PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PURWOREJO

UPT PUSKESMAS DADIREJO
Jl. Jogjakarta Km 18 Dadirejo Bagelen Purworejo 54174
Email : Puskesmas.Dadirejo@yahoo.co.id,
PKM-Dadirejo@gmail.com
Wordpress:http.www.Puskesmas Dadirejo.blogspot.com.

Nama KUESIONER
dokumen EVALUASI KEGIATAN
UKM

No. terbit 01
No. revisi 00
Tanggal
berlaku
Halaman Halaman1dari 3

KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

I. DATA KELUARGA
1. Nama KK : ……………………………….............................................
2. Umur : …………………….........................................................…
3. Jenis Kelamin : L/P
4. Agama :
5. Pendidikan : ...........................................................................................
6. Pekerjaan : ..........................................................................................
7. Anggota keluarga
NO Nama Status L/P Umur Pendi NIK BPJS
dlm klrg dikan
A.

AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya?
a. Tenaga kesehatan (dokter/ doktergigi)
b. Tradisional (dukun atau alternatif)
c. Diobati sendiri
d. Lain-lain,
sebutkan : .............................................................................................
2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu,
Polindes, Praktek Swasta, KlinikSwasta) yang ada?
a. Kurang dari 1 km c. 6-10 km,
ke ....................................
b. 1-5 km d. >10 km, ke ....................................
3. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan?
 a. Jalan kaki
b. Kendaraan pribadi (mobil/motor)
c. Angkutan umum
4. Apakah keluarga Anda adalah peserta :
a. BPJS / KIS : 1. Ya 2. Tidak
b. AsuransiSwasta : 1. Ya 2. Tidak
c. Tidakmengikuti sama sekali

B. SURVEILANS P2/ PTM

Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit

1. Batuk pilek
a. Ya, sebutkan penderitanya ..............................................Umur : .......... thn
b. Tidak
2. Diare
Gejala : BAB cair > 3 kali/hari
a. Ya, sebutkan penderitanya ...............................................Umur : .......... thn
b. Tidak
3. Hipertensi (Darah Tinggi)
Gejala: pusing, tekanan darah tinggi lebih dari 120/80 mmHg
a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur : ............thn
b. Tidak
4. Demam Berdarah
Gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah pada kulit,
mimisan
a. Ya, sebutkan penderitanya ............................................. Umur : .......... thn
b. Tidak
5. TBC (Flek paru)
Gejala : batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari
a. Ya, sebutkan penderitanya ............................................. Umur : .......... thn
b. Tidak
6. Demam Tifus
Gejala : panas disertai nyeri perut
a. Ya, sebutkan penderitanya ..............................................Umur : .......... thn
b. Tidak
7. Gatal-gatal
a. Ya, sebutkan penderitanya ............................................ Umur : ......... thn
b. Tidak
8. Campak (Gabagen)
a. Ya, sebutkan penderitanya ...............................................Umur : ......... thn
b. Tidak
9. Hepatitis
Gejala : nyeri perut, disertai warna kuning pada mata, kencing seperti air teh
a. Ya, sebutkan penderitanya ...............................................Umur : ......... thn
b. Tidak
10. Varicella (Cacar Air)
a. Ya, sebutkan penderitanya .............................................. Umur : ......... thn
b. Tidak
11. Diabetes Mellitus (Penyakit Gula)
Gejala: banyak minum, cepat lapar, sering kencing, gula darah tinggi lebih
dari 120
mg/dl
a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur : ............thn
b. Tidak
12. Pneumoni (Balita)
Gejala : sesak nafas, panas, batuk
a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur : ............thn
 b. Tidak

13. Malaria
A. Gejala : demam menggigil biasanya berulang pada jam yang sama, pusing,
mual muntah
a. Ya, siapa …………….berapa kali …….., terakhir tahun berapa………..
b. Tidak…
B. Kelambunisasi
a. Jumlah yang diterima ?………, jumlah tempat tidur yang dipakai?……..,
kurang?…….
14. HIV/AIDS
HIV/AIDS adalah penyakit menular yang akan berdampak jangka lama gejala
seperti batuk menahun, diare menahun, sariawan menahun, gatal gatal menahun
a. Apakah anggota keluarga pernah mendapatkan pemeriksaan HIV di
Puskesmas
Ya………………………Siapa…………………….. tahun berapa
b. Tidak