PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGAN
Jalan Raya Karangan Kecamatan Mempawah Hulu Kode Pos 79363

SURAT PERNYATAAN MENUNDA DIRUJUK

NOMOR : 441/ / / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : …………………………………………
Tempat/ Tgl Lahir : …………………………………………
Umur : …………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………
Hubungan dengan pasien : …………………………………………
Alamat : Dusun ………………………..Desa ……………………
Kecamatan Mempawah Hulu Kab. Landak

Dengan ini menyatakan menunda untuk dirujuk dan menerima segala resiko yang terjadi
Demikian surat pernyataan menunda dirujuk ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa
unsur paksaan.

Dikeluarka di : Karangan
Pada Tanggal :

Yang Memberi Persetujuan