clase funcional
•  En caso de aumento de la velocidad del chorro de mas

de 0.3 m/seg/año considerar CRV
ESTENOSIS AÓRTICA
•  Tratamiento de los factores de riesgo similares a la ateroesclerosis

para disminuir la progresión de la enfermedad
•  Tratamiento de la hipertensión arterial
•  Control de niveles séricos de colesterol
•  Control de la diabetes
•  Control de la insuficiencia renal
•  Tabaquismo
ESTENOSIS AÓRTICA
•  En los últimos años se han realizado estudios clínicos que clarifican el

rol de factores de riesgo modificables como predisponentes en la
progresión de esta valvulopatía
•  Hipercolesterolemia - LDL
•  Niveles séricos de calcio
•  Elevación de la creatinina sérica
•  Hábito de fumar
Pohle K, Maffert R, Ropers D y col: Progression of aorBc valve calcificaBon. AssociaBon with coronary
atheroesclerosis and cardiovascular risk factors. CirculaBon 2006; 104: 1927-‐1932.
ESTENOSIS AÓRTICA
•  Estatinas
•  En ensayos observacionales se ha avalado su uso en pacientes con estenosis

aórtica por su asociación a menor progresión o regresión de la estrechez del
área valvular
•  Sin embargo recientes ECR no han demostrado beneficio en la administración

de altas dosis de estatinas sobre la progresión de la estenosis
Cowell JS, Newby DE, Prescod RJ y col. A randomized trial of intensive lipid-‐lowering therapy in calcific
aorBc stenosis. N Engl J Med 2005;352:2389-‐2397
ESTENOSIS AÓRTICA
La mortalidad operatoria del recambio valvular

aórtico aislado es del 3-5% en pacientes < 70
años y del 5-15% en los edad más avanzada

ESTENOSIS AÓRTICA
INDICACIONES CLASE I
•  RVAo en pacientes sintomáBcos con estenosis aórBca severa (evidencia B)
•  RVAo estenosis aórBca severa con cardiopaja isquémica (evidencia C)
•  RVAo en estenosis aórBca severa (evidencia C)
•  cirugía de aorta
•  cirugía de otras válvulas
•  RVAo en estenosis aórBca severa y disfunción sistólica – FEVI menor a 0.50

(evidencia C)
ESTENOSIS AÓRTICA
CLASE II b
(el peso de evidencia es menos favorable a la recomendación, pauta puede ser considerada)
•  RVA en estenosis aórBca severa asintomáBca con PEG anormal

•  Desarrolla síntomas
•  Hipotensión asintomáBca
•  RVA en estenosis aórBca severa asintomáBca con alta probabilidad de progresión
•  Edad
•  Calcificación severa
•  Alta probabilidad de progresión
•  RVA en estenosis aórBca muy severa asintomáBca
•  Area menor de 0.6 cm2
•  Gradiente medio mayor a 60 mmHg
•  Velocidad del jet mayor a 5 m/seg
ESTENOSIS AÓRTICA
INDICACIONES CLASE III
•  RVA no esta recomendado como prevención de muerte súbita ni como

tratamiento de la estenosis severa asintomáBca que no tenga las
indicaciones clase II b
ESTENOSIS AÓRTICA

ESTENOSIS AÓRTICA

ESTENOSIS AÓRTICA
La historia de la implantación transcatéter de prótesis valvulares cardiacas

la inició H. Andersen en 1992 en un modelo porcino.
Bonhoffer implantó la primera válvula pulmonar en humanos en 2000.
Primera implantación percutánea de prótesis valvular aórtica en humanos

la realizó Cribier en 2002 por vía anterógrada, pasando por la válvula
mitral después de una punción transeptal
Rev Esp Cardiol.2010; 10(Supl.C) :30-9 - Vol. 10 Núm.Supl.C

ESTENOSIS AÓRTICA
Pacientes con comorbilidades graves que contraindican o

implican un altísimo riesgo para la cirugía de sustitución
valvular aórtica y pacientes con estenosis aórtica muy
severa aún asintomáticos y en los que se ha demostrado un
mejor pronóstico cuando se sustituye la válvula estenosada

ESTENOSIS AÓRTICA
• PARTNER EU
• 9 centros europeos los resultados de 61 pacientes con
estenosis aórtica severa y comorbilidades importantes cuyo
EuroSCORE logístico era superior al 20%.
• Exito técnico del procedimiento (implantación de la prótesis
con éxito con insuficiencia aórtica < 2) fue del 91%.
• A los 30 días, la mortalidad era del 8%; la incidencia de
accidentes cerebrovasculares del 3% y la implantación de
marcapasos menos del 2%.
• Al año, la supervivencia era del 78%; la supervivencia libre
de accidentes cerebrovasculares, del 93% y la supervivencia
libre de infarto, del 97%.
• Se observó una mejoría muy importante del gradiente
transvalvular, el área valvular, la función ventricular y la clase
funcional
ESTENOSIS AÓRTICA
• SOURCE
• Estudio observacional tras comercialización más amplio, en
el que 34 centros europeos incluyeron a 463 pacientes con
estenosis aórtica severa tratados por vía transfemoral y con
graves comorbilidades que contraindicaban o hacían de alto
riesgo el tratamiento quirúrgico.
• Exito inmediato del procedimiento fue del 95,6%, no hubo
ningún caso de embolización de la válvula, se observó mala
aposición en el 1,7% de los casos; la oclusión coronaria
ocurrió en el 0,7%; la insuficiencia aórtica > 2, en el 3,2%, y
la implantación de marcapasos, en el 6,7% de los pacientes.
• A los 30 días, la supervivencia era del 93,7%. Entre los
pacientes con complicaciones vasculares, la supervivencia a
los 30 días era del 88,6%22.

ESTENOSIS AÓRTICA
• Absolutas:
• Ausencia de equipo quirúrgico
especializado
• Que el equipo quirúrgico no considere
buena opción la TAVI sobre RVA • Relativas:
• Expectativa de vida menor a un año • Válvula bicúspide o valvas
• Que la calidad de vida no mejore por no calcificadas
comorbilidades • Enfermedad coronaria que
• Otras enfermedades valvulares que requiera vascularización
agraven los síntomas • Inestabilidad hemodinámica
• Trombos en VI • FEVI <20%
• Endocarditis
• Riesgo elevado de obstrucción coronaria
• Placas con trombo móvil en aorta
ascendente
• Acceso vascular no disponible
Estenosis Ao
Síntomas
No Si
FEVI <50%
No Si Contraindicaciones
RVA
Activo
No Si
No Si
Alto riesgo Expectativa
RVA de vida corta
Prueba
esfuerzo
No Si
Síntomas o ↓TA
basal
No No
No Si
Factores de riesgo o bajo/ Tx

TAVI
Med
intermedio riesgo qx
No Si
RVA
Reevaluación en TAVI o RVA
6 meses

•  GRACIAS POR SU ATENCIÓN

Estenosis Aortica

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DIPLOMADO URGENCIAS MEDICO-QUIRURGICAS

“MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE GRAVE”

• Masculino de 66 años de edad, jardinero, casado, católico,

• Padecimiento actual: Refiere iniciar con disnea de medianos

• Exploración física: peso 83 kg, talla 1.65 m, TA 120/76 mmHg,

• Dieta normal sin irritantes, baja en grasas

• 66 años. Enviado de Querétaro

DR. ISAAC M. VAZQUEZ DELGADO

Es una limitación mecánica parcial al vaciado

Rev Mex Cardiol 2006; 17 (2): 92-100

En el siglo XIX, la estenosis aórtica calcificada no fue reconocida como una

la esclerosis valvular aórtica y la estenosis valvular aórtica fueron

La estenosis aórtica calcificada fue documentada en1904.

Rev Mex Cardiol 2006; 17 (2): 92-100

La esclerosis valvular aórtica está presente en

Rev Mex Cardiol 2006; 17 (2): 92-100

Rev Mex Cardiol 2006; 17 (2): 92-100