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CUIDADO ENFERMERO DEL ADULTO I

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UNIVERSIDAD PERUANA UNIÓN
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE ENFERMERÍA
CUIDADO ENFERMERO DEL ADULTO I

OXIGENOTERAPIA

La oxigenoterapia es una medida terapéutica que


consiste en el suministro de oxígeno suplementario a
los pacientes con problemas respiratorios.

OBJETIVOS
1. Aliviar la hipoxemia.
2. Prevenir la hipoxia.
3. Disminuir el esfuerzo respiratorio y del músculo cardiaco.

CONSIDERACIONES GENERALES
1. El aire ambiente está constituido por aproximadamente un 21% de oxigeno, un 78%
de nitrógeno y un 1% de otros gases. De manera que la fracción inspirada de oxigeno
(FiO2) del ambiente es del 21%.
2. El oxígeno se transporta a los tejidos a través de 2 mecanismos: aproximadamente el
97% unido a la hemoglobina (sat. O2) y el 3% disuelto en el plasma (PO2).
3. La administración de oxígeno en cantidades elevadas, puede causar toxicidad que se
manifiesta con alteración en el nivel de conciencia, diaforesis, palidez, taquicardia,
taquipnea e hipertensión. Para prevenir esta complicación se debe mantener un FiO2
de 40% o menos.
4. Durante el suministro de oxígeno, se debe monitorizar la saturación de oxígeno y
valorar los resultados de gases arteriales para regular el porcentaje de oxígeno
administrado según los resultados obtenidos.
5. A medida que se coloca es dispositivo de O2 y durante su uso se debe valorar el color
de la piel del paciente, para determinar la eficacia del método y /o detectar
tempranamente signos de hipoxia.
6. Si se utiliza un dispositivo con mascarilla, está debe ser retirada cada 2 o 3 hrs, para
secar la cara del paciente, por ser un sistema cerrado se humedece y causa
incomodidad.
7. Los dispositivos utilizados para la administración de oxígeno deben ser de uso
personal para evitar la transmisión de infecciones cruzadas.

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TIPOS DE DISPOSITIVOS

a) Dispositivos de bajo flujo


Aportan oxigeno en cantidades inferiores a la fracción de flujo inspiratorio normal
del paciente.
Por ejemplo si un paciente respira intensa y rápidamente, el flujo suplementario
queda diluido en la gran cantidad de aire ambiente que también respira, lo que da
lugar a una FiO2 relativamente baja, por el contrario si el paciente realiza
respiraciones lentas y profundas es muy escasa la cantidad de aire ambiente que se
mezcla con el oxigeno suplementario, por lo que la FiO2 será elevada.
Están incluidas: la cánula binasal, mascarilla simple y máscara de reservorio.

b) Sistema de alto flujo


Aportan oxigeno con índices superiores a la fracción de flujo inspiratorio normal y
mantiene una FiO2 fija independientemente de su frecuencia respiratoria.
El más utilizado es el sistema venturi que utiliza una boquilla para acelerar el flujo
del oxigeno y para mezclarlo con el aire en una proporción precisa.

ADMINISTRACIÓN DE OXIGENO POR CÁNULA BINASAL

DEFINICIÓN

La cánula binasal es un dispositivo de aporte de oxígeno práctico y cómodo, que


consiste en una cánula de plástico blando con dos conexiones largas que terminan en
dos balones cortos y huecos que se adaptan a las fosas nasales.
Este dispositivo permite que el paciente se mueva, hable, tosa y se alimente sin que se
interrumpa el flujo de oxígeno.

CONSIDERACIONES GENERALES
1. Limpiar las fosas nasales y los balones cortos que se adaptan a ellas en cada turno
para desprender las secreciones que se adhieren.

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Flujo de O2 (lt/min.) FiO2

1 24%

2 28%
Dispositivo de bajo flujo:
Cánula binasal 3 32%

4 36%

5 40%

6 44%

EQUIPO Y MATERIALES
1. Fuente de oxigeno portátil o empotrado.
2. Humidificador con agua estéril.
3. Cánula binasal.
4. Gasas para acojinar el pabellón auricular derecho e izquierdo.

PROCEDIMIENTO
1. Llevar el equipo completo junto a la cama del paciente.
F.C. Facilita el procedimiento y ahorra tiempo.

2. Explicar al paciente el procedimiento que se va a realizar


F.C. Disminuye la ansiedad del paciente y facilita su colaboración.

3. Colocar al paciente en posición semifowler.


F.C. Permite una mejor expansión pulmonar favoreciendo la entrada del oxigeno.

4. Verificar que el balón contenga suficiente oxígeno y que el agua del humidificador
esté en el nivel correcto.
F.C. Permite administrar oxigeno húmedo y evitar el resecamiento de las vías
respiratorias y de las secreciones si tuviera.

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5. Abrir la llave del balón. Si el equipo es portátil.


F.C. Permite la salida del oxigeno.

6. Conectar la cánula a la fuente de oxigeno y regular el flujo de oxigeno indicado en


lt/min indicado.
F.C. Asegura el flujo de oxigeno correcto.

7. Colocar el dorso de la mano en los orificios de la cánula.


F.C. Permite verificar si el flujo de oxígeno es correcto.

8. Colocar las pequeñas conexiones en las narinas del paciente con los orificios hacia
arriba.
F.C. Permite que el oxígeno fluya hacia las vías aéreas bajas evitando que se dirija
hacia los tejidos de la cara posterior de las fosas nasales.

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9. Pasar las tubuladuras por detrás del pabellón auricular derecho e izquierdo y fijarlas
por debajo de la barbilla.
F.C. Permite asegurar la cánula y evitar que se mueva o se salga.

10. Colocar pequeñas gasas entre la tubuladura y el pabellón auricular.


F.C. Permite acojinar la tubuladura sobre el pabellón auricular y evitar
laceraciones.

11. Valorar las fosas nasales con regularidad.


F.C. Permite identificar irritación y corregirla a través de la aplicación de
lubricantes.

12. Registrar el inicio del procedimiento y las observaciones realizadas.


F.C. Permite contar con la evidencia que el procedimiento ha sido realizado y
evitar problemas legales.

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ADMINISTRACIÓN DE OXIGENO POR MÁSCARA SIMPLE DE OXIGENO

DEFINICIÓN
L a mascara simple de O2 es un dispositivo de bajo flujo de material plástico que cubre
la nariz y la boca del paciente, tiene una liga de seguridad cuyos extremos salen por
ambos lados de la máscara y sirve para fijarla a la cara del paciente.
Proporciona concentraciones de oxígeno bajas a intermedias: de 30 a 60% de oxígeno
con un flujo de 5 a 10 lt/min.

EQUIPOS Y MATERIALES
1. Fuente de oxigeno portátil o empotrado.
2. Hunidificador con agua estéril.
3. Máscarilla simple de oxigeno.
4. Gasas para acojinar el pabellón auricular derecho
e izquierdo.

PROCEDIMIENTO
1. Llevar el equipo completo junto a la cama del paciente.
F.C. Facilita el procedimiento y ahorra tiempo.

2. Explicar al paciente el procedimiento que se va a realizar en forma clara y


específica.
F.C. Disminuye la ansiedad del paciente y facilita su colaboración, ya que por ser
un dispositivo cerrado puede ocasionar incomodidad y rechazo del paciente.

3. Colocar al paciente en posición semifowler.


F.C. Permite una mejor expansión pulmonar favoreciendo la entrada del oxigeno.

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4. Verificar que el balón contenga suficiente oxígeno y que el agua del humidificador
esté en el nivel correcto.
F.C. Permite administrar oxigeno húmedo evitando el resecamiento de las vías
respiratorias y de las secreciones si tuviera.

5. Abrir la llave del balón si el equipo es portátil.


F.C. Permite la salida del oxigeno.

6. Conectar la tubuladura de la mascarilla a la fuente de oxigeno y regular el flujo de


oxigeno indicado.
F.C. Asegura el flujo de oxigeno correcto.

7. Colocar los dedos índice y medio en los orificios de la mascarilla y sentir el flujo
de aire.
F.C. Permite verificar si el flujo de oxígeno es correcto.

8. Colocar la mascarilla abarcando nariz y boca


F.C. Asegura la entrada de oxígeno.

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9. Pasar la liga de seguridad alrededor de la cabeza del paciente y ajustarla en forma


gradual, evitando presionarla demasiado.
F.C. Permite asegurar la mascarilla y evita la fuga de oxigeno hacia los ojos,
carrillos o barbilla.
Si se presiona demasiado la liga a la cara del paciente, puede causar sensación de
claustrofobia y puede lesionar la piel.

10. Colocar pequeñas gasas entre la liga de seguridad y el pabellón auricular.


F.C. Permite acojinar la zona del pabellón auricular y evita laceraciones.

11. Valorar el color de la piel y el patrón respiratorio durante el tiempo que el paciente
permanezca con la mascarilla de oxígeno.
F.C. Permite verificar la eficacia del procedimiento y detectar signos de hipoxia.

12. Registrar el procedimiento y las observaciones realizadas.


F.C. Permite contar con la evidencia del procedimiento realizado y evitar
problemas legales.

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ADMINISTRACIÓN DE OXIGENO POR MÁSCARA DE RESERVORIO

DEFINICIÓN
La mascara de reservorio es similar a la máscara simple de oxígeno con la diferencia
que ésta cuenta con una bolsa de reserva de oxígeno la cual debe permanecer inflada en
todo momento.
Es de flujo bajo pero puede aportar concentraciones de oxígeno superiores a las que
proporciona la máscara simple de oxígeno.

Tipos:
 Mascarilla de reinhalación parcial: Permite la reinhalación parcial del aire
espirado junto con el oxígeno de la bolsa de reserva, porque no tiene válvulas
unidireccionales.
Proporciona de 40 a 70% de oxígeno con un flujo mínimo de 8 a 12 lt/min.
 Mascarilla sin reinhalación: Tiene una válvula unidireccional externa en la parte
lateral de la máscara y otra interna en la parte superior de la bolsa de reservorio
donde se une con la mascarilla. Estas válvulas permiten que el CO2 espirado
salga de la mascarilla, de tal manera que no se produce la reinhalación del aire
espirado, solo se inhala el oxígeno de reserva.
Proporciona de 60 a 90% de oxígeno con un flujo de 10 a 15 lt/min.

CONSIDERACIONES GENERALES

1. Se debe tener cuidado en mantener insuflada la bolsa de reservorio en todo


momento de lo contrario, no cumplirá su función.
2. Elegir el tipo de máscara de reservorio de acuerdo a las necesidades del paciente.

EQUIPO
1. Fuente de oxigeno portátil o empotrado.
2. Humidificador con agua estéril.
3. Máscara de reservorio.
4. Gasas para acojinar el pabellón auricular derecho e izquierdo.

PROCEDIMIENTO
1. Llevar el equipo completo junto a la cama del paciente.
F.C. Facilita el procedimiento y ahorra tiempo.

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2. Explicar al paciente el procedimiento que se va a realizar


F.C. Disminuye la ansiedad del paciente y facilita su colaboración.

3. Colocar al paciente en posición semifowler.


F.C. Permite una mejor expansión pulmonar favoreciendo la entrada del oxigeno.

4. Verificar que el balón contenga suficiente oxígeno y que el agua del humidificador
alcance el nivel correcto.
F.C. Permite administrar oxigeno húmedo y evitar resecamiento de las vías
respiratorias y de las secreciones si tuviera.

5. Abrir la llave del balón si el equipo es portátil.


F.C. Permite la salida del oxigeno.

6. Conectar la tubuladura de la máscara de reservorio a la fuente de oxigeno y regular


el flujo de oxigeno indicado.
F.C. Asegura el flujo de oxigeno correcto.

7. Colocar los dedos índice y medio en los orificios de la mascarilla que se


encuentran en la parte superior de la bolsa de reservorio donde se une con la
mascarilla y observar que la bolsa de infle.
F.C. Permite concentrar el oxigeno que va a inhalar el paciente.

8. Colocar la mascarilla abarcando nariz y boca.


F.C. Asegura la entrada de oxigeno al paciente.

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9. Pasar la liga de seguridad alrededor de la cabeza del paciente y ajustarla en forma


gradual, evitando presionarla demasiado.
F.C. Permite asegurar la mascarilla y evita la fuga de oxigeno hacia los ojos,
carrillos o barbilla.
Si se presiona demasiado la liga a la cara del paciente, puede causar sensación de
claustrofobia y lesionar la piel.

10. Colocar pequeñas gasas entre la liga de seguridad y el pabellón auricular en


ambos lados.
F.C. Permite acojinar la zona del pabellón auricular evitando laceraciones.

11. Valorar el color de la piel y el patrón respiratorio durante el tiempo que el paciente
permanezca con la máscara de reservorio.
F.C. Permite verificar la eficacia del procedimiento y detectar signos de hipoxia.

12. Registrar el procedimiento y las observaciones realizadas.


F.C. Permite contar con la evidencia del procedimiento y evitar problemas legales.

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ADMINISTRACIÓN DE OXIGENO POR MÁSCARA DE VÉNTURI

DEFINICIÓN
La máscara de vénturi contiene un dispositivo adicional con una boquilla para acelerar
el flujo de oxígeno y mezclarlo con el aire en una proporción precisa. De acuerdo a la
apertura de la boquilla, varía la mezcla del oxígeno con el aire del ambiente. Mientras
más pequeña es la apertura de la boquilla, el aire mezclado con el oxígeno es menor, de
tal manera que el porcentaje de oxígeno que se administra al paciente es mayor

CONSIDERACIONES GENERALES
1. El profesional debe conocer bien el armado de la máscara de vénturi para evitar
retrasos en la administración del oxígeno.

Flujo de O2 (lt/min.) FiO2

3 24%

3 26%
Dispositivo de alto flujo:
Máscara de Venturi 6 28%

6 30%

9 35%

12 40%

15 50%

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EQUIPO
1. Fuente de oxigeno portátil o empotrado.
2. Humidificador con agua estéril.
3. Máscara de venturi.
4. Gasas para acojinar el pabellón
auricular derecha e izquierda.

PROCEDIMIENTO
1. Llevar el equipo completo junto a la cama del paciente, armar el sistema vénturi y
regularlo de acuerdo al porcentaje y flujo de oxigeno indicado.
F.C. Facilita el procedimiento, evita retrasos y complicaciones.
2. Explicar al paciente el procedimiento que se va a realizar
F.C. Disminuye la ansiedad del paciente y facilita su
colaboración.
3. Colocar al paciente en posición semifowler.
F.C. Permite una mejor expansión pulmonar favoreciendo la
entrada del oxigeno.
4. Verificar que el balón contenga suficiente oxígeno y que el agua del humidificador
alcance el nivel correcto.
F.C. Permite administrar oxigeno húmedo y evitar resecamiento de las vías
respiratorias y de las secreciones si tuviera.

5. Abrir la llave del balón si el equipo es portátil.


F.C. Permite la salida del oxigeno.

6. Conectar la tubuladura de la máscara de vénturi a la fuente de oxigeno y regular el


manómetro del balón con el flujo de oxigeno indicado.
F.C. Permite proporcionar el flujo de oxigeno correcto.

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7. Colocar los dedos índice y medio en los orificios de la mascarilla y sentir el flujo.
F.C. Permite verificar el buen funcionamiento del equipo.

8. Colocar la mascarilla abarcando nariz y boca.


F.C. Asegura la entrada de oxígeno al paciente.

9. Pasar la liga de seguridad alrededor de la cabeza del paciente y ajustarla


gradualmente sin presionar demasiado.
F.C. Permite asegurar la mascarilla y evitar la fuga de oxigeno hacia los ojos,
carrillos o barbilla.
Si se presiona demasiado la liga a la cara del paciente puede causar sensación de
claustrofobia y lesionar la piel.

10. Colocar pequeñas gasas entre la liga de seguridad y el pabellón auricular.


F.C. Permite acojinar la zona del pabellón auricular y evitar laceraciones.

11. Valorar el color de la piel y el patrón respiratorio durante el tiempo que el paciente
permanezca con la máscara de vénturi.
F.C. Permite verificar la eficacia del procedimiento y detectar signos de hipoxia.

12. Registrar el procedimiento y las observaciones realizadas.


F.C. Permite contar con una evidencia del procedimiento y evitar problemas
legales.

BIBLIOGRAFÍA
Du Gas, B. (2000). Tratado de Enfermería Práctica. (4º ed.). México: Mc Graw-Hill
Interamericana.
Pruit, W. & Jacobs, M. (2004). Aspectos Básicos de la Oxigenoterapia. Revista Nursing.
Vol.22, Nº 5.
Smeltzer, S. & Bare, B. (2006). Enfermería Médico Quirúrgica de Brunner y Suddarth.
(10º ed.). México: McGraw-Hill Interamericana.
Tucker, S., Canobbio, M., Vargo, E., & Fyfe, M. (2003). Normas de Cuidados del
Paciente. Guía de Planificación de la Práctica Asistencial Conjunta. España Edit.
Harcourt/océano.

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FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

DEFINICIÓN
Conjunto de técnicas físicas manuales o instrumentales, que se aplican al paciente para
prevenir, curar y/o estabilizar patologías que afectan al sistema respiratorio.

OBJETIVOS
1. Prevenir disfunción respiratoria.
2. Restituir la función pulmonar y prevenir atelectasia.
3. Favorecer la movilización y drenaje de las secreciones bronquiales.

CONSIDERACIONES GENERALES
1. Conocer signos y síntomas que indiquen afección del sistema respiratorio como
disnea, tos, expectoración, cianosis, dolor torácico.
2. Recordar la anatomía y fisiología del aparato respiratorio
3. Antes de realizar la fisioterapia respiratoria, comprobar que las vías aéreas no estén
obstruidas.
4. Adicionalmente a la fisioterapia respiratoria, incluir los cambios posturales y
deambulación en pacientes que estén en condiciones de hacerlo.
5. Elegir el tipo de fisioterapia respiratoria de acuerdo al objetivo del tratamiento y a
la condición del paciente.

EQUIPO Y MATERIALES
1. Guantes limpios
2. Mascarilla.
3. Equipo básico para aspiración de secreciones bronquiales, para usarlo según
necesidad.
4. Inspirómetro o espirómetro, según sea el caso.

PROCEDIMIENTO
1. Lavarse las manos.
F.C. Reduce la transmisión de microorganismos.

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2. Llevar todo el equipo junto a la cama del paciente.


F.C. Ahorra tiempo y facilita la rapidez del procedimiento.

3. Informar al paciente sobre la técnica que se va a realizar y su objetivo.


F.C. Reduce la ansiedad y favorece la colaboración en el procedimiento.

4. Colocarse la mascarilla y guantes limpios.


F.C. Constituye un mecanismo de barrera contra las infecciones.

5. Aspirar secreciones según técnica establecida y de acuerdo necesidad del paciente.


F.C. Elimina las secreciones y asegura una vía aérea permeable que favorece la
efectividad del procedimiento.

6. Colocar al paciente en una posición correcta de acuerdo a la técnica elegida.


F.C. Cada ejercicio necesita una posición adecuada para facilitar la realización del
mismo.

7. Ejecutar la técnica de fisioterapia respiratoria elegida y dejar en posición adecuada


al paciente.
F.C. Proporciona comodidad.

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TÉCNICAS DE FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

1. EJERCICIOS RESPIRATORIOS

a) Aumentar la relación inspiración espiración

Esta técnica permite mantener la relación inspiración-espiración (I: E) que


normalmente es 1:2., es decir la espiración es dos veces mayor que la inspiración.
Con este ejercicio se fortalece el diafragma.

Procedimiento
- Contar hasta cinco en la inspiración y hasta diez en la espiración.

b) Respiración con los labios fruncidos


Esta técnica prolonga la exhalación previniendo el colapso alveolar y el
atrapamiento de aire. Su función es mantener una presión positiva en las vías
respiratorias, manteniéndolas abiertas por más tiempo.
Procedimiento
- El paciente realiza una inspiración lenta por la nariz y espira luego más
lentamente frunciendo los labios.

c) La postura de inclinación hacia delante entre 30-40 grados.


Esta técnica se emplea cuando el diafragma no puede colaborar en la espiración
por alguna patología o dolor torácico, permitiendo la salida de mayor cantidad de
aire de los pulmones durante la espiración.
En esta postura, el paciente no puede usar los músculos accesorios de la
respiración por lo tanto fuerza la acción de elevación del diafragma.

Procedimiento

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- El paciente se sienta en el borde de la cama con los brazos flexionados y


apoyados en una almohada colocada en una mesita levantada y respira
normalmente.

d) Respiración abdominal o diafragmática


Esta técnica ayuda a fortalecer y elevar el diafragma incrementando la expansión
pulmonar, por lo tanto, mejora la eficacia respiratoria de las personas con EPOC.

Procedimiento
- Mantener al paciente en posición semifowler y colocar las manos sobre el
abdomen del paciente.
- Solicitar al paciente que expanda el abdomen tanto como le sea posible y
retenga el aire por tres segundos.
- Realizar la espiración en forma lenta con los labios fruncidos presionando
firmemente el abdomen hacia adentro. Realizar este ejercicio varias veces al
día antes de los alimentos y a la hora de acostarse.

e) Respiración profunda
La respiración profunda está indicada en pacientes con restricción de la expansión
torácica como en el caso de pacientes con EPOC y en los que se recuperan de una
intervención quirúrgica torácica y cirugía abdominal. Comprenden los siguientes
ejercicios:

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Ejercicios de expansión apical


- Colocar las manos debajo de ambas clavículas del paciente y ejercer presión
moderada.
- Solicitar al paciente que se concentre para expandir la parte superior del tórax.
Esto ayuda a airear los ápices pulmonares, expandir el tejido pulmonar y
movilizar secreciones para facilitar su eliminación.
- Realizar la expiración de forma suave con los labios fruncidos, intentando
expulsar todo el aire.
- Estimular al paciente a toser.

Ejercicios de expansión basal


- Colocar al paciente en posición fowler o semi fowler.
- Colocar las palmas de las manos en el área inferior de las costillas del paciente,
sobre la línea media axilar ejerciendo presión moderada.
- Solicitar al paciente que se concentre en expandir la parte inferior del tórax
durante la inspiración.
- Realizar la espiración despacio y suave con los labios fruncidos hasta expulsar
todo el aire.
- Estimular al paciente a toser.

2. TOS EFECTIVA
Esta técnica se utiliza para forzar la expectoración de las secreciones acumuladas.
Procedimiento
- Sentarse e inclinar un poco el tronco hacia delante, pues en esta posición se puede
realizar con mayor fuerza la tos.

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- Si existe una herida operatoria, esta área debe ser inmovilizada presionando
firmemente con la mano, almohada o cobija enrollada mientras tose.
- Solicitar al paciente que ejecute los ejercicios de respiración profunda tres veces.
- Toser 2 veces después de la tercera exhalación, contrayendo el abdomen
fuertemente con cada tos.
- Proporcionar pañuelos de papel y riñonera para recoger las secreciones
expectoradas y valorar las características.

3. TÉCNICA DE INSUFLACIÓN PULMONAR


Esta técnica se realiza a través del inspirómetro o espirómetro de incentivo, que
favorece la expansión de los alvéolos ayudando a limpiar las vías respiratorias.
Los inspirómetros son activados con la inspiración y los espirómetros con la
espiración.
El equipo contiene en su interior una pelotita que se eleva cuando el paciente inhala o
exhala, además tiene medidas de graduación desde 200 a 600 niveles de presión que
determinan el esfuerzo que el paciente debe realizar para la efectividad del ejercicio.
Mientras más profundo es el esfuerzo ventilatorio, más eficaz es el ejercicio.

Procedimiento
- Colocar al paciente en posición semifowler o fowler.
- Programar la presión en el equipo.
- Introducir la boquilla del equipo en la boca del paciente.
- Solicitar al paciente que cierre bien la boca alrededor de la boquilla del equipo.
- Realizar una inspiración o espiración profunda a través de la boquilla del equipo.
- Explicar al paciente que observe cómo se eleva la pelotita que se encuentra
dentro del equipo.
- Mantener la espiración o inspiración por unos segundos antes de espirar.

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Si no se eleva la pelotita, incentivar al paciente a realizar el ejercicio con más


fuerza para lograrlo, así se obtendrá mayor eficacia de la técnica.
- Repetir el ejercicio 10 veces, cada 4 horas durante el período posoperatorio.
- Limpiar la boquilla del equipo. El equipo debe ser de uso personal.

4.

TÉCNICAS PARA FAVORECER LA ELIMINACIÓN DE SECRECIONES


Son técnicas que favorecen la eliminación de secreciones bronquiales para evitar la
obstrucción e infección respiratoria que agravarían el estado respiratorio del paciente.
Estas técnicas son: el drenaje postural o las técnicas de percusión y vibración.

a) Drenaje postural
Es una técnica usada para combinar la fuerza de la gravedad con la actividad
natural de los bronquiolos e impulsar las secreciones hacia los bronquios
principales y la traquea, de modo que el paciente pueda expectorar más
fácilmente mediante la tos.
Se debe tener en cuenta que las posturas que facilitan el drenaje postural, no son
siempre bien toleradas, por lo tanto, se debe tener cuidado de no agotar al
paciente planificándolas adecuadamente.
El drenaje postural está contraindicado en algunas personas que tienen
enfermedad cardiaca, hipertensión, hipertensión intracraneal o edad avanzada.
Procedimiento
- Auscultar el tórax para detectar el área de los pulmones que necesita ser
drenada.
- Colocar al paciente en la posición elegida de acuerdo al área que se necesita
drenar.
Al colocar al paciente en la posición elegida se debe tener en cuenta que el
lóbulo pulmonar sobrecargado de secreciones quede en posición vertical, de
tal manera que la gravedad favorezca su drenaje.
- Realizar un ciclo de percusión - vibración sobre el área a drenar para aflojar
las secreciones y los tapones de moco que se adhieren a los bronquios y
bronquiolos. Explicar al paciente que realice una respiración profunda e

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incentivar a toser antes de cambiar de posición. Si la persona no puede toser,


aspirar las secreciones.
- El paciente debe permanecer de 10 a 15 minutos en cada posición.
- Dejar al paciente en posición cómoda.
- Registrar las características de las secreciones, el color de la piel y el pulso.
- El drenaje debe realizarse de 2 a 4 veces por día, antes de cada comida para
prevenir aspiraciones y a la hora de acostarse.

b) Vibraciones
Esta técnica aumenta la velocidad con que se elimina el volumen de aire de las
vías respiratorias de menor calibre aflojando el moco.
Se debe tener en cuenta que debe realizarse solo durante la espiración.

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Procedimiento
- Colocar al paciente en posición semifowler, fowler o posición de drenaje
postural.
- Auscultar los pulmones para identificar la zona que necesita ser drenada.
- Colocar una mano sobre la zona a drenar siendo reforzada con la otra mano.
- Realizar movimientos vibratorios rítmicos y progresivos sobre la pared
torácica en la zona elegida durante la espiración.
- Después de cada vibración, animar al paciente a toser y expectorar las
secreciones.
- Repetir el ciclo de vibración y percusión de acuerdo a la tolerancia del
paciente y su condición. Si presenta disnea, mareos, hemoptisis, se
interrumpe el procedimiento.

BIBLIOGRAFÍA

Logston, B. & Wooldridge, K. (1995). Terapia Intensiva. Procedimientos de la


American Association of Critical –Care Nurses. (3° Ed.). Edit. Médica
Panamericana S.A

Smeltzer, S. & Bare, B. (2006). Enfermería Médico Quirúrgica de Brunner y Suddarth.


(10º ed.). México: McGraw-Hill Interamericana.

www.criticalcare.com

www.aibarra.org/Tecnica/secreciones/FISIOTERAPIA%20RESPIRATORIA.

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COLOCACIÓN DE CATETER PERIFERICO PARA TERAPIA


INTRAVENOSA.
1. Definición.

Técnica invasiva que nos permite tener una vía permanente al sistema vascular
del paciente.

2. Objetivos.

- Administrar líquidos, medicamentos, electrolitos, sangre y nutrientes


directamente al torrente sanguíneo.
- Corregir/prevenir trastornos hidroelectrolíticos en el paciente.
- Administrar grandes volúmenes de líquidos y medicamentos.

3. Consideraciones.

3.1. La absorción y concentración deseada por vía intravenosa es inmediata.


3.2. En caso de alguna reacción retirar la aguja inmediatamente y reportar.
3.3. Terminada la administración observar al paciente por unos minutos
(tratamiento EV) para observar que la medicación no produzca reacción.

4. Material y Equipo.
- ligadura.
- Alcohol yodado.
- Gasa estéril o torundas de algodón esteril.
- Catéter intravenoso de número adecuado.(nro. 16,18,20,22,24)
- Apósito transparente (Tegader) estéril cinta adhesiva antialérgica.(transpore)
- Guantes de procedimiento 2 pares
Set de canalización periférica: Venoclisis, extensión dis,
- Plumón indeleble.
- Almohadilla para canalizar.

5. Consideraciones:
Elegir el calibre del catéter en función al volumen , tipo de líquido que
administrar, el tamaño y estado de las venas del paciente .
- Calibre 18: Para pacientes sometidos a cirugía, que reciben transfusiones
sanguíneas o grandes volúmenes de líquido.
- Calibre 20 : Pacientes que reciben grandes volúmenes de líquidos, pueden
ser viscosos o sangre. Pacientes que reciban procedimientos diagnostica.
- Calibre 22: Pacientes bajo medicación largo plazo o terapia con líquido,
pacientes pediátricos o adultos con venas frágiles, pequeñas.
- Calibre 24: Pacientes pediátricos y neonatales o pacientes oncológicos
sometidos a quimioterapia.

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6. Procedimiento.

1. Lavarse las manos.


FC. Elimina microorganismos por el método de arrastre. Evita infecciones
cruzadas.

2. Seleccionar la solución indicada y los dispositivos a usar (set de canalización o inserción


periférica), Colocar los materiales en la bandeja
FC: Verificar la solución IV. de la administración de los medicación (asegurar que se
han añadido los aditivos ordenados como potasio y vitaminas etc. Verificar el color , la
claridad y la fecha de la caducidad de la solución )

3. Permeabilizar el equipo fluido terapia.

- Abrir el equipo de perfusión manteniendo la esterilidad de los dos extremos del


sistema.

- Colocar la llave reguladora a 2-5cm por debajo de la cámara de cuentagotas.

4. Identificar al paciente y explicar el procedimiento. Se colocará al paciente


acostado boca arriba o sentado, con el brazo apoyado en una superficie plana
con la palma hacia arriba.
FC. Para favorecer la colaboración del paciente. Lo desconocido causa temor
y aprehensión.
5. Colocarse guantes de procedimiento.
6. Elegir la vena más accesible (media basílica). Colocar debajo del brazo la
almohadilla para más comodidad.
FC. La inyección EV puede aplicarse en cualquier vena accesible al
cuerpo, pero por lo general se elige la vena mediana, mediana basílica y
mediana cefálica. También el plexo metacarpo y plexo dorsal.

8. Colocar la ligadura para hacer torniquete alrededor del brazo a unos 10cm.
Por encima del punto de punción, al mismo tiempo, pedir al paciente que abra
y cierre la mano varias veces, y que luego mantenga cerrada (haciendo puño).
FC. El torniquete favorece la dilatación de la vena, y la hace más accesible.

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9. Realizar la asepsia de la región en un solo sentido de arriba hacia abajo, o en


forma rotatoria de adentro hacia fuera.
FC. Al aplicar una inyección se perfora la piel y se expone a contraer
infección, la asepsia es la ausencia total de gérmenes patógenos en una
superficie; sea animada o no.

10. Deje secar la piel antes de administrar el medicamento.


FC. Evita causar ardor por la entrada de alcohol en los tejidos.

11. Fijar con la mano no dominante, la piel que se encuentra sobre la vena que se
va insertar.

12. Con la mano dominante coger el catéter e introducirlo con bisel hacia arriba
con movimiento rápido en un ángulo de 15 a 30 grados dependiendo de la
profundidad de la vena

13. Introducir el catéter con movimiento suave y constante hasta la mitad o hasta
obtener flujo de sangre en el cono del catéter.
FC Se observa que la sangre retorna esta en vena.

14. Retirar la mitad del mandril y avanzar rápidamente hasta introducir todo el
catéter para evitar perforar la vena

15. Retirar la ligadura, luego el mandril presionando con suavidad por encima de
la zona de punción (3cm)
16. Conectar el equipo de fluido terapia verificando la permeabilidad del acceso
venoso. Asegurar la conexión

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17. Fijar el catéter a la piel con apósito trasparente (tegader), cubriendo el catéter y
parte del cono sin estirarlo. Retirarse los guantes.
.
18. Fijar la vía con cinta adhesiva (tramspore, micropore) delgada a 2 centímetros
por encima del apósito transparente (tegader),
En paciente pediátricos asegurar la vía periférica con cinta adhesiva
(mipropore) acompañado de una férula.

19. Colocar el rotulo con fecha, hora N° de catéter de inserción, paralelo al


catéter sobre el tegader. (Rotular con fecha y hora la llave reguladora del
equipo de fluidoterapia).

20. Explicar al paciente los cuidados (movilizar la mano y el brazo cómodamente


mientras tiene el catéter). Levantar el brazo y moverlo mientras se explica al
paciente que el catéter es un material flexible y blando, que permitirá
movilizarlo.
En pacientes pediátricos explicar los cuidados a la madre del paciente.

21. Dejar cómodo al paciente. Registrar en la historia clínica la fecha, hora y lugar
en donde se insertó el catéter.
22. Descartar los envoltorios de los materiales en tacho negro de residuos
comunes , los guantes en tacho rojo de biocontaminado y el mandril del
catéter en recipiente de punzo cortantes. (no encapuchar el catéter)

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CAMBIO DE FRASCO DE DRENAJE TORÁCICO

DEFINICIÓN
Es un procedimiento que consiste en cambiar el frasco de drenaje torácico empleando
medidas asépticas y teniendo en cuenta las consideraciones específicas para evitar
complicaciones respiratorias.

OBJETIVOS
1. Valorar el estado del paciente con drenaje torácico.
2. Controlar y mantener la permeabilidad del drenaje torácico.
3. Prevenir posibles complicaciones respiratorias.

CONSIDERACIONES GENERALES
1. Mantener las medidas de asepsia durante todo el procedimiento.
2. El frasco de drenaje SIEMPRE debe mantenerse en un nivel más bajo que el tórax
del paciente para prevenir el retorno del líquido drenado, a la cavidad pleural.
3. Clampar el anodes cada vez que se necesite elevar el frasco de drenaje.
4. Mantener en todo momento la permeabilidad de la anodes evitando acodaduras,
doblez o presión.
5. La extensión del anodes debe ser de tamaño suficiente que facilite la movilización
del paciente evitando tracciones.
6. En todo paciente con drenaje torácico, se debe realizar ejercicios respiratorios, tos
asistida y movilización a intervalos frecuentes.
7. Ordeñar el anodes por lo menos dos veces en el turno y/o cuando sea necesario. Si
se observa que el líquido no fluctúa a pesar de haber ordeñado el anodes, comunicar
inmediatamente al médico de guardia.
8. Realizar el cambio del frasco de drenaje cada 24 horas o de acuerdo al protocolo de
cada institución.

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9. Mantener la pinza hemostática (o pinza aro) cerca al paciente para ser utilizada en el
momento oportuno.
10. Al finalizar el turno dejar marcado el nivel del drenaje.

EQUIPO
1. Un par de manoplas.
2. Un par de guantes estériles.
3. Frasco de drenaje torácico con tapa estéril.
La tapa debe tener dos tubos rígidos,
uno largo y otro corto.
4. Anodes largo
5. Esparadrapo de tela.
6. Un frasco de agua destilada estéril.
7. Una pinza hemostática, o pinza aro.
8. Plumón de tinta indeleble
9. Mascarilla.
10. Un paquete de gasa mediana.
11. Talco.
12. Portafrasco
13. Hilo lino O (opsional).

PORCEDIMIENTO
1. Lavarse las manos.
F.C. Reduce la transmisión de microorganismos.

2. Llevar el equipo completo junto al paciente.


F.C. Ahorra tiempo y facilita la rapidez del procedimiento.

3. Explicar al paciente el procedimiento a realizarse esté consciente o no.


F.C. Demuestra respeto, disminuye la ansiedad del paciente y favorece su
colaboración.

4. Colocar al paciente en posición semifowler.


F.C. Mejora la expansión pulmonar y promueve un mejor intercambio gaseoso
durante el procedimiento.

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5. Colocarse la mascarilla y los guantes limpios.


F.C. Sirve como mecanismo de barrera evitando la contaminación.

6. Ordeñar 2 veces el anodes (utilizando una


gaza con talco para facilitar el
ordeñamiento).
F.C. Moviliza los coágulos y fibrina que se
encuentran a lo largo del anodes.

7. Abrir la envoltura del frasco de manera aséptica, verificar que el frasco y la tapa
con los tubos rígidos se encuentren en buenas condiciones.
F.C. Evita la contaminación y asegura el funcionamiento del equipo.

8. Retirarse los guantes limpios y colocarse guantes estériles.


F.C. Evita la contaminación durante el procedimiento.

9. Colocar 300 cc de agua estéril en el frasco de drenaje torácico


F.C. El agua del frasco de drenaje permite que el líquido y el aire de los pulmones
drenen hacia el frasco y a la vez actúa como un sello de agua evitando que el aire
regrese a la cavidad pleural.
El nivel del agua determina el grado de succión que se desea aplicar.

10. Colocar la tapa al frasco de drenaje torácico verificando que el tubo rígido largo
esté por debajo de 2 cm del nivel del agua.
F.C. Mantiene el circuito cerrado del equipo de drenaje favoreciendo la succión de
líquidos y aire de la cavidad torácica.

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11. Sellar herméticamente la tapa del drenaje torácico con esparadrapo de tela.
F.C. Mantiene el circuito cerrado, evita la contaminación y la movilización
accidental de la tapa.

12. Clampar el anodes utilizando una pinza previamente protegida con una gaza.
F.C. Evita el ingreso de aire a los pulmones.

13. Desconectar el anodes del frasco anterior, conectarlo al tubo rígido más largo del
frasco nuevo, amarrar firmemente con lino cero y asegurar con cinta adhesiva de
tela.
F.C. Asegura y mantiene el circuito cerrado.

14. Colocar una tira de tela adhesiva a lo largo del frasco siguiendo las medidas del
frasco y marcar el nivel del agua colocando la fecha de cambio.

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F.C. Permite valorar la cantidad de líquido drenado y la rapidez con que se acumula
en el frasco.

15. Colocar el frasco de drenaje en el portafrasco o adherir el frasco al piso.


F.C. Protege la integridad del frasco.

16. Desclampar el anodes y ordeñar dos veces (con gaza y talco).


F.C. Favorece la permeabilidad del drenaje, facilita la expansión pronta del
pulmón.

17. Observar que fluctúe el agua dentro del tubo largo.


F.C. La fluctuación indica que existe una adecuada conexión entre la cavidad
pleural y el frasco de drenaje asegurando el buen funcionamiento del sistema.

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18. Estimular al paciente a realizar respiraciones profundas y toser.


F.C. Estas técnicas elevan la presión intrapleural promoviendo el drenaje de
líquidos acumulados en la cavidad pleural. Favorecen la eliminación de secreciones
del árbol traqueobronquial, la expansión pulmonar y previene atelectasias.

19. Retirarse los guantes, la mascarilla.


F.C. Los mecanismo de barrera deben quitarse evitando la contaminación.

20. Dejar al paciente cómodo y con la ropa de cama arreglada.


F.C. Proporciona bienestar y confort.

21. Realizar el lavado de manos.


F.C. Disminuye el riesgo de contaminación.

22. Registrar el procedimiento en las notas de enfermería.


F.C. Evidencia la realización del procedimiento.

BIBLIOGRAFÍA

Proehl, Jean (2005). Enfermería de Urgencias. Técnicas y Procedimientos. Madrid:


Edit. Elsevier.

Smltzer, S. & Bare, B. (2006). Enfermería Médico Quirúrgica. (10º ed.). México: Mc
Graw-Hill Interamericana.

McCloskey, J. & Bulechek, G. (2005). Clasificación de Intervenciones de Enfermería.


(4º ed.). España: Edit. Elsevier.

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REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR BÁSICO (RCP)

DEFINICIÓN
Es un conjunto de medidas estandarizadas, orientadas a revertir el paro
cardiorespiratorio, consiste en compresiones torácicas y respiraciones rápidas, sencillas
y sincronizadas.

OBJETIVOS
1. Permitir una buena compresión torácica.
2. Reducir al mínimo las interrupciones durante las compresiones torácicas.
3. Evitar una excesiva ventilación (esta debe ser una respiración profunda y a
velocidad moderada)

CONSIDERACIONES ESPECIALES.
1. El RCP se debe realizar solo si se comprueba que el paciente está en paro
cardiorrespiratorio, es decir cuando hay ausencia de pulso y respiraciones.
2. Las maniobras de RCP se deben realizar en una superficie plana y firme para lograr
la eficacia del procedimiento.

EQUIPO Y MATERIALES
1. Gasa o tela limpia.
2. Reloj.

SECUENCIAS DE LA REANIMACION BÁSICA

1. Evaluación de la escena. Despejar el peligro de la víctima y el reanimador.


Valoración de la víctima o estado de conciencia. Determinar ausencia de respuesta.
2. F.C. Permite identificar si el paciente requiere de
atención inmediata.

- Sacudir de los hombros y preguntar ¿Esta Ud. Bien?


Si no responde, la víctima esta inconsciente.

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3. Determine el pulso carotideo.


FC. Determina el número de latidos cardiacos por minuto

4. Solicite ayuda llamando al 116, central de emergencia de


los bomberos.
F.C. Permite contar con el equipo humano necesario y
proporcionar los medios de supervivencia adecuados.

5. Coloque al paciente en posición de reanimación, de


cubito dorsal y en una superficie dura.
FC: La superficie dura, favorece la efectividad de las
compresiones. Las compresiones torácicas aumentan la
presión intratorácica generando flujo sanguíneo al
corazón.

6. Inicie las compresiones torácicas

COMPRESIÔN TORÁCICA

Lugar de las compresiones torácicas

Posición de la mano: talón de la mano dominante entre las tetillas, sobre el esternón.
La otra mano sobre la anterior levantando los dedos y entrelazarlos

Línea media intermamilar o esternal

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Posición del reanimador:


 Hombros perpendicular al tórax. A 90 grados
 Brazos rectos
 Comprimir 5 cm. con el talón de la mano
dominante y el peso del tórax

7. Realizar 30 compresiones torácicas a razón de 100 por minuto con uno o dos
reanimadores.
8. Apertura de la vía aérea: Permeabilidad de la vía aérea:
F.C. Permite valorar el estado de ventilación del paciente y determinar si respira o
no.

VIA AEREA

• Explorar la boca y extraer cuerpos


extraños si hubiera.
F.C. Mantiene la permeabilidad
de la vía aérea.
• Realizar la maniobra frente-mentón.
F.C. Permite la alineación de la vía
aérea facilitando la entrada de aire.

Acomodar la cabeza para ver la vía


aérea y retiro de cuerpo extraño

Si sospecha de fractura cervical realice la


tracción mandibular.

9. Aplicar 2 ventilaciones ocluyendo las fosas nasales y sellando la boca


del reanimador con la boca de la víctima.

RESPIRACIÓN

FC: La respiración boca a boca, suministra de una


manera rápida y efectiva una fracción de oxigeno
necesaria para satisfacer las necesidades de soporte.

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10. Reevaluar cada dos minutos o sea 5 ciclos (a través del pulso y la respiración). Si
no tiene pulso y no respira continuar con la reanimación.
11. Si hay pulso y no se restablece la respiración espontánea, continuar con las
respiraciones.
F.C. La arteria de elección para verificar la presencia de pulso, es la carótida pues
es la última en desaparecer. La ausencia de pulso en esta arteria indica paro
cardiaco y necesidad de iniciar compresiones torácicas. La evaluación debe ser de 5
a 10 segundos.
12. Si respira y tiene pulso colocar a la víctima en posición de seguridad (decúbito
lateral para permitir el drenaje de las secreciones y prevenir la broncoaspiración).
Tener cuidado en la movilización en los pacientes con problemas en la columna,
hacerlo en bloque.

Ciclos de RCP

30 compresiones
Un ciclo se conforma por:
2 ventilaciones

FC: Cada ciclo comprende 30 compresiones torácicas y 2 respiraciones. La sangre


bombeada hacia los pulmones por las compresiones torácicas acompañadas de las
respiraciones, suministran una cantidad adecuada de oxígeno a los órganos vitales hasta
que se inicien maniobras avanzadas
¿Hasta cuándo realizar estas maniobras?

3 opciones:
- Hasta que la víctima comience a respirar
- Hasta que llegue el personal de rescate
- Hasta que el agotamiento físico impida continuar.

Como realizar las


compresiones y como relajar.

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No olvides que las compresiones es a


la velocidad de 100 por minuto

Presencia de un solo reanimador


 El reanimador debe arrodillarse junto al hombro izquierdo del paciente y
realizar las 30 compresiones torácicas por 2 respiraciones.
 La velocidad de las compresiones torácicas es de 100 por minuto y la
velocidad de las respiraciones es de 10 a 12 por minuto.
 Repetir los ciclos de reanimación hasta que el paciente sea derivado a un
centro asistencial.
 En caso que el pulso se restablezca espontáneamente, suspender las
maniobras de compresiones torácicas y continuar con las respiraciones.

Presencia de dos reanimadores


 El reanimador encargado de dar las respiraciones, debe ubicarse al lado
derecho de la cabeza del paciente y el otro reanimador encargado de las
compresiones al lado izquierdo cerca del tórax, con el fin de cambiar de
posición en caso de fatiga.
 Se realizan 30 compresiones por 2 ventilaciones.
El reanimador que da las respiraciones, verifica la efectividad de las
compresiones torácicas y valora el pulso mientras el otro reanimador
continúa dando las compresiones.

BIBLIOGRAFÍA

Alvarado, J. (2007). Primeros Auxilios, Control de Signos Vitales e Inyectables.


Perú: Apuntes Médicos del Perú.

Cuerpo Médico. Hospital Emergencias Grau (2003). Curso de Actualización:


Resucitación Cardiopulmonar y Cerebral. Lima- Perú.

Jiménez, L. & Montero, F. (2000). Medicina de Urgencias: Guía Diagnóstica y


Protocolos de Actuación. (2º Ed.). España: Harcourt.

Kidd, P. & Stuart, P. Urgencias en Enfermería. (2º Ed.). España: Editorial Harcourt.

Smeltzer, S. & Bare, B. (2006). Tratado de Enfermería Médico-Quirúrgica. (10º Ed.).


México: Editorial. McGraw-Hill Interamericana.

Echeverri, W. (2000). Paro cardiorrespiratorio.


http://docencianacional.tripod.com/primeros_auxilios/cap4.htm.

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COLOCACIÓN DE SONDA NASOGÁSTRICA Y NASOYEYUNAL

COLOCACIÓN DE SONDA NASOGÁSTRICA

DEFINICIÓN
Es el procedimiento que consiste en pasar una sonda por las fosas nasales hasta el
estómago con fines diagnósticos y terapéuticos.

OBJETIVOS
1. Valorar y tratar hemorragia de la parte alta del tubo digestivo.
2. Recoger contenido gástrico para análisis.
3. Efectuar lavado gástrico.
4. Administrar alimentos y medicamentos.
5. Descomprimir el estómago por medio de la eliminación de aire o contenidos
gástricos.

CONSIDERACIONES GENERALES
1. Una vez insertada la sonda la sonda, se debe mantener su permeabilidad para evitar
vómitos o reflujo.
2. Mantener la cabecera elevada de 30 a 45 grados para evitar el reflujo.
3. Verificar la posición de la sonda antes de introducir cualquier solución, a través de
la observación del nivel de la sonda, aspirando el contenido gástrico o inyectando
aire mientras se ausculta a nivel de epigastrio.
4. Colocar lubricante hidrosoluble alrededor de la narina donde está ubicada la sonda
para evitar su laceración y cambiar el esparadrapo todos los días o cada vez que sea
necesario.
5. Tener cuidado en la inserción de la sonda en pacientes con várices esofágicas por el
riesgo de rotura y sangrado de las várices.

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EQUIPOS Y MATERIALES
1. Sonda nasogástrica para adulto (Nº 14 ó 16)
2. 1 par de guantes no necesariamente estériles.
3. Lubricante hidrosoluble.
4. Vaso con agua.
5. Jeringa con punta de catéter de 60ml.
6. Estetoscopio.
7. Tegaderm
8. Toalla pequeña.
9. 1 paquete de gasa.
10. Riñonera.

PROCEDIMIENTO
1. Lavarse las manos
F.C. Reduce la transmisión de microorganismos.

2. Llevar el equipo completo junto a la cama del paciente.


F.C. Asegura el procedimiento en forma rápida y eficiente.

3. Explicar el procedimiento que se va a realizar y los pasos a seguir.


F.C. Demuestra respeto por el paciente, contribuye a disminuir su ansiedad y
favorece su colaboración.

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4. Colocar al paciente en posición semifowler.


F.C. Permite una mejor alineación del tubo digestivo, favoreciendo la inserción de
la sonda.

5. Colocarse al lado derecho si el ejecutor es diestro y al izquierdo si es zurdo.


F.C. Permite usar mejor la mano dominante y facilitar el procedimiento.

6. Colocar una toalla pequeña sobre el pecho del paciente.


F.C. Protege la ropa de cama del paciente de las secreciones gástricas o agua que se
utilice durante el procedimiento.

7. Colocar la riñonera cerca del paciente.


F.C. Facilita su uso en el momento de vaciar las secreciones gástricas aspiradas.

8. Si el paciente está consciente, preguntarle si tiene alguna deformidad nasal o si ha


sufrido traumatismo de tabique. Luego realizar la valoración de cada fosa nasal.
F.C. Permite identificar la fosa nasal más permeable para la inserción de la sonda.

9. Colocarse los guantes.


F.C. Actúa como mecanismo de barrera, protegiendo al paciente y al enfermero.

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10. Realizar la medición de la sonda: desde la punta de la nariz al lóbulo de la oreja, y


de allí al apéndice xifoides, agregando 5cm más y marcar con una pequeña cinta
adhesiva a este nivel de la sonda.
F.C. Asegura que el extremo distal de la sonda quede insertado dentro del
estómago. La medida promedio en un adulto es entre 55 y 66cm.

11. Lubricar los primeros centímetros de la sonda con agua o con Xylocaína gel.
F.C. Permite deslizar con mayor facilidad la sonda evitando lesionar la mucosa
nasal además si se usa xylocaína gel va a disminuir el dolor durante el
procedimiento.

12. Si el paciente está consciente, proporcionar un sorbo de agua y explicarle que lo


retenga en la boca hasta que se le indique deglutirla.
F.C. Cuando el paciente deglute el agua o la saliva, se cierra la epiglotis evitando
desviar la sonda hacia el tracto respiratorio.

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CUIDADO ENFERMERO DEL ADULTO I
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13. Introducir la sonda en la fosa nasal elegida, dirigirla hacia abajo y hacia atrás en
dirección a la oreja más cercana, continuar introduciendo la sonda a un ritmo
regular.
Después de haber pasado la resistencia de los cornetes y la sonda esté situada en la
nasofaringe, solicitar al paciente que tome el sorbo de agua proporcionada.
Si no se utiliza agua, solicitar al paciente que degluta saliva y continuar
introduciendo la sonda hasta la marca señalada.
F.C. El dirigir la sonda hacia abajo en un ritmo regular y continuo permite seguir la
forma anatómica del esófago y evitar traumatizar la mucosa del paciente.

14. Vigilar al paciente mientras se inserta la sonda. Si experimenta distrés respiratorio,


retirar inmediatamente la sonda pues indica que se ha introducido al tracto
respiratorio. Intentar nuevamente siguiendo los mismos pasos.
F.C. Evita complicaciones respiratorias.

16. Revisar la cavidad bucal.


F.C. Permite visualizar si la sonda se ha enrollado en la boca y no ha pasado al
estómago.

17. Verificar la posición correcta de la sonda nasogástrica con los siguientes pasos:
 Acoplar la jeringa de 50ml a la sonda, aspirar. Si
se obtiene secreción gástrica, indica que está en
estómago.
 Colocar el extremo externo de la sonda dentro
de un vaso con agua, si hace burbujas indica que
está en el tracto respiratorio.
 Colocar el estetoscopio sobre el abdomen e
introducir aire con la jeringa de 50ml, si se
ausculta el pasaje del aire en el estómago,
significa que la sonda está en buena posición.

18. Si se verifica que la sonda está en buena posición, fijarla a la mejilla del paciente
usando tela adhesiva transparente (Tegaderm), evitando traccionar la sonda.
F.C. Permite asegurar la sonda manteniendo la posición anatómica.

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19. Si la sonda es solo para alimentación, mantenerla cerrada.


Si es para drenaje conectarla a un frasco cerrado a través de una tubuladura lo
suficientemente larga que permita al paciente movilizarse y de calibre grueso para
facilitar el drenaje.

20. Retirarse los guantes.


F.C. Evita contaminación.

21. Dejar al paciente en posición adecuada y con la cama arreglada.


F.C. Proporciona comodidad.

22. Desechar el material usado.


F.C. Reduce la transmisión de gérmenes.

23. Registrar el procedimiento y anotar las características del contenido gástrico:


cantidad, color, olor, etc.
F.C. Permite contar con evidencia de haber realizado el procedimiento.

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COLOCACIÓN DE SONDA NASOYEYUNAL

DEFINICIÓN
Procedimiento que consiste en pasar una sonda por las fosas nasales hasta el yeyuno
(segunda porción del intestino delgado) para alimentación cuando el estómago necesita
reposar por presentar problemas fisiopatológicos.
Se utiliza una sonda larga de poliuretano o silicón, es flexible y contiene una guía para
facilitar su inserción que puede visualizarse a través de una placa radiográfica.

EQUIPOS Y MATERIALES
Son los mismos que se utilizan para colocar la sonda nasogástrica, sólo varía el tipo de
sonda.

PROCEDIMIENTO
Se siguen los mismos pasos que para la inserción de la sonda nasogástrica, teniendo en
cuenta lo siguiente:

1. Para introducir la sonda se hace uso de la guía.


F.C. Facilita la inserción de la sonda evitando que se acode, sobre todo si el paciente
no colabora o no puede deglutir.

2. Añadir a la medida 20 a 30 cm más que en la sonda nasogástrica y colocar al


paciente en decúbito lateral izquierdo.
F.C. Esta posición permite que la sonda migre hacia el intestino delgado por
gravedad y por los movimientos peristálticos.

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3. Después de insertar la sonda, SIEMPRE tomar una placa radiográfica.


F.C. Confirma la posición de la sonda.

4. Después de verificar que la sonda está en el lugar correcto, retirar la guía y


conservarla por si se necesita volver a insertarla en el caso que la sonda se salga
accidentalmente.

BIBLIOGRAFÍA

Courney, M. (1994). Nutrición y Dietética. Mosby Year Book.

Ledesma, C. (1994). Introducción a la Enfermería, (1º ed.) México: Edit. Limusa.

Perry, A. & Potter P. (1998). Guía Clínica de Enfermería. Técnicas y Procedimientos


Básicos. (4ª ed.) Madrid: Harcourt Brace.

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Edit. Elsevier.

Smeltzer, S. & Bare, B. (2006). Enfermería Médico Quirúrgica de Brunner y Suddarth.


(10º ed.). México: McGraw-Hill Interamericana.

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Enfermería de Urgencias Sonda nasogástrica.


www.enferurg.com/tecnicas/sondanasogastrica.htm

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ESCUELA DE ENFERMERÍA
CUIDADO ENFERMERO DEL ADULTO I

ALIMENTACIÓN POR SONDA GASTROINTESTINAL

DEFINICIÓN
La alimentación por sonda gastrointestinal es una técnica de soporte nutricional, que
consiste en administrar los nutrientes en forma líquida directamente en el tracto
gastrointestinal mediante una sonda flexible colocada por la nariz o boca hasta el
estómago o intestinos. Es la forma más eficiente y segura de brindar una nutrición
adecuada, al paciente que no puede ingerir alimentos por vía oral.

OBJETIVOS
1. Mantener la función adecuada del tracto gastrointestinal.
2. Mejorar el estado nutricional de los pacientes que no pueden o no quieren ingerir
alimentos.

INDICACIONES
Pacientes que no quieren ingerir alimentos: Anorexia nerviosa avanzada, patologías
psiquiátricas.

1. Pacientes que no pueden ingerir alimentos: Miastenia Gravis, Guillen Barré,


deterioro de la conciencia, pacientes con ventilación mecánica.
2. Pacientes que no logran cubrir sus requerimientos aumentados por la enfermedad:
sepsis, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, politraumatizados, gran quemados.

CONSIDERACIONES GENERALES
1. Realizar la higiene de la boca todos los días.
2. Después de la administración de cada alimentación o medicación, enjuagar la sonda
con agua, para evitar que se obstruya.

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EQUIPO
1. Fórmula que se prescriba: Alimentación por sonda
2. nasogástrica.
3. Una jeringa de 20 con agua y 50ml para su dieta
4. Un estetoscopio.
5. Una toalla.
6. Unas cuantas gasas o bien algunos pañuelos de papel
7. Un par de guantes, que no necesariamente deben ser
estériles.
8. Esparadrapo, a ser posible hipoalergénico.

PROCEDIMIENTO
1. Preparar el equipo con los accesorios necesarios y llevarlo junto a la cama del
paciente.
F.C. Asegura el procedimiento en forma rápida y eficiente.

2. Explicar al paciente el procedimiento que se va a realizar esté consciente o no.


F.C. Demuestra respeto por el paciente, contribuye a disminuir su ansiedad y
favorecer su colaboración.

3. Colocar al paciente en posición semifowler para iniciar la administración de la


nutrición y mantener en esta posición hasta una hora después.
F.C. Favorece la capacidad de deglutir, obstaculiza la salida del contenido gástrico
por acción de gravedad, reduciendo el riesgo de aspiración.

4. Cubrir con una toalla el tórax y colocar los pañuelos de papel al alcance del
paciente.
F.C. Protege la ropa de cama del paciente.

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5. Realizar el lavado de manos.


F.C. Reduce la transmisión de microorganismos.

6. Colocarse los guantes limpios.


F.C. Evita la contaminación durante el procedimiento.

7. Verificar la posición de la sonda siguiendo los pasos señalados en la técnica


anterior.
F.C. Evita introducir alimentos en la vía respiratoria.

8. Aspirar el contenido gástrico. Si el volumen es superior a 150 ml, regresar el


contenido por la sonda y suspender la dieta. Esperar la siguiente toma, y repetir la
misma operación.
F.C. El residuo elevado indica dificultad del vaciamiento gástrico y puede provocar
bronco aspiración

9. Mantener la fórmula nutricional a temperatura ambiente antes de administrarla.


F.C. La fórmula a temperatura ambiente facilita la digestión y reduce la
probabilidad de espasmos gástricos.

10. Retirar el émbolo de la jeringa, conectar la jeringa a la sonda, doblar la sonda cerca
de la conexión de la jeringa y llenarla con la fórmula.
F.C. Evita que el aire del ambiente ingrese al sistema digestivo.

11. Colocar la dieta en la jeringa y dejar que fluya a gravedad.


F.C. Evita la estimulación del reflejo nauseoso y la regurgitación de los alimentos.

12. Después de haber administrado la dieta, enjuagar la sonda con 15 a 30 cc de agua


tibia.
F.C. El agua tibia elimina los restos de alimentos que quedan en la sonda evitando
la proliferación de gérmenes y la obstrucción de la sonda.

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13. Clampar la sonda.


F.C. Evita el reflujo y entrada de aire al estómago.

14. Ayudar al paciente a adoptar la posición de cubito lateral derecho y dejarlo


cómodo.
F.C. Evita la presión del estómago y favorece la digestión.

15. Realizar el lavado de manos y retirar el material utilizado.


F.C. Reduce la transmisión de microorganismos.

16. Registrar el procedimiento en las notas de enfermería.


F.C. Permite contar con evidencia de haber realizado el procedimiento.

BIBLIOGRAFÍA

Cervera, P., Clapes F. & Rigolfas, R. (1990). Alimentación y Dietoterapia. España:


Edit. Interamericana. McGraw-Hill.

Instituto de Biología y Sueroterapia S.A. Alimentación Enteral. Limpergraf.

Perry AG, Potter PA. (1998) Guía Clínica de Enfermería. Técnicas y


procedimientos básicos (4ª ed.), Madrid: Edit. Harcourt Brace.

Smeltzer, S. & Bare, B., (2006). Enfermería Médico Quirúrgica de Brunner y


Sudart, (10 ed.) México: Edit. Mc Graw-Hill Interamericana.

Courney, Mary (1994). Nutrición y Dietética. Mosby Year Book.


www.andarrat.free.fr/cap3.htm - 10k
www.opolanco.es/Apat/Boletin10/nutrien.html - 33k -

Enfermería de Urgencias Sonda Nasogástrica. [Acceso 28-9-2004]. Disponible en:


www.enferurg.com/tecnicas/sondanasogastrica.htm

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COLOSTOMÍA

DEFINICIÓN DE ESTOMA
El estoma u ostomía es la apertura de una víscera hueca al exterior, que se realiza a
través de una intervención quirúrgica. La mayoría de las veces, se localiza en la pared
abdominal con la finalidad de permitir la eliminación de productos de desecho como
contenido ileal, heces u orina al exterior y recogerlos en un dispositivo destinado para
tal fin.

TIPOS DE OSTOMÍAS

En función de la víscera que se comunica al exterior:


1. Colostomía: apertura quirúrgica a nivel del colon.
2. Ileostomía: apertura a nivel del íleon distal hacia la pared abdominal.
3. Urostomía: apertura a nivel de la vía urinaria y su ubicación es retroabdominal.
4. Ostomías de alimentación: apertura a nivel del estómago o yeyuno para permitir la
nutrición del paciente como gastrostomía y yeyunostomía.

DEFINICIÓN DE COLOSTOMÍA

Es la técnica quirúrgica que consiste en extraer parte del intestino grueso hacia la pared
del abdomen con la finalidad de evacuar el contenido fecal cuando existen problemas en
el intestino grueso.

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CAMBIO DE BOLSA DE COLOSTOMÍA

DEFINICIÓN
Es el procedimiento a través del cual se realiza el cambio de la bolsa de colostomía con
la finalidad de mantener el estoma y la zona adyacente en buenas condiciones.

OBJETIVOS
1. Mantener la higiene y la integridad del estoma y la zona periestomal.
2. Evitar que las heces se filtren a través de la bolsa de colostomía e irriten la piel.
3. Permitir que el paciente adquiera conocimientos sobre la técnica correcta de cambio
de bolsa de colostomía.
CONSIDERACIONES GENERALES
1. Durante todo el procedimiento, se debe observar la zona del estoma y zona
circundante para identificar problemas en la irrigación o signos de irritación. Al
inicio el color normal del estoma es rojo y a medida que va cicatrizando se vuelve
sonrosado.
2. Tener en cuenta que inmediatamente después de la cirugía, el estoma segrega
moco, a las 24 y 48 horas el líquido es mucoide y serohemático, posteriormente el
contenido fecal es líquido y va tomando consistencia con los días. Cuando ya se
establece la función fecal, se producen flatos que inflan la bolsa de colostomía.
3. Realizar el cambio de la bolsa de colostomía, una hora después de la ingesta de la
dieta.
4. Cambiarse la bolsa si se observa signos de filtrado entre el adhesivo de la bolsa y la
piel, sobre todo en casos de ileostomías por tratarse de flujo constante y muy
corrosivo debido a la presencia de enzimas digestivas. Si es preciso, utilizar
pomada de zinc protectora en la zona circundante.
5. El yodo y soluciones yodadas pueden producir quemaduras, por lo tanto, nunca se
deben aplicar en el estoma ni en la piel circundante.

EQUIPOS Y MATERIALES
1. Bolsa para colostomía.
2. Bolsa para residuos.
3. Gasas.
4. Guantes limpios.
5. Jabón neutro.
6. Agua destilada.
7. Tijera.

PROCEDIMIENTO
1. Realizar lavado de manos.
F.C. Reduce la transmisión de microorganismos

2. Preparar el material y trasladarlo junto a la cama del paciente.


F.C. Asegura el procedimiento en forma rápida y eficiente.

3. Explicar al paciente el procedimiento que se va a realizar.


F.C. Disminuye la ansiedad la y facilita la colaboración del paciente.

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4. Colocar un biombo o correr las cortinas.


F.C. Demuestra respeto a la intimidad del paciente.

5. Colocar al paciente decúbito supino con el abdomen descubierto.


F.C. Esta postura disminuye la presión intra abdominal.

6. Colocarse los guantes.


FC: Actúa como mecanismo de barrera, protegiendo al paciente y al enfermero.

7. Colocar una solera debajo del paciente a la altura de la colostomía.


F.C. Protege la ropa de cama del paciente.

8. Retirar suavemente la bolsa de colostomía desde la parte superior a la inferior,


usando agua destilada o bencina si es necesario. Descartar la bolsa usada en el
recipiente de deshechos.

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F.C. Retirar suavemente evita traccionar la piel que puede provocar lesiones en la
zona periestomal.
El agua destilada facilita el despegue de la bolsa, y evita la irritación de la piel.

9. Lavar el estoma recién formado con agua destilada o cloruro a chorro. Si hubiera
restos fecales adheridos al estoma, utilizar una gasa empapada con la solución
elegida y retirar los restos con toques suaves.
Lavar con agua y jabón la zona circundante al estoma.
F.C. Facilita el desprendimiento de los restos de heces en el estoma y zona
circundante.

10. Secar bien la piel circundante al estoma.


Puede utilizarse una capa de bencina en
esta zona, luego limpiarla con agua y
esperar que seque esta zona de la piel.
F.C. La piel seca, evita la proliferación
de gérmenes, favorece la adhesión de la
bolsa y evita la irritación de la piel.
La bencina permite retirar partículas de
grasa de la piel facilitando la adhesión
de la bolsa.

11. Sellar el fondo de la bolsa, expandir la bolsa y retirar el papel adhesivo.


F.C. Evita el derrame del contenido fecal.

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12. Pegar la abertura de la bosa alrededor del estoma desde la parte inferior a la
superior, teniendo cuidado de colocar la bolsa hacia abajo o hacia un costado del
paciente. Si la abertura de la bolsa es pequeña, agrandar previamente de acuerdo al
diámetro del estoma, alisando los bordes.
F.C. Esta posición facilita el drenaje del contenido fecal hacia la bolsa.

13. Retirarse los guantes contaminados.


F.C. Evita infecciones.

14. Dejar al paciente en posición adecuada permitiendo el fácil acceso al timbre y


objetos personales.
F.C. Proporciona comodidad

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15. Desechar el material usado.


F.C. Reduce la transmisión de microorganismos.

16. Anotar el procedimiento realizado en las notas de enfermería incluyendo el aspecto,


textura, color del contenido y aspecto del estoma.
F.C. Permite contar con evidencia de haber realizado el procedimiento.

Educación del Paciente


1. Explicar al paciente los pasos para cambiar la bolsa de colostomía cada vez que el
profesional de enfermería realice el procedimiento.
2. Permitir al paciente que observe cómo se realiza el procedimiento y reforzar lo
enseñado.
3. Permitir al paciente que participe en el cambio de la bolsa.
4. Permitir que el paciente realice el cambio de la bolsa con ayuda del profesional de
enfermería.
5. Proporcionar por escrito lo enseñado.
6. Educar a la familia que apoye al paciente.
7. Explicar al paciente y familia la importancia de comunicar al médico tratante
cualquier anormalidad que observen en el estoma o en relación al contenido fecal.

BIBLIOGRAFÍA
Ayello, A (1999). Enfermería Clínica: Técnicas y Procedimientos. Cuidado de
Ostomías. (4 ª Ed.).Madrid: Editorial Harcourt Brace S.A

Buchda, V. & Tryniszewski, (1995). Procedimientos en Enfermería. Guía Rápida de la


Enfermera. (1ª Ed.). México D.F.: Editorial Interamericana.

Prole, J. (2005). Enfermería de Urgencias, Técnicas y Procedimientos. (3ª Ed.). España:


Editorial ElSevier.

Sierra, J. (1998). Cuidados Enfermeros al Paciente Ostomizado. (1ª Ed.). España:


Editorial Ceditán.

Smeltzer, S. & Bare, B., (2006). Enfermería Médico Quirúrgica de Brunner y Sudart,
(10 ed.) México: Edit. Mc Graw-Hill Interamericana.

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LAVADO DE MANOS QUIRURGICO (Frotado Quirúrgico)


(Por: Mg. Flor Contreras, Actualizado Por: Mg. Elena Villa)

DEFINICIÓN
Es un procedimiento que consiste en el lavado de manos y antebrazos, a fin de reducir
el mayor número de microorganismos transitorios y la flora microbiana residente en
estas zonas de la piel previo a un acto quirúrgico que involucra manipular materiales
estériles que penetren en tejidos, sistemas vasculares o cavidades. Se realiza por fricción
profusa y vigorosa utilizando un agente químico microbicida en espuma.

OBJETIVO
1. Unificar y estandarizar la técnica de frotado quirúrgico de manos como la medida
más efectiva en la prevención de infecciones del área quirúrgica.

CONSIDERACIONES GENERALES
1. El personal que trabaja en el centro quirúrgico debe mantener las uñas cortas y sin
esmalte.
2. Retirarse todo tipo de alhajas de los dedos y muñeca como: anillos, reloj, pulseras
antes de realizar el procedimiento.
3. Antes del procedimiento colocarse la indumentaria de sala de operaciones
incluyendo el gorro y la mascarilla.
4. Mantener las manos elevadas en todo el procedimiento, con los brazos flexionados
sobre la cintura, sin pegar los codos a la ropa.
5. El procedimiento debe ser realizado de 3 a 5 min.

EQUIPO Y MATERIALES
1. Grifo son manija de codo o pie para apertura y cierre de agua.
2. Dispensador de antiséptico.
3. Solución jabonosa antiséptica (clorhexidina al 4%).
4. Toalla estéril.

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PROCEDIMIENTO.
1. Abrir chorro de agua con pie, rodilla o codo y dejar caer el agua a chorro continuo.
Mojar las manos y antebrazos hasta 5cm. por encima del codo.
F.C. El agua corriente elimina en forma mecánica los microorganismos. Los grifos
se consideran contaminados.

2. Dispersar solución antiséptica en cantidad suficiente accionado la bomba del pedal


en todas las manos, especialmente en los espacios interdigitales, antebrazo hasta
por encima del codo. Jabonarse las manos y el antebrazo profundamente.
F.C. El jabón disuelve las grasas y las soluciones antisépticas inhiben los
gérmenes; lo que facilita la eliminación de la suciedad y los gérmenes.

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3. Procedimiento de fricción:
F.C. La fricción ayuda a remover los gérmenes.
 Paso 1. Juntar las manos y frotarlas haciendo
movimientos de fricción palma con palma.

 Paso 2. Frotar la palma de la mano derecha sobre


dorso de mano izquierda y viceversa.

 Paso 3. Frotar palma contra palma con los dedos


entrelazados.

 Paso 4. Frotar el dorso de los dedos de una mano


contra la palma de la mano opuesta , manteniendo
unido los dedos

 Paso 5. Frotar con movimientos giratorio


metiendo el dedo pulgar derecho en palma de mano
izquierda y viceversa.

 Paso 6. Frotar con movimientos giratorios dedo


por dedo incluyendo el lavado de las uñas.

 Paso 7. Lavar las muñecas con movimientos


rotatorios hasta 5 cm debajo de la articulación de
codo.

 Paso 8. Enjuagar rigurosamente iniciando a


partir de los dedos hacia el codo en un solo
sentido primero el lado izquierdo luego el lado
derecho.

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 Paso 9. Tener cuidado de que las manos y el


antebrazo no sean contaminados en el traslado al
quirófano. Llevar siempre los brazos hacia arriba
y delante.

4. Tomar una toalla o campo estéril por uno de los bordes y secarse desde los dedos
hasta el codo en forma rotatoria, sin volver en sentido contrario; desdoblar la toalla
conservando hacia adentro la parte que secó y proceder de la misma forma con el
secado de la otra mano y brazo, luego desechar.
F.C. La humedad y el calor debajo de los guantes es un medio adecuado para la
proliferación de gérmenes.

BIBLIOGRAFÍA
Doenges Marylyn E. (2006) Frances Moorhouse, Murr Alice C. Planes de cuidados de
enfermería. 7ma ed. México: Edit. Mc Graw-Hill.

Brunner & Suddart (2001). Manual de Enfermería Medico-Quirúrgica. (9º ed.).


México: Edit. McGraw-Hill Interamericana.

Hogston Richard, Marjoran Bárbara A. (2008)Fundamentos de la Práctica de


Enfermería, 3º ed., México: Edit. Mc Graw-Hill.
http://es.slideshare.net/carmenrvio/lavado-de-manos-2
http://es.slideshare.net/gingerstephaniacoello/lavado-de-manos-quirrgico-22268663
http://www.ut.edu.co/fcs/1002/cursos/internado/guia_lv/index.html
http://www.adeci.org.ar/Lavadomanos/recomendaciones.html

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COLOCACIÓN DE GUANTES QUIRÚRGICOS

DEFINICION
Es el procedimiento que consiste en calzar los
guantes estériles en las manos limpias del
personal de salud, antes de un procedimiento
médico y/o quirúrgico que requiera técnica
aséptica.

OBJETIVOS
1. Asegurar la asepsia estricta al realizar procedimientos que lo requieran.
2. Crear una barrera de protección para el personal de salud y el paciente.

CONSIDERACIONES GENERALES
1. Antes de realizar la colocación de los guantes se debe realizar el lavado de manos
quirúrgico.
2. Verificar la fecha de vencimiento antes de calzarse los guantes.
3. Después de calzarse los guantes estériles manipular, sólo objetos o superficies
estériles para mantener la asepsia debida.

MATERIAL.
1. Un par de guantes estériles.

PROCEDIMIENTO
1. Retirar la envoltura externa de los guantes, separando cuidadosamente ambos lados
y dejar caer los guantes con la envoltura interna en un campo estéril o presentarlo la
persona que realizará el procedimiento.
F.C. Previene la contaminación de los guantes estériles, pues las manos están
limpias, pero no estériles. Este paso debe ser realizado por la circulante.

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2. Abrir la envoltura interna de los guantes con cuidado.


F.C. Facilita ubicar adecuadamente los guantes.

3. Observar la ubicación de los guantes: derecho e izquierdo.


F.C. La letra R, indica mano derecha y la letra L indica la mano izquierda

4. Tomar con el pulgar, índice y medio de la mano izquierda el puño del guante
derecho por la parte doblada, levantar el guante con cuidado.
F.C. Al tomar el guante por la parte doblada, evita contaminar la parte estéril del
guante.

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5. Calzarse el guante en la mano derecha y tirar hasta cubrir el puño del mandilón. Si
no se logra introducir bien el guante, acomodarlo cuando esté calzado el otro
guante.
F.C. Evita contaminar el guante en el intento por arreglarlo.

6. Deslizar los dedos de la mano enguantada por debajo del puño doblado del guante
izquierdo, suspender el guante y alejarse de la mesa sin bajar las manos.
F.C. Evita tocar con la mano enguantada, la parte no estéril del guante que se va a
calzar.

7. Introducir la mano izquierda en el guante, ajustarlo a los dedos y tirar por completo
el doblez hacia arriba cubriendo el puño.
F.C. Permite calzar adecuadamente el guante.

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8. Arreglar el guante de la mano derecha que no quedó bien calzado y entrelazar


los dedos asegurando la buena posición de ambos guantes en las manos.
F.C. Si los guantes están bien colocados en ambas manos, facilitará realizar
cualquier procedimiento estéril.

9. Mantener las manos enguantadas hacia arriba.


F.C. Previene la contaminación de los guantes estériles

BIBLIOGRAFÍA

Brunner & Suddart (2001). Manual de Enfermería Medico-Quirúrgica. (9º ed.). México:
McGraw-Hill Interamericana.

Novoa, Lina (1997). Enfermería de Quirófano. Arequipa-Perú

Prado, M. (1996). Fundamentos Teóricos y Cuidados Básicos de Enfermería.


España: Edit. Síntesis.

Long, B & Phipps, W (1998). Enfermería Medicoquirúrgica. Un Enfoque del Proceso


de Enfermería (3º edición), Madrid: Edit. Harcourt.

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CATETERISMO VESICAL

DEFINICIÓN
Es un procedimiento estéril que consiste en insertar una sonda desde el meato urinario
hasta la vejiga, con fines diagnósticos y terapéuticos.

OBJETIVOS
1. Vaciar por completo la vejiga.
1. Obtener muestras de orina para análisis.
2. Evaluar la cantidad de orina residual.
3. Controlar en forma continua la diuresis.

CONSIDERACIONES GENERALES
1. Se debe mantener la asepsia durante todo el procedimiento para evitar infección del
tracto urinario.
2. No aplicar fuerza si se siente resistencia durante la inserción de la sonda.
3. No utilizar la sonda si accidentalmente roza con una superficie contaminada o se
introduce en la vagina.
4. Realizar higiene perineal tres veces al día con técnica aséptica a pacientes con
sonda vesical, porque la sonda es una vía invasiva que puede ocasionar infecciones
del tracto urinario.

EQUIPO
1. Agua estéril.
2. Gasas estériles.
3. Jabón estéril.
4. Sonda vesical del tamaño adecuado para el
paciente. (Nº 14 ó 16).
5. 2 pares de guantes estériles.
6. Xylocaína en jalea.
7. Bolsa colectora.
8. Chata.

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CATETERISMO VESICAL EN LA MUJER

PROCEDIMIENTO

1. Realizar el lavado de manos.


F.C. Reduce la transmisión de microorganismos.

2. Llevar el equipo completo junto a la cama de la paciente.


F.C. Asegura el procedimiento en forma rápida y eficiente.

3. Explicar a la paciente el procedimiento que se va a realizar.


F.C. Demuestra respeto por la paciente, contribuye a disminuir su ansiedad y
favorece su colaboración.

4. Colocar biombo o cerrar las cortinas si el ambiente lo permite y descubrir solo la


zona perineal.
F.C. Proporciona intimidad a la paciente.

5. Colocar iluminación adicional: lámpara de ganso.


F.C. Mejora la visión del área facilitando el procedimiento.

6. Colocar a la paciente en decúbito dorsal con las rodillas flexionadas y los muslos
en rotación externa.
F.C. Permite elevar la pelvis y visualizar mejor el meato urinario.

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7. Colocar la chata a la paciente.


F.C. Permite realizar una buena higiene perineal y evitar mojar la ropa de cama de
la paciente.

8. Colocarse los guantes estériles y realizar la higiene perineal con técnica aséptica.
F.C. Favorece el arrastre de los gérmenes del perineo y disminuye la probabilidad
de introducir microorganismos al introducir a sonda.

9. Secar la zona con gasa estéril y dejar una gasa cubriendo el meato urinario.
F.C. Protege el meato de posible contaminación.

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10. Cambiarse de guantes por otros también estériles.


F.C. Evita la contaminación de la sonda.

11. El personal de apoyo debe abrir la primera envoltura de la sonda y presentarla al


profesional que realizará el procedimiento, quien rompe la segunda envoltura
siguiendo la marca señalada por el fabricante y expone solamente el extremo que
insertará en el meato urinario, el resto debe mantenerlo dentro de la envoltura
estéril.
F.C. Evita que la sonda roce superficies contaminadas.

12. El personal de apoyo coloca Xilocaína gel en el dorso de la mano no dominante del
profesional que realiza el procedimiento quien lubrica la punta de inserción de la
sonda.
F.C. Facilita la inserción de la sonda al disminuir la fricción y el dolor al introducir
la sonda porque Xilocaína tiene propiedades anestésicas.

13. Separar los labios mayores con el índice y


el pulgar de la mano no dominante hasta
visualizar el meato urinario e introducir la
sonda con suavidad pero con movimiento
continuo.
F.C. Evita lesionar la mucosa y traumatizar
a la paciente.

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14. Si la paciente está consciente, solicitar que realice una inspiración profunda y
exhale el aire lentamente.
F.C. Favorece la relajación de la paciente facilitando el procedimiento.

15. Ubicar el meato urinario e introducir la sonda hasta visualizar la presencia de orina
y avanzar 3 cm más.
F.C. La presencia de orina indica que la sonda está en la vejiga y al avanzar los
3cm más, asegura que la sonda está bien insertada en la vejiga. La uretra en la
mujer tiene una medida de 4 cm de longitud.

16. Conectar la sonda a la bolsa colectora.


F.C. Permite recepcionar la orina evitando contaminar la sonda.

17. Insuflar el balón con 10cc de agua y ejercer tracción en la sonda hasta obtener
resistencia.
F.C. Asegura la sonda dentro de la vejiga y evita su salida accidental.

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18. Fijar la sonda al muslo de la paciente con cinta adhesiva sin ejercer tracción:
colocar una tira ancha de cinta adhesiva antialérgica sobre el muslo de la paciente
en forma perpendicular al muslo, fijar la sonda con cinta adhesiva de tela sobre la
cinta antialérgica de tal manera que la cinta de tela no toque la piel de la paciente.
Atravesar dos cintas más angostas a ambos lados de la sonda sobre las cintas
adhesivas ya colocadas.
F.C. Al fijar sin traccionar la sonda favorece los movimientos de la paciente, y la
forma de usar la cinta adhesiva evita que la cinta de tela lacere la piel de la
paciente.

19. Asegurar la bolsa colectora a la cama de la paciente por debajo del nivel de la
vejiga.
F.C. Mantiene la bolsa suspendida evitando que roce con el piso y se contamine. El
colocar la sonda por debajo del nivel de la vejiga, evita el reflujo de orina hacia las
vías urinarias superiores que puede ocasionar infecciones.

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20. Retirar la chata, retirarse los guantes y desechar el material usado.


F.C. Reduce la transmisión de microorganismos.

21. Dejar a la paciente en posición adecuada y con la cama arreglada.


F.C. Proporciona comodidad.

22. Lavarse las manos.


F.C. Reduce la transmisión de microorganismos.

23. Registrar el procedimiento, fecha de colocación y las características de la orina.


F.C. Ayuda al diagnóstico y permite contar la evidencia de haber realizado el
procedimiento.

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CATETERISMO VESICAL EN EL VARÓN

PROCEDIMIENTO
1. Realizar el lavado de manos
F.C. Reduce la transmisión de microorganismos.

2. Llevar el equipo completo junto a la cama del paciente.


F.C. Asegura el procedimiento en forma rápida y eficiente.

3. Explicar al paciente el procedimiento que se va a realizar.


F.C. Demuestra respeto por el paciente, contribuye a disminuir su ansiedad y
favorece su colaboración.
4. Colocar biombo o cerrar las cortinas si el ambiente lo permite y descubrir solo la
zona perineal.
F.C. Proporciona intimidad al paciente.

5. Colocar al paciente en decúbito dorsal con las rodillas flexionadas y los muslos en
un poco separados.
F.C. Permite mayor relajación de los músculos abdominales y perineales lo que
facilita la inserción de la sonda.

6. Colocar la chata al paciente.


F.C. Permite realizar una buena higiene perineal y evitar mojar la ropa de cama del
paciente.

7. Colocarse los guantes estériles y realizar la higiene perineal con técnica aséptica.
F.C. Favorece el arrastre de los gérmenes del perineo y disminuye la probabilidad
de introducir microorganismos al introducir a sonda.

8. Secar la zona con gasa estéril y dejar una gasa cubriendo el meato urinario.
F.C. Protege el meato urinario de posible contaminación.

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CUIDADO ENFERMERO DEL ADULTO I
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9. Cambiarse de guantes por otros también estériles.


F.C. Evita la contaminación de la sonda.

10. El personal de apoyo debe abrir la primera envoltura de la sonda y presentarla al


profesional que realizará el procedimiento, quien rompe la segunda envoltura
siguiendo la marca señalada por el fabricante y expone solamente el extremo que
insertará en el meato urinario, el resto debe mantenerlo dentro de la envoltura
estéril.
F.C. Evita que la sonda roce superficies contaminadas.

11. El personal apoyo coloca Xilocaína gel en el dorso de la mano no dominante del
profesional que realiza el procedimiento quien lubrica la punta de inserción de la
sonda, también se coloca en una jeringa de 10 cc xilocaina gel para lubricar
directamente al meato urinario introduciendo la cantidad de 7 o 8 cc de xilonest
jalea.(indicado por especialistas urológicos)
F.C. Facilita la inserción de la sonda al disminuir la fricción y el dolor al introducir
la sonda porque Xilocaína tiene propiedades anestésicas.

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CUIDADO ENFERMERO DEL ADULTO I
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12. Sujetar el pene con la mano no dominante por debajo


del glande y elevarlo hasta que quede perpendicular
al cuerpo formando un ángulo de 90º, ejercer tracción
leve e insertar la sonda con movimiento uniforme.
Si hay residencia leve se solicita al paciente que respire
profundo o intente miccionar. Si la resistencia persiste,
retirar la sonda e intentar otra vez.
F.C. Al colocar el pene en posición perpendicular al
cuerpo, elimina la curvatura descendente de la uretra
y facilita la entrada de la sonda.
Las respiraciones profundas ayudan a relajar el esfínter
vesical externo.

13. Continuar introduciendo la sonda hasta visualizar el drenaje de orina, luego avanzar
2cm más. Descender el pene hasta un angulo de 45º.
F.C. La uretra del hombre mide casi 20cm de longitud, la presencia de orina en la
sonda indica que ha llegado a la vejiga y al introducir 2 cm más asegura que la
sonda está bien insertada en la vejiga.

14. Conectar la sonda a la bolsa colectora.


F.C. Permite recepcionar la orina evitando la contaminación de la sonda.

15. Insuflar el balón con 10cc de agua y ejercer tracción en la sonda hasta obtener
resistencia. En la sonda de tres vías, el balón tiene una capacidad hasta de 60cc.
F.C. Asegura la sonda y evita que se salga accidentalmente.

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CUIDADO ENFERMERO DEL ADULTO I
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16. Fijar la sonda al muslo del paciente con cinta adhesiva sin ejercer tracción: colocar
una tira ancha de cinta adhesiva antialérgica sobre el muslo del paciente en forma
perpendicular al muslo, fijar la sonda con cinta adhesiva de tela sobre la cinta
antialérgica de tal manera que la cinta de tela no toque la piel del paciente.
Atravesar dos cintas más angostas a ambos lados de la sonda sobre las cintas
adhesivas ya colocadas.
F.C. Al fijar sin traccionar la sonda favorece los movimientos del paciente, y la
forma de usar la cinta adhesiva evita que la cinta de tela lacere la piel del paciente.

17. Asegurar la bolsa colectora a la cama del paciente.


F.C. Mantiene a la bolsa suspendida evitando que roce con el piso y se contamine.

18. Retirar la chata, retirarse los guantes y desechar el material usado.


F.C. Reduce la colonización de microorganismos y la contaminación.

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CUIDADO ENFERMERO DEL ADULTO I
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19. Dejar al paciente en posición adecuada y con la cama arreglada.


F.C. Proporciona comodidad.

20. Lavarse las manos.


F.C. Reduce la transmisión de microorganismos.

21. Registrar el procedimiento y anotar las características de la orina: cantidad, olor,


color y claridad.
F.C. Ayuda al diagnóstico y permite contar con evidencia de haber realizado el
procedimiento.

BIBLIOGRAFÍA

Kozier, B. (1994). Fundamentos de Enfermería. (1º ed.)México: Edit. Interamericana


S.A.

Ledesma, C. (1994). Introducción a la Enfermería. (1º ed.) México: Edit. Limusa.

Proehl, J. (2005). Enfermería de Urgencias. Técnicas y Procedimientos (3º ed.). España:


Edit. Elsevier.

Pullen, R. (Agosto - Set., 2005). El Sondaje Vesical en un Paciente Varón. Revista


Nursing.

Rushing, J. (Octubre, 2005). Inserción de una Sonda Vesical Permanente a una


Paciente. Revista Nursing.

Smeltzer, S. & Bare, B. (2006). Enfermería Médico Quirúrgica de Brunner y Suddarth.


(10º ed.). México: McGraw-Hill Interamericana.

Steve & Mitjans (2000). Enfermería: Técnicas Clínicas. España: Edit. Mc Gra-Hill
Interamericana.

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UNIVERSIDAD PERUANA UNIÓN
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE ENFERMERÍA
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ATENCIÓN DE ENFERMERÍA POS MORTEM

DEFINICIÓN

Son cuidados de enfermería que se proporcionan cuando un paciente fallece.

OBJETIVOS

1. Asegurar los cuidados necesarios para mantener la integridad del cadáver.


2. Asegurar una atención digna del paciente aún hasta después de la muerte.
3. Evitar la eliminación de líquidos corporales del cadáver y prevenir la
contaminación.
4. Evitar problemas legales.

CONSIDERACIONES GENERALES

1. Se debe tener en cuenta que los cuidados después de la muerte incluyen dignidad y
sensibilidad, por tanto, deben realizarse con respeto a la persona fallecida.
2. Brindar apoyo emocional a la familia en todo momento y escuchar su dolor.
3. El profesional de enfermería debe seguir las pautas y procedimientos según las
normativas de su centro laboral.
4. En caso de autorización de donación de órganos, recordar que los órganos deben
tener soporte ventilatorio y circulatorio, hasta que puedan ser extraídos.

EQUIPOS Y MATERIALES
1. Mandilón y mascarilla de protección.
2. Algodón.
3. Bolsa para residuos.
4. Esparadrapo de tela.
5. Esponja.
6. Manoplas.
7. 2 pinzas largas.
8. Biombo.
9. Tarjeta de identificación.
10. Ropa y accesorios necesarios para vestir al paciente.

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CUIDADO ENFERMERO DEL ADULTO I
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PROCEDIMIENTO

1. Verificar en la historia clínica que esté registrada la certificación de fallecimiento


por el médico tratante o médico de guardia.
F.C. Evita problemas legales.

2. Permitir que la familia tenga la opción de ver el cadáver y permanecer un momento


junto a él y coordinar con capellanía para apoyo espiritual.
F.C. Ayuda a aliviar el duelo asociado a la pérdida.

3. Solicitar a la familia que abandone la habitación para realizar el procedimiento o


permitir su participación si lo solicita.
F.C. Contribuye a disminuir la ansiedad de la familia.

4. Trasladar al paciente que comparte la habitación con el fallecido a otra habitación.


Si no es posible, aislarlo mediante biombo.
F.C. Evita estrés al paciente contiguo.

5. Preparar todo el material y trasladarlo a la habitación.


F.C. Asegura el procedimiento en forma rápida y eficiente.

6. Colocarse el mandil, los guantes y la mascarilla.


F.C. Protege al personal de las secreciones del cadáver.

7. Realizar higiene del cadáver si fuera necesario y retirar con cuidado las vías
invasivas y ropa según el protocolo del hospital.
F.C. Al retirar con cuidado las vías invasivas, se evita el desgarro de la piel porque
cuando fallece la persona la piel pierde su elasticidad se lesiona con facilidad.

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CUIDADO ENFERMERO DEL ADULTO I
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8. Solicitar a los familiares el DNI de la persona fallecida y la ropa que se le colocará.


F.C. Permite tener los datos exactos de la persona fallecida para realizar el
certificado de defunción.

9. Realizar el taponamiento de los orificios corporales: fosas nasales, boca, oídos y


recto con algodón en forma circular y profunda, el grosor del algodón dependerá
del diámetro del orificio a taponar utilizando la pinza larga. En mujeres incluir el
taponamiento de la vagina.
F.C. Asegura el bloqueo total de los orificios corporales evitando que fluyan las
secreciones.

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CUIDADO ENFERMERO DEL ADULTO I
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10. Vestir al paciente con la ropa proporcionada por los familiares tan pronto como sea
posible, arreglar su cabello y colocar prótesis dental si tuviera. Luego, colocar los
brazos a los lados o cruzados sobre el abdomen.
F.C. Se debe vestir con prontitud porque después de 2 a 4 horas del fallecimiento,
el cuerpo se pone rígido debido a la falta de ATP en el organismo, disminución de
la temperatura, decoloración de la piel por lisis de los hematíes; los tejidos se
vuelven blandos y hay fermentación bacteriana.
El arreglo del cabello y el uso de la prótesis dental darán un aspecto más natural a
la persona fallecida

11. Colocar etiqueta de identificación.


F.C. Permite identificar con facilidad al cadáver y evitar confusiones.

12. Colocar una almohada debajo de la cabeza y cubrir el cuerpo con una sábana
limpia.
FC. Evidencia respeto a la persona fallecida y familiar.

13. Retirarse los guantes y realizar lavado de manos.


F.C. Reduce la transmisión de microorganismos.

14. Entregar los objetos personales del paciente (ropa, joyas etc) a los familiares.
F.C. Evita pérdidas y confusiones.

15. Retirar todo el material de desecho de la habitación, colocar en bolsa roja.


F.C. Evita el riesgo de contaminación.

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CUIDADO ENFERMERO DEL ADULTO I
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16. Completar la documentación en las notas de enfermería.


F.C. Evita problemas legales.
Se debe incluir:
 Hora de la muerte y los procedimientos realizados.
 Nombre del médico que certificó la muerte.
 Nombre de la persona encargada del cuerpo.
 Objetos personales devueltos a la familia.
 Hora de traslado del cuerpo y su destino.
 Peticiones especiales de la familia.
 Cualquier otra declaración necesaria que pueda aclarar situaciones.

17. Trasladar el cadáver al mortuorio.

18. Explicar a la familia los trámites a realizar según la Institución para retirar el
cadáver.
F.C. Evita confusiones y pérdida de tiempo de los familiares.

19. Realizar la desinfección de la cama.


F.C. Reduce la transmisión de microorganismos

BIBLIOGRAFÍA

Netzel, y Cols. (1999). Protocolos de Enfermería. Barcelona: Ediciones Doyma S.A.

Sorrentino, A. (1994). Enfermería Práctica (3ª Ed.). Madrid: Editorial Mosby S.A.

Buchda, V. & Tryniszewki, C. (1995). Procedimientos de Enfermería. Guía Rápida de


la Enfermera (1º ed.) México: Edit. Interamericana.

Esteban, A. & Potero, M. (1988). Técnicas de Enfermería. (2º Ed.). Madrid: Edit.
Ediciones Rol.

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CUIDADO ENFERMERO DEL ADULTO I
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UNIVERSIDAD PERUANA UNIÓN


FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE ENFERMERÍA
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VALORACION FISICA DEL ADULTO


OBJETIVOS:
Orientar al observador en los procedimientos de examen al paciente en relación al que
observan, a donde y a quienes observan.
Servir de guía en la observación de los síntomas y características mas comunes: físicas,
mentales, sociales y espirituales, relatados por el paciente observadas por la enfermera.
Sirve de fuente de consulta , favoreciendo el recuerdo de los ítems a ser observados y
facilitando la información para el proceso de enfermería.
Servir como medio de aprendizaje.
TÉCNICAS DE LA OBSERVACIÓN:
La observación comprende:
Equipos necesarios.
- Inspección - Estetoscopio
- Palpación - Tensiómetro
- Auscultación - Termómetro
- Percusión - Reloj
OBSERVACIÓN TOPOGRÁFICO:
PIEL
- Elasticidad - Deformidades
- Vascularidad - Queloides
- Textura (grosor, consistencia) - Contusiones
- Sensibilidad táctil - Equimosis
- Sensibilidad dolorosa - Heatomas
- Dolor - Tatuajes
- Temperatura - Hidratación
- Edema - Protuberancia
- Transpiración y olor - Manchas
- Solución de continuidad - Ulceraciones
- Cicatricis - Fisuras
- Picaduras - Erupciones
- Lesiones - Pápulas
- Sistemas piloroso - Secreciones :(olor, tipos, color)
- Color: palida - Costras
- Rosada - Condiciones de higiene
- Hiperimérica (localización)
- Cianótica - arrugas
- Ictericia
- petequias

CABEZA Y CUELLO

CABEZA:
- tamaño - Acné
- conformación - Risa
- protuberancia - Expresión:

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CUIDADO ENFERMERO DEL ADULTO I
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- anomalías - Alegre
a) cabello - Apática
- seco - Colérica
- teñido - Tensa
- graso - Inexpresiva
- quebradizo - Inhibida
- corto - Triste
- abundante - Desconfiada
- escaso d) Ojos y parpados
- ondeado - Color del iris
- lacio - Color de conjuntivas
- limpio - Pupilas:
- alopecia - Normales
- sucio - Miosis
- enmarañado - Midriasis
- peinado - Agudeza visual
- desalineado - Percepción de los colores
- con liendres - Percepción de las imágenes
- pediculosis - Defectos visuales
b) cuero cabelludo - Tamaño del globo ocular
- erupciones - Expresión visual vivaz
- seborrea - Ardor
- equimosis - Prurito
- solución de continuidad - Fotofobia(sensibilidad a la
- dolor luz)
- prurito - Diplopía(visión doble)
- hematoma - Lagrimeo
c) Fascie - Dolor
- Piel cianótica - Cuerpo extraño
- Piel ictérica - Pestañas
- Piel bronceada - Cejas
- Piel pálida - Edema palpebral
- Piel arrugada - Movilidad de los parpados
- Piel flácida - Cicatrices
- Piel grasa - Alergias
- Piel seca - Secreciones (características)
- Piel sucia - Prótesis
- Exceso de maquillaje - Colirio
- Edema - Equimosis
- Parálisis - Anteojos
- Pigmentación de la piel - Lentes de contacto
- Deformidades
e) Oídos
- Aliento con olor
- Dolor - Fétido
- Agudeza auditiva - Alimentos
- Protesis - Drogas
- Cerumen - Alcohol
- Dermatitis - Hematemesis
- Higiene

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CUIDADO ENFERMERO DEL ADULTO I
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- Prurito - Hemoptisis
- Habitos de limpieza - Deglución
- Color de la piel - Masticacion dolorosa
- Zumbidos - Permanencia de los alimentos
- Lopotimia h) lengua
- Nauseas, vomitos ante - Saburral
movimientos bruscos - Seca
- Vértigos - Sangrante
- Protuberancia - Edema
- Defectos - Fisuras
- Aros - Inflamación
f) Nariz - Ulceraciones
- tamaño - Cicatrices
- deformidades - Dolor
- obstrucciones - Solución de continuidad
- cuerpo extraño - Tamaño
- coriza - Color
- presión en las áreas de los senos - Sensibilidad gustativa
- secreciones(características) - Varicosidades
- color de la membrana - Interferencias para hablar
- edema interno o externo i) Dientes
- olfato - integridad
- aleteo nasal - higiene
- percepción de olores: objetivos, - ausencia
subjetivos. - fracturas
- Hábitos de limpiar fosas nasales - irregularidades en las arcadas
- Epistaxis(sangrado nasal) - prótesis superiores e inferiores
- Resfrió. - dolor
g) Boca y mucosas - hábitos masticatorios
- Edema - aliento
- Dolor - dificultad en la masticación
- Ulceraciones - sensibilidad al frio o calor
- Sangrado de las mucosas - caries
- Color de las mucosas - abscesos peri dentales
- Sialorrea - dientes rojos, color
- Ausencia de sensación gustativa j) Labios
- Rigidez de la musculatura - pálidos
- Dificultad a la masticación - rojizos
- Percepción de gusto: dulce, - cianóticos
salado, amargo,picante. - movimiento
- expresión
- fisuras
mamas - Pies
- Secreciones mamarias - Edema maleolar
- Calostro - Postura
- Inversión de pezón - Tipo de calzado
- Tamaño de pezón - Pies descalzos
- Ganglios aumentados en axilas - Hábitos higiénicos
EXTREMIDADES - Equino
a) Extremidades superiores

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CUIDADO ENFERMERO DEL ADULTO I
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- Actividad motora - Talo


- Fuerza muscular - Varo
- Coordinación motora - Valgo
- Dermatitis - Uñas
- Ulceraciones - Finas y gruesas
- Temperatura - Estrías
- Musculatura flácida o firme - Secas
- Vasos sanguíneos aumentados - Quebradizas
- Elasticidad - Cóncavas
b) Costillas - Convexas
- Deformidades del tronco dela - Atrofia
columna vertebral (escoliosis , - Deformaciones
lordosis, otros) - Epidermis inflamada
- Edema ABDOMEN
- Sensibilidad dolorosa a) Generalidades
- Postura - Distendido aumentado
- Escaras(localización y - Achatado
extensión) - Rigido
- Actividad motora - Flácido
- Protuberancias - Adiposo
- Coloración de la piel - Timpanico
- Contracturas musculares - Estrías
- Relato de accidentes - Cicatrices
- Parestesia - Piel(ver)
- Paralisis - Ruidos
- Paraplejias - Temperatura
- Hemiplejias - Dolor y duración
- Deformidades - Localización del dolor
- Movimientos espásticos - Presencia de hernia umbilical
- Distrofia - Flatulencias
- Postura - Venas dilatadas
- Piel (ver) - Relación de dolor con distintos
- Manos aspectos (respiración,
- Actividad motora ejercicios, movimientos,
- Adormecimiento tensión nerviosa, trabajo de
- Movimientos repetitivos parto, menstruación, retención
- Expresión de los movimientos urinaria, retención de heces,
EXTREMIDADES diarrea).
INFERIORES OBSERVACION
- Marcha FUNCIONAL
- Varicosidades a) Órganos genitales
- Uñas (ver) - Edema
- Lesiones
- Secreciones - Activa
- Malformaciones - Inconstante
- Inflamación - Dependencia física de otras
- Protuberancias personas
- Dermatitis - Alteraciones psicológicas
- Hipertrofia relacionadas con actividad
- Atrofia motora

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CUIDADO ENFERMERO DEL ADULTO I
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- Prolapso del útero - Amaneramiento repetitivo.


- Prolapso de la vejiga Temperatura corporal
- Ausencia de uno de los - Normal
testículos - Sub normal
- Priaprismo - En crisis(caída rapida)
- Desvíos sexuales - En lisis(caída gradual)
- Presencia del cuerpo extraños - Hipertermina
en la vagina - Hipopirexia (inducida)
- Tamaño del pene - Remitente (oscilación diaria)
- Habitos de higiene - Continua
- Estado mental relacionado con - Itermitente (elevada cayendo
los órganos genitales. por debajo de lo normal con
Postura oscilación diaria)
- Correcta - Recurrente(aparece y
- Muy dura desaparece con intervalos de
- Encorvada hacia adelante días)
- Encorvada hacia atrás - Séptica
- Encorvada hacia un lado - Delirios
- Malformaciones anatómicas - Verificación de la iniciación,
- Posturas relacionadas con el duración y finalización de la
estado mental anormalidad.
- Uso de la dinámica corporal - Relación con el pulso,
- Postura relacionado con el respiración ,P/A y estado
ambiente psicológico.
Marcha - Observación de las
- Acompasada(normal) circunstancias que llevan el
- Lenta control de temperatura por via
- Apresurada oral, rectal o axilar.
- Con grandes movimientos de - Verificarla temperatura con piel
brazos y piernas, rectos a los del paciente o estado
lados del cuerpo. - Verificar la temperatura
- Con las piernas duras con poca ambiental
flexibilidad. Pulso
- Marcha compulsiva - Normal
- Vacilante - Bradicardia
- Con tropiezos - Taquicardia
- In coordinada - Arrítmica
- Estereotipada - Filiforme
- Con movimientos repetitivos - Desigualdad
Actividad motora - Duro
- Coordinada - Blando
- Espástica - Pequeño
- Amplio
- ausencia
Respiracion. Dolor
- Eupneica - Duración
- Disneica - Tipo
- Apneica - Causas dedisminucion o alivio
- Estertorosa del dolor
- Ortopnea - Localización

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- Hiperneica o taquipneica y - Palabras empleadas para una


polipneica Aumento de dioxido de
- Hipercapnia carbono en la sangre
- Bradipneica - Patología cerebral
- Asfixia - Dolor diabetes
- Anoxia Respiración:
- Cheyne-stokes - Profunda
- Sibilantes - Superficial
- Artificial - Costal
- Condiciones que afectan la - abdominal
frecuencia y profundidad de la - se queja de dolor
respiración - Intensidad
- Altitudes elevadas - Aspectos relacionados con el
- Ejercicios dolor
- Exposición al frio o calor - Ejercicios
- Hipertermia - Emociones
- Medicamentos - Alimentación
- Digestión - Posición
- Emociones - Tipo de dolor
- Molestias - Colico
- Colapso de parte del pulmón - Intenso
- Inflamación de pleural - Espasmódico
- Liquido en cavidad abdominal - Superficial
- Profundo
- Remitente

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