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FORMULARIO PERMISO DE EXCAVACIONES DISTRITO CANDELARIA DCGfm003

SOLICITUD DE PERMISO Rev.N°8. Ago.2016


Todos los ítem son obligatorios, debe ser escrito de forma clara y legible.
Tipo Obra: Excavación___ Perforación___ Cubrimiento Instalación___ Demolición___ Excav.Suelo Nativo___ Otro___
Nombre y ubicación de la Obra:_____________________________________________________________________________

Fecha solicitud: ___/ ___ /___ Período permiso: ___ / ___ / ___ al ____ / ___ / ___

Dimensiones excavación o perforación Objetivo de la obra Equipos y herramientas a utilizar


Profundidad: __________________ ________________________________________ _____________________________
________________________________________ _____________________________
Largo y ancho o diámetro : _________ ________________________________________ ______________________________
_______________________________ _________________________________________ ______________________________
________________________________________ _____________________________
Identificación de instalaciones subterráneas u ocultas del sector Aplica Si/No Hecho √
Inspección del sector de la obra. ------- -------
Uso de Plano Master para identificar instalaciones subterráneas del sector de la obra
(excavación o perforación del terreno). ------- -------
Uso de planos de la construcción para identificar instalaciones ocultas (perforación o
demolición en construcciones). ------- -------
Uso de instrumentos y/o apoyo de personal técnico de otras áreas cuando sea necesario
(eléctricos, aguas, instrumentación, ingeniería) ------- -------

FIRMAS OBLIGATORIAS

Administrador de Contrato : ___________________________________________________ Firma:________________


o Responsable de Obra (Distrito Candelaria) Gerencia: ___________________

Supervisor responsable del área (Distrito Candelaria): ___________________________________ Firma:________________


(Informado de la Obra)
Supervisor Ejecutor: ___________________________________ Empresa: __________________ Firma: ______________
(Distrito Candelaria o Contratista)

Aprobación M.Ambiente (Si/No): _____ :__________________________________________ Firma: ______________

Levantamiento Topografico (Si/No): _____ : __________________________________ Firma: _____________


(si aplica completar lineas) (nombre de ejecutor de topografia)
Empresa: __________________ Cel: ________________ (no cubrir instalacion o modificacion
sin levantamiento topografico)

APROBACIÓN DEL PERMISO Permiso N°__________


La Gerencia de Desarrollo y Control de Gestion puede demorar hasta 3 días en investigar y recopilar la información
necesaria, pudiendo ser más tiempo si la información no está disponible o no es suficiente.

Planos e información adicional: ____________________________________________________________________________


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Observaciones y Recomendaciones: _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
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Nombre Firma Fecha

Aprobación de Permiso
Cel.: __________________________ Anexo: __________________
Extencion de Periodo de Permiso: __ / __ / __
Fecha de solicitud : __ / __/ __ Autoriza:______________________________ Firma : ______________
PLANOS GEO-REFERENCIADO
Cada vez que se realicen nuevas instalaciones subterráneas o instalaciones ocultas en construcciones, el ejecutor de la
topografia debe entregar a Aprobador de Permiso Excavacion Levantamiento Topografico de la nueva instalación (Autocad).

Nombre Firma Fecha

Entrega de archivos Autocad

Recepción de archivos Autocad

EJECUCIÓN

Cada trabajador que participe en obras en que aplique el Reglemento Permiso Excavaciones, debe
estar Capacitado y Certificado por Prevención de Riesgos. Una vez que el trabajador toma conocimiento
de la obra para la cual se otorgó el Permiso de Excavación y de los riesgos asociados, firma en este
recuadro con lo cual queda autorizado para la ejecución. (green card en todo momento)

Nombre de trabajador Rut Firma Folio Fecha

ANTE CUALQUIER EVENTUALIDAD EN LA EXCAVACION COMUNICARSE CON QUIEN APROBO PERMISO

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