Jepara, 09 Oktober 2018

Nomor :
Sifat :
Lampiran : Kepada:
Perihal : Bon Obat Yth : Kepala Instalasi Farmasi
Kabupaten Jepara
Di :
JEPARA
Dengan Hormat,
Dalam rangka untuk meningkatkan ketepatan mendiagnosis TBC Anak, salah satunya adalah
melakukan test mantaoux. Melalui surat ini kami RS Graha Husada Jepara mengajukan permohonan
permintaan Mantoux sebanyak 3 vial.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Direktur RS Graha Husada Jepara Penanggung Jawab Gudang Obat
RS Graha Husada Jepara

dr. Henny Dyah Lisiana, M. Kes Nur Triyanah, S.Farm,Apt

NIK : 0010199 NIK : 1140508

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Petugas IFK Petugas RS Graha Husada

..................................... Tri Agung Setyawan

NIK : 1180309