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“Decenio de la Igualdad de Oportunidad para Mujeres y Hombres”

“Año del Dialogo y la Reconciliación Nacional”

INFORME N° 001 - 2018 – MJ-CSSL/DIRIS.LN/18

A : JEFE DEL PUESTO DE SALUD DEL C.S. SANTA LUZMILA I


Dr. M.C. JUAN FERNANDO PÉREZ CÁRDENAS

DE : Jefe de la Oficina /Unidad de Gestión de Calidad del C.S.SANTA LUZMILA I


Dr. M.C. LIZBETH KATHERINE QUINTERO AQUINO
“Año de la Promoción de la Industria Responsable y del Compromiso
Presidente del Comité de Auditoria Medica del C.S. SANTA
Climático”
LUZMILA I
Dr. M.C. JUAN FERNANDO PÉREZ CÁRDENAS

ASUNTO : Informe de Auditoria de la Calidad de Atención en Salud – Evaluación de


Registro en Consulta Externa del Centro de Salud Santa Luzmila I
correspondiente al mes de Julio 2018.

REFERENCIA : a) Resolución Ministerial N° 502-2016/MINSA aprueba la NTS de


Auditoria para la Calidad de Atención en Salud.
b) Matriz de Programación de Gestión de Calidad 2018 del MINSA
c) Resolución Directoral N° 843-2018-MINSA/DIRIS.LN/1, aprueba el
Plan de Auditoria de la DIRIS LN
FECHA : Comas, 15 de Octubre del 2018

I. ORIGEN DE LA AUDITORIA:
En el marco del documento de la referencia a), b), c) y el Plan de Auditoria para la Calidad
de Atención en Salud (PACAS) del “Centro de Salud Santa Luzmila I” para el año 2018, se
programó realizar durante el mes de JULIO 2018 la Evaluación de Registro Historias
Clínicas de la Consulta Externa.

II. TIPO DE AUDITORIA:


Auditoría Programada incluida en el PACAS del “Centro de Salud Santa Luzmila I”

III. ALCANCE DE LA AUDITORIA:


Historias clínicas de pacientes que fueron atendidos en el UPSS de Consulta Externa, siendo
una totalidad de 10 pacientes según lo establecido en el documento de la referencia c).

IV. ANTECEDENTES:
El Plan de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud - 2018 del “Centro de Salud Santa
Luzmila I”, se elaboró siguiendo los lineamientos de los documentos citados en la
referencia b) y C). Al respecto la “Matriz de Programación de Gestión de Calidad 2018 del
MINSA” establece en el:

Componente de Garantía y Mejora: la Implementación de la Auditoría de


la Calidad de Atención en los establecimientos de salud.

En ese sentido, en el PAACAS del Puesto de Salud de “Santa Luzmila I” ha establecido


como uno de los objetivos específicos importantes:

“…Objetivo Especifico 2: Asegurar la verificación para la calidad y mejora continua de


las prestaciones de servicios de salud en del “Centro de Salud Santa Luzmila I”
perteneciente al ámbito de la DIRIS Lima Norte...”

C/C.ARCHIVO www.dirislimanorte.gob.pe Calle A Mz. 02 Lt. 03Asoc. Víctor Raúl


Haya de la Torre, Independencia. Lima
28. Perú. Telf: 201 13450 Anexo 152
“Decenio de la Igualdad de Oportunidad para Mujeres y Hombres”
“Año del Dialogo y la Reconciliación Nacional”

Por tal motivo se ha considerado realizar de manera mensual la Evaluación de Calidad de


Registro de las Historias Clínicas de Consulta Externa.

V. OBJETIVOS:
Garantizar la Evaluación de Calidad de Registro de la Historia clínica de la Consulta Externa
del “Centro de Salud Santa Luzmila I”, para asegurar la calidad de atención.

VI. METODOLOGIA: “Año de la Promoción de la Industria Responsable y del Compromiso


Climático”
Se solicita al responsable de estadística/servicio de Admisión y Archivo del “Centro de Salud
Enrique Santa Luzmila I”, el listado total de pacientes atendidos en la UPSS Consulta
Externa durante el mes de JULIO 2018, del listado se realiza una muestra probabilística a
fin de escoger 10 Historias Clínicas, procurando que todos los médicos que laboran en la
consulta externa tengan un número similar de historias clínicas a auditarse; definido el
listado de historias se solicitó al servicio de Admisión y Archivo que proporcione las
Historias Clínicas al secretario del CAM y CAS.

Dichas historias clínicas de la UPSS Consulta Externa fueron proporcionadas en forma


paulatina, tanto varones como mujeres.

En esta Auditoría, participaron los integrantes del Comité de Auditoria Medica y el Comité
de Auditoria en salud del Santa Luzmila I, aprobado mediante MEMORANDUM MULTIPLE
N° 072 - 2018 – MJ-CSSL/DIRIS.LN/18.

Se usó como herramienta el Formato de Evaluación de la Calidad de Registro de Consulta


Externa aprobado mediante el documento de la referencia a), la misma que fue adaptado
para los establecimientos de salud del primer nivel de atención por la Oficina de Gestión de
Calidad de la DIRIS Lima Norte, considerándose Satisfactorio si alcanza entre 90 a 100%
del puntaje máximo esperado; Por Mejorar si el puntaje esta entre 75 – 89% del puntaje
máximo esperado y Deficiente si es < 75% del puntaje máximo esperado.

VII. VII. RESULTADOS:


7.1 De las 10 Historias Clínicas 07 (70%) es considerada “Deficiente”, 03 (30%) es
considerada “Por mejorar” y 0(0%) es considerada “Satisfactoria”.
El promedio de la evaluación de registro de las 10 Historias Clínicas evaluadas en el
mes de JULIO fue de 66.83%.

C/C.ARCHIVO www.dirislimanorte.gob.pe Calle A Mz. 02 Lt. 03Asoc. Víctor Raúl


Haya de la Torre, Independencia. Lima
28. Perú. Telf: 201 13450 Anexo 152
“Decenio de la Igualdad de Oportunidad para Mujeres y Hombres”
“Año del Dialogo y la Reconciliación Nacional”

“Año de la Promoción de la Industria Responsable y del Compromiso


Climático”

7.2 La evaluación de los Componentes de la Historia Clínica de las 10 HC evaluadas,


tuvo los siguientes resultados en términos porcentuales respecto al puntaje
alcanzado versus el máximo puntaje a alcanzar por cada componente de la Historia
Clínica.

El componente de la Historia Clínica que más debilidad de registro ha tenido son


los correspondientes a “Filiación”, “Anamnesis”, “Examen Clínico “y “Atributos de la
HCs”; por otro lado, los componentes en los que mejor se registraron cada uno de
los ITEM evaluados correspondieron a “Diagnóstico”, “Plan de Trabajo” y
“Seguimiento de la Evolución”

C/C.ARCHIVO www.dirislimanorte.gob.pe Calle A Mz. 02 Lt. 03Asoc. Víctor Raúl


Haya de la Torre, Independencia. Lima
28. Perú. Telf: 201 13450 Anexo 152
“Decenio de la Igualdad de Oportunidad para Mujeres y Hombres”
“Año del Dialogo y la Reconciliación Nacional”

Respecto al análisis de cada uno de los ITEM, se observó que los más débiles
correspondieron al “sexo”, “lugar de procedencia”, “grado de instrucción”,”
ocupación”, “religión”, “teléfono”, “motivo de consulta”, y al “tiempo de
enfermedad”.

“Año de la Promoción de la Industria Responsable y del Compromiso


Climático”

VIII. HALLAZGOS:
8.1 OBSERVACION N°1

SUMILLA: Se evidencia registro incompleto de las Historias Clínicas de la UPSS de


Consulta Externa del “Centro de Salud Santa Luzmila I”.

CONDICION:
De todas las Historias Clínicas evaluadas en el mes, el 70%(07 HC) tuvieron un
registro “Deficiente”, el 30%(03 HC) tuvo un registro “Por mejorar” y un 0%(0)
tuvo un registro “Satisfactorio”.

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Haya de la Torre, Independencia. Lima
28. Perú. Telf: 201 13450 Anexo 152
“Decenio de la Igualdad de Oportunidad para Mujeres y Hombres”
“Año del Dialogo y la Reconciliación Nacional”

El promedio de la evaluación de registro de las 10 Historias Clínicas evaluadas en el


mes de JULIO fue de 66.83%, es decir se clasifico en promedio a todas las HC
evaluadas como ”Deficiente”.

Respecto al análisis de cada uno de los ITEM, se observó que el más débil registro
correspondió al “sexo”, “lugar de procedencia”, “grado de instrucción”,”
ocupación”, “religión”, “teléfono”, “motivo de consulta”, y al “tiempo de
enfermedad”. “Año de la Promoción de la Industria Responsable y del Compromiso
Climático”

CRITERIO
 Norma Técnica de Salud N° 139-MINSA/2018/DGAIN “Norma Técnica Salud
para la Gestión de la Historia Clínica" Resolución Ministerial Nº 214-
2018/MINSA.
 Ley General de Salud -ley N° 26842-artículo 29°
 Código de Ética y Deontología del Colegio Médico del Perú. Sección Quinta -
Título III artículo 92°

CAUSA: No cumplimiento de la Normativa Vigente.

EFECTO: Datos incompletos en Historia clínica que podrían interferir en el


diagnóstico, evolución, tratamiento y pronóstico de la enfermedad del paciente.

IX. CONCLUSIONES:
Según el documento de la referencia b) y c) se tomaron 10 historias clínicas de los
pacientes que fueron atendidos en la UPSS Consulta Externa.

El Comité de Auditoria Medica, realizó la evaluación de calidad de registro de las Historias


Clínicas de la UPSS Consulta Externa del “Santa Luzmila I”, usando como herramienta el
Formato de Evaluación de la Calidad de Registro en Consulta Externa aprobada por el
MINSA mediante el documento de la referencia a), cuyo resultado fue: el 70% obtuvieron
la calificación de "Deficiente”, mientras que el 30% como “Por mejorar”, mientras que 0%
alcanzó el puntaje de “Satisfactorio”

El promedio de la evaluación de registro de las 10 Historias Clínicas evaluadas en el mes de


JULIO fue de 66.83%, es decir se clasifico a todas las HC evaluadas como ”Deficiente”.

No se registran todos los datos que se deben colocar en las historias clínicas de Consulta
Externa.

Se han incumplido las siguientes normas vigentes:


 Norma Técnica de Salud N° 139-MINSA/2018/DGAIN “Norma Técnica Salud
para la Gestión de la Historia Clínica" Resolución Ministerial Nº 214-
2018/MINSA.

X. RECOMENDACIONES:
10.1 DIRECCION GENERAL:
Indicar a quien corresponda se cumpla con las siguientes Recomendaciones.

C/C.ARCHIVO www.dirislimanorte.gob.pe Calle A Mz. 02 Lt. 03Asoc. Víctor Raúl


Haya de la Torre, Independencia. Lima
28. Perú. Telf: 201 13450 Anexo 152
“Decenio de la Igualdad de Oportunidad para Mujeres y Hombres”
“Año del Dialogo y la Reconciliación Nacional”

10.2 AL ENCARGADO DEL SERVICIO DE MEDICINA GENERAL:


10.2.1 Efectivizar la OBLIGATORIEDAD de que el personal médico a su cargo registren
la Historia Clínica, según la norma vigente:
Mediante monitoreo del registro adecuado de la historia clínica de la UPSS
de Consulta Externa y socialización de las Norma Técnicas de forma física
y/o electrónica (enviar a los correos institucionales de los médicos
“Año de la Promoción de la Industria Responsable y del Compromiso
Climático”
asistenciales las Normas Vigentes) relativas a la Auditoria en salud.
Plazo: 4 semanas.

10.2.2 Reforzar la obligatoriedad de que los médicos asistenciales y personal de salud


de Consulta Externa de registrar los datos completos de los formatos de la
historia clínica a según la Norma Vigente: Norma Técnica de Salud N° 139-
MINSA/2018/DGAIN “Norma Técnica Salud para la Gestión de la Historia Clínica"
Resolución Ministerial Nº 214-2018/MINSA.
10.2.3
Mediante reuniones técnicas con los médicos a su cargo sobre “Registro de
las Historia Clínica poniendo énfasis el formato, así como de los exámenes
de diagnóstico por imágenes”; identificar las dificultades para el
cumplimiento de esta actividad y de su registro en la historia clínica.
Plazo: 4 semanas.

10.3 AL JEFE DE LA OFICINA DE GESTION DE LA CALIDAD:


10.3.1 Monitoreo del cumplimiento de las Recomendaciones anteriores según los
plazos establecidos.

Es todo cuanto informo para conocimiento y fines pertinentes.


Sin otro particular, me suscribo de usted.
Atentamente,

M.C. QUINTERO AQUINO LIZBETH KATHERINE M.C. JUAN FERNANDO PÉREZ CÁRDENAS
CMP 37340 CMP 019971
RESPONSABLE DE LA PRESIDENTE DEL
OFICINA/UNIDAD DE GESTION DE CALIDAD COMITÉ DE AUDITORIA MEDICA (CAM)
“Centro de Salud Santa Luzmila I” “Centro de Salud Santa Luzmila I”

C/C.ARCHIVO www.dirislimanorte.gob.pe Calle A Mz. 02 Lt. 03Asoc. Víctor Raúl


Haya de la Torre, Independencia. Lima
28. Perú. Telf: 201 13450 Anexo 152
“Decenio de la Igualdad de Oportunidad para Mujeres y Hombres”
“Año del Dialogo y la Reconciliación Nacional”

INFORME N° 002 - 2018 – MJ-CSSL/DIRIS.LN/18

A : JEFE DEL PUESTO DE SALUD DEL C.S. SANTA LUZMILA I


Dr. M.C. JUAN FERNANDO PÉREZ CÁRDENAS

DE : Jefe de la Oficina /Unidad de Gestión de Calidad del C.S.SANTA LUZMILA I


Dr. M.C. LIZBETH KATHERINE QUINTERO AQUINO
“Año de la Promoción de la Industria Responsable y del Compromiso
Presidente del Comité de Auditoria Medica del C.S. SANTA Climático” LUZMILA I
Dr. M.C. JUAN FERNANDO PÉREZ CÁRDENAS

ASUNTO : Informe de Auditoria de la Calidad de Atención en Salud – Evaluación de


Registro en Consulta Externa del Centro de Salud Santa Luzmila I
correspondiente al mes de Agosto 2018.

REFERENCIA : d) Resolución Ministerial N° 502-2016/MINSA aprueba la NTS de


Auditoria para la Calidad de Atención en Salud.
e) Matriz de Programación de Gestión de Calidad 2018 del MINSA
f) Resolución Directoral N° 843-2018-MINSA/DIRIS.LN/1, aprueba el
Plan de Auditoria de la DIRIS LN
FECHA : Comas, 15 de Octubre del 2018

XI. ORIGEN DE LA AUDITORIA:


En el marco del documento de la referencia a), b), c) y el Plan de Auditoria para la Calidad
de Atención en Salud (PACAS) del “Centro de Salud Santa Luzmila I” para el año 2018, se
programó realizar durante el mes de AGOSTO 2018 la Evaluación de Registro Historias
Clínicas de la Consulta Externa.

XII. TIPO DE AUDITORIA:


Auditoría Programada incluida en el PACAS del “Centro de Salud Santa Luzmila I”

XIII. ALCANCE DE LA AUDITORIA:


Historias clínicas de pacientes que fueron atendidos en el UPSS de Consulta Externa, siendo
una totalidad de 10 pacientes según lo establecido en el documento de la referencia c).

XIV. ANTECEDENTES:
El Plan de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud - 2018 del “Centro de Salud Santa
Luzmila I”, se elaboró siguiendo los lineamientos de los documentos citados en la
referencia b) y C). Al respecto la “Matriz de Programación de Gestión de Calidad 2018 del
MINSA” establece en el:

Componente de Garantía y Mejora: la Implementación de la Auditoría de


la Calidad de Atención en los establecimientos de salud.

En ese sentido, en el PAACAS del Puesto de Salud de “Santa Luzmila I” ha establecido


como uno de los objetivos específicos importantes:

“…Objetivo Especifico 2: Asegurar la verificación para la calidad y mejora continua de


las prestaciones de servicios de salud en del “Centro de Salud Santa Luzmila I”
perteneciente al ámbito de la DIRIS Lima Norte...”

C/C.ARCHIVO www.dirislimanorte.gob.pe Calle A Mz. 02 Lt. 03Asoc. Víctor Raúl


Haya de la Torre, Independencia. Lima
28. Perú. Telf: 201 13450 Anexo 152
“Decenio de la Igualdad de Oportunidad para Mujeres y Hombres”
“Año del Dialogo y la Reconciliación Nacional”

Por tal motivo se ha considerado realizar de manera mensual la Evaluación de Calidad de


Registro de las Historias Clínicas de Consulta Externa.
XV. OBJETIVOS:
Garantizar la Evaluación de Calidad de Registro de la Historia clínica de la Consulta Externa
del “Centro de Salud Santa Luzmila I”, para asegurar la calidad de atención.

XVI. METODOLOGIA: “Año de la Promoción de la Industria Responsable y del Compromiso


Climático”
Se solicita al responsable de estadística/servicio de Admisión y Archivo del “Centro de Salud
Enrique Santa Luzmila I”, el listado total de pacientes atendidos en la UPSS Consulta
Externa durante el mes de AGOSTO 2018, del listado se realiza una muestra probabilística
a fin de escoger 10 Historias Clínicas, procurando que todos los médicos que laboran en la
consulta externa tengan un número similar de historias clínicas a auditarse; definido el
listado de historias se solicitó al servicio de Admisión y Archivo que proporcione las
Historias Clínicas al secretario del CAM y CAS.

Dichas historias clínicas de la UPSS Consulta Externa fueron proporcionadas en forma


paulatina, tanto varones como mujeres.

En esta Auditoría, participaron los integrantes del Comité de Auditoria Medica y el Comité
de Auditoria en salud del Santa Luzmila I, aprobado mediante MEMORANDUM MULTIPLE
N° 072 - 2018 – MJ-CSSL/DIRIS.LN/18
Se usó como herramienta el Formato de Evaluación de la Calidad de Registro de Consulta
Externa aprobado mediante el documento de la referencia a), la misma que fue adaptado
para los establecimientos de salud del primer nivel de atención por la Oficina de Gestión de
Calidad de la DIRIS Lima Norte, considerándose Satisfactorio si alcanza entre 90 a 100%
del puntaje máximo esperado; Por Mejorar si el puntaje esta entre 75 – 89% del puntaje
máximo esperado y Deficiente si es < 75% del puntaje máximo esperado.

XVII. VII. RESULTADOS:


7.3 De las 10 Historias Clínicas 05 (50%) es considerada “Deficiente”, 05 (50%) es
considerada “Por mejorar” y 0 (0%) es considerada “Satisfactoria”.
El promedio de la evaluación de registro de las 10 Historias Clínicas evaluadas en el
mes de AGOSTO fue de 74.73%.

C/C.ARCHIVO www.dirislimanorte.gob.pe Calle A Mz. 02 Lt. 03Asoc. Víctor Raúl


Haya de la Torre, Independencia. Lima
28. Perú. Telf: 201 13450 Anexo 152
“Decenio de la Igualdad de Oportunidad para Mujeres y Hombres”
“Año del Dialogo y la Reconciliación Nacional”

“Año de la Promoción de la Industria Responsable y del Compromiso


Climático”

7.4 La evaluación de los Componentes de la Historia Clínica de las 10 HC evaluadas,


tuvo los siguientes resultados en términos porcentuales respecto al puntaje
alcanzado versus el máximo puntaje a alcanzar por cada componente de la Historia
Clínica.

El componente de la Historia Clínica que más debilidad de registro ha tenido son


los correspondientes a “Filiación”, “Anamnesis”, “Examen Clínico “y “Atributos de la
HCs”; por otro lado, los componentes en los que mejor se registraron cada uno de
los ITEM evaluados correspondieron a “Diagnóstico”, “Plan de Trabajo” y
“Seguimiento de la Evolución”

Respecto al análisis de cada uno de los ITEM, se observó que los más débiles
correspondieron al “no uso de abreviaturas”, “lugar de procedencia”, “tipo y
número de seguro”, “sexo”, “religión”, “teléfono”, y “grado de instrucción”.

C/C.ARCHIVO www.dirislimanorte.gob.pe Calle A Mz. 02 Lt. 03Asoc. Víctor Raúl


Haya de la Torre, Independencia. Lima
28. Perú. Telf: 201 13450 Anexo 152
“Decenio de la Igualdad de Oportunidad para Mujeres y Hombres”
“Año del Dialogo y la Reconciliación Nacional”

“Año de la Promoción de la Industria Responsable y del Compromiso


Climático”

XVIII. HALLAZGOS:
8.2 OBSERVACION N°1

SUMILLA: Se evidencia registro incompleto de las Historias Clínicas de la UPSS de


Consulta Externa del “Centro de Salud Santa Luzmila I”.

CONDICION:
De todas las Historias Clínicas evaluadas en el mes, el 50%(05 HC) tuvieron un
registro “Deficiente”, el 05%(05 HC) tuvo un registro “Por mejorar” y un 0%(0
HC) tuvo un registro “Satisfactorio”.
El promedio de la evaluación de registro de las 10 Historias Clínicas evaluadas en el
mes de AGOSTO fue de 74.73%, es decir se clasifico en promedio a todas las HC
evaluadas como ”Deficiente”.

Respecto al análisis de cada uno de los ITEM, se observó que el más débil
correspondió al registro de “no uso de abreviaturas”, “lugar de procedencia”, “tipo
y número de seguro”, “sexo”, “religión”, “teléfono”, y “grado de instrucción”.

CRITERIO
 Norma Técnica de Salud N° 139-MINSA/2018/DGAIN “Norma Técnica Salud
para la Gestión de la Historia Clínica" Resolución Ministerial Nº 214-
2018/MINSA.
 Ley General de Salud -ley N° 26842-artículo 29°

C/C.ARCHIVO www.dirislimanorte.gob.pe Calle A Mz. 02 Lt. 03Asoc. Víctor Raúl


Haya de la Torre, Independencia. Lima
28. Perú. Telf: 201 13450 Anexo 152
“Decenio de la Igualdad de Oportunidad para Mujeres y Hombres”
“Año del Dialogo y la Reconciliación Nacional”

 Código de Ética y Deontología del Colegio Médico del Perú. Sección Quinta -
Título III artículo 92°

CAUSA: No cumplimiento de la Normativa Vigente.

EFECTO: Datos incompletos en Historia clínica que podrían interferir en el


diagnóstico, evolución, tratamiento y pronóstico de la enfermedad del paciente.
“Año de la Promoción de la Industria Responsable y del Compromiso
XIX. CONCLUSIONES: Climático”
Según el documento de la referencia b) y c) se tomaron 10 historias clínicas de los
pacientes que fueron atendidos en la UPSS Consulta Externa.

El Comité de Auditoria Medica, realizó la evaluación de calidad de registro de las Historias


Clínicas de la UPSS Consulta Externa del “Santa Luzmila I”, usando como herramienta el
Formato de Evaluación de la Calidad de Registro en Consulta Externa aprobada por el
MINSA mediante el documento de la referencia a), cuyo resultado fue: el 50% obtuvieron
la calificación de "Deficiente”, mientras que el 50% como “Por mejorar”, mientras que 0%
alcanzó el puntaje de “Satisfactorio”

El promedio de la evaluación de registro de las 10 Historias Clínicas evaluadas en el mes de


AGOSTO fue de 74.73%, es decir se clasifico a todas las HC evaluadas como ”Deficiente”.

No se registran todos los datos que se deben colocar en las historias clínicas de Consulta
Externa.

Se han incumplido las siguientes normas vigentes:


 Norma Técnica de Salud N° 139-MINSA/2018/DGAIN “Norma Técnica Salud
para la Gestión de la Historia Clínica" Resolución Ministerial Nº 214-
2018/MINSA.

XX. RECOMENDACIONES:
10.4 DIRECCION GENERAL:
Indicar a quien corresponda se cumpla con las siguientes Recomendaciones.

10.5 AL ENCARGADO DEL SERVICIO DE MEDICINA GENERAL:


10.5.1 Efectivizar la OBLIGATORIEDAD de que el personal médico a su cargo registren
la Historia Clínica, según la norma vigente:
Mediante monitoreo del registro adecuado de la historia clínica de la UPSS
de Consulta Externa y socialización de las Norma Técnicas de forma física
y/o electrónica (enviar a los correos institucionales de los médicos
asistenciales las Normas Vigentes) relativas a la Auditoria en salud.
Plazo: 4 semanas.
10.5.2 Reforzar la obligatoriedad de que los médicos asistenciales y personal de salud
de Consulta Externa de registrar los datos completos de los formatos de la
historia clínica a según la Norma Vigente: Norma Técnica de Salud N° 139-

C/C.ARCHIVO www.dirislimanorte.gob.pe Calle A Mz. 02 Lt. 03Asoc. Víctor Raúl


Haya de la Torre, Independencia. Lima
28. Perú. Telf: 201 13450 Anexo 152
“Decenio de la Igualdad de Oportunidad para Mujeres y Hombres”
“Año del Dialogo y la Reconciliación Nacional”

MINSA/2018/DGAIN “Norma Técnica Salud para la Gestión de la Historia Clínica"


Resolución Ministerial Nº 214-2018/MINSA.
10.5.3
Mediante reuniones técnicas con los médicos a su cargo sobre “Registro de
las Historia Clínica poniendo énfasis el formato, así como de los exámenes
de diagnóstico por imágenes”; identificar las dificultades para el
cumplimiento de esta actividad y de su registro en la historia clínica.
Plazo: 4 semanas. “Año de la Promoción de la Industria Responsable y del Compromiso
Climático”

10.6 AL JEFE DE LA OFICINA DE GESTION DE LA CALIDAD:


10.6.1 Monitoreo del cumplimiento de las Recomendaciones anteriores según los
plazos establecidos.

Es todo cuanto informo para conocimiento y fines pertinentes.


Sin otro particular, me suscribo de usted.
Atentamente,

M.C. QUINTERO AQUINO LIZBETH KATHERINE M.C. JUAN FERNANDO PÉREZ CÁRDENAS
CMP 37340 CMP 019971
RESPONSABLE DE LA PRESIDENTE DEL
OFICINA/UNIDAD DE GESTION DE CALIDAD COMITÉ DE AUDITORIA MEDICA (CAM)
“Centro de Salud Santa Luzmila I” “Centro de Salud Santa Luzmila I”

C/C.ARCHIVO www.dirislimanorte.gob.pe Calle A Mz. 02 Lt. 03Asoc. Víctor Raúl


Haya de la Torre, Independencia. Lima
28. Perú. Telf: 201 13450 Anexo 152
“Decenio de la Igualdad de Oportunidad para Mujeres y Hombres”
“Año del Dialogo y la Reconciliación Nacional”

INFORME N° 003 - 2018 – MJ-CSSL/DIRIS.LN/18

A : JEFE DEL PUESTO DE SALUD DEL C.S. SANTA LUZMILA I


Dr. M.C. JUAN FERNANDO PÉREZ CÁRDENAS

DE : Jefe de la Oficina /Unidad de Gestión de Calidad del C.S.SANTA LUZMILA I


Dr. M.C. LIZBETH KATHERINE QUINTERO AQUINO
“Año de la Promoción de la Industria Responsable y del Compromiso
Presidente del Comité de Auditoria Medica del C.S. SANTA Climático” LUZMILA I
Dr. M.C. JUAN FERNANDO PÉREZ CÁRDENAS

ASUNTO : Informe de Auditoria de la Calidad de Atención en Salud – Evaluación de


Registro en Consulta Externa del Centro de Salud Santa Luzmila I
correspondiente al mes de Setiembre 2018.

REFERENCIA : g) Resolución Ministerial N° 502-2016/MINSA aprueba la NTS de


Auditoria para la Calidad de Atención en Salud.
h) Matriz de Programación de Gestión de Calidad 2018 del MINSA
i) Resolución Directoral N° 843-2018-MINSA/DIRIS.LN/1, aprueba el
Plan de Auditoria de la DIRIS LN
FECHA : Comas, 15 de Octubre del 2018

XXI. ORIGEN DE LA AUDITORIA:


En el marco del documento de la referencia a), b), c) y el Plan de Auditoria para la Calidad
de Atención en Salud(PACAS) del “Centro de Salud Santa Luzmila I” para el año 2018, se
programó realizar durante el mes de SETIEMBRE 2018 la Evaluación de Registro Historias
Clínicas de la Consulta Externa.

XXII. TIPO DE AUDITORIA:


Auditoría Programada incluida en el PACAS del “Centro de Salud Santa Luzmila I”

XXIII. ALCANCE DE LA AUDITORIA:


Historias clínicas de pacientes que fueron atendidos en el UPSS de Consulta Externa, siendo
una totalidad de 10 pacientes según lo establecido en el documento de la referencia c).

XXIV. ANTECEDENTES:
El Plan de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud - 2018 del “Centro de Salud Santa
Luzmila I”, se elaboró siguiendo los lineamientos de los documentos citados en la
referencia b) y C). Al respecto la “Matriz de Programación de Gestión de Calidad 2018 del
MINSA” establece en el:

Componente de Garantía y Mejora: la Implementación de la Auditoría de


la Calidad de Atención en los establecimientos de salud.

En ese sentido, en el PAACAS del Puesto de Salud de “Santa Luzmila I” ha establecido


como uno de los objetivos específicos importantes:

“…Objetivo Especifico 2: Asegurar la verificación para la calidad y mejora continua de


las prestaciones de servicios de salud en del “Centro de Salud Santa Luzmila I”
perteneciente al ámbito de la DIRIS Lima Norte...”

C/C.ARCHIVO www.dirislimanorte.gob.pe Calle A Mz. 02 Lt. 03Asoc. Víctor Raúl


Haya de la Torre, Independencia. Lima
28. Perú. Telf: 201 13450 Anexo 152
“Decenio de la Igualdad de Oportunidad para Mujeres y Hombres”
“Año del Dialogo y la Reconciliación Nacional”

Por tal motivo se ha considerado realizar de manera mensual la Evaluación de Calidad de


Registro de las Historias Clínicas de Consulta Externa.
XXV. OBJETIVOS:
Garantizar la Evaluación de Calidad de Registro de la Historia clínica de la Consulta Externa
del “Centro de Salud Santa Luzmila I”, para asegurar la calidad de atención.

XXVI. METODOLOGIA:
Se solicita al responsable de estadística/servicio de“Año
Admisión y Archivo del “Centro de Salud
de la Promoción de la Industria Responsable y del Compromiso
Climático”
Enrique Santa Luzmila I”, el listado total de pacientes atendidos en la UPSS Consulta
Externa durante el mes de SETIEMBRE 2018, del listado se realiza una muestra
probabilística a fin de escoger 10 Historias Clínicas, procurando que todos los médicos que
laboran en la consulta externa tengan un número similar de historias clínicas a auditarse;
definido el listado de historias se solicitó al servicio de Admisión y Archivo que proporcione
las Historias Clínicas al secretario del CAM y CAS.

Dichas historias clínicas de la UPSS Consulta Externa fueron proporcionadas en forma


paulatina, tanto varones como mujeres.

En esta Auditoría, participaron los integrantes del Comité de Auditoria Medica y el Comité
de Auditoria en salud del Santa Luzmila I, aprobado mediante MEMORANDUM MULTIPLE
N° 072 - 2018 – MJ-CSSL/DIRIS.LN/18
Se usó como herramienta el Formato de Evaluación de la Calidad de Registro de Consulta
Externa aprobado mediante el documento de la referencia a), la misma que fue adaptado
para los establecimientos de salud del primer nivel de atención por la Oficina de Gestión de
Calidad de la DIRIS Lima Norte, considerándose Satisfactorio si alcanza entre 90 a 100%
del puntaje máximo esperado; Por Mejorar si el puntaje esta entre 75 – 89% del puntaje
máximo esperado y Deficiente si es < 75% del puntaje máximo esperado.

XXVII. VII. RESULTADOS:


7.5 De las 10 Historias Clínicas 05 (10%) es considerada “Deficiente”, 05 (50%) es
considerada “Por mejorar” y 0 (0%) es considerada “Satisfactoria”.
El promedio de la evaluación de registro de las 10 Historias Clínicas evaluadas en el
mes de SETIEMBRE fue de 74.93%.

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“Decenio de la Igualdad de Oportunidad para Mujeres y Hombres”
“Año del Dialogo y la Reconciliación Nacional”

“Año de la Promoción de la Industria Responsable y del Compromiso


Climático”

7.6 La evaluación de los Componentes de la Historia Clínica de las 10 HC evaluadas,


tuvo los siguientes resultados en términos porcentuales respecto al puntaje
alcanzado versus el máximo puntaje a alcanzar por cada componente de la Historia
Clínica.

El componente de la Historia Clínica que más debilidad de registro ha tenido son


los correspondientes a “Anamnesis” “Examen clínico” y “Atributos de la HCs”; por
otro lado los componentes en los que mejor se registraron cada uno de los ITEM
evaluados correspondieron a “Diagnóstico”, “Plan de Trabajo” y “Seguimiento de la
Evolución.”

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“Año del Dialogo y la Reconciliación Nacional”

Respecto al análisis de cada uno de los ITEM, se observó que el más débil
correspondió al registro de “no uso de abreviaturas” y “lugar de procedencia”,
seguidos de “tipo y número de seguro” y “estado general”.

“Año de la Promoción de la Industria Responsable y del Compromiso


Climático”

XXVIII. HALLAZGOS:
8.3 OBSERVACION N°1

SUMILLA: Se evidencia registro incompleto de las Historias Clínicas de la UPSS de


Consulta Externa del “Centro de Salud Santa Luzmila I”.

CONDICION:
De todas las Historias Clínicas evaluadas en el mes, el 50%(05 HC) tuvieron un
registro “Deficiente”, el 05%(05 HC) tuvo un registro “Por mejorar” y un 0%(0
HC) tuvo un registro “Satisfactorio”.
El promedio de la evaluación de registro de las 10 Historias Clínicas evaluadas en el
mes de SETIEMBRE fue de 74.93%, es decir se clasifico en promedio a todas las
HC evaluadas como ”Deficiente”.

Respecto al análisis de cada uno de los ITEM, se observó que el más débil
correspondió al registro “no uso de abreviaturas”y “lugar de procedencia”.

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“Año del Dialogo y la Reconciliación Nacional”

CRITERIO
 Norma Técnica de Salud N° 139-MINSA/2018/DGAIN “Norma Técnica Salud
para la Gestión de la Historia Clínica" Resolución Ministerial Nº 214-
2018/MINSA.
 Ley General de Salud -ley N° 26842-artículo 29°
 Código de Ética y Deontología del Colegio Médico del Perú. Sección Quinta -
Título III artículo 92°
“Año de la Promoción de la Industria Responsable y del Compromiso

CAUSA: No cumplimiento de la Normativa Vigente. Climático”

EFECTO: Datos incompletos en Historia clínica que podrían interferir en el


diagnóstico, evolución, tratamiento y pronóstico de la enfermedad del paciente.

XXIX. CONCLUSIONES:
Según el documento de la referencia b) y c) se tomaron 10 historias clínicas de los
pacientes que fueron atendidos en la UPSS Consulta Externa.

El Comité de Auditoria Medica, realizó la evaluación de calidad de registro de las Historias


Clínicas de la UPSS Consulta Externa del “Santa Luzmila I”, usando como herramienta el
Formato de Evaluación de la Calidad de Registro en Consulta Externa aprobada por el
MINSA mediante el documento de la referencia a), cuyo resultado fue: el 50% obtuvieron
la calificación de "Deficiente”, mientras que el 50% como “Por mejorar”, mientras que 0%
alcanzó el puntaje de “Satisfactorio”

El promedio de la evaluación de registro de las 10 Historias Clínicas evaluadas en el mes de


SETIEMBRE fue de 74.93%, es decir se clasifico a todas las HC evaluadas como
”Deficiente”.

No se registran todos los datos que se deben colocar en las historias clínicas de Consulta
Externa.

Se han incumplido las siguientes normas vigentes:


 Norma Técnica de Salud N° 139-MINSA/2018/DGAIN “Norma Técnica Salud
para la Gestión de la Historia Clínica" Resolución Ministerial Nº 214-
2018/MINSA.

XXX. RECOMENDACIONES:
10.7 DIRECCION GENERAL:
Indicar a quien corresponda se cumpla con las siguientes Recomendaciones.

10.8 AL ENCARGADO DEL SERVICIO DE MEDICINA GENERAL:


10.8.1 Efectivizar la OBLIGATORIEDAD de que el personal médico a su cargo registren
la Historia Clínica, según la norma vigente:
Mediante monitoreo del registro adecuado de la historia clínica de la UPSS
de Consulta Externa y socialización de las Norma Técnicas de forma física

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“Año del Dialogo y la Reconciliación Nacional”

y/o electrónica (enviar a los correos institucionales de los médicos


asistenciales las Normas Vigentes) relativas a la Auditoria en salud.
Plazo: 4 semanas.
10.8.2 Reforzar la obligatoriedad de que los médicos asistenciales y personal de salud
de Consulta Externa de registrar los datos completos de los formatos de la
historia clínica a según la Norma Vigente: Norma Técnica de Salud N° 139-
MINSA/2018/DGAIN “Norma Técnica Salud para la Gestión de la Historia Clínica"
Resolución Ministerial Nº 214-2018/MINSA.
“Año de la Promoción de la Industria Responsable y del Compromiso
Climático”
10.8.3
Mediante reuniones técnicas con los médicos a su cargo sobre “Registro de
las Historia Clínica poniendo énfasis el formato, así como de los exámenes
de diagnóstico por imágenes”; identificar las dificultades para el
cumplimiento de esta actividad y de su registro en la historia clínica.
Plazo: 4 semanas.

10.9 AL JEFE DE LA OFICINA DE GESTION DE LA CALIDAD:


10.9.1 Monitoreo del cumplimiento de las Recomendaciones anteriores según los
plazos establecidos.

Es todo cuanto informo para conocimiento y fines pertinentes.


Sin otro particular, me suscribo de usted.
Atentamente,

M.C. QUINTERO AQUINO LIZBETH KATHERINE M.C. JUAN FERNANDO PÉREZ CÁRDENAS
CMP 37340 CMP 019971
RESPONSABLE DE LA PRESIDENTE DEL
OFICINA/UNIDAD DE GESTION DE CALIDAD COMITÉ DE AUDITORIA MEDICA (CAM)
“Centro de Salud Santa Luzmila I” “Centro de Salud Santa Luzmila I”

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INFORME N° 004 - 2018 – MJ-CSSL/DIRIS.LN/18

A : JEFE DEL PUESTO DE SALUD DEL C.S. SANTA LUZMILA I


Dr. M.C. JUAN FERNANDO PÉREZ CÁRDENAS

DE : Jefe de la Oficina /Unidad de Gestión


“Año dede Calidaddedel
la Promoción C.S.SANTA
la Industria LUZMILA
Responsable I
y del Compromiso
Dr. M.C. LIZBETH KATHERINE QUINTERO AQUINO Climático”
Presidente del Comité de Auditoria Medica del C.S. SANTA LUZMILA I
Dr. M.C. JUAN FERNANDO PÉREZ CÁRDENAS

ASUNTO : Informe de Auditoria de la Calidad de Atención en Salud – Evaluación de


Registro en Consulta Externa del Centro de Salud Santa Luzmila I
correspondiente al mes de Octubre 2018.

REFERENCIA : j) Resolución Ministerial N° 502-2016/MINSA aprueba la NTS de


Auditoria para la Calidad de Atención en Salud.
k) Matriz de Programación de Gestión de Calidad 2018 del MINSA
l) Resolución Directoral N° 843-2018-MINSA/DIRIS.LN/1, aprueba el
Plan de Auditoria de la DIRIS LN
FECHA : Comas, Noviembre del 2018

XXXI. ORIGEN DE LA AUDITORIA:


En el marco del documento de la referencia a), b), c) y el Plan de Auditoria para la Calidad
de Atención en Salud(PACAS) del “Centro de Salud Santa Luzmila I” para el año 2018, se
programó realizar durante el mes de OCTUBRE 2018 la Evaluación de Registro Historias
Clínicas de la Consulta Externa.

XXXII. TIPO DE AUDITORIA:


Auditoría Programada incluida en el PACAS del “Centro de Salud Santa Luzmila I”

XXXIII. ALCANCE DE LA AUDITORIA:


Historias clínicas de pacientes que fueron atendidos en el UPSS de Consulta Externa, siendo
una totalidad de 10 pacientes según lo establecido en el documento de la referencia c).

XXXIV. ANTECEDENTES:
El Plan de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud - 2018 del “Centro de Salud Santa
Luzmila I”, se elaboró siguiendo los lineamientos de los documentos citados en la
referencia b) y C). Al respecto la “Matriz de Programación de Gestión de Calidad 2018 del
MINSA” establece en el:

Componente de Garantía y Mejora: la Implementación de la Auditoría de


la Calidad de Atención en los establecimientos de salud.

En ese sentido, en el PAACAS del Puesto de Salud de “Santa Luzmila I” ha establecido


como uno de los objetivos específicos importantes:

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“…Objetivo Especifico 2: Asegurar la verificación para la calidad y mejora continua de


las prestaciones de servicios de salud en del “Centro de Salud Santa Luzmila I”
perteneciente al ámbito de la DIRIS Lima Norte...”

Por tal motivo se ha considerado realizar de manera mensual la Evaluación de Calidad de


Registro de las Historias Clínicas de Consulta Externa.
XXXV. OBJETIVOS:
Garantizar la Evaluación de Calidad de Registro de“Año
la de
Historia clínica de la Consulta Externa
la Promoción de la Industria Responsable y del Compromiso
Climático”
del “Centro de Salud Santa Luzmila I”, para asegurar la calidad de atención.

XXXVI. METODOLOGIA:
Se solicita al responsable de estadística/servicio de Admisión y Archivo del “Centro de Salud
Enrique Santa Luzmila I”, el listado total de pacientes atendidos en la UPSS Consulta
Externa durante el mes de OCTUBRE 2018, del listado se realiza una muestra probabilística
a fin de escoger 10 Historias Clínicas, procurando que todos los médicos que laboran en la
consulta externa tengan un número similar de historias clínicas a auditarse; definido el
listado de historias se solicitó al servicio de Admisión y Archivo que proporcione las
Historias Clínicas al secretario del CAM y CAS.

Dichas historias clínicas de la UPSS Consulta Externa fueron proporcionadas en forma


paulatina, tanto varones como mujeres.

En esta Auditoría, participaron los integrantes del Comité de Auditoria Medica y el Comité
de Auditoria en salud del Santa Luzmila I, aprobado mediante MEMORANDUM MULTIPLE
N° 072 - 2018 – MJ-CSSL/DIRIS.LN/18
Se usó como herramienta el Formato de Evaluación de la Calidad de Registro de Consulta
Externa aprobado mediante el documento de la referencia a), la misma que fue adaptado
para los establecimientos de salud del primer nivel de atención por la Oficina de Gestión de
Calidad de la DIRIS Lima Norte, considerándose Satisfactorio si alcanza entre 90 a 100%
del puntaje máximo esperado; Por Mejorar si el puntaje esta entre 75 – 89% del puntaje
máximo esperado y Deficiente si es < 75% del puntaje máximo esperado.

XXXVII. VII. RESULTADOS:


7.7 De las 10 Historias Clínicas 01 (10%) es considerada “Deficiente”, 05 (50%) es
considerada “Por mejorar” y 04(40%) es considerada “Satisfactoria”.
El promedio de la evaluación de registro de las 10 Historias Clínicas evaluadas en el
mes de OCTUBRE fue de 85.52%.

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“Año del Dialogo y la Reconciliación Nacional”

TABLA 01
REPORTE DE CALIFICACION DE LA EVALUACIÓN DE CALIDAD DE REGISTRO - HISTORIAS CLINICAS DE LA UPSS CONSULTA EXTERNA (MEDICINA)

DIRIS: DIRIS LIMA NORTE ESCALA DE CALIFICACION


OFICINA: OFICINA DE GESTION DE CALIDAD NTS N° 029-MINSA/DIGEPRES-V.02
SUB ROCESO: AUDITORIA SATISFACTORIO (IGUAL O MAYOR 90%)
FECHA DE CORTE: 20.10.2018 POR MEJORAR (ENTRE 75 A 89%)
IPRESS C.S. ENRIQUE MILLA OCHOA DEFICIENTE (MENOR 75%)
CATEGORIA (Todas) CALCULO DEL PUNTAJE
1.3 Año de la Auditoria de Registro 2018 [[(Puntaje de cada "HC" Auditada) - (Σde los puntajes "NA")]/[100 - Σ de los puntajes "NA"]] x 100
1.4 Mes de Auditoria de Registro Agosto “Año de la Promoción
XXXXXXXXXXXXXXXXXX de la Industria Responsable
XXXXXXXXXXXXXXXXXX y del Compromiso
XXXXXXXXXXXXXXXXXX
2 6 5
Climático” 11
Promedio de % Auditoria de
Registro de Cada HC Auditada Etiquetas de columna
Numeros de HC DEFICIENTE POR MEJORAR SATISFACTORIO Total general
3894 91.29% 91.29%
3977 90.24% 90.24%
6548 80.84% 80.84%
8017 80.14% 80.14%
10448 73.87% 73.87%
14644 86.35% 86.35%
15751 95.39% 95.39%
18568 77.97% 77.97%
20118 95.45% 95.45%
20320 83.62% 83.62%
Total general 73.87% 81.78% 93.09% 85.52%

7.8 La evaluación de los Componentes de la Historia Clínica de las 10 HC evaluadas,


tuvo los siguientes resultados en términos porcentuales respecto al puntaje
alcanzado versus el máximo puntaje a alcanzar por cada componente de la Historia
Clínica.
TABLA 02
REPORTE DE % ALCANSADO POR COMPONENTES - HISTORIAS CLINICAS DE LA UPSS CONSULTA EXTERNA (MEDICINA)

DIRECCION DE RED DIRIS LIMA NORTE


SUB PROCESO AUDITORIA
FECHA DE CORTE: 20.10.2018
IPRESS C.S. ENRIQUE MILLA OCHOA
CATEGORIA (Todas)
1.3 Año de la Auditoria de Registro 2018
1.4 Mes de Auditoria de Registro Septiembre
% MAXIMO POR COMPONENTE 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Etiquetas de columna
% alcanzado respecto al
COMPONENTES DE LA HC puntaje maximo del
211 5610 269 20465 12926 5004 8850 12128 14338 10035 COMPONENTE.

Promedio de FILIACION2 56.25% 81.25% 87.50% 81.25% 75.00% 75.00% 100.00% 87.50% 100.00% 93.75% 83.75%

Promedio de ANAMNESIS2 88.89% 88.89% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 97.78%

Promedio de EXAMEN CLINICO2 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00%

Promedio de DIAGNOSTICO2 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00%

Promedio de PLAN DE TRABAJO2 91.67% 100.00% 91.67% 91.67% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 97.50%

Promedio de TRATAMIENTO2 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00%

Promedio de ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLINICA2 100.00% 100.00% 100.00% 71.43% 100.00% 71.43% 100.00% 100.00% 100.00% 71.43% 91.43%

Promedio de SEGUIMIENTO DE LA EVOLUCION2 100.00% 0.00% 0.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 80.00%
Promedio de TOTAL2 95.25% 88.25% 87.50% 95.25% 99.00% 97.00% 100.00% 99.50% 100.00% 97.75% 95.95%
El componente de la Historia Clínica que más debilidad de registro ha tenido son
los correspondientes a “Seguimiento de la Evaluación” “Filiación” y “Atributos de la
HCs”; por otro lado los componentes en los que mejor se registraron cada uno de
los ITEM evaluados correspondieron a “Examen Clínico”, “Diagnostico” y
“Tratamiento”

C/C.ARCHIVO www.dirislimanorte.gob.pe Calle A Mz. 02 Lt. 03Asoc. Víctor Raúl


Haya de la Torre, Independencia. Lima
28. Perú. Telf: 201 13450 Anexo 152
“Decenio de la Igualdad de Oportunidad para Mujeres y Hombres”
“Año del Dialogo y la Reconciliación Nacional”

Respecto al análisis de cada uno de los ITEM, se observó que el más débil
correspondió al “estado general, hidratación”, “antecedente”, al “motivo de
consulta”, y al “régimen higiénico dietético”.

TABLA 03
REPORTE DE % ALCANSADO POR ITEM - HISTORIAS CLINICAS DE LA UPSS CONSULTA EXTERNA - MEDICINA

DIRECCION DE RED DIRIS LIMA NORTE


SUB PROCESO AUDITORIA
FECHA DE CORTE: 20.10.2018
IPRESS “Año de laMALAGA
C.S. CLORINDA Promoción de la Industria Responsable y del Compromiso
CATEGORIA (Varios elementos)
1.3 Año de la Auditoria de Registro 2018 Climático”
1.4 Mes de Auditoria de Registro Septiembre

Etiquetas de columna
Valores 28083 29359 29208 7237 7237 - OC-01 9361 32078 32078 - OC - 02 31750 29576-sept Total general
Suma de % alcanzado por el ITEM N° HC, respecto al puntaje maximo por ITEM 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 1000%
Promedio de Nombre y Apelidos del paciente2 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Promedio de Tipo y Numero de seguro2 0% 0% 0% 100% 100% 0% 0% 0% 0% 0% 20%
Promedio de Lugar y Fecha de Nacimiento2 48% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 95%
Promedio de Edad2 100% 0% 100% 0% 0% 100% 100% 100% 0% 100% 60%
Promedio de Sexo2 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Promedio de Domicilio Actual2 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Promedio de Lugar de Procedencia2 0% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 90%
Promedio de Documentacion de Identificación2 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Promedio de Estado Civil2 100% 0% 0% 100% 100% 100% 0% 0% 0% 100% 50%
Promedio de Grado de Instrucción2 100% 100% 100% 100% 100% 0% 100% 100% 100% 0% 80%
Promedio de Ocupación2 100% 100% 100% 100% 100% 0% 100% 100% 100% 100% 90%
Promedio de Religión2 100% 0% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 0% 100% 80%
Promedio de Telefono2 0% 0% 100% 0% 0% 100% 0% 0% 0% 100% 30%
Promedio de Acompañante2 0% 0% 0% 100% 100% 100% 100% 100% 0% 100% 60%
Promedio de Domicilio y/o Telefono de la persona2 100% 0% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 0% 100% 80%
Promedio de Fecha y Hora de Atención2 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Promedio de Motivo de Consulta2 100% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 10%
Promedio de Tiempo de Enfermedad2 0% 0% 100% 0% 0% 0% 0% 0% 100% 100% 30%
Promedio de Relato Cronologico2 50% 50% 50% 100% 100% 50% 50% 50% 100% 100% 70%
Promedio de Funciones Biologicas2 100% 0% 0% 100% 100% 0% 100% 0% 100% 100% 60%
Promedio de Antecedentes2 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 50% 0% 5%
Promedio de Funciones Vitales T°, FR, FC, PA2 25% 25% 25% 25% 25% 25% 25% 25% 25% 25% 25%
Promedio de Peso, Talla2 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Promedio de Estado general, estado de hidratación, estado de nutrición, estado de conciencia, piel y anexos)2
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Promedio de Examen clínico regional2 100% 50% 0% 100% 100% 0% 100% 100% 100% 100% 75%
Promedio de Presuntivo coherente2 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Promedio de Definitivo coherente2 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Promedio de Uso del CIE 102 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Promedio de Examen de Patología Clínica Pertinente2 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Promedio de Exámenes de Diagnostico por imágenes pertinentes2 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Promedio de Interconsultas (a otrosestablecimientos de salud pertinentes)2 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Promedio de Referencia a otros establecimientos de salud2 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Promedio de Procedimientos Diagnosticos y/o terapeuticos pertinentes2 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Promedio de Fecha de Proxima cita2 100% 0% 0% 0% 0% 0% 100% 0% 0% 0% 20%
Promedio de Regimen higienico dietetico y medidas generales concordantes y coherentes2 50% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 5%
Promedio de Nombre de medicamentos coherentes y concordante con denominación comun internacional (DCI)2
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Promedio de Consigna presentación2 100% 100% 100% 0% 100% 100% 0% 100% 100% 100% 80%
Promedio de Dosis del medicamento2 100% 0% 100% 100% 100% 100% 0% 100% 100% 100% 80%
Promedio de Via de administración2 100% 0% 0% 0% 0% 100% 0% 0% 100% 0% 30%
Promedio de Frecuencia del medicamento2 100% 100% 100% 100% 100% 100% 0% 100% 100% 100% 90%
Promedio de Duración del Tratamiento2 100% 0% 0% 100% 0% 100% 0% 0% 100% 100% 50%

Promedio de Se cuenta con formatos de atención integral por etapas de vida (primer Nivel de atención)2
0% 100% 100% 0% 0% 0% 100% 100% 100% 100% 60%
Promedio de Pulcritud2 0% 100% 0% 100% 100% 100% 100% 100% 0% 0% 60%
Promedio de Letra Legible2 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Promedio de No uso de abreviaturas2 100% 0% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 90%
Promedio de Sello y Firma del Medico tratante2 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Promedio de Seguimiento de la Evolución2 100% 100% 0% 100% 100% 50% 100% 100% 100% 100% 85%

XXXVIII. HALLAZGOS:
8.4 OBSERVACION N°1

SUMILLA: Se evidencia registro incompleto de las Historias Clínicas de la UPSS de


Consulta Externa del “Centro de Salud Santa Luzmila I”.

CONDICION:
De todas las Historias Clínicas evaluadas en el mes, el 10%(01 HC) tuvieron un
registro “Deficiente”, el 05%(05 HC) tuvo un registro “Por mejorar” y un 40%(4)
tuvo un registro “Satisfactorio”.

C/C.ARCHIVO www.dirislimanorte.gob.pe Calle A Mz. 02 Lt. 03Asoc. Víctor Raúl


Haya de la Torre, Independencia. Lima
28. Perú. Telf: 201 13450 Anexo 152
“Decenio de la Igualdad de Oportunidad para Mujeres y Hombres”
“Año del Dialogo y la Reconciliación Nacional”

El promedio de la evaluación de registro de las 10 Historias Clínicas evaluadas en el


mes de OCTUBRE fue de 85.52%, es decir se clasifico en promedio a todas las HC
evaluadas como ”Por Mejorar”.

Respecto al análisis de cada uno de los ITEM, se observó que el más débil
correspondió al registro del “estado general, hidratación”, “antecedente”, al
“motivo de consulta”, y al “régimen higiénico dietético”.
“Año de la Promoción de la Industria Responsable y del Compromiso
Climático”
CRITERIO
 Norma Técnica de Salud N° 139-MINSA/2018/DGAIN “Norma Técnica Salud
para la Gestión de la Historia Clínica" Resolución Ministerial Nº 214-
2018/MINSA.
 Ley General de Salud -ley N° 26842-artículo 29°
 Código de Ética y Deontología del Colegio Médico del Perú. Sección Quinta -
Título III artículo 92°

CAUSA: No cumplimiento de la Normativa Vigente.

EFECTO: Datos incompletos en Historia clínica que podrían interferir en el


diagnóstico, evolución, tratamiento y pronóstico de la enfermedad del paciente.

XXXIX. CONCLUSIONES:
Según el documento de la referencia b) y c) se tomaron 10 historias clínicas de los
pacientes que fueron atendidos en la UPSS Consulta Externa.

El Comité de Auditoria Medica, realizó la evaluación de calidad de registro de las Historias


Clínicas de la UPSS Consulta Externa del “Santa Luzmila I”, usando como herramienta el
Formato de Evaluación de la Calidad de Registro en Consulta Externa aprobada por el
MINSA mediante el documento de la referencia a), cuyo resultado fue: el 10% obtuvieron
la calificación de "Deficiente”, mientras que el 50% como “Por mejorar”, mientras que
40% alcanzó el puntaje de “Satisfactorio”

El promedio de la evaluación de registro de las 10 Historias Clínicas evaluadas en el mes de


OCTUBRE fue de 85.52%, es decir se clasifico a todas las HC evaluadas como ”Por
Mejorar”.

No se registran todos los datos que se deben colocar en las historias clínicas de Consulta
Externa.

Se han incumplido las siguientes normas vigentes:


 Norma Técnica de Salud N° 139-MINSA/2018/DGAIN “Norma Técnica Salud
para la Gestión de la Historia Clínica" Resolución Ministerial Nº 214-
2018/MINSA.

XL. RECOMENDACIONES:
10.10 DIRECCION GENERAL:
Indicar a quien corresponda se cumpla con las siguientes Recomendaciones.

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28. Perú. Telf: 201 13450 Anexo 152
“Decenio de la Igualdad de Oportunidad para Mujeres y Hombres”
“Año del Dialogo y la Reconciliación Nacional”

10.11 AL ENCARGADO DEL SERVICIO DE MEDICINA GENERAL:


10.11.1 Efectivizar la OBLIGATORIEDAD de que el personal médico a su cargo
registren la Historia Clínica, según la norma vigente:
Mediante monitoreo del registro adecuado de la historia clínica de la UPSS
de Consulta Externa y socialización de las Norma Técnicas de forma física
y/o electrónica (enviar a los correos institucionales de los médicos
“Año de la Promoción de la Industria Responsable y del Compromiso
Climático”
asistenciales las Normas Vigentes) relativas a la Auditoria en salud.
Plazo: 4 semanas.
10.11.2 Reforzar la obligatoriedad de que los médicos asistenciales y personal de
salud de Consulta Externa de registrar los datos completos de los formatos de la
historia clínica a según la Norma Vigente: Norma Técnica de Salud N° 139-
MINSA/2018/DGAIN “Norma Técnica Salud para la Gestión de la Historia Clínica"
Resolución Ministerial Nº 214-2018/MINSA.
10.11.3
Mediante reuniones técnicas con los médicos a su cargo sobre “Registro de
las Historia Clínica poniendo énfasis el formato, así como de los exámenes
de diagnóstico por imágenes”; identificar las dificultades para el
cumplimiento de esta actividad y de su registro en la historia clínica.
Plazo: 4 semanas.

10.12 AL JEFE DE LA OFICINA DE GESTION DE LA CALIDAD:


10.12.1 Monitoreo del cumplimiento de las Recomendaciones anteriores según los
plazos establecidos.

Es todo cuanto informo para conocimiento y fines pertinentes.


Sin otro particular, me suscribo de usted.
Atentamente,

M.C. QUINTERO AQUINO LIZBETH KATHERINE M.C. JUAN FERNANDO PÉREZ CÁRDENAS
CMP 37340 CMP 019971
RESPONSABLE DE LA PRESIDENTE DEL
OFICINA/UNIDAD DE GESTION DE CALIDAD COMITÉ DE AUDITORIA MEDICA (CAM)
“Centro de Salud Santa Luzmila I” “Centro de Salud Santa Luzmila I”

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