Nama : Kartika Ayu Mutmainah

Kelas : 2 Reguler C
Mata Kuliah : Dokumentasi Keperawatan

Kasus 1
Seorang perempuan (40 tahun) dirawat di ruang penyakit dalam dengan gastritis akut.
Hasil pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 80x/menit, pernafasan
29x/menit, suhu 38°C. Pasien mengeluh badan terasa panas, tidak bisa tidur karena perut
terasa sakit, tidak ada nafsu makan. Hasil pengkajian didapatkan penampilan pasien kusam,
ekspresi wajah mengkerut kesakitan, rambut terlihat kotor dan tercium bau tidak sedap.
Pasien mengeluh gatal-gatal, dan kulit terasa lengket. Kuku tampak kotor dan panjang-
panjang. Pasien mengatakan bosan dan punggungnya terasa pegal-pegal karena aktivitasnya
sangat terbatas hanya boleh duduk sambil bersandar atau tidur miring kanan-kiri, tidak boleh
turun dari tempat tidur.

1. Pengkajian
a. Identifikasi Pasien
 Nama : Ny. N
 Usia : 40 tahun
 Jenis kelamin : Perempuan
b. Data Fokus
 Data Subjektif:
 Pasien mengeluh badan terasa panas
 Pasien mengeluh tidak bisa tidur karena perut terasa sakit
 Pasien mengatakan tidak ada nafsu makan
 Pasien mengeluh gatal-gatal dan kulit terasa lengket
 Pasien mengatakan bosan dan punggungnya terasa pegal-pegal karena
aktivitasnya sangat terbatas
 Data Objektif:
 Tekanan darah 110/80 mmHg
 Nadi 80x/menit
 RR 29x/menit
 Suhu 38°C
 Penampilan pasien kusam dan ekspresi wajah mengkerut kesakitan
 Rambut terlihat kotor dan tercium bau tidak sedap
 Kuku tampak kotor dan panjang-panjang

c. Analisa Data
 Data Masalah Keperawatan Etiologi

Data Subjektif: - Pola nafas tidak efektif Rasa nyeri

Data Objektif:
- N: 80x/menit
- RR: 29x/menit
- TD: 110/80 mmHg
Data Subjektif: Hipertermia Proses penyakit
- Pasien mengeluh badan
terasa panas
Data Obketif:
- S: 38°C
Data Subjektif: Gangguan rasa nyaman Iritasi mukosa
- Pasien mengatakan lambung
tidak bisa tidur karena
perut terasa sakit
- Pasien mengatakan
tidak nafsu makan
Data Objektif:
- Ekspresi wajah pasien
mengkerut kesakitan
Data Subjektif: Defisit perawatan diri keterbatasan pasien
melakukan aktivitas
- Pasien mengeluh gatal-
gatal, dan kulit terasa
lengket
- Pasien mengatakan
bosan dan
punggungnya terasa
pegal-pegal
Data Objektif:
- Rambut pasien terlihat
kotor dan tercium bau
tidak sedap.
- Kuku pasien tampak
kotor dan panjang-
panjang
- Pasien hanya boleh
duduk sambil
bersandar atau tidur
miring kanan-kiri,
tidak boleh turun dari
tempat tidur.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Pola nafas tidak efektif b.d. rasa nyeri d.d. RR yang mencapai 29x/menit
b. Hipertermia b.d. proses penyakit d.d. peningkatan suhu yang mencapai 38°C
c. Nyeri b.d. agen pencedera biologis d.d. ekspresi wajah pasien yang mengkerut
kesakitan
d. Gangguan rasa nyaman b.d iritasi mukosa lambung d.d ekspresi wajah pasien
yang mengkerut kesakitan
e. Defisit perawatan diri b.d. keterbatasan pasien melakukan aktivitas d.d. pasien
mengeluh gatal-gatal, kulit terasa lengket, dan mengatakan punggungnya terasa
pegal-pegal karena aktivitasnya sangat terbatas

3. Rencana Perawatan

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

1. Pola nafas Setelah diberikan a. Posisikan a. Posisi

tidak efektif diberikan tindakan pasien untuk semifowler
b.d. rasa nyeri keperawatan, memaksimal membantu
d.d. RR yang gangguan pola nafas kan ventilasi pasien
mencapai dapat teratasi dengan dengan posisi memaksimalkan
29x/menit kriteria hasil: semifowler ventilasi
a. Menunjukkan b. Identifikasi sehingga
jalan nafas pasien kebutuhan
yang paten perlunya oksigen
b. TTV dalam pemasangan terpenuhi
rentang normal alat jalan nafas dengan baik
buatan b. Alat bantu
c. Posisikan pernafasan
tubuh atas membantu organ
pasien lebih pernafasan
tinggi dari memenuhi
tubuh bagian kebutuhan
bawah oksigen yang
diperlukan
tubuh tercukupi
c. Posisi tidur
pasien sangat
mempengaruhi
kondisi nyeri
yang dialami
2. Hipertermia Setelah diberikan a. Monitor suhu a. Pemantauan
b.d. proses tindakan keperawatan, dan TTV suhu dan TTV
 penyakit d.d. hipertermia dapat b. Tingkatkan yang teratur
peningkatan teratasi dengan intake cairan dapat
suhu yang kriteria hasil: dan nutrisi menentukan
mencapai 38°C a. Keseimbangan c. Ajarkan pasien perkembangan
antara cara mencegah pasien
produksi keletihan b. Saat demam,
panas, panas akibat panas kebutuhan
yang diterima, d. Berikan cairan tubuh
dan kehilangan antipiretik jika meningkat
panas perlu c. Panas yang
b. Temperatur e. Beri kompres sangat tinggi
stabil: 36,5°- dingin akan
37°C menimbulkan
keletihan
d. Untuk
menurunkan
panas pada pusat
hipotalamus dan
sebagai
propilaksis
e. Perpindahan
panas secara
konduktif
3. Nyeri b.d. agen Setelah diberikan a. Lakukan a. Untuk
pencedera tindakan keperawatan, pengkajian mengetahui
biologis d.d. rasa nyeri dapat nyeri secara jenis nyeri yang
ekspresi wajah berkurang dengan komprehensif dialami pasien
pasien yang kriteria hasil: termasuk dan untuk
mengkerut a. Mampu lokasi, menentukan
kesakitan mengontrol karakteristik, intervensi
nyeri durasi, selanjutnya
b. Melaporkan frekuensi b. Posisi pasien
bahwa nyeri kualitas dan sangat
berkurang faktor mempengaruhi
dengan presipitasi kondisi nyeri
menggunakan b. Posisikan yang dialami
manajemen pasien untuk c. Untuk
nyeri mencapai mengurangi rasa
c. Mengatakan posisi yang nyeri pada
rasa nyaman nyaman pasien dengan
setelah nyeri c. Kolaborasi menggunakan
berkurang berikan pananganan
analgetik jika nyeri
perlu farmakologi
d. Tingkatkan d. Membantu
 istirahat pasien pasien untuk
mengurangi rasa
nyeri
4. Defisit Setelah dilakukan a. Pertahankan a. Membuat pasien
perawatan diri tindakan keperawatan, kehangatan merasa nyaman
b.d. defisit perawatan diri suhu kamar, dengan kondisi
keterbatasan dapat teratasi dengan pastikan suhu lingkungan saat
pasien kriteria hasil: air yang mandi
melakukan a. Pasien tidak disukai b. Memudahkan
aktivitas d.d. merasa gatal- pasien dan
individu
pasien gatal b. Berikan perawat dalam
mengeluh b. Pasien seluruh malakukan
gatal-gatal, terbebas dari perlengkapana pembersihan diri
kulit terasa
kulit yang mandi dalam c. Untuk
lengket, kuku
lengket batas yang menghilangkan
kotor dan
c. Mampu untuk mudah dicapai gatal-gatal dan
mengatakan
memembersih c. Bersihkan diri lengket di kulit
punggungnya
terasa pegal- kan tubuh pasien pasien
pegal karena secara mandiri d. Mencuci d. Untuk
aktivitasnya rambut pasien membersihkan
sangat terbatas e. Potong kuku kulit kepala
pasien yang kotor
e. Untuk
membersihkan
area kuku

4. Implementasi
No. Hari/ Tgl Jam Tindakan yang dilakukan Hasil Nama
Dx perawat
dan tanda
 tangan
1 Rabu, 13 09.00 a. Memposisikan a. Pasien dapat Kartika
September pasien untuk bernafas Ayu M
2017 memaksimalkan lebih baik
ventilasi dengan b. Pasien tidak
posisi semifowler membutuh
09.20
b. Mengidentifikasi kan alat jalan
pasien perlunya nafas buatan
pemasangan alat c. Pasien dapat
09.40 jalan nafas buatan bernafas
c. Memposisikan lebih nyaman
tubuh atas pasien
lebih tinggi dari
tubuh bagian
bawah
2 Rabu, 13 11.00 a. Memonitor suhu a. Suhu dan Kartika
September dan TTV TTV dapat Ayu M
2017 11.20 b. Meningkatkan dilihat
intake cairan dan perkembang
nutrisi annya secara
11.30
c. Mengajarkan signifikan
pasien cara b. Pasien tidak
mencegah kehilangan
keletihan akibat cairan tubuh
12.00 panas c. Pasien tidak
d. Memberikan merasa
antipiretik jika kelelahan
12.30 perlu d. Panas pasien
e. Memberi turun
kompres dingin e. Demam
pasien
berangsur
hilang

3. Rabu, 13 14.00 a. Melakukan a. Nyeri dalam Kartika

September pengkajian nyeri batas yang Ayu M
2017 secara ringan
komprehensif b. Seiring
termasuk lokasi, dengan
karakteristik, kenyamanan
durasi, frekuensi posisi pasien,
kualitas dan nyeri dapat
14.20 faktor presipitasi berkurang
b. Memposisikan c. Nyeri pasien
pasien untuk berangsur
 mencapai posisi hilang
yang nyaman d. Pasien tidak
14.30 c. Melakukan mengalami
kolaborasi untuk nyeri kembali
memberikan
analgetik jika
14.50 perlu
d. Meningkatkan
istirahat pasien
4 Kamis, 14 08.00 a. Mempertahankan a. Pasien Kartika
September kehangatan suhu merasa Ayu M
2017 kamar, pastikan nyaman saat
suhu air yang ingin mandi
disukai individu b. Pasien dan
08.10
b. Memberikan perawat lebih
seluruh mudah
perlengkapan mencapai
mandi dalam peralatan
batas yang mudah mandi
08.20 dicapai c. Pasien lebih
c. Membersihkan bersih dan
08.40
diri pasien merasa lebih
d. Mencuci rambut segar
08.50
pasien d. Rambut
e. Memotong kuku pasien bersih
pasien e. Kuku pasien
menjadi tidak
kotor dan
panjang

5. Catatan Perkembangan/ Evaluasi

No. Tanda
Hari/tgl Jam Perkembangan
Dx Tangan

1 Rabu, 13 09.40 - S: Pasien mengatakan

September 2017 dapat bernafas lebih
baik
- O: Pasien terliht lebih
nyaman saat bernafas.
 RR: 20x/menit
- A: Pola nafas efektif
- P: Intervensi
dihentikan
2 Rabu, 13 12.30 - S: Pasien mengatakan
September 2017 badannya sudah tidak
terasa panas
- O: Temperatur suhu
pasien 36,5°C
- A: Suhu pasien
normal
- P: Intervensi
dihentikan
3. Rabu, 13 14.50 - S: Pasien mengatakan
September 2017 sudah tidak nyeri
kembali
- O: Skala nyeri 2
- A: Nyeri dapat teratasi
- P: Intervensi
dihentikan
4 Kamis, 14 08.50 - S: Pasien mengatakan
September 2017 kulitnya sudah tidak
lengket dan gatal-
gatal kembali
- O: Pasien terlihat
lebih bersih dan segar
- A: Defisit perawatan
diri teratasi
- P: Intervensi
dihentikan