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Hospital General de Agudos Carlos G Durand

Unidad de Geriatría

HISTORIA CLINICA DE INGRESO

CAMA: Nº HISTORIA CLINICA: FECHA DE INGRESO: / /

NOMBRE Y APELLIDO:

SEXO: EDAD:
FECHA DE NACIMIENTO NACIONALIDAD:
OCUPACION: ESTADO CIVIL:
DOMICILIO ACTUAL DNI:
OBRA SOCIAL: TEL:

MOTIVO DE INTERNACION:

ENFERMEDAD ACTUAL:

Habitat Presentación Escolaridad


Casa Deambula Primaria
Departamento Solo Secundaria
Hotel Con bastón Terciaria
Residencia geriátrica Con ayuda de otro Completa
Barreras arquitectónicas Postrado Incompleta

Unidad de geriatría – H.Durand 1


Nutrición Sueño
Continencia:
Eunutrido Normal
Urinaria si no permanente
Desnutrido
Hipersomnio
Obeso Fecal si no temporaria
Insomnio
Caquéctico

Red social
Nombre y Apellido:
Dirección: TE:
Continente: SI NO

Inmunizaciones: hepatitis Antigripal antitetánica antineumocóccica otras

ANTECEDENTES FAMILIARES (GENOGRAMA)

ANTECEDENTES PERSONALES
HTA DBT: I II TBQ CANTIDAD: DISLIPEMIA TIPO:

Cardiovasculares Traumatológicos
Respiratorios Oftalmológicos
Gastroenterológicos Odontológicos
Nefrológicos Gineco-Obstétricos
Reumatológicos Quirúrgicos
Hematológicos Oncológicos
Infectológicos Psiquiátricos
Endocrino metabólicos Alergias Medicamentosas
Dermatológicos Otros:

Unidad de geriatría – H.Durand 2


MEDICACION HABITUAL:

EXAMEN FISICO

SIGNOS VITALES: TA: FC: FR: Tº:


ESTADO GENERAL: PESO:

PIEL:
Coloración: __________________________________________________________
Lesiones:______________________________________________________________
Faneras:_______________________________________________________________
TCS:
Cantidad: Normal Disminuido Aumentado
Edemas:_______________________________________________________________
Adenopatías:___________________________________________________________
BOCA:
Mucosa: Húmeda Semihumeda Seca
Piezas Dentarias:_________________________________________________________
Lesiones:_______________________________________________________________

CUELLO:
Tiroides:________________________ Nódulos:_____________________________
______________________________________________________________________

MAMAS:_____________________________________________________________
______________________________________________________________

GENITALES EXTERNOS:_______________________________________________
______________________________________________

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APARATO RESPIRATORIO
Inspección: Tórax:___________________ Mecánica Ventilatoria:_______________
Palpación: Vibraciones Vocales:_________________________________________
Percusión: Campos Pulmonares:__________________ Columna: _____________
Auscultación:__________________________________________________________
___________________________________________________________

APARATO CARDIOVASCULAR
Auscultación: R1- R2 Normofoneticos Hipofoneticos en 4 focos
Soplos:_________________________ Frote:___________________
Yugulares:_______________________________ Tolera decúbito: SI NO
Pulsos Periféricos:______________________________________________________
Perfusión Periférica: Conservada Disminuida Frialdad Palidez Livideces
Insuficiencia Venosa: NO SI Varices Dermatitis Ocre Edemas Ulceras venosas
Signos de TVP: NO SI Asimetría de MMII: Derecho Izquierdo
Homans: Derecho Izquierdo

APARATO DIGESTIVO
Inspección Abdomen: Forma: ___________ Lesiones:_______________________
Palpación:_____________________________________________________________
Hígado:____________________________ Bazo: _____________________________
Percusión:_______________________________ Ascitis: ______________________
Auscultación: RHA:___________________________________________________
Tacto Rectal: Lesiones:_________________________________________________
Esfínter: _____________________ Materia Fecal:_______________
PPL:_____________________________________ PPU:_______________________

APARATO NEUROLOGICO
Conciencia: Lucido Vigil Obnubilado Estuporoso Coma
Orientado: Tiempo Espacio Persona

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Glasgow: / 15: Apertura Ocular Respuesta Verbal Respuesta Motora
ojos abiertos 4 conversa 5 responde ordenes 6
abre a orden 3 frases 4 localiza dolor 5
abre al dolor 2 palabras 3 retira ante dolor 4
cerrados 1 sonidos 2 decortica (flexiona) 3
nada 1 descerebra (extiende) 2
no respuesta motora 1

Fuerza Muscular: Conservada Paresia _____ Leve Moderada Severa


Plejia:_________________________________________________
Tono Muscular: Normal Hipotonía Rigidez Espastica Extrapiramidal
Reflejos Osteotendinosos: Conservados Vivos Disminuidos Abolidos Hiperreflexia
Reflejos Cutaneo-Abdominales:___________________________________________
Clonus:______________ Babinski:_________________ Pupilas:_____________
Pares Craneales: __________________________ Móv. Oculares:______________
Signos Meníngeos: NO SI Rigidez de nuca Kering Brudzinsky
Sensibilidad: Superficial (Táctil – Térmica – Dolor):__________________________
Profunda (Batiestesia):_______________________________________
Taxia: Estática: Romberg:______________________________________________
Dinámica: Índice – Nariz: Conservada Disimetría: derecha izquierda
Talón – Rodilla: Conservada Disimetría: derecha izquierda
Movimientos anormales:
Marcha: Normal Espastica Bradicinetica Ataxica
Vestibular Stepagge No deambula
Fondo de Ojo:________________________________________________________
______________________________________________________________________
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio

HTO_______ HB _______ GB _______ PTL _______


Glucemia_______ Urea_______ creatinina_______ Ionograma_______ EAB_______

ECG: Ritmo: _______ FC: _______ Eje: _______


PR: _______ Onda P: _______ QRS: _______ QT: _______
ST : _______________ T : ___________________
Interpretacion :________________________________________________________

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Rx TORAX

Partes Blandas: Partes Óseas:


Campos Pulmonares: Seno Costofrenicos:
Mediastino: ICT: Hilios:
VALORACION FUNCIONAL

INDICE DE KATZ - ACTIVIDADES BASICAS DE LA VIDA DIARIA

Alimentación Higiene
Totalmente independiente 0 Totalmente independiente 0
Come solo, ayuda postural 1 Lavado completo con ayuda 1
Necesita ayuda para cortar 2 Parte inferior dependiente 2
Debe dársele en la boca 3 Tronco solo en cama 3
Sonda 4 Lavado completo en cama asistido 4

Continencia Vestido
Inodoro dependiente 0 Totalmente independiente 0
Inodoro con ayuda 1 Tronco solo, parte inferior con ayuda 1
Chata – Papagayo 2 Tronco parcial, se desviste solo 2
Incontinencia Urinaria – Sonda 3 Vestido dependiente, desviste ayuda 3
Incontinencia Urinaria – Fecal 4 Totalmente dependiente 4

Movilidad
Ambulatorio sin ayuda 0
Ambulatorio con asistencia mecánica 1
Camina con ayuda, silla de ruedas indep 2
Silla de ruedas con ayuda, se mantiene en pie 3
Acostado, sentado al borde de la cama 4

0 Independiente
1-7 Bajo grado dependencia
8-14 Alto grado dependencia
15-20 Dependencia Total

Previo Al Ingreso Al Egreso


internación
Puntuación
Categorización

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LAWTON-BRODY-ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA

Capacidad para usar el teléfono Compra


Usa por iniciativa propia 1 Compra de forma independiente 1
Marca números conocidos 1 Independiente pequeños encargos 0
Contesta, pero no marca 1 Necesita acompañamiento 0
No usa el teléfono 0 Incapaz de salir a comprar 0

Cocina Cuidado de la Casa


Organiza, prepara y sirve las comidas 1 Mantiene solo la casa, ayuda ocasional 1
Prepara comidas si le dan ingredientes 0 Tareas ligeras (la cama, lavar platos) 1
Calienta o sirve comida preparada 0 Tareas ligeras (requiere ayuda limpieza) 1
Necesita que le preparen y sirvan 0 Necesita ayuda en todas las tareas 1
No participa mantenimiento de la casa 0

Lavado de Ropa Transporte


Personalmente e independiente 1 Independiente trasporte publico o auto 1
Lava solo pequeñas prendas 1 No utiliza trasporte publico, pide taxi 1
Lavado por otra persona 0 Transporte publico con compañía 1
Auto o taxi, con compañía 0
No utiliza transporte 0

Capacidad de manejar medicación Manejo asuntos económicos


Toma medicación hora y dosis correcta 1 Maneja de forma independiente 1
Toma medicación dosis preparada 0 Maneja gastos diario, con ayuda 1
No es capaz de manejar su medicación 0 Incapaz de manejar dinero 0

0 – 3 Dependencia Mayor
4 - 5 Dependencia Media Alta
6 – 7 Dependencia Media Baja
8 Dependencia Mínima

Previo Al Ingreso Al Egreso


internación
Puntuación
Categorización

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Valoración del estado de animo
(DSM4):_______________________________________________________________

Test de dibujo del reloj

1. "Dibuje primero la esfera, redonda y grande".


2. "Ahora coloque dentro de ella los números correspondientes a las horas del reloj,
cada uno en su sitio".
3. "Dibuje ahora las manecillas del reloj, marcando las once y diez".

Puntuación:
Si coloca el número 12 en su sitio, tres puntos.
Dos puntos más si ha escrito 12 números exactamente.
Otros dos puntos si dibuja dos manecillas exactamente.
Y dos puntos más si marca la hora exacta.
/7
______________________________________________________________________
Examen mental minimo de Folstein –MMSE

Orientación
Tiempo Espacio
¿Qué día de la semana es hoy? /1 ¿Cuál es el nombre del lugar? /1
¿En que fecha estamos? /1 ¿En que calle estamos? /1
¿En que mes estamos? /1 ¿En que piso estamos? /1
¿En que año estamos? /1 ¿En que ciudad estamos? /1
¿En que estación estamos? /1 ¿En que país estamos? /1

Fijación Atención y Calculo


Repita 3 palabras y me moricela, ya que le Comenzando por 100, cuente hacia atras
Seran preguntaas en unos minutos en series de 7(92,86,79,72,65).
Nube /1 Deletree MUNDO de atrás
Pelota /1 para adelante (1 punto por letra)
Bandera /1 /5

Recuerdo Lenguaje
¿Recuerda las 3 palabras que Señale lápiz y reloj /2
Memorizo anteriormente? ”El flan tiene frutillas y frambuesas” /1
Nube /1 “Tome un papel con la mano derecha,
Pelota /1 dóblelo al medio y póngalo en el piso /3
Bandera /1 Lea y haga lo que dice el papel
Cierre los ojos /1
Escriba frase con sujeto y predicado /1

Construcción Visuoespacial

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IMPRESIÓN DIAGNOSTICA – SINDROMES GERIATRICOS

PLAN TERAPEUTICO

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FECHA
Hto
Hb
Ptl
Gb
Kptt
Quick
Urea
creatinina
Ac. Urico
Na
K
Cl
GOT
GPT
BT/BD
LDH
FAL
Albumina
Prot totales
Ca
P
Mg
Colesterol

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