CASO CLÍNICO

Anamnesis
Motivo de consulta: Mujer de 54 años trasladada en ambulancia al Servicio de Urgencias tras ser
encontrada en su domicilio muy angustiada, gritando y refiriendo “se va a morir mi madre y mi perro
y me voy a quedar sola…siempre estoy pensando cosas malas…me gustaría estar dormida para no
tener malos pensamientos…todo lo que me pasa es por esta maldita enfermedad…”). La paciente
había sido dada de alta de la unidad de psiquiatría, dos semanas antes. Según informó su madre
“cuando se encuentra bien le da por comprar, comprar y comprar”.

Situación basal: Soltera, convive con su madre de 86 años con quien mantiene una excelente
relación. No tiene hermanos. Adecuado rendimiento académico. Trabajó para una entidad bancaria,
prejubilada desde 2009. Escasa red social.

Antecedentes Personales:

-No alergias medicamentosas ni consumo de tóxicos conocido.

-Esclerosis válvula aórtica. Hipertrofia ligera de VI.

-En tratamiento psiquiátrico desde 1987 por depresiones estacionales, que precisaron tratamiento
con paroxetina de 20 miligramos y bromacepam, con eficacia parcial. Refiere que nunca fueron
motivo de ingreso ni de baja laboral, aunque durante las mismas precisaba apoyo y colaboración de
sus colegas de trabajo para llevar a cabo sus tareas. Así mismo la paciente identifica temporadas en
las que presentaba ánimo hipertímico aunque no tan intenso como en los últimos años. Actualmente
está en seguimiento en el Centro de Salud Mental de zona.

-6 Ingresos previos en la unidad de Psiquiatría con una estancia media de mes y medio:

1º ingreso (septiembre, 2009) por ánimo irritable, disfórico, taquipsiquia, tendencia al

descarrilamiento, autorreferencialidad, ideación delirante de vigilancia y persecución, alucinaciones

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auditivas y disrupción del ciclo sueño-vigilia. Recientemente había fallecido su padre y había sido
prejubilada. Diagnostico al alta: Trastorno por ideas delirantes y primer episodio psicótico.
Tratamiento al alta: paroxetina 20 miligramos/día, olanzapina 10 miligramos/día, biperideno retard 1
comprimido al día.

2º ingreso (la paciente reingresa a los 3 días de haber sido dada de alta), 3º (septiembre, 2010) y 4º
(febrero, 2011) por clínica similar: inquietud psicomotriz, hiperactividad, taquilalia, verborrea, ideación
delirante, alucinaciones auditivas y fenómenos de imposición y lectura del pensamiento, y
alteraciones conductuales. Cabe resaltar que durante dichos ingresos se sustituyó inicialmente el
tratamiento antidepresivo que la paciente estaba tomando al ingreso, por haloperidol, objetivándose
hacia el final de los mismos, un ánimo depresivo, por lo que al alta se reinstauraba la medicación
antidepresiva. En los tres ingresos fue diagnosticada de Episodio disociativo sobre un fondo ansioso
depresivo subyacente.

5º ingreso (octubre, 2011) por intensa ansiedad, ánimo subdepresivo, sentimientos de impotencia,
insuficiencia y desbordamiento vital, rumiaciones obsesivas de sus preocupaciones con tendencia a
la sobrevaloración y desorganización conductual que provocaban una importante disfunción global.
El cuadro había aparecido en las últimas semanas coincidiendo con la toma de un nuevo fármaco
(agolmelatina, 25 miligramos/día). El diagnóstico al alta fue Descompensación ansiosa de su
patología de base en personalidad predisponerte a las respuestas desadaptativas. El tratamiento al
alta: clomipramina 200 miligramos/día, Clorazepato dipotasico 30miligramos/día y olanzapina 5
miligramos/día.

6º ingreso (mayo, 2013) tras encontrarla en la puerta del hospital en albornoz y ropa interior. En la
exploración se objetivó un discurso incoherente, ideación eroto y megalomaniaca. El diagnóstico al
alta fue Trastorno depresivo con síntomas psicóticos en remisión parcial.

Tratamiento actual: Clomipramina 180 miligramos/día, Haloperidol 10 miligramos (1/4-0-1/2),

cloracepato dipotasico 10 miligramos/día, Biperideno 1 comprimido/día. Antecedentes familiares: tía
abuela vía materna fallecida tras suicidio.

Examen físico
Anodino.

Exploración psicopatológica
Consciente, lúcida, orientada auto y alopsíquicamente. Colaboradora, mantiene las normas
habituales de cortesía y adecuado contacto visual. Normoproséxica. Memoria sin alteraciones.
Hipomímica, pobre sintonía e irradiación. Labilidad emocional con tendencia al llanto. Ánimo
depresivo, apatía, anhedonia, abulia, tendencia a la clinofilia, pérdida del impulso de actividad.
Pensamiento paralógico de corte obsesivoide, tendencia a la autorreferencialidad. No se objetivan
alteraciones sensoperceptivas. Lenguaje fluido, adecuado en tono, tendencia a la tangencialidad.
Ideas pasivas de muerte, no estructuradas. No signos de heteroagresividad. Conciencia de malestar
psíquico.

Pruebas complementarias
Pruebas de laboratorio (hemograma, bioquímica, coagulación, perfil tiroideo, Vitamina B12 y ácido
fólico) y serología normales.

ECG: sin alteraciones significativas

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Tóxicos en orina: positivo a benzodiacepinas.

Diagnóstico

Tratamiento
Gracias a la información aportada por la paciente y su madre, así como la obtenida tras la revisión de
la clínica presentada durante los ingresos psiquiátricos previos, se sospechó la existencia de un
trastorno bipolar, por lo que se instauró tratamiento con ácido valproico (valproemia al alta: 82,68
µg/ml), al mismo tiempo que se retiró progresivamente el haloperidol, con buena tolerancia.

Pese a que la paciente mostraba cierta mejoría (estaba menos angustiada, mejor conectada y no
presentaba ideas de muerte), persistían síntomas como disminución del impulso vital, cierta
bradipsiquia, menor capacidad ideativa, apatía, falta de iniciativa, anhedonia y una pobre sintonía e
irradiación afectivas, motivo por el cual se decidió introducir aripiprazol debido a su favorable perfil
indicado tanto para el mantenimiento del trastorno bipolar como para la manía y como coadyuvante
en depresión (1).

Posteriormente se objetivó una clara mejoría encontrándose la paciente más vital, con iniciativa,
mostrando un mayor interés por las cosas, sonriente, más expresiva, participativa y mejor
relacionada en la Unidad.

Previo al alta, se acordó un permiso de fin de semana con buena adecuación. Sin embargo, al
regreso, presentó insomnio global por lo que se decidió disminuir la dosis de clomipramina
normalizándose el sueño esa misma noche. Se realizó psicoeducación sobre la enfermedad y el
tratamiento, prestando especial atención a la detección precoz de posibles síntomas indicativos de
descompensación. Tratamiento al alta: Clomipramina 75 miligramos/día, Ácido Valproico
700miligramos/día, Aripiprazol 10 miligramos/día.

Evolución
Días más tarde la paciente realizó una visita al equipo que le había atendido durante su ingreso,
regaló dos cajas de bombones como agradecimiento y comentó dificultades para conciliar el sueño.
Maquillada y vestida con colores llamativos, mostró cierto ánimo hipertímico. Se suspendió la
clomipramina, se aumentó la dosis de aripiprazol hasta 20miligramos/día y se prescribió medicación
hipnótica a la espera de que acuda a la cita ambulatoria programada con su psiquiatra de referencia.
Desde entonces la paciente se ha mantenido estable psicopatológicamente, con buena adherencia
farmacoterapéutica y no ha vuelto a requerir ingresos en psiquiatría.

DISCUSIÓN

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 El trastorno bipolar, antes llamado enfermedad maníaco depresiva, es una de las enfermedades
psiquiátricas de más difícil manejo. Es uno de los trastornos mentales más comunes, severos y
persistentes, que puede ser extraordinariamente difícil de diagnosticar y tratar debido a que muchos
de los síntomas pueden encontrarse también en otros trastornos, de tal forma que una persona
puede consultar a varios médicos y emplear años en busca de tratamiento antes de recibir el
diagnóstico correcto.

Uno de los aspectos más característicos del trastorno bipolar son los episodios que cursan con
elevación del estado de ánimo, sin embargo el estado más prevalente a lo largo del tiempo es la
depresión. La depresión bipolar provoca altas tasas de morbilidad y mortalidad y el riesgo de suicidio es
mayor en esta fase de la enfermedad. Uno de los mayores problemas en el tratamiento de la depresión
en estos pacientes es el retraso en el diagnóstico. El plan farmacológico de la depresión bipolar es
diferente de la unipolar y un diagnóstico equivocado conlleva la exacerbación de la enfermedad, la
resistencia al tratamiento y un peor pronóstico .

El tratamiento con aripiprazol, solo o combinado con otros fármacos, puede tener un efecto
antidepresivo útil en pacientes con trastorno bipolar que cursan un episodio depresivo y no
respondieron adecuadamente a un estabilizador del estado de ánimo. Además según algunos
estudios realizados, la monoterapia con aripiprazol es efectiva para la prevención de las recaídas de
los sujetos con depresión bipolar que lograron la estabilización del cuadro con dicho fármaco..

En el caso clínico la paciente había recibido múltiples diagnósticos desde el debut de su enfermedad,
hacía más de veintiséis años. En los últimos años, como contaba la paciente y reflejaba su historia
clínica, la enfermedad se había agravado, apareciendo sintomatología mixta y rápidos virajes que
provocaban una gran disfunción y ocasionaban ingresos de repetición.

Este caso sirve para ilustrar la importancia de alcanzar un diagnóstico certero y precoz que permita
un adecuado manejo terapéutico con unos óptimos resultados tanto a corto como a largo plazo. El
disponer de un fármaco tan versátil como el aripiprazol resulta clave en el manejo de la enfermedad
bipolar, puesto que minimiza el riesgo de polimedicar y realizar constantes cambios en la terapia
farmacológica en función de las fases de la enfermedad que pueden llegar a oscurecer gravemente
el pronóstico.

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