55

3. Kasus III

A. INFORMASI UMUM

Nama : Tn. S Umur : 47 tahun

Tgl Lahir : 11-12-1965 Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku Bangsa : Banjar Tanggal Masuk: 14-12-2012

Tgl Pengkajian : 14-12-2012 Dari/Rujukan : Rujukan RSUD Puri Husada

Diagnosa Medik : Hipertensi + GGA No. MR : 79-21-66

B. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

Klien masuk via IGD rujukan RSUD Puri Husada Tembilahan tanggal 14 Desember 2012

jam 01.20 WIB dengan keluhan yaitu klien mengeluh nyeri didaerah pinggang, nafsu

makan menurun, nyeri kuduk dan terasa kaku.

C. KELUHAN UTAMA

Klien mengeluh nyeri didaerah pinggang, nafsu makan menurun, nyeri kuduk dan terasa

kaku.. Pasien juga mengatakan BAK lebih sedikit dari biasanya.

D. RIWAYAT KESEHATAN SEBELUMNYA

Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu. Pasien mengatakan tidak tahu

tentang diet garam untuk hipertensi dan keluarga juga tidak pernah membatasi diet garam

pasien. Pasien juga mengatakan suka minum alkohol dan merokok (± 2 bungkus/ hari).
 56

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Tidak ada anggota keluarga yang menderita hipertensi, gagal ginjal dan penyakit kronis

lainnya.

F. PEMERIKSAAN FISIK

TD:180/110 mmHg Nadi: 89x/m Suhu: 37,10C RR: 24x/m

TB: 165 cm BB : 65 kg

1. Kepala

Rambut : panjang/pendek/tanpa rambut/kotor/mudah rontok/gatal-gatal

Lain-lain : distribusi rambut merata, bersih, tidak ada lesi

Masalah keperawatan: tidak ada

Mata : ikterik/midriasis/pakai kacamata/contact lens/gangguan penglihatan

Lain-lain : simetris, penglihatan kabur, konjungtiva anemis, reaksi pupil terhadap

cahaya (+)

Masalah keperawatan: Resiko injuri

Hidung : perdarahan/sinusitis/gangguan penciuman/malformasi/terpasang NGT

Lain-lain :simetris, tidak ada hambatan jalan napas, tidak ada gangguan penciuman

Masalah keperawatan: tidak ada

Mulut : kotor/bau/terpasang ETT/Gudel/perdarahan/lidah kotor/gangguan

pengecapan

Lain-lain : bau, tidak ada perdarahan

Masalah keperawatan: tidak ada.

Gigi : gigi palsu/kotor/kawat gigi/karies/tidak ada gigi

 57

Lain-lain : gigi tampak hitam pada bagian depan atas

Masalah keperawatan: tidak ada

Telinga : perdarahan/terpasang alat bantu/infeksi/gangguan pendengaran

Lain-lain : simetris, tidak ada gangguan pendengaran, tidak ada infeksi

Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

2. Leher

Pembesaran KGB/ Kaku kuduk/ terpasang trakeostomi/JVP

lain-lain : nyer kuduk terasa berat

3. Dada

Pernafasan inspeksi : tidak ada retraksi dinding dada

Palpasi : fremitus dada kiri dan kanan simetris

Auskultasi: bunyi napas vesikuler

Perkusi : perkusi paru resonan

Jantung inspeksi : tidak ada tampak tanda-tanda pembesaran jantung/ dada

simetris

Palpasi : ictus kordis teraba pada IC 5

Auskultasi: bunyi jantung S1 S2

Perkusi : perkusi jantung 57lcohol57

Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

4. Tangan : utuh/luka/lecet/sianosis/CRT/clubbingfinger/dingin/fraktur/edema

Lain-lain : simetris kiri/kanan, CRT= 2 detik

 58

Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

5. Abdomen

Inspeksi : tampak simetris, tidak ada lesi, tidak ada asites

Palpasi : tidak ada nyeri, tidak ada massa

Auskultasi : bising usus 5 x/m

Perkusi : dullness (hati), timpani (lambung)

Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

6. Genitalia : perdarahan/terpasang kateter/trauma/malformasi/menstruasi/infeksi

Lain-lain : -

Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

7. Kaki : fraktur/edema/malformasi/luka/infeksi/keganasan/sianosis/dingin

Lain-lain : CRT= 2 detik

Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

8. Punggung: lordosis/kiposis/skoliosis/luka/dekubitus/infeksi

Lain-lain : tidak ada masalah

Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

G. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK (Tanggal 27-5-2012)

Ht = 16,4 % (N=42-50%)

Hb = 5,6 gr/dl (N= 14-16 gr/dl)

Plt = 141.000/mm3 (N=150.000-450.000/mm3)

WBC= 5.200 /mm3 (N= 4.800-10800 /mm3)

Creatinin = 29,27 mg/dl (N=0,5-1,5 mg/dl)

 59

Ureum = 383,06 mg/dl (N=15-40 mg/dl)

Albumin= 3 g/dl (N=3,5-5 g/dl)

H. MEDIKASI/OBAT-OBATAN YANG DIBERIKAN SAAT INI

IVFD Nacl 0,9 % 15 tetes/menit

Injeksi lasix 2x1amp

Injeksi ranitidine 2x1 amp

 60

I. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah Keparawatan

1. DS: Merokok dan alkohol Resiko penurunan curah
- Pasien mengatakan jantung
pandangan kabur Aterosklerosis
- Pasien mengatakan badan
tersa lemas Penyempitan pembuluh darah
- Pasien mengatakankuduk
terasa berat Aliran darah terganggu
DO:
- Kulit teraba dingin Peningkatan beban jantung
- CRT= 2 detik
- TD :180/110 mmHg, Hipertensi
Nadi : 89x/m, Suhu: 37,10C
RR : 24x/m Resiko penurunan curah
jantung

2. DS: Merokok, alkohol Nyeri akut (sakit kepala)

- Pasien mengatakan sakit
kepala Aterosklerosis
- Pasien mengatakan tengkuk
terasa berat Penyempitan pembuluh darah
DO:
- Pasien tampak meringis, Aliran darah terganggu
wajah tampak tegang
- Pasien tampak lemah Peningkatan beban jantung
- Skala nyeri 5
- TD :180/110 mmHg, Hipertensi
Nadi : 89x/m, Suhu: 37,10C
RR : 24x/m peningkatan tekanan vaskuler
serebral

sakit kepala
3. DS: Merokok, peningkatan Kurang pengetahuan
- Pasien mengatakan tidak tahu kolesterol, tidak ada tentang diet rendah
tentang diet rendah garam pengaturan diet rendah garam garam
- Keluarga mengatakan tidak
pernah membatasi diet garam Aterosklerosis
pasien
DO: Penyempitan pembuluh darah
- Klien terlihat bingung saat
ditanya jumlah asupan garam Aliran darah terganggu
yang harus dikonsumsi
perhari Peningkatan beban jantung
 61

Hipertensi

Kurang informasi

Kurang pengetahuan

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko penurunan curah jantung b.d peningkatan beban jantung

2. Nyeri akut (sakit kepala) b.d peningkatan tekanan vaskuler serebral

3. Kurang pengetahuan b.d kurangnya informasi

Pekanbaru, 1/12/2012
Mahasiswa

(Jayandra, S. Kep)
1111467165
 62

Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa
No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Keperawatan
1. Resiko penurunan curah Setelah dilakukan tindakan Mandiri:
jantung b.d peningkatan keperawatan selama 3x7 1. Pantau TD. Ukur pada kedua tangan 1. Perbandingan dari tekanan memberikan
tekanan darah jam diharapkan curah atau paha untuk evaluasi awal. gambaran lengkap masalah vaskular.
jantung adekuat, ditandai
dengan: 2. Amati warna kulit, kelembaban, suhu, 2. Pucat, dingin, kulit lembab & masa
dan masa pengisian kapiler. pengisian kapiler lambat berkaitan dgn
dekompensasi.

3. Catat edema umum atau tertentu. 3. Mengindikasikan gagal jantung,

kerusakan ginjal.

4. Berikan lingkungan tenang, nyaman, 4. Membantu untuk menurunkan rangsang

kurangi aktivitas lingkungan. simpatis; meningkatkan relaksasi.

5. Pertahankan pembatasan aktivitas, 5. Menurunkan stres dan ketegangan yang

seperti; istirahat ditempat tidur, jadwal mempengaruhi tekanan darah dan
periode istirahat. perjalanan penyakit.

6. Anjurkan teknik relaksasi, panduan 6. Dapat menurunkan rangsangan yang

imajinasi, pengalihan aktivitas. menimbulkan stres, membuat efek
tenang, sehingga akan menurunkan TD.
Kolaborasi:
1. Berikan obat-obat sesuai indikasi, 7. Menurunkan TD dengan fungsi ginjal
contoh: yang relatif normal, serta menghambat
- Diuretic tiazid (klorotiazid, reabsorpsi natrium dan klorida dan
hidroklorotiazid. merupakan antihipertensi efektif,
- Diuretic loop (lasix, edecrin). khususnya pada klien kerusakan ginjal.
2. Berikan pembatasan cairan dan diit 8. Pembatasan dapat menangani retensi
natrium sesuai indikasi. cairan dengan respon hipertensif,
dengan demikian menurunkan beban
kerja jantung.
 63

2. Nyeri akut, sakit kepala Setelah dilakukan tindakan Mandiri:

b.d peningkatan tekanan keperawatan selama 3x7 1. Pertahankan tirah baring pada klien 1. Meminimalkan stimulasi/meningkatkan
vaskular serebral jam diharapkan nyeri selama fase akut. relaksasi.
teratasi, ditandai dengan:
2. Berikan tindakan nonfarmakologi untuk 2. Menurunkan tekanan vaskular serebral
menghilangkan sakit kepala, misal; dan memperlambat respon simpatis
mendengarkan murrotal Alquran efektif dalam menghilangkan sakit
kepala dan komplikasinya

3. Minimalkan aktivitas yang dapat 3. Aktivitas yang meningkat menyebabkan

meningkatkan sakit kepala. sakit kepala karena adanya peningkatan
tekanan vaskular serebral.
Kolaborasi:
1. Berikan antihipertensi 4. Menurunkan tekanan vascular serebral
2. Berikan analgesik sesuai indikasi. 5. Menurunkan nyeri dan menurunkan
rangsang simpatis
3. Kurang pengetahuan b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat pengetahuan klien terhadap 1. Mengetahui tingkat pengetahuan klien
kurangnya informasi keperawatan selama 1x7 diet rendah garam pada hipertensi untuk menentukan teknik penyampaian
mengenai diet rendah jam diharapkan informasi
garam pengetahuan meningkat,
ditandai dengan: 2. Berikan pendidikan kesehatan pada 2. Pendidikan kesehatan berbasis health
- Klien menyatakan klien dan keluarga mengenai diet rendah belief model dapat mempengaruhi
paham terhadap diet garam keyakinan klien sehingga komplikasi
rendah sesuai dengan dapat dicegah
tingkatan hipertensi
3. Evaluasi pemahaman klien terhadap 3. Peningkatan pengetahuan dapat
informasi atau pendidikan kesehatan mempengaruhi perilaku diet rendah
yang diberikan garam