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Sin duda, el hecho de que de forma general y habitual, los intercambios sexuales
entre la pareja no lleguen a funcionar como inductores eficaces de sensaciones y
sentimientos sexuales, o que interfieran con éstos, puede ser un problema para la pareja, en
sí mismo, hallarse en la base de otras dificultades sexuales, o cuando menos, contribuir de
forma importante a su mantenimiento. Obviamente, no sólo se trata de que las conductas
que se ponen en juego sean más o menos apropiadas, sino también, y quizás de forma más
importante, de que el tipo y la forma de mensajes verbales y corporales que los dos
miembros de la pareja se intercambian entre sí, y el modo en que son percibidos,
procesados e interpretados, dificulte o impida las posibilidades de placer y disfrute de
alguno de ellos, o de ambos.
En no pocas ocasiones, la reiteración y repetición en cada nueva interacción sexual de
los escenarios y conductas previas, llega a convertirse en una auténtica rutina, perdiendo
aquellos valor como posibles inductores de sensaciones y sentimientos sexuales. En otras,
alguna interacción sexual previa genera expectativas negativas respecto a futuras
relaciones, dificultando la posibilidad de crear un contexto sexual positivo,
independientemente del tipo de intercambios que se pongan en juego. En otras, por
mencionar una última posibilidad más, es el intento de solventar una dificultad, el que
conduce a formas de interactuar sexualmente, que agravan el problema o impiden llegar a
una solución eficaz.
Algunos terapeutas como Rosen y Leiblum (1988), conceden una gran importancia a
los patrones habituales de interacción sexual, considerando que las discrepancias entre la
forma que cobran las interacciones sexuales y los ideales que las personas tienen en
relación a ellas, pueden ser claves a la hora de entender algunos problemas sexuales. Más
específicamente, desde su punto de vista, habría que tener en cuenta que cada persona tiene
un "script" sexual ideal, y un "script" actual. El primero de ellos recogería los motivos
ideales para iniciar una relación sexual, el repertorio de conductas que deberían ponerse en
juego, los escenarios en los cuales podría tener sus relaciones sexuales, etc., mientras que el
segundo hace referencia a los motivos, conductas, escenarios, etc., que realmente tienen
lugar en las interacciones sexuales de la pareja.
Pures bien, como decíamos anteriormente, siguiendo a estos autores, las
incompatibilidades o las discrepancias entre elementos importantes de los "scripts" actuales
y los ideales, se situarían en la base de muchos problemas relacionados con el deseo sexual.
Estas dificultades, a su vez, fácilmente conducirían a la aparición de algún otro problema
relacionado con la excitación, en uno o ambos miembros de la pareja. Por último, sería muy
probable que ello llevase, de forma adicional, a una mayor rigidez y constricción de los
"scripts" actuales, lo que cada vez apartaría más a cada miembro de la pareja de sus
"scripts" ideales.
En efecto, son muy diversas las condiciones orgánicas o médicas, y los fármacos o
drogas, que pueden interferir con los procesos neurológicos, vasculares y endocrinológicos,
implicados en la respuesta sexual. (para mayor información sobre el tema pueden
consultarse los libros de Kaplan, 1983; Schover y Jensen, 1988; Olazabal et al., 1990).
De este modo, algunas lesiones o trastornos neurológicos, como las lesiones de la
médula espinal, frecuentemente se asocian a diferentes trastornos sexuales, en función del
grado de afectación y del nivel de la médula en el que se localiza la lesión. Igualmente se
han encontrado trastornos sexuales en personas que sufren de esclerosis múltiple, debido a
la desmielinización de la estructuras nerviosas; en patologías que causan neuropatías
periféricas, como es el caso de la diabetes mellitus; en las lesiones nerviosas locales,
provocadas por intervenciones quirúrgicas; o en algunas lesiones del lóbulo temporal, que
también se asocian con problemas del deseo sexual.
A nivel vascular, la obstrucción de las arterias que irrigan los genitales, o el excesivo
drenaje venoso, pueden causar problemas en la erección o en la respuesta de lubricación y
tumefacción vaginal. Las condiciones médicas que más frecuentemente parecen estar en la
base de estos problemas vasculares serían la arteriosclerosis, la diabetes mellitus, y algunos
traumas pélvicos que afectan las arterias pudendas. El tabaquismo, la hipertensión , o la
hiperlipidemia, pueden causar, igualmente, problemas de tipo vascular.
Respecto al papel de los factores hormonales cabe afirmar que los déficits de
testosterona, por debajo del rango considerado normal, en el hombre, se asocian
típicamente con problemas de deseo sexual hipoactivo. Del mismo modo, se han descrito
problemas sexuales similares en hombres que tienen niveles excesivamente elevados de
prolactina. Algunas de las enfermedades que se asocian con este tipo de problemas
hormonales son: los trastornos que afectan a la hipófisis, el hipotálamo, las suprarrenales o
la tiroides; trastornos o lesiones testiculares; trastornos renales; cirrosis hepática; diabetes;
alcoholismo; obesidad y anorexia. En las mujeres, salvo en los casos en los que existe un
déficit especialmente severo de andrógenos, no es fácil que se vea afectada la función
sexual. Más conocido es el papel de los estrógenos, cuya disminución debida a la
extirpación de ambos ovarios, la irradiación pélvica o la quimioterapia, a menudo causan
problemas importantes relacionados con la excitación sexual fisiológica. Así mismo, la
hiperprolactinemia, parece tener en la mujer efectos similares a los encontrados en los
hombres.
También es preciso considerar el efecto de los fármacos, puesto que cualquier
sustancia química que afecta a los sistemas neurológico, vascular o endocrinológico,
responsables del funcionamiento sexual, puede provocar dificultades en este área. De hecho
los fármacos antipsicóticos, los antidepresivos y los antihipertensivos, se asocian
frecuentemente con diferentes trastornos y dificultades sexuales. No podemos dejar de
mencionar, tampoco, que el uso recurrente de otras drogas (alcohol, tabaco, cocaína,
anfetaminas y narcóticos), puede provocar diferentes disfunciones sexuales.
En relación al estado mental, es preciso destacar el importante papel que respecto a
los problemas o dificultades sexuales pueden tener los trastornos de tipo depresivo, en
especial sobre el deseo sexual.
Sin duda, son muchos los aspectos o factores vinculados a las vivencia o a las
características personales, los que pueden condicionar la aparición o el desarrollo de alguna
dificultad o problema de tipo sexual. Sin pretender ser muy exhaustivos, relacionamos a
continuación algunos de los que quizás puedan tener, en términos generales, un mayor
peso:
- La historia familiar y relacional. De especial relevancia puede ser el clima afectivo
vivido en la familia, así como el tipo de mensajes recibidos acerca de la intimidad y de la
sexualidad. Los teóricos del apego nos han mostrado como a partir de estas primeras
relaciones, el individuo desarrolla una serie de modelos mentales acerca de sí mismo y
acerca de los otros, que pueden condicionar la forma vivir las relaciones de intimidad en la
vida adulta.
En este sentido también cobra importancia la historia relacional del sujeto a lo largo
de su vida, ya que puede confirmar o por el contrario llevar a una reconsideración de las
concepciones de éste acerca de sí mismo y acerca de los otros.
- La identidad sexual y de género es un aspecto clave del desarrollo psicosexual del
individuo y por tanto un aspecto importante a tener en cuenta a la hora de considerar la
vivencia sexual de las personas. Sin necesidad de hablar del caso más dramático de los
problemas de identidad sexual, que representa el transexualismo, otros problemas menos
definidos en relación con la identidad sexual y de género, pueden estar en la base de
algunas dificultades en las relaciones sexuales.
- La orientación del deseo y las preferencias sexuales, es decir los objetos de deseo y
atracción sexual, y las preferencias por determinadas actividades o formas de estimulación
sexual, tampoco pueden ser dejadas de lado. Como sabemos, la orientación y las
preferencias sexuales pueden ser muy variadas, y ello en ocasiones puede interferir en las
relaciones sexuales de la pareja.
- Las experiencias sexuales previas, tanto las autoeróticas, como las llevadas a cabo
con otras personas, son una fuente importante de aprendizaje, que sin duda, pueden
condicionar la vida sexual posterior, tanto de forma positiva, como negativa. Especiales
repercusiones pueden tener las experiencias sexuales no deseadas, por lo que deben ser
objeto de una atención especial.
- El conocimiento acerca de la sexualidad humana y las actitudes hacia ella,
conllevan determinadas creencias, expectativas, etc., cuya importancia en las relaciones
sexuales ha sido ampliamente documentada por los terapeutas cognitivos. En nuestra
cultura, el hecho de que la sexualidad haya sido un tema tabú, del que no se ha podido
hablar con naturalidad, así como la doble moral existente para hombres y mujeres en
materia sexual, y las expectativas que de ello se derivan, hacen que este tipo de factores
interfieran frecuentemente con una expresión sana y saludable de la sexualidad, libre de
temores, vergüenzas, culpabilidades, presiones, etc.
- La imagen corporal. En no pocas ocasiones, el hecho de que la persona tenga unas
actitudes negativas hacia su propio cuerpo o éste despierte algún tipo de sentimiento
negativo, se encuentra en la base de diversos problemas y dificultades sexuales. Hemos de
tener en cuenta que no sólo se trata, aunque de por sí sea muy importante, de las
valoraciones acerca del atractivo y la estética del propio cuerpo, sino también de las
valoraciones y sentimientos acerca de sus posibilidades, capacidades, etc.
- Diferentes disposiciones o características de personalidad. Posiblemente son
innumerables las características personales o individuales que pueden condicionar la vida
sexual de los individuos. Las necesidades excesivas de dependencia y/o autonomía, la baja
autoestima, la baja capacidad de autocontrol, las necesidades excesivas de poder, los
déficits en habilidades interpersonales básicas, etc., por mencionar algunas, pueden estar en
la base o ayudar al mantenimiento de algunos problemas sexuales. Igualmente, algunas
disposiciones personales directamente relacionadas con el modo de vivir la sexualidad (ver
Fuertes y López, 1997, si se desea mayor información sobre ello), como puedan se la
erotofobia, la culpabilidad sexual excesiva, la ansiedad heterosocial, un autoesquema
sexual negativo, etc., se han encontrado asociadas a mayores niveles de disfuncionalidad y
problemática sexual.
Para cubrir tales objetivos nos parece importante tener en cuenta, tanto algunos de los
elementos o aspectos del proceso y la forma de evaluación, como los aspectos relacionados
más específicamente con el contenido de la evaluación. Veamos cada uno de ellos.
En principio y de forma general, nos parece deseable y muy importante poder trabajar
desde el inicio con la pareja, ya que ambos miembros están implicados de un modo u otro
en el problema sexual, y esto es algo que concierne a los dos. No obstante, si uno de ellos,
por las razones que fuera, no está dispuesto a acudir a las sesiones de terapia, habremos de
trabajar con el otro, e intentar ayudarle para que termine por involucrar a su pareja en el
proceso terapéutico.
Lo que a continuación proponemos parte del supuesto de que sí podemos trabajar con
la pareja desde el principio, ya que además de ser lo más común, con diferencia, todo lo
que podamos aquí decir, puede ser perfectamente adaptable para el caso de que no fuese de
este modo.
En nuestra práctica, inicialmente vemos a los dos miembros de la pareja
conjuntamente, y nos reservamos la posibilidad de dialogar algún tiempo con cada uno de
ellos por separado, posteriormente. Una vez establecido el contacto inicial y delineados los
aspectos más importantes del contexto y el modo en que trabajamos, hemos de hacer ver a
la pareja, que de cara a poder ayudarles, será necesario tratar y hablar de cuestiones muy
personales e íntimas, a la vez que hemos de hacerles sentir que comprendemos y
entendemos lo difícil e incómodo que esto puede resultarles. Reconocer explícitamente el
valor y la importancia de haber dado el primer paso para venir a vernos y estar dispuestos a
hablar del tema, puede suponer un importante refuerzo inicial para la pareja.
La posibilidad de que los dos miembros de la pareja se encuentren en una buena
disposición para poder hablar abiertamente acerca de su vida sexual, dependerá en buena
medida, si no totalmente, de que ambos se encuentren cada vez más cómodos, y de que
ambos se sientan escuchados, comprendidos, y validados. Para ello será importante que el
terapeuta sea capaz de:
Por último, en la primera sesión, y durante las entrevistas individuales, hacemos una
primera valoración gruesa sobre posibles acontecimientos relevantes en la historia
psicosexual, pero si necesitamos llevar a cabo una evaluación más sistemática y profunda
de alguno de los dos miembros de la pareja, o de ambos, podemos emplear otras sesiones
específicas para ello. En estas entrevistas seguimos básicamente el formato utilizado por
LoPiccolo y Heiman (1978), cubriendo los siguientes aspectos:
- PUBERTAD Y ADOLESCENCIA
- Educación sexual: Fuentes de información, mensajes parentales, menstruación,
eyaculaciones....
- Citas: Edad de las primeras citas, frecuencia, amistades del mismo y de distinto
sexo....
- Conductas de petting: Tipo de conductas, edad, sentimientos........
- Experiencia coital: Primera experiencia, frecuencia, medidas de protección, posibles
dificultades......
- Otras experiencias: Fantasías, masturbación, uso de pornografía, experiencias no
deseadas.......
- Conductas y sentimientos premaritales: Relaciones amorosas y sexuales,
compromisos, calidad de las relaciones.......
- CONDUCTA ACTUAL
- Conductas sexuales no coitales.
- Orientación sexual.
- Relaciones con otras personas.
Todas las intervenciones que hemos visto hasta ahora, pueden aplicarse en cualquier
disfunción o problema sexual, siempre que el terapeuta las considere pertinentes para el
caso, en función de la evaluación, y juzgue que pueden cumplir un objetivo terapéutico
determinado dentro del plan global de intervención. Obviamente, con frecuencia será
necesario hacer diferentes adaptaciones o modificaciones para que dichas intervenciones se
adecuen a las necesidades y posibilidades de la pareja y a los objetivos concretos que nos
planteemos.
Cuando nos encontramos con una disfunción sexual específica, contamos con
diferentes procedimientos estructurados que generalmente resultan de gran utilidad,
siempre y cuando se incorporen al proceso terapéutico global del que venimos hablando. A
continuación presentamos un resumen de dichos procedimientos para cada disfunción.
F.- VAGINISMO.
1.- Prohibición de intento de penetración. Pueden mantener cualquier otro tipo de
relación sexual.
2.- Exploración de la vulva y entrada vaginal por parte de la mujer.
Ha de sugerirse que utilice para ello un espejo pequeño y que explore visual y
táctilmente las distintas partes de la vulva y la entrada vaginal. La mujer debe
centrarse en las sensaciones que ello le crea. No crear expectativas de placer vaginal
inmediato.
3.- Introducir un dedo en la vagina.
Se pide a la paciente que inicie, tras la exploración externa de su vagina, la
introducción de la punta de un dedo (para evitar lo más posible la posibilidad de
fracaso), en condiciones de tranquilidad y utilizando lubricante (vaselina estéril,
saliva...)
Es importante anticipar la posibilidad de que aparezca una molestia (no dolor) que
contra lo que la paciente suele pensar, desaparecerá si mantiene la misma conducta.
Insistir en que es la paciente quien va a mantener el control durante todo el tiempo y
que puede abandonar la tarea cuando lo crea conveniente.
La postura más apropiada suele ser con las piernas flexionadas, bien tumbada o en
cuclillas, aunque se le debe sugerir que pruebe distintas posturas hasta que
encuentre la que sea más cómoda para ella. Estas actividades pueden realizarse
diariamente.
Paralelamente iniciar entrenamiento en músculos pubococcígeos (se enseña a la
mujer a identificar dichos músculos, diciéndole que son los que ha de contraer para
cortar la micción, y se le sugiere que practique con su contracción y relajación varias
veces al día). Aprovechar para favorecer la sensación de control de la situación por
parte de la mujer.
4. Introducir un dedo y moverlo dentro de la vagina.
5. Introducir la punta de dos dedos.
Insistir en los mismos temas del punto 1.
Aprovechando el control que pueda tener en este momento de los músculos
pubococcígeos para indicarle que previamente a la introducción de los dedos,
contraiga y relaje varias veces los músculos e intente la introducción en el momento
que tenga los músculos relajados. Introducir primero un dedo, moverlo, retirarlo e
intentar introducir dos dedos.
6. Introducir dos dedos en la vagina.
7. Introducción de un dedo de la pareja.
Ella debe controlar completamente la situación, agarrar la mano de su pareja y
guiarla.
Puede ser conveniente hacerlo al principio fuera de una situación sexual, para evitar
la posibilidad de una penetración si realizan la tarea con éxito y para no
"contaminar" la relación sexual si fracasa la tarea.
8. Introducción de un dedo de la pareja con movimiento, circular y adentro afuera.
9. Lo mismo dentro de la relación sexual.
10. Introducir la punta del pene en la vagina.
El pene debe estar bien lubricado y debe ser la mujer la que guíe la introducción.
La mejor postura suele ser la mujer en posición superior. Retirar el pene. Pueden
repetirlo varias veces.
11. Introducción del pene completo, mantenerlo quieto dentro de la vagina.
12. Penetración, siempre controlada por la mujer, con movimientos suaves.
13. Probar diferentes movimientos y posturas.
G.- DISPAREUNIA.
1.- Prohibición de coito.
2.- Exploración de los genitales externos y entrada de la vagina por parte de la
paciente. (Si el dolor es en zona vaginal.)
3.- Introducción de uno o dos dedos y exploración. Utilizar lubricante.
4.- Incrementar las posibilidades de excitación
5.- Coito con penetración no profunda y movimientos suaves, controlados por la
mujer, utilizar vaselina estéril, saliva...Intentar diferentes posturas.
ANNON, J.S. (1974). The behavioral treatment of sexual problems. Honolulu: Kapiolani
Health Services.
BECK, J.G. (1995). Hypoactive sexual desire disorder: An overview. Journal of Consulting
and Clinical Psychology, 63, 919-927
CARROBLES, J.A. (1981). Evaluación de las disfunciones sexuales. En R. Fernández y
J.A. Carrobles (dir.). Evaluación conductual: Metodología y aplicaciones. Madrid:
Pirámide.
CARROBLES, J.A. y SANZ, A. (1991). Terapia sexual. Madrid: Fundación Universidad-
Empresa.
COSTA, M. y SERRAT, C. (1982). Terapia de parejas. Madrid: Alianza Ed.
de SHAZER, S. (1985). Keys to solution in brief therapy. New York: Guilford (Trad. cast:
Claves para la solución en terapia breve. Barcelona: Paidós).
FUERTES, A. (1995a). La naturaleza del deseo sexual y sus problemas: Implicaciones
terapéuticas. Cuadernos de Medicina Psicosomática, 33, 28-39
FUERTES, A. (1995b). Determinantes relacionales de los problemas de deseo sexual:
Pautas para una posible intervención. Anuario de Sexología, 1, 27-44.
FUERTES, A. (1997). Avances en el tratamiento de los trastornos del deseo sexual. En J.
Gomez (Ed.) Avances en Sexología. Bilbao: Universidad del País Vasco.
FUERTES, A. Y LOPEZ, F. (1997). Aproximaciones al estudio de la sexualidad.
Salamanca: Amarú.
GURMAN, A.S. y KNISKERN, D.P (Eds.), Handbook of family therapy, vol. II. New
York: Brunner/Mazel.
HAWTON, K. (1985). Sex therapy: A practical handbook. Oxford: Oxford University
Press. (Terapia sexual. Barcelona: Doyma, 1988).
HEIMAN, J. y LoPICCOLO (1988). Becoming orgasmic: A sexual and personal growth
program for women.New York: Prentice-Hall. (Para alcanzar el orgasmo. Barcelona:
Grijalbo, 1989).
JACOBSON, N.S. y GURMAN, A.S. (1986). Clinical handbook of marital therapy. New
York: Guilford Press.
JACOBSON, N.S. y MARGOLIN, G. (1979). Marital therapy: Strategies based on social
learning and behavior exchange principles. New York: Brunner/Mazel.
KAPLAN, H. S. (1974). The new sex therapy. New York: Brunner/Mazel. (La nueva
terapia sexual. (vol 1 y 2). Madrid: Alianza Ed., 1978)
KAPLAN, H. S. (1979). Disorders of sexual desire. New York: Simon and Schuster.
(Trastornos del deseo sexual. Barcelona: Grijalbo, 1982)
KAPLAN, H. S. (1983). The evaluation of sexual disorders. New York: Brunner/Mazel.
(Evaluación de los trastornos sexuales. Barcelona: Grijalbo, 1985).
KAPLAN, H. S. (1987). Sexual aversion, sexual phobias and panic disorders. New York:
Brunner/Mazel. (Disfunciones sexuales: Diagnóstico y tratamiento de las aversiones,
fobias y angustia sexual. Barcelona: Grijalbo, 1988).
KOLODNY, R.C. MASTERS, W. y JOHNSON, V. (1979). Textbook of sexual medicine.
Boston: Little, Brown and Co.(Tratado de medicina sexual. Barcelona: Salvat, 1983).
L'ABATE, L. (1986). Systematic Family Therapy. New York.: Brunner Mazel.
L'ABATE, L. y McHENRY, S. (1983). Handbook of marital interventions. New York:
Grune & Stratton.
LEIBLUM, S.R. y PERVIN, L.A. (1980). Principles and practice of sex therapy. New
York: Guilford Press.
LEIBLUM, S.R. y ROSEN, R.C. (1988). Sexual desire disorders. New York: Guilford
Press.
LEIBLUM, S.R. y ROSEN, R.C. (1989). Principles and practice of sex therapy. Update for
the 1990s.New York: Guilford Press.
LIBERMAN, R. P., WHEELER, E.G., DE VISSER, L., KUEHNEL, J. y KUEHNEL, T.
(1980). Handbook of marital therapy. New York: Plenum Press. (Manual de terapia de
pareja. Bilbao: Desclée de Brouwer, 1987).
LoPICCOLO, J y LoPICCOLO, L. (1978). Handbook of sex therapy. New York: Plenum
Press.
LOPICCOLO, J. y STEGER, J.C. (1974). The sexual interaction inventory: A new
instrument for assessment of sexual dysfunction. Archives of Sexual behavior, 3, 585-
595.
MASON, M.J. (1991). Family therapy as the emerging context for sex therapy. En A.S.
Gurman y D.P. Kniskern (Eds.), Handbook of family therapy, vol. II. New York:
Brunner/Mazel.
MASTERS, W. y JOHNSON, V.(1970). Human sexual inadequancy. Boston: Little,
Brown. (Incompatibilidad sexual humana. Buenos Aires: Intermédica, 1976).
O'HANLON, W. y WEINER-DAVIS, M. (1989).In search of solutions: A new direction in
therapy. New York: Norton. (Trad. cast: En busca de soluciones. Barcelona: Paidós).
OLAZABAL, J.C., MARCOS, C. , LOPEZ, F. y FUERTES, A. (1999). Manual de
sexualidad en atención primaria. Salamanca: Amarú Ed.
ROSEN, R.C. y LEIBLUM, S.R. (1988c). A sexual scripting approach to problems of
desire. En S.R. Leiblum y R.C. Rosen (Eds.), Sexual Desire Disorders. New York: The
Guilford Press.
SAGER, C.(1976). Marriage contracts and couple therapy. New York: Brunner/Mazel.
(Contrato matrimonial y terapia de pareja. Buenos Aires: Amorrortu, 1980).
SCHOVER, L.R. y JENSEN,.S.B.(1988). Sexuality and chronic illness. New york:
Guilford Press.
SPANIER, G.B. (1976). Measuring dyadic adjustments: New scales for assessing the
quality of marriage and similar dyads. Journal of Marriage and the Family, 38, 15-28.
SPENCE, S. (1991). Psychosexual therapy. London: Chapman and Hall.