TAREA DE INVESTIGACION

1. EJES DE DIAGNOSTICO EN NIÑOS Y ADOLESCENTES:

Tenemos según: CIE – MIA (CLASIFICACION INTERNACIONAL DE

LAS ENFERMEDADES MULTIAXIAL DE LA INFANCIA Y LA
ADOLESCENCIA)
Nos da los siguientes ejes:
 Eje I: Síndromes psiquiátricos clínicos, El primer eje comprende el
Capítulo V "Trastornos Mentales y del Comportamiento" de la CIE-
10, excepto los códigos de los trastornos específicos del desarrollo
psicológico, que se han trasladado al segundo eje, y los códigos para
el retraso mental, que constituyen el tercer eje.
 Eje II: trastornos específicos del desarrollo psicológico. Los códigos
de este eje son descriptivos y no etiológicos. Los retrasos específicos
en el desarrollo psicológico deben ser clasificados sin atender a su
origen (la única excepción es el retraso secundario a una
escolarización deficiente).
 Eje III: Nivel Intelectual, este eje proporciona una descripción del
nivel de funcionamiento intelectual general del individuo en ese
momento. Si una persona funciona con un nivel intelectual retrasado
debe ser codificado en el código correspondiente, con independencia
de que el retraso sea parte de un trastorno generalizado del
desarrollo, consecuencia de una privación o deprivación sociocultural
o resultado de una condición médica como el síndrome de Down. En
resumen, el código es descriptivo y no conlleva necesariamente
implicaciones respecto a su etiología o pronóstico.
 Eje IV: Condiciones Médicas, describe los códigos de condiciones
médicas no psiquiátricas. El código se refiere a condiciones actuales
y, por tanto, una historia de enfermedades pasadas o de lesiones no
se pueden tener en cuenta a menos que se asocien con alguna
condición médica actual codificable. Sin embargo, si una condición
 está presente debe codificarse independientemente de que se piense
que ha causado el trastorno psiquiátrico o no.
 Eje V: situaciones psicosociales anormales asociadas estas
comprenden todo el conjunto de características incluidas en el CIE –
10 con los códigos “Z”, se describen con más detalle. describe los
códigos para las situaciones psicosociales anómalas que podrán ser
relevantes en la génesis del trastorno psiquiátrico o en el plan
terapéutico a seguir.
 Eje VI: la valoración global de las discapacidades sociales. Este eje
refleja el funcionamiento psicológico, social y ocupacional del
paciente en el momento de la evaluación clínica. Comprende las
discapacidades que aparecen en el funcionamiento a consecuencia
del trastorno psiquiátrico, de los trastornos específicos del desarrollo
psicológico o del retraso mental. No deberían codificarse aquí los
debidos a limitaciones somáticas (o del ambiente).

2. EJES DE DIAGNOSTICO EN ADULTOS:

Según el:
a. DSM – IV (MANUAL DIAGNOSTICO Y ESTADISTICO DE LOS
TRSTORNOS MENTALES) , nos da los siguientes ejes:

 Eje I: donde se ubican los síndromes clínicos y todos aquellos

estados que pueden ser de consideración para atención clínica.
 Eje II: encontramos para los trastornos de personalidad y
deficiencia mental.
 Eje III: las condiciones médicas generales.
 Eje IV: los problemas ambientales y psicosociales de la vida del
paciente que influyen de manera significativa.
 Eje V: Evaluación del funcionamiento global (psicológico, social y
ocupacional) este facilita el diseño de plan terapéutico y ayuda a
evaluar los resultados.
 b. El CIE – 10 (Clasificación Internacional de enfermedades y
problemas relacionados con as salud), hace uso de 3 ejes
diagnósticos:

 Eje I: Diagnósticos clínicos, que engloba toda patología,

psiquiátrica, medica en general y de la personalidad. No hace
distinción entre psiquiatría con el resto de la medicina y la
asistencia psiquiátrica con el resto de asistencia sanitaria.
 Eje II: Discapacitación social, aquí considera cuatro áreas del
funcionamiento social (el personal, familiar, laboral y social
amplia). Así mismo hay una relación inversa entre la
discapacitación y la calidad de vida.
 Eje III: Aquí se incluyen los factores ambientales y relativos al
estilo de vida que hacen referencia a la enfermedad. Abarca las
circunstancias del pasado como de la situación actual. Este es de
gran importancia ya que ayuda identificar circunstancias que son
susceptibles de programas de prevención primaria, secundaria o
terciaria.

3. RESUMEN DEL ESTUDIO STAR*D:

El estudio STAR*D (Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression)

fue un estudio orientado a las evaluación de los principios teóricos y las
creencias clínicas del manejo de la depresión resistente al tratamiento
(síntomas, funcionalidad, satisfacción, efectos secundarios, recursos sanitarios
y costes estimados). Con este estudio se pretendía definir qué tratamientos
eran más efectivos para los pacientes con trastorno depresivo mayor que no
respondían a un primer tratamiento con antidepresivos y de igual forma a los
posteriores, así mismo para aquellos con una respuesta parcial sin remisión
completa y determinar una secuencia específica de tratamientos.

Es decir STAR*D fue un estudio de financiación pública presentado por su

financiador que fue el National Institute of Mental Health de Estados Unidos
(NIMH), y considerado como “el mayor estudio que se haya realizado para
evaluar el tratamiento de la depresión tanto en atención primaria como
especializada”. Este estudio dio lugar a 120 publicaciones para el año 2009, y
hasta actualmente es considerablemente citado y tuvo una intensa cobertura
por parte del propio NIMH, contando con gran difusión por los medios de
comunicación y un gran impacto en el tratamiento de la depresión en todo el
mundo. Se esperaba que los resultados de esta tuvieran una gran importancia
científica y sobre todo a la salud, ya que los resultados se obtendrían de grupos
de participantes significativos así como el uso de herramientas de gestión
clínica que serían fácilmente aplicables en la práctica común. El Instituto
nacional de salud mental contrató el estudio en 1999 posteriormente el diseño
del estudio del estudio, su justificación y antecedentes se publicaron entre 2003
y 2004; y sus primeros resultados en enero de 2006.

Para este estudio se reclutaron en total 4.041 pacientes mediante estrategias

de marketing como folletos, letreros de noticias e incluso un video promocional,
sin excluir condiciones médicas o psiquiátricas y con una duración del episodio
depresivo mayor o igual a dos años. También en este estudio se incluyeron
pacientes con una puntuación de 14 o más en la escala Hamilton Rating Scale
for Depression (HRSD), excluyendo a aquellos que poseían un diagnóstico
principal de trastorno bipolar, psicosis, trastorno obsesivo compulsivo o
trastorno de la conducta alimentaria.

Este estudio incorporaba un programa educativo el cual definía la depresión

como una enfermedad tratable como cualquier otra, como la diabetes o la
tensión arterial, explicando los mecanismos de acción de los fármacos. Así
mismo Se incluyeron llamadas telefónicas con las cuales tenían el fin de
mantener un control en los pacientes, ya sea queriendo ellos información,
soporte emocional, informar recaídas, cambios de horarios etc. Por ese motivo
ofrecieron compensaciones económicas para las evaluaciones telefónicas,
desde 10 a 25$, según el tiempo que invertía el paciente.

Se realizó una atención basada en mediciones, que implicaba medir los

síntomas y los efectos secundarios en cada visita clínica para permitir una
dosificación suficiente que permitía que se asegurara maximizar la probabilidad
de obtener la remisión y que quienes no la obtuvieran fueran realmente
resistentes a la medicación. Estas herramientas de manejo clínico como las
escalas QIDS (Quick Inventory of Depressive Symptomatology) se
administraban en cada visita por los coordinadores de investigación clínica,
encargados asimismo de la psicoeducación.

El estudio se realizó hasta 4 fases, pasos o etapas por paciente, ensayos

aleatorizados abiertos de 12 semanas de duración, con dos semanas
adicionales para pacientes que se consideraran próximos a la remisión. Si esta
no se producía, se animaba al paciente a pasar a la siguiente fase, pudiendo
escoger en coordinación con su médico a partir de la fase 2 el tipo de
estrategia a utilizar: de potenciación (ya sea añadir otro antidepresivo al que
estaba tomando o de cambio, sustituir un antidepresivo por otro), un
procedimiento de asignación al azar de aleatorización de incertidumbre
estratificada defendido como más próximo al mundo real, donde algunas
opciones de tratamiento no son aceptables para el paciente.

- La fase 1 fue un tratamiento con citalopram.

- En la fase 2 la estrategia de cambio incluyó sertralina, venlafaxina y
bupropion y la de potenciación, buspirona y bupropion.
- En la fase 3, la estrategia de cambio fue con nortriptilina y
mirtazapina, y la de potenciación, con litio y hormona tiroidea.
- La fase 4 utilizó la tranilcipromina –un IMAO–, comparándola con una
combinación de venlafaxina y mirtazapina.

Se eligió el citalopram en primera instancia y cada secuencia posterior

propuesta en caso de fracaso de la anterior, con base en estudios previos de
eficacia y seguridad y en los mecanismos de acción atribuidos a los
antidepresivos y al resto de medicamentos, buscando alternarlos o potenciarlos
(según la teoría de la heterogeneidad biológica del trastorno depresivo mayor.
Se consideraron, sin incluirlas, la terapia electroconvulsiva y la estimulación
magnética transcraneal por motivos de aceptabilidad y falta de datos de
eficacia a largo plazo, respectivamente. Fueron once combinaciones diferentes
de fármacos y cinco comparaciones directas.

Durante la fase 2 estaba prevista la terapia cognitivo conductual como opción

de cambio, pero pocos pacientes la consideraron una alternativa aceptable, por
motivos poco claros, por lo que se excluyó de los análisis de cambio y
potenciación de tratamiento de la fase 2. No obstante, más tarde fue objeto de
un análisis separado que encontró que para las personas que la eligieron, los
resultados fueron similares a los de la estrategia de cambio o potenciación
farmacológica.

También se permitió el uso de otros medicamentos no objeto del estudio como

benzodiacepinas y trazodona para la ansiedad e insomnio, medicamentos para
la disfunción sexual, salvo antipsicóticos y estabilizadores diferentes al litio de
los que se hizo un uso generoso: por ejemplo, en la fase dos, a un 17,1% de
los pacientes se le prescribió trazodona; al 15,5%, un sedante o hipnótico; y al
11,8%, un ansiolítico.

De igual manera se permitieron lo que son los cambios en las dosis y visitas
extras en caso de reemergencia sintomática y/o efectos secundarios.
Finalmente se invitó a quienes lograron la remisión, en cualquier fase, a
participar en una fase de seguimiento durante 12 meses, lo mismo que a los
pacientes que, sin alcanzarla, no deseaban pasar a la siguiente etapa del
tratamiento al implicar cambios en la medicación. El protocolo de seguimiento
recomienda vivamente que los participantes continúen con el/los mismo(s)
medicamento(s) que resultaron efectivos en el tratamiento agudo y en las
mismas dosis” de acuerdo con la guía clínica de la American Psychiatric
Association (APA) de esa época, permitiendo a los médicos tratantes introducir
cualquier psicoterapia, medicación o cambio de dosis que juzgaran necesarios
para mantener los resultados positivos durante el seguimiento, incluyendo citas
programadas adicionales en caso de recurrencia de los síntomas depresivos
y/o aparición de efectos secundarios intolerables.

Concluyendo se obtuvieron los siguientes resultados de esta investigación:

 Enero del 2006 se publicó los resultados de la primera fase del

tratamiento, con algo menos del 28% de remisiones según el HRSD,
que sube al 33% de remisiones considerando la escala QIDS. En
marzo se publican los de la segunda fase, donde un 25% de
pacientes remiten al cambiar el fármaco, sin diferencias entre los
 medicamentos, y entre el 20 y el 30%, según escalas, con la
estrategia de potenciación, sin diferencias entre fármacos.
 Noviembre del 2006, se publicó un amplio informe sobre los
resultados de las fases agudas y de la fase de mantenimiento que
informa de un 67% de remisiones acumulativas (36,8%, 30,6%,
13,7% y 13,0%) para la primera, segunda, tercera y cuarta fase de
tratamiento, respectivamente, según el QIDS–. No hay diferencias
entre las alternativas de cada fase de tratamiento. El porcentaje de
remisiones disminuye en cada fase: cuantas más fases de
tratamiento son necesarias, menor es el porcentaje de remisiones
(sobre todo, en la tercera y la cuarta) y mayor el de recaídas en la
fase de mantenimiento.

Refiriendo al artículo publicado en el noviembre del 2006 el Instituto

Nacional de Salud Mental de Estados Unidos informó mediante nota de
prensa que: En el curso de las cuatro fases del tratamiento, casi el 70%
de los que no abandonaron el estudio quedaron libres de síntomas.
Según su director, Thomas Insel refiere: al permanecer en tratamiento y
trabajar estrechamente con los clínicos para adoptar los siguientes
pasos más apropiados, muchos pacientes pueden encontrar el
tratamiento único o combinado que les lleva a librarse de los síntomas.

De tal manera que en este estudio reforzó que no solo en el proceso

terapéutico (tratamiento) del trastorno depresivo mayor, es únicamente
importante el tipo de medicamento, sino la importancia de los distintos
métodos y estrategias que se llevan a cabo por el terapeuta u
profesional para llegar al paciente y colaborar en su proceso de mejora;
así mismo el tipo de compromiso, forma de trabajo, forma de trato etc.,
pueden influir de forma significativa en la mejora de un paciente.