Historia Clínica

Nombre: O’mar Mendoza Camacho

1.- ANAMNESIS
Fecha y hora: 28/03/18 09:50 am
Anamnesis: Mixta Confiabilidad: Confiable

Filiación:

Apellidos y Nombres: Severa Jiménez Córdova

Edad: 63 años
Sexo: Femenino
Estado civil: Casada
Ocupación Ama de casa
Fecha y lugar de nacimiento: 08/08/1955 - Sullana
Procedencia: Santo Domingo
Domicilio: Las Vegas (no refiere dirección exacta)
Grado de instrucción: Segundo de primaria
Religión: Católica
Raza: Mestiza
Fecha de ingreso: 25 /03/18 Hora: 03:00 p.m
Lugar de ingreso: Emergencia.
Persona responsable: Maritza Velázquez Córdova

Perfil del paciente:

Datos Biográficos:

Nació el 08 de agosto de 1955 por parto eutócico. Refiere que su padre fue quien la crio porque su madre falleció a los
7 meses de darla a luz. Refiere haber vivido en un hogar funcional donde existía la buena comunicación entre cada
miembro familiar, no había violencia de ningún tipo, refiere haber existido siempre el respeto, confianza y seguridad en
su familia. Tiene 3 hermanas y un hermano.

Modo de vida actual

- Hogar y familia: Actualmente vive con hija, su yerno y sus 3 nietos. Mantiene una buena relación con ellos,
conservando la buena comunicación y respeto con cada uno.

- Condiciones de vivienda: Vivienda de 1 piso de material noble con techo de eternit, consta de una sala, un comedor,
3 dormitorios, 1 baño con inodoro, 1 cocina con gas y un patio. Piso de cemento, refiere tener un gato. No existe
alumbrado público, ni pistas aledañas, consta de servicios básicos de luz, agua y desagüe, además de internet.

- Situación económica: Nivel socioeconómico bajo. Refiere que las necesidades básicas son cubiertas por su yerno
con un ingreso mensual de aprox. 800 soles.

- Ocupación: Ama de casa.

- Recreación: En sus ratos libres se la pasa viendo tv o lee.

- Hábitos alimenticios, sueño, adicciones (tabaco, café, alcohol, sedantes): Alimentación basada en comidas bajas
en grasas, sal y condimentos. Paciente refiere dormir 8 horas al día normalmente. Afirma no haber consumido tabaco,
alcohol, drogas ni sedantes. Refiere que en durante su niñez y adolescencia cocinaba con leña a demás expresa que
su padre siempre ha fumado de su hogar.

Descripción de un día rutinario de su vida:

Un día rutinario de su vida, comienza cuando se despierta a las 6 de la mañana, luego realiza su aseo personal,
desayuna a las 8:00 am a lado de su familia (regularmente pan con avena), reposa y después realiza los
quehaceres de la casa.
A la 01:00 pm se dispone a almorzar y pasa a reposar en la sala y conversa con su hija. A las 7:00 pm cena,
luego refiere mirar televisión hasta las 09:00 pm que se va a preparar para dormir hasta el siguiente día.
Molestia Principal:

 Malestar general
 Vómito
 Tos
 Edema y dolor en miembros inferiores


ENFERMEDAD ACTUAL:

TE: 2 días Forma de inicio: Insidioso Curso: Progresivo

Relato Cronológico:

Paciente refiere que el día viernes 23/03/18 se despertó con malestar general, junto con episodios de tos (no refiere
número de veces) sin expectoración, acompañado de vómito de contenido biliar de color amarillento (1 sola vez).
Al siguiente día, refiere que amaneció con edema en miembros inferiores acompañado de dolor de carácter punzante,
sin irradiación, con una intensidad de 5/0 EVA, sin atenuación en cambo de posición, afirma que sólo podía dar pocos
pasos puesto que el dolor no la dejaba caminar bien, además la tos cuya presencia era más cuantiosa en la mañana
que por la tarde, se tornó productiva con flema de color amarillenta.
Refiere que el domingo por la mañana, los síntomas se exacerbaron razón por la cual acude al servicio de emergencia
del hospital de santa rosa a las 03:00 pm.

Paciente refiere que el día

Funciones Biológicas:
Apetito: Disminuido, presenta hiporexia.
Sed: Disminuido.
Diuresis: 3 veces al día (aprox. 250 ml) de color amarilla turbia.
Deposiciones: 1 deposición por cada 2 días, heces de consistencia líquida de coloración amarillo pardo.
Sueño: Conservado, aprox. 8 horas diarias.
Peso: Conservado.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
Enfermedades anteriores y tratamiento:
TBC, neumonía, DM2, HTA, dengue: Niega
Fibrosis pulmonar: Diagnosticada hace un año
Hospitalizaciones previas: 04 de enero de 2018 por presentar cuadro de bronconeumonía.
Intervenciones quirúrgicas: Niega.
Eliminación de parásitos: Niega.
Accidentes secuelas: Niega.
Vacunaciones: Durante la infancia.
Transfusiones: niega.
Alérgica a medicamentos: Niega.
Medicina de consumo: Niega.
Rx de pulmones: Niega.
Control oftalmológico: Niega.

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre: aparentemente sano.
Madre: Fallecida, no refiere causa de mortalidad.
Hermanos: aparentemente sanos.