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RESUMEN TEMA N°1 DRA.

CRISTANCHO

INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS

1. INTRODUCCIÓN
IVU complicación más frecuente durante el embarazo. La alta prevalencia de la IVU puede
estar relacionada con los cambios anatómicos y fisiológicos que se dan durante el embarazo.

Las BU pueden convertirse fácilmente en pielonefritis por lo que el cribado en el embarazo


va dirigido a identificar a las pacientes con BU, pues es importante causa de muerte materna
y fetal.

1.1. Cambios del TU en el embarazo:


1.1.1. Riñón:
Crece un 1 cm durante el embarazo, entre otras cosas por el aumento en la
vasculatura renal. La tasa de filtración glomerular aumenta 30-50%. Deben
aumentarse los fármacos que se excretan vía renal. Además el cambio en el pH.
La glucosuria y al aminoaciduria estimulan el crecimiento bacteriano.

1.1.2. Pelvis renal y los uréteres:


La progesterona induce la dilatación de las paredes musculares. Ocurre una
obstrucción mecánica especialmente del lado derecho, ocasionando que el
uréter, disminución del peristaltismo hidronefrosis y estasis urinaria con
aumento del volumen residual.

1.1.3. Vejiga:
Se desplaza hacia superior y anterior. Puede presentarse retención urinaria
dentro del trabajo de parto y el parto (producto de las laceraciones) que
necesitan cateterización.

2. PREVALENCIA
2.1. Factor de riesgo más importante para la IVU es el embarazo, ocurre por los cambios
fisiológicos que tienen lugar durante el embarazo.
2.1.1. Dilatación ureteral: por acción de progesterona y compresión uterina.
2.1.2. Reflujo vesico ureteral.
2.1.3. Estasis vesical.
2.1.4. Aumento del FG, con glucosuria y amnioaciduria.
2.1.5. Aumento del pH urinario.

2.2. 8% de embarazadas presentan IVU.


2.3. 10% de los ingresos hospitalarios ocurren por IVU.
2.4. Bacteriuria asintomática no tratada es factor de riesgo para pielonefritis, bajo peso al
nacer y prematuridad.

3. FACTORES DE RIESGO PARA IVU EN EL EMBARAZO

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3.1. Bacteriuria asintomática.
3.2. Historia IVU a repetición.
3.3. Litiasis renal.
3.4. Malformaciones uroginecológicas.
3.5. Reflujo besico-ureteral.
3.6. Insuficiencia renal.
3.7. DM.
3.8. Enfermedades neurológicas (vejiga neurogénica)
3.9. Anemia de células falciformes.
3.10. Infección por Chlamydia trachomatis.
3.11. Multiparidad.
3.12. Nivel socioeconómico bajo.

4. MICROBIOLOGÍA
4.1. Enterobacterias:
Bacilos gram -:
4.1.1. Escherichia coli: producto de infección por contigüidad, proviene de epitelio
intestinal. Es el microorganismo más frecuente. Presentan toxinas, fimbrias y
adhesinas que favorecen la adherencia al uroepitelio (les permiten permanecer
ante el lavado urinario)
80-90% IVU inicial.
70-80% IVU recurrente.

4.1.2. Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa.

4.2. Cocos gram +:


4.2.1. Enterococcus, Sthapylococcus saprophyticus, Streptococcus agalactiae SGB.
A mayor edad gestacional, mayor probabilidad de infección por SGB.
Cuando SGB genera infección del TU refleja una alta colonización vaginal. Su
importancia clínica está relacionado con la proteinuria por SGB, RPM, parto
pretérmino y sepsis neonatal.

4.3. Otros
Gardnerella vaginalis, Mycoplasma sp., Ureaplasma urealyticum.

5. PATOGENIA
La colonización se genera por un movimiento retrógrado ascendente de la uretra hasta la
vejiga de bacterias provenientes del área entérica invadiendo la uretra distal. Al llegar a la
vejiga se genera edema e inflamación, deformando la unión uretrovesical y permitiendo de
ésta manera el ascenso hasta el parénquima renal.

Los mecanismo de defensa por parte del huésped incluyen: flujo unidireccional de la orina,
la barrera epitelial a través del recorrido uretrovesical, las proteínas encargadas de atrapar
e inhibir la fijación por parte de las bacterias y el bajo pH de la cavidad vaginal.

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Las bacterias se unen al uroepitelio a través de las fimbrias: tipo I y P. La tipo I es la
encontrada en la mayoría de los uropatógenos y se unen a glucoproteínas. La tipo P (el 90%
de las E. coli presentan éste tipo de fimbria). Otras adhesinas se unen a los linfocitos T DC4,
las cuales, desatan una repuesta inflamatoria (generan hemolisinas, las cuales destruyen los
eritrocitos)

Posterior al proceso de adhesión, se da lugar la internalización, realizada por la célula


epitelial en un proceso similar a la fagocitosis.

6. TIPOS DE IVU

6.1. BACTERIURIA ASINTOMÁTICA


Se define como bacterias en orina cultivada mayor a 100.000 UFC/ml con 1 solo
uropatógeno aislado, en 2 muestras de orina diferentes, sin que existan síntomas
clínicos de infección. La mayoría se dan durante el I trimestre.

6.1.1. Prevalencia de BU
6.1.1.1. Aparece en un 2-10% de los casos.
6.1.1.2. Aparece pielonefritis en las no tratadas 25% vs. 3% en la BU que se tratan.
6.1.1.3. 30% de las BU bien tratadas presentan recaídas, por eso es importante
realizar cribado gestacional (realizarlos a partir de semana 16 o en la
primera visita del control prenatal y repetirlo trimestralmente si hay FR
(patología renal materna, transplante renal, litiasis renal, historia de
pielonefritis o reflujo vesico-ureteral)

6.1.2. Diagnóstico de BU
6.1.2.1. Microbiológico:
Urocultivo positivo con más de 100.000 UFC. La muestra debe ser obtenida
con asepsia (no necesario sondaje vesical, buena limpieza genital, separar
labos y obtener el chorro medio de la micción)

Urocultivo contaminado: cuando se obtienen entre 10.000-100.000 UFC y


se encuentre más de un germen.

6.1.3. Tratamiento de BU:


Deberá contarse con antibiograma y se deberá utilizar el antibiótico de espectro
más reducido.
6.1.3.1. Fosfomicina trometamol: 3g VO, dosis única.
6.1.3.2. Amoxicilina: 500 mg/8h, VO, 4-7 días.
6.1.3.3. Cefuroxima: 250 mg/12h, VO, 4-7 días.
6.1.3.4. Amoxicilina-clavulánico: 500 mg/8h, VO, 4-7 días

Alergia a betalactámicos:
6.1.3.5. Fosfomiciina trometamol: 3g VO, dosis única.

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6.1.3.6. Nitrofurantoina: 50-100 mg/6h, VO, 5-7 días.

ANTIBIÓTICO DOSIS
Nitrofurantoína 100 mg/6 h.
Ampicilina 1 g/6h.
Amoxacilina 500 mg/12 h.
Cefalexina 500 mg/6 h.

6.1.4. Seguimiento BU:


6.1.4.1. Comprobar curación con urocultivo.
6.1.4.2. Si existe recidiva, iniciar antibiótico de acuerdo al antibiograma y si no se
cuenta con éste, iniciar amplio espectro.
6.1.4.3. Repetir urocultivo mensualmente.
6.1.4.4. Iniciar antibiótico supresor en BU recurrente posterior a 2 tratamientos
completos no eficaces.

6.2. BACTERIURIA ASINTOMÁTICA POR SGB

La presencia de SGB indica la amplia distribución de éste germen por el tracto


urogenital. Se asocia con pielonefritis, corioamnionitis y sepsis neonatal precoz.

6.2.1. >100.000 UFC/ml de SGB: iniciar tratamiento para BU y profilaxis para SGB
intraparto (no es necesario realizar cultivo recto vaginal de semana 35-37.

6.2.2. <100.000 UFC/ml de SGB: no se inicia tratamiento para BU (hay recolonización


rápidamente y no se disminuyen las complicaciones asociadas a la BU). Se
recomienda también profilaxis intraparto.

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA INTRAPARTO PARA BU POR SGB


Antibiótico Dosis
Penicilina G 1-5 MUI/4h, IV.
Ampicilina Inicial: 2 g. Continuar: 1 g/4h.
Cefazolina Inicial: 2 g IV. Continuar: 1 g/8h.
Clindamicina 900 mg/8h.
Eritromicina 500 mg/6h.
Vancomicina 1 g/12 h.

6.3. CISTITIS AGUDA


Síndrome con bacteriuria significativa caracterizado por: urgencia miccional,
polaquiuria, disuria, dolor suprapúbico en ausencia de patología sistémica (fiebre y
dolor lumbar).

6.3.1. Prevalencia:
Aparece en el 1.3% de las gestaciones. Aparecen con más frecuencia durante el
II trimestre.

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6.3.2. Diagnóstico:
6.3.2.1. Microbiológico:
Se diagnostica con urocultivo que muestre >100.000 UFC/ml + clínica
sugestiva del TU.

En el uroanálisis se muestra: leucocitos +, nitritos +, proteínas >1, hematíes


>1.

6.3.3. Tratamiento:
Se inicia de forma empírica. Si se cuenta con el antibiograma se deberá iniciar
con el de menor espectro.

Tratamiento Primera elección Alergia a betalactámicos

- Fosfomicina trometamol: - Fosfomicina trometamol: 3g


Empírico 3g VO, dosis única. VO, dosis única.
- Cefuroxima: 250 mg/12 h,
VO, 7 días.

- Fosfomicina trometamol: - Fosfomicina trometamol: 3g


Si 3g VO, dosis única. VO, dosis única.
antibiograma - Amoxicilina: 500 mg/8h, - Nitrofurantoína: 50-100
disponible VO, 7 días. mg/6h, VO, 7 días.
- Cefuroxima: 250 mg/12h,
VO, 7 días.

- Amoxicilina-clavulánico:
500 mg/8hm VO, 7 días.

6.3.4. Seguimiento:
6.3.4.1. Comprobar curación mediante urocultivo a los 7-15 días después de
finalizar el tratamiento.
6.3.4.2. En caso de recidiva dar tratamiento según antibiograma, si no está
disponible, ampliar el espectro.
6.3.4.3. Realizar urocultivo mensual.
6.3.4.4. Dar tratamiento supresor en caso de cistitis recurrente después de 2
tratamientos completos que no son eficaces.

6.4. PIELONEFRITIS AGUDA:

6.4.1. Introducción

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6.4.1.1. Es la infección del parénquima renal, aparece en el 1-2% de las gestaciones
con presencia de síntomas sistémicos y locales de infección. Es la forma más
severa de infección urinaria.
6.4.1.2. La prevalencia aumenta en las gestantes que no tuvieron tratamiento para
una BU, alcanzando hasta el 6%.
6.4.1.3. El 80-90% de las pielonefritis aparecen el II, III trimestre o en el puerperio.
Especialmente en el III trimestre donde la estasis urinaria es mayor
producto del crecimiento uterino.
6.4.1.4. La vía de entrada más frecuente es la ascendente. Existen otras vías como
la hematógena que es más común en pacientes inmunocomprometidos,
diabéticos, pacientes con corticoides o con enfermedades sistémicas.
6.4.1.5. Localización más frecuente; 50% derecha, 25% izquierda, 25% bilateral. Es
más frecuente en el derecho por la dextrorotación que sufre el útero.
6.4.1.6. Si paciente tuvo BU, el germen de la pielonefritis suele ser el mismo.

6.4.2. Clínica
Dolor costovertebral con puñopercusión lumbar positiva, fiebre, náuseas y
vómito, NO tiene síntomas de cistitis aguda.

6.4.3. Exploraciones complementarias:


6.4.3.1. Historia clínica:
Verificar urocultivos previos. Si hubo BU ver el germen que se identificó y si
fue correctamente tratada.

6.4.3.2. Analítica general:


CH, electrolitos, PCR, sedimento urinario.

6.4.3.3. Urocultivo:
Con recolección de la muestra con asepsia.

6.4.3.4. Hemocultivo:
En el 20% de las pacientes con pielonefritis ocurre bacteriemia.

6.4.3.5. Ecografía renal:


Se sugiere cuando existan episodios recurrentes, compromiso del estado
general, cuadro clínico compatible con absceso, hematuria, no respuesta al
tratamiento.

6.4.4. Tratamiento
Se deben evitar los siguientes antibióticos por tener propiedades teratogénicas:
fluoroquinolonas, cloranfenicol esritromicina y tetraciclinas.

Las penicilinas no son teratogénicas, sin embargo, su dosis deben aumentarse


por su excreción renal (en el embarazo ocurre un aumento de la tasa de filtrado

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glomerular). Su uso se ha dismnuido debido a los altos porcentajes de
resistencias (que varían entre el 17-80%). La penicilina G es la de elección para
BU por SGB.

Cefalosporinas: es la de primera elección para la pielonefritis. La más usada es


la cefalexina y su tasa de resistencia varía entre el 0-7%. Las dosis deben ser
ajustadas por el aumento en la depuración renal durante el embarazo. No son
activas contra enterococos.

Nitrofurantoína: no tiene una buena penetración tisular por lo que no suele


utilizarse en pielonefritis. Se utiliza en BU y cistitis. No se asocia a
malformaciones fetales pero si genera efectos adversos pulmonares y no suelen
utilizarse hacia el final del embarazo por su relación con anemia hemolítica en
pacientes con deficiencia de G6PD.

Macrólidos: la clindamicina es la más utilizada. No es necesario ajustar su dosis


y tampoco se han reportado casos de teratogenicidad. El TMP-SMX debe usarse
con precaución por su relación con kernicterus.

6.4.4.1. Tratamiento ambulatorio


Cuando no cumple criterios de hospitalización. Se darán los siguientes
antibióticos:
6.4.4.1.1. Ceftriaxona: 1g/día IV.
6.4.4.1.2. Gentamicina 80mg/8h IM o 240 mg/día IV.
6.4.4.1.3. Correcta hidratación.

La duración del tratamiento va hasta 48-72 horas que esté afebril.


Posteriormente se pasa a VO hasta completar 14 días de tratamiento. Si
existe persistencia del síndrome febril y no existe respuesta a las 72 horas,
hacer ingreso hospitalario.

6.4.4.2. Tratamiento intrahospitalario


Son criterios de ingreso hospitalario:
Edad gestacional >24.
Fiebre 38°C.
Sepsis.
Deshidratación.
APP.
Pielonefritis recurrente.
Comorbilidad.
Intolerancia a la VO.
Fracaso del tratamiento ambulatorio (72 h)

Se debe hacer:

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6.4.4.2.1. Hidratación agresiva:
Día 1: sueroterapia: 150 cc/h.
Día 2: sueroterapia: 100 cc/h.

6.4.4.2.2. Tratamiento antibiótico parenteral: hasta 72 horas afebril.

EN GESTANTE:
Primera línea: ceftriaxona 1g/día IV.
Alergia: gentamicina 80 mg/8h IV.

EN PUERPERA:
Primera línea: ceftriaxona 1g/día IV + ampicilina 1 g/6h IV.
Alergia: gentamicina 240 mg/día IV.
6.4.4.2.3. Sospecha de germen multiresistente o paciente con sonda
permanente:
Tratamiento antibiótico cubrirá Pseudomonas aeruginosa:
ceftacidime 1g/8h IV. Alergia: amikacina 15mg/kg/día IV.

ANTIBIÓTICO DOSIS
Ampicilina + gentamicina. 2 g/6h.
Gentamicina. Inicial: 2 mg/kg. Continuar: 1.7 mg/kg/h.
Ampicilina – sulbactam. 3 g/6h, IV.
Ceftriaxona. 1 g/día, IV.
Cefuroxima. 0,75-1.5 g/8h, IV.
Cefazolina. 1-2 g/6h, IV.
Mezlocilina. 3 g/6h, IV.
Piperacilina. 4 g/8h, IV.

6.4.5. Seguimiento:
6.4.5.1. Tras 72 horas afebril cambiar a tratamiento oral.
6.4.5.2. Realiza ecografía en pacientes con indicación.
6.4.5.3. Urocultivo tras 7-15 días de finalizar tratamiento.
6.4.5.4. Realizar urocultivo mensual.
6.4.5.5. Dar tratamiento supresor cuando hay recidivas.

6.5. TRATAMIENTO SUPRESOR:

6.5.1. Indicaciones:
BU asintomática recurrente después de 2 tratamientos correctos no eficaces.
Recidivas en la pielonefritis durante la gestación.
Después de un episodio de pielonefritis en la gestación.

6.5.2. Tiempo de administración:


Una vez termina el tratamiento hasta 4-6 semanas post-parto.

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6.5.3. Fármacos:
Cefalexina: 250 mg/día VO.
Fosfomicina 3g 1 sobre/semana.