You are on page 1of 1

KETENTUAN PENCETAKAN

PKS BRIDGING V-CLAIM – SIM RS TAHUN 2019

1. PKS dicetak sebanyak 2 rangkap menggunakan kertas Ukuran A4, tebal 70 gr, tinta
warna hitam:
- Rangkap pertama untuk Pihak KESATU
- Rangkap kedua untuk Pihak KEDUA

2. Semua rangkap di paraf perhalaman dikolom pojok kanan bawah (pihak II,)contoh :
Diparaf :

3. Penempelan materai Rp 6.000,-:


- Rangkap kedua :ditempel materai pada pihak kedua

(hanya di hal terakhir)

Contoh :

4. Di tandatangani oleh Direktur/Kepala FKRTL dan dibubuhi stempel


5. Isi bagian yang titik-titik
6. Jangan mengubah hari, tanggal, tahun ttd PKS
7. Apabila ada hal yang perlu dikomunikasikan, silahkan menghubungi Sdri. Norita
Rachman (081.131.675.27)
8. Pengumpulan hard copy maks 31 Oktober 2018 setelah file soft copy diterima.
9. Terimakasih kami sampaikan, mohon kerjasamanya.

Salam,
Bidang PMR
BPJS Kesehatan KCU Surabaya