Área: SST

Registro: SST-P-1-4
FORMATO DE ENTREGA DE EPP Y UNIFORMES
Versión: 00
Fecha: 10/01/19

Apellidos y Nombres: __________________________________________________________ DNI: ____________________________________

Unidad: _________________________________________________________________ Celular: _____________________________________

Recibe Interna
EPP Y UNIFORME Unidad de Cantidad Comentario
Medida Fecha Firma Fecha Firma

Casco Jockey Und

Protección de
Cabeza
Barbiquejo Und

Respirador media cara Und

Protección
Respiratoria
Respirador descartable Und

Lentes luna clara Und

Protección
Visual
Lentes luna oscura Und

Orejeras adaptables al casco Par

Protección
Auditiva
Tapones Par

Zapato punta de acero Par

Protección de Borceguí punta de acero Par

Pies

Botas de jebe punta de acero Und

Capotin paras bajas T° Und

Protección Casaca para bajas T° Und

del Frío

Pantalón para bajas T° Und

Protector solar Und

Protección
Solar
Cubre nuca /cortaviento Und

Pantalón Und

Chompa Jorge Chavéz Und

Chompa Cuello V Und

Camisa Und

Uniforme de
trabajo Corbata Und

Gorro Und

Polo Und

Poncho para lluvia Und

Chaleco reflectivo Und

Otros

OBSERVACIONES:
 Área: SST
Registro: SST-P-1-4
MATRIZ DE CONTROL DE EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL Y UNIFORMES Versión: 00
Fecha: 10/01/19
PROTECCION PROTECCION
PROTECCION DE CABEZA PROTECCION AUDITIVA PROTECCION DE PIES PROTECCIÓN DEL FRÍO PROTECCIÓN SOLAR UNIFORME DE TRABAJO
RESPIRATORIA VISUAL
EPP
FECHA DE TOTAL
Ítem Botas de COMENTARIO
INGRESO Lentes Lentes Orejeras Zapato Borceguí Capotin Casaca Pantalón Cubre Chompa Poncho ENTREGADO
Respirador Respirador Jebe Protector Chompa Chaleco
Casco Jockey Barbiquejo luna luna adaptables Tapones punta de punta de paras para para bajas nuca Pantalón Jorge Camisa Corbata Gorro Polo para
media cara descartable punta de solar Cuello V reflectivo
clara oscura al casco acero acero bajas T° bajas T° T° /cortaviento Chavéz lluvia
acero
APELLIDOS Y NOMBRES CARGO
1 INCALLA CHUQUIJA, EDWIN (EJEMPLO) INGENIERO DE SEGURIDAD Y SALUD X X X X X X 6
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
21 0
22 0
23 0
24 0
25 0
26 0
27 0
28 0
29 0
30 0
31 0
32 0
33 0
34 0
35 0
36 0
37 0
38 0
39 0
40 0
41 0
42 0
43 0
44 0
45 0
46 0
47 0
48 0
49 0
50 0
51 0
52 0
53 0
54 0
55 0
56 0
57 0
58 0
59 0
60 0
61 0
62 0
63 0
64 0
65 0
66 0
67 0
68 0
69 0
70 0
71 0
72 0
73 0
74 0
75 0
76 0
77 0
78 0
79 0
80 0
81 0
82 0
83 0
84 0
85 0
86 0
87 0
88 0
89 0
90 0
91 0
92 0
93 0
94 0
95 0
96 0
97 0
98 0
99 0
100 0
TOTAL ENTREGADO 6
 Área: SST
Registro: SST-P-1-5
FORMATO DE ENTREGA DE EQUIPOS, HERRAMIENTAS Y MATERIALES EN EL PUESTO DE VIGILANCIA
Versión: 00
Fecha: 10/01/19

Nombre del Puesto: ___________________________________________________________________________

Unidad: ______________________________________________________________________________________ Celular: ____________________________

Equipos, Herramientas y Materiales Cantidad Fecha de Entrega Recibido por Firma Comentario

Radio Motorola incluye su bateria Und

Cargador de bateria de radio Und

Equipo de
Comunicación
Celular Und

Cargador de celular Und

Silbato Und

Herramientas de Linterna Und

Supervivencia

Chaleco antibalas Und

Cuaderno A4 de 100 hojas Und

Materiales de Lapiceros Und

Escritorio

Formatos Und

Otros

Nota: Los equipos, herramientas y materiales son relevados en cada turno.

OBSERVACIONES:
 MATRIZ DE CONTROL DE EQUIPOS

EQUIPOS DE COMUNICACIÓN HERRAMIENTA

FECHA DE
ÍTEM PUESTO DE VIGILANCIA
APERTURA

Radio Motorola
Cargador de Cargador de
incluye su Celular Otros Silbato
bateria de radio celular
bateria

1 PEAJE SAN GABAN (EJEMPLO) X X X

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
 Área: SST
Registro: SST-P-1-4
ROL DE EQUIPOS PUESTO DE VIGILANCIA Versión: 00
Fecha: 10/01/19

HERRAMIENTAS DE SUPERVIVENCIA MATERIALES DE ESCRITORIO

TOTAL
ENTREGADO

Formatos de
Chaleco Buzo Cuaderno A4
Linterna Otros Lapiceros Seguridad y Otros
antibalas Térmico de 100 hojas
Salud

X X X X X 8
ea: SST
gistro: SST-P-1-4
rsión: 00
cha: 10/01/19

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