DECLARACIÓN JURADA DE CONVIVENCIA

Mediante el presente documento Yo, Sra. CARLA MAGALI MEJÍA VERGARA,

debidamente identificada con DNI N°41456021, natural de Ancash, domiciliada en la Jr.
Adamantinaz N°2169 Urb. La Huayrona – San Juan de Lurigancho, en pleno
conocimiento de los derechos constitucionales y en concordancia con lo previsto en la
TUO de la Ley de Procedimientos Administrativos N°27444.

DECLARO BAJO JURAMENTO

Que, actualmente estoy conviviendo más de 10 años, con el Sr. Cesar LEVA TIMANA,
debidamente identificado con DNI N°40905025, natural del Lima, con nacionalidad
peruana, domiciliado en Jr. Adamantinas N°2169 Urb. La Huayrona – San Juan de
Lurigancho; producto de dicha convivencia llegamos a procrear a nuestra hija de nombre
Damaris Meredith LEVA MEJÍA (10) y Cesar Hernaldo LEVA MEJÍA (08). En caso de
resultar falsa esta información que proporciono declaro haber incurrido en el delito de
falsa declaración en proceso administrativo del Código Penal y Delito Contra la Fe
Pública – Falsificación de Documentos Falsedad Genérica. Para mayor constancia y
validez y en cumplimiento firmo y pongo mi huella digital al pie del presente documento
para fines legales correspondientes.
San Juan de Lurigancho, 27 de setiembre del 2018.

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CARLA MAGALI MEJÍA VERGARA

DNI. 41456021