HISTORIA CLÍNICA

I. ANAMNESIS
1. FILIACIÓN:
Nombres y apellidos: Elvira robles bartola.
Edad: 30 años.
Sexo: Femenino.
Raza: Mestiza
Grado de Instrucción: Superior.
Lugar y fecha de Nacimiento: 30 de Agosto de 1971. Cochabamba.
Procedencia: La Paz.
Numero de Referencia: 7654565 Pablo Alfaro Gonzales (Esposo).

2. MOTIVO DE CONSULTA:
Dolor abdominal en cuadrante superior derecho e irradiación a región lumbar ipsilateral.
3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente refirió que 1día antes del ingreso, ingirió durante la noche abundantes alimentos ricos en grasa,
posteriormente con el transcurrir de las horas presento dolor tipo cólico en cuadrante superior derecho, de inicio
brusco, curso progresivo ,de moderada intensidad, que se irradiaba a la región lumbar ipsilateral, concomitantemente
presento vómitos en 4 oportunidades aproximadamente 100ml con restos alimenticios, asimismo refiere que dolor
se exacerbaba al adoptar el decúbito lateral derecho.
El día del ingreso debido a que sintomatología anteriormente descrita persistía acude al servicio de emergencia del
Hospital II de la zona donde reside donde se decide su hospitalización para estudio y tratamiento.
Actualmente se encuentra en regular estado general sin cambios en la patología mencionada.

4. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Condiciones de la vivienda:
La vivienda donde habita es propia, de un piso, de material noble: Paredes de ladrillo tarrajeadas y techo aligerado,
cuenta con cinco habitaciones.
Ocupación y actividades: La paciente es docente.
Hábitos:
Alimenticios:
Desayuno: 1 taza de avena con 3 panes con mortadela, mermelada.
Almuerzo: 1 plato de arroz, una porción de menestra y una porción de pollo, Pescado ó carne.
Cena: 1 taza de leche o avena y lo queda del almuerzo.
Sueño: La paciente duerme desde las 10 de la noche hasta las 6 de la mañana.
Adicciones: Niega consumo de café, alcohol, tabaco, sedantes.

5. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

Niega intervenciones quirúrgicas.
Niega hábitos nocivos.
Niega alergia.
Refiere recibir vacunas en la infancia según calendario de vacunación asimismo vacuna contra la HEPATITIS B.

6. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Mamá padece de HTA, DM – 2 ambas patologías con tratamiento.
Papá falleció debido a cirrosis hepática.
Hijo varón con diagnóstico de asma.

II. EXAMEN FÍSICO

1. SIGNOS VITALES:
Temperatura (axilar) : 36,5 ºC
Pulso : 64 ppm.
Frecuencia Respiratoria : 17 rpm.
Presión Arterial : 110/70 mmHg.
Peso: 67 kg.
Estatura: 1.65 m.
IMC: 24.6 kg/m2

2. EXAMEN FÍSICO POR SISTEMAS

PIEL Y ANEXOS:
Piel: Normotérmica, lisa, turgencia y elasticidad conservadas, ausencia de cicatrices. Presenta estrías en
hemiabdomen inferior producto del embarazo.
No presenta exantemas, tumores, nódulos, telangiectasia, atrofias, petequias, ictericia.
Pelo: Pelo lacio, negro, cantidad conservada, distribuido con patrón femenino, delgado con textura lisa, resistente y
con buena implantación.
Uñas: de las manos y pies ligeramente convexas, en buen estado de conservación, rosadas transparentes, sin
deformidades. No presenta onicomicosis. Lecho ungüeal rosado con llenado capilar menor de 2 segundos. Ángulo
de la base ungüeal de aproximadamente 160º. Placa de las uñas de las manos duras, lisas y con un grosor uniforme.
CABEZA:
Cráneo: Normocefálico, superficie uniforme, simétrica y sin deformidades. No doloroso a la palpación.
Cabello: lacio, negro, cantidad conservada, distribuido con patrón femenino, delgado con textura lisa, resistente y con
buena implantación.
Cara: Características faciales simétricas, movimientos faciales conservados. No presenta tics.
Párpados: Sin ptosis palpebral, sin edema, sin ectropión, ni entropión, sin rubor, ni hinchazón, sin nódulos palpables,
hendiduras palpebrales simétricas
Nariz: Recta, ambas barinas permeables, de forma triangular. Tabique nasal en línea media, sin desviaciones ni dolor
a la palpación. Senos paranasales sin presentar dolor a la palpación, no se realizó transiluminación.
Boca y faringe:
Labios: simétricos, poco húmedos y sin lesiones primarias ni secundarias.
Mucosa bucal: de color rosado y húmedo, sin lesiones. Encías rosadas, sin hemorragias ni secreciones.
Lengua: normoglosa, húmeda, rosada, con movilidad conservada, Sin atrofia papilar, sin ulceración. Paladar: sin
alteraciones, paladar duro blanquecino, paladar blando rosado. Úvula en la línea media sin presencia de inflamación.
Pared posterior de la faringe y amígdalas: sin signo inflamación.

CUELLO:
Cilíndrico, simétrico, en línea media, de movilidad conservada, sin rigidez, dolor, cicatrices ni tumoraciones.
Tráquea: En la línea media, simétrica.
Tiroides: No palpable, sin nódulos, sus cartílagos (tiroides y cricoides) se movilizan con la deglución. Pulsos yugulares
y carotídeos palpables.

TÓRAX:
A. Pared y Caja Torácica: Simétrica, no presenta dolor a la palpación.
Aparato Respiratorio.
Inspección: Movimientos respiratorios: amplitud conservada, frecuencia de 17 respiraciones/min., rítmicos. Sin uso
de los músculos accesorios. No presenta tirajes costales.
Palpación: Expansión de tórax: de amplitud simétrica, Frémito vocal normal en ambos campos pulmonares.
Percusión: Resonancia conservada en ambos campos pulmonares.
Auscultación: Murmullo vesicular normal en ambos campos pulmonares.

Aparato Cardiovascular:
Arterias: Pulso radial con una frecuencia de 64 pulsaciones/min, con ritmicidad, simetría, sincronismo e igual
amplitud en ambas arterias radiales; arterias duras, elásticas, lisas y depresibles.
Corazón:
-Inspección y palpación: impulso apical no observado ni palpado.
-Auscultación: Presenta una frecuencia cardiaca de 66 lat/min, con ruidos cardiacos 1º y 2º rítmicos y regulares de
regular intensidad. No ruidos adventicios. No se auscultan soplos. No hay thrills, ni frotes pericárdicos.

ABDOMEN:
Inspección: Abdomen globuloso con regular tejido celular subcutáneo, simétrico, con estrías en hemiabdomen
inferior. El desplazamiento abdominal es sincrónico con la respiración. Ombligo plano, simétrico, en la línea media,
evertido. No se observan herniaciones ni tumoraciones.
Auscultación: Ruidos hidroaéreos de regular intensidad con una frecuencia de 15 por minuto. No se auscultan latidos
aórticos
Palpación: Superficial y profunda, Blando y depresible doloroso a la palpación.
Signo de Murphy: positivo

SISTEMA MUSCULO – ESQUELÉTICO:

Normocrómicas, normotérmicas sistema vascular sin alteraciones.
Huesos: Postura y sensibilidad sin alteraciones, no deformaciones, no inflamación.
Músculos: Desarrollo y postura acorde con la edad, no tumoraciones, no impotencia funcional, no atrofias, no
fasciculaciones, no mioclonías; fuerza muscular sin alteraciones, sensibilidad conservada.

SISTEMA NERVIOSO:
Estado mental:
Nivel de conciencia: alerta
Orientación: orientada en tiempo, espacio y persona.
Lenguaje: oral fluido y coherente.
Memoria: no hay trastornos en memoria de corto y largo plazo.
Sistema motor:
Movimientos voluntarios: no presenta atrofia muscular, tono muscular conservado bilateralmente. Rango de
movilidad activa sin dolor, rigidez, crujido ni limitaciones.
Movimientos involuntarios conservados: Reflejo plantar conservado bilateralmente. Signo de Babinski negativo.
Función sensitiva:
Funciones sensitivas elementales conservadas: Tacto y dolor superficial, termoalgesia superficial, Barognosia
conservada.
Función sensitiva epicrítica o discriminativa conservada (estereognosis, discriminación de dos puntos, grafestesia).
Pares craneales:
Nervio olfatorio (I): Capacidad para distinguir los olores (alcohol) conservada.
Nervio óptico (II): Campo visual y distinción de colores conservados. No se evaluó fondo de ojo.
Nervio motor ocular común (III), patético (IV), motor ocular externo (VI): Conservados.
Nervio trigémino (V): conservado.
Nervio facial (VII): conservado:
Nervio acústico (VII): Audición conservada.
Nervio glosofaríngeo (IX): Gusto no evaluado.
Nervio Vago (X): Conservado:
Nervio espinal accesorio (XI): Fuerza de los músculos esternocleidomastoideo y trapecio conservados.
Nervio hipogloso (XII): conservado: Movimientos de la lengua conservados, no se evidencian fasciculaciones, atrofias,
ni desviación de la línea media, fuerza del músculo lingual conservado, no hay problemas al pronunciar los sonidos
linguales.

III. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

Colelitiasis sintomática no complicada

IV. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

Colangitis: Se manifiestan mediante la llamada triada de Charcot: fiebre, ictericia, dolor abdominal en el cuadrante
superior derecho.

Pancreatitis aguda: El dolor intenso que se exacerba en decúbito y en el 50% de los casos se irradia a espalda “en
cinturón”. Suele ser de intensidad creciente, alcanzando un máximo en 30-60 minutos, y pudiendo permanecer
constante durante horas o días, con una intensidad que puede variar de moderada a muy intensa. Las náuseas y los
vómitos están presentes en el 80%. Puede aparecer febrícula o fiebre.

Tumor de la cabeza del Páncreas: El dolor es de carácter moderado e inconstante, ubicado en epigastrio, en algunas
oportunidades irradiado a los hipocondrios y de aparición postprandial. Pueden aparecer otros síntomas inconstantes
como náuseas, vómitos y diarrea. Los primeros cuando ha sido invadido el duodeno y la diarrea como expresión de
síndrome de mala absorción.