You are on page 1of 25

Departemen Keperawatan Medical Bedah (KMB)

ASUHAN KEPERAWATAN Tn.M DENGAN DIAGNOSA MEDIS


ASCITES DI RUANGAN INFECTION CENTER LANTAI 3
RSUP. WAHIDIN SUDIROHUSODO

OLEH
SRI WAHYUNI, S.Kep
18.04.032

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN


STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROGRAM STUDI NERS
T.A 2017/2018
ASUHAN KEPERAWATAN

Nama mahasiswa yang mengkaji: Sri Wahyuni, S.Kep


Ruangan : IC Lantai 3 Tanggal masuk : 22-12-2018
Kamar : 5 Tanggal pengkajian : 07-01-2019
No. RM : 867022 Waktu pengkajian : 12.00 wita

I. IDENTITAS
A. KLIEN
Nama Initial : Tn “M”
Tempat/ Tgl. Lahir (Umur) : 17– 03 - 1993 (25 Tahun)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Belum kawin
Jumlah Anak : Tidak ada
Agama / Suku : Islam / Bugis
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia dan Bugis
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Jl. Tanjung Alang
A. PENANGGUNG JAWAB
Nama Initial : Ny“R”
Alamat :Jl. Tanjung Alang
Hubungan dengan Pasien : Ibu klien
II. DATA MEDIK
A. Dikirim oleh : RS Faisal
B. Diagnosa Medik : Ascites + Human immunovisiensi Virus (HIV)
III. KEADAAN UMUM
A. KEADAAN SAKIT :Klien mengeluh perut terasa sakit, sesak nafas,
serta sering batuk
Penggunaan alat medik :
 Terpasang infuse NACL 0,9 % pada tangan sebelah kiri
 Terpasang O2 menggunakan nasal kanula
B. KELUHAN UTAMA : Klien mengeluh perut terasa sakit, sesak
nafas, serta sering batuk
C. RIWAYAT KELUHAN UTAMA: Klien masuk RSWS tanggal 22
desember 2018 melalui UGD, pasien merupakan rujukan dari RSI Faisal.
Klien mengeluh sakit perut sudah beberapa bulan terakhir sebelum masuk
RS.
D. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Kualitatif : Compos Mentis.
Kuantitatif : M: 6, V:5, E: 4
Kesimpulan : Compos Mentis.
2. Tekanan Darah : 110/90 mmHg.
3. Suhu : 36,7 oc.
4. Nadi : 82 x/menit.
5. Pernapasan frekuensi : 24 x/menit.
Irama : Teratur.
Jenis : Pernapasan Dada.
E. PENGUKURAN
1. Tingi Badan : 160 Cm.
2. Berat Badan : 45,9 Kg.
3. Indeks Masa Tubuh : 17,9 Kg/m2.

IMT (Kg/M2) KRITERIA

<18,5 Berat badan kurang

18,5-22,9 Kisaran berat badan normal

>23,9 Berat badan lebih

23,0-24,9 Berat badan beresiko

25,0-29,9 Obesitas 1

>30,0 Obesitas 2

 Kesimpulan : dari data di peroleh indeks massa tubuh klien berada pada berat
badan kurang
IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN
a. Riwayat penyakit yang pernah dialami:
b. Catatan :
1. Data subyektif :
a. Sebelum sakit
 Persepsi status kesehatan klien : minum obat apabila sakit
 Klien jarang sakit, kalaupun sakit hanya sakit flu atau demam
 Upaya – upaya yang dilakukan klien untuk mempertahankan
kesehatan dan perlindungan diri minum air mineral banyak dan
teratur makan
 Hal-hal yang membuat status kesehatan klien berubah : merokok
 Pemeriksaan rutin yang dilakukan: tidak ada
 Apakah pernah mengalami kecelakaan : tidak pernah
 Pada saat lalu mudah mendapatkan pertolongan dokter atau
tenaga kesehatan lain : ya
b. Sejak sakit : Klien mengeluh sakit perut dan sesak nafas. Nyeri
dirasakan terus menerus dengan skala nyeri 4 (sedang). Berkurang
ketika mendapatkan terapi obat.
2. Data Obyektif :Pemeriksaan Fisik
Keadaan rambut : Kulit kepala tampak kotor, rambut berwarna
hitam dan tidak ada nyeri tekan dan tidak ada edema
Kulit : kulit tampak kotor
Palpebrae : normal tidak ada luka maupun edema
Sclera : (-) ikterik
Hidung : Hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada
tanda peradangan/perdarahan
Rongga Mulut : Mukosa bibir lembab dan tampak kotor dan
tidak menggunakan gigi palsu.
Kemampuan mengunyah keras : pasien tidak dibantu dalam hal
makan.Pasien mandiri
Lidah : Lidah tampak kotor dan terdapat sariawan
dimulut.
Pharing : Tidak ada kelainan.
Kelenjar getah bening : Tidak ada terjadi pembengkakan kelenjar
getah bening
ABDOMEN
Inspeksi
Bentuk : simetris kiri dan kanan, terdapat oedema pada daerah
perut, terasa nyeri.
Auskultasi : Peristaltik : 26x/i
Palpasi : Ada nyeri tekan dengan skala 4
Perkusi : Dulness

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK


1. Data subyektif
a. Sebelum sakit :
 Jenis frekuensi 3 x sehari dan jumlah makanan yang di konsumsi :
tidak menentu
 Makanan tambahan : kue dan gorengan
 Jenis makanan yang disukai : nasi dan ikan
 Nafsu makan baik
 Jenis minuman: air mineral dan kopi dan jumlah minuman / cairan
yang masuk: 2000 ml atau lebih
 Ketaatan pada diet tertentu : klien tidak menjalankan diet
b. Sejak sakit :
 Jenis, frekuensi dan jumlah makanan yang masuk dalam sehari
tidak menentu
 Makanan tambahan ( makanan kecil dan buah)
 Jenis yang diminum air mineral dan jumlah minuman / cairan yang
masuk : 1000 ml atau lebih
 Nafsu makan kurang baik
 Ada kesulitan makan
 Tidak ada demam
 Tidak sering berkeringat
 Masalah kulit : tidak ada

2. Data obyektif
 Observasi : intake untuk makanan tidak menentu, dan untuk minuman
1000 ml/hari, output makanan tidak di ketahui, output minuman 800
ml/ hari
 Pemeriksaan fisik
 Keadaan rambut: Kulit kepala tampak kotor, rambut berwarna

hitam dan tidak ada nyeri tekan dan tidak ada edema

 Palpebrae: normal tidak ada luka maupun edema

 Sclera: (-) ikterik

 Hidung: Hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada tanda

peradangan/perdarahan

 Rongga Mulut: Mukosa bibir lembab dan tampak kotor dan tidak

menggunakan gigi palsu.


 Kemampuan mengunyah keras : pasien tidakmampu makan dengan

baik akibat terdapat sariawan di mulut.

 Lidah : Lidah tampak kotor dan tidak ada tonsilitis.

 Pharing : Tidak ada kelainan.

 Kelenjar getah bening:Tidak ada terjadi pembengkakan kelenjar

getah bening

ABDOMEN

 Inspeksi : Bentuk : simetris kiri dan kanan dan terdapat oedema

 Bayangan Vena : Benjolan massa

 Auskultasi : Peristaltik : tidak terdengar

 Palpasi : Nyeri tekan ada

 Perkusi : Asites

C. KAJIAN POLA ELIMINASI


1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan BAB 1x sehari, lunak, warna kuning, tidak ada
darah, tidak nyeri.
BAK lancar
b. Keadaan sejak sakit :
Pasien menggunakan popok.
2. Data obyektif
a. Observasi
Urine berwarna kuning Keruh
b. Pemeriksaan fisik
Peristaltik usus : 10 x/menit.
Palpasi suprapubik : tidak terdapat nyeri
Vesika urinaria : Kosong.

D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN


1. Data Subyektif
a. Sebelum sakit : kebiasaan aktifitas sehari-hari bekerja sebagai
karyawan disalah satu hotel di Makassar dan apabila di rumah
kegiatan olahraga tidak rutin, aktivitas diwaktu senggang
menonton tv, membaca buku atau bersantai.
b. Sejak sakit : pasien mengatakan nyeri pada daerah abdomen. Nyeri
dirasakan terus menerus dan dengan skala nyeri 4. Klien susah
untuk melakukan aktivitas karena perut yang tampak membuncit.
Klien mengatakan tidak nyaman setelah beraktivitas hampir semua
aktivitas umum klien dibantu oleh keluarga dan perawat, dan
pasien mengatakan tidak nyaman setelah beraktifitas dan keletihan
2. Data obyektif
a. Observasi : postur tubuh: dilihat tegak, klien tampak lemah dan
letih, ekspresi wajah tampak meringis. Perut tampak membuncit
pemeriksaan tanda-tanda vital: tekanan darah : 110/90 mmHg, nadi :
82x/menit, pernapasan : 24 x/menit, suhu : 36,7° c.
Aktivitas harian
Keterangan :
Makan :2
Mandi :2 0 : Mandiri

Berpakaian :2 1 : Bantuan dengan alat


Kerapian :2 2 : Bantuan orang
BAB :2
3 : Bantuan orang dan alat
BAK :1
Mobilisasi ditempat tidur : 2 4 : Bantuan penuh

Ambulasi :3
Anggota gerak cacat : Tidak ada
a. Pemeriksaan fisik
 Perfusi pembuluh perifer kuku : <3 detik
 Thoraks dan pernapasan
 Inspeksi
Bentuk thoraks : Pengembangan dada seimbang
 Palpasi : Vocal premitus Simetris
 Perkusi :-
 Auskultasi
Suara nafas : Vesikuler
 Inspeksi ictus cordis :Berdenyut-denyut dibawah
midklavikula sinistra.
Palpasi : Denyut jantung teraba di ICS 5 sinistra
Perkusi
 Batas atas jantung : ICS 2 linea clavikularissinistra
 Batas kanan jantung: Linea sternalis kanan
 Batas kiri jantung : ICS 5 Linea Medioclavikularis Sinistra
Auskultasi

Irama jantung : Teratur, S1/S2 murni tidak adamurmur

 Lengan dan tungkai


Atrofi otot : Tidak ada kelainan, rentang gerak baik.
Kekuatan otot :
5 5
5 5

Refleks fisiologis : Positif


Refleks patologis : Negatif
Clubbing finger : Negatif
Varices tungkai : Negatif
 Columna vertebralis
Inspeksi kelainan bentuk : Tidak ada kelainan.
Palpasi
 Nyeri tekan : Negatif.
 N.III-IV_VI : Mampu mengangkat kelopak mata ke
atas, pupil reaktif, mampu menggerakkan bola mata.
 N.VIII :Pendengar
 N.VIII :Pendengaran baik
 N.XI :Mampu menggerakkan bahu, bahu
simetris
 Kaku kuduk : Negatif

E. KAJIAN POLA TIDUR


1. Data subyektif :
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan pola tidur teratur, malam hari 8 – 10 jam, tidur siang
2 -3 jam. Mudah untuk tertidur tanpa bantuan.
b. Keadaan sejak sakit :
Klien mengatakan sulit tidur karena sesak dan nyeri abdomen
2. Data obyektif :
a. Observasi
 Ekspresi wajah mengantuk
 Kelopak mata bagian bawah gelap
 Terapi : NaCl 20 tetes/menit
 Terapi nasal canula
F. POLA PERSEPSI KOGNITIF
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan tidak pernah menggunakan alat bantu pendengaran
dan penglihatan.
b. Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan tidak menggunakan alat bantu penglihatan atau
pendengaran.
2. Observasi
Mampu mengenali tempat, orang, dan memberikan respon verbal dan non
verbal.

3. Pemeriksaan fisik
Penglihatan
 Cornea : Refleks kornea baik.
 Visus : 1/6
 Pupil : Isokor, reflex terhadap cahaya baik.
 Lensa mata : Jernih dan tidak keruh

Pendengaran
 Pina : Simetris
 Canalis : Tidak ada serumen
 Membran timpani : Utuh
 N. I : Mampu membedakan bau.
 N. II :Mampu melihat dengan baik tanpa
menggunakan kacamata.
 N. IV sensorik :Mampu menggerakkan mata ke atas bawah.
 N. VIIsensorik :Mampu mengespresikan wajah tersenyum dan
sedih
 N. VIII pendengaran :Mampu mengdengarkan dengan baik,
keseimbangan baik.

G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI


1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Klien mengatakan dirinya sangat dihargai oleh teman-temannya. Klien
memiliki harga diri yang tinggi.
b. Keadaan sejak sakit:
Klien mengatakan ikhlas menerima penyakit yang saat ini dideritanya
2. Data obyektif
a. Observasi
Kontak mata : Klien menatap perawat
Rentang perhatian : Klien memperhatikan teman bicara ketika
berkomunikasi.
Suara dan tata bicara :Suara jelas dan mudah dimengerti.
Postur tubuh :normal
H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Keluarga klien mengaku sebagai seorang anak yang merasa hidup
bahagia bersama kleuarganya. Klien adalah orang yang sangat mudah
akrab dengan orang lain. Klien cukup puas dengan kehidupannya.
b. Keadaan sejak sakit:
Klien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasa
sebagai seorang karyawan hotel.
2. Data obyektif
Observasi : Klien ditemani ibu beserta saudara klien.
Klien nampak berkomunikasi dengan keluarga. Selama pengkajian Klien
mampu berkomunikasi dengan baik.

I. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP


STRESS
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan tidak pernah marah ketika apa yang diperintahkan
tidak diikuti.
b. Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan tidak pernah menuntut, dan menjadi orang yang
sabar
2. Data obyektif
a. Observasi
Klien bergantung kepada keluarga, kebutuhan dipenuhi oleh keluarga.
Klien tidak dapat melakukan kegiatan sehari-hari seperti biasa.
b. Pemeriksaan fisik
Tekanan Darah : 110/90 mmHg.
Suhu : 36,7 oc.
Nadi : 82 x/menit.
Pernapasan frekuensi : 24 x/menit..
J. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Klien rajin beribadah, melaksanakan sholat 5 waktu dengan berdiri.
Percaya akan kuasa Allah bahwa sehat-sakit, hidup-mati Allah yang
mengatur.
b. Keadaan sejak sakit
Tidak mampu melaksanakan sholat berdiri, optimis bahwa penyakitnya
akan sembuh
2. Data obyektif
Observasi: Klien menutup mata sambil berdzikir.
K. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 01 januari 2019

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan satuan

KIMIA DARAH
Fungsi hati
Albumin 2,2 3,5-5,0 g/dl

Kesan : Hipoalbuminemia

Pemeriksaan laboratorium Tanggal 29 desember 2018

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal


WBC 3,14 [10^3/uL] 4.00-10.0
RBC 3,65 [10^6/uL] 4.00-6.00
HGB 10,5 [g/dL] 12.0-16.0
HCT 30,8 [%] 37.0-48.0
MCV 84,4 [fL] 80.0-97.0
MCH 28,8 [pg] 26.5-33.5
MCHC 34,1 [g/dL] 31.5-35.0
PLT 46 [10^3/uL] 150-400
RDW-SD 54,0 [fL] 37.0-54.0
RDW-CV 17,8 [%] 10.0-15.0
PDW 11,1 [fL] 10.0-18.0
MPV 9,3 [fL] 6.50-11.0
P-LCR 23,6 [%] 13.0-43.0
PCT 0,04 [%] 0.15-0.50
NRBC 0.00 [10^3/uL] 0.00-99.9
NEUT 94,6 [10^3/uL] 52.0-75.0
LYMPH 0,05 [10^3/uL] 20.0-40.0
MONO 0,10 [10^3/uL] 2.00-8.00
EO 0,00 [10^3/uL] 1.00-3.00
BASO 0.02 [10^3/uL] 0.00-0.10
IG 0.18 [10^3/uL] 0.0-72..0

Kesan: Anemia

PEMERIKSAN HASIL NILAI RUJUKAN


MIKROBIOLOGI
Mikrobiologi
Pengecetan Gram
Spesimen Sputum Tidak ditemukan

Afinitas Gram Gram positif dan Tidak ditemukan


gram negative
Bentuk dan Coccus berpasangan Tidak ditemukan
konfigurasi dan basil tunggal
Kuantitas Positif (1+) dan Tidak ditemukan
positif (1+)
Lokalisasi Tidak ditemukan

Set lain Lekosit :1+ dan sel Tidak ditemukan


epitel: 1+
Jamur Spora dan hypa
Jamur
Jamur spesimen Sputum -

Jamur Spora dan hypha Tidak ditemukan


Sputum BTA 3 x
(Pewarnaan)
Jenis spesimen Sputum -

Pewarnaan BTA 1 Positif (3+) Negatif

Pewarnaan BTA 2 Positif (1+) Negatif

Pewarnaan BTA 3 Positif (2+) Negatif


TERAPI MEDIS

No Nama obat Dosis Rute Jenis obat/ indikasi

1. Rifastar 1 x 3/24 Oral adalah obat yang digunakan


jam untuk mengobati tuberculosis
(TBC) dan infeksi
bakteri Mycobacterium tertentu.
RIFASTAR 4 FDC caplet
mengandung kombinasi
Rifampicin, Isoniazid,
Pyrazinamide, dan
Ethambutol. RIFASTAR 4
FDC hanya untuk membantu
mengobati infeksi bakteri.
RIFASTAR 4 FDC tidak akan
bekerja untuk infeksi virus
(seperti pilek dan flu).
Penggunaan yang tidak perlu
atau penyalahgunaan
RIFASTAR 4 FDC dapat
menyebabkan efektivitasnya
menurun.
2. Cotrimoxazole 480 Oral Trimethoprim/sulfamethoxazole
mg/12 adalah obat untuk mengobati
jam infeksi serius seperti pneumonia
(infeksi paru-paru), bronkitis
(infeksi pada saluran yang
mengarah ke paru-paru), dan
infeksi saluran kemih, telinga
tengah, dan usus.
Trimethoprim/sulfamethoxazole
biasa disebut Cotrimoxazole.
Selain pemakaian di atas, obat
ini juga digunakan untuk
mengobati diare.

3. Ranitidin 50 mg/12 Intra vena Digunakan untuk menangani


jam gejala dan penyakit akibat
produksi asam lambung yang
berlebihan.

4. Cefotaxime 1g Intra vena Cefotaxime adalah obat


antibiotik yang digunakan
untuk mengobati berbagai
macam infeksi bakteri misalnya
infeksi pernafasan bagian
bawah, infeksi saluran kemih,
meningitis, dan gonore. Obat
ini termasuk dalam kelas
antibiotik bernama
cephalosporin. Antibiotik ini
bekerja dengan menghentikan
pertumbuhan bakteri.

5. Paracetamol 500 g/8 Intra vena Paracetamol adalah obat yang


jam berfungsi untuk mengobati rasa
sakit ringan hingga sedang,
mulai dari sakit kepala, haid,
sakit gigi, nyeri sendi dan nyeri
yang dirasakan selama flu.
Paracetamol juga bisa
digunakan untuk meredakan
demam.
KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

- Klien mengeluh nyeri abdomen - Skala nyeri 4 (sedang)


- Klien mengatakan nyeri - Klien tampak memegang daerah
dirasakan terus menerus nyeri/abdomen
- Klien mengatakan nyerinya - Klien nampak tidak menghabiskan
seperti di tusuk-tusuk makanannya
- Klien mengatakan sesak nafas - BB: 45,9 kg
dan batuk - IMT: 17,9
- Klien mengatakan tidak nafsu - Mulut tampak sariawan
makan - Klien tampak meringis
- Klien mengatakan abdomen - TTV :
semakin hari semakin membesar  Tekanan darah:110/90 mmHg
- Klien mengatakan gelisah  Suhu : 36,70 C
karena membesarnya abdomen  Nadi : 82 x/m
 Pernapasan : 24 x/m
- Terpasang 02 nasal canula
- Klien nampak gelisah
- Hematokrit :30,8 %
- Hemoglobin : 10,5
- Tampak edema pada abdomen
ANALISA DATA

No Data Masalah keperawatan


1. DS: Kelebihan volume cairan
- Klien mengatakan
abdomen semakin hari
semakin membesar
- Klien mengatakan gelisah
karena membesarnya
abdomen
- Klien mengatakan sesak
nafas dan batuk
DO:
- Hematokrit :30,8 %
- Hemoglobin : 10,5
- Tampak edema pada
abdomen
- Lingkar perut: 76 cm

2. DS: Ketidakefektifas pola nafas


- Klien mengatakan sesak
nafas dan batuk

DO:

- TTV :
 Tekanan
darah:110/90
mmHg
 Suhu : 36,70 C
 Nadi : 82 x/m
 Pernapasan: 24 x/m
- Menggunakan alat
bantu pernafasan (nasal
canula 4 liter)
3. DS : Nyeri akut
- Klien mengeluh nyeri
abdomen
- Klien mengatakan nyeri
dirasakan terus menerus
- Klien mengatakan nyerinya
seperti di tusuk-tusuk

DO:

- Skala nyeri 4 (sedang)


menggunakan visual
analog scale
- Klien tampak
memegang daerah
nyeri/abdomen

4. DS: Ketidakseimbangan nutrisi:


- Klien mengatakan tidak kurang dari kebutuhan tubuh
nafsu makan
- Klien mengatakan sulit
untuk mengunyah
- Klien mengatakan nyeri
abdomen
-
DO:
- Mulut tampak sariawan
- Makanan nampak tidak
dihabiskan
- BB: 45,9 kg
- IMT :17,9 Kg/m2.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO Diagnosa keperawatan Tanggal Tanggal teratasi
Ditemukan

1. Kelebihan volume cairan 07 Januari 2019


2. Pola nafas tidak efektif 07 Januari 2019
3. Nyeri akut 07 Januari 2019
4. Nutrisi kurang dari kebutuhan 07 Januari 2019