PROCESO GESTIÓN DEL TALENTO HUMANO

FORMATO PERMISO PARA TRABAJOS DE ALTO R

I. IDENTIFICACIÓN Y DESCRIPCIÓN G

FECHA: D M A VALIDEZ PERMISO (Máximo un turno de trabajo - 8

TIPO DE TRABAJO: TRABAJO EN ALTURAS ESPACIO CONFINADO TRABAJO

Ubicación del sitio de trabajo:

Descripción de la tarea:

Altura aproximada del sitio de trabajo: ________________________________

PERSONAL AUTORIZADO EJECUCIÓN D

¿El trabajador está
NOMBRES Y LABOR A certificado en el nivel
CEDULA No EMPRESA
APELLIDOS REALIZAR requerido para el
trabajo?

Adjunto certificado

Adjunto certificado

Adjunto certificado

Adjunto certificado

Adjunto certificado

II. ANALISIS DE SEGURIDAD EN EL T

ITEM PELIGROS Y RIESGOS ACCIONES
 PROCESO GESTIÓN DEL TALENTO HUMANO

FORMATO PERMISO PARA TRABAJOS DE ALTO R

VERIFICAR QUE LAS SIGUIENTES CONDICIONE

MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES S N

¿Se conocen los peligros y riesgos a los cuales están expuestos ? Casco con Barbuquejo
¿El personal conoce el procedimiento de trabajo seguro? Proteccion respiratoria
¿El trabajo se encuentra supervisado por coordinador Seguridad Ind? Proteccion Auditiva
¿La zona de trabajo se halla aislada y/o señalizada? Gafas de Seguridad
¿Sabe actuar en caso emergencia o accidente? Guantes
¿Existe procedimiento rescate? ¿Todos lo conocen? Botas de seguridad
¿El lugar de trabajo mantiene el orden y aseo? Overol
¿ Existe comunicación permanente Careta de soldador
¿ Existen puntos de anclaje ? Careta corte y esmerilad
Otro (s) ¿Cuál (es)? Otro (s) ¿Cuál (es)?

A. TRABAJO EN ALTURA
*Para trabajo en altura se deben diligenciar adicionalmente los Formatos Autorreporte de condicio
equipos y EPP

MEDIDAS PREVENTIVAS PARA TRABAJOS EN ALTURAS S N SISTEMA PROTECCI

¿Se revisó el estado de los arneses, anclajes y eslingas? Lineas de vida

¿Existen puntos de anclaje certificados? Arnes integral

¿El personal posee certificación para trabajo en altura? Eslinga en Y

¿Se diligenció el formato de autoreporte de condiciones de salud? Eslinga Posicionamiento

Banda amarre (tie off)

Existen puntos Anclaje

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FORMATO PERMISO PARA TRABAJOS DE ALTO R

Arrestador de caidas

Deslizador de guaya
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FORMATO PERMISO PARA TRABAJOS DE ALTO R

ESCALERAS (TIJERA-PORTATILES)
¿Buena condicion fisica?
¿Buena condicion fisica de parales?
¿Posee visagra de articulación?
¿La apertura maxima es de 30°?
¿Buena condicion de zapatas antideslizantes?
¿Buena condicion Fisica de los peldaños?
¿Se encuentra limpia, libre de sustancias o producto?
S N
¿Existe medio de acceso?
¿Existe y se conoce el procedimient
¿Existen lineas de vida o puntos de
¿Esta identificada la posicion de las
¿Existen planchones o superficies d
¿Existen estructuras metálicas o de
¿Existe una persona competente re

ESCALERAS DE EXTENSION S N
¿Cuenta con zapatas antideslizantes?
¿Buena condición Fisica de los peldaños? El Sistema de Protección
labora en alturas superio
¿Buena condición Fisica de los largueros? anclaje certificado. Se de
¿La escalera sobresale 1 mt sobre la plataforma? para lograr la protección
¿Esta templeteada la escalera en su parte superior?
¿El seguro auto-bloqueante esta en buena condición?

B. ESPACIO CONFINADO
*Para espacio confinado se deben diligenciar adicionalmente los Formatos Autorreporte de condic
equipos y EPP

ESPACIO CONFINADO S N
¿Se hizo medición de atmosfera? ¿Existen e
¿Existe y se ha hecho ventilacion del espacio? ¿Conoce lo
¿La iluminacion es apropiada? trabajo?
¿Existe un acompañte u observador? ¿Conoce la
¿Esta previsto un procedimiento y equipo de rescate? ¿Los traba
¿El personal conoce el procedimiento de trabajo seguro? Otro (s) ¿C

MEDICION PARA TRABAJOS EN ESPACIO CONFINADO - MO

Oxígeno Monoxido de Carbono Ácido Sulfidrico

O2 (>20,5% <23%) CO (<35 ppm) H2S (<1 ppm)

1.
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FORMATO PERMISO PARA TRABAJOS DE ALTO R

2.
C. OTRAS TAREAS DE ALTO RIE
*Para espacio confinado se deben diligenciar adicionalmente los Formatos Autorreporte de condic
equipos y EPP

ENERGIA PELIGROSA S N
¿El personal afectado ha sido notificado de la actividad? ¿Hay seña
¿La máquina o equipo admite bloqueo? ¿El área de
¿Se dispone de elementos de bloqueo y etiquetado? ¿Hay venti
¿Todas las fuentes de energía han sido bloqueadas y aisladas? ¿Se midió
¿Fueron liberadas todas las fuentes de energia acumulada? ¿Dispone d
¿Hay señalización y/o delimitación del área? ¿Existe em
¿Está previsto un procedimiento y equipo de rescate en caso de emergencia? ¿La acome
¿El personal conoce el procedimiento de trabajo seguro? ¿Hay interr
¿Hay señalización y/o delimitación del área? ¿Los cable
¿Dispone de extintor de fuego acorde al riesgo?

NOTA:
1. Antes de solicitar la autorizacion, debe señalizar el area de trabajo y contar con todos los elementos
2. Este Formato solo lo puede retirar la persona encargada de ejecutar el trabajo y de
3. Este permiso queda cancelado al cambiar alguna de las condiciones evaluadas

Los actos y las condiciones inseguras generan accidentes de trabajo y enfermedades l

El autocuidado es su responsabilid

OBSERVACIONES:

AUTORIZACION:

Las áreas han sido visitadas, revisadas y examinadas. Fueron identificados los peligros y riesgos, tomando
riesgo en la Secretaría Distrital de Integración Social. Basado en lo anterior se auto
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FORMATO PERMISO PARA TRABAJOS DE ALTO R

RESPONSABLES NOMBRE

Ingeniero Residente:

Supervisor/Observador:

Contratista:

Firme Unicamente Si ha revisado la lista de verificacio

Es necesario renovar el permiso de trabajo: SI NO

 Código: FOR-TH-010
DEL TALENTO HUMANO Versión: 0

A TRABAJOS DE ALTO RIESGO Fecha: Memo Int 2272 – 18/01/2017

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ÓN Y DESCRIPCIÓN GENERAL

o un turno de trabajo - 8 horas) Hora inicio: Hora final:

TRABAJO EN CALIENTE ENERGIA PELIGROSA

Unidad Operativa:

ZADO EJECUCIÓN DEL TRABAJO

¿El trabajador se
¿El trabajador se
encuentra afiliado y al día
en sus pagos de
encuentra fisica y FIRMA
Psicologicamente apto?
seguridad social?

Adjunto certificado de
afiliación y pago ______

____________________
Adjunto certificado de
afiliación y pago ______

____________________
Adjunto certificado de
afiliación y pago ______

____________________
Adjunto certificado de
afiliación y pago ______

____________________
Adjunto certificado de
afiliación y pago ______

____________________
SEGURIDAD EN EL TRABAJO
ACCIONES (medidas de prevención y protección)
 Código: FOR-TH-010
DEL TALENTO HUMANO Versión: 0

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GUIENTES CONDICIONES SE CUMPLEN:

EPP S N
Casco con Barbuquejo
Proteccion respiratoria
Proteccion Auditiva
Gafas de Seguridad
Guantes
Botas de seguridad
Overol
Careta de soldador
Careta corte y esmerilado
Otro (s) ¿Cuál (es)?

ABAJO EN ALTURA
Autorreporte de condiciones de salud para tareas de alto riesgo y Formato Inspección de
equipos y EPP

SISTEMA PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS SN ANDAMIOS S N

Hay procedimiento de armado?
Lineas de vida
Lo conocen?
Arnes integral Numero de secciones
Hay buena condicion en la
Eslinga en Y
superficie de apoyo?
Eslinga Posicionamiento Esta bien nivelado
Hay corrosion en la estructura
Banda amarre (tie off)
del andamio?
Estan todas las diagonales,
Existen puntos Anclaje verticales y horizontales
pinadas?
 Código: FOR-TH-010
DEL TALENTO HUMANO Versión: 0

A TRABAJOS DE ALTO RIESGO Fecha: Memo Int 2272 – 18/01/2017

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Plataformas en buenas
Arrestador de caidas
condiciones
Posee ruedas, frenos o medios
Deslizador de guaya
de bloqueo?
 Código: FOR-TH-010
DEL TALENTO HUMANO Versión: 0

A TRABAJOS DE ALTO RIESGO Fecha: Memo Int 2272 – 18/01/2017

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CUBIERTAS S N
edio de acceso?
se conoce el procedimiento para el medio de acceso elegido?
ineas de vida o puntos de anclaje?
ntificada la posicion de las cerchas?
planchones o superficies de apoyo?
estructuras metálicas o de concreto aptas para usar como punto de anclaje?
na persona competente responsable de la tarea?

El Sistema de Protección Contra Caídas (SPCC) debe ser utilizado constantemente cuando se
labora en alturas superiores a 1,5 metros y debe estar conectado por lo menos a un punto de
anclaje certificado. Se debe ser consciente de la distancia libre de caída que el sistema requiere
para lograr la protección real. Resolución 1409/2012.

PACIO CONFINADO
Autorreporte de condiciones de salud para tareas de alto riesgo y Formato Inspección de
equipos y EPP

ESPACIO CONFINADO S N
¿Existen elementos de bloqueo y etiquetado?
¿Conoce los combustibles y Sustancias químicas presentes en el área de
trabajo?
¿Conoce las fichas de seguridad de las sustancias Químicas del área?
¿Los trabajadores autorizados tienen los EPP requeridos?
Otro (s) ¿Cuál (es)?

PACIO CONFINADO - MONITOREO DE ATMOSFERA

Explosividad Temperatura

Ex (<10%) T (°C)
 Código: FOR-TH-010
DEL TALENTO HUMANO Versión: 0

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AREAS DE ALTO RIESGO

Autorreporte de condiciones de salud para tareas de alto riesgo y Formato Inspección de
equipos y EPP

TRABAJOS EN CALIENTE S N
¿Hay señalización y/o delimitación?
¿El área de trabajo se halla libre de material inflamable?
¿Hay ventilación y/o extracción de gases?
¿Se midió el EX (concentración gases inflamables)?
¿Dispone de extintor de fuego acorde al riesgo?
¿Existe emisión de chispas y puntos calientes?
¿La acometida de alimentación del equipo es adecuada?
¿Hay interruptor corte cercano en caso de emergencia?
¿Los cables, pinzas y conexiones en buena condición y aislados?

NOTA:
tar con todos los elementos de proteccion personal necesarios para la realizacion del trabajo.
da de ejecutar el trabajo y debe permanecer visible cerca al área de trabajo.
e las condiciones evaluadas o en caso de presentarse una emergencia.

rabajo y enfermedades laborales. La Seguridad es un compromiso de Todos.

ado es su responsabilidad.

eligros y riesgos, tomando las medidas preventivas y correctivas acorde con las tareas de alto
ado en lo anterior se autoriza el trabajo bajo permanente supervisión.
 Código: FOR-TH-010
DEL TALENTO HUMANO Versión: 0

A TRABAJOS DE ALTO RIESGO Fecha: Memo Int 2272 – 18/01/2017

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FIRMA

do la lista de verificacion y autoriza el trabajo

NO
 INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAM
I. IDENTIFICACIÓN Y DESCRIPCIÓ
FECHA: Diligencie el día, mes y año en que se otorga el permi
Hora inicio: Diligencie la hora de inicio y la hora final del trabajo a
TIPO DE TRABAJO: Marque el tipo de trabajo peligroso que se va a realiza
Ubicación del sitio de trabajo Piscina, tanque de agua, ducto de ventilación, caja ins
Unidad Operativa: Registre el nombre de la Unidad Operativa donde se o
Describa la tarea a realizar: Limpieza de tanque de ag
Descripción de la tarea: inspección o mantenimiento de ductos de ventilación
conexión de redes eléctricas, etc.
Altura Aprox sitio de trabajo Registre la altura aproximada del sitio donde se realiz
PERSONAL AUTORIZADO EJECUCIÓ

Relacione el nombre y apellidos, cédula, nombre de la empresa contratista o proveedor

electrica, etc.), registre SI o NÓ el operatio, técnico o profesional cuenta con certificado
afiliación y pago de Seguridad Social Integral (EPS, AFP y ARL), evidencia de Autoreport
correspondiente de las personas autorizadas para realizar el trabajo de Alto Riesgo.

II. ANALISIS DE SEGURIDAD EN

ITEM Relacione numeración (1, 2, 3, 4 . . . . . )
Biomecánicos (posturas mantenidas o por fuera del án
Químicos (polvos, humos, gases o vapores), Físicos (ve
PELIGROS Y RIESGOS Altura, mecánicos (taladros, llaves, máquinas), Biológ
techos, etc.)

Adecuación de sistemas de inyección/ extracción de a

ACCIONES (medidas de protección contra caídas, medición de atmósfera (O=o
prevención y protección) Sulfídrico,Ex=Sustancias inflamables y T=Temperatura
(dirección del aire, lluvía, radiación solar, etc.)

VERIFICAR QUE LAS SIGUIENTES CONDICI

Marque con una X las medidas preventivas y la dotación de los Equipos y Elementos de
A. TRABAJO EN ALTURA
Verifique que se hallan diligenciado previamente el Autoreporte de condiciones de salu
Personal
Marque con una X las medidas preventivas para trabajo en altura, Sistema Protección c
o Escaleras de extensión y la dotación de los Equipos y Elementos de Protección Person
B. ESPACIO CONFINADO
Verifique que se hallan diligenciado previamente el Autoreporte de condiciones de salu
Personal
Marque con una X las medidas preventivas para trabajo en Espacios Confinados se cum

MEDICION PARA TRABAJOS EN ESPACIO CONFINADO

Registre los valores determinados por los equipos de medición, donde el O2 (oxigeno d
35 particulas por millón), H2S (Hidrógeno menor a 1 particula por millón), Explosividad
C. OTRAS TAREAS DE ALTO R
Verifique que se hallan diligenciado previamente el Autoreporte de condiciones de salu
Personal
Marque con una X las medidas preventivas para trabajo con Energías Peligrosas (electri
Calderas) se cumplan
OBSERVACIONES: Registre datos que considere importantes co
rec
Deberá ser diligenciado por las personas que previa v
AUTORIZACION: ejecución de la actividad, diligenciando nombres y ap
Es necesario renovar el permiso Marque con una X si es necesario renovar el permiso
de trabajo
DILIGENCIAMIENTO DEL PERSMISO
IÓN Y DESCRIPCIÓN GENERAL
e otorga el permiso
final del trabajo al que se le ha otorgado el permiso
que se va a realizar (Altura, Espacio Confinado, En Caliente o Energía Peligrosa
entilación, caja inspección aguas residuales, estructura metálica, Taller, etc.
erativa donde se otorga y se realizará el Trabajo de Alto Riesgo
a de tanque de agua potable, limpieza de caja de inspección de aguas residuales,
tos de ventilación, pintura, reparación techo, cambio de techo, soldadura de reja,

tio donde se realizará el trabajo

RIZADO EJECUCIÓN DEL TRABAJO

atista o proveedor, labor a realizar (limpieza, mantenimiento, soldadura, conexión

nta con certificado de trabajo en Altura, si cuenta con registro que evidencie
cia de Autoreporte de condiciones de Salud diligenciado y firmado y firma
e Alto Riesgo.

E SEGURIDAD EN EL TRABAJO
..)
o por fuera del ángulo de confort, manejo de cargas, movimiento repetitivo),
apores), Físicos (ventilación, iluminación insuficiente, ruido, vibración), Electrícos,
máquinas), Biológicos (Hongos, virus y bacterias), Locativos (pisos, paredes,

n/ extracción de aire, equipos y elementos de protección personal, sistema de

de atmósfera (O=oxígeno, CO=monóxido de carbono, H2S=Ácido
y T=Temperatura), condiciones de salud, control de peligros en el ambiente
solar, etc.)

UIENTES CONDICIONES SE CUMPLEN:

os y Elementos de Protección Personal se cumplen
ABAJO EN ALTURA
ondiciones de salud y la lista de inspección de equipos y Elementos de protección
ema Protección contra caídas, Andamios, Escaleras (tijeras-portátiles), Cubiertas
Protección Personal se cumplan
PACIO CONFINADO
ondiciones de salud y la lista de inspección de equipos y Elementos de protección

onfinados se cumplan

ACIO CONFINADO - MONITOREO DE ATMOSFERA

e el O2 (oxigeno debe estar entre 20,5 y 22%), CO (Monóxido de Carbono menor a
lón), Explosividad (Ex menor al 10%) y Temperatura ambiente
AREAS DE ALTO RIESGO
ondiciones de salud y la lista de inspección de equipos y Elementos de protección

Peligrosas (electricidad, radiación) y Trabajos en Caliente (Soldadura, hornos,

re importantes como tiempo límite de exposición, cambio de filtros, etc y

recomendaciones
onas que previa verificación, revisión, inspección y acompañaran autorizan la
ndo nombres y apellidos completos y firmando el permiso
novar el permiso durante la jornada