SOLICITUD DE TRATAMIENTO

PARA MEDICAMENTOS
HORMONA DE CRECIMIENTO

N0 de Afiliado: ............................................... Fecha de Nacimiento: ...... / ...... / ...... Edad: .............................. Sexo: F M
Nombre y Apellido: ...................................................................................................................................................................................
Domicilio: .......................................................................................................................................... Tel.: ..............................................
Diagnóstico: .......................................................................................................................... Fecha inicio tratamiento: ..... / ...... / ......
Nivel de hormona de crecimiento al inicio del tratamiento: ............................ Percentilo al nacer (en caso de RCIU): ......................

RESUMEN DE HISTORIA CLINICA PARA LA SOLICITUD DE HORMONA DE CRECIMIENTO

Fecha

Edad
Cronológica
Velocidad
Crecimiento
(em/año)

Peso (Kg.)

Edad Osea
(años)

Percentilo

Desarrollo
Genital
(G/M-TD/TI-VP)

Cartílagos
Cerrados

Tratamiento

ESQUEMA TERAPEUTICO SOLICITADO (completar por ciclo si es diferente

Droga Dosis Fecha de Aplicación Intervalo N0 de Ciclos

Tratamiento solicitado: ..................... Dosis Diaria: ................. Dosis mensual: .............. Tiempo estimado de tto.: .....................
Antecedentes de la enfermedad, estado actual, detallando el estado funcional, complicaciones y/o comorbilidades: ...................
....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
PE 0119

.......................................................... ....................................... ...... / ...... / ......

Firma y Sello del Médico Tratante Firma Médico Auditor Fecha de prescripción
GALENO ARGENTINA S.A - Planilla para la autorización de medicamentos especiales | 1