Kepada Yth.

Kantor Imigrasi Kelas I Makassar

Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 13 RT/RW.02/07 Kel. Kapasa
Kec. Tamalanrea, Makassar
Sulawesi Selatan, Indonesia
SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nelawaty
Tempat, Tgl Lahir : Maros, 01 Juni 1956
Alamat : Komp. BTN Arakeke Blok B4. No. 17
No. KTP :

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : Fadly Zainuddin
Tempat, Tgl Lahir : Maros, 02 Januari 1991
Alamat : Komp. BTN Arakeke Blok B4. No. 17
No. KTP : 7303020201910004

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

KHUSUS

Untuk pengambilan Paspor di Kantor Imigrasi Kelas I Makassar yang beralamat di jalan
Perintis Kemerdekaan Km. 13 RT/RW.02/07 Kel. Kapasa, Kec. Tamalanrea, Makassar
Surat Kuasa ini berlaku sejak ditanda tangani oleh pemberi dan penerima kuasa dan akan
berlanjut hingga paspor diterima oleh pihak pemberi kuasa.
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bantaeng, 23 Januari 2018

PEMBERI KUASA, PENERIMA KUASA,

NELAWATY FADLY ZAINUDDIN