PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

RSUD dr.SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN

Jln. Raya Sukowati No. 534 Telp. (0271) 891068 Sragen 57215
Website : www.rsspsragen.com dan E-mail : rsudsragen1958@gmail.com

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JIWA

NOMOR : 441 / 906-7 / KJ / 039 / 2018

Yang bertandatangan di bawah ini, Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa RSUD

dr.Soehadi Prijonegoro Sragen menerangkan dengan sesungguhnya bahwa menurut
pemeriksaan yang dilakukan atas diri :

Nama : NATASYA CHOTIJAH WULANDARI

Umur : 18 Th
Pekerjaan : -
Alamat : Trombol RT 002 Ketro Tanon Sragen

Adapun hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Hasil Pemeriksaan : Dengan menggunakan instrument MMPI-1 didapatkan skala

Validitas dalam batas normal.
Skala klinis dalam batas normal.
Berdasarkan pemeriksaan anamnesis dan wawancara pada
tanggal 23 Oktober 2018. Atas nama tersebut diatas, saat ini
tidak ditemukan adanya gejala gangguan jiwa (Psikopatologi)
bermakna yang mengganggu fungsi dan aktifitas sehari-hari.
Surat keterangan ini dibuat untuk Syarat Mendaftar CPNS dan
tidak dapat digunakan untuk kepentingan hukum lainnya.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sragen, 24 Oktober 2018

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

dr. SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN

DOKTER PSIKIATRI,

dr. AKBAR ZULKIFLI OSMAN, Sp.KJ

NIP. 19710104 200903 1 001