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DEDICATORIA
PRESENTACION
CONTENIDO
CAPITULO I
- Aparato Reproductivo Femenino y Masculino 2
- Reproducción Humana 8
- Placenta y líquido amniótico 12
CAPITULO II
- Embarazo : Embarazo o fisiología del embarazo 25
- Desarrollo y Crecimiento fetal 41
- Fisiología Fetal 49
CAPITULO III
- Historia Clínica Obstétrica 53
- Diagnostico del embarazo 57
- Exploración de la embarazada 59
- Examen general y obstétrico de la gestante 60
- Diagnóstico y atención del embarazo 64
CAPITULO IV
- Control Prenatal 71
- Evaluación del gestograma 75
- Riego Obstétrico 76
- Riesgo Reproductivo 76
CAPITULO V
- Parto 79
- Factores desencadenantes del parto 79
- Factores que intervienen en el parto 81
- Curso clínico del parto: Periodo del parto 90
- Partograma 93
CAPITULO VI
- Mecanismos del parto 93
- Cuidados durante el parto 97
- Atención inmediata del recién nacido 99
CAPITULO VII
- Puerperio 104
- Lactancia materna 108
- Alojamiento conjunto 108
BIBLIOGRAFÍA 111
La reproducción es el proceso por que se forman nuevos individuos de una especie y se transmite el material
genético de generación en generación. Esto mantiene la continuidad de las especies. En un organismo multicelular
la división celular es necesaria para el crecimiento y reproducción y requiere la transmisión de material genético
de las células madres a las células hijas.
Dos órganos de los aparatos reproductores masculino y femenino pueden agruparse por su función. Los testículos
y los ovarios, también denominados gónadas (gonos = semilla), tienen como función la producción de gametos,
los espermatozoides y los óvulos respectivamente. Las gónadas también secretan hormonas. La producción de
gametos y de líquido y su secreción en los conductos permite la clasificación de las gónadas como glándulas
exocrinas, mientras que la producción de hormonas las clasifica como glándulas endocrinas.
Los conductos de los aparatos reproductores transportan, reciben y almacenan gametos. Otros reproductores
denominados glándulas sexuales accesorias, producen sustancias para el mantenimiento de los gametos.
Está situada en la excavación pelviana. Es el encargado de generar el óvulo o huevo, almacenar el óvulo
fertilizado y nutrir el embrión y el feto durante la gestación. Se clasifican en órganos genitales externos
e internos.
a CUELLO DEL UTERO (Cervix): Tiene la forma de un cilindro, mide alrededor de 2.5 cm de
largo y es un canal que se proyecta hacia la vagina. Se encuentra debajo del Istmo, el cuello está
dividido por su fijación a la vagina en una porción vaginal y otras supravaginales este está cubierto
por peritoneo en su superficie posterior, está compuesta predominantemente por tejido colágeno
junto con tejido elástico y vasos sanguíneos, aunque también contiene algunas fibras musculares.
La mucosa del canal cervical está compuesta por una capa simple de un epitelio columnar muy alto
que se apoya sobre una fina membrana basal. Existen numerosas glándulas cervicales que se
extienden desde la superficie de la mucosa endocervical directamente hacia el tejido conectivo
subyacente, estas glándulas proporcionan la espesa y pegajosa secreción del conducto cervical si
ésta glándulas se ocluyen entonces se forman quistes de retención conocidos como folículos o
quistes de Naboth.
El cuello es la parte mas estrecha del útero, se compone de una banda muscular que permanece
fuertemente cerrada para mantener al feto dentro del útero durante el embarazo. En el momento del
parto se dilata hasta alcanzar 10 cm . Antes de que el bebe nazca el cervix tienen que acostarse y
dilatarse completamente para que el bebe pueda descender a través de la pelvis. En mujeres más de
30 años pierde parte de su elasticidad y puede sufrir alteraciones en el parto.
Funciones:
- Dilatación en el parto
- Da paso al producto fetal
- Protege de la entrada de gérmenes al útero mediante la regulación de secreción cervical.
Asimismo secreta anticuerpos protectores y el PH: inhibe el desarrollo bacteriano.
Tiene la función de generar, almacenar y transportar el material genético contenido en las células
germinales o espermatozoides. Están constituidos por órganos externos e internos,
2. Epidídimo.- Los espermatozoides salen de los testículos a través de una serie de conductos
eferentes enrollados del epidídimo que desembocan en un solo conducto, el conducto epididimario.
Los espermatozoides experimentan cambios durante su paso por el epidídimo. El epidimo (epi =
testículo) es un órgano en forma de coma de unos 3.8 cm de longitud. Está situado en el borde
posterior del testículo y está formado principalmente por un túbulo muy enrollado, el conducto
epididimario. La porción mayor del epidimo, de localización superior es la cabeza. En ella los
conductos eferentes se unen al conducto epididimario. El cuerpo es la porción intermedia estrecha
del epidídimo distal, la cola del epididimo se continúa con el conductor deferente.
El conducto epididimario es una estructura muy enrollada que mediría unos 6 metros de longitud y
1 mm de diámetro si estuviera recta. Está revestido por epitelio cilíndrico seudoestratificado y
rodeado por capas de músculo liso. Las superficies libres de las células cilíndricas contienen largas
microvellosidades ramificada denominadas estereocilios. Aumentan el área de superficie para la
reabsorción de los espermatozoides degenerados.
Desde el punto de vista funcionar, el conducto epididimario es el lugar de maduración de los
espermatozoides,. Durante un periodo de 10 a 14 días, su motilidad aumenta y adquieren la
capacidad de fecundar. El conducto epididimario también almacena espermatozoides y los propulsa
hacia la uretra por contracciones peristálticas de su músculo liso. Los espermatozoides pueden
permanecer almacenados en el conducto epididimario durante al menos un mes. Después son
expulsados del epidídimo o degeneran y son reabsorbidos.
3. Conducto Deferente, En la cola del epididimo, el conducto epididimario se hace menos
serpenteante y su diámetro aumenta. A partir de éste punto, el conducto recibe el nombre de
conducto deferente o conducto seminal. El conducto deferente, de unos 45 cm de longitud, asciende
por el borde posterior del epidídimo, penetra en el conducto inguinal y entra en la cavidad pélvica.
Allí hace un giro lateralmente y desciende por la superficie posterior de la vejiga urinaria. El
segmento terminal dilatado de conducto deferente recibe el nombre de ampolla. El conducto
deferente está revestido por epitelio cilíndrico seudoestratificado y contiene una gruesa cubierta de
tres capas musculares. Desde el punto de vista funcional, el conducto deferente almacena
espermatozoides y los conduce desde el epidídimo hacia la uretra durante la emisión por
contracciones peristálticas de la cubierta muscular.
4. Conducto Eyaculador
5. Vesícula Seminal.- un órgano par, es una estructura retorcida en forma de saco, de unos 5 cm de
longitud, situada posterior a la vejiga en su base y frente al recto. Secreto un líquido viscoso que
6. Glándula Prostatica.- Es una glándula en forma de rosquilla del tamaño de una castaña. Está
situada inferior a la vejiga urinaria y rodea la porción superior de la uretra. La próstata secreta un
liquido lechoso ligeramente ácido que contiene ácido cítrico y varias enzimas como la fosfatasa
ácida, enzimas de la coagulación y fibrinolisina. Las enzimas de la coagulación provocan que el
fibrinógeno secretado por las vesículas seminales coagule el semen poco tiempo después de la
eyaculación. Posteriormente, la fibrinolisima degrada el coágulo. Esta secreciones llegan a la uretra
prostática a través de numerosos conductos prostáticos. Constituyen aproximadamente el 25% del
volumen del semen y contribuyen a la movilidad y la viabilidad de los espermatozoides.
7. Glándulas Bulbouretrales (de Cowper) , son dos glándulas que tienen aproximadamente el
tamaño de un guisante. Están localizadas por debajo de la próstata a cada lado de la uretra
membranosa dentro del diafragma urogenital. Las glándulas de Cowper secretan una sustancia
alcalina que protege a los espermatozoides al neutralizar el medio ácido de la uretra, también
secreta moco, que lubrica la mucos uretral, lo cual reduce el número de espermatozoides dañados
durante la eyaculación. El moco también lubrica la porción terminal del pene durante el acto sexual.
Sus conductos se abren en la uretra esponjosa.
8. Uretra.- es el conducto terminal de los aparatos reproductor y urinario y sirve como vía de salida
para el semen (líquido que contiene espermatozoides) y la orina. En el varón, la uretra atraviesa la
próstata, el diafragma urogenital y el pene. Mide uno 20 cm de longitud y se divide en tres partes.
La uretra prostática tiene la longitud de 2 a 3 cm y atraviesa la próstata. Continúa en dirección
inferior y a su paso a través del diafragma urogenital una división muscular entre las dos ramas
ascendentes del isquion y descendentes del pubis, recibe el nombre de uretra membranosa. La
uretra membranosa mide aproximadamente 1 cm de longitud. A su paso a través del cuerpo
esponjoso del pene recibe el nombre de uretra esponjosa (cavernosa). Esta porción tiene una
longitud de unos 15 cm. La uretra esponjosa entra en el bulbo uretral y finaliza en el orificio uretral
externo.
Semen o Esperma.- Fluido secretado por el pene al final del coito que contiene los
espermatozoides (espermios o células genitales del macho) y secreciones acompañantes. El tiempo
de demora de espermatozoide en madurar es de aproximadamente 60 días y solo vive por espacio
de 48 a 72 horas. El tamaño de espermatozoide es de 5 p de longitud y tiene las siguientes partes:
cabeza, cuello, parte intermedia, cola y parte final.
Este líquido está constituido por:
- Espermatozoide
- Secreción de vesícula seminal
- Secreción prostática
- Secreción de glándula de Cowper
El pase del semen por la uretra produce la sensación de placer
Lo que en muchas parejas funciona aparentemente sin dificultades es un fenómeno sumamente sofisticado y
complejo. La procreación y el embarazo: ¿Qué es lo que pasa realmente en el cuerpo femenino? Hé aquí un breve
resumen:
La FSH provoca el crecimiento de un folículo, mientras que la LH desencadena la ovulación y ayuda a que se
complete la segunda fase del ciclo. La ovulación tiene lugar aproximadamente 14 días después del comienzo de la
última regla. El folículo estalla, el óvulo que ahora puede ser fecundado, se desprende hacia la trompa y la
estructura folicular restante se transforma en el denominado cuerpo amarillo.
Ahora el óvulo puede ser fecundado en la trompa. Para ello están supuestamente ahí, los espermatozoides capaces
de fecundarlo que, tras el acto sexual, ya han recorrido “buena parte del camino”: primero a través de la barrera
mucosa del cuello del útero, luego a través de la cavidad uterina y, finalmente a través de una parte de la trompa.
Uno de los espermatozoides penetra en el óvulo; el patrimonio genético de la madre y el padre se funden y se
origina una nueva vida humana: Empieza la división celular.
Los movimientos propios de la trompa transportan ahora a este embrión en ciernes hasta la cavidad uterina en un
plazo de 4 o 5 días. El embrión en la mucosa que reviste dicha cavidad, que las hormonas han preparado a tal fin
(implantación). Así da comienzo el embarazo.
Si no anida ningún embrión en la mucosa uterina, no llega señal alguna al organismo materno, El cuerpo amarillo
no se forma y los niveles de progesterona disminuyen.
La reproducción humana emplea la fecundación interna y su éxito depende de la acción coordinada de las
hormonas, el sistema nervioso y el sistema reproductivo.
Las gónadas son los órganos sexuales que producen los gametos.
Las gónadas masculinas son los testículos, que producen espermatozoides y hormonas sexuales
masculinas.
Las gónadas femeninas son los ovarios, producen óvulos y hormonas sexuales femeninas.
Los testículos se encuentran suspendidos fuera de la cavidad abdominal por el escroto, una
bolsa de piel que mantiene los testículos a una temperatura óptima para el desarrollo de los
espermatozoides. Los tubos seminíferos se encuentran dentro de cada testículo, y son el lugar
donde los espermatozoides son producidos por meiosis. Cerca de 250 metros de túbulos se
encuentran empaquetados en cada testículo. Los espermatocitos dentro de los túbulos se
dividen por meiosis para producir las espermátidas que se desarrollan hasta espermatozoides
maduros
La hipófisis anterior produce la hormona estimulante del folículo (del inglés: FSH) y la hormona luteinizante (del
inglés: LH). La liberación de LH es controlada por el factor de liberación de la gonadotropina (del inglés: GnRH)
liberada por el hipotálamo. La LH estimula a las células de los tubos seminíferos a producir testosterona, que tiene
funciones en la producción de los espermatozoides y en la determinación de los caracteres sexuales secundarios.
La acción del GnRH es controlada por un sistema de retroalimentación negativa basado en los niveles de
testosterona.
Estructuras sexuales
Los espermatozoides pasan a través del conducto deferente (vas deferens) que conecta al conducto eyaculatorio
que desemboca en la uretra. La uretra atraviesa el pene y se abre hacia el exterior. Las secreciones de las vesículas
seminales agregan fructosa y prostaglandinas a los espermatozoides a medida que pasan. La glándula prostática
segrega una fluido lechoso y alcalino. Las glándulas bulbo uretrales segregan un fluido mucoide que facilita la
lubricación durante la cópula. Los espermatozoides y las secreciones conforman el semen.
Ciclo ovárico.
Luego de la pubertad el ovario oscila en un ciclo entre la fase folicular (folículo maduro) y la fase luteínica
(presencia del cuerpo lúteo). Este ciclo se interrumpe solo durante el embarazo y continúa hasta la menopausia
donde finaliza la capacidad reproductiva de la mujer. El ciclo ovárico dura generalmente 28 días. Durante la
primera fase, el ovocito madura dentro del folículo. En el punto medio del ciclo, el ovocito es liberado del ovario
en un proceso conocido como ovulación. Luego de la ovulación el folículo forma el cuerpo lúteo que sintetiza
hormonas que preparan al útero para el embarazo.
El ovocito secundario pasa de la cavidad del cuerpo, ayudado por los movimientos de las cilias de las fimbrias, al
oviducto (trompas de Falopio). El oviducto desemboca en el útero.
El útero tiene una capa interna, el endometrio, en el cual se implanta el huevo fertilizado. En la parte final del
útero se encuentra el cérvix que lo conecta a la vagina. La vagina recibe al pene durante el coito y sirve como
canal de nacimiento.
Genitales externos
Los genitales externos femeninos son conocidos colectivamente como vulva. Los labios menores son una fina
membrana de piel justo en la salida de la abertura vaginal. Los labios mayores cubren y protegen la zona genital.
El clítoris, esta formado por tejido eréctil, en su sensible terminación se encuentra recubierto por un repliegue de
piel. (Una novelización del descubrimiento del clítoris se lee en El Anatomista, Federico Andahazi, Editorial
Planeta, Primer Premio de la Fundación Amalia Lacroze de Fortabat, 1996).
El ciclo ovárico comprende dos fases reguladas por hormonas. El folículo segrega estrógeno antes de la
ovulación; el cuerpo lúteo segrega tanto estrógeno como progesterona luego de la ovulación. Hormonas del
hipotálamo y de la hipófisis anterior regulan el ciclo ovárico. El ciclo ovárico comprende los eventos en el ovario;
el ciclo menstrual ocurre en el útero.
El ciclo menstrual varía entre 15 y 32 días. El primer día del ciclo es el primer día de flujo menstrual (día 0)
conocido como menstruación. Durante la menstruación el endometrio uterino es destruido y eliminado como flujo
menstrual. Las hormonas FSH y LH se segregan en el día 0, comenzando tanto el ciclo ovárico como el
menstrual. La FSH y la LH estimulan la maduración de un solo folículo en uno de los ovarios y la secreción de
estrógenos. La elevación del nivel de estrógeno en sangre produce la secreción de LH, que estimula la maduración
del folículo y la ovulación (día 14, o mitad del ciclo). La LH estimula al folículo remanente a formar el cuerpo
lúteo, que produce tanto estrógeno como progesterona. Enlace a una animación de la secuencia hormonal.
El estrógeno y la progesterona estimulan el desarrollo del endometrio y la preparación del endometrio uterino para
la implantación del cigoto. Si no hubo embarazo, la caída de los niveles de FSH y LH hace que se desintegre el
cuerpo lúteo. La caída de los niveles hormonales también causa la eliminación del endometrio necrotizado por
una serie de contracciones musculares del útero.
CONCEPTO:
La placenta es un órgano carnoso redondeado y aplanado siendo un órgano transitorio que ubicado en la cavidad
uterina, es el mediador de importantes funciones entre la madre y el feto, durante la gestación. El feto y la
placenta constituyen una unidad funcional y su maduración se hace sincrónica constituyendo la unidad feto
placentaria. Es el elemento más importante en el desarrollo y crecimiento del feto.
Macroscópicamente la placenta tiene un aspecto de una torta, a la que alude su nombre procedente del latín. En
ello se puede considerar dos caras y un borde circunferencial. Su tamaño, peso, espesor y apariencia varían según
el tiempo de gestación.
CARACTERÍSTICAS
LOCALIZACIÓN: La placenta se localiza en el sitio donde hay mayor suministro de sangre y generalmente el
sitio de la implantación es el fondo uterino, cara anterior o posterior.
Cuando la localización es en la porción inferior debido probablemente a la deficiente irrigación de la decidua, la
placenta es generalmente más grande y más delgada y se denomina placenta de inserción baja o placenta previa.
TAMAÑO : Al comienzo del segundo trimestre el tamaño de la placenta es similar al del feto, pero ésta se pierde
más adelante ya que a pesar que la placenta sigue creciendo, es más pequeña que el feto.
PESO: 400 a 600 gms. o sea más o menos la sexta parte del peso del R.N.
Color: rojo vinoso
Espesor: 2 a 3 cm.
Consistencia: blanda
Dos capas: fetal y materna
Generalmente una placenta chica corresponde a un feto chico y viceversa, cuando la placenta falla en crecer
y afrontar las necesidades fetales el feto puede sufrir en su nutrición.
El desarrollo intrauterino del peso fetal es primariamente dependiente del peso de la placenta.
a. Cara Fetal
De las caras placentarias, la que mira hacia la cavidad amniótica, se denomina cara fetal. Es de superficie lisa,
tapizada por el amnios, su color es azulado, haciendo relieve en ella los vasos sanguíneos. En esta cuya se
inserta el cordón umbilical ya sea en forma central, lateral o marginal.
b. Cara materna
La superficie por la que la placenta se inserta en la pared uterina se denomina cara materna. Es de color rojo
vinoso y está dividida por los surcos intercotiledóneos en varias masas, que visibles en número de 10 18 con
denominados cotiledóneos.
c. Borde
Ambas caras convergen hacia la periferia hasta tocarse en un borde circunferencia que es recorrido por la
vena del seno marginal y que se continúa con las membranas de envoltura del feto.
En la altura, la placenta adquiere mayores dimensiones de hipoxia en que transcurre el embarazo en la altura.
Se ha comprobado que el recién nacido en la altura peso menos y la placenta es más que lo normal, ya que
desde el principio de la gestación, el feto es sometido a déficit de oxigenación, por menor presión
atmosférica, menor presión de oxígeno y menor saturación de Hb, que el feto suple compensatoriamente con
mayor superficie de intercambio: aumenta las dimensiones de la placenta.
B. Espacio Intervelloso
El espacio ínter velloso está limitado entre la zona anterior y la placa basal. Es un amplio espacio en el cual
se encuentran flotando los troncos vellosos con sus ramificaciones que terminan en las vellosidades coriales.
CORDÓN UMBILICAL
El cordón umbilical es una estructura grisáceo, blanda. Su aspecto externo es blanquecino nacarado, sinuoso y en
ocasiones espiralado. Es un anexo largo, cilindroideo, flexible, comprensible y distensible que une al feto con la
placenta, y por lo cual circulan los elementos vasculares para el intercambio feto – placentario. Su longitud es de
50 cm y su diámetro es de 2 cm, está revestido de una capa delgada de epitelio escamoso estratificado, semejante
a la piel del feto: El cordón posee una estructura de tejido conjuntivo fibroso laxo.
Al corte transversal está cubierto externamente por el amnios y contiene en su interior los elementos vasculares
constituidos por dos arterias y una vena que contiene un material mucoso, rodeadas por la gelatina de wharton.
Las arterias umbilicales tiene una capa media muscular muy gruesa, mayor que cualquier otro vaso de capa medio
muscular muy gruesa, mayor que cualquier otro vaso de la anatomía, carecen de capa elástica interna y de vasos
nutricios las arterias, que en éste caso conducen la sangre venosa del feto o la placenta, tienen disposición en
espiral variable alrededor de la vena. Mientras que la vena que retorna la sangre arterial de la placenta al feto,
tiene mayor calibre que las arterias y posee en su pared fibras elásticas, las arterias de distribuyen en la capa
coriónica en forma dispersa cuando el cordón es central y en forma marginal cuando dos arterias llegan al borde
MEMBRANAS OVULARES
Las membranas ovulares constituyen la envoltura del huevo. Están compuestos por la íntima adherencia del
corión y el amnios pese a ser una estructura avascular, simple importantes funciones para el transporte de solutos
y líquidos. Es una zona de síntesis de prostanglandinas y por su riqueza en fosfolípidos y ácido araquidónico
tendría un rol en el determinismo del parto. La íntima comunicación del amnios con el líquido amniótico y la
comunicación del corión con la decidua materna, hace que ésta estructura ovular sea un importante mediador
señales hormonales entre la madre y el feto.
Amnios: Se origina por el desdoblamiento del citotrofoblasto entre el séptimo y octavo día del desarrollo ovular
humano, se ubica inicialmente como una pequeña vesícula dorsal del embrión: al crecer envuelve al embrión , el
cual queda prolapsada dentro de la cavidad amniótica. El crecimiento y distensión del saco amniótico lo pone en
contacto con el corión el espacio celómico extraembrionario. El amnios y el cordón están íntimamente adheridos,
pero pueden separarse con cierta facilidad, aún en gestación de término.
El amnios está constituido por una sola capa de células cuboides, sin silios, no posee estructuras vasculares
sanguíneas linfáticas
CORIÓN: Deriva de la denominada membrana coriónica que se encuentra definida en la tercera semana de la
gestación, en lo que se refiere a su relación con la decidua y el amnios.
Desde la membrana coriónica se proyectan vellocidades rudimentarias hacia la decidua, rodeando en su totalidad
al huevo, que adquiere un aspecto velloso, las vellosidades se profundizan y proliferan en la decidua basal y
forman el determinado corión frondoso, componente fetal de la placenta. Las vellosidades en contacto con la
decidua capsular se atrofian y constituyen el corión liso, que junto con el amnios constituye las membranas
ovulares.
TIPOS DE PLACENTA:
La placenta puede tener una o más lóbulos de reserva. Estos lóbulos está unidos al cuerpo principal de la placenta
por una arteria y vena fetales ramificados cubiertos por las membranas.
En la inserción marginal común de la placenta o placenta en pala cordón umbilical se inserta en la periferia de la
placenta, la placenta en pala no presenta problemas especiales.
Alrededor del 5% de partos una banda amarillenta opaca de tejido fibroso será observable cubriendo la superficie
fetal de la placenta en la periferia. Estas son las placentas circunvaladas o curvovaginales.
La variedad de placenta doble o bilobuladas es poco común consta de 2 lóbulos separados, pero que están unidos
por vasos primarios y membranas.
La inserción velamentosa del cordón es un tipo raro de inserción. El cordón termina en las membranas, a la altura
donde ocurre la primera ramificación de los vasos umbilicales
FISIOLOGÍA DE LA PLACENTA
La placenta, órgano transitorio de nueve meses de vida, órgano entre dos seres, cumple funciones vitales para el
desarrollo del producto de la concepción, es por su intermedio que se van a realizar todos los intercambios
materno – fetales por una parte y por otro lado será fuente de importantes secreciones endocrinas y de producción
de enzimas, todo ellos necesario para el desarrollo, crecimiento, metabolismo y protección del feto.
Como el pulmón y el sistema digestivo fetal no funcionan, la fuente de 02 y de materiales nutritivos para el
desarrollo del feto son tomados por este a nivel placentario, a donde son acarreados por el torrente sanguíneo de la
madre, así también es a nivel placentario donde el feto descarga sus deshechos para que sean recogidas por la
circulación materno y eliminados para cumplir este importantísimo fisiologismo la placenta debe realizar
funciones hemodinámicas de transporte y acarreo, desarrollar mecanismos de permeabilidad para recepción y
2. FUNCIONES DE MEMBRANA
Al final del embarazo las vellosidades coriales están apelotonadas y prácticamente corrugadas a fin de poder
disponer, de abarcar una mayor superficie adaptada al tamaño reducido de la placenta. Esta superficie que
hemos mencionado, que llega 14m2 constituye una enorme membrana, condicionada para facilitar los
intercambios materno – fetales, para lo que precisamente está ubicada entre la red vascular de la madre y la
red vascular del feto, disponiéndose por un lado la circulación materna que inunda el espacio intervelloso en
el cual flotan las vellosidades y por el otro, separados por la membrana placentaria, la circulación fetal que
siguiendo los troncos vellosos se ramifica hasta llegar a formar la enorme red capilar de la vellosidad.
Esta superficie de membrana interviene en importantes mecanismos fisiológicos de permeabilidad para el
intercambio gaseoso, el aporte nutricio materno y la recepción de desechos fetales.
La función nutricio que regula los intercambios metabólicos placenta fetales, se realiza en la membrana por
difusión de ósmosis y por la capacidad de concentrar substancias a un lado u otro, a fin de establecer
gradientes de concentración ya sea para aportarlas al feto o para que éste puede excretar sus desechos la
concentración se regula por el efecto de succión y atracción de los tejidos fetales de acuerdo a sus
necesidades, que regulan también la velocidad de tránsito. Debe agregarse que los mecanismos de
transferencia se agregan fenómenos de pinocitosis y fagocitosis así como de poros formados temporalmente
o diapedesis.
a. Intercambio de gases: El intercambio de gases asegura la respiración del feto, consiste en el pasaje
de oxígeno de la sangre materna a la sangre fetal y recíprocamente el pasaje de C02 del feto a la
sangre materna.
La circulación materna de la placenta asegura el aporte de sangre rica en 02, hacia el espacio
intervelloso, de donde por una gradiente de presiones y de concentración el 02 atraviesa la
Proteínas: Los precursores de las proteínas fetales son las animoácidos circulantes en la sangre
materna, conforme la demuestran experimentos en animales con radioisótopos, comprobándose que
las animoácidos inyectados a la madre pasan rápidamente a la placenta y son incorporados a las
proteínas fetales. Además, existiría a nivel placentario una actividad proteolítica por la que las
proteínas son desdobladas en sus animoácidos, los que pasarían rápidamente la membrana para ser
resintetizados por el feto.
Grasas: Los valores de lipemia en la madre son siempre mayores que en el feto, por la escasa
necesidad de grasa por el feto, los ácidos grasos de cadena mediana atraviesan la membrana y los
más complejos serían desintegrados a nivel placentario en cadenas más pequeñas, para ser utilizados
por el feto para sintetiizar sus lípidos.
Minerales: Los minerales pasan por difusión de membrana fetal para el sodio, potasio, fierro,
magnesio existiría una sección o tracción fetal, aunque el sodio y el potasio existen en mayor
cantidad en la sangre fetal que en la membrana. Para el pasaje de calcio y el fósforo, el feto
desarrolla una acción de succión y atracción muy intensa que actúa a distancia aún sobre las
sustancias cálcicas maternas.
Vitaminas: Las vitaminas tienen un rol fundamental en el desarrollo del feto, deficiencia o excesos
pueden producir malformaciones congénitas, por lo menos demostrado experiencias en animales.
Las vitaminas hidrosolubles, como B y C asan fácilmente la membrana placentaria mientras que las
liposolubles A, E y K, atraviesan en cierta medida la placenta, pudiendo ser transportadas.
1. Se comienza a producir tras la primera semana de la implantación del huevo en el endometrio y pasa
a la circulación materno, pero no a lo fetal. Al final de la décima semana es cuando se encuentran los
niveles más altos en la sangre y su cantidad disminuye progresivamente hasta el final de la gestación
aunque sigue detectándose aún a las dos semanas que siguen al parto.
2. Se produce en el sincitotrofoblasto
3. Químicamente es una glucoproteína con el peso molecular de 60,000 diferentes a las gonadotropinas
hipofisiarias.
4. Sus niveles se elevan a la décima semana hasta 100,000 – 200,000 unidades internacionales y aún
más, en 24 horas.
5. La gonadotropina corial humana, tiene efecto luteinizante parecido al de L.H. de la hipófisis.
6. Su función principal es hacer persistir al cuerpo lúteo gravídico. Durante la gestación el cuerpo
lúteo formado en la fase de secreción del último ciclo menstrual se mantiene hasta el tercer mes
produciendo progesterona, a partir de cuya fecha la placenta asume ésta producción y por tanto no es
necesario el cuerpo amarillo o lúteo lo que se traduce en la disminución de la gonadotropina corial.
7. La gonadotropina coriónica humana, al igual que las gonadotropinas hipofisiarios está constituída
por dos subunidades alfa y beta.
La subunidad alfa es igual para todas las gondotropinas, mientras que la sub unidad beta es
específica y de distinta estructura para cada gonadotropina.
Estrógenos Placentarios
La placenta produce gran cantidad de estrógenos que son sintetizados en el sincitotrofoblasto,
asumiendo así la placenta la función del ovario.
Gestógenos Placentarios
La placenta produce como gestágeno a la progesterona y asume así la función del cuerpo amarillo,
que ya no es necesario a partir del tercer mes.
Niveles de debajo del 4mg/ml al final del embarazo y en el preparto se consideran de riesgo.
4. FUNCIÓN ENZIMÁTICA
la placenta produce más demedio centenar de enzimas, que intervienen en una variada actividad de
funciones de biosíntesis. Esta actividades enzimática incluye : síntesis de glucógeno, ácidos grosos,
proteínas, ácidos nucléicos y hormonas.
En la mitad del embarazado por falta de ciertas enzimas la placenta es un órgano incompleto para
producir esteroides, necesitando de los precursores formados por la madre y el feto. La acción enzimática
para el desarrollo se completa entre la placenta y feto, pues enzimas ausentes en el feto son producidas
por la placenta y viceversa.
a.- Lacto – deshigrógenasa
Mantiene los mismos niveles séricos que en la mujer no gestante, aumentando ligeramente durante
las contracciones. Se eleva a valores muy altos cuando hay desprendimiento prematuro de placenta.
b.- Diamino – oxidasa (histaminasa)
Aumenta hasta veinte veces durante el embarazo normal. En la gestante diabética sus niveles de
actividad disminuyen y descienden mucho más en la diabetes grave con muerte fetal. Igualmente su
baja es de mal pronóstico en la amenaza de aborto.
c.- Aminotransferasas
Durante el embarazo tiene los mismos niveles que fuera de la gestación. En la toxemia aumentan y
alcanzan niveles muy altos si se presentan convulsiones también se encuentran valores muy
elevados en la mola hodatiforme y en el desprendimiento prematuro de la placenta.
d.- Isocitrato – deshidrogenasa
Tiene los mismos niveles de actividad que en la mujer no embarazada
e.- Fosfatasa Alcalina termoestable a 65 grados
La placenta tiene una fosfatasa alcalina, cuya actividad aumenta en el suero en forma progresiva
durante el embarazo normal y a niveles muy elevados en el 8º gemelar.
La fostatasa alcalina termoestable se eleva moderadamente en la preclampsia repentinamente si se
produce la muerte del feto.
f.- Cistina – aminopeptidasa (ocitocinasa)
El cincitrotofoblasto placentario produce acitocinasa y se secreta directamente en la sangre materna,
encontrándose que la actividad sérica aumenta progresivamente con la evolución del embarazo para
disminuir en el momento del parto.
LIQUIDO AMNIOTICO
El Líquido Amniótico rodea al feto intra útero y cumple funciones importantes como:
Protección contra traumatismos, propiedades antibacterianas para enfrentar infecciones y finalmente
constituye una fuente a corto plazo de líquido y nutrimentos para el feto; además permite el
desarrollo adecuado del sistema músculo- esquelético fetal, del tubo digestivo y la maduración y
desarrollo pulmonar. .
Durante el embarazo, rara vez se considera el tema del liquido amniótico, excepto cuando hay una anomalía,,
es decir aumento (Políhidramnios ) o disminución ( Oligohidramnios), o unción por meconio. Sin
embargo, cuando el líquido amniótico es anormal, aumenta mucho la morbilidad y mortalidad perinatal.
Esperemos que con los conceptos que brindamos a continuación, se tenga una visión amplia acerca de
la necesidad de conocer la importancia que tiene el líquido amniótico en el desarrollo del feto.
CONCEPTO
És el medio del feto en la cual se desarrolla hasta el termino del embarazo, la cavidad amniótica es un
sitio que se puede explorar con mayor facilidad con el adelanto de la ecografía .El liquido amniótico se halla
en equilibrio dinámico con la madre y feto. Este medio liquido ofrece al feto un ambiente óptimo para su
crecimiento y desarrollo, a la vez lo protege de traumatismos externos y de la actividad contráctil del útero.
ORIGEN DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO. Después de numerosos estudios es posible que se origine en
diferentes sitios de acuerdo ala edad gestacional. Las principales vías son:
Tra ns ud ad o d el sue ro m at er no a t ra vé s de l a s membranas.
Directamente de la orina fetal.
Transudado del cordón umbilical.
Derivado del árbol traqueo bronquial y de la piel fetal.
ORINA FETAL
Función renal en el feto inicia doceava, catorceava semana pero alcanza una actividad adecuada a partir
de 20 semana.
Al final de la gestación la eliminación renal del feto alcanza unos 25 mililitros por hora.
Utilizando la insulina se a estimado que el feto d e g l u t e 5 0 0m l d u r a n t e e l dí a y d e e s t o s 4 0
s e excretan por los riñones.
Cuando el embarazo progresa ,1a capacidad renal del feto aumenta y las cifras de secreción de urea,
creatinina, ácido úrico son semejantes en el líquido amniótico y en el plasma materno.
A partir de la vigésima semana los valores se aumentan en el líquido amniótico.
Estos cambios son importantes, al analizar la composición química en el segundo trimestre, la
os molaridad del liquido amniótico aumenta, cuando la gestación progresa debido quizás ala
acumulación gradual de orina fetal.
OVULAR. El líquido amniótico procede de las células del amnios que forma parte de las membranas
que recubre también la placenta y el cordón, tanto por transporte directo como por elaboración de esta
secreción.
MATERNO
Procede de la transudación de la sangre materna que circula por los vasos.
COMPOSICIÓN
El líquido amniótico sufre variaciones de acuerdo a su edad gestacional.
El 98% de agua y el 2% de elementos sólidos, de estos son compuestos orgánicos el resto
inorgánico.
Componente liquido amniótico elemento orgánico:
Carbohidratos, lípidos, proteínas, aminoácidos, urea, creatinina, ácido úrico, hormonas, enzimas, pigmentos,
células y vitaminas.
Los inorgánicos, los electrolitos,PH,P02y pCO2.
PROTEÍNAS. Las cifras fluctúan entre 0.149 y 0.7 10mg./lOOml. con promedio deO.296. Las más
importantes son el alfa 1 y 2, no esta claro por que las proteínas del líquido amniótico disminuyen
cuando la gestación progresa.
AMINOÁCIDOS. Es más alta la concentración en la sangre del cordón umbilical que en el liquido
amniótico y en el suero materno. Los principales aminoácidos son la alanina, glutamina, glicina y
prolina con cifras que varían poco entre 1.1 y 1.3 u moles! 10ml.
En los casos de fenilcetonuria los niveles se incrementan y puede ocurrir un retardo mental,
del crecimiento intrauterino y malformaciones congénitas.
UREA - CREATININA - ACIDO ÚRICO. No queda duda de que la concentración del líquido amniótico
es directamente proporcional a la edad gestacional.
HORMONAS.- Las que se han podido estudiar en el líquido amniótico son las siguientes:
ESTRÓGENO.- El estriol aumenta a medida que el embarazo progresa. Aunque al final de la gestación se
ha encontrado disminución en los casos de anacefalia.
HCG.- La concentración en el líquido amniótico es de 0.34 ui/ml mientras que en el suero materno es
deO.27uilml. Se ha encontrado una cifra superior en los fetos femeninos
CORTISOL.- El estudio del cortisol se ha utilizado como indicador de la madurez pulmonar fetal sin
embargo cuando se usa, tiene un valor muy limitado por el número de falsos positivos y negativos.
PRL.- Desde la semana 14 de gestación, se puede detectar el líquido amniótico, presenta un pico hacia la 26
semana y luego se inicia un descenso hacia el final del embarazo.
ENZIMAS.- El estudio de las enzimas ha cobrado importancia para determinar la madurez fetal. Las tres
enzimas más importantes son: La Diamino — oxidasa, Fosfatasa alcalina termoestable y la oxitocinasa mejor
conocida como Sistinaminu — peptidasa.
CÉLULAS.- Con el sulfato de azul de nilo se han demostrado dos clases célula en el liquido amniótico.
Unas de color naranja provenientes de las glándulas sebáceas y cargadas de lípidos; otras azules que tienen su
origen en diferentes epitelios.
VITAMINAS.- Se han encontrado vitaminas A, Bl y C, la primera se excreta por el meconio y las otras tienen
concentraciones semejantes a la del plasma materno.
ELECTROLITOS.- Los principales son el sodio y el cloro, existen otros como el potasio, fósforo y magnesio,
los principales estudios se refieren a los primeros que se consideran que la osmolaridad del líquido amniótico
decrece cuando el embarazo progresa.
CARACTERÍSTICAS:
En condiciones normales es claro a veces ligeramente paco, blanco grisáceo, ambarinos; su olor es semejante al
del hipoclorito de sodio (esperma). Sus características son:
• VISCISIDAD: mayor del agua, fluctúa entre 1.04 a 4.36; valores aumentados se encuentran en la hipoxia y
muerte fetal.
• TENSIÓN DE GASES: con el embarazo el oxigeno disminuye mientras que la presión de C02 aumenta.
• EQUILIBRIO ACIDO BÁSICO: al final del embarazo es ligeramente alcalina, llegando en promedio a 7.2.
No se ha podido vincular sus variaciones para el diagnostico de sufrimiento fetal.
Las cinco características del líquido amniótico
VOLUMEN:
El volumen del liquido amniótico tiene un aumentó progresivo hasta la semana 38 cuando sufre una
disminución. Las 12 semanas del volumen puede ser de 30ml. Luego se incrementa en 25ml. por semana hasta la
15~ y a partir de este momento y hasta la semana 28~ el aumento semanal es de 30ml., se considera que a la .
388el volumen alcanza unos 1000 ml. para descender a 800ml. a las 40 semanas. Cuando el embarazo se
prolonga es posible encontrar entre 200 y 250ml. hacia la semana 43.
FUNCIONES:
1. Facilita el crecimiento y desarrollo del feto.
2. Controla la temperatura fetal.
3. Permite y facilita los movimientos fetales.
4. Impide las adherencias del amnios al embrión.
5. Aísla al feto de los golpes que pueda sufrir el abdomen materno.
Este líquido, que se renueva constantemente, cumple varias funciones, todas ellas vitales para el
desarrollo del bebé:
• Provee una temperatura constante.
• Asegura el espacio necesario para que el bebé crezca, ya que presiona continuamente hacia fuera.
• Puesto que el bebé flota en este liquido, le resulta fácil moverse, patea y dar vueltas sobre si mismo, ejercicios
básicos para fortalecer sus músculos.
• Hacia el fin del primer trimestre el bebé empieza a inhalar y exhalar, al inspirar el líquido amniótico ayuda a la
formación de las bolsas pulmonares.
• Sirve para amortiguar cualquier golpe accidental que sufras en el útero, protegiendo al bebé.
• Suministra algunos nutrientes y recibe los desechos del bebé. El liquido que el bebé succiona pasa a sus
intestinos, de allí a su circulación y por el cordón umbilical a la placenta, donde se pasa a la circulación materna
que recibe y elimina los desechos. Alrededor del cuarto mes, comienzan a funcionar los riñones del bebé
y eliminan sus desechos por la orina.
Al tiempo del parto, el saco amniótico se rompe pero su líquido todavía protege al bebé creando una especie de
cuña que permite la salida de la cabeza, haciendo que las contracciones presionen de manera pareja su cuerpo, a la
vez que ayuda a la dilatación del cuello uterino.
Puesto que todavía está cubierto por el líquido amniótico, el bebé no nace cubierto de sangre, sino
relativamente limpio.
Unos minutos después del parto, se expulsa la placenta, el medico se asegurará de que no queden residuos en el
útero, que podrían dar origen a hemorragias o infecciones.
Como verás, la placenta es un órgano vital en el desarrollo de tu hijo, esperamos que al conocer más acerca
de su origen y funciones, puedas cuidar mejor tu salud general mientras esperas al bebé.
1. Vías o Fuentes de Líquido Amniótico. Al inicio del embarazo el líquido se produce en la membrana
amniótica que cubre la placenta y cordón; también pasa a través de la piel fetal (3). Luego la principal fuente
la constituirá la orina fetal, el líquido pulmonar fetal; además de una pequeña contribución de la
secreción de las cavidades nasales (4, 5).
2. Vías de eliminación. Constituidas por la DEGLUCIÓN fetal y la absorción hacia la sangre a través de la cara
fetal de la placenta, que es la vía INTRAMEMBRANOSA. Existe otra vía de intercambio entre el líquido
amniótico y sangre materna dentro de la pared uterina, llamada la VÍA TRANSMEMBRANOSA (4, 5).
3. Flujo a través de Vías especificas.
La producción de orina en la segunda mitad de la gestación es del 30% del peso corporal fetal por día y la
deglución del liquido amniótico es de 20 — 25% del peso corporal fetal por día (6, 7).
POLIHIDRAMNIOB
Se define al Polihidramnios como un volumen mayor de 1500 ml. de liquido amniótico que desde el punto de
vista ultrasonográfico corresponde a un índice (Índice de liquido amniótico) mayor de 18, o mayor que el
correspondiente al percentil 97.5 para la edad gestacional (10, 11, 12)
Causas:
a) Hidropáticas: 60 %
b) Malformaciones fetales:19 %
c) Embarazo multifetal : 7.5%
d) Diabetes Materna: 5.0%
e) Otros: 8.5% Entre las malformaciones fetales están las siguientes:
Defectos gastrointestinales: 39% e Defectos del sistema Nervioso Central: 26% e Defectos Cardiovasculares; 22%
e Otros:10%
EVALUACIÓN
Establecido el diagnóstico de polihidramnios, debe indicarse una ultrasonografia dirigida a determinar la
presencia de malformaciones fetales o hidropesía; así como la presencia de embarazo multifetal. Es necesaria una
revisión anatómica completa del feto, sobre todo del aparato digestivo y sistema nervioso central, porque el
mayor número de anomalías fetales ocurre en ellos.
Si se evidencia Hidropesía fetal, deberá investigarse si la causa es inmunitaria o no. El diagnóstico
diferencial es extenso y debe considerarse pruebas como VDRL, titulación de Inmunoglobulinas G ~gG) y M
(IgM) para rubéola, citomegalovirus y toxoplasmosís (13, 14.y 15). El paso siguiente es realizar pruebas cruentas
como la AMNIOCENTESIS que es útil para lo siguiente: Cariotipo fetal y detección de infecciones
congénitas, como por ejemplo la sífilis (examen del líquido amniótico al microscopio del campo oscuro).
(15) El diagnóstico diferencial de la causa del polihidramnios en ausencia de anomalía estructural o
hidropesía fetal es limitado. La diabetes sacarina puede considerarse ya que el control de ésta puede revertir
el exceso de volumen. Otra causa es el síndrome de ACINESIA! HIPOCINESIA fetal (en estos casos debe
realizarse observación prolongada del número y calidad de movimientos fetales), el mismo que está vinculado a
distrofia mió tónica y miastenia graves congénita. (16 y 17) 1. Inhibidores de la Síntesis de Prostaglandina:
a. Indometacina: Su efecto terapéutico es:
• Estimulación de resorción del líquido por los pulmones fetales
• Menor producción de orina fetal
• Aumento de la eliminación de líquido amniótico por la vía intramembranosa
La dosis drecomendada de Indometacina es de 25 mg. cada 6 hrs. (VO) o 1.4 mg. Por Kilo de peso diario. Es
necesario recordar que el uso de Indometacina no está libre de riesgos para el feto, así está descrito:
a. Alteraciones renales en el recién nacido
b. Cierre del Ductus arterioso.
c. Perforación del ileón y enterocolitis necrosante. La Indometacina ha resultado eficaz en el tratamiento
hidropático o aquél vinculado a también en el embarazo multifetal del polihidramnio diabetes materna y (18) .
OLIGOHIDRAMNIOS
Se denomina OLIGOHIDRAMNIOS cuando el Índice del liquido amniótico es menor de 5 (3). La
disminución del volumen del líquido amniótico frecuentemente constituye una de las primeras claves estado
patológico malformación fetal, de una anomalía materna. Aunque no una disminución del fetal o hubiera
liquido tasa de amniótico tiene correlación con una alta morbilidad y mortalidad perinatales (19).
CAPITULO II
EMBARAZO
Primer periodo o de intolerancia. Equivale a una reacción de alarma y puede llegar a su máxima intensidad
alrededor del segundo mes, cuando el organismo materno reacciona frente al huevo, considerado como un
elemento extraño.
Psicológicamente, este período se considera uno de los más importantes y peligrosos, debido a que la
mujer puede volverse aprensivamente y experimentar molestias físicas y provocadas por una actitud mental
creada por:
1. El embarazo en sí, considerado como una experiencia nueva, para la madre que puede ofrecerle
ciertos riesgos, todo lo cual la lleva a sentir temor a lo
desconocido.
2. Algunas situaciones especiales en que se encuentra la madre.
Esperar un hijo indeseado, ser una madre soltera, tener malas o deficientes relaciones interpersonales
con el esposo, con los hijos o con la familia, estar en una condición socioeconómica difícil, estar sin empleo, etc,
son factores que le producen inseguridad y duda y que puede terminar en verdaderos estados de conflicto hacia la
aceptación de su embarazo, con una repercusión directa en la salud física o mental del hijo.
Segundo periodo. Comprende desde los 3 a7 meses. Durante este tiempo, la madre ha superado o resuelto su
estado de indecisión y ha logrado cambiar su actitud hacia el embarazo. Este es el periodo de adaptación, que
seria equivalente al estado de resistencia. En este periodo la gestante entra en una etapa de tranquilidad, hace
planes para esperar a su hijo y, además, ocurre algo muy estimulante para ella: percibe los movimientos fetales.
Tercer periodo de sobrecarga o de agotamiento. Ocurre en el tercer trimestre, tiempo en que le suceden a la
gestante modificaciones mecánicas producidas por el gran volumen del contenido uterino.
En este período, la mujer muestra nuevamente temor hacia lo desconocido, temor por ella misma y por el
niño; piensa en los procedimientos hospitalarios, posibilidad de muerte por complicaciones durante el parto,
defectos del niño y crianza del mismo.
Es importante que el personal de salud, la familia conozca la actitud mental que presenta la gestante, para
darle un manejo adecuado y para evitarle reacciones que la puedan llevar a manifestaciones, que le produzcan
desaptación durante el embarazo.
1. Fisiología Hormonal
Durante la gestación, el organismo femenino está saturado de hormonas producidas por:
- El propio sistema endocrino general de la gestante.
- El cuerpo amarillo gravítico.
La placenta.
El aporte hormonal de cada uno de estas tres configura conjuntamente el mecanismo endocrino o
gobierno hormonal del embarazo.
Hipotálamo: Por medio de sustancias liberadoras coordina los centros reguladores del sistema endocrino.
Anterior Posterior
Almacena
Ayuda Adrenalina
A la lactancia Noradrenalina
Glucocorticoides, páncreas, insulina
HIPOTÁLAMO
El hipotálamo coordina los centros reguladores del sistema endocrino con sustancias liberadoras que actúa sobre
la hipótesis.
HIPÓFISIS
Clásicamente, se había creído que la hipófisis experimentaba una hiperfunción; es evidente una
hipertrofia gravídica de su lóbulo anterior.
TIROIDES
Durante la gestación se agranda, aumenta su actividad, lo mismo el número y tamaño de sus folículos
desde el segundo mes, y alrededor del sexto mes ha duplicado su tamaño (hiperplasia adenomatosa).
La hipófisis anterior produce tirotropina (TSH), hormona que actúa sobre el tiroides y aumenta la
producción de tiroxina, que aumenta el metabolismo de toda las células y la cantidad de enzimas reguladoras de
las reacciones químicas en estas mismas; así, hay mayor consumo de oxigeno debido a la hiperfuneión del
tiroides, determinando un aumento del metabolismo basal.
Además, el aumento en la depuración renal del Yodo durante el embarazo origina una disminución
de las concentraciones de Yodo inorgánico en el plasma, aumento compensador en la actividad del tiroides lo
que lleva al agrandamiento de esta glándula.
PARATIROIDES
La hipófisis anterior la activa y produce Parathormona, hormona que se encuentra aumentado entre las 15 y
35 semanas de gestación, periodo en que las necesidades fetales son grandes.
PÁNCREAS
Hay una hiperfunción pancreática debido a que los islotes de LANGERHANS de la
embarazada aumentan de tamaño, y bviamente, aumenta la producción de insulina (Estado
Prediabético). Este cambio se intensifica principalmente en el último trimestre del embarazo.
ESTRÓGENOS
Las elevadas cifras de estrógenos durante el embarazo sensibilizan el útero, aumenta la cantidad de
actomiosina (Proteína contráctil) del Miometrio, y ayudan a agrandar la cavidad uterina y a una
mayor vascularización.
También aumentan la elasticidad y vascularización de la vulva y la vagina; circula en cantidades
progresivamente crecientes a medida que avanza el embarazo, alcanzando su máximo pico hacia el
final del mismo, sin descender antes del parto.
PROGESTERONA
Circula en cantidades elevadas durante el embarazo y aumenta progresivamente durante el mismo;
alcanza su máximo valor al final de la gestación y después del parto disminuye.
Su función es ayudar a mantener en reposo el útero grávido e imperio la ovulación mientras dura la
gestación.
GRASAS.
Se encuentra aumentadas, lo El exceso de sustancias grasas
mismo que el colesterol posiblemente sea necesario para
(aumenta entre 600 a 900mg el desarrollo fetal y para la
%). lactancia
Calcio.- Depleción de las Porque el feto durante este Predisposición a los Profilácticamente,
reservas maternas , sobre todo tiempo requiere de este mineral calambres. deberán realizarse
los huesos largos , durante el para consolidar sus huesos ejercicios de dorso
ultimo mes flexión de pies sobre
la pierna
-masaje con rodillo
en la planta del pie
Plaquetas
Normal: 500.000 a 600.000
mm3
Fibrinogeno
Normal: 200 a 400 mg x 100
cm3
Embarazo : 300 a 600 mg x
100 cm3
Los tiempos de sangría y
coagulación no varia
significativamente.
Tiempo de protrombina
Normal: 10 a 20 segundos
durante el embarazo está
aumenta
Glicemia: 70 a 110 mg/l00ml.
3.4 Órganos
hematopoyéticos
Baso. Se hipertrofia por el
aumento de la funcion después
del quinto mes.
4.- SISTEMA
RESPIRATORIO
Edema e hiperemia nasal y Mayor inhibición serosa. Congestión de las
laringea mucosas nasal y
Incremento de la circulación laringe.
Rinorrea y congestión nasal sanguínea durante el embarazo.
Alimentos laxantes
(dátiles, cítricos,
manzanas)
Ejercicio moderado
Evitar alimentos
Vesícula Biliar
6. SISTEMA URINARIO
6.1 Uréteres
Hipotonía e hiperperistaltismo La acción relajante de la Predisposición a las Enseñar la técnica de
de los uréteres; por lo tanto la progesterona infecciones la limpieza de la
velocidad del flujo disminuye. región perineal
Compresión ejercida por el Evitar la posición de
Dilatación de cálices, pelvis, y útero sobre los uréteres en la decúbito supino
uréteres posición decúbito supino
6.2. Vejiga
Hipertrofia de su pared
Congestión y edema de la
mucosa del trígono
El piso vesical presenta una
marcada saculación
6.3. Uretra
Alargamiento Por la progesterona y relaxina
6.4. Orina
Aumenta la cantidad Aumento de filtración
Proteinuria hasta 1 gr. glomerular y disminución de la
resorción tubular
7 SISTEMA
REPRODUCTOR
7.1. Ovarios
Hipertroficos y mas Acción de Apófisis anterior
vascularizados proceso de sobre el cuerpo amarillo para
congestión y edema que produzca grandes
cantidades de estrógeno y
progesterona
En la superficie y el estroma
de uno de los ovarios se
evidencia el crecimiento del
cuerpo amarillo dravídico, en
el sitio del folículo de donde
salió el óvulo que se fecundó
7.4 Útero
Modificaciones anatómicas
Volumen: aumenta 24 veces
capacidad: 500 veces mayor
Peso: 1000 gr. (60 gr. Antes
del embarazo)
Altura: 32-35 cm. (6-7 cm)
Ancho: 23-24 cm. (4 cm. )
Espesor de la pared: hasta 2.5
y 2.8 cm.
Ingurgitación sanguíneo Los estrógenos actúan sobre los
Eleva a un litro el volumen vasos del cuerpo uterino, hay
sanguíneo mayor vascularización favorece
la nutrición del feto y
sensibilizan el útero para el
trabajo de parto
Consistencia pastosa
Modificaciones funcionales
Elasticidad e irritabilidad Aumenta la actiomicina del
aumentadas miometrio
Sensibilidad disminuida La progesterona mantiene el
Contractilidad Permanente y útero en reposo la progesterona
retractilidad entra en juego contribuye a la interrupción de
cuando el útero evacua la ovulación mientras dure la
gestación
Color: violáceo
7.5. Vagina
Capacidad aumentada
(longitud y anchura).
7.7. Periné
Hiperplasia del tejido elástico Aumento de la elasticidad y la Grietas Limpieza
Pigmentación acentuada vascularización por los Escozor Lubricación con
Flaccidez del músculo estrógenos cremas
elevador del ano
7.8. Mamas
Hipertrofia Los estrógenos actúan Mastodinia Sosoten de acuerdo
Disminución de su produciendo recimiento de los con el volumen de la
consistencia, conductos colectivo, que hay mama
debida a: alrededor de los canaliculos
Hiperplasi glandular, aumento La progesterona actúa
de tejido adiposo, hiperemia e produciendo crecimiento y
inhibición liquida de tejido diferencias de los lobulillos y
intersticial alveolos
Aparición de estrías, red Hiperdistension de la piel.
venosa de Haller en la Acción de la hormona
superficie de las glándulas. melanófora
Tubérculos de Montgomery en
la areola primaria
8. SISTEMA
MUSCULOESQUELETICO
Posición y marcada Los estrógenos aumentan la Vicios posturales Corrección postural.
proyección de la cabeza y el actividad osteoblastica, Dorsalgia Ejercicios
tronco hacia atrás . provocando crecimiento de los Tensión muscular moderados.
Crecimiento de los huesos, huesos, estimulando el depósito Espasmo Usar zapatos con
mujeres y jóvenes de cantidades elevadas de matriz tacones bajos y
Lordosis del lumbosacro, ósea, con la consiguiente firmes
marcha lenta, pesada, retención de minerales. Colchón duro
balanceada. Calor local
Aumentar la
ingestión de calcio
( sin fósforo)
Colocar las manos en
agua caliente durante
unos minutos; así, el
calambre en las
piernas desaparecerá
rápidamente.
Recomendar a la
Paciente que evite
extender los dedos de
los pies cuando estire
sus piernas.
Durante la gestación sucede diversos cambios en las funciones del organismo materno. Tales adaptaciones al
comienzo, si bien se advierte mas en los órganos de reproducción, abarca otros aparato y sistemas. Es de suma
importancia que la obstetras conozca cada una de la s modificaciones y el porque de ellas, y brinde orientación
profesional a la gestante.
En las modificaciones locales predominan los procesos de hipertrofia, hiperplasia, congestión e imbibición. Las
mamas, por ejemplo se hipertrofian, se pigmentan y aparece la red venosa. Se pude observar la salida de calostro.
Estas modificaciones están precedidas por la actividad estrogenico y progesterónica. La pared abdominal aumenta
de espesor, se distiende los tegumentos, hay flaccidez y diástasis de los rectos. Los ovarios se hipertrofian. El
útero es uno de los órganos que mas se transforman:
1ª . SEMANA
Es seguro que ni te diste cuenta del momento en que
empezó. Puede darse de dos maneras: desde el momento
de la fecundación, a partir del día 14, contando desde el
primer día de tu última regla (si tus ciclos son de 28 días) o
desde el primer día de la última menstruación.
2ª SEMANA
Tu hipófisis (glándula situada en el cerebro) excreta la hormona estimulante, que transformará un óvulo inmadura
en uno maduro. Alrededor del día 14, los ovarios liberan un óvulo para que sea fertilizado por un esperma
inmaduro en uno maduro. Alrededor del día 14, los ovarios liberan un óvulo para que sea fertilizado por un
espermatozoide y permanece “a la espera” entre 12 a 24 horas.
3ª. SEMANA
En el momento de la eyaculación millones de espermatozoides se introducen, tratando de alcanzar el óvulo, sólo
un 10% alcanza el extremo del útero donde se abre la trompa de Falopio. Los espermatozoides penetran la pared y
se introducen hasta el núcleo del óvulo y sólo uno logra pasar por esa abertura. El óvulo se cierra inmediatamente,
ahora ambas células se disponen a unirse. En este momento se ha iniciado un nuevo ser.
Introducción.- El estudio del feto ha avanzado los últimos decenios en forma impresionante, gracias al uso de las
diversas técnicas encaminadas a determinar la edad gestacional, el estado del feto o la madurez pulmonar del
mismo. Entre los métodos ideados para tales fines se menciona los siguientes:
1. Para estimar el estado fetal: mediada de estrógeno urinario y relación estrógeno creatina en orina
materna de 24 horas, niveles de lactógeno placentario humano sérico, fotoscopia, amnioscopia al final
de la gestación, Phy gases en sangre de cuero cabelludo fetal y electrocardiografía durante el
parto. Estudio de sitigenica para descubrir errores cromosómicos y análisis de genéticas bioquímica
par descartar anormalidades bioquímicas. Cuantificación de la alfa feto proteína plasmática materna
o amniotica para descubrir anomalías como espina bifida, anencefalia, atrecia de esófago, nefrosis
congenita e inmunización severa al factor RH.
Análisis antenatal de sangre fetal para diagnostico de hemoglobinopatias, hemofilias y anemias
hemóliticas.
Biopsia de piel fetal en enfermendades demartologicas graves tales como: epidermolisis ampollosa,
ictiosis y algunas mas. Ultra sonido para el diagnostico de anomalías estructurales: espina bifida,
anancefalia, hidrocefalia, defectos vertebrales, onfalócele y otras anomalías gastrointestinales. La
velocimetria de la arteria y vena umbilical, así como la relación sistole - diastole, S/D, para determinar
el estado de salud fetal y predecir su condición neonatal.
2. Para calcular la edad fetal: la fotografía, el peritoneograma, la presencia de dientes fetales
calcificados y de los centros de osificación de tibia y fémur. Ultra sonoscopia o Ultra sonografia para
medir el diámetro biparietal, la longitud del fémur, circunferencia abdominal y craneana.
Técnicas bioquímicas con medida de bilirrubina no conjugada, de creatinina y de la osmolaridad de
líquido amniótico.
3. Para determinar la madurez pulmonar fetal , el estudio de la relación entre lecitina y esfingomielina y la
prueba de la espuma (Clements) mas exacta es la dosificación del fosfotidil- glicerol en la LA.
FETO.- Continuación se analiza el desarrollo de las funciones en los diferentes sistemas fetales.
Aparato Respiratorio.- El comienzo de los movimientos respiratorios inmediatamente después del nacimiento,
es uno de los acontecimientos mas trascendentales en la vida del hombre. Sin embargo, es un proceso mal
comprendido todavía.
Cierto es que desde la 18a semana de vida fetal hay pequeños movimientos respiratorios, pero en términos
generales el aparato respiratorio esta en relativa quietud, ya que la placenta cumple a cabalidad las funciones de
intercambio gaseoso.
Entre la 4a y la 8a semanas de gestación hace su aparición el pulmón fetal. Ya a los 24 días aparece un diverticulo
revestido de epitelial del aparato respiratorio. Entre los 26 y 28 días se inicia una serie de ramificaciones
asimétricas que marcan el comienzo del desarrollo del árbol bronquial. Las yemas derecha e izquierda
crecen lateralmente crecen en sus respectivas cavidades plurales arrastrando consigo arrastrando consigo el
mesenquima, el cual va adaptándose a la forma de cada árbol celular bronquial. Gradualmente se va formando los
APARATO CIRCULATORIO Alcanza su forma final entre la 8a y la l2a semanas de gestación, la sangre
que acaba de oxigenarse a nivel de la placenta llega al feto por la vena umbilical con una saturación de oxigeno
de 80% o más, con un PC02 bajo y un pH normal.
Por la vena umbilical se dirige hacia el hígado y la vena cava inferior pasando por el ductus venoso de Arando .La
corriente de la vena cava inferior, con una saturación de 67% de oxígeno se divide en dos a nivel del septum
interauricula. El torrente mayor pasa directamente al lado izquierdo del corazón, atravesando el foramen oval .Del
ventrículo izquierdo lo sangre entra a la aorta ascendente y a las arterias que irrigan la cabeza y el cerebro.
El torrente menor pasa al ventrículo derecho. La medición de la circunferencia cardiaca con una cámara de
cuatro pantallas es necesaria cuando existe el antecedente o el riesgo para desarrollar una anomalía del corazón o
de los grandes vasos.
La sangre que retorna de la cabeza por la vena cava superior, con una saturación de oxigeno de 25%, pasa a
la aurícula derecha y de ahí al ventrículo del mismo lado, de donde es bombeada a la arteria pulmonar ;una
pequeña cantidad (más o menos 1°%) se distribuye en los pulmones. La mayor parte pasa a través del duetus,
hacia la aorta descendente y de ahí a la mitad inferior del cuerpo, con una saturación de 58%; desde aquí se
dirige a la placenta por las arterias umbilicales.
Al nacer se presenta cambios fundamentales en este sistema circulatorio. Estos ocurren en un lapso variable
entre varias horas y algunas días después del nacimiento. Al cerrarse los vasos umbilicales se produce una
elevación brusca de la resistencia vascular periférica , RVP, y al iniciarse la respiración y expandirse los
pulmones aumentan la presión del lado derecho del corazón y aumenta la presión auricular izquierda, lo que
hace que el foramen oval se cierre fisiológicamente; se cerrará anatómicamente semanas mas tarde. El ductus no
se cierra inmediatamente .tarda entre 10 horas y dos días para hacerlo; también aquí, el cierre anatómico demora
varios meses. Al ligar el cordón, las arterias umbilicales se contraen y finalmente, se convierten en cordones
fibrosos conocidos como ligamentos hipogástricos.
APARATO DIGESTIVO.- Desde la 12a. Semana de edad gestacional se han evidenciado movimientos de
deglución. A las 17 el feto hace profusión del labio superior al estimular el área bucal. A la 23a. Degluta a una
TIROIDES.- La glándula se origina a la tercera semana como un divertículo del piso faríngeo, rápidamente se
vuelve bilobulada y desciende al cuello. A las 8 semanas de gestación la glándula ocupa un sitio
permanente. La tiroxina, T4; la hormona tiroestimulante, THS, y la liberadora, THL, se puede descubrir
desde las 12a semanas. La elevación de la TSH se asocia con un aumento de las otras hormonas trópicas y se
atribuyen a la maduración del eje hipotalamohipofisiario.
El desarrollo y funcionamiento se han estudiado mejor con el ultrasonido y las pruebas tiroideas analizadas en la
sangre del cordón umbilical. Se ha encontrado una asociación positiva entre los niveles elevados de TSH en
el feto y la anemia severa de este. El bosio fetal se ha podido tratar en el útero con la inyección intraamniotica de
L- tiroxina.
SISTEMA INMUNITARIO.- Después de los tres meses el feto tiene capacidad de desarrollar
hipersensibilidad tardía y de formar plasmocitos capaces de sintetizar todas las inmunoglobulinas G, M, y
A. Una concentración de mas de 20mg% de IgM en la sangre del cordón es indicio de infección prenatal. El
feto obtiene su IgG por transferencia pasiva a través de la placenta, que se inicia entre el 4to y 6to mes de vida
intrauterina.
Se ha encontrado capacidad de sintetizar IgG en fetos de 10.1/2 semanas IgG a las 12 semanas e IgA a las 30.
La evaluación de la inmunidad humoral del feto es más simple que la de la inmunidad celular, parece que
esta se empieza a desarrollar al final del primer trimestre.
Higado.- La función hepática, en cuanto a su papel hemoformador, esta presente desde el cuarto mes.
Desde las 16 semanas se acumula glicógeno en pequeñísimas cantidades y estas reservas van aumentando
progresivamente hasta las 40 semanas cuando superan las cantidades del adulto y se consumen rápidamente
después del parto.
Al final del embarazo se almacena en el hígado otras sustancias entre las cuales destacamos las vitaminas
dliposolubles A y D. La capacidad total del hígado para unir la bilirrubina a su proteína de transporte
parece estar disminuida en relación directa con la edad gestacional. Entre las 16 a y 20a semanas se
encuentra biliverdina en el LA. Este pigmento es el responsable del color verde oscuro que presenta el
meconio.
En el feto la bilirrubina no es fácilmente conjugada a la glucuronato por deficiencia en la enzima
glucurunil transferasa; tampoco se ha desarrollado completamente la capacidad de excretar la bilirrubina de la
célula hacia el canalículo. El feto posee una alta concentración de beta glucuronidasa a nivel del intestino, la
cual se encarga de desconjugar el diglucuronato de bilirrubina que puede haberse formado y que se
encuentre a nivel intestinal. La bilirrubina ahora liposoluble, cruza la mucosa del intestino, pasa a la
sangre y es depurada por la placenta.
SISTEMA URINARIO.- Este sistema se caracteriza en la vida fetal por que su estructura van apareciendo a
diferentes edades gestacionales, así a la 9 a . Semana, 20% de los glomerulos están histológicamente
maduros. El riñón fetal es funcionante desde el tercer mes de vida cuando ya se encuentra orina en la vejiga y
parte pasa al LA, pero hasta ese momento el mayor órgano excretor es la placenta aun cuando se sabe por
estudios hechos en mamíferos que el riñón es capaz de diluir y acidificar la orina de reabsorber los fosfatos y
de transportar materiales orgánicos. La orina f e t a l e s m u y d i l ui d a y t i e n e u n a o s m o l a r i d a d
aproximadamente de 270mOsm, baja la concentración de urea y electrolitos y un PH aproximado de 6. No se
conoce con exactitud la cantidad de orina producida por el feto, pero se sabe que en el niño de termino la
vejiga contiene entre 6 y 44 mi. De orina
SISTEMA NERVIOSO.- El desarrollo neurológico de feto esta muchísimo menos completo que el
cardiocirculatorio y que el respiratorio, pero los mecanismos neurorreguladores están listos para el control de
las funciones vitales. Desde la 8a. Semana hay signos de actividad neurológicas que se manifiesta por
reacciones musculares ante alguna excitación. Así, a las 12 dirige la cabeza hacia la fuente de estimulo,
ah las 12.1/2 se inicia el reflejo de presión que ya estará bien desarrollado a las 27. El reflejo de Moro
puede ser evocado en su fase inicial hacia las 25 semanas.
La información tan escasa que se ha logrado obtener sobre la motilidad fetal se debe a que los estudios han
sido hechos sobre abortos o fetos de una duración limitada. Los desarrollos neurológicos han sido hechos
sobre abortos o fetos de una duración limitada. El desarrollo neurológico ha sido mejor estudiado en los
niños pretermino entre la 28a. y la 40a. Semanas y se ha utilizado su evolución como un parámetro para
determinar la edad gestacional. En cuanto a la actividad eléctrica del cerebro se han encontrado
potenciales desde los 43 días de edad en el embrión humano. Cerca al término las ondas tienen una
frecuencia de 12 ciclos por segundo y una amplitud de 10 a 20 microvoltios. El cerebro del recién nacido de
termino tiene un 25% de peso de cerebro adulto. Todas las neuronas están presente desde los 7.1/2 meses de
vida intrauterina y después de esta edad, no ocurren nuevas mitosis, así que el crecimiento que tiene lugar para
PANCREAS.- desde las 11 a semana fetal hay presencia de insulina que va aumentando a medida
que avanza la edad gestacional. Las células alfa aparecen a la 9 a semana seguidas por la beta u delta a
las 10.1/2.
Durante la vida fetal, las células alfa son mas numerosas que las betas hasta 40 a. Semana, cuando su numero
esta prácticamente equilibrado.
CAPITULO III
HISTORIA CLINICA
Dentro del contexto médicolegal y deontológico del ejercicio de las profesiones sanitarias, las historia clínica
adquiere su máxima dimensión en el mundo jurídico, porque es el documento donde se refleja no sólo la práctica
médica o acto médico, sino también el cumplimiento de algunos de los principales deberes del personal sanitario
respecto al paciente: deber de asistencia, deber de informar, etc., convirtiéndose en la prueba documental que
evalúa el nivel de la calidad asistencial en circunstancias de reclamaciones de responsabilidad a los profesionales
sanitarios y/o a las instituciones públicas.
Todo lo anteriormente expuesto nos indica la gran importancia de la historia clínica desde varios puntos de vista:
asistencial, ético, médicolegal. Todos los aspectos que rodean y afectan a la historia clínica no pueden ser
obviados por el profesional sanitario.
La historia clínica se encuentra afectada por algunas normas jurídicas dispersas, pero no existe una norma de
ámbito nacional con rango de ley que unifique y aporte las soluciones más adecuadas a todos los problemas
legales que plantea, tales como: custodia, propiedad, acceso, etc.
1.1.- CONCEPTO
La historia clínica puede definirse desde diferentes perspectivas: desde el punto de vista gramatical, desde el
aspecto jurídico, concepto médico-asistencial, o bien entendiéndose desde el área de la medicina legal,
definiéndose en tal circunstancia como el documento médicolegal donde queda registrada toda la relación del
personal sanitario con el paciente, todos los actos y actividades médico-sanitarias realizados con él y todos los
datos relativos a su salud, que se elabora con la finalidad de facilitar su asistencia, desde su nacimiento hasta su
muerte, y que puede ser utilizada por todos los centros sanitarios donde el paciente acuda.
La historia clínica tiene como finalidad primordial recoger datos del estado de salud del paciente con el objeto de
facilitar la asistencia sanitaria. El motivo que conduce al médico a iniciar la elaboración de la historia clínica y a
continuarla a lo largo del tiempo, es el requerimiento de una prestación de servicios sanitarios por parte del
paciente.
Puede considerarse que la historia clínica es el instrumento básico del buen ejercicio sanitario, porque sin ella es
imposible que el médico pueda tener con el paso del tiempo una visión completa y global del paciente para prestar
asistencia.
No obstante, aunque el objetivo primordial de dicho documento es el asistencial, no pueden ni deben obviarse
otros aspectos extasistenciales de la historia clínica:
a.- Docencia e investigación: a partir de las historias clínicas pueden realizarse estudios e investigaciones sobre
determinadas patologías, publicaciones científicas.
b.- Evaluación de la calidad asistencial: la historia clínica es considerada por las normas deontológicas y por las
normas legales como un derecho del paciente derivado del derecho a una asistencia médica de calidad. Puesto que
de trata de un fiel reflejo de la relación médico-paciente así como un registro de la actuación médico-sanitaria
prestada al paciente, su estudio y valoración permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada.
c.- Administrativa: la historia clínica es elemento fundamental para el control y gestión de los servicios médicos
de las instituciones sanitarias.
d.- Médico-legal:
· Existe obligación legal de efectuarla por normativas vigentes: Ley General de Sanidad, Ordenación de
prestaciones sanitarias, Derechos de los Usuarios, Código Deontólogico Médico, Normas Internacionales.
· Elemento de prueba en los casos de responsabilidad médica profesional: tiene un extraordinario valor
jurídico en los casos de responsabilidad médica profesional, al convertirse por orden judicial en la prueba material
principal de todos los procesos de responsabilidad profesional médica, constituyendo un documento médicolegal
fundamental y de primer orden. En tales circunstancias la historia clínica, es el elemento que permite la
evaluación de la calidad asistencial tanto para la valoración de la conducta del médico como para verificar si
cumplió con el deber de informar, de realizar la historia clínica de forma adecuada y eficaz para su finalidad
asistencial, puesto que el incumplimiento de tales deberes también constituyen causa de responsabilidad
profesional.
· Riesgo médicolegal objetivo, por carencia del elemento de prueba fundamental en reclamaciones por malpraxis
médica.
1.- Confidencialidad
El secreto médico es uno de los deberes principales del ejercicio médico cuyo origen de remonta a los tiempos
más remotos de la historia y que hoy mantiene toda su vigencia. La obligación de secretos es uno de los temas del
derecho sanitario que más preocupa dada la creciente dificultad de su mantenimiento, el secreto no es absoluto, en
la práctica médica pueden surgir situaciones de conflicto entre el deber de secreto y el principio de beneficencia
del médico, fuerte protección legal del derecho a la intimidad.
El secreto médico, la confidencialidad e intimidad y la historia clínica, son tres cuestiones que se implican
recíprocamente y se relacionan. La historia clínica es el soporte documental biográfico de la asistencia sanitaria
administrada a un paciente, por lo que es el documento más privado que existe una persona.
2.- Seguridad
Debe constar la identificación del paciente así como de los facultativos y personal sanitario que intervienen a lo
largo del proceso asistencial.
3.- Disponibilidad
Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los datos en ella reflejada, debe ser así mismo un
documento disponible, facilitándose en los casos legalmente contemplados, su acceso y disponibilidad.
4.- Unica
La historia clínica debe ser única para cada paciente por la importancia de cara a los beneficios que ocasiona al
paciente la labor asistencial y la gestión y economía sanitaria, siendo uno de los principios reflejados en el artículo
61 de la Ley General de Sanidad.
5.- Legible
Una historia clínica mal ordenada y difícilmente inteligible perjudica a todos, a los médicos, porque dificulta su
labor asistencial y a los pacientes por los errores que pueden derivarse de una inadecuada interpretación de los
datos contenidos en la historia clínica.
1.- Veracidad
La historia clínica, debe caracterizarse por ser un documento veraz, constituyendo un derecho del usuario. El no
cumplir tal requisito puede incurrirse en un delito tipificado en el actual Código Penal como un delito de falsedad
documental.
2.- Exacta
Los datos en ella contenida deben ser realizados con criterios objetivos y científicos, debiendo ser respetuosa y sin
afirmaciones hirientes para el propio enfermo, otros profesionales o bien hacia la institución.
La historia clínica debe realizarse de forma simultánea y coetánea con la asistencia prestada al paciente.
5.- Completa
Debe contener datos suficientes y sintéticos sobre la patología del paciente, debiéndose reflejar en ella todas las
fases médicolegales que comprenden todo acto clínico-asistencial. Así mismo, debe contener todos los
documentos integrantes de la historia clínica, desde los datos administrativos, documento de consentimiento,
informe de asistencia, protocolos especiales, etc.
Todo facultativo o personal sanitario que intervenga en la asistencia del paciente, debe constar su identificación,
con nombre y apellidos de forma legible, rúbrica y número de colegiado.
1.- Propiedad
La naturaleza jurídica de la historia clínica ha sido una cuestión tremendamente debatida, pues de su
determinación derivan su eficacia jurídica, el acceso a sus datos y el poder de disposición de éstos, las
garantías de la intimidad y del secreto profesional y los límites que por razones de interés público pueden
oponerse a su estricta observancia.
En la historia clínica confluyen derechos e intereses jurídicamente protegidos, del médico, del paciente,
de la institución sanitaria e incluso públicos.
Propiedad de la institución
Teorías integradoras
2.- Custodia
3.- Acceso
Sin embargo, la informatización de los historiales tiene como inconveniente principal el poner en peligro algunos
de los derechos fundamentales del paciente, como son el derecho a la intimidad y confidencialidad del enfermo.
· derecho a la información de que la confidencia hecha al médico y sus hallazgos y deducciones van a ser
informatizados
· Derecho a la libertad para decidir mediante consentimiento si sus datos son informatizados o no.
· Derecho a la intimidad
· Acceso restringido
El diagnostico del embarazo no suele ofrecer dificultades, ya que la mayoría de las veces,
cuando la mujer consulta con el medico presenta cierta sintomatología que le hace pensar
que puede estar embarazada pero en ocasiones el diagnostico del embarazo no es fácil y
esto ocurre cuando el útero se mantiene todavía en la pelvis, esto es, al principio del
embarazo. Los errores que se pueden producir en el diagnostico del embarazo cuando este
es avanzado son muy raros, y casi siempre son debido a la presencia de un tumor. El
diagnostico del embarazo se basa en una serie de síntomas subjetivos, en signos hallados
durante la exploración y en pruebas de laboratorio. Los signos y síntomas suelen clasificarse
en tres grupos: diagnostico de presunción, de probabilidad y de certeza.
I. DIAGNOSTICO DE PRESUNCIÓN
Signos
Ausencia de menstruación.
Modificaciones de las mamas.
Aumento de la pigmentación cutánea
Síntomas
Nauseas, con vómitos o sin ellos.
Trastornos urinarios.
Sensación de fatiga.
AUSENCIA DE MENSTRUACIÓN
La ausencia de menstruación 6 más días después de la fecha probable de su aparición en
una mujer sana y con ciclos regulares y espontáneos hace pensar en un posible embarazo,
aunque existen situaciones en las que pueden presentarse retrasos menstruales sin relación
con el embarazo. El caso más frecuente es la no ovulación de origen emocional o psicógena
producida precisamente por miedo al embarazo. Existen también cambios ambiéntales y una
serie de enfermedades crónicas capaces de producir amenorrea. Por otra parte, y durante la
primera mitad del embarazo, no es infrecuente la aparición de pequeñas pérdidas hemáticas,
en la mayoría de los casos de muy poca intensidad, y que se interpretan como una
hemorragia fisiológica de implantación.
TRASTORNOS URINARIOS
EL crecimiento uterino ejerce cierta presión sobre la vejiga urinaria, que puede dar lugar a
una micción frecuente, que va desapareciendo progresivamente, a medida que el fondo
uterino se distancia de la pelvis. Este síntoma reaparece al final del embarazo como
consecuencia de la presión ejercida por la cabeza fetal, a medida que desciende hacia la
pelvis.
SENSACIÓN DE FATIGA
La fatiga y el fácil cansancio son frecuentes al principio del embarazo, y pueden orientar
hacia una posible gestación.
Crecimiento uterino
Hacia las 12 semanas del embarazo, empieza a palparse el útero a través de la pared
abdominal, por encima de la sínfisis del pubis, aumentando progresivamente su tamaño a lo
largo del embarazo. Cualquier agrandamiento del abdomen durante el periodo reproductivo
de la mujer debe hacer pensar en el embarazo.
El crecimiento abdominal suele ser menos evidente en la nulípara que en la multípara, debido
a la mayor tonicidad de las paredes abdominales en la primera.
Alteraciones de tamaño, forma y consistencia uterinas
Debido al aumento del tamaño uterino, si se tactan profundamente los fondos de saco
laterales, éstos aparecen «llenos» al dedo explorador, que tropieza con el útero agrandado
(signo de Noble-Budín).
En la actualidad se investiga una serie de análisis más específicos que utilizan un anti-
cuerpo a la subunidad de la HCG, con la ventaja de que no se produciría una reacción
cruzada con la LH, por lo que dichos análisis identificarían puramente la HCG.
Como hemos dicho anteriormente, las pruebas biológicas han sido desplazadas por las
técnicas inmunológicas. en estas pruebas biológicas se utilizaban distintos animales a los
que se les inyectaba orina o suero con el fin de conseguir la ovulación en las hembras o la
eyección de esperma de los machos.
EXPLORACIÓN DE LA EMBARAZADA
EXPLORACION DE LA EMBARAZADA
1. Anamnesis
Con ocasión de la primera visita, se iniciará la confección de la historia clínica de forma cuidadosa y completa,
sin prisas, dedicándole todo el tiempo que sea necesario, siguiendo las normas generales de la clínica médica.
Se recogerán los siguientes datos:
Filiación: Nombre, edad, estado civil, lugar (le nacimiento, profesión, condiciones de vida, profesión del
cónyuge, dirección.
Antecedentes familiares: Registrar muy especialmente las enfermedades o taras que puedan ser transmitidas a
la descendencia (diabetes, sífilis, defectos congénitos familiares, alcoholismo, cromosomopatías, incidencia de
neoplasias en la familia, etc.).
Antecedentes personales: Se investigará si nació a término o fue prematura, tipo de lactancia, enfermedades y
vacunaciones en la primera infancia y otras enfermedades posteriores. Se preguntará si existen anteceden tes
quirúrgicos (especialmente sobre el aparato genital), alérgicos de algún tipo o transfusionales.
Se anotará la edad de la menarquia y cómo ha sido la menstruación a lo largo de los años, duración, intensidad
y regularidad. Se preguntará la edad de inicio de relaciones sexuales, si ha practicado contracepción, qué mé-
todos ha usado y durante cuánto tiempo, tolerancia y efectos secundarios o complicaciones.
Antecedentes obstétricos: Sobre ellos se interrogará minuciosamente a la paciente. Cómo transcurrieron los
embarazos, partos y puerperios, si tuvo fiebre o complicaciones mamarias, peso y evolución de los recién na-
cidos. Si tuvo abortos, espontáneos o provocados. Si tuvo partos prematuros, se precisará la edad gestacional y
el peso de los fetos. Se investigará sobre la existencia de pérdidas fetales, precisando si la muerte ocurrió ante,
intra o posparto y si se conoce la causa.
Por ultimo con delicadeza se averiguara si el presente embarazo es un embarazo deseado o si, por el contrario,
fallo de algún método contraceptivo.
Centrados ya en el presente embarazo, es de sumo interés precisar la fecha de la última regla (FUR), a fin de
conocer la edad gestacional y calcular la fecha probable de parto (FPP).
Se averiguará también sí existen situaciones o hábitos que puedan afectar del alguna forma el curso de la
gestación o el estado del feto al nacimiento. Por ello se interrogará sobre la práctica de hábitos tóxicos, como
fumar, número de cigarrillos por día, ingesta de alcohol, terapéuticas medicamentosas que realice la paciente,
uso de fármacos o drogas, etc.
3.2. Palpación. La palpación abdominal cuidadosamente realizada puede proporcionar datos muy valiosos
sobre las características del útero, forma, volumen, consistencia, posición, etc., cuando la gestación está
3.3. Maniobras de Leopold. Son de gran utilidad en las últimas 10 semanas de gestación y al comienzo del
parto, ya que nos informan sobre si la gestación es única o múltiple, y sobre la situación, presentación y po-
sición del feto.
En la primera maniobra se coloca el médico al lado de la mujer, mirando hacia su cara y, con los bordes
cubitales de ambas manos, profundiza en la parte alta del vientre para delimitar el fondo uterino. Con esta
maniobra se reconoce el polo fetal que ocupa dicha zona: las nalgas se palpan como una superficie
voluminosa e irregular; la cabeza, como una masa dura y regular. Como complemento de esta maniobra
para reconocer mejor el polo Fetal situado un el fondo uterino, puede intentarse, con una sola mano,
apreciar el efecto de “peloteo”, más perceptible si se trata del polo cefálico que del podálico.
En la segunda maniobra el médico sigue en la misma posición, y con ambas manos extendidas se palpan
los costados de la mujer. Habitualmente, en un lado se percibe una superficie plana continua que co-
rresponde al dorso Fetal, y en el otro se notan pequeños abultamientos, en ocasiones móviles, que
corresponden a los miembros del feto. Por tanto, con esta maniobra puede diagnosticarse una situación
longitudinal y más de obus en las primíparas, vientre péndulo en las multíparas, etc.
La inspección permite reconocer el estado de las mamas y de los pezones que pueden condicionar
alteraciones en la lactancia materna.
No debe omitirse la inspección del abdomen, que con suficiente experiencia puede hacernos sospechar una
discordancia entre el crecimiento del útero y el tiempo de amenorrea, induciéndonos a pensar, cuando el
volumen del abdomen es excesivo, en una gestación múltiple o en un polihidramnios o, por el contrario,
cundo el crecimiento es exiguo, puede pensarse en una detención del crecimiento del feto (muerte fetal) o
un retaso en su desarrollo. Posteriormente, otros métodos más exactos, descritos más adelante, establecerán
el diagnostico correcto.
La inspección puede detectar la presencia de estrías, tan características del embarazo, así como varices y
edemas.
La variedad de posición izquierda o derecha del feto. Mas rara vez, una mano palpa una masa dura y
regular, que corresponde a la cabeza fetal y la otra mano, una masa irregular y no tan dura, que corresponde
a las nalgas, tratándose entonces de una situación transversal.
La tercera maniobra.- el explorador sigue en la misma posición, y con una mano, entre el pulgar y los
restantes dedos intenta abarcar la presentación fetal inmediatamente por encima de la síntesis púbica
imprimiéndole desplazamientos laterales si este polo fetal es la cabeza, se palpa una masa dura y regular
que a los desplazamientos laterales golpea los dedos de la mano (peloteo); sí es el polo podálico, se nota
una masa voluminosa, irregular y más blanda. Al mismo tiempo, la facilidad de desplazamiento lateral o su
dificultad orientan respecto del grado de descenso (encajamiento) de la presentación en el canal del parto.
En la cuarta maniobra.- El médico cambia de posición. En este caso mira hacia los pies de la paciente.
Introduce profundamente las puntas de los dedos de ambas manos lateralmente entre la presentación y los
huesos de la pelvis, con las palmas vueltas liada la superficie del abdomen. Con esta ma niobra se puede
reconocer la presentación:
si la parte presentada es la cabeza, con un poco de experiencia se apreciarán la frente y el occipucio, el
grado de flexión de la cabeza, e indirectamente, la posición fetal. Podrá asimismo apreciarse el grado de
encajamiento de la presentación en la pelvis y, ascendiendo en la palpación, se podrá apreciar la depresión
existente (signo del hachazo) entre la cabeza y el hombro anterior del feto, punto éste de máxima facilidad
auscultatoria de la frecuencia cardiaca fetal con el estetoscopio de Pinard.
3.5. Tacto vaginoabdominal combinado. Para obtener el máximo partido de esta exploración, es necesario un
buen entrenamiento del médico explorador, entrenamiento que lo confiere la práctica.
Usualmente se introducen los dedos índice y medio de la mano derecha en la vagina, co locando la mano
izquierda sobre la parte baja dcl abdomen, y de esta Forma, entre ambas manos, se intenta delimitar el
útero, las trompas, los ovarios y el tejido celular periuterino.
Para delimitar el útero, se introducirán en la vagina el dedo índice y medio, que se co locarán por debajo del
cuello uterino y lo desplazaran hacia arriba y atrás. Con este movimiento, el fondo uterino se dirige hacia
delante. Con los dedos de la mano externa, se delimitará el fondo del útero. Para que esta exploración sea
fructífera, es necesario que la mano externa, deprimiendo la pared abdominal, penetre profundamente en la
pelvis. Para lograr este objetivo, las maniobras deben ser suaves, evitando cl dolor y consiguiendo captar la
confianza de la paciente. Por ello, la presión ejercida por la mano externa sobre el abdomen debe ir
aumentando paulatinamente.
Es de mucha ayuda pedir a la paciente que realice profundas inspiraciones seguidas de espiraciones
prolongadas expulsando todo el aire, y aprovechar este momento para presionar con la mano externa sobre
el abdomen. Sin ceder en la presión, pueden repetirse estos movimientos respiratorios varias veces,
aumentando cada vez más profundamente la penetración de los dedos de la mano externa en la pelvis.
Procediendo como hemos expuesto hasta aquí, puede conocerse la situación, el tamaño, la forma y la
consistencia del útero. Es igualmente importante comprobar la movilidad del útero. Para ello se colocan los
dedos de la mano vaginal, uno en cada fondo de saco vaginal lateral, y desplazándolos lateralmente, se
moviliza el útero, comprobando con la mano externa dicho movimiento y si éste causa dolor.
El tacto vaginoabdominal combinado permite en las primeras semanas de gestación apreciar las
características del útero ya descritas, así corno el estado del cuello uterino y de su orificio externo y las
características de la vagina.
En las últimas semanas de la gestación, permite obtener datos sobre el estado del cuello referente a longitud
o borramiento, posición, consistencia y grado de dilatación. Asimismo, el tacto permite informarnos sobre
el tipo de presentación, la posición fetal y la altura.
3.6. Tacto rectoabdominal. Es obligado en ciertas ocasiones. Se realiza introduciendo cl dedo índice,
previamente lubricado con vaselina, en cl recto, realizando con la mano externa o abdominal las mismas
funciones que en cl tacto vaginoabdominal. Puede proporcionai- ciatos semejantes.
3.7. Pelvimetría. La medición clínica de los diámetros dc la pelvis, mediante instrumentos en forma de compás,
llamados pelvímetros (Ng. 13-12), al objeto de tener idea de su configuración, ha sido una técnica que gozó
de gran predicamiento antaño, sobre todo cuando, a la gran morbimortalidad de la operación cesárea, se
terminaban por vía vaginal situaciones obstétricas que hoy día se resuelven mediante una cesárea.
Aunque actualmente esta técnica ha perdido gran parte de su valor, en la práctica clínica todavía tiene
interés conocer la configuración pelvica, y a tal efecto las mediciones más útiles son:
3.8. Examen de las mamas. La exploración física de la gestante en la primera visita no sería completa sin una
inspección y palpación minuciosa de las mamas, valorando adecuadamente la forma del pezón (pezones
umbilicados o retraídos que no son aptos para la lactancia, etc.), y explorando el resto de la mama en busca
de tumoraciones sólidas o quistitas en orden al diagnóstico precoz del cáncer de mama.
Con los datos obtenidos en la exploración física de la gestante, puede ratificarse o corregirse la calificación
de gestación de «riesgo elevado>~ o de «riesgo normal» que se hizo ti-as el interrogatorio de la paciente.
A continuación se exponen los estudios complementarios que es aconsejable efectuar hoy día a una
embarazada.
METODOS DE DIAGNOSTICO
1.- Exámenes de laboratorio
En la primera visita, se solicitará del laboratorio los siguientes análisis:
Hemograma completo y VSG. Grupo sanguíneo y Rh. Si la paciente es Rh negativo, se solicitará una prueba de
Coombs indirecta.
Glucemia basal y posprandial.
Creatinina y ácido úrico en plasma.
HVsAg (antígeno Australia).
Serología luética.
Determinación de anticuerpos antirrubéola. Prueba de inmunofluorescencia para la texoplasmosis.
En orina se determinará proteinuria, glucosa y sedimento (bacteriología).
Estos análisis constituyen el mínimo indispensable que hay que solicitar en ausencia de patología que aconseje
otras determinaciones.
Otras determinaciones:
BUN.
Colesterol.
Triglicéridos.
GOT y GPT.
Sideremia.
Índice de captación de hierro.
Proteínas totales.
Deben realizarse cuando por la clínica se sospecha alguna patología asociada.
Es importante resaltar que las pacientes con cifras altas de glucemia o que tengan antecedentes de diabetes
familiar, partos anteriores de fetos macrosómicos o fetos muertos ante parto, deben ser sometidas a una prueba
de sobrecarga de glucosa, único método válido para el diagnóstico de la llamada «diabetes gestacional»
(diabetes tipo A de White).
2. Estudio de los latidos Cardiacos del feto El estudio de los latidos cardiacos constituye sin duda uno de los
métodos de mayor valor de que se dispone en la actualidad, para valorar el estado del feto. En los últimos años
se an introducido una serie de mejoras técnicas, que permitan un mejor estudio de los latidos cardiacos y,
consecuentemente, mayor exactitud en la valoración del estado fetal.
A continuación se estudian los distintos métodos utilizados 2.1. Auscultación indirecta (método clásico).
Mediante un estetoscopio de Pinaid, se cuentan los latidos fetales, aplicando un extremo sobre el abdomen
de la gestante, en la parte correspondiente al dorso fetal, y el otro directamente sobre el pabellón auricular del
médico. Los latidos fetales se propagan a través de los tejidos maternos, si bien lo hacen con mayor facilidad a
través de los sólidos que de ¡os líquidos.
Clásicamente, se consideraba que la frecuencia cardiaca fetal (FCF) normal oscilaba entre 100 y 160 latidos por
minuto, y se consideraban como patrones anormales los siguientes:
Taquicardia, FCF> 160 lat/min
Bradicardia, FCF< 100 lat/min
Arritmia
La detección de los latidos cardiacos se hacía factible con este método a partir de las 25 semanas de
gestación aproximadamente, con grandes variaciones individuales según la habilidad y destreza de cada
observador.
2.2.2. ULTRASONIDOS. EFECTO DOPPLER. Los ultrasonidos se emplean también para detectar los
latidos del corazón fetal. El fundamento del método es el efecto Doppler, basado en la reflexión de
las ondas ultrasónicas por las superficies en movimiento. Se emplea un emisor-receptor (de cristales
de cuarzo o de tinatato de bario) de alta frecuencia (2,1 ± 0,02 Mhz) y de baja energía (inferior a 7,5
mW por cm2). Estas ondas, al atravesar las distintas estructuras hísticas, se reflejan produciendo
2.3. Estudio dinámico antenatal de la FCF. Tienen como objeto la exploración de la función respiratoria de la
placenta, cuyo deterioro en ciertos casos de insuficiencia placentaria conduce a hipoxia y sufrimiento fetal.
En estados de insuficiencia placentaria respiratoria crónica, la capacidad del feto para afrontar a la hipoxia
breve, pero repetida, causada por las contracciones uterinas esta disminuida. Esta capacidad se explora
mediante diversas pruebas: pruebas de esfuerzo de Neme, prueba de la hipoxia materna inducida, prueba de
Hon o de comprensión fundida, prueba de comprensión cervical, prueba de la Oxitocina o prueba de pose, y
por ultimo, con el cardiograma ante parto o monitorización fetal no estresante.
Todas estas pruebas tienen el mismo o parecido fundamento, por lo que solo haremos referencia a las más
importantes y que gozan de mayor predicamento.
Tipo I, ritmo ondulatorio bajo: Oscilaciones de amplitud entre 5-10 Iat./min. Se le considera un
ritmo prepatológico.
Tipo III, o ritmo saltatorio: Oscilaciones de amplitud superior a 25 lat./min. Se admite que, aun
tratándose de un corazón en buen estado, las causas que provocan estas oscilaciones son
perjudiciales para el feto.
3. Radiología
La aparición de los rayos X y su aplicación clínica supuso una gran ayuda para los obstetras, que vieron
de esta manera aumentar su capacidad diagnóstica frente a múltiples circunstancias por la importancia
que tenía su conocimiento para tina correcta solución del caso.
Entre las semanas 10 y 12 pueden visualizarse los primeros signos del esqueleto fetal, habitualmente
algunas vértebras, pero con seguridad se visualiza bien a partir de la semana 16. La detección del
esqueleto fetal ayuda en el diagnóstico diferencial entre un embarazo y un tumor abdominal, en el
diagnóstico del polihidramnios, de la gestación gemelar y múltiple, en el diagnóstico del tama ño y
madurez fetales, en el diagnóstico de ciertas malformaciones, y en el diagnóstico de la muerte fetal.
Pero, como se indica más adelante, en casi todas esas circunstancias, la ecografía nos brinda mayor
exactitud diagnóstica con la ventaja de su inocuidad.
La radiología no sólo permite el estudio de la morfología de la pelvis (pelvigrafía), sino que, además,
proporciona medios para medir los diámetros del estrecho superior, de la excavación y del estrecho
inferior con un margen de error inferior a 0,5 cm. Para ello se emplean distintos procedimientos, que
intentan obviar el inconveniente que supone la ampliación y la deformación que experimentan las
imágenes al ser divergentes los rayos X, ya que las regiones más alejadas de la película saldrán más
agrandadas que las que están más próximas. Se intenta, mediante diversas posiciones de la grávida, que
la zona que se quiere medir, quede paralela a la placa. Puede emplearse también un cuadro metálico,
cuyos lados tienen dientes separados 1 cm, que se coloca sobre el estrecho superior, y así, sobre la
placa, sale dicho cuadro, y al unir sus dientes quedará un retículo cuyos cuadrados tienen 1 cm de lado
(radiopelvimetría métrica de Fahrc). También se utilizara una lámina de plomo que tiene orificios
separados 1 cm entre SÍ, y después de haber hecho un prímer disparo sobre la pelvis, se tira un segundo
disparo, colocada dicha lámina sobre el estrecho superior, con lo que sobre la pelvis quedan unos
puntos cuya distancia es 1 cm (técnica de Thoms), Se han empleado también métodos trigonométricos
y geométricos; pero quizás el más empleado es la radiopelvimetría estereoscópica, que consigue una vi-
sión de la pelvis en el espacio de dimensiones naturales mediante dos espejos con distinta inclinación, y
sobre esta imagen se mide los diámetros.
4. Amniografia
Fue introducida por primer vez en 1930 por Menees y cols. En esencia consiste en la inyección de un
medio de contraste en la cavidad amniótica, con lo que se consigue la pacificación del líquido
amniótico a los rayos X y de esta forma puede visualizarse el feto y sus anejos.
Mediante la amniocentesis se inyecta el contraste radiopaco, cuya composición ha variado con el
tiempo y según la preferencia a un compuesto de diatrizoato, que es hidrosoluble.
5. Amnioscopía
La amnioscopia fue introducida por Saling en 1961 su finalidad es valoración del color del liquido
amniótico visto a través de las membranas ovulares.
La técnica de su realización es muy simple, y puede practicarse ambulatoriamente, sin grandes
molestias para la paciente, tantas veces como sea preciso. Para ello, tras desinfectar los genitales
externos de la paciente con una solución antiséptica, se realizará un tacto vaginal por medio del cual se
conoce la longitud, orientación y dilatación del cuello, lo que, en última instancia, permitirá decidir el
amnioscopio que hay que utilizar puesto que los hay de diversos calibres.
Mediante los dedos introducidos en la vagina, se conduce la punta del amnioscopio hasta introducirlo
dentro del conducto cervical, en contacto con la presentación o cerca de ella. En este momento se retira
la mano que tacta, manteniendo el amnioscopio en posición, sujeto con la otra mano. Se retira a
continuación el mandril, y se acopla al borde libre del amnioscopio un sistema de iluminación que
permita visualizar las membranas.
Es importante señalar que la técnica de la amnioscopia se fundamenta en la observa ción del color del
líquido amniótico gracias a la luz reflejada por la presentación. De ello se deduce que la amnioscopia
no tiene indicación de realizarse en los casos de situación transversa u oblicua, por cuanto no se darían
las circunstancias físicas que fundamentan método Ya hemos dicho que la finalidad de la amnioscopia
6.Amniocentesis
Se denomina así la punción de la cavidad amniótica a través de la pared abdominal de la gestante para
obtener una pequeña cantidad de líquido amniótico para su estudio.
Esta punción como medida terapéutica, en casos de polindramnios, se realizaba desde hace mucho
tiempo. Con fines de estudio del líquido amniótico, fue introducida en 1952 por Bevis, quien demostró
el valor del mismo para predecir el estado fetal en la enfermedad hemolítica perinatal. En la actualidad,
como técnica diagnostica se emplea cada vez con mayor profusión.
6.1.Técnica. Dado que no es un proceder totalmente inocuo, debe realizarse con la máxima precisión y
corrección.
En primer lugar, mediante ecografía se procederá a conocer la localización placentaria. para evitar
su punción. A continuación se elegirá el sitio de puntuación, obviamente una zona donde no se
encuentren partes fetales ni placentaria. Existen tres zonas preferidas para la punción: a)
periumbilical, en el lado don de se encuentran las partes pequeñas; b) a la altura donde se
encuentra el cuello el feto; c) suprasinfisavia (técnica de Freda), desplazando hacía arriba la
presentación.
La zona donde va a realizarse la punción se preparará como si se tratara de una intervención
quirúrgica. Se pintará con una solución antiséptica y se rodeará dc tallas estériles.
Se practicara un habón anestésico en la piel, pero puede prescindirse de él si se em plea una aguja
fina. Provistos de guantes estériles, se introducirá la aguja de amniocentesis a través de la piel del
abdomen de forma oblicua para, poco después, enderezar la dirección de punción, de forma
perpendícular a la pared uterina. Se atravesarán lenta pero decididamente las cubiertas abdomina-
les, hasta alcanzar el útero y penetrar en la cavidad amniótica, momento en que se nota una
sensación muy característica de cese en la resistencia.
Si en ese momento se extrae el mandril de la aguja, se observa cómo fluye por ella el lí quido
amniótico, que se recogerá por medio de una jeringa estéril, rara su posterior estudio.
Si en el primer momento no fluye líquido, se solicitara de la paciente que tosa levemente, con lo
cual, sì la aguja esta en la cavidad amniótica, al aumentar la presión intrabdominal terminara por
fluir el liquido.
6.2. Indicaciones. La amníocentesis puede ser precoz (antes de las 18 semanas de gestación) para la
detección de anomalías congénitas del feto, o tardía (después de las 26 semanas) para el estudio
del estado de salud del feto y de su madurez. La amníocentesis precoz estará indicada en los
siguientes casos:
6.3. Complicaciones. Ya hemos señalado antes que, si bien la técnica es sencilla, no está exenta de
riesgos.
Entre las complicaciones maternas más importantes cabe destacar:
6.3.1. INFECCION. Es un riesgo evitable si se toman rigurosas medidas de asepsia. En la
literatura hay algún caso descrito de muerte materna por infección.
6.3.5. SÍNCOPE. En raras ocasiones, puede aparecer un síncopa por estímulo vagal o una
hipotensión por compresión de la cava. En general tiene poca importancia, y cede fácil-
mente con el cambio de decúbito.
Entre las complicaciones fetales destacan:
7. Ecografía
7.1. Introducción. Los ultrasonidos son ondas de naturaleza mecánica cuya frecuencia está por encima
de los límites de la audición, o sea, superior a los 18.000 Hz.
En 1880, Pierre Curie descubre el efecto piezoeléctrico: la aplicación de una corriente eléctrica a
un cristal de cuarzo crea unas ondas ultrasónicas y, viceversa, el choque de estas ondas contra un
cristal de cuarzo induce en él una corriente eléctrica.
g) Educación a la gestante en los siguientes aspectos: importancia del parto institucional signos y
síntomas de alarma, nutrición materna, lactancia y cuidados del recién nacido, planificación familiar,
preparación para el parto y CISS.
FACTORES DE RIESGO:
- Duda sobre FUM.
- Edad (> 15 <35 años), paridad, periodo Intergenesico.
- Antecedentes de abortos, óbitos, natimuertos o durante los primeros 7 días de vida.
- Complicaciones en embarazos anteriores (hiperemesis, HTA, edemas, hemorragias, infecciones),
en partos anteriores (parto prolongado, precipitado, hemorragia, infecciones).
- Antecedentes de embarazos, múltiples, molar, ectopicos, podálicos, situación transversa, parto
prematuro, cesárea, cirugía pélvica abdominal.
- Antecedentes de RN con bajo peso, macrosómicos.
- Antecedentes de problemas de tiroides, corazón, hígado, cáncer, tumores abdominales, diabetes,
TBC, malaria, mal formaciones de los huesos de la cadera, de infertilidad, varices, hábitos
nocivos, ITS,
- Falta de vacunación antitetánica: Se aplica en mujeres en edad fértil, porque si salen
embarazadas las defensas producidas por la vacuna, protegerán al bebe de enfermar y morir por
OBJETIVOS:
SESIONES PROPUESTAS
I. SESIÓN
Objetivos: Desacondicionar a la gestante de sus temores sobre la gestación, parto y postparto.
II. SESIÓN
Objetivos: Promocionar medidas de auto cuidado en las gestantes.
III. SESIÓN
Objetivos: Condicionar a la gestante a una actitud positiva frente al parto.
IV. SESIÓN
Objetivos: Lograr una participación positiva y activa de la gestante en todo el trabajo de parto.
V. SESIÓN
Objetivos: Desarrollar medidas de auto cuidado en el postparto.
VI. SESIÓN
Objetivos: Familiarizar a la gestante con los diferentes ambientes del servicio- Integrar a la pareja y/o
familia a la participación en la preparación prenatal para el parto sin temor.
GESTOGRAMA
El CLAP desarrollo recientemente una tecnología de apoyo al CPN, que facilita las actividades requeridas
para la correcta vigilancia del embarazo, este modelo de gestograma es un complemento del gestograma
individual de 12 cm de diámetro y a sido diseñado para ser utilizado como mural en la consulta externa,
sala de internamiento de embarazadas, sala de partos y sala de recién nacidos, facilitando la asistencia de
la madre y el niño, se trata de dos discos de 24 cm de diámetro, impresos en cuatro colores(amarillo,
rojo, verde y negro) para facilitar la identificación de escalas y valores. Empleando como base los simples
calendarios obstétricos, se agregan a medida de algunos parámetros seleccionados por ser los mas
confiables y precisos. Así en forma de un disco que gira sobre otro, conociendo la FUM de características
normales se presenta los valores de la AU, de la ganancia de peso materno, del perímetro abdominal fetal
por ecografía correspondiente a cada semana de amenorrea.
FUM CONOCIDA:
En este disco móvil ubicar la flecha roja en el primer día de la FUM y buscar la fecha de consulta así se
encuentra la amenorrea en semanas cumplidas.
FUM DESCONOCIDA:
Si se desconoce la FUM el disco fijo impreso a la derecha permite estimar la amenorrea en semanas
cumplidas con una variabilidad conocida empleando medidas Geográficas embrio- fetales tales como la
LCC y el DBP.
CONTROL 1 2 3 4 5
ACTIVIDADES (SEMANA) (<20) (20-24) (27-29) (33-35) (37-40)
Anamnesis (interrogación) X X X X X
Examen clínico general X X X X X
Diagnóstico de embarazo X
Determinar edad gestacional X X X X X
Medición de peso X X X X X
Medición de talla X
Determinación Presión arterial X X X X X
Diagnóstico del número de fetos X X X X
Latidos cardíacos fetales (LCF): Diagnóstico de vida fetal X X
Medie, de Altura Uterina: Evaluación Crecimiento fetal X X
Crecimiento fetal X X X
Descarte de anemia X X X X X
Evaluación de la pelvis X X X X X
Diagnóstico de presentación fetal X X
Evaluación de riesgo X X X X X
Examen dental X X X X X
Administración de Fierro X X X X X
Educación X X X X X
RIESGO
Es la probabilidad teórica de que se produzca un suceso determinado, está indisolublemente vinculado a
un daño específico. Es probabilístico y no determinista.
DAÑO:
Es el impacto que ocasiona la presencia de riesgos como resultado de una mayor exposición.
OBJETIVO
Se encamina a la atención de gestantes de riesgo alto.
Los factores de riesgo obstétrico se divide en 2:
MEDICOS:
- Malnutrición - Procesos convulsivos
- Anemia - Diabetes Mellutus
- H.A. - Enfermedad de la tiroides
- Tuberculosis - Transtornos Psiquiatricos
- Asma - Enfermedades inmunológicas
- Sífilis - Infecciones urinarias
- Obesidad - Peso menor de 35 kg.
- Enfermedad Cardiovascular o renal.
OBSTÉTRICOS
- Aborto habitual
- Cerviz incompetente
- Edad mayor de 35 o menor de 17 años
- Talla menor de 1.45 m
- Intervalo intergeésico menor de 2 o mayor de 4 años.
- Gran Multipara
- Cesárea previa
- Embarazo múltiple
- Estrechez pélvica
- Presentación anormal
- Historia de Natimuertos, prematuros o R.C.I.U.
- Aumento de peso menor de 6 mayor de 16 en el embarazo.
- R.P.M.
- Anormalidad uterine
- Polihidramnios, oligohidramnios
- Hemorragia uterina
- Macrosomía fetal
- Isoinminización Rh
- Historia de malformaciones congénitas, espina bífida, etc.
SOCIALES:
- .Pobreza
- Legitimidad
- Soltería
- Inestabilidad conyugal
- Inestabilidad familiar
- Analfabetismo
- Drogadicción
- Hacinamiento
- Promiscuidad
- Prostitución
PARTO
DEFINICIONES DE PARTO:
Es el mecanismo por el cual una vez completado el desarrollo del nuevo ser, se produce
la expulsión del feto desde el claustro materno al exterior en un tiempo relativamente
breve. Es un momento crucial en la vida de los humanos probablemente el más
importante de cuya evolución dependerá la calidad vital posterior.
Cuando todo esto ocurre alrededor de las 37 - 41 semanas de amenorrea con una
duración temporal adecuada, un recién nacido con peso de mas o menos 2500 gr., y
que presenta buena vitalidad, sin incidencia en el alumbramiento ni alteraciones en los
estados matemos podemos decir que estamos frente a un parto normal. (Definición de
la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia).
El parto es el resultado de una serie de procesos mediante las cuales la madre expulsa
el producto de la concepción maduro o casi maduro. (J Pacheco en su libro de
"Ginecología y Obstetricia")
TIPOS DE PARTO:
Parto Eutócico: Es el parto normal que ocurre espontáneamente, con feto
único.
CABEZA
En ella se distinguen 2 regiones: Cráneo y Cara.
El Cráneo se divide a su vez en : Bóveda y Base.
A. CRÁNEO
1 BÓVEDA CRANEAL
Está formada por la parte superior de los 2 huesos frontales, los 2 parietales, los 2
temporales y el occipital. Estas piezas óseas, son blandas y maleables y están,
además, separadas por suturas y fontanelas que permiten ciertos movimientos y
desplazamientos a los huesos con sus uniones fibrosas. Este luego juntamente con la
maleabilidad y reductibilidad de los huesos, permite cambiar de forma de la cabeza
por acción de las contracciones uterinas en el parto, lo que constituye el moldeado o
capacidad de configuración de la misma
FONTANELAS
Son espacios membranosos formados por tejido fibroso que cubren estas aberturas
interóseas. Las principales son:
Fontanela Lambdoidea (menor, posterior) que por no ser un espacio fibroso no es una
verdadera fontanela, como clásicamente se la designa, sino que es el punto donde
concluyen 3 suturas dando forma a una letra griega: la sutura sagital y las 2 ramas de
la lambdoidea- Presenta forma triangular mide aproximadamente 1 cm de diámetro y
tarda de - 8 meses en cerrar.
LA BASE DEL CRÁNEO Esta formado por el esfenoides, etmoides, la porción petrosa del
temporal y !a porción basilar de! occipital.
CARA
De reducido tamaño en el feto, se presenta como un macizo resistente en forma de
cuña, constituido por el maxilar inferior de los huesos frontales.
Otros Diámetros Fetales
ANTROPOMETRIA FETAL
Diámetros Anteroposteriores y Perímetros de la Cabeza.
DIAMETROS cm PERIMETROS cm
Suboccipitobregmático 0.5 32
Desde el occipucio hasta el centro de la fontanela
mayor
Occipitofrontal 1.2 14
Desde la glabela al punto mas distante del occipital
Diámetros transversales:
Bipartetal 9.5cm. Es la distancia máxima que une las dos eminencias parietales
Bitemporal 8 cm. Es el espacio que une ambas ramas de la boca.
COLOCACIÓN FETAL
ACTITUD
Este término que indica la relación que guardan entre si las diversas partes del feto
(cabeza, tronco y extremidades), se usa para expresar la forma como el feto se
acomoda dentro de la cavidad uterina. En reposo el feto adopta una actitud en
FLEXIÓN UNIVERSAL: cabeza flexionada sobre el pecho, miembros inferiores
flexionados y cruzados delante del tórax, muslos flexionados sobre el abdomen y
piernas flexionadas sobre los muslos
POSICIÓN FETAL
Es la relación existente entre una parte del feto y uno de los flancos matemos
Si la situación es longitudinal, la posición indica en que el flanco materno se
encuentra el dorso del feto. En este caso puede existir 2 posiciones
o Posición izquierda
o Posición derecha
Si la situación es transversa u oblicua la posición indica en qué flanco materno
se encuentra la cabeza fetal (posición derecha o izquierda)
PRESENTACIÓN FETAL
Indica que polo fetal ofrece al canal pélvico
VARIEDADES DE PRESENTACIÓN
La actitud (grado de flexión o extensión) con que la cabeza fetal ingresa al canal del
parto determina cuatro variedades de presentación cefálica
DE VÉRTICE
Ocurre cuando el feto aborda la pelvis materna con la cabeza intensamente flexionada
(con el mentón apoyado en e! pecho), de modo que el vértice constituye la parte más
adelantada de la presentación (la que se percibe al tacto vaginal).Esta es la variedad
más frecuente y fisiológica, pues el feto ofrece al canal del parto su diámetro cefálico
más pequeño (suboccipito-bregmático 9.5cm).
DE CARA
Cuando el grado de extensión es máximo, de suerte que el occipucio y el dorso del feto
entran en contacto (la cara es la parte más adelantada). Ofrece al canal del parto su
diámetro submento-bregmático °.5cm
VARIEDAD DE POSICIÓN
Es la relación existente entre el punto de referencia de la presentación fetal y la PELVIS
MATERNA que, para tal fin ha sido dividida en 8 segmentos:
NOMENCLATURA
La variedad de posición se designa con 4 letras . Por ejemplo: OIIA:
La primera letra indica el punto de referencia de la presentación (0=0ccipito).
La segunda letra (I = Iliaco) señala que la presentación ha ingresado a la pelvis
materna; y las 2 últimas (IA = Izquierda Anterior) especifican hacia que segmento de la
pelvis se orienta el punto de referencia
Posiciones Derechas
Occipito Iliaca Derecha Anterior (OIDA)
Occipito Iliaca Derecha Posterior (OIDP)
Occipito Iliaca Derecha Transversa (OIDT)
Obst.Nelcy Elizabeth Tarazona Rojas
Sin embargo el punto de referencia también puede ubicarse en el EJE CENTRAL pélvico
dirigiéndose hacia el PUBIS o hacia el SACRO. Esto origina dos nuevas posiciones:
Posiciones Directas:
Occipito Iliaca Anterior u Occipito Púbica (OIA, OP)
Occipito Iliaca Posterior u Occipito Sacra (OIP , OS)
El canal del parto, por donde debe transcurrir el feto para su expulsión. Esta formado
por una parte por músculos (pelvis blanda) y por otra por huesos (pelvis osa)
A) PELVIS OSEA
Lo constituye cuatro huesos: los dos coxales o ilíacos, el sacro y el coxis. La línea
innominada la divide en una parte superior llamada pelvis mayor, sin importancia en
obstetricia y una inferior, la pelvis menor o verdadera
A) 1 PELVIS MAYOR
Situada por encima de la línea innominada, está limitada hacia atras por la columna
lumbar, a los costados por los coxales y esta abierta hacía adelante.
ESTRECHO SUPERIOR
Es un anillo óseo completo. Limita hacia atrás con el promontorio y con las alas del
sacro, lateralmente con la línea innominada, y adelante con las ramas horizontales de
los huesos púbicos, las eminencias ileopectineas y el borde superior de la sínfisis.
El estrecho superior posee forma ovalada. En este estrecho predominan los siguientes
diámetros
Diámetro Transverso
Transverso útil (13cm) Se sitúa a igual distancia entre el promontorio y el pubis .Este
diámetro se encuentra reducido por la presencia de grupos musculares que tienen sus
puntos de inserción en la pelvis ósea Transverso Anatómico (13.5) une los puntos más
alejados de la línea innominada.
ESTRECHO MEDIO
Es un cilindro, limitada por ambos estrechos. Limita por delante con el borde inferior
de la sínfisis, a los lados con las espinas ciáticas y atrás con el sacro.
Diámetro Transverso (espinoso) ítem.
Diámetro Antero posterior (12cm) une el borde inferior de la sínfisis al punto
más alejado de la excavación sacra
ESTRECHO INFERIOR
Tiene forma oval, sus diámetros son predominantemente antero posterior. Limita hacia
ambos lados con las tuberosidades isquiáticas, hacia delante con el arco subpúbico y
atrás con el sacro. Sus diámetros son:
PLANOS DE HODGE
Encajamiento o enclavamiento
Se dice que la presentación fetal está encajada cuando su perímetro máximo ha
transpuesto el anillo del estrecho superior pélvico y se encuentra a nivel de las espinas
ciáticas.
En las presentaciones cefálicas la cabeza encaja en el momento en que su
diámetro transverso máximo (diámetro biparietal) alcanza el nivel de las
espinas ciáticas.
Las presentaciones podálicas encajan cuando su mayor diámetro transverso
(diámetro bitrocanterio) alcanza el nivel de las espinas ciáticas.
PELVIMETRIA EXTERNA
Diámetro de Baudelocke (20cm) Desde la apófisis espinosa de la quinta lumbar
al borde superior del pubis
Diámetro Biespinoso (24cm) De una a otra espina iliaca.
Diámetro Bicrestilio (28cm) De una a otra cresta iliaca.
Diámetro Bitrocanterio (32cm) De uno a otro trocánter mayor
Diámetro Bi isquiática (11cm) de una tuberosidad isquiática a otra
B...PELVIS BLANDA
También llamado piso pelviano es un verdadero embudo músculo Membranoso. Los
músculos que lo componen se insertan en las tuberosidades isquiáticas, las ramas
isquípubíanas y el borde del sacro, o en los rafes fibrosos del periné anterior anovulvar
o del periné posterior anococcigeo. Lo conforman dos cinchas:
CINCHA PRECOCCÍGEA
Muscular y extensible, constituida por dos planos musculares.
Superficial. Conformado por el esfínter externo del ano, transverso superficial
constrictor de la vulva e isqueocavernoso
Profundo. Conformado por el elevador del ano con sus fascículos pubiano,
iliaco, eísquiatíco y transverso profundo.
CINCHA COCCÍGEA
Posterior, músculo fibroso e inextensible, limita la retropulsión del cóccix y rechaza la
presentación hacia la otra cincha. Está formado por parte del glúteo, por los ligamentos
sacrociáticos y por el músculo isquicoccigeo.
Las contracciones uterinas del músculo uterino suministran la fuerza y presión que
borra y dilata el cuello y expulsa al feto y la placenta en el tiempo normal necesario
para el desembarazo.
Este músculo uterino en el transcurso de la gestación primero se hiperplasia por acción
hormonal y luego se hipertrofia por estímulos distensivos para llevar al útero a grandes
modificaciones.
4. ACTIVIDAD UTERINA:
Es el producto de la intensidad por la frecuencia de las contracciones uterinas y se
expresan en mm de Hg. por 10 minutos o unidad Montevideo.
AU=IXF.UM
El tiempo como factor del parto comprende la edad gestacional con la que el
feto llega al trabajo del parto el tiempo en la actividad uterina que varia en
relación al inicio del trabajo del parto, la duración del parto que depende de la
interrelación y coordinación de los factores del parto en relación a otros
parámetros como la nuliparidad y multiparidad.
1 Edad Gestacional:
La edad gestacional se define como el tiempo transcurrido entre el día que se inició
el último periodo menstrual normal (FUMN) y un momento del embarazo.
La edad gestacional se expresa en semanas y puede ser calculada durante el
embarazo conociendo la FUMN y la altura uterina.
Según la edad gestacional el parto se clasifica en:
- Parto a término. : 38 -41 semanas de gestación.
- Parto pos término. : >42 semanas de gestación
- Parto pre término. : 222-37 semanas de gestación.
- Aborto. : <22semanas de gestación.
En general en las primíparas con mayor frecuencia el parto dura entre doce y
quince horas, mientras que en las multíparas se acorta entre cuatro horas y media a
seis horas.
PERIODO DE DILATACION:
El periodo de dilatación empieza con el primer dolor verdadero de parto(cuando las
contracciones uterinas alcanza la frecuencia, duración e intensidad suficientes para
iniciar un rápido borramiento y dilatación cervical), y finaliza cuando la dilatación es
máxima (10cms).
Durante la dilatación del cuello uterino, pasa por varias fases, siendo las principales:
Fase Latente.- Al progresar el trabajo de parto aumenta en forma gradual la frecuencia
e intensidad de las contradicciones uterinas.
En primíparas los primeros 3.1/2cms se logran con relativa lentitud, es decir que
muchas veces se necesitan ocho horas como promedio para alcanzar este grado de
dilatación, llamado a esta etapa fase latente del primer Periodo de parto.
Fase Activa.- Empieza cuando la dilatación alcanza 3.5-4cm. Y termina en 10cms.
Dentro de esta fase tenemos:
Fase de aceleración: En que la dilatación progresa con bastante rapidez.
Fase de declive máximo: En la que la dilatación alcanza su máxima velocidad.
Fase de desaceleración: En la que la dilatación se hace mucho más lenta, esta fase es
muy breve y ocurre justo antes de la dilatación sea completa; a veces no se
evidencia.
En la primigesta:
De 2-4cm. Demora 2 horas (fase acelerada).
De 4-9cm. Demora 3 horas (declive máximo).
De 9-10cm. Demora 2 horas (desaceleración de la fase activa).
Multigesta:
De 2-4cm. Demora 1 hora.
De 4-9cm. Demora 1 hora.
SINTOMATOLOGÍA:
Las contracciones uterinas se hacen más intensas y en forma espontánea aparecen
los pujos, que así vienen a reforzar la acción uterina mediante la acción de la
prensa abdominal, la paciente tiene la sensación de defecar en forma involuntaria,
colabora adaptándose a un mejor trabajo de parto, mediante esfuerzos intensos
para hacer progresar al móvil fetal. La frecuencia de las contracciones aumentan
hasta cuatro y cinco contracciones, la presentación progresa y desciende dilatando
la vagina y periné.
3. PERÍODO DE ALUMBRAMIENTO:
Definición:
Se denomina periodo de alumbramiento al tiempo del parto en el cual se
expulsa al exterior la placenta y las membranas ovulares. Luego de ser expulsada
el producto de la concepción el útero entre en un periodo de reposo, ya que cesan
las contracciones uterinas por un lapso de más o menos 15 o 20 minutos, durante el
cual la parturienta queda tranquila. Después de la expulsión del feto el
músculo uterino se contrae y se retrae. La cavidad de útero disminuye
importantemente su capacidad y su superficie, la placenta y las membranas
ovulares, aún adheridas a la superficie interna del útero se ven obligados a
disminuir su superfi cie de implantación. La placenta se expulsada de la cavidad
por las contracciones uterinas, mecanismo por el cual llega a la vagina y de ahí al
exterior por medio de los pujos maternos. El desprendimiento de las
membranas se produce por la expulsión de la placenta. Las membranas se
pliegan en su superficie de inserción por el efecto de la reducción de la
capacidad de la cavidad uterina, esto prepara su desprendimiento, pero el
paso de la placenta, en su desplazamiento al exterior es que les arrastra y
desprende definitivamente.
.
Signo Placentario:
La presencia de la masa placentaria en la vagina comprime el canal anal
produciendo en la mujer nuevamente sensación de pujo si se explora
digitalmente la vagina se comprobará la presencia de la placenta en ella.
El parto grama es un instrumento útil para monitorear el progreso del trabado de parto. Es conveniente
usarlo para evitar intervenciones innecesarias que aumentarían la morbilidad materno neonatal sin
ninguna necesidad, así como para intervenir oportunamente a fin de evitar la mortalidad o morbilidad
materno neonatal y asegurar el monitoreo minucioso de la parturienta. La línea de alerta, el inicio de la
fase activa del trabajo de parto (4 cm), indica que se espera que la paciente llegue a dilatarse
completamente a razón de 1cm/hora. La línea de acción, es decir 4 horas después de iniciada la línea de
alerta, es una indicación para el proveedor de que debe tomar acción si la paciente no está siguiendo el
curso esperado durante el trabajo de part
Se llama mecanismo del parto, a los movimientos pasivos y activos a lo que el feto es
sometido por acción de las contracciones uterinas y los pujos maternos con la finalidad
de sortear el estrecho superior, medio e inferior de la pelvis.
En la presentación cefálica del vértice los movimientos cardinales son:
A 1. Acomodación y Orientación
D 2. Descenso y Encaje
R 3. Rotación Interna
E 4. Extensión y Deflexión
R 5. Rotación Externa
E 6. Expulsión
APOYO SOCIAL:
Proveer cuidado permanente durante el trabajo de parto y no dejar a la mujer
sola.
Estimula" la presencia de una persona que la mujer elija para que la acompañe
durante el trabajo de parto y el parto. Notar que los padres no siempre son la
compañía adecuada para apoyar a sus parejas y que ellos también pueden
beneficiarse de recibir un apoyo adecuado.
Usar un sistema rotativo de profesionales; para facilitar el trabajo en los
momentos de mayor actividad.
Respetar la privacidad de las mujeres y su dignidad en todo momento durante
el embarazo, parto y el posparto.
Ser sensible a las necesidades culturales y las expectativas de las mujeres y
sus familias.
PERIODO EXPULSIVO:
Usar una posición levantada si la mujer lo elige durante el parto. Evitar el uso
de la posición supina para el parto y particularmente la posición de litotomía
(con las piernas levantadas). Abandonar las camas para los partos normales.
Normalizar episiotomía de rutina.
No suturar rutinariamente los desgarros o los cortes menores; las pequeñas
heridas pueden usualmente cicatrizar solas. Suturar cuando este indicado.
No realizar exámenes del cuello después del parto en forma rutinaria, excepto
que exista evidencia de hemorragia
Las tasas de cesárea deben ser entre 5 % y 15% en cualquier institución,
dependiendo del nivel de atención. Usar la tecnología más sencilla disponible
en lugar de técnicas sofisticadas si esta tecnología está apoyada por
evidencias fuertes acerca de su utilidad-
No aumentar los costos en cuidados que no sean esenciales; una compañía
para brindar apoyo durante el trabajo de parto es esencial, no un lujo. Los
costos de cuidados que no sean necesarios (por ejemplo: televisión en las
habitaciones) pueden ser cubiertos por la iniciativa privada.
2 OBJETIVO
Mejorar la adaptación al medio extrauterino.
3 ATENCION INMEDIATA
La atención inmediata es el cuidado que recibe el recién nacido al
nacer, lo importante de esta es detectar y evaluar oportunamente
situaciones de emergencia vital para el recién nacido. Lo mas frecuente
es la depresión cardio respiratoria que se requiere que siempre se
cuente con los medios y personal entrenado para efectuar una buena y
oportuna reanimación, se debe contar:
Un lugar adecuado adyacente o en la misma sala de partos
Debe tener condiciones de temperatura
Debe tener condiciones se iluminación
Debe tener condiciones de equipamiento
Para realizar evaluación, procedimientos de todo recién nacido
debe contar con todo ello
4 MANEJO
A. PROCEDIMIENTOS AUXILIARES :
Elaboración de la historia clínica neonatal antes de la
ocurrencia del parto, con la recolección de antecedentes
maternos, gestacionales y del trabajo de parto.
Sobre la mesa de recepción se requiere una temperatura de
36ºC del mismo modo debe hacer un sistema de calor-
iluminación similar sobre la balanza y en la mesa donde se
registran datos antropométricos y se viste al recién nacido.
Mantener un ambiente higiénico y emplear vestimenta
apropiada (mandiles, gorros, guantes, protectores oculares,
mascarilla, botas).
6.1.2 Realizar succión activa de las vías aéreas solo cuando este
indicado (en casos de aspiración de meconio, sangre o pus).
En el recién nacido normal, la recuperación manual de secreciones
es suficiente y se elimina el riesgo de depresión dependiente de
reflejo vago-vagal.
En ocasiones pueden sobrevenir algunas molestias como sensación de quemaduras a nivel de la vulva,
aun en ausencia de toda lesión. En otros casos pueden acusarse dolor en la cara anterior e interna de los
muslos, debido a la fatiga muscular. Cuando el periodo expulsivo ha sido largo. Pero el fenómeno
molesto mas llamativo que puede producirse es el escalofrió. En este caso la puérpera se pone pálida
y es atacada bruscamente por un temblor generalizado con castañeo de dientes. Tal contingencia es de
carácter benigno.
Conducta
Deberá ejercerse una estrecha vigilancia, sobre todo durante las primeras dos horas del puerperio
inmediato; se pondrá énfasis en el control de la perdida sanguínea, la frecuencia del pulso, la tensión
arterial y la formación y persistencia del globo de seguridad de Pinard.
Durante este primer día existe un derrame sanguíneo liquido mezclado con coágulos que alcanzan una
cantidad de 100 a 400ml. Ya que varía según las mujeres. Ante una perdida mayor deberá investigarse la
causa. Para que no pase inadvertida la sangre, es necesario observar con frecuencia el aposito y la solera.
El globo de seguridad de Pinard es un índice de buena hemostasia de la brecha placentaria por las
“ligaduras vivientes” que determina. Su formación y permanencia se comprueban por medio de la
palpación, al percibir al útero a nivel o un poco por debajo del ombligo, con limites bien definidos y una
consistencia firme y elástica (que corresponde a la retracción unida a la tonicidad muscular), que
cambia periódicamente hasta ponerse leñosa cuando sobrevienen las contracciones.
En determinados casos (trabajos de parto prolongado. Inercia uterina del trabajo, hidramios. Embarazo
gemelar. etc) deberá extremarse el control. Ya que por falta de retractibilidad y contractibilidad puede
llegar a palparse un útero blando que aumenta el volumen y que no se puede delimitar bien. Si esto
ocurriera es útil colocar una bolsa de hielo en el hipogastrio de la paciente luego de haber hecho salir del
útero sangre y los coágulos que contenía mediante maniobras de excitación por simple expresión. Se
debe estimular la contractibilidad uterino mediante el masaje por palpación y la administración de
oxitocicos (oxitocina y/o derivados de cornezuelo de centeno). Se ha de evitar masajear continuamente
al útero, ya que es inútil y hasta nocivo.
Modificaciones Locales:
Después de la expulsión de su contenido, el útero pesa entre 1200 y 1500 gr. Y tiene 25 a 30 cm. En
sentido vertical, midiendo el cuerpo y el segmento inferior desplegado.
La involución uterina se extiende prácticamente hasta la aparición de la primera menstruación, la
involución es tan rápida que la semana el peso ha disminuido a la mitad.
El miometrio involuciona por un doble proceso, inversos al que se produjo en el embarazo. Las fibras
neoformadas sufren degeneración grasa y hialina. A menudo esta involución muscular es exagerada, de
modo que los puerperios de repetidas gestaciones empobrecen la túnica muscular del útero. Esto explica
el adelgazamiento, la menor contractilidad y la mayor fragilidad del órgano de las grandes multíparas,
En los primeros días el segmento inferior, muy adelgazado está plegado a manera de acordeón, lo cual
permite al cuerpo tomar una gran movilidad ya que puede recostarse hacia delante, sobre la vejiga o hacia
atrás sobre el recto. Esta movilidad del cuerpo uterino se va facilitando por el alargamiento transitorio que
han experimentado los ligamentos suspensores del útero.
La altura del útero por la simple palpación de su fondo regresa a razón de 2 cm. Por día a si mismo reduce
su actividad primero disminuye la frecuencia de las contracciones y más acorde la intensidad, de manera
que a las 12 horas después del parto la frecuencia llega a valores de contracción cada 10 minutos.
La regeneración del endometrio se realiza a expensas del epitelio de los fondos de saco glandulares de la
parte profunda de la caduca.
El cuello uterino, dilatado, flácido y congestivo el 1 er día recupera su consistencia por desaparición del
edema y alcanza una longitud casi normal al tercer día. El orificio interno se cierra hacia el 12 vo día: El
extremo se estrecha más lentamente.
Los genitales externos retoman aspecto normal con rapidez; las várices vulvares se borran y casi
desaparecen, la vagina recupera su tonicidad, y los músculos elevadores recobran su resistencia.
Modificaciones Generales:
- Las pigmentaciones de la piel, de la cara, senos y abdomen se aclaran lentamente.
- Sus grietas recientes pierden al cabo de semanas su color rojizo y adquieren el tinte nacarado.
- La hipertricosis gravídica desaparece, no sólo cada vello de las regiones en que apareció
anormalmente, sino que se experimentan este modismo proceso, pero en forma parcial en las
regiones cabeza, monte de venus, etc.
Determinación Hormonales:
Después del parto la caída de los estrógenos es rápida, desde el 4 to día. La cantidad de progesterona
disminuye progresivamente, para llegar hacia el 10 mo día a un nivel idéntico al encontrado en la fase
proliferativamente posmenstrual de un ciclo normal.
En cuanto a las hormonas hiposifisiarias, la cantidad de gonadotrofina, folículo estimulantes es levemente
mayor en la mujer que lacta en relación con la que no es. Los niveles elevados de prolactina durante la
gestación disminuyen paulatinamente después del parto aún en la mujer que lacta.
Lactancia:
Durante el embarazo, bajo el efecto de los esteroides sexuales y de la prolactina, se produce un notable
aumento de los alvéolos mamarios, traducidos por un pronunciado incremento de volumen del órgano y la
secreción del calostro. Hacia el término alcanza valores que duplican los niveles elevados al comienzo de
la gestación.
Si bien la prolactina es la hormona principal que interviene en la lactopeyesis o mantotrofina, la tiroxina
y las hormonas cortico suprarrenales participan en la regulación.
Eyección Láctea:
Eyección láctea, es un fenómeno activo de la glándula mamaria, desencadenado fundamentalmente por la
succión e integrado en un complejo neuroendocrino que se denomina reflejo eyectolácteo.
Examen Clínico:
Estado General:
Abdomen:
- Pared abdominal esta flácida, por debajo de la piel se nota los músculos adelgazados, la falta de
tonicidad de la pared abdominal y el vacío debajo por la evacuación uterina hace muy fácil la
palpación del útero.
- En los dos primeros días el útero tiene una ubicación abdominal: al 1 er día se percibe el fondo a nivel
de ombligo (12-15 cm. De la sínfisis pubiana).
- Al 6to día está al nivel de distancia entre el ombligo y borde superior del pubis.
- Después del 12avo día del útero desaparece a la palpación y se hace intrapélvico, cuando hay infección
la involución se detiene.
- El útero suele ocupar durante el puerperio la línea media (raramente está derivado) y es de forma
globulosa, aplastada hasta el 8vo día se vuelve periforme l cuello y la región ístmica, la consistencia es
firme, elástica y excitada responde con una contracción, la palpación debe ser indolora. Cuando el
útero es sensible, blando, doloroso, al que cuenta delimitar que no se contre al excitarlo, es más
voluminosos a la que corresponde debe ser considerado como patológico (retención, metritis).
Entuertos:
Son dolores producidos por la contracción uterina del puerperio, se presenta más en multíparas y su
intensidad es variable, desde una secreción de pellizcazo hasta un cólico violento que se propaga a la
región lumbar.
Se produce sobre todo en el momento en que el niño se prende al seno pero solo al comienzo de la
succión coincide con el endurecimiento del útero, si perdura más de 3 días se debe pensar en retención de
restos placentarios.
El estímulo del pezón desencadena un reflejo neuroendocrino que libera oxitocina por la retrohipófisis,
hormona que la provocar la contracción origina entuertos. El tratamiento consiste en la administración de
analgésicos.
Región Anoperineovalvular:
Pude presentar un redote hemorroidal sobre todo después de un periodo expulsivo largo y difícil.
La estrangulación y la flebitis son complicaciones frecuentes de la hemorroides en el post parto.
Genitales Externos:
Ls vagina que en el post-parto queda amplia y lisa, con la mucosa muy endematosa y friable, recupera
rapidamente su tonicidad, reduciendo su calibre en los primeros días del puerperio, como desaparece la
acción hormonal de la progesterona, la mucosa vaginal se hace más sensible y menos elástica. La
dilatación del anillo vulvar desaparece en corto tiempo, quedando la vulva endematosa, en algunos casos
con desgarros de mucosa y sufusiones sanguíneas que evolucionan rápidamente nivel del perené se
producen desgarros en la numenlatura no siempre visibles y lesiones en la piel,incluso por episiotomía
cuyas cicatrices no desaparecen nunca debilitando su tonacidad y resistencia.
Loquios:
Se observa que hay una eliminación líquida por la vulva, formada por sangre, leucocitos que emana de la
herida placentaria y excoriaciones del cuello y la vagina a la que se el agrega el líquido de dichas
Duración y su abundancia:
Son variables, por lo general del flujo loquial dura 15 días aunque es común que muchas tengan
pérdida serosa hasta el retorno de la menstruación; su cantidad se calcula de 800-1000 g. en primeros
5 días, para llegar al total 1500 gr. En el término del periodo.
Aspecto y Color
Después del parto es el de la sangre pura (loquios sanguíneos).
Al 3° y 4° día la sangre se mezcla con todos los exudados (glóbulos rojos están alterados y existe un
aumento de leucocitos) el derrame es modo (loquio serosanguinolento).
Desde el 7° día disminuye en cantidad (como también son elementos sanguíneos: hematíes y
leucocitos), predominado la secreción de las glándulas del parto genital por lo que el exudado se
aclara (loquio seroso).
Al 21 días se observa un ligero derrame sanguíneo sin significación patológica, recibe el nombre de
“pequeño retorno”.
Normalmente aparte del bacilo de dondernile. También se encuentra estafilococos, dorados y blancos,
estreptococos hemolíticos, proteínas y colibacilos, estos gérmenes tiene en los casos normal en
perder patógeno y nulo (al parecer los loquios ejerce función frenadoras sobre los cultivos
micritiano).
Olor de los loquios nos recuerda al esperma, olor soso “agua lavandina” a veces puede ser
desagradable y fétido característica de algún procesos infecciosos.
Los loquios patógenos son turbios achocolatado purulentos que a veces no se acompaña de síntomas
y puede ser consecutivo a infecciones perineo vulvares o descomposición secundaria por
estancamiento en la vagina. (aporto)
Glándula Mamaria:
La secreción láctea en su fase inicial se acompaña de fenómenos locales y generales.
Senos se vuelven turgentes, duros, obesos dolorosos y con aumento visible de la red venosa subcutánea se
palpa el contorno del lóbulo mamario, la presión del seno hace derramar gotas de leche.
Fenómeno General:
Se caracteriza por ligeros malestares, sed, discreta taquicardia y pequeña elevación térmica, este
estado dura 24-48 hrs. Cesan estos fenómenos congénitos para instalarse la secreción láctea
La ingurgitación láctea, la linfagitis etc, ocasiona brotes térmicos, que pueden atribuirse
erróneamente a procesos infecciosos genitales o generales (gripe, etc.).
CONDUCTA
Cuidados Generales:
Los primeros días se deberá controlar cuidadosamente los signos vitales (T.P.R.P.A):
- Levantamiento de la puérpera debe ser precoz entre 12 - 24 hrs, se obtendrá más tiempo de
reposo si el parto fue distocico, si hubo hemorragia, y si esta astémica.
- El levantamiento temprano o precoz evita la éxtasis sanguínea y previene el peligro de
complicaciones venosas, favorecen la función intestinal y vesical, restablece al tonicidad del
músculo abdominal y actúa favorablemente sobre el derrame loquial y sobre la involución del
útero desde el 2do día se aconseja el uso de malla elástica.
- Higiene procederá el baño de ducha y evitar la inmusión. Las relaciones sexuales no se
debe reiniciar antes de la sexta semana.
- Su dieta estará algo incrementada en calorías y proteínas igual que de la mujer no parida.
- La administración de uterotónicos, antibióticos etc., en el puerperio normal es inútil.
Cuidados Locales: Atenta vigilancia al grado de involución uterina y abundancia de los loquios.
- Lavar su herida con agua hervida y jabón en la región ano perineal 3°/día. Loquios abundantes y
de los fétidos, estos lavados deberán repetirse en el día al agua se le puede agregar
soluciones desinfectantes.
- La episiotomía debe mantenerse seca y aséptica. Para calmar los entuertos que debe ser
molestosos, previene molestos prescribir antiespasmódicos y antinflamatorios.
- La constipación durante las 48 hrs. Es fisiológica y debe respetarse después de ese tiempo
debe administrarse lo antes sucesos o enema de agua aceitosa.
- Si existe retensión de orina, se le inclusiva a orinar, utilizando medios digestivos para
facilitar la micción, si la retensión de orina fuere pertinaz se recurriría sondeo.
- Los pezones requieren su limpieza (lavado antes y después de cada mamada) y atención de
sus fisuras con sustancia envolventes (yanten).
Puerperio Alejado:
Está comprendido en los 11 y 45 días. Al finalizar este periodo concluye prácticamente la involución
genital y se alcanza en términos generales, el estado pregravídico. Si no se ha puesto en práctica la
lactancia, sobreviene la
Primera menstruación. El útero pesa 60 g al fin del periodo. A los 25 días termina la cicatrización del
endometrio (sin que medie ninguna influencia hormonal). Pero a parar de entonces la acción hormonal
comienza a manifestarse: asi, pronto puede encontrarse un endometrio proliferativo estrógeno y con
menos frecuencia, uno de tipo luteal o progesteronico. Esta nueva proliferación de la mucosa
uterina se debe al despertar, su parcial, de la función ovárica. Estas transformación ocurren tanto en la
mujer que lacta como en la que no lo hace.
En contraste con lo que ocurre en el endometrio, la vagina sufre en su mucosa un proceso de atrofia
transitoria, que dura más en la que lacta. Corresponde fundamentalmente a la mujer que amamanta y
abarca el periodo comprendido entre los 45 y los 60 días, aunque este último limite marcado por el
retorno de las reglas, es sumamente impreciso.
Se observa por lo general una vagina bien evolucionada y un endometrio hipotrófico. La tasa baja de
estregónos no seria suficiente en la mujer que lacla para estimular el endometrio en reposo, pero si para
actuar sobre la vagina, cuya receptividad es mayor. Hay un bloqueo de los órganos genitales por la
función láctea que puede lleva a hiperinvolución del útero, aunque normalmente el cabo de cierto tiempo
el ovario se libera y comienza a funcionar.
La Lactancia Materna es la práctica de alimentación más completa porque, además de proveer al niño de
una adecuada nutrición, para su óptimo crecimiento y desarrollo va a reducir los riesgos de contraer
enfermedades diarreicas y respiratorias, brindando a la madre beneficios: como la reducción del riesgo de
cáncer de mamas, ovarios, osteoporosis o anemia por deficiencia de hierro. También va brindar al recién
nacido las defensas inmunológicas que necesita, debido al alto nivel de inmunología que contiene. Se dice
también que por naturaleza, toda madre esta preparada para dar de laclar, pues durante el periodo de
gestación las mamas culminan su desarrollo anatómico funcional para la elaboración de la leche, por lo
que se recomienda el acercamiento inmediato entre la madre y el bebé luego del nacimiento, denominado
contacto precoz, aumentando asi la prevalencia de la Lactancia Materna y permitiendo el contacto piel a
piel que permite a la madre transmitir a su bebé afecto seguridad y confianza que ayudara a su desarrollo
social y afectivo. Sin embargo dentro de las pocas excepciones para que una madre no pueda dar de lactar
a su bebé esta el hecho de que esta se encuentra infectada por el virus del VIH / SIDA. Esto inhabilita a la
madre de dar de lactar a su hijo debido al riesgo de transmisión de dicha enfermedad.
Por lo tanto, la composición sumamente nutritiva de la leche materna y las condiciones fisiológicas que
se adaptan a lo sensible del sistema digestivo del recién nacido, son los factores principales, por lo que
expertos del Ministerio de Salud recomiendan a las madres Lactancia Materna Exclusiva al bebé hasta los
seis meses, ya que esta ofrece protección inmunológica contra bacterias, virus y hongos debido a que en
la leche Materna podemos encontrar algunas sustancias como Ig A, Macrófagos, Lisozima, Lactoferrina.
DURACIÓN Y FRECUENCIA
El tiempo de duración en las primeras semanas será frecuentemente entre 20 a 30 minutos en cada pecho,
por su poca experiencia, la cual irá aumentando poco a poco y la succión se hará más vigorosa, por lo tato
irá disminuyendo el tiempo que necesita vaciar la leche de los dos pechos y satisfacer las necesidades
nutricionales. El tiempo de succión deberá ser entre 10 a 15 minutos en cada pecho para que el bebé
pueda tomar la leche de inicio (rica en proteínas) y la leche final (rica en grasa) que saciará su hambre y
cubrirá sus requerimientos debiéndose lactar al bebé durante el día diez a doce veces.
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