Contoh Time Table Akreditasi

TIME SCHEDULE PENYELESAIAN PEKERJAAN
TIM AKREDITASI RSU BUNDA THAMRIN MEDAN

KELOMPOK SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
NOPEMBER '14 DESEMBER '14 JANUARI '15 FEBRUARI '15

SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
SKP.I
1 PMK 1691/2011 tentang keselamatan pasien RS
2 Kebijakan/ Panduan Identifikasi Pasien
3 SOP pemasangan gelang identifikasi
4 SOP identifikasi sebelum memberikan obat, darah/ produk darah, mengambil darah/
specimen lain, pemberian pengobatan dan tindakan / prosedur
SKP.II
1 Kebijakan/ Panduan komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif
2 SOP komunikasi via telepon
SKP.III
1 Kebijakan/ Panduan/ Prosedur mengenai obat- obat yang high alert, minimal mencakup
identifikasi, lokasi, pelabelan, dan penyimpanan obat high alert
2 Daftar obat-obatan high alert
SKP.IV
1 Kebijakan / Panduan / SPO pelayanan bedah untuk untuk memastikan tepat lokasi, tepat
prosedur, dan tepat pasien, termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi /
dental
2 SOP penandaan lokasi operasi
3
Surgical safety checklist dilaksanakan dan dicatat di rekam medis pasien operasi
SKP.V
1 Kebijakan / Panduan Hand hygiene
2 SOP Cuci tangan
3 SOP lima momen cuci tangan
4 Indikator infeksi yang terkait pelayanan kesehatan
5 Sosialisasi kebijakan dan prosedur cuci tangan
SKP.VI
1 Kebijakan /Panduan/ SOP asesmen dan asesmen ulang resiko pasien jatuh
2 Kebijakan langkah-langkah pencegahan resiko pasien jatuh
3 SOP pemasangan gelang resiko jatuh
4 Form monitoring dan evaluasi hasil pengurangan cedera akibat jatuh
File sudah FIX

File masih perlu perbaikan/didiskusikan
File belum ada
KELOMPOK MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS (MDGs)

MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS (MDGs)
MDGs.I
1 SK Direktur RS tentang pembentukan Tim PONEK
2 Kebijakan/Pedoman/ Panduan tentang :
a. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatus
b. Penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS
c. Rawat Gabung Ibu dan Bayi
d. Inisiasi Menyusui Dini dan ASI Eksklusif
e. Perawatan Metode Kangguru pada BBLR
f. Rumah Sakit Sayang Ibu Bayi
g. Pelaksanaan Rujukan
3 Program:
a. Rencana Strategi
b. Rencana Kerja & Anggaran
c. Program Unit Kerja terkait
c. Pelatihan Tim PONEK
4 Dokumentasi Implementasi:
a. Laporan Kegiatan
b. Sertifikasi Pelatihan PONEK
c. MoU Rujukan dengan RS Rujukan
d. Notulen Rapat
MDGs.II
1 SK Direktur RS tentang pembentukan Tim HIV/AIDS
2 Kebijakan/Pedoman/ Panduan tentang:
a. Pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dengan faktor risiko IDU
dan penunjang di Rumah Sakit
b. Pelaksanaan Rujukan
3 Program:
a. Rencana Strategi
c. Pelatihan Tim HIV/AIDS
c. Pelatihan Tim HIV/AIDS pada unit kerja terkait
KELOMPOK MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS (MDGs)

MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS (MDGs)
a. Laporanj Kegiatan
b. Sertifikasi Pelatihan HIV/AIDS
MDGs.III
1 SK Direktur RS tentang pembentukan Tim DOTS TB
2 Kebijakan/Pedoman/ Panduan tentang:
a. Pelayanan TB dengan Strategi DOTS
b. Pelaksanaan Rujukan
3 Program:
a. Rencana Strategi
c. Pelatihan Tim DOTS
a. Laporanj Kegiatan
b. Sertifikasi Pelatihan DOTS
File sudah FIX

File belum ada
KELOMPOK ASESMEN PASIEN (AP)

ASESMEN PASIEN (AP)
AP.1
1 PMK 269/Menkes/Per/III/2008
2 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Asesmen Informasi Pasien Rawat Jalan dan
Rawat Inap
3 Hasil asesmen pada rekam medis
AP.1.1
2 KMK tentang standar profesi
3 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam Medis
4 Penetapan asesmen oleh setiap disiplin klinis
5 Penetapan tenaga kesehatan yang dapat melakukan asesmen
6 Penetapan minimal asesmen untuk pasien rawat inap
7 Penetapan minimal asesmen untuk pasien rawat jalan
AP.1.2
3 Pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap dan rawat jalan termasuk:
• Riwayat kesehatan
• Pemeriksaan fisik
4 Pelaksanaan asesmen psikologis
5 Pelaksanaan asesmen sosial ekonomi
6 Penetapan diagnosis berdasarkan asesmen
7 Rekam medis rawat jalan
8 Rekam medis rawat inap
AP.1.3
1 UU 29 2004 tentang Praktik Kedokteran
4 Asesmen awal meliputi riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik dan asesmen lain yang
terdokumentasi, untuk menetapkan kebutuhan medis pasien
5 Asesmen keperawatan yang terdokumentasi, untuk menetapkan kebutuhan keperawatan
pasien, serta asesmen lain sesuai kebutuhan pasien
6 Pencatatan kebutuhan medis dalam rekam medis
7 Pencatatan kebutuhan keperawatan dalam rekam medis
8 Regulasi terkait semua uraian di atas
9 Rekam medis rawat jalan
10 Rekam medis rawat inap

ASESMEN PASIEN (AP)
AP.1.3.1
3 Pelaksanaan asesmen medis untuk pasien gawat darurat
4 Pelaksanaan asesmen keperawatan untuk pasien gawat darurat
5 Untuk pasien yang operasi ada catatan ringkas dan diagnosis pra-operasi
6 Rekam medis gawat darurat
AP.1.4
1 Penetapan kerangka waktu pelaksanaan asesmen pada semua pelayanan
2 Pelaksanaan asesmen sesuai dengan kerangka waktu yang ditetapkan rumah sakit
3 Pelaksanaan asesmen ulang untuk pasien rawat inap
4 Rekam medis
AP.1.4.1
1 Pelaksanaan asesmen medis awal dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap
atau lebih cepat
2 Pelaksanaan asesmen keperawatan awal dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak
rawat inap atau lebih cepaT
3
Pelaksanaan asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat inap, atau
sebelum tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, yang tidak boleh lebih dari 30 hari,
atau riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah diulangi
4 Pelaksanaan pencatatan perubahan kondisi pasien yang signifikan untuk asesmen yang
dilakukan kurang dari 30 hari, saat pasien rawat inap
5 Rekam medis
AP.1.5
1 Pelaksanaan pencatatan temuan dari asesmen pada rekam medis
2 Kemudahan dalam menemukan kembali hasil asesmen di rekam medis oleh mereka yang
memberikan pelayanan kepada pasien
3 Pelaksanaan asesmen medis yang dicatat dalam rekam medis dalam waktu 24 jam
setelah pasien di rawat inap
4 Pelaksanaan asesmen keperawatan yang dicatat dalam rekam medis dalam waktu 24
jam setelah pasien di rawat inap
5 Rekam medis
AP.1.5.1
1 Pelaksanaan asesmen medis sebelum operasi bagi pasien yang direncanakan operasi
2 Hasil asesmen medis dicatat dalam rekam medis sebelum operasi dimulai
3 Rekam medis
AP.1.6

ASESMEN PASIEN (AP)
1 Pelaksanaan asesmen nutrisi
2 Penetapan risiko nutrisional sebagai hasil asesmen nutrisi
3 Pelaksanaan asesmen gizi untuk pasien dengan risiko nutrisional
4 Pelaksanaan asesmen fungsional lebih lanjut oleh staf yang kompeten
5 Proses skrining untuk menilai kebutuhan asesmen fungsional lebih lanjut sebagai bagian
dari asesmen awal
6 Pelaksanaan konsultasi untuk pasien yang memerlukan pelaksanaan asesmen fungsional
sesuai kriteria
7 Hasil asesmen di rekam medis
8 Bukti konsultasi
AP.1.7
1 Pelaksanaan asesmen nyeri
2 Tindak lanjut atas hasil asesmen nyeri
3 Hasil asesmen nyeri dicatat dalam rekam medis beserta tindak lanjutnya
4 Bukti konsultasi
AP.1.8
1 Penetapan dan pelaksanaan asesmen tambahan
2 Pelaksanaan modifikasi asesmen untuk pasien dengan kebutuhan khusus sesuai dengan
kebutuhan pasien
3 Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis
AP.1.9
1 Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen pasien terminal
2 Pelaksanaan asesmen bagi pasien yang akan meninggal
3 Pelayanan yang diberikan sesuai dengan hasil asesmen
4 Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis
AP.1.10
1 Pelaksanaan rujukan bila teridentifikasi adanya kebutuhan tambahan asesmen khusus
2 Pencatatan hasil asesmen khusus di dalam rekam medis
3 Hasil asesmen khusus dan tindak lanjutnya di rekam medis
AP.1.11
1 Kebijakan/Panduan/SPO tentang rencana pemulangan pasien
2 Pelaksanaan identifikasi pasien yang saat pemulangannya dalam kondisi kritis
3 Bukti rencana pemulangan yang dimulai sejak penerimaan pasien rawat inap
4 Hasil identifikasi dan rencana pemulangan di rekam medis
AP.2
1
Pelaksanaan asesmen ulang untuk menentukan respons pasien terhadap pengobatan

ASESMEN PASIEN (AP)
2 Pelaksanaan asesmen ulang untuk perencanaan pengobatan lanjutan atau pemulangan
pasien
3 Pelaksanaan asesmen ulang dalam interval sesuai dengan kondisi pasien dan bilamana
terjadi perubahan yang signifikan pada kondisi mereka, rencana asuhan, kebutuhan
individual atau sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit
4 Pelaksanaan asesmen ulang oeh dokter sekurang-kurangnya setiap hari, termasuk akhir
minggu, selama fase akut dari perawatan dan pengobatannya.
5 Regulasi rumah sakit bahwa untuk pasien nonakut, ditetapkan bahwa keadaan, tipe
pasien atau populasi pasien, asesmen oleh dokter bisa kurang dari sekali sehari dan
menetapkan interval minimum untuk jadwal asesmen ulang bagi kasus seperti ini
6 Bukti pelaksanaan asesmen ulang didokumentasikan dalam rekam medis pasien
AP.3
1 Penetapan rumah sakit tentang petugas yang kompeten untuk melakukan asesmen
pasien dan asesmen ulang
2
Penetapan bahwa hanya mereka yang diizinkan dengan lisensi, sesuai undang-undang
dan peraturan yang berlaku, atau sertifikasi, yang dapat melakukan asesmen
3 Pelaksanaan asesmen gawat darurat oleh petugas yang kompeten
4 Pelaksanaan asesmen keperawatan oleh mereka yang kompeten
5 Pelaksanaan bahwa mereka yang kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang
terhadap pasien, dan tanggung jawabnya ditetapkan secara tertulis
AP.4
1
Pelaksanaan bahwa data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan
2
Mereka yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien diikutsertakan dalam proses
3 Rekam medis
AP.4.1
1 Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan hasil asesmen
2 Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses asesmen dan setiap
diagnosis yang telah ditetapkan apabila diperlukan
3 Pelaksanaan pemberian informasi kepada pasien dan keluarganya tentang rencana
pelayanan dan pengobatan, dan diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas
kebutuhan yang perlu dipenuhi
4 Rekam medis
AP.5
1 Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar, Depkes, 2008

ASESMEN PASIEN (AP)
2 Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium
3 Program laboratorium
4 Sertifikat mutu
5 MoU dengan laboratorium di luar rumah sakit
AP.5.1
1 KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan dan
Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit
2 KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di
Rumah Sakit
3 Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar, Depkes, 2008
4 Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium
5 Kebijakan/Panduan/SPO tentang B3 dan APD
6 Kebijakan/Panduan/SPO tentang K3RS
7 Program laboratorium
8 Pelaksanaan pelatihan
AP.5.2
1 KMK 370 tahun 2007 tentang standar profesi ahli tehnologi laboratorium kesehatan
2 Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan)
3 Sertifikat kompetensi
AP.5.3
1 Program mutu pelayanan laboratorium
2 Penetapan waktu selesainya laporan hasil pemeriksaan.
3 Pemantauan ketepatan waktu laporan hasil pemeriksaan yang urgen / gawat darurat
4 Hasil laboratorium selesai dalam kerangka waktu yang ditetapkan untuk memenuhi
kebutuhan pasien
5 Laporan kerja
AP.5.3.1
1 Program mutu pelayanan laboratorium
2 Pelaksanaan metode kolaboratif terhadap pemberian hasil yang kritis dari pemeriksaan
diagnostik
3 Penetapan nilai ambang kritis (normal) untuk setiap pemeriksaan laboratorium
4
Pelaksanaan pelaporan hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik sebelum diserahkan
5 Ketentuan tentang hal-hal yang dicatat di dalam rekam medis pasien
6 Pelaksanaan monitoring terhadap implementasi ketentuan yang ada, dan adanya revisi
prosedur berdasarkan hasil evaluasi
7 Laporan kerja

ASESMEN PASIEN (AP)
AP.5.4
1 Pedoman Operasional dan Pemeliharaan Peralatan Kesehatan, Depkes, 2001
2
Pelaksanaan program pengelolaan peralatan laboratorium dan bukti pelaksanaannya
3 Program termasuk proses seleksi dan pengadaan alat.
4 Program termasuk proses inventarisasi alat
5 Program termasuk inspeksi dan alat pengetesan
6 Program termasuk kalibrasi dan pemeliharaan alat
7 Program termasuk monitoring dan tindak lanjut
8 Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat didokumentasi secara adekuat
9 Bukti proses pengelolaan peralatan
10 Bukti pemeliharaan berkala
11 Bukti kalibrasi
AP.5.5
1 Pedoman pelayanan farmasi (tentang pengelolaan reagensia)
2 Penetapan reagensia esensial dan bahan lain
3 Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses untuk menyatakan kapan
reagen tidak tersedia.
4 Penyimpanan dan distribusi semua reagensia sesuai pedoman dari distribusi atau
instruksi pada kemasannya
5 Adanya regulasi dan pelaksanaannya, serta valuasi semua reagensia agar memberikan
hasil yang akurat dan presisi
6 Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan akurat
7 Daftar reagensia
8 Laporan stok dan proses pengadaan reagensia
AP.5.6
1 Adanya prosedur permintaan pemeriksaan
2 Adanya prosedur pengambilan dan identifikasi spesimen.
3 Adanya prosedur pengiriman, penyimpanan dan pengawetan spesimen
4 Adanya prosedur penerimaan dan tracking spesimen.
5 Semua prosedur dilaksanakan
6 Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan yang dilakukan di laboratorium di luar rumah
sakit.
AP.5.7
1 Penetapan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan.
2 Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan.

ASESMEN PASIEN (AP)
3 Rentang-nilai dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar
4 Rentang-nilai sesuai dengan geografi dan demografi rumah sakit.
5 Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya.
6 Hasil pemeriksaan laboratorium
AP.5.8
1
Penunjukan staf rumah sakit yang kompeten yang melaksanakan pengarahan dan
pengawasan pelayanan laboratorium klinis dan laboratorium lain di seluruh rumah sakit
2 Pelaksanaan pemeliharaan dan pengembangan ketentuan dan prosedur
3 Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab pengawasan administrasi
4 Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab untuk menjaga terlaksananya program
kontrol mutu
5
Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab untuk merekomendasi laboratorium rujukan
6 Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab untuk memonitor dan mereview semua
pelayanan laboratorium di dalam dan diluar laboratorium
7 SK PenunjukanBukti pelaksanaan
AP.5.9
1 Program mutu laboratorium
2 Ada program kontrol mutu untuk laboratorium klinis
3 Program termasuk validasi metode tes
4 Program termasuk surveilens harian atas hasil tes
5 Program termasuk koreksi cepat untuk kekurangan
6 Program termasuk dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
7 Elemen-elemen program tersebut diatas ditetapkan dalam Maksud dan Tujuan dan
dilaksanakan
8 Bukti pelaksanaan program
AP.5.9.1
1 Laboratorium ikut serta dalam program pemeliharaan mutu eksternal untuk semua
pelayanan dan tes laboratorium spesialistik
2 Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara.
3 Bukti PME laboratorium
AP.5.10
1 Ada penetapan frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari laboratorium luar oleh rumah
sakit

ASESMEN PASIEN (AP)
2
Penunjukan staf yang kompeten yang bertanggungjawab atas kontrol mutu laboratorium
atau untuk mereview hasil kontrol mutu dari sumber luar rumah sakit
3 Penunjukan staf yang bertanggungjawab atau orang kompeten yang melakukan tindak
lanjut atas dasar hasil kontrol mutu
4 Laporan tahunan data kontrol mutu dari laboratorium luar rumah sakit diserahkan kepada
pimpinan untuk digunakan dalam memfasilitasi manajemen kontrak dan pembaharuan
kontrak
5 SK penunjukan beserta uraian tugasnya
6 Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu
7 MoU dengan laboratorium luar/lain
AP.5.11
1 Penetapan nama ahli untuk diagnostik spesialistik
2 Ahli dalam bidang diagnostik spesialistik dihubungi bila diperlukan
3 Penetapan dokter spesialis di rumah sakit
AP.6 (RADIOLOGI)
1 KMK 1012/Menkes/SK/XII/2008 tentang Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik di
Sarana Pelayanan Kesehatan
2 Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan radiologi
AP.6.1
1 Penetapan pelayanan diluar rumah sakit dipilih berdasarkan rekomendasi direktur dan
memiliki rekam jejak kinerja yang baik tentang tepat-waktu dan memenuhi undang-
undang dan peraturan yang berlaku
2
Pasien diberi tahu tentang hubungan dokter yang merujuk dan pelayanan diluar rumah
sakit yang dimiliki dokter untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing
3 MoU dengan pelayanan radiologi di luar rumah sakit
AP.6.2
1 Ada program keamanan radiasi yang mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya
yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja
2 Program keamanan merupakan bagian dari program K3 rumah sakit, dan dilaporkan
sekurang-kurangnya sekali setahun dan bila ada kejadian/insiden
3 Adanya regulasi RS yang mengatur dan memenuhi standar terkait, undang-undang dan
peraturan yang berlaku
4 Adanya regulasi RS yang mengatur penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan
berbahaya (B3)

ASESMEN PASIEN (AP)
5
Pelaksanaan pengamanan radiasi yang dengan prosedur atau peralatan khusus untuk
mengurangi risiko (seperti apron timah, badge radiasi dan yang sejenis)
6 Staf radiologi dan diagnostik imajing telah diberi orientasi dan pelatihan tentang prosedur
dan praktik keselamatan
7 Staf radiologi dan diagnostik imajing mendapat pelatihan untuk prosedur baru dan bahan
berbahaya
AP.6.3
1 Ada penetapan staf yang melakukan pemeriksaan diagnostik dan imajing, atau yang
mengarahkan atau yang mensupervisi
2 Adanya staf yang kompeten dan pengalaman yang memadai melaksanakan pemeriksaan
diagnostik dan imajing
3 Adanya staf medis yang kompeten dan pengalaman yang memadai menginterpretasi
hasil pemeriksaan
4 Adanya staf yang kompeten yang memadai, memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
5 Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat (sesuai pola ketenagaan) untuk memenuhi
kebutuhan pelayanan pasien
6 Adanya penunjukan staf sebagai supervisor yang kompeten dan berpengalaman yang
memadai
7 Pedoman pengorganisasian
8 SK penunjukan
AP.6.4
1 Penetapan waktu selesainya laporan hasil pemeriksaan
2 Evaluasi ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan kasus / cito
3 Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing dilaporkan sesuai waktu yang
ditetapkan untuk memenuhi kebutuhan pasien
4 Hasil pemeriksaan radiologi
5 Evaluasi ketepatan waktu
AP.6.5
1 Program unit radiologi
2
Ada program dan pelaksanaan pengelolaan peralatan radiologi dan diagnostik imajing
3 Program termasuk pemilihan dan pengadaan peralatan
4 Program termasuk inventarisasi peralatan
5 Program termasuk inspeksi dan testing peralatan
6 Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan

ASESMEN PASIEN (AP)
7 Program termasuk monitoring dan tindak lanjut
8
Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing, perawatan dan kalibrasi peralatan
9 Hasil monitoring dan evaluasi
AP.6.6
1 Daftar perbekalan farmasi untuk pelayanan radiologi
2 Adanya penetapan X-ray film, reagensia dan semua perbekalan penting
3 Ketersediaan X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain
4 Pelaksanaan penyimpanan dan distribusi semua perbekalan sesuai dengan regulasi
rumah sakit
5 Pelaksanaan evaluasi secara periodik semua perbekalan untuk menilai akurasi dan
hasilnya
6 Pelaksanaan pemberian label untuk semua perbekalan secara lengkap dan akurat
7 Hasil monitoring dan evaluasi
AP.6.7
1 SK Kepala unit radiologi
2 SK penanggung jawab administrasi pelayanan radiologi
3 Pedoman/SPO pelayanan radiologi
4 Program unit radiologi, termasuk kegiatan mutu
5 Hasil evaluasi
AP.6.8
1 Ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing, dan
dilaksanakan
2 Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes.
3 Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing
4 Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan
5 Program kontrol mutu termasuk pengetesan reagensia dan larutan.
6
Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.
7 Bukti pelaksanaan kegiatan mutu
AP.6.9
1 Ada penetapan frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari hasil pemeriksaan radiologi di
luar rumah sakit oleh rumah sakit
2 Penunjukan staf yang kompeten yang bertanggungjawab atas kontrol mutu hasil
pemeriksaan radiologi atau untuk mereview hasil kontrol mutu dari sumber luar rumah
sakit

ASESMEN PASIEN (AP)
3 Penunjukan staf yang bertanggungjawab atau orang kompeten yang melakukan tindak
lanjut atas dasar hasil kontrol mutu
4 Laporan tahunan data kontrol mutu dari laboratorium luar rumah sakit diserahkan kepada
pimpinan untuk digunakan dalam memfasilitasi manajemen kontrak dan pembaharuan
kontrak
5 SK penunjukan beserta uraian tugasnya
6 Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu
7 MoU dengan unit radiologi luar/lain
AP.6.10
1 Ada daftar dokter spesialis dalam bidang diagnostik spesialistik
2 Prosedur untuk menghubungi dokter spesialis tersebut bila diperlukan
3 SK penugasan klinis
File sudah FIX

File belum ada
KELOMPOK AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN (APK)

AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN (APK)
APK.1.
1 Pelaksanaan skrining pada kontak pertama di dalam atau di luar rumah sakit
2 Penentuan apakah kebutuhan pasien sesuai misi dan sumber daya rumah sakit
3 Penerimaan pasien dilakukan bila rumah sakit mampu menyediakan pelayanan yang
dibutuhkan pasien
4 Proses melengkapi skrining dengan hasil tes diagnostik dan tanggung jawab untuk
membuat keputusan pasien diterima atau dirujuk
5 Adanya regulasi tentang standar pelaksanaan skrining dan tes diagnosis yang diperlukan
sebelum penerimaan pasien
6 Pelaksanaan tindakan tidak merawat atau memindahkan atau merujuk pasien sebelum
hasil tes yang dibutuhkan tersedia
7 Kebijakan/ panduan/ prosedur skrining pasien
8 Rekam medis pasien
APK.1.1
1 Kebijakan/ panduan/ prosedur pendaftaran pasien rawat jalan dan penerimaan pasien rawat
inap spo (fix)
2 Penyusunan standar proses pendaftaran pasien rawat jalan dan pelaksanaan proses sesuai
standar
3 Penyusunan standar proses admisi pasien rawat inap dan pelaksanaan proses sesuai
standar
4 Penyusunan standar proses penerimaan pasien emergensi ke rawat inap dan pelaksanaan
proses sesuai standar
5 Penyusunan standar proses penahanan pasien untuk observasi dan pelaksanaan proses
sesuai standar
6 Penyusunan standar proses penanganan pasien bila tempat tidur tidak tersedia dan
pelaksanaan proses sesuai standar di seluruh rumah sakit
7 Penyusunan kebijakan dan prosedur tertulis tentang proses penerimaan pasien rawat inap
dan rawat jalan
8 Sosialisasi dan edukasi kepada seluruh petugas terkait tentang ketentuan prosedur dan
pelaksanaannya
APK.1.1.1
1 Kebijakan/ panduan/ prosedur TRIAGE spo dan sk (fix)
2 Pelaksanaan proses triase berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan
kegawatannya
3 Pelatihan staf terkait tentang penggunaan kriteria triase berbasis bukti
4 Pelaksanaan penanganan pasien sesuai prioritas urgensi kebutuhannya
5 Pemeriksaan dan stabilisasi pasien emergensi sesuai kemampuan rumah sakit sebelum
pasien ditransfer

6 Kriteria transfer
7 Rekam medis
8 Sertifikasi pelatihan TRIAGE
APK.1.1.2
1 Kebijakan/ panduan/ prosedur yang menetapkan skrining pasien
2 Pelaksanaan skrining untuk membantu staf mengetahui kebutuhan pasien
3 Pemilihan pelayanan sesuai kebutuhan berdasarkan hasil skrining
4 Penentuan prioritas kebutuhan pasien terkait pelayanan preventif, kuratif, rehabilitatif, dan
paliatif
APK.1.1.3
1 Kebijakan/ panduan penundaan pelayanan atau pengobatan
2 Pemberian informasi kepada pasien bila akan terjadi penundaan pelayanan atau
pengobatan
3 Prosedur pemberian informasi
4 Pemberian informasi kepada pasien tentang alasan penundaan dan tentang alternatif yang
tersedia sesuai keperluan klinik pasien
5 Pencatatan informasi dalam rekam medis pasien
6 Penyusunan kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pelaksanaan pemberian
informasi secara konsisten
7 Rekam medis
APK.1.2
1
Kebijakan/ panduan komunikasi yang efektif dalam pemberian edukasi dan informasi
2 Pemberian informasi kepada pasien dan keluarganya saat admisi
3 Prosedur pemberian informasi tentang:
a. pelayanan yang dianjurkan
b. hasil pelayanan yang diharapkan
c. perkiraan biaya
4 Pemberian informasi yang memadai bagi pasien dan keluarganya untuk mengambil
keputusan secara benar
5 Dokumen Implementasi:
a. Rekam Medis
b. Website/Brosur/Leaflet (kurang ESWL)
APK.1.3
1 Kebijakan RS dalam mengidentifikasi hambatan dalam populasi pasiennya
2 Identifikasi hambatan yang ada pada pasien
3 Penyusunan prosedur untuk mengatasi atau membatasi hambatan saat pasien mencari
pelayanan

4 Penyusunan prosedur untuk mengurangi dampak dari hambatan dalam memberikan
pelayanan
5 Data cakupan RS
APK.1.4
1 Kebijakan/ panduan/ prosedur transfer pasien
2 Penyusunan kriteria masuk atau pindah dari pelayanan intensif atau pelayanan khusus
termasuk penelitian dan program yang sesuai dengan kebutuhan pasien
3 Penyusunan kriteria secara tepat dan didasarkan pada fisiologi
4 Pengembangan kriteria dengan mengikutsertakan staf
5 Pelatihan staf untuk melaksanakan kriteria
6 Pemeriksaan rekam medis pasien yang diterima masuk unit pelayanan spesialistis atau
intensif mengenai bukti-bukti yang memenuhi kriteria yang tepat untuk pelayanan yang
dibutuhkan
7 Pemeriksaan rekam medis pasien yang dipindahkan atau keluar dari unit pelayanan
spesialistis atau intensif mengenai bukti-bukti yang menyatakan pasien tidak memenuhi
kriteria yang tepat untuk unit tersebut
8 Dokumen implementasi:
a. Rekam medis
b. Sertifikasi pelatihan transfer
APK.2
1 Kebijakan/ panduan/ prosedur transfer pasien
2 Penetapan desain dan pelaksanaan proses yang mendukung kontinuitas pelayanan dan
koordinasi pelayanan meliputi semua yang tercantum di atas
3 Penyusunan kriteria dan kebijakan tentang tata cara transfer pasien yang tepat di rumah
sakit
4 Koordinasi dan pelaksanaan secara berkesinambungan meliputi seluruh fase pelayanan
pasien
5 Pengisian form umpan balik oleh pasien dan keluarganya
6 Kriteria transfer
7 Rekam medis
APK.2.1
1 Medical staff bylaws
2 Koordinasi staf yang bertanggung jawab pelayanan selama pasien dirawat
3 Pelatihan staf terkait dalam pelayanan pasien
4
Pengenalan staf terkait oleh seluruh staf rumah sakit (gathering?), penggunaan name tag?
5 Proses melengkapi dokumen rencana pelayanan pasien dalam status pasien

6 Penyusunan kebijakan tentang perpindahan tanggung jawab pelayanan pasien dari staf
yang satu ke staf yang lain
APK.3
1 Kebijakan/ panduan/ prosedur yang memuat rencana pemulangan pasien
2 Proses merujuk atau memulangkan pasien berdasarkan status kesehatan dan kebutuhan
pelayanan selanjutnya
3 Penyusunan kriteria pasien yang siap dipulangkan
4 Proses merujuk dan memulangkan pasien mengikutsertakan keluarga dan bisa dilakukan
lebih awal jika diperlukan
5 Proses merujuk dan memulangkan pasien berdasarkan kebutuhannya
6 Penyusunan kebijakan yang mengatur rencana pemulangan pasien
7 Discharge Planning List
APK.3.1
1 Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan
2 Kriteria transfer inter hospital (rujuk)
3 Perencanaan pemulangan pasien dilakukan dengan mempertimbangkan pelayanan
penunjang dan kelanjutan pelayanan medis
4 Identifikasi organisasi dan individu penyedia layanan kesehatan di lingkungannya yang
berkaitan dengan pasien dan pelayanan yang ada di rumah sakit
5 Proses merujuk keluar rumah sakit ditujukan kepada individu atau badan secara spesifik
bila memungkinkan
6 Proses merujuk dilakukan untuk pelayanan penunjang bila memungkinkan
a. Rekam medis
b. MoU
APK.3.2
1 Kebijakan yang menetapkan bahwa resume asuhan pasien dibuat oleh DPJP sebelum
pasien pulang dari rumah sakit
2 Pembuatan resume pasien pulang oleh DPJP sebelum pasien pulang
3 Pembuatan resume mencantumkan instruksi tindak lanjut
4
Pendokumentasian salinan ringkasan pelayanan pasien dalam rekam medis pasien
5 Pemberian salinan resume pasien pulang kepada pasien atau keluarganya
6 Pemberian salinan resume pasien pulang kepada praktisi kesehatan yang kepadanya
pasien dirujuk
7 Penyusunan kebijakan dan prosedur tentang kapan resume pasien pulang harus dilengkapi
dan dimasukkan ke rekam medis pasien
8 Rekam medis

APK.3.2.1
1 Kebijakan yang menetapkan resume pasien berisi :
a. Alasan masuk rumah sakit.
b. Penemuan kelainan fisik dan lainnya yang penting.
c. Prosedur diagnosis dan pengobatan yang telah dilakukan.
d. Pemberian medikamentosa dan pemberian obat waktu pulang.
e. Status/kondisi pasien waktu pulang.
f. Instruksi follow-up / tindak lanjut.
2 Rekam medis
APK.3.3
1 Identifikasi pelayanan lanjutan mana dalam resume yang pertama dilaksanakan
2
Identifikasi bagaimana resume pelayanan dijaga kelangsungannya dan siapa yang menjaga
3 Penetapan format dan isi resume pelayanan
4 Penentuan tentang apa yang dimaksud dengan resume saat ini
5
Pengecekan apakah rekam medis berisi daftar resume secara lengkap sesuai kebijakan
6 Rekam medis
APK.3.4.
1 Pemberian instruksi tindak lanjut dalam bentuk dan cara yang mudah dimengerti pasien dan
keluarganya
2 Pemberian instruksi pada pasien dan keluarganya tentang kapan kembali untuk pelayanan
tindak lanjut
3 Pemberian instruksi pada pasien dan keluarganya tentang kapan dan bagaimana
mendapatkan pelayanan yang mendesak
4 Pemberian instruksi kepada keluarga pasien untuk pelayanan terkait kondisi pasien
APK.3.5
1 Regulasi tentang penolakan pelayanan atau pengobatan
2 Penyusunan proses penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi pasien rawat inap dan rawat
jalan yang pulang paksa atau menolak nasihat medis
3 Pemberitahuan kepada keluarga pasien yang dokter
4 Pelaksanaan proses sesuai hukum dan peraturan yang berlaku
APK.4
1 Regulasi tentang transfer inter hospital
2 SK pengangkatan tim transfer
3
Proses merujuk pasien berdasarkan kebutuhan pasien untuk pelayanan berkelanjutan

4
Proses merujuk mencakup pengalihan tanggung jawab ke rumah sakit yang menerima
5 Proses merujuk menunjuk orang atau badan yang bertanggung jawab selama proses
rujukan serta peralatan yang dibutuhkan selama transportasi
6 Proses merujuk menjelaskan situasi di mana rujukan tidak mungkin dilaksanakan
7 Proses merujuk pasien dilakukan secara tepat ke rumah sakit penerima
8 Dokumen implementasi :
a. MoU rujukan
b. Rekam medis
APK.4.1
2 Proses merujuk menentukan bahwa rumah sakit penerima dapat menyediakan kebutuhan
pasien yang akan dirujuk
3 Penjalinan kerjasama resmi/tidak resmi dengan rumah sakit penerima yang kepadanya
pasien sering dirujuk
4 MoU rujukan
APK.4.2
2 Pengiriman informasi kondisi klinis atau resume pasien bersama pasien
3 Pembuatan resume klinis mencakup status pasien
4
Pembuatan resume klinis mencakup prosedur dan tindakan lain yang telah dilakukan
5 Pembuatan resume klinis mencakup kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut
6 Rekam medis
APK.4.3
2 Monitor pasien selama proses rujukan
3
Pelatihan kompetensi staf yang melakukan monitor agar disesuaikan dengan kondisi pasien
4 Rekam medis
APK.4.4
1 Pencatatan dalam rekam medis pasien yang pindah tentang nama rumah sakit tujuan dan
nama staf yang menyetujui penerimaan pasien
2 Pencatatan dalam rekam medis pasien yang pindah tentang hal-hal lain yang diperlukan
sesuai dengan kebijakan rumah sakit yang merujuk
3 Pencatatan alasan rujukan dalam rekam medis pasien
4 Pencatatan dalam rekam medis pasien tentang kondisi khusus sehubungan dengan proses
rujukan

5 Pencatatan dalam rekam medis pasien tentang segala perubahan dari kondisi pasien
selama proses rujukan
6 Rekam medis
APK.5
1 Regulasi tentang pelayanan ambulance
2 Penilaian terhadap kebutuhan transportasi apabila pasien dirujuk ke pusat pelayanan yang
lain, ditransfer ke penyedia pelayanan yang lain atau siap pulang dari rawat inap atau
kunjungan rawat jalan
3
Penyediaan dan pengaturan transportasi sesuai dengan kebutuhan dan status pasien
4
Pengadaan kendaraan transportasi rumah sakit yang memenuhi hukum dan peraturan yang
berlaku berkenaan dengan pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan kendaraan
5 Pelayanan transportasi dengan kontrak disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit dalam
hal kualitas dan keamanan rujukan
6 Proses melengkapi semua kendaraan untuk transportasi, baik kontrak maupun milik rumah
sakit dengan peralatan yang memadai, perbekalan dan medikamentosa sesuai dengan
kebutuhan pasien yang dibawa
7 Monitor kualitas dan keamanan transportasi yang disediakan atau dikelola rumah sakit
termasuk proses menanggapi keluhan
a. Bukti pemeliharaan transportasi
b. MoU
File sudah FIX

File belum ada
KELOMPOK HAK PASIEN DAN KELUARGA PASIEN (HPK)

HAK PASIEN DAN KELUARGA PASIEN (HPK)
HPK. 1.
1 Evaluasi Hak Pasien dan Keluarga sesuai dg UU 44 Tahun 2009
2 SK Hak Pasien dan keluarga
HPK.1.1
1 SK Pelayanan Kerohanian
2 SOP Pelayanan Kerohanian
3 Membuat Formulir Permintaan Pelayanan Kerohanian
HPK.1.2
1 SK Pelayanan Privasi Pasien
2 SOP Pelayanan Privasi Pasien
HPK.1.3
1 SK Perlindungan Harta Milik Pasien
2 SOP Perlindungan Harta Milik Pasien
3 Membuat ketentuan Perlindungan HMP
HPK.1.4
1 SK Perlindungan thdp kekerasan fisik
2 SOP Perlindungan thdp Kekerasan fisik
3 Membuat Daftar Pengunjung RS
HPK.1.5
1 Panduan
2 SK Perlindungan thdp kekerasan fisik
3 SOP Perlindungan thdp Kekerasan fisik
4 Membuat Daftar Kelompok yg Berisiko
HPK.1.6
1 Evaluasi ttg perlindungan kerahasiaan informasi pasien
HPK.2
1 Kebijakan Komunikasi
2 Panduan Komunikasi
3 SOP Komunikasi
4 Kebijakan Second Opinion
5 Panduan Second Opinion
6 SOP Second Opinion
7 Bukti Pelaksanaan Pelatihan(und,abs,not)
8 Sertifikat Pelatihan Staff ttg Komunikasi
HPK.2.1
1 Kebijakan ttg Pjlsan Hak Pasien dlm Pelayanan
2 Panduan ttg Pjlsan Hak Pasien dlm pelayanan
3 SOP ttg Pjlsan Hak Pasien dlm pelayanan
4 Kebijakan persetujuan Tindakan kedokteran
5 Panduan Persetujuan Tindakan kedokteran

6 SOP Persetujuan Tindakan Kedokteran
7 Formulir Pemberian Edukasi
8 Formulir Persetujuan / Penolakan Tindakan Dokter
HPK.2.1.1
1 Kebijakan ttg Penjelasan Hak Pasien dlm Pelayanan
2 SOP ttg Penjelasan Hak Pasien dlm Pelayanan
3 Panduan ttg Penjelasan Hak Pasien dlm Pelayanan
4 Materi Penjelasan Hak Pasien dlm Pelayanan
5 Formulir Pemberian Penjelasan Edukasi
HPK.2.2
1 Panduan ttg Penjelasan Hak Pasien dlm Pelayanan
2 Kebijakan ttg Penjelasan Hak Pasien dlm Pelayanan
3 SOP ttg Penjelasan Hak Pasien dlm Pelayanan
4 Formulir Penolakan Pengobatan
HPK.2.3
1 Panduan Penolakan Resusitasi (DNR)
2 SOP Penolakan Resusitasi
3 Formulir Penolakan Resusitasi
HPK.2.4
1 Panduan Manajemen Nyeri
2 SOP Asesmen Nyeri
3 SOP Pelayanan Kedokteran ttg Manajemen Nyeri
HPK.2.5
1 Panduan Pelayanan Pasien Tahap Terminal
2 SOP Pelayanan Pasien Tahap Terminal
3 Dokumentasi Pelayanan dlm Rekam Medis
HPK.3
Panduan Penyelesaian Komplain, Keluhan, Konflik atau Perbedaan Pendapat
1
2 SOP Penyelesaian Komplain, Keluhan, Konflik atau Perbedaan Pendapat

3 Bukti Pemberitahuan Proses Komplain atau Keluhan
4 Bukti Analisis dan Telaah
Laporan Penyelesaian Komplain, Keluhan Konflik atau Perbedaan Pendapat
5
HPK.4
Kebijakan/Panduan/SOP ttg Identifikasi Nilai2 dan Kepercayaan Pasien dlm
1 Pelayanan
HPK.5
1 Evaluasi ttg Pemberian Info Hak dan Tanggung Jawab Paien

2 Panduan ttg Pemberian Informasi Hak dan Tanggung Jawab Pasien
Kebijakan dan SOP ttg Pemberian Informasi Hak dan Tanggung Jawab Pasien
3
4 Formulir Hak dan Tanggung Jawab Pasien

HPK.6
1 Evaluasi Persetujuan Tindakan Kedokteran
2 Kebijakan dan SOP Persetejuan Tindakan Kedokteran
3 Panduan Persetujuan Tindakan Kdokteran
4 Daftar Tindakan yg Memerlukan Persetujuan Tertulis
5 Informed Consent, Formulir Persetujuan atau Penolakan
HPK.6.1
1 Kebijakan dan SOP ttg Pemberian Info termasuk rencana pengobatan
2 Panduan ttg pemberian informasi termasuk rencana pengobatan
3 Kebijakan dan SOP ttg penetapan DPJP Panduan ttg penetapan DPJP
4 Formulir Pemberian Informasi
5 Formulir Penetapan DPJP
HPK.6.2
1 Evaluasi Persetujuan Tindakan Kedokteran
2 Kebijakan dan SOP ttg persetujuan tindakan kedokteran
3 Panduan ttg tindakan kedokteran
4 Formulir persetujuan/ penolakan tindakan kedokteran
HPK.6.3
1 Kebijakan dan SOP ttg penjelasan dan persetujuan umum
2 Panduan ttg penjelasan dan persetujuan umum
3 Formulir persetujuan umum
HPK.6.4
1 Evaluasi ttg persetujuan tindakan kedokteran
2 Kebijakan dan sop ttg persetujuan tindakan kedokteran
3 Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran
HPK.6.4.1
1 Daftar tindakan dan pengobatan yg memerlukan persetujuan pasien
2 Dokumentasi rapat pembahasan daftar tsb
HPK.7
1 Kebijakan dan SOP ttg pemberian informasi
2 Formulir pemberian informasi
3 Formulir persetujuan mengikuti penelitian
HPK.7.1
Kebijakan dan SOP ttg menyertakan pasien dlm suatu penelitian atau clinical
1
trial
2 Formulir persetujuan /penolakan

HPK.8
1 Kebijakan dan SOP ttg keikutsertaan pasien dlm penelitian klinis
2 Dokumen informasi
3 Formulir persetujuan/penolakan keikutsertadlm penilitan klinis
HPK.9
1 Keputusan penetapan komite etik penelitian
Kebijakan dan pedoman pengorganisasian dan pedoman pelayanan komite etik
2
penelitian
3 Program kerja komite etik penelitian
HPK.10
1 Kebijakan dan SOP pelayanan donasi atau transplantasi organ
Dokumentasi informasi ttg tata cara utk menyumbang organ tubuh dan jaringan
2
tubuh lainnya
HPK.11
1 Evaluasi ttg kesehatan kebijakan dan SOP ttg donasi / transplantasi organ
2 Pedoman ttg donasi / transplantasi organ

3 Formulir persetujuan / penolakan donor transplantasi organ
4 Kerjasama dgn lembaga kemasyarakatan
File sudah FIX

File belum ada
KELOMPOK PELAYANAN ANESTESI BEDAH (PAB)

PELAYANAN ANESTESI BEDAH (PAB)
PAB
1 Regulasi tentang pelayanan anestesi yang sesuai dengan peraturan yg berlaku
2 Implementasi dari regulasi tersebut
3 Implementasi pelayanan anestesi di luar jam kerja
4
Implementasi penyeleksian sumber dari luar RS berdasarkan rekomendasi direktur
5 Daftar sumber anestesi ari luar RS berdasarkan rekomendasi direktur
PAB 2
1 Implementasi pelayanan anestesi yang seragam di RS
2 Persyaratan ketua tim anestesi
3 Implementasi dari tugas ketua tim tersebut
7 Regulasi pelayanan anestesi
PAB 3
1 Implementasi terhadap regulasi yang memuat sedikitnya a) sampai f)
2 Implementasi ketua tim anestesi dalam pengembangan regulasi pelayanan anestasi
3 Implementasi asesmen prasedasi sesuai regulasi pelyanan

4 Persyaratan tim anestesi
5 Implementasi dari tim tersebut dalam memonitor pasien selama sedasi
6 Pendokumentasian kriteria pemulihan dan pemulangan dari sedasi
7 Implementasi sedasi mederat dan dalam
8 Surat Kompetensi
9 Asesmen prasedasi dalam rekam medis pasien
10 Hasil pemantauan pasien selama sedasi
11 Kriteria untuk pemulihan dari sedasi
PAB 4
1 Implementasi asesmen praanestesi
2 Implementasi asesmen pra induksi
3 Prasyaratan petugas yang boleh melakukan pelayanan tersebut
4 Pendokumentasian dalam rekam
5 Bukti pencatatan asesmen praanestesi dan pra induksi dalam rekam medis
PAB 5
1 Implementasi perencanaan pelayanan anestesi di tiap pasien
2 Pedokumentasian pelayanan tersebut
3 Bukti pencatatan perencanaan pelayanan anestesi dalam rekam medis
PAB 5,1

1 Implementasi pemberian edukasi informed consent tentang resiko, manfaat dan alternatif
anestesi
2 Persyaratan pemberi edukasi/informed consent tersebut
3 Materi edukasi
4 Formulir persetujuan / penolakan tindakan
PAB 5.2
1 Implementasi pencatatan obat anestesi yang digu
nakan dalam rekam medis
Implementasi pencatatan teknik anestesi yang digunakan dalam rekam medis
2
3 Implementasi pencatatan tim anestesi yang terlibat dalam rekam medis

5 Rekam medis pasien
PAB 5.3
1 Implementasi regulasi pemantauan selama pemberian anestesi
2
Implementasi pemantauan status fisiologis pasien selama pemberian anestesi
3 Pendokumentasian hasil pemantaun dalam rekam medis
Bukti hasil pemantauan status fisiologis pasien selama pemberian anestesi dalam rekam
4 medis
PAB 6
1 Implementasi pemantauan selama pemulihan
2 Pendokumentasian hasil temuan selama dalam pemantauan
3 Implementasi pemindahan pasien dari unit pasca anestesi sesuai alternatif yg diuraikan
dalam a) - c)
4 Pendokumentasian waktu dimulai dan diakhirinya pemulihan
5 Hasil pemantauan selama di ruang pemulihan dalam rekam medis
6 Kriteria pemindahan pasien dri unit pasca anestesi
PAB 7
1 Implementasi dari pendokumentasian informasi asesmen pasien
2 Implementasi rencana asuhan bedah sesuai informasi asesmen
3
Pendokumentasian diagnosis pra operatif dan rencana tindakan dalam rekam medis
4 Asesmen pra operasi dalam rekam medis
PAB 7.1
Implementasi pemberian informed consent pada pasien, keluarga dan pembuat
1
keputusan tentang
resiko, manfaat komplikasi dan alternatif terkait prosedur bedah yang direncanakan

Imlementasi pemberian informed consent juga mencakup kebutuhan, resiko, manfaat

2
maupun alternatif darah dan produk darah yang digunakan
3 Implementasi pemberian informed consent oleh dokter bedah

4 Formulir informed consent
5 Formulir prsetujuan/ pnolakan tindakan kedokteran
PAB 7.2
1 Implementasi pencatatan laporan operasi yang sekurang-kurangnya memuat a) sampai f)
Implementasi pencatatan laporan operasi tersebut dalam rekam medis pasien tersedia
2
sebelum pasien meninggalakn ruang pemulihan
3 Laporan operasi dalam rekam medis pasien
PAB 7.3
1 Implementasi pemantauan status fisiologis pasien selama pembedahan
2 Pendokumentasian hasil pemantauan dalam rekam medis pasien tersebut
3 Bukti pemantauan status fisiologis pasien selama pembedahan dalam rekam medis
PAB 7.4
Implementasi asuhan pasca bedah termasuk asuhan medis, keperawatan dan yang
1
lainnya sesuai kebutuhan pasien
Pendokumentasian rencana asuhan pasca bedah oleh ahli bedah /DPJP atau seseorang
2
yang mewakili DPJP
3 Pendokumentasian rencana asuhan pasca bedah
4 Implementasian pendokumentasian dalam rekam medis pasien tersebut
5 Pendokumentasian dalam rekam medis pasien dalam 24 jam tindakan bedah
6 Implementasian rencana asuhan tersebut

7 Bukti rencana asuhan pasca bedah dalam rekam medis pasien tersebut
File sudah FIX

File belum ada
KELOMPOK MANAJEMEN PENGENDALIAN OBAT (MPO)

MANAJEMEN PENGENDALIAN OBAT (MPO)
MPO.1
1 Panduan/kebijakan pengorganisasian dan pengelolaan penggunaan obat di
rumah sakit
2 Struktur organisasi terkait dlm pengelolaan proses obat
3 Kebijakan atau regulasi pengarahan semua tahap manajemen dan penggunaan
obat dlm rmh sakit
4 Pelaksanaan review (monitoring dan evaluasi) atas (dokumentasi) sistem
manajemen obat pertahun
5 Pelaksanaan pelayanan farmasi dan penggunaan obat sesuai UU dan
peraturan yang berlaku
6
Pengadaan informasi (lisan dan tertulis) di setiap tempat penggunaan obat
7 Formularium rumah sakit & info obat di unit pelayanan
8 Bukti review system manajemen obat
MPO 1.1
1 Pengangkatan seorang petugas bersertifikasi untuk mensupervisi semua
aktivitas pelayan farmasi
2 Pelayanan supervisi terhadap proses pelayanan farmasi
3 Catatan supervisi
MPO 2
1 Daftar obat dalam stok obat rumah sakit atau yg siap tersedia dari sumber luar
2 Proses revisi daftar obat secara berkala sesuai perkembangan terbaru

3 SPO ketidaksetersediaan obat dan pemberitahuan kepada dokter pembuat
resep serta saran substitusinya
4 Formularium dan Daftar stok obat RS
5 Bukti Rapt PFT dalam menyusun Formularium
6 MoU dengan pemasok obat
MPO 2.1
1 Metode pengawasan penggunaan obat dalam rumah sakit
2 Sistem pengamanan atau perlindungan terhadap kehilangan atau pencurian di

seluruh rumah sakit
3 Sosialisasi dan pelibatan tntang proses pemesanan penyaluran, pemberian,

dan proses monitoring pasien evaluasi dan menjaga daftar obat
4 Surat keputusan jika ada penambahan atau pengurangan obat dari daftar
beserta kriterianya
5 Monitoring bagaimana sekiranya ada penambahan obat baru dan KTD yang
tidak diantisipasi

6 Review dan evaluasi tahunan atas daftar obat rmh sakit berdasarkan informasi
tentang safety dan efektifitas
7 Kriteria menambah dan mengurangi obat dalam formularium
8 Form usulan obat baru
9 Form monitoring penggunaan obat baru KTD
10 Proses revisi formularium (minimal setahun sekali) dan notulen rapat
MPO 2.2
1 SPO alur proses persetujuan dan pengadaan obat yg dibutuhkan tetapi tidak
tersedia atau tidak termasuk dalam daftar obat rumah sakit
SPO alur proses mendapatkan obat saat farmasi tutup atau persediaan obat
2 terkunci
3 Sosialisasi SPO kepada seluruh staf terkait
4 Buku catatan dan formulir permintaan obat/alkes bila stok kosong/tidak tersedia
di RS
MPO 3
1 Penyimpanan obat dalam kondisi yang sesuai bagi stabilitas produk
2 Pelaporan secara akurat tentang bahan yang terkontrol sesuai undang-undang

dan peraturan yang berlaku
Pelabelan secara akurat terhadap obat obatan dan bahan kimia yg digunakan
3 utk menyiapkan obat dengan menyebutkan isi, tanggal kadaluarsa, dan
peringatan
Inspeksi secara berkala sesuai kenijakan RS terhadap tempat penyimpanan
4 obat untuk memastikan obat disimpan secara benar
5 Kebijakan atau regulasi RS tentang cara identifi
kasi dan penyimpanan obat yg dibawa pasien
6 Laporan narkotik & psikotropik
7 Bukti pelabelan obat dan bahan kimia yg digunakan
menyiapkan obat
8 Dokumen/catatan inspeksi berkala
9 formulir rekonsiliasi obat
MPO 3.1
1 Kebijakan RS tentang cara penyimpanan yg tepat bagi produk nutrisi
Kebijakan RS tentang cara penyimpanan obat radioaktif untuk keperluan
2 imvestigasi dan sejenisnya
3 Kebijakan RS tentang cara penyimpanan dan pengendalian sampel obat

Monitoring dan evaluasi berkala tentang penyimpanan obat harus sesuai
4 dengan kebijakan Rumah Sakit
MPO 3.2
1 Penyediaan obat-obatan emergensi pada unit dimana diperlukan atau yg bisa

segera diakses di dalam RS untuk kebutuhan emergensi

Kebijakan atau regulasi rumah sakit tentang penyimpanan, penjagaan, dan
2 perlindungan obat emergensi dari kehilangan atau pencurian
Monitor dan penggantian obat emergensi yg kadaluarsa atau rusak secara

3 tepat waktu
4 Catatan supervise/penggantian obat emergensi

MPO 3.3
1 SPO penarikan obat
2 Kebijakan atau regulasi tentang penggunaan obat yg kadaluwarsa atau

ketinggalan zaman
3 Kebijakan atau regulasi tentang pemusnahan obat yg kadaluwarsa atau

ketinggalan zaman
4 Pelaksanaan sosialisasi pegimplementasian kebijakan dan SPO, berita acara
pemusnahan obat
5 Berita acara pemusnahan obat
MPO 4
1 Kebijakan atau regulasi tentang peresapan, pemesanan,dan pencatatan obat

yg aman di RS
2 Kebijakan atau regulasi tentang tindakan terkait dgn penulisan resep dan
pemesanan yg tdk terbaca
3 Rapat PFT pengembangan kebijakan dan SPO
Sosialisasi pada tim dokter tentang keharusan mencantumkan daftar obat yg
4 sedang dikonsumsi pasien (sebelum dirawat inap di RS) dlm rekam medis dan
catatan di bagian farmasi
5 Aturan bagi staf farmasi utk membandingkan permintaan pertama obat dgn
daftar obat sebelum pasien dirawat inap sesuai prosedur RS
7
Rapat Panitia Farmasi dlm menyusun/mengembangkan kebijakan dan SPO
8
Pelatihan staf dalam penuliasan resep, pemesanan obat, pencatatan obat
9 Formulir rekonsiliasi obat
MPO4.1
Kebijakan atau regulasi tentang penulisan resep dokter dan dokter gigi yg
1
memuat minimal elemen a) dengan i)
Sosialisasi kepada staf farmasi, seluruh dokter dan dokter gigi RS mengenai
2
kebijakan atau regulasi tsb
3 Resep sesuai kebijakan
MPO 4.2
Kebijakan atau regulasi mengenai org yg dizinkan RS dan badan pemberi
1 lisensi terkait, undang-undang atau peraturan utk dpt menuliskan resep atau
memesan obat

Peraturan yg menetapkan batasan bagi petugas (bila perlu) untuk penulisan
2
resep atau pemesanan obat
Identifikasi petugas yg menulis resep dan memesan obat oleh staf farmasi atau
3
org lain yg mengeluarkan obat
MPO 4.3
1 Pencatatan obat yg diresepkan atau dipesan utk
setiap pasien
2 Pencatatan dosis utk setiap pemberian obat
Penyimpanan informasi obat dlm rekam medis pasien atau status pasien saat
3
pemulangan atau pemindahan
Formulir pencatatan pemberian obat memuat nama obat dan dosis serta
4
mencakup informasi obat
MPO 5
Persiapan dan penyaluran obat dilakukan dalam area yg bersih dan aman
1
dengan peralatan dan suplai yg memadai
persiapan dan penyaluran obat dilakukan sesuai undang-undang, peraturan,
2
dan standar praktik profesional
3 Pelatihan teknik aseptik kepada staf yg menyiapkan produk steril
4 Sertifikat pelatihan teknik aseptic untuk petugas terkait
MPO 5.1
Penjabaran informasi spesifik pasien apa yg dibutuh kan utk proses penelaahan
1 yg efektif
Proses penelaahan ketepatan resep atau pesanan obat sebelum dilakukan

2 penyaluran dan pemberian
Proses menghubungi petugas yg menulis resep atau memesan obat bila ada
3 pertanyaan
Evaluasi kompetensi petugas yg melakukan penelaahan resep atau

4 pemesanan obat
Pencatatan (profil) dari setiap pasien yg menerima obat utk memfasilitasi

5 penelaahan
Update komputer secara berkala bila utk mengcross check obat memakai
6 software komputer
Uji kompetensi petugas penelaah resep penetapan software komputer utk

7 interaksi obat dan alergi serta ketentuan utk up-dating
9 Form telaah resep/pesanan obat

10 Bukti-bukti telaah resep/pesanan obat
MPO 5.2
Pembuatan/ penyusunan sistem yg seragam di RS dalam penyaluran dan
1 pendistribusian obat

Pelabelan obat secara tepat, dengan nama obat, dosis/konsentrasi, tgl
2 penyiapan, tgl kadaluwarsa, dan nama pasien setelah obat disiapkan
4 Pembuatan sistem yg mendukung penyaluran obat secara tepat waktu

5 Bukti penengecekan keakurasikan penyaluran obat dan tepat waktu
6 Laporan indikator mutu dan ketetapan waktu pelayanan
MPO 6
1 Identifikasi petugas yg kompeten atau berwenang utk memberikan obat
Identifikasi izin atau wewenang atau lisensi yg di miliki oleh petugas yg
2 memberikan obat
3 Penetapan batasan (bila perlu) terhadap pemberian obat oleh petugas

4 STR dan SIP dari org yg diberikan kewenangan memberikan obat
MPO 6.1
1 Verifikasi jenis obat berdasarkan resep atau pesanan
2 Verifikasi jumlah dan dosis obat berdasarkan resep atau pesanan
Verifikasi rute pemberian obat berdasarkan resep atau pesanan obat pemberian
3 obat secara tepat waktu
Pemberian obat sesuai yg diresepkan dan pencatatannya dalam status pasien

5
6 Rekam medis
MPO 6.2
Pembuatan, sosialisasi, dan implementasi kebijakan yg mengatur penggunaan
1 obat sendiri oleh pasien
Pemuatan,sosialisasi,dan implementasi kebijakan yg mengatur

2 pendokumentasian dan pengelolaan obat yg dibawa ke dlm RS utk atau oleh
pasien
Pembuatan, sosialisasi, dan implementasi kebijakan yang mengatur
3 ketersediann dan penggunaan sampel obat
4 Form Rekonsialisasi obat yg dibawa pasien

MPO 7
Monitor efek pengobatan terhadap pasien termasuk efek yg tidak diharapkan
1
2 Kerjasama dlm melakukan monitoring (dokter, perawat, farmasi)

Penyusunan kebijakan utk identifikasi dan pencatatan efek pengobatan
3 termasuk efek obat yg tdk diharapkan di dalam status pasien serta
pelaporannya kepada rumah sakit
Pendokumentasian efek obat yg tidak diharapkan ke dlm status pasien
4 dilakukan sesuai dgn kebijakan
Pelaporan efek obat yg tidak diharapkan dlm jangka waktu yg ditetapkan oleh
5 kebijakan
6 Rekam medis

MPO 7.1
Kerjasama dalam penyusunan pedoman tentang kesalahan obat dan KNC
1
Pelaporan tentang kesalahan obat dan KNC secara tepat waktu menggunakan
2 prosedur baku
Identifikasi petugas yg melakukan dan yg melaporkan kejadian kesalahan obat

3 dan KNC
Perbaikan proses penggunaan obat berdsrkan evaluasi, informasi,dan

4 pelaporan kejadian kesalahan obat dan KNC
Laporan Medication Error dan KNC (tepat waktu, sesuai prosedur, siapa yg
5 bertanggung jawab)
6 Laporan IKP
Analisis (Root Cause Analisis) terhadap medication error dan KNC sampai
7 kepadak perbaikan proses
File sudah FIX

File belum ada
KELOMPOK PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
PPI .1
Pembentukan panitia PPI, pengorganisasian, operasional, program kerja,
1
pelaksanaannya
2 Kualifikasi ketua dan anggotanya Panitia PPI
3 Uraian tugas Ketua dan anggota Panitia PPI
PPI .2
1 Pelaksanaan tata hubungan kerja Panitia PPI dgn seluruh unit kerja terkait
2 Pelaksanaan koordinasi kegiatan PPI dgn dokter
3 Pelaksanaan koordinasi kegiatan PPI dgn perawat
4 Pelaksanaan koordinasi kegiatan PPI dgn profesional bidang PPI
5 Pelaksanaan koordinasi keg PPI dgn pihak urusan Rumah tangga
6 Pelaksanaan kordinasi kegiatan PPI dgn pihak tenaga lainnya
7 Notulen Rapat
8 Bukti dokumentasi lainnya, misalnya surat menyurat
PPI .3
1 Penyusunan program PPI yg mengacu pada ilmu pengetahuan terkini
2 Penyusunan program PPI berdasarkan regulasi nasional
3 Program PPI di RS
4 Program PPI berdasarkan standar sanitasi nasional
PPI.4
1 Pola ketenagaan panitia PPI
2 Penganggaran program PPI
3 Dukungan SIRS utk Program PPI
PPI.5
1 Program kerja panitia PPI, yang meliputi upaya menurunkan risiko infeksi pada pel pasien
2 Upaya menurunkan risiko infeksi pada tenaga kesehatan

3 Kegiatan surveillance utk mendapatkan angka infeksi
4 Sistem investigasi pada outbreak penyakit infeksi
5 Regulasi RS dlm penyusunan program kerja Panitia PPI
6 Monitoring dan evaluasi angka infeksi
Kegiatan sesuai dgn besarnya RS, lokasi geografis RS, macam pelayanan RS dan pola
7
penyakit
PPI 5.1
1 Program PPI pada semua unit kerja pelayanan pasien
2 Program PPI untuk staf RS dalam upaya PPI
3 Program PPI utk pengunjung RS dalam upaya PPI
PPI 6
1 Data infeksi RS meliputi a) s/d f)
2 Analisis data

3 Tindakan atas hasil analisis dalam upaya PPI
4 Asesmen risiko infeksi pada pelayanan RS, minimal setahun sekali
5 Laporan Panitia PPI
6 Hasil analisis dan rekomendasi
7 Tindak lanjut hasil analisis dan rekomendasi
8 Hasil asesmen risiko infeksi pada setiap unit kerja pelayanan
PPI 7
1 Identifikasi terhadap proses pelayanan yg berisiko infeksi
2 Upaya yg dilakukan untuk menurunkan risiko infeksi pada seluruh proses pelayanan
Hasil kajian dan rekomendasi utk diterbitkannya regulasi, pelatihan untuk staf RS, serta
3
perubahan prosedur dlm upaya menurunkan risiko infeksi
4 Notulen rapat
5 Laporan panitia PPI
6 Surat usulan
PPI 7.1
1 Regulasi RS tentang pengawasan peralatan kadaluwarsa
2 Regulasi RS tentang pengaturan peralatan dan material yg re-use
3 Pelaksanaan kedua regulasi tersebut
4 Monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan regulasi tersebut
5 Kebijakan/panduan dan SPO tentang pengawasan peralatan kadaluarsa
6 Kebijakan/panduan dan SPO pemakaian ulang (re-use) peralatan dan material
PPI 7.2
1 Pengelolaan sampah infeksius dan cairan tubuh
2 pengolalaan darah dan komponen darah
3 pengelolaan jenazah dan kamar jenazah
4 Kebijakan/pedoman/panduan/SPO pengelolaan limbah RS
5 Kebijakan/ Pedoman/Panduan/SPO pelayanan kamar jenazah
6 Kebijakan/pedoman/panduan/SPO pengelolaan limbah RS
7 Kebijakan/pedoman/panduan/SPO pengelolaan Pelayanan kamar jenazah
PPI 7.3
1 Pelaksanaan pengumpulan limbah medis berupa benda tajam dan jarum
Pelaksanaan pembuangan/pemusnahan limbah medis berupa benda tajam dan jarum
2
Evaluasi terhadap seluruh proses pelaksanaan pengelolaan limbah medis berupa benda
3 tajam dan jarum
4 Kebijakan/ pedoman/panduan/SPO pengelolaan limbah RS
PPI 7.4
Pelaksanaan sanitasi dapur dan proses penyiapan makanan dengan upaya
1 meminimalkan risiko kontaminasi/infeksi

Proses pengontrolan terhadap fasilitas yang digunakan utk pengolahan makanan
2 sehingga dpt mengurangi resiko kontaminasi/infeksi
3 Kebijakan/pedoman/panduan/SPO penyelenggaraan persiapan makanan
4 Kebijakan/pedoman/panduan/SPO pengontrolan fasilitas terkait penyiapan makanan

PPI 7.5
Penetapan kriteria risiko akibat dampak renovasi atau pekerjaan pembangunan
1 (kontruksi) baru
Pelaksanaan pemantauan kualitas udara akibat dampak renovasi atau pekerjaan
2 pembangunan serta kegiatan sebagai upaya PPI
Kebijakan/pedoman/panduan kriteria resiko akibat dampak renovasi atau pekerjaan
3 pembangunan (kontruksi) baru
4 Penetapan pemantaun kualitas udara
PPI 8
1 Penyelenggaraan perawatan isolasi
Pengaturan perawatan yg terpisah antara pasien penyakit menular dengan pasien lain yg
mempu nyai risiko tinggi, yg rentan akibat imunosupresi atau sebab lain, termasuk staf
2 RS
Pengelolaan pasien infeksi airboene pada saat ruang bertekanan negatif sedang tdk
3 tersedia
4 Pengaturan alur pasien dengan penyakit penular
Ketersediaan ruang bertekanan negatif dan mekanisme pengawasannya, dan penyediaan
5 ruang pengganti saat ruang bertekaan negatif tdk trsedia
6 Pelatihan staf yg melayani pasien infeksius
PPI 9
1 Penetapan area penggunaan APD
2 Prosedur pengunaan APD
3 Penetapan area cuci tangan, disinfeksi tangan atau disinfeksi permukaan
4 Prosedur cuci tangan dan disinfeksi dan implementasi
5 Sumber/referensi yg digunakan sbg acuan panduan hand hygiene
PPI 10
1 Program peningkatan mutu RS dan keselamatan pasien terkait PPI
Monitoring dan evaluasi pelaksanaan PPI dalam program peningkatan mutu RS dan
2 keselamatan pasien
PPI 10.1
1 Identifikasi risiko infeksi terkait dgn pel kesehatan
2 Indikator angka infeksi terkait dgn pel Kesehatan
Analisis data angka infeksi utk menilai kecendrungan (trend) infeksi terkait dgn pelayanan
3 kesehatan

4 Data pemantauan angka infeksi termasuk indikator angka infeksi
5 Notulen rapat pembahasan
6 Laporan Panitia PPI
PPI 10.2
1 Monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan PPI
2 Analisis epidemiologi kejadian infeksi
3 Hasil monitoring, evaluasi pelaksanaan keg PPI dan analisi epidemiologi
PPI 10.3
1 Tindak lanjut hasil analisis berdasarkan resiko, data dan kecendrungan (trend)
2 Upaya menurunkan risiko infeksi
3 Perubahan regulasi berdasarkan hasil analisis
PPI 10.4
1 Pelaksanaan komparasi amgka infeksi RS dgn RS lain
2 Pelaksanaan komparasi angka infeksi RS dgn acuan terbaik
3 Bukti data RS lain dan data acuan
4 Hasil analisis
PPI 10.5
1 Pelaksanaan komunikasi hsl pengukuran kpd staf medis
2 Pelaksanaan komunikasi hsl pengukuran kpd staf medis keperawatan
3 Laporan hasil pengukuran kpd manajemen
4 Bukti komunikasi, mis dlm forum rapat
5 Dokumen laporan Panitia PPI kpd manajemen RS
PPI 10.6
Laporan pelaksanaan program PPI ke kemkes atau Dinas kesehatan sesuai ketentuan yg
1 berlaku
2 Tindak lanjut terhadap laporan yg disampaikan
3 Dokumen lap kpd Kemkes atau Dinkes
4 Bukti tindak lnjut atas laporan
PPI 11
1 Program PPI yg melibatkan seluruh staf RS, pasien dan keluarga
2 Program pelatihan PPI kepada seluruh staf RS
3 Program edukasi PPI kpd pasien dan keluarga
4 Program Pelatihan yg meliputi regulasi dan implemen tasi program PPI
Pelaksanaan edukasi kpd staf RS sbagai tindak lanjut dari analisis kecendrungan (trend)
5 data infeksi
6 Program kerja panitia PPI
7 Bukti implementasi pelatiahn dan edukasi

File sudah FIX

File belum ada
KELOMPOK PENDIDIKAN PASIEN & KELUARGA (PPK)

PENDIDIKAN PASIEN & KELUARGA (PPK)
PPK.1
1 Penetapan unit kerja yg mengelola edukasi dan informasi (PKRS)
2 Pedoman pengorganisasian PKRS
3 RKA Rumah Sakit
4 Program PKRS
PPK.2
1 Kebijakan /Panduan/SPO Panduan Pemberian Informasi & Edukasi
2 Kebijakan/Panduan/SPO Informed Consent
PPK 2.1
1 Kebijakan/Pedoman/SPO Pelayanan Rekam Medis
2 Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberiaan Informasi & Edukasi
PPK 3
1 Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian Informasi & Edukasi
PPK 4
PPK 5
2 Materi Edukasi
PPK 6
1 Kebijakan/Panduan /SPO Panduan Pemberian Informasi & Edukasi
2 Materi edukasi kolaboratif
2 Sertifikat kompetensi
3 Bukti pemberian edukasi
File sudah FIX

File belum ada
KELOMPOK PELAYANAN PASIEN (PP)

PELAYANAN PASIEN (PP)
PP 1
1 Kebijakan asuhan pasien yg seragam di RS
PP 2
1 Kebijakan mengenai pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien
2 Pengkajian dokter , perawat, dan praktisi kesehatan lainnya dlm rekam medis
PP 2.1
1 SOAP di Rekam Medis
PP 2.2
1 Kebijakan tentang perintah mana yg harus tertulis/ lisan
2 Rekam Medis
3 Formulir permintaan pemeriksaan
PP 2.3
1 Rekam Medis
PP 2.4
1 Panduan Komunikasi Pemberian Informasi dan edukasi yg efektif
2 SPO Pemberian Informasi
3 Formulir Pemberian Informasi
PP 3
1 Kebijakan/Panduan/Prosedur Pelayanan Pasien Risiko Tinggi
Kebijakan/Panduan/Prosedur Pelayanan untuk menghindari terjadinya risiko mis. trombosis
2 vena dalam, dekubitus dan pasien jatuh.
3 Daftar Pelayanan Pasien dan pelayanan yang berisiko tinggi
4 Sertifikasi Pelatihan
PP 3.1
1 Kebijakan/Prosedur/Panduan yg mengatur Pelayanan Kedokteran dan Keperawatan
PP 3.2
1 Kebijakan/Panduan/Prosedur yg memuat pelayanan resusitasi SPO (fix)
PP 3.3
Kebijakan/Panduan/Prosedur penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan
1 komponen darah
PP 3.4
1 Kebijakan/Panduan/Prosedur Pelayanan pasien tahap terminal
2 Kebijakan/Panduan/Prosedur Pelayanan pasien dengan alat bantu hidup SPO (fix)
PP 3.5
Kebijakan/Panduan/Prosedur Pelayanan pasien dengan penyakit menular pasien immuno-
1 supressed
2 Kebijakan/Panduan/Prosedur Pelayanan

PP 3.6
1 Kebijakan/Panduan/Prosedur Pelayanan Pasien Dialisis
PP 3.7
1 Kebijakan/Panduan/Prosedur Pelayanan pasien dengan alat pengikat (restraint)
2 Hasil validasi data
PP 3.8
Kebijakan/Panduan/Prosedur Pelayanan pasien rentan/lanjut usia, anak - anak dengan
1 ketergantungan bantuan dan risiko kekerasan
PP 3.9
1 Kebijakan/Panduan/Prosedur Pelayanan pasien kemoterapi.
PP 4
1 Kebijakan/Panduan/Prosedur Pelayanan Gizi
2 SPO Pemberian Edukasi
3 Formulir pemberian edukasi
4 Daftar Menu Makanan Pasien Rawat Inap
5 Pengkajian status gizi dalam R.Medis
PP 4.1
1 Kebijakan/Pedoman Pelayanan Gizi
2 Prosedur penyiapan makanan
3 Prosedur penyimpanan makanan
4 Prosedur penyaluran makanan
5 Jadwal Pemberian Makanan
PP 5
1 Kebijakan/panduan pelayanan gizi
2 Prosedur perencanaan terapi nutrisi
3 Prosedur pemberian terapi nutrisi
4 Prosedur memonitor terapi nutrisi
5 Pengkajian status gizi dalam R.Medis
PP 6
1 Kebijakan/Panduan/Prosedur Manajemen nyeri
2 Pengkajian nyeri dalam rekam medis
PP 7
1 Kebijakan/Panduan /Prosedur Pelayanan Pasien Tahap terminal
PP 7.1
1 Kebijakan/Panduan/Prosedur Pelayanan pasien tahap terminal

File sudah FIX
File belum ada
KELOMPOK KUALIFIKASI & PENDIDIKAN STAF (KPS)

KUALIFIKASI & PENDIDIKAN STAF (KPS)
KPS 1
1 Pola ketenagaan RS
2 Pedoman pengorganisasi RS & Unit Kerja
KPS 2
1 Kebijakan/Panduan/SPO Penerimaan staf
2 SK Pengangkatan Staf
KPS 3
1 Peraturan Internal Staf Medis
2 Bukti evaluasi
KPS 4
1 Bukti proses penerimaan staf dan evaluasi berkelanjutan
2 Bukti evaluasi staf non klinis
KPS 5
1 File kepegawaian
2 Uraian Tugas untuk staf
3 Riwayat pekerjaan (CV) pegawai
4 Catatan pelatihan yang diikuti
5 Hasil evaluasi
KPS 6
1 Pola ketenagaan RS
2 Proses penetapan pola ketenagaan
3 Administrasi terkait proses kepegawaian dalam mutasi staf RS
KPS 6.1
1 Bukti evaluasi
2 Revisi Pola Ketenagaan
KPS 7
1 Orientasi umum RS
2 Orientasi Khusus pada masing-masing unit kerja
KPS 8
1 Program Diklat
2 Bukti Pelaksanaan Pelatihan
3 Sertifikat Pelatihan
KPS 8.1
1 Daftar staf yang di identifikasi harus dilatih cardiac life support
2 Bukti pelaksanaan pelatihan
3 Sertifikat pelatihan cardiac life support
4 Refreshing tiap dua tahun

KPS 8.2
1 Program diklat RS dan unit kerja serta alokasi waktu untuk diklat
2 Bukti pelaksanaan pelatihan
3 Sertifikat pelatihan
KPS 8.3
1 Program diklat RS dan unit kerja
2 SK clinical instructur
3 Bukti pelaksanaan diklat dan sertifikat pelatihan
KPS 8.4
1 SPO Penanganan staf yang terpapar penyakit infeksius terkait program PPI
2 Program Kerja K3 RS
3 Program pelayanan kesehatan staf
4 Program vaksinasi dan imunisasi
KPS 9
Penetapan dan pengumuman staf medis yg dapat melakukan asuhan pasien scr mandiri.
1
2 Proses dan data kredensialing
3 Verifikasi ijasah dan STR dari sumber aslinya
KPS 9.1
1 SK sub komite kredensial
2 Bukti proses rekredensial
Penetapan surat penugasan klinik (SPK) dgn rincian kewenangan klinik (RKK) oleh Direktur
3
4 Bukti perpanjangan SPK dgn RKK
KPS 10
Kebijakan dan proses pemberian surat klinis pada penugasan pertama dan penugasan ulang.
1
2 Pedoman keputusan untuk penugasan ulang
KPS 11
1 SPO Pelayanan Kedokteran
2 Program Kerja Komite Medik
3 Bukti Pelaksanaan evaluasi pelayanan staf medik sesuai SPO pelayanan kedokteran
KPS 12
1 Panduan Kredensial staf keperawatan
2 File kepegawaian dan file kredensial staf keperawatan
KPS 13
1 Penugasan kerja klinis staf keperawatan berdasarkan hasil kredensial

KPS 14
1 Bukti keterlibatan staf keperawatan dalam kegiatan peningkatan mutu RS
2 Review kinerja staf keperawatan
KPS 15
1 Kebijakan/panduan/SPO proses kredensial staf tenaga kesehatan
2 Bukti proses kredensial
3 Berkas kepegawaian
KPS 16
1 Dokumen penugasan klinis sesuai standar profesi dan kompetensi staf
KPS 17
1 Bukti partisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu RS
2 Review staf bila ada indikasi terkait temuan pada upaya peningkatan mutu RS
File sudah FIX

File belum ada
KELOMPOK MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)
NOPEMBER '14
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)
I II III IV
MFK 1
1 Laporan RS tentang fasilitas
2 Hasil laporan pemeriksaan fasilitas
MFK 2
1 Program K3 RS
2 Jadwal pelaksanaan program kerja
3 Evaluasi disertai tindak lanjt
MFK 3
1 Program pengawasan manajemen risiko RS
2 Sertifikasi kompetensi
3 Laporan kerja
MFK 3.1
1 Program monitoring manajemen risiko
2 Data hasil pemantauan program manajemen risiko fasilitas/lingkungan
MFK 4
1 Kebijakan/Pedoman /Panduan/SPO Keselamatan dan keamanan fasilitas fisik
2 Program keselamatan dan keamanan fasilitas fisik
3 Laporan kejadian cedera
4 Pelaksanaan pengamanan pada masa pembangunan dan renovasi
5 MOU dgn penyewa lahan RS
MFK 4.1
1 Hasil pemeriksaan fasilitas
2 Tindak lanjut atas hasil pemeriksaan
3 Hasil evaluasi
MFK 4.2
1 Regulasi tentang fasilitas RS
MFK 5
1 Regulasi RS tentang bahan dan limbah berbahaya serta penggunaan APD
2 Daftar dan lokasi bahan limbah berbahaya terbaru di RS
3 Hasil investigasi dari tumpahan, paparan dan insiden lainnya
4 MOU dgn penyewa lahan RS
MFK 6
1 Pedoman penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana dan evakuasi
2 Pelatihan penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana dan evakuasi
MFK 6.1
1 Program penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana dan evakuasi
MFK 7
1 Regulasi tentang penanggulangan kebakaran
2 Program K3
3 Laporan kegiatan
4 Sertifikasi
5 MOU dengan penyewa lahan RS
MFK 7.1
1 Program pengamanan kebakaran dan evakuasi
MFK 7.2
1 Regulasi tentang pemeliharaan sistem deteksi kebakaran dan pemadaman.
2 Daftar sistem deteksi kebakaran dan alat pemadaman
3 Bukti ujicoba dan pemeliharaan sistem deteksi serta alat pemadaman
4 Sertifikasi pelatihan pemadaman dan evakuasi
MFK 7.3
1 Regulasi tentang larangan merokok
MFK 8
1 Rencana kerja dan anggaran alat medis
2 Daftar inventaris peralatan medis
3 Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat medis
4 Bukti ujicoba alat
5 Surat tugas/sertifikasi petugas pemeliharaan alat
MFK 8.1
1 Regulasi tentang pemeliharaan alat
2 Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat
3 Hasil pemeliharaan dan kalibrasi
MFK 8.2
1 Regulasi tentang penarikan kembali produk/peralatan RS
2 Bukti penarikan produk/alat
MFK 9
1 Implementasi ketersediaan air 24 jam
2 Implementasi ketersediaan listrik 24 jam
MFK 9.1
1 Regulasi ttg pengadaan sumber listrik dan air minum serta sumber alternatifnya
2 Daftar area berisiko tinggi bila terjadi gangguan listrik atau air minum
3 Daftar sumber alternatif listrik atau air minum
MFK 9.2
1 Daftar sumber alternatif air minum dan listrik
2 Bukti ujicoba sumber alternatif air minum dan listrik
3 Data hasil ujicoba
MFK 10
Regulasi RS ttg pemeliharaan sistem pendukung, gas medis, ventilasi dan sistem kunci
1
2 Daftar sistem pendukung, gas medis, ventilasi, dan sistem kunci yg ada di RS
3 Hasil pemeriksaan
4 Bukti pemeliharaan
5 Bukti Ujicoba
MFK 10.1
1 Regulasi RS :
1. Pengadaan air bersih
2. Pemantauan air bersih
MFK 10.2
1 Data hasil pemantauan sistem pendukung/ utiliti
MFK 11
1 Rencana kerja dan anggaran
2 Program manajemen fasilitas dan keselamatan
MFK 11.1
Regulasi RS tentang pengamanan kebakaran, keamanan, bahan berbahaya, dan
1 kedaruratan
MFK 11.2
1 Regulasi RS tentang pengoperasian peralatan medis dan sistem utiliti
2 Program pelatihan
3 Sertifikasi
MFK 11.3
Regulasi RS yang memuat uraian tugas ketua dan anggota Panitia K3 serta unit
1 pemeliharaan fasilitas RS
2 Program K3 tentang pelatihan pemeliharaan fasilitas RS
3 Pre/Post test
4 Sertifikasi
File sudah FIX

File belum ada
DESEMBER '14 JANUARI '15 FEBRUARI '15
I II III IV I II III IV I II III IV
KELOMPOK PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
PMKP.1
1 Program Peningkatan Mutu Rumah sakit
(Renstra Rumah Sakit)
2 Laporan Peningkatan Mutu Rumah Sakit
3 Undangan Notulen Rapat Absensi
PMKP. 1.1
1 Evaluasi Tim Panitia Mutu
2 Laporan indikator mutu dan insiden keselamatan pasien
3 Undangan Notulen Rapat Absensi
4 Sensus Harian
5 Kebijakan/SOP Pelaporan indikator mutu
6 Panitia Peningkatan Mutu Membuat Program Kerja
PMKP 1.2
1 Kebijakan/SOP Sasaran Keselamatan Pasien
2 Bukti Evaluasi Direktur yang menjadi prioritas yang ditetapkan
3 Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien
4 Laporan evaluasi indikator mutu dan IKP
Indikator mutu (Rekam Medis)
Laporan KTD (Keperawatan
Laporan Komentar Pasien
5 Bukti pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien
Laporan Indikator Klinis
PMKP 1.3
1 Analisa data dan informasi dengan metode pembanding pada rumah sakit lain
2 Evaluasi analisa data dan informasi Antara Rumah sakit dengan RS lain
PMKP 1.4
1 Penyampaian informasi tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
2 Bukti informasi yang disampaikan berupa
Leaflet
Spanduk tentang kesehatan
Seminar KPRS
Pelatihan kepada staf
Undangan Laporan Absensi
PMKP 1.5
Pelatihan Staf sesuai dengan peranan didalam program Peningkatan Mutu dan
1 Keselamatan Pasien
2 Undangan Absensi
Sertifikat Pelatihan

Laporan Diklat serta Evaluasi
RANCANGAN PROSES KLINIK DAN MANAJEMEN
PMKP 2
1 Evaluasi dan Revisi Program KPRS
2 Penetapan Indikator Klinik
3 Analisa data indikator klinis
PMKP 2.1
Menetapkan 5 area prioritas dengan menggunakan pedoman praktek klinis / clinical
1 pathways / protokol klinis
2 Kebijakan dan SOP Pelayanan Kedokteran
3 Pelaksanaan pada area yang telah ditetapkan
4 Bukti evaluasi penggunaan clinical pathways / pedoman parktik klinis
PEMILIHAN INDIKATOR DAN PENGUMPULAN DATA
PMKP 3
1 Direktur menetapkan area untuk penilaian Indikator mutu
2 Data indikator mutu
3 SOP Pelaporan insiden keselamatan pasien
4 Analisis insiden keselamatan pasien
PMKP 3.1
2 Hasil evaluasi dan tindak lanjut
PMKP 3.2
PMKP 3.3
VALIDASI DAN ANALISIS DARI INDIKATOR PENILAIAN
PMKP 4
1 Laporan data indikator mutu
PMKP 4.1
2 Analisa indikator mutu
3 Hasil evaluasi berkala
PMKP 4.2
1 Hasil analisis evaluasi
PMKP 5

PMKP 5.1
2 Data yang disampaikan kepada publik
PMKP 6
1 Kebijakan dan SPO Kejadian Sentinel
2 SPO Analisis IKP, Analisis akar masalah
2 Hasil Root Cause Analysis mengenai adanya Insiden keselamatan pasien
3 Tindak lanjut atas hasil RCA
PMKP 7
1 Kebijakan dan SPO Kejadian yang tidak diharapkan
2 Laporan kejadian yang tidak diharapkan
3 Analisis Kejadian yang tidak diharapkan
PMKP 8
1 Kebijakan dan SPO KNC
2 Laporan KNC
3 Hasil analisis dan tindak lanjut KNC
PMKP 9
1 Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
2 Laporan bulanan dan analisis peningkatan mutu dan keselamatan pasien
3 Tindak lanjut dan hasilnya
PMKP 10
1 Program peningkatan mutu pelayanan rumah sakit
2 SK Panitia Mutu RS
3 Laporan pelaksanaan kegiatan upaya peningkatan mutu pelayanan RS
4 Hasil analisis
PMKP 11
1 Program manajemen resiko
2 analsis FMEA dan tindak lanjutnya
File sudah FIX

File belum ada
KELOMPOK MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI)

MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI)
MKI 1
1 Data populasi pasien Rumah Sakit
2 Brosur, Leaflet tentang pelayanan Rumah Sakit
3 Strategi komunikasi terkait dengan data populasi tersebut
4 Tersedianya informasi tentang pelayanan Rumah Sakit, waktu pelayanan, dan cara untuk
mendapatkan pelayanan
5 Informasi tentang mutu pelayanan Rumah Sakit
MKI 2
1 Pelaksanaan pemberian informasi tentang asuhan dan pelayanan Rumah Sakit
2 Pelaksanaan pemberian informasi tentang bagaimana mengakses pelayanan Rumah
Sakit
3 Pelaksanaan pemberian informasi tentang alternatif rujukan
4 Dokumen/bukti informasi (Brosur, Leaflet, Website dll)
MKI 3
1 Tersedianya bahan-bahan untuk edukasi dan informasi yang mudah dipahami
2
Semua bahan-bahan edukasi dan informasi tersedia dalam bahasa indonesia, yang dapat
dilengkapi dengan bahasa lain (termasuk bahasa daerah) jika diperlukan.
3 Penyediaan tenaga penerjemah bila diperlukan
KOMUNIKASI ANTAR PEMBERI PELAYANAN DI DALAM DAN KE LUAR RUMAH SAKIT
MKI 4
1 Pelaksanaan penyampaian informasi ke seluruh Rumah Sakit
2 Komunikasi efektif melalui rapat teratur dan terstruktur
3 Bentuk komunikasi dengan pihak luar Rumah Sakit
4 Pelaksanaan komunikasi dengan pasien dan keluarga
5
Sosialisasi tentang Visi, Misi, Tujuan, Kebijakan penting, Rencana kerka Rumah Sakit
6 Dokumentasi Rapat/Pertemuan(Surat Edaran, Pengumuman)
MKI 5
1 Adanya panitia/kelompok staf medis/bentuk lain yang dapat sebagai media komunikasi
yang efektif antar departemen klini dan non klinis dan komunikasi efektif antar staf Rumah
Sakit
2 Pelaksanaan Komunikasi dalam pelayanan klinis (misalnya pertemuan atau diskusi

ilmiah, ronde, dll)
3 Bentuk komunikasi antara pemilik dan managemen
4 Dokumen rapat/pertemuan
MKI 6
1 Pelaksanaan komunikasi informasi atau transfer informasi antar tenaga kesehatan secara
berkelanjutan atau pada saat diperlukan

2 Proses penyampaian informasi tentang status kesehatan pasien
3 Proses penyampaian informasi tentang tingkasan asuhan yang telah diberikan
4 Proses penyampaian informasi tentang perkembangan pasien
5 Dokumentasi pelaksanaan komunikasi atau transfer informasi
MKI 7
1
Ketentuan tenaga tenaga kesehatan yang mempunyai akses ke berkas rekam medis
2
Ketersediaan rekam medis untuk pencatatan asuhan pasien oleh tenaga kesehatan
3 Upaya pembaharuan berkas rekam medis untuk menjamin adanya komunikasi dengan
informasi yang mutakhir
MKI 8
1 Berkas rekam medis yang ditransfer bersama dengan transfer pasien
2 Ringkasan alasan masuk rawat inap
3 Ringkasan temuan yang penting untuk disampaikan
4 Ringkasan diagnosis yang telah ditegakkan
5 Ringkasan tindakan yang telah dilakukan
6 Ringkasan obat/terapi yang telah diberikan
7 Ringkasan kondisi pasien pada saat ditransfer
KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN
MKI 9
1 Informasi yang dibutuhkan oleh staf pelayanan Rumah Sakit yang dipertimbangkan dalam
proses perencanaan
2 Informasi yang dibutuhkan oleh pengelola Rumah Sakit yang dipertimbangkan dalam
proses perencanaan Rumah Sakit
3 Informasi yang dibutuhkan dan persyaratannya bagi pihak di luar Rumah Sakit
dipertimbangkan dalam proses perencanaan
4 Perencanaan yang sesuai dengan ukuran dan kompleksitas Rumah Sakit
MKI 10
1 Ketentuan yang mengatur privasi dan kerahasiaan informasi sesuai peraturan perundang-
undangan
2 Ketentuan tentang akses pasien terhadap informasi kesehatannya, dan bagaimana
prosesnya
3 Pelaksanaan ketentuan tersebut
4 Pemantauan pelaksanaan prosesnya
5 Pemantauan pelaksanaan ketentuan tersebut
MKI 11
1 Ketentuan tentang pengaturan keamanan data dan informasi
2 Ketentuan tentang tingkat keamanan data dan informasi

3 Identifikasi bagi yang berwenang mengakses data dan informasi
4 Pelaksanaan semua ketentuan tersebut
5 Pemantauan pelaksanaan semua ketentuan tersebut
6 Dokumen permintaan informasi, Dokumen pelaksanaan
MKI 12
1
Ketentuan tentang retensi rekam medis, beserta data dan informasi tentang pasien
2 ketentuan tentang retensi dengan tetap menjamin kamanan dan kerahasiaan data dan
informasi
3 Pelaksanaan pemusnahan rekam medis
MKI 13
1 Ketentuan tentang standarisasi kode diagnosis
2 Ketentuan tentang standarisasi kode prosedur/tindakan
3 Ketentuan tentang standarisasi defenisi yang digunakan
4 Ketentuan tentang standarisasi simbol, termasuk yang tidak boleh digunakan
5 Ketentuan tentang standarisasi singkatan, termasuk yang tidak boleh digunakan
MKI 14
1 Pelaksanaan desiminasi data dan informasi kepada yang berwenang
2 Pelaksanaan desiminasi harus tepat waktu
3 Pelaksanaan sesuai dengan format yang ditentukan
4 Pelaksanaan oleh staf rekam medis
4 Dokumen pelaporan sesuai ketentuan yang berlaku
5 Dokumen evaluasi penyampaian data dan informasi oeleh pengguna data
MKI 15
1 Peran pelaksana pelayanan dalam membangun SIRS
2 Peran managemen dan staf dalam membangun SIRS
3 Dokumentasi Rapat
MKI 16
1 Upaya perlindungan rekam medis dari : kehilangan dan kerusakan, gangguan dan
penyalah-gunaan
MKI 17
1
Pelaksanaan pelatihan managemen informasi sesuai kebutuhan dalam lingkup kerjanya
2 penyediaan data dan informasi untuk mendukung managemen
3 Penggunaan data dan informasi klinis untuk pengambilan keputusan
4 Dokumen bukti pelatihan
MKI 18
1 Pelaksanaan pengembangan regulasi dan SPO

2
Pelaksanaan adaptasi penggunaan regulasi dari luar RS dapat diimplementasikan
3 Pelaksanaan retensi regulasi dan SPO yang sudah tidak berlaku
4
Pelaksanaan pemantauan bahwa regulasi dan SPO diimplementasikan dengan benar
MKI 19
1 Pelaksanaan pencatatan dalam rekam medis
2 Sistem penyimpanan dan pengambilan rekam medis
MKI 19.1
1 Sistem pencatatan rekam medis yang meliputi
Informasi tentang:
Identitas pasien
Hasil pemeriksaan untuk menetapkan diagnosis
Justifikasi pelayanan dan pengobatan
Hasil pelayanan/pengobatan
Dokumen rekam medis
MKI 19.1.1
Pengisian rekam medis pasien gawat darurat yang memuat tentang:
Jam kedatangan pasien
Kesimpulan setelah penanganan/pengobatan selesai
Kondisi pasien yang dipulangkan
Instruksi tindak lanjut pelayanan
Dokumen rekam medis
MKI 19.2
1 Siapa saja staf Rumah Sakit yang berwenang mengisi rekam medis
2 Penjelasan tentang lembar rekam medis yang berlaku
3 Pengendalian dalam pengisian rekam medis
4 Pelaksanaan bila melakukan koreksi atau penulisan ulang
5 Indentifikasi bagi staf yang mempunyai kewenangan dalam mengisi rekam medis
6 Proses evaluasi bahwa hanya staf yang berwenang yang mempunyai akses ke rekam
medis
7 Dokumen rekam medis
MKI 19.3
1 Kapasitas untuk dapat mengidentifikasi staf yang mengisi rekam medis
2 Waktu pengisian rekam medis dapat diketahui
3 Waktu pengisian rekam medis, meliputi tanggal dan jam
4 Dokumen rekam medis
MKI 19.4
1 Pelaksanaan reviw rekam medis yang dilakukan

Secara teratur
menggunakan sampel yang tepat
Oleh tenaga medis, keperawatan dan tenaga kesehatan lain yang berwenang mengisi
rekam medis
Fokus pada ketepatan waktu, dapat terbaca dan lengkap
Pengisian rekam medis sesuai dengan regulasi yang berlaku
Meliputi rekam medis pasien yang masih dirawat dan yang sudah pulang
Sebagai bagian dari program mutu rumah sakit
KUMPULAN DATA DAN INFORMASI
MKI 20
1 Penggunaan informasi dalam penyusunan SPO pelayanan kedokteran yang berbasiskan
EMB
2 Managemen Rumah Sakit menggunakan data dan informasi dari luar Rumah Sakit
misalnya untuk menilai indikator mutu
3 SPO Pelayanan Kedokteran
4 Hasil analisis data dalam upaya peningkatan mutu Rumah Sakit
MKI 20.1
1 Prosedur pemintaan data
2 Laporan Rumah Sakit tentang data-data Rumah Sakit ke lembaga pemerintah
3 Dokumen data dan Dokumen pelaporan data
MKI 20.2
1 Kalau ada sumber data eksternal
2 Pelaporan sesuai ketentuan yang berlaku
3 Melaksanakan analisis data dengan cara membandingkan data-data dari luar Rumah
Sakit
8 Pengamanan dan kerahasiaan data
MKI 21
1 Ketersediaan referensi untuk mendukung: pelayanan pesien. Pendidikan klinik, Riset,
Mnagemen, Harapan pengguna Informasi
File sudah FIX

File belum ada
KELOMPOK TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN, DAN PENGARAHAN (TKP)

TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN, DAN PENGARAHAN (TKP)
TKP 1
1 Adanya penetapan struktur organisasi pengelola dan tata kelola (SOTK)
2 Adanya penetapan tanggung jawab dan akuntabilita pengelola
3 Pendokumentasian evaluasi kinerja pengelola dan para manajer
4 Bukti evaluasi kinerja
5 Pengorganisasian rumah sakit, Hospital Bylaws, SK Penunjukan
TKP 1.1
1 Implementasi pemberian pertsetujuan misi rumah sakit
2 Pelaksanaan reviw berkala terhadap misi rumah sakit
3 Pelaksanaan pengumuman misi rumah sakit ke publik
4 Sk Misi Rumah sakit, Dokumentasi review berkala
TKP 1.2
1 Implementasi persetujuan renstra dan rencana anggaran tahunan, serta regulasi rumah
sakit
2 Adanya ketentuan tentang pendelegasian kewenangan
3 Implementasi program yang terkait dengan pendidikan para profesional kesehatan serta
penelitian
4 SK pemilik ttg renstra & RKA
5 SK Pendelegasian kewenangan
6 Hospital Bylaws
7 Regulasi RS untuk Opersaional rumah sakit
TKP 1.3
1 Adanya RKA yang telah disetujui oleh yang berwenang
2
Tersedianya sumber daya yang dibutuhkan dalam RKA untuk mencapai misi rumah sakit
TKP 1.4
1 Penetapan pimpina dan manajer rumah sakit
2 Pelaksanaan evaluasi kinerja pimpinan dan para manager
3 Pelaksanaan evaluasi paling sedikit setahun sekali
TKP 1.5
1 Adanya penetapan program mutu dan keselamatan pasien
Tersedianya laporan pelaksanaan program mutu dan
2
keselamatan pasien serta tindak lanjutnya
3 Bentuk komunikasi antara pemilik dan managemen
4 Laporan bulanan dan tinddak lanjutnya
TKP 2
1 Persyaratan pendidikan dan pengalaman pimpinan rumah sakit/manajer senior
2 Implementasi pengelolaan operasional rumah sakit oleh manejer senior atau direktur
sesuai uraian jabatan

3 penyampaian rekomendasi dari manajer senior atau direktur kepada badan
pengelola/dewan pengawas tentang kebijakan-kebijakan yang diperlukan
4 Implementasi kepatuhan terhadap semua ketentuan yang telah ditetapkan
5 Regulasi rumah sakit ditetapkan dengan mengacu pada peraturan perundang-undangan
yang berlaku
6 Tindak lanjut atas hasil laporan dari pengawas dan regulator
TKP 3
1 Implementasi pengenalan para pimpinan rumah sakit
2 Implementasi penentuan mis rumah sakit
3 Implementasi penyusunan dan penetapan regulasi rumah sakit
4 Implementasi misi dan regulasi rumah sakit tersebut
5 SK Pengangkatan
6 Dokumen bukti proses penetapan misi rumah sakit
7 Bukti pelaksanaan rapat koordinasi
TKP 3.1
1 Implementasi pengembangan dan perbaikan rencana strategi dan operasional dengan
tokoh masyarakat
2 Implementasi penyusunan rencana bagi masyarakat bersama pimpinan organisasi
pelayanan kesehatan lain
3 Implementasi kerjasama dengan individu atau kelompok pemangku kepentingan dalam
rencana stratejik dan operasional
4 Implementasi promosi kesehatan dan pencegahan penyakit
5 Undangan rapat dinkes, rapat dan notulen rapat koordinasi dengan pemangku
kepentingan, dokumen pelaksanaan, surat tugas.
TKP 3.2
1 Pendokumentasian perencanaan jenis asuhan dan pelayanan
2 Implementasi asuhan dan pelayanan yang konsisten di rumah sakit
3 Implementasi renstra rumah sakit tentang jenis asuhan dan pelayanan
4
Implementasi pengkajian dan persetujuan penggunaan teknologi/peralatan eksperimental
TKP 3.2.1
1
Implementasi penggunaan alat dan perbekalan sesuai rekomendasi yang berwenang
2 Implementasi pengadaan alat dan perbekalan tersebut
3 Implementasi penggunaan alat dan perbekalan tersebut
4 Bukti dokumen pengadaan fasilitas rumah sakit
5 Daftar alat dan obat standar
TKP 3.3
1 Implenetasi seleksi kontrak kerja pelayanan klinis dan manajemen

2 Pendokumentasian kontrak kerja
3 Implementasi kontrak kerja tersebut
4 Implementasi seleksi dari kontrak klinis
5 Implementasi seleksi manajemen kontrak
6 Implementasi kontinuitas pelayanan meskipun kontrak diakhiri
7 Bukti kontrak
8 Dokumen kontrak yang berkaitan dengan pelayanan pasien
9 Komite medis dalam dokumen kontrak terkait pelayanan klinis
10 Para manajer dalam dokumen kontrak terkait pelayanan klinis
11 Bukti kontrak baru sehingga menjamin kontinuitas pelayanan
TKP 3.3.1
1 Implementasi evaluasi kontrak kerja terkait program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit
2 Implementasi evaluasi kontrak kerja dengan pihak luar terkait program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien rumah sakit
3 Tindak lanjut hasil analisis dari kontrak kerja trsebut
4 Survei kepuasan
5 Dokumen kontrak dan evaluasi kinerja
TKP 3.3.2
1 Implementasi penetapan pelayanan yang akan diberikan oleh praktisi independen diluar
rumah sakit
2 Implementasi pemberian kewenangan praktisi independen diluar rumah sakit dalam
memberikan pelayanan
3 Implementasi pemberian kewenangan sesuai yang dipersyaratkan
4 Implementasi monitoring kinerja ptaktisi imdependen tersebut
5 Audit kinerja
TKP 3.4
1 Implementasi pelatihan manajemen mutu
2 Implementasi partisipasi dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien
3 Implementasi penilaian kinerja profesional
4 Bukti pelatihan manajemen mutu
4 Laporan bulanan
5 Bukti dokumen penilaian kinerja prifesional
TKP 3.5
1 Implementasi regulasi penerimaan staf
2 Implementasi regulasi untuk retensi staf
3 Implementasi pelatihan staf
4 Implementasi pelatihan seluruh unit kerja di rumah sakit
5 SK Penunjukan, Sertifikat pelatihan, program pelatihan seluruh unit

TKP 4
1 Struktur Organisasi di rumah sakit dan unit kerja
2 Struktur tersebut sesuai dengan kompleksitas rumah sakit
3 Implementasi dukungan komunikasi antar profesi
4 Implementasi perencanaan klinik dan pengembangan kebijakan
5 Implementasi pengawasan isu etika profesi
6 Implementasi pengawasan mutu pelayanan klinik
TKP 5
1 Persyaratan jabatan
2 Pendokumentasian uraian tugas
3 Sertifikat dan dokumen pendukung
TKP 5.1
1 Implementasi keseragaman pendokumentasian program kerja tiap unit
2 Isi dokumen tersebut menguraikan pelayanan saat ini dan yang direncanakan
3 Implementasi regulasi tiap unit kerja
4 Implementasi pelatihan staf
5 Program kerja tiap unit, RKA, Pelatihan penerapan dalam SPO Pelayanan
TKP 5.1.1
1 Implementasi pengkoordinasian pelayanan tiap departemen atau pelayanan
2
Implementasi pengkoordinasian pelayanan antar departemen atau pelanyanan lain
3 Rapat Rutin, Rapat koordinasi
TKP 5.2
1 Implementasi standar fasilitas dalam pelayanan
2 Implementasi pengadaan peralatan medis yang dibutuhkan dalam pelayanan
3 Implementasi penyediaan sumber daya manusia yang memberikan pelayanan
4 Implementasi penyediaan sumber daya khusus yang memberikan pelayanan
5 Tindak lanjut kekurangan sumber daya
TKP 5.3
1 Persyaratan jabatan di unit kerja
2 Implementasi seleksi staf berdasar persyaratan tersebut
3 Dokumen persyaratan jabatan di tiap unit kerja
TKP 5.4
1 Pendokumentasian orientasi staf
2 Implementasi orientasi tersebut
3 Pelaksanaan orientasi, program orientasi
TKP 5.5
1 Implementasi evaluasi mutu dalam pelayanan
2 Implementasi evaluasi kinerja staf rumah sakit

3 Implementasi program pengendalian mutu
4 Tindak lanjut atas hasil capaian indikator mutu
5 Implementasi pelaporan tentang indikator mutu
ETIKA ORGANISASI
TKP 6
1 Penetapan tentang perlindungan dan hak pasien
2 Penetapan program kerja untuk mengelola etika rumah sakit
3 Pimpinan mempertimbangkan norma etika nasional dan internasional dalam
mengembangkan etika rumah sakit
4 SK panitia etika RS, Program kerja panitia etika RS
TKP 6.1
1 Pelaksanaan pemberitahuan kepemilikan rumah sakit
2
Pelaksanaan regulasi RS tentang penerimaan, transfer dan pemulangan pasien
3 Pelaksanaan penagihan biaya pelayanan yang teliti
4
Tindak lanjut bila terdapat konflik insentif finansial yang merugikan asuhan pasien
5 SK Ijin RS, Dokumen Informasi pelayanan RS/Profil RS, SK Tarif RS, Rincian tagihan
kepada pasien
TKP 6.2
1 Adanya program kerja panitia etik RS dan Sub Komite etik dan disiplin pada masalah
pelanggaran etik dalam asuhan pasien
2 Adanya program kerja panitia etik RS dan sub komite etik dan disiplin pada masalah
pelaggran etik dalam pelayanan non klinis
3 Implementasi dukungan tersebut
4 Adanya pendokumentasian laporan yang aman masalah etis dan hukum/legal
5 Program kerja panitia etik rumah sakit
6 Program kerja sub komite etik dan disiplin
7 Notulen rapat
8 Laporan
File sudah FIX

File belum ada

Contoh Time Table Akreditasi

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Contoh Time Table Akreditasi

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

TIME SCHEDULE PENYELESAIAN PEKERJAAN

TIM AKREDITASI RSU BUNDA THAMRIN MEDAN

NOPEMBER '14 DESEMBER '14 JANUARI '15 FEBRUARI '15

File sudah FIX

KELOMPOK MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS (MDGs)

NOPEMBER '14 DESEMBER '14 JANUARI '15 FEBRUARI '15

KELOMPOK MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS (MDGs)

NOPEMBER '14 DESEMBER '14 JANUARI '15 FEBRUARI '15

File sudah FIX

NOPEMBER '14 DESEMBER '14 JANUARI '15 FEBRUARI '15

NOPEMBER '14 DESEMBER '14 JANUARI '15 FEBRUARI '15

NOPEMBER '14 DESEMBER '14 JANUARI '15 FEBRUARI '15

NOPEMBER '14 DESEMBER '14 JANUARI '15 FEBRUARI '15

NOPEMBER '14 DESEMBER '14 JANUARI '15 FEBRUARI '15

NOPEMBER '14 DESEMBER '14 JANUARI '15 FEBRUARI '15

NOPEMBER '14 DESEMBER '14 JANUARI '15 FEBRUARI '15

NOPEMBER '14 DESEMBER '14 JANUARI '15 FEBRUARI '15

NOPEMBER '14 DESEMBER '14 JANUARI '15 FEBRUARI '15

NOPEMBER '14 DESEMBER '14 JANUARI '15 FEBRUARI '15

NOPEMBER '14 DESEMBER '14 JANUARI '15 FEBRUARI '15

File sudah FIX

NOPEMBER '14 DESEMBER '14 JANUARI '15 FEBRUARI '15

NOPEMBER '14 DESEMBER '14 JANUARI '15 FEBRUARI '15

NOPEMBER '14 DESEMBER '14 JANUARI '15 FEBRUARI '15

NOPEMBER '14 DESEMBER '14 JANUARI '15 FEBRUARI '15

NOPEMBER '14 DESEMBER '14 JANUARI '15 FEBRUARI '15

NOPEMBER '14 DESEMBER '14 JANUARI '15 FEBRUARI '15

NOPEMBER '14 DESEMBER '14 JANUARI '15 FEBRUARI '15

File sudah FIX

NOPEMBER '14 DESEMBER '14 JANUARI '15 FEBRUARI '15

NOPEMBER '14 DESEMBER '14 JANUARI '15 FEBRUARI '15

2 SOP Penyelesaian Komplain, Keluhan, Konflik atau Perbedaan Pendapat

NOPEMBER '14 DESEMBER '14 JANUARI '15 FEBRUARI '15

4 Formulir Hak dan Tanggung Jawab Pasien

NOPEMBER '14 DESEMBER '14 JANUARI '15 FEBRUARI '15

2 Pedoman ttg donasi / transplantasi organ

File sudah FIX

NOPEMBER '14 DESEMBER '14 JANUARI '15 FEBRUARI '15

3 Implementasi asesmen prasedasi sesuai regulasi pelyanan

NOPEMBER '14 DESEMBER '14 JANUARI '15 FEBRUARI '15

3 Implementasi pencatatan tim anestesi yang terlibat dalam rekam medis

NOPEMBER '14 DESEMBER '14 JANUARI '15 FEBRUARI '15

Imlementasi pemberian informed consent juga mencakup kebutuhan, resiko, manfaat

3 Implementasi pemberian informed consent oleh dokter bedah

2 Pendokumentasian hasil pemantauan dalam rekam medis pasien tersebut

5 Pendokumentasian dalam rekam medis pasien dalam 24 jam tindakan bedah

6 Implementasian rencana asuhan tersebut

File sudah FIX

NOPEMBER '14 DESEMBER '14 JANUARI '15 FEBRUARI '15

2 Proses revisi daftar obat secara berkala sesuai perkembangan terbaru

2 Sistem pengamanan atau perlindungan terhadap kehilangan atau pencurian di

3 Sosialisasi dan pelibatan tntang proses pemesanan penyaluran, pemberian,

NOPEMBER '14 DESEMBER '14 JANUARI '15 FEBRUARI '15

2 Pelaporan secara akurat tentang bahan yang terkontrol sesuai undang-undang

3 Kebijakan RS tentang cara penyimpanan dan pengendalian sampel obat

1 Penyediaan obat-obatan emergensi pada unit dimana diperlukan atau yg bisa

NOPEMBER '14 DESEMBER '14 JANUARI '15 FEBRUARI '15

Monitor dan penggantian obat emergensi yg kadaluarsa atau rusak secara

4 Catatan supervise/penggantian obat emergensi

2 Kebijakan atau regulasi tentang penggunaan obat yg kadaluwarsa atau

3 Kebijakan atau regulasi tentang pemusnahan obat yg kadaluwarsa atau

1 Kebijakan atau regulasi tentang peresapan, pemesanan,dan pencatatan obat

NOPEMBER '14 DESEMBER '14 JANUARI '15 FEBRUARI '15