You are on page 1of 7

\FORMAT PENILAIAN LOMBA BALITA SEHAT

KMS
NAMA ANAK NO :

KATEGORI :
UMUR: 1. 6-12 bulan
TGL LAHIR L / P
2. 13-36 bulan
3. 37-60 bulan
NAMA IBU UMUR:
NAMA BAPAK UMUR:

ALAMAT

STATUS IBU
VARIABEL NILAI VARIABEL Skor Nilai
Pendidikan 1. SD sederajat 10
2. SMP sederajat 20
3. SMA sederajat 30
4. PT sederajat 40
Pekerjaan Ibu 1. Tidak bekerja 10
2. Buruh,tani,nelayan,tukang 20

3. Pedagang.wiraswasta,pemilik lahan
30

4. Aparatur negara,Karyawan swasta


40

TOTAL
1. STATUS GIZI MENURUT TINGGI BADAN DAN BERAT BADAN (BB/TB)
(Z-SCORE)
Keterangan Normal Gemuk Kurus
(-2 SD -- + 2 SD) (> +2 SD) (< -2SD)
(Skor 30) (Skor 20) (Skor 10)
Berat Badan: …….
Kg
Tinggi Badan: …...
cm
TOTAL

2. PEMERIKSAAN STATUS GIZI

VARIABEL NILAI VARIABEL Skor Nilai


Berat badan saat lahir 1. ≤ 2.500 g 10
2. 2.500 – 3.900 g 30
Tuliskan : ………….gr 3. ≥ 4.000 g 20
Pemberian kapsul Vit. A 1. Tidak Pernah 10
2. Terkadang jika ingat 20
3. Rutin bulan Februari&Agustus 30
Pemberian MP-ASI 1. ≤ 4 bulan 10
2. > 4 bulan 20
3. > 6 bulan 30
TOTAL

Keterangan :Lingkar Lengan Atas usia ( 1-5 tahun):


< 12,5 cm : gizi buruk
12,5 cm – 13,5 cm : gizi kurang
>13,5 cm : gizi baik
3. PEMBERIAN ASI

VARIABEL NILAI VARIABEL Skor Nilai

Pemberian ASI Eksklusif  Tidak minum ASI 10


Sampai dengan usia 4 bulan 20
 Sampai dengan usia 6 bulan 30
TOTAL

4. PEMERIKSAAN FISIK 10 TANDA BALITA SEHAT

VARIABEL Skor Nilai

1. Bertambah umur, bertambah berat badan dan tinggi badan


10
20
30
2. Postur Tubuh
 Postur tidak tegap dan otot tidak padat 10
 Postur tegap dan otot tidak padat 20
 Postur tegap dan otot padat
30
3. Rambut Berkilau dan kuat
10
 Tidak hitam, tidak kuat, tidak tumbuh merata, mudah
dicabut
20
 Tidak hitam, kuat, tidak berkilau
30
 Hitam, berkilau, kuat, tumbuh merata
4. Kulit dan kuku bersih dan tidak pucat
 Mudah terkelupas, rapuh, kuku sendok 10
 Bersih , mudah terkelupas, bentuk baik 20
 Bersih, kemerahan 30
5.Wajah ceria, mata bening, bibir segar
 Wajah tidak ceria, gangguan pada mata, bibir kering 10
 Wajah tidak ceria, mata bening, bibir segar 20
 Wajah ceria, mata bening, bibir segar 30
6. Gigi bersih dan gusi merah muda
 Gigi berlubang, gusi merah muda 10
 Gigi kuning, gusi merah muda 20
 Gigi putih bersih, gusi merah muda 30
7.Nafsu makan baik dan buang air besar teratur
 Nafsu makan kurang, BAB tidak teratur 10
 Nafsu makan baik, BAB tidak teratur 20
 Nafsu makan baik, BAB teratur 30
8. Bergerak aktif dan berbicara lancar sesuai umur
 Kurang bergerak aktif, berbicara kurang lancar 10
 Kurang bergerak aktif, berbicara lancar 20
 Bergerak aktif, berbicara lancar 30
9. Penuh perhatian dan bereaksi aktif
 Pasif bergerak (hanya bisa digendong oleh ibu) 10
 Aktif bergerak, tidak dapat berinteraksi 20
 Aktif bergerak dan dapat berinteraksi
30
10. Tidur nyenyak
 Terbangun >3x dalam semalam 10
 Terbangun 2x dalam semalam 20
 Tidak terbangun 30

TOTAL
5. PERKEMBANGAN ANAK
No Umur Keterangan SCORE
TIDAK LAMBAT SESUAI
1. 0 – 3 bulan  belajar Mengangkat kepala
 mengikuti objek dengan mata
2. 3 – 6 bulan  mengangkat kepala 90º
 mengangkat dada dengan bertopang
tangan
3. 6 – 9 bulan  tengkurap dan berbalik sendiri
 merangkak
4. 9 – 12 bulan  dapat berdiri sendiri
 mengucap 1 atau 2 kata

5. 12 – 18 bulan  dapat berjalan


 mengucap 5-10 kata
6. 18 – 24 bulan  menyusun kalimat dengan 2 kata
 mencoret dengan alat tulis
7. 2 – 3 tahun  meloncat
 menggambar lingkaran

8. 3 - 4 tahun  memakai baju sendiri


 mengenal 2-3 warna

9. 4 - 5 tahun  mengenal 4 warna


 menghitung jari-jarinya
 menyebutkan nama hari
TOTAL

Skor :
Sesuai : 30
Lambat : 20
Tidak : 10
6. STATUS IMUNISASI

VARIABEL NILAI VARIABEL

Ya Tidak
BCG
Hepatitis B -0
Hepatitis B -1
Hepatitis B -2
Hepatitis B -3
DPT -1
DPT – 2
DPT – 3
POLIO -1

POLIO -2

POLIO -3
POLIO -4
CAMPAK
TOTAL

Score:
Lengkap dan Tepat waktu sesuai umur 30
Tidak lengkap dan tepat waktu sesuai umur 20
Belum imunisasi 10
Keterangan:
Imunisasi wajib yang sudah didapat pada umur :
 6 bulan - 1 tahun : BCG, Hep B-0,1,2,3, DPT 1,2,3, POLIO 1,2,3,4,
CAMPAK
 BCG : 0-2 bulan  DPT 3 : 6 bulan

 Hep B-0 : 0-7 hari  Polio 1 : 0-2 bulan

 Hep B-1 : 2-3 bulan  Polio 2 : 2-3 bulan

 Hep B-2 : 3-4 bulan  Polio 3 : 3-4 bulan

 Hep B-3 : 4-5 bulan  Polio 4 : 4-5 bulan

 DPT 1 : 2 bulan  Campak : 9 bulan

 DPT 2 : 4 bulan