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Decimoséptima Edición

INFECTOLOGIA
CLÍNICA
K u m a t i- G u t iér r ei

Onofre Muñoz Hernández


José Ignacio Santos Preciado
Fortino Solórzano Santos
MENDEZ
Ma. Guadalupe Miranda Novales EDITORES
INFECTOLOQÍA CLÍNICA
KUMATE-QUTIÉRREZ
Decimoséptima edición

2013

M é n d e z E d it o r e s

Francisco M é n de z O te o - Francisco M é ndez Cervantes

M éxico, D.F
Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
Copyright© por los Dres. Jesús Kumate, Gonzalo Gutiérrez, Onofre Muñoz, Ignacio Santos, Fortino
Solórzano y Guadalupe Miranda.

M éndez Editores, S.A. de C.V.


Arquitectura No.33, Col. Copilco-Universidad, Deleg. Coyoacán, C.P. 04360, México, D.F.
Tels.: 5658-9267, 5658-7187. Fax: 5658-7355

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hout the prior permission in w riting from the authors and the Publisher Méndez Editores, S.A. de C.V.

Edición preparada por: Calli diseño

ISBN: 968-5328-77-3

IMPRESO EN MÉXICO / PRINTED IN MEXICO

Primera edición, 1973


Segunda edición, 1974
Tercera edición, 1975
Cuarta edición, 1976
Quinta edición, 1977
Sexta edición, 1978
Reimpresión, 1979
Séptima edición, 1980
Octava edición, 1981
Reimpresión, 1982
Novena edición, 1983
Décima edición, 1984
Decimoprimera edición, 1985
Reimpresión, 1986
Reimpresión, 1987
Reimpresión, 1988
Reimpresión, 1989
Decimosegunda edición, 1990
Reimpresión, 1991
Decimotercera edición, 1992
Decimocuarta edición, 1994
Decimoquinta edición, 1998
Decimosexta edición, 2001
Decimoséptima edición, 2008
Reimpresión. 2009
Reimpresión, 2012
Reimpresión, 2013
EDITORES SENIOR
Jesús Kumate Gonzalo Gutiérrez
Pediatra Infectólogo; Pediatra Infectólogo;
Investigador Nacional Emérito SNI; Salubrista;
Miembro del Colegio Nacional; Hospital Infantil de México
Presidente Fundación IMSS “Federico Gómez”

EDITORES
Onofre Muñoz José Ignacio Santos Preciado
Pediatra Infectólogo; Pediatra Infectólogo;
Director de Investigación Hospital Infantil Director General del Hospital Infantil de
de México "Federico Gómez"; México "Federico Gómez"; Profesor del
Profesor del Programa de Maestría y Programa de Maestría y Doctorado en
Doctorado de Ciencias Médicas, Ciencias Médicas, Facultad de
Facultad de Medicina, UNAM; Medicina, UNAM;
Miembro Titular de la Academia Miembro Titular de la
Nacional de Medicina Academia Nacional de Medicina,
Investigador Nacional, SNI-CONACYT Investigador Nacional, SNI-CONACYT

Fortino Solórzano Santos Ma. Guadalupe Miranda Novales


Pediatra Infectólogo; Pediatra Infectóloga;
Director Médico, Hospital de Pediatría, Investigadora Titular "A", Unidad de
CMN Siglo XXI, IMSS; Investigación en Epidemiología
Tutor del Programa de Maestría y Hospitalaria, Hospital de Pediatría,
Doctorado de Ciencias Médicas, CMN Siglo XXL IMSS;
Facultad de Medicina, UNAM; Tutor del Programa de Maestría y
Profesor Titular de Infectología, Doctorado de Ciencias Médicas,
UNAM-IMSS; Investigador Facultad de Medicina, UNAM;
Nacional, SNI-CONACYT Investigador Nacional, SNI-CONACYT
COAUTORES

D. en C. Celia Alpuche Aranda M. en C. Ernesto Krug Llamas


Pediatra-lnfectóloga, Instituto Nacional de Epidemiólogo Gerontólogo Social;
Referencia Epidemiológica, CENAVECE, Profesor del Curso de
Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Especialización en Epidemiología,
Salud, Secretaría de Salud; Miembro Numerario de Coordinación de Programas
la Academia Nacional de Medicina, Integrados de Salud,
Investigador Nacional, SNI-CONACYT Unidad de Salud Pública, IMsfe

M. en C. Antonio Arbo Sosa M. en C. Noris Marlene del S. Pavía Ruz


Pediatra Infectólogo; Jefe del Departamento de Pediatra-lnfectóloga; Profesor Titular "A",
Pediatría, Jefe del Departamento de Investigación y Departamento de Medicina Experimental,
Docencia; Instituto de Medicina Tropical; Clínica para niños con VIH/SIDA
Profesor Titular de Pediatría, Universidad de Facultad de Medicina,
Asunción, Paraguay UNAM

M. en C. Roberto Cedillo Rivera M. en C. Gerardo Perdigón Villaseñor


Pediatra Maestro en Salud Pública;
Pediatra-lnfectólogo; Jefe de la Unidad de
Coordinador Médico Asistencial,
Investigación Médica en Epidemiología Clínica,
Hospital Infantil de México
Hospital de Gineco-Pediatría "Dr. Carlos Urzai",
"Federico Gómez"
IMSS; Profesor de Posgrado, Facultad de Medicina,
UNAM; Investigador Nacional, SNI-CONACYT
M. en C. Eduardo Rodríguez Noriega
Dra. Rita Delia Díaz Ramos Internista Infectólogo;
Pediatra Infectóloga; Jefa de área de Epidemiología Jefe de Infectología del Hospital Civil de
Hospitalaria, Coordinación de UMAEs, IMSS Guadalajara "Fray Antonio Alcalde";
Profesor Investigador Titular "C", Centro
Dr. Humberto Díaz Ponce Universitario Ciencias de la Salud,
Pediatra Infectólogo; Jefe de la División de Universidad de Guadalajara;
Pediatría Médica, UMAE, Hospital de Pediatría Miembro Academia
CMN SXXI, IMSS; Profesor de Postgrado UNAM Nacional de Medicina;

M. en C. Héctor Guiscafré Gallardo Dr. Javier Torres López


Pediatra Infectólogo; Investigador Titular "D", Doctor en Ciencias; Jefe de la División de
IMSS; Miembro Numerario de la Academia Investigación Biomédica,
Nacional de Medicina, Profesor de la Maestría Coordinación de Investigación en Salud,
en Ciencias de la Salud área de Epidemiología, IMSS; Investigador Nacional,
UNAM; Investigador Nacional, SNI-CONACYT SNI-CONACYT

CENAVECE: Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Control IMSS: Instituto Mexicano del Seguro Social
de Enfermedades SNI: Sistema Nacional de Investigadores
CIBO.'Centro de Investigaciones Biomédicas de Occidente UABC:üniversidad Autónoma de Baja California
CMN: Centro Médico Nacional UMAE:Unidad Médica de Alta Especialidad
CONACYT: Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología UNAM: Universidad Nacional Autónoma de México
COLABORADORES

Dra. Julia Dolores Estrada Guzmán Dra. Rayo Morfín Otero


Infectóloga; Facultad de Medicina, Directora, Instituto de Patología
UABC, Mexicali, Infecciosa y Experimental, Centro
Baja California Universitario Ciencias de la Salud,
Universidad de Guadalajara; Profesor
Dr. Eric Moisés Flores Ruiz Investigador Titular "C^ Centro
Pediatra Infectólogo; Universitario Ciencias de la Salud,
Maestro en Ciencias Médicas; Universidad de Guadalajara.
Jefe del Departamento de Infectología Infectóloga, Hospital Civil de
de la UMAE, Hospital de Pediatría, Guadalajara, "Fray Antonio Alcalde".
CMN, SXXI Investigador Nacional
SNI-CONACYT
Dr. Carlos Ernesto Franco Paredes
Investigador en Ciencias Médicas “F”, Dra. Margarita Nava Frías
Dirección General Hospital Infantil Jefa de Departamento de
de México "Federico Gómez"; Infectología, Hospital Infantil de México
Investigador Nacional, "Federico Gómez"
SNI-CONACYT
Dr. en C. Oscar Alberto Newton Sánchez
Dra. Gloria Huerta García Facultad de Medicina,
Pediatra Infectóloga; Universidad de Colima; Servicio de
Maestra en Ciencias Médicas; Pediatría, Hospital Regional Universitario,
Adscrita al Departamento de Infectología Secretaría de Salud,
de la UMAE, Hospital de Pediatría, Colima, Colima
CMN SXXI
Dr. Leoncio Peregrino Bejarano
Dr. Eduardo Liausas Magaña Pediatra Infectólogo Adscrito al
Jefe de Servicio del Departamento Departamento de Infectología de la
de Infectología, Hospital Pediátrico de UMAE, Hospital de Pediatría,
Sinaloa “Dr. Rigoberto Aguilar CMN, SXXI
Pico”, Culiacán, Sinaloa
Dr. Luis Fernando Pérez González
Dr. Gerardo Martínez Aguilar Profesor Investigador,
Infectólogo Pediatra; Investigador Departamento de Pediatría,
Asociado "D", Unidad de Investigación Facultad de Medicina. Universidad Autónoma
Biomédica, IMSS, Durango; de San Luis Potosí; Jefe del Servicio de
Investigador Nacional, Infectología Pediátrica, Hospital Centra!
SNI-CONACYT “Dr. Ignacio Morones Prieto”,
San Luis Potosí, San Luis Potosí
Dr. Jorge Méndez Galván
Médico Especialista en Enfermedades Dr. Victor Manuel Pérez Pico
Transmitidas por Vectores, Médico Adscrito del Departamento de
Dirección de Investigación, Infectología, Hospital Pediátrico de
Hospital Infantil de México Sinaloa “Dr. Rigoberto Aguilar Pico”,
"Federico Gómez" Culiacán, Sinaloa
M. en C. Carmen Gorety Soria Rodríguez D. en C. Alberto Villaseñor Sierra
Pediatra Infectóloga; Pediatra Infectólogo; Investigador
Profesor Ordinario de Carrera de Asociado “D”, CIBO, IMSS,
Tiempo Completo Titular Nivel "A", Guadalajara, Jalisco;
Facultad de Medicina Mexicali, UABC, Investigador Nacional,
Mexicali, Baja California SNI-CONACYT

Dr. José Guillermo Vázquez Rosales M. en C. Rosa María Wong Chew


Pediatra Infectólogo; Maestro en Ciencias Médicas; Pediatra Infectóloga;
Investigador Asociado "C", IMSS; Investigador Profesor Asociado "C"
Nacional, SNI-CONACYT; Profesor de Unidad de Medicina Experimental,
Infectología, UNAM. Facultad de Medicina, UNAM
Al Maestro

Federico Gómez

Director Fundador del


Hospital Infantil de México (1943) y del
Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional del IMSS (1963)
PRÓLOGO

La 17a edición del “M anual de Infectología C línica” Lo acontecido durante el susodicho lapso en la morbilidad
aparece en 2008 bajo el título de "Infectología Clínica de etiología infecciosa fue de gran trascendencia, v gr.:
Kumate-Gutiérrez", cuando surgió la primera edición en
1. Se mantuvo la eliminación de la viruela desde 1951, y
1973 otras eran las condiciones y las expectativas de
después de la erradicación mundial en 1977, hasta la
M éxico y del m undo en m ateria de las enferm edades
fecha.
infectocontagiosas. Se respiraban aires de gran optimismo,
2. El último caso de poliomielitis paralizante se registró
el Cirujano General de Norteamérica William G. Stewart
en octubre de 1990.
había declarado ante la Cámara de Diputados en 1967:
3. No hay difteria desde agosto de 1991.
“...llegó el tiempo de cerrar el libro de las enfermedades
4. Los 17,212 casos de tos ferina en 1973 pasaron a 588
i n f e c c i o s a s se creía que la cantera de antibióticos era
(síndrome coqueluchoide, inclusive) en el 2007.
inagotable, aparecían nuevas vacunas y las pandemias de
cólera, tifo, peste, difteria, tos ferina, sífilis se consideraban 5. El tétanos con 595 casos en 1973 descendió a 39, (tétanos
neonatal 0) en 2007.
eventos desafortunados del pasado.
6. El sarampión con 1,971 defunciones de 1973 evolucionó
La Organización Mundial de Salud fundada en 1948 había
a 28 enfermos sin fallecimientos en 2007.
emprendido campañas globales contra el paludismo y la
7. El paludismo cambió de 23,176 casos en 1973 a 2,514
viruela, así como esfuerzos regionales contra la frambesia,
en 2007.
y promovía vigorosamente la cobertura de vacunas en la
8. No se informó de rabia humana en el año 2007.
primera infancia.
9. En el 2007 cursa una epidemia con 40,569 casos de
El M éxico de 1973 era menos optimista, la Campaña
dengue y 7,897 cuadros hemorrágicos, el dengue no
N a c io n a l de E rra d ic a c ió n del P alu d ism o no había
figuró en las estadísticas vitales en 1973.
conseguido lo programado en 1955. Se cursaba el fin de un
brote epidémico de fiebre tifoidea por S. typhi resistente al Los factores determinantes de la transición epidemiológica
cloramfenicol en el altiplano central con más de 100,000 durante 1973-2000, fueron los avances en:
enfermos precedido por la aparición de Shigella dysenteriae
I . La mejor condición nutricional de los niños por subsidios
d espués de v arias d écadas de au sen cia. En ese año
a maíz, leche y aceite, la administración de megadosis
fallecieron A l,112 niños menores de 5 años por diarreas y
de vitam ina A, amén de programas como Niños en
54,033 por neumonías e influenza.
Solidaridad y Progresa, IM SS-O portunidades y los
En el lapso 1973-2007 en la situación epidemiológica de
desayunos escolares.
México y del mundo hubo cambios substanciales, nuestro
II. El abastecimiento de agua potable de 61% pasó a 88%.
país culminó la transición epidemiológica i. e.: la patología
III. La extensión del drenaje del 41.5% a 75%.
c ró n ico d e g e n e ra tiv a d esp lazó a las en fe rm ed ad e s
IV. La reducción de los pisos de tierra en las habitaciones
infecciosas de las primeras causas de muerte. En conjunto
de 41.1%) a menos de 10%.
las enferm edades transm isibles, com o por ciento de la
V. La disminución del analfabetismo de 25.0% a 8.0%
mortalidad, pasaron de 57.3% en 1970 a 11.5% en el año
VI. La electrificación de 98% conseguida en el 2000.
2006.
En 1973 ocurrieron 71,916 defunciones por neumonías/ A nivel asistencial destacaron:
influenza (tasa 141.1) y 58,321 por diarreas (tasa 107.0); a) La mayor atención al primer nivel de atención en el
en 2006 las cifras fueron 14,055 (tasa 14.3) y 3,914 (tasa m edio rural por el sistem a IMSS Coplam ar, IMSS
5.7) respectivamente. Solidaridad e IMSS Oportunidades.
b) La in tro d u c c ió n /g e n e ra liz a c ió n de las sales para En la declinación de la m ortalidad por enfermedades
hidratación oral en el manejo de las diarreas. infecciosas la comparación 1973 y 2006 es ilustrativa de la
c) La extensión de la cobertura vacunal, del Programa aportación de las IAAR y de las GEA.
Ampliado de Inmunizaciones de la OMS (sarampión,
1973 2006 Diferencia Dism inución %
poliomielitis, difteria, tos ferina tétanos y tuberculosis) IAAR 76,916 14,055 62.861 81.7
a las que se agregaron las de Haemophilus influenzae Total
GEA 58,321 3,941 54,380 93.2
“b”, hepatitis viral B y la adición de parotiditis y rubéola
a la vacuna del sarampión. La contribución mayoritaria fue en los menores de 1 y 5
años.
d) Las cam pañas nacionales contra las enferm edades
transm itidas por vector: paludism o, oncocercosis, 1973 2006 D iferencia Disminución %
geohelmintiasis, leishmaniosis y Chagas. IAAR 40,790 1,734 39,056 95.7
1 año
e) La disponibilidad gratuita de medicamentos claves en GEA 31,514 932 30,602 97.0

el tra ta m ie n to /p re v e n c ió n de: lep ra (d a p so n a , IAAR 10,802 467 10,355 95.7


1-4 años
rifampicina, clofazimina), oncocercosis (ivermectina) GEA 13,241 433 12,808 96.7
y cisticercosis (praziquantel, albendazol).
En lactantes el decremento en la mortalidad por IAAR
f) Se dispone de vacunas de rotavirus atenuados, de
fue responsable del 62.1% de la menor letalidad y del 56.2%
papilom avirus con serotipos 6,11,16,18, de varicela
en los GEA. En los preescolares la contribución fue de 16.4
zoster, de hepatitis viral A, pentavalente con DPT, Salk y 23.2% para IAAR y GEA.
y Hib. Si bien en las encuestas de prevalencia de GEA el número
g) El d escu b rim ien to de la etio lo g ía m icro b iana en de episodios de GEA ha disminuido de 5 6 a 2, en las IAAR
patología otrora considerada no microbiana, algunos el número se mantiene en 6 al año de donde el mote de
ejemplos: carcinoma hepático y HVB, úlcera péptica y “mocosos” a los menores de 5 años.
H elico b a cter p v lo ri, en ferm edades de W hipple y Un problema adicional ha sido la menor competencia
Tropheryma w hippleli, sarcom a de Kaposi y VH8, inmunológica originada en inmunodeficiencias primarias
linfoma de Burkitt y VH5 (mononucleosis infecciosa), antes mortales en los primeros 2 años de la vida, los efectos
clamidias en estenosis coronaria y aneurismas de la aorta inmunosupresores de coticoesteroides, quimioterápicos y
y la varicela zoster en la esclerosis múltiple. radioterapia con el surgimiento de cuadros clínicos por
microbios oportunistas.
Motivo de optimismo es la certeza de contar a mediano El siglo XXI planteará problemas de muy diversa índole
plazo con vacunas contra, los citomegalovirus, un BCG d e p e n d ie n te s de: la m ayor esp eran za de vida y su
mejorado y probablemente las primeras vacunas contra el consiguiente inmunodepresión, la aparición de microbios
VIH. A más largo plazo se avizoran las vacunas contra el nuevos resultado de la globalización epidemiológica por la
paludismo, el herpes simple y varias micosis. desaparición de barreras geográficas por el comercio, la
La transición epidem iológica se vio interrumpida por industrialización de alimentos, el turismo y por la tecnología
brotes epidémicos de enfermedades infecciosas nuevas, diagnóstica para encontrar m icrobios viables pero no
emergentes o reemergentes, casi siempre graves: amibiasis cultivables. Se agregarán las dificultades de la resistencia
invasora con/sin absceso hepático entre 1970-1985, brotes antim icro b ian a de num erosos patógenos sin m uchas
de poliomielitis paralizante hasta 1990, aparición del SIDA esperanzas de nuevas fam ilias de antibióticos que no
en 1983, sarampión 1989 1991, dengue hemorrágico desde aparecieron en los últimos 30 años del siglo XX.
1992 y cepas microbianas resistentes a uno o múltiples Los romanos abrían las puertas del templo de Jano y
antibióticos en todos los años. volteaban el basto bifronte del dios en tiempo de guerra y
En el 2005 la pandemia de SARS contenida en el año lo cerraban al concertarse la paz. Durante el siglo XXI la
siguiente a su aparición en China mediante cuarentena, guerra contra las enferm edades infecciosas m antendrá
vigilancia epidem iológica, descubrim iento del virus y abiertas las salas de enfermos infectantes, de los laboratorios
diagnósticos, de los institutos de investigación y en activo
desarrollo de una vacuna. En años subsecuentes hay
al personal responsable de la salud pública.
evidencias de murciélagos frugívoros como transmisores.
La apertura del templo de Jano será permanente, hace
La aparición de una mutante del virus de la Influenza A
cerca de 3,000 años en el libro de Job se lee: “La vida del
H.N,, de gran virulencia a las aves y en los casos humanos
hombre en la tierra es m ilicia ” y en años recientes el
hasta ahora aislados es una amenaza latente.
profesor R. Krause declaraba en el senado norteamericano
Las dos enfermedades infectocontagiosas responsables de a la pregunta de cuál era el futuro de la posible pandemia
la mayor morbilidad y mortalidad en México: las infecciones de influenza: “Sólo podemos estar seguros de tres cosas:
agudas del árbol respiratorio (IAAR) y las gastroenteritis vamos a morir, seguiremos pagando impuestos y seguirá
agudas (GEA) han pasado del primer y segundo lugar al 9o habiendo epidemias
y al 17° respectivamente en el 2006; siguen siendo la Ia y
2a como causas de morbilidad con 25 y 5 millones de casos Dr. Jesús K um ate
anualmente, una subestimación de por lo menos la mitad. M éxico, junio 2008
INTRODUCCIÓN

La importancia de las enfermedades infecciosas en nuestro infecciosas, nos han impulsado a publicar esta nueva edición
país es de primera magnitud, a pesar de que han dejado de del Manual de Infectología, la decimoséptima desde 1973,
ocupar los primeros lugares entre las causas de muerte, año en que apareció la primera, alentados por la favorable
donde ahora aparecen las enfermedades del corazón, los acogida otorgada las ediciones anteriores.
tumores malignos, la diabetes y los accidentes. Sin embargo Esta nueva edición continúa teniendo como base además
aún en el año de 2003. entre las 20 primeras causas de del conocimiento universal del tema, la experiencia y las
m uerte figuraban defunciones por neumonías, diarreas, características de las enfermedades infecciosas en nuestro
SIDA y tuberculosis, cifra reveladora del enorme daño que medio. Existen excelentes tratados de tales enfermedades
a la salud ocasionan, aun en la época actual, de transición en lenguas extranjeras o traducidos al español, que cubren
epidemiológica.
el cam po en form a a u to riz a d a , pero son fru to de
El SIDA constituye uno de los más serios problemas
observaciones en países cuyos problem as infecciosos
sanitarios y sociales; el cólera se extiende por varios países
difieren fundamentalmente de los nuestros. La experiencia
del continente americano y cada año aparecen o se difunden
de dos hospitales de niños, el Hospital Infantil de México
nuevas enfermedades infecciosas. El paludismo bajo control
“ Federico Gómez” y el Hospital de Pediatría del Centro
en M éxico es una carga muy im portante en Centro y
Médico Nacional del Seguro Social, se agregan ahora las
Sudamérica, hay programas a 20 años para desarrollar una
vacuna efe c tiv a p recisam en te 100 años después del correspondientes del Hospital Civil de Guadalajara, del
descubrimiento del vector por Ross en la India. Hospital Universitario de Monterrey y del Instituto Nacional
El empleo de métodos diagnósticos novedosos con base de la Nutrición “ Salvador Zubirán” los que nos brindaron
en la Biología Molecular ha mejorado no sólo la sensibilidad la oportunidad de revisar los criterios de trabajo en los
y especificidad, sino que ha permitido reconocer microbios cap ítu lo s c o rre sp o n d ien te s a las e n ferm ed ad es m ás
otrora ignorados, v gr.: los priones en las encefalitis frecuentes en nuestro medio y en particular, el conocimiento
espongiformes, los hantavirus de fiebres hemorrágicas, el de las características epidem iológicas que m atizan la
parvovirus B19 en el eritem a infeccioso, el virus de la patología infecciosa en nuestro país. Para ello fue necesario
hepatitis G, el virus del herpes simple 1 en la parálisis facial; agregar otros y revisar o actualizar todos los anteriores.
el Campvlobacter jejuni en el síndrome de Guillain Barré Nuevos antimicrobianos y cambios en sus indicaciones
o el Coronavirus urbani en el síndrome de insuficiencia por la emergencia de cepas multirresistentes o de efectos
respiratoria aguda (SARS). adversos, están a la orden del día en prácticamente todas
D esde 1994 se han p re se n ta d o ep id em ias en tres las enfermedades infecciosas. Los inhibidores de proteinasas
continentes por alimentos contaminados con Escherichia en el V IH , el m ejor control del CMV, q u in o lo n a s,
coli 0.157 B: 7, se ha calificado a un estreptococo toxigénico antiparasitarios, antimicóticos y vacunas novedosas son
como bacteria carnívora y se teme, a mediano plazo, la algunas de las aportaciones ocurridas en los últimos años.
extensión a las A m éricas de V. cholerae 0139 y una Una consecuencia de éste proceso es que el libro ha ido
pandemia de influenza tan grave como la de 1918-1919. creciendo, en número de páginas y en número de capítulos,
Lo anterior, aunado a la necesidad de conocer y difundir todavía dentro de los límites de lo que puede considerarse
los numerosos y permanentes avances en el conocimiento, un manual, útil para el estudiante y de fácil consulta para
prevención, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades el médico general y el pediatra.
En todos los capítulos se ha seguido el modelo descriptivo nuevas generaciones de pediatras e infectólogos. Con esto,
convencional adoptado en las ediciones anteriores. Sin los dos primeros autores iniciaron “el cambio de estafeta”
em barg o siem p re que fue p o sib le , el ap a rta d o a fin de dar nuevo impulso a este manual y de permitir su
correspondiente a la prevención fue tratado con mayor continuidad a través de las generaciones que les siguen.
amplitud que los otros, convencidos de que la solución de En esta decim oséptim a edición se hizo una profunda
las enfermedades, y en especial de, las infecciones, no radica revisión y actualización de todos los capítulos y de hecho
en el tratamiento, sino en su prevención, basada tanto en
algunos se escribieron nuevamente, pero además se mejoró
las cam pañas sanitarias y de vacunación, com o en la
el diseño editorial, y en esta tarea la participación de la
educación de la población y sobre todo en la mejoría de las
diseñadora industrial Caridad Miriam Sánchez Alvarado,
co n d ic io n e s so c io e c o n ó m ic a s que p e rm ita n una
alim entación suficiente, una habitación satisfactoria y fue importante, le expresamos nuestro agradecimiento.
condiciones de convivencia social dignas. En decimocuarta edición, se decidió cambiar el título
La transición epidem iológica se refleja en la “nueva” por el de Manual de Infectología Clínica que describe mejor
patología infecciosa, le:, las infecciones de los ancianos, su propósito y su contenido. A partir de esta decimoséptima
de los trasplantados, las micosis de los inmunodeprimidos, edición el título será Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez.
rabdovirosis de los habitantes en suburbios arbolados, de
alimentos industrializados contaminados y las causadas por
microbios oportunistas.
Desde la duodécima edición se han incorporado otros Dr. G onzalo Gutiérrez
cinco autores y varios colaboradores pertenecientes a las Junio, 2008
CONTENIDO

SECCIÓN A: PRINCIPIOS GENERALES

I. RELACIÓN HUÉSPED-PARÁSITO

1. Origen y evolución de las enfermedades infecciosas..................................................................... 3


2. Microbiota n orm al............................................................................................................................. 13
3. Mecanismos patogénicos................................................................................................................... 23
4. Mecanismos defensivos..................................................................................................................... 33
5. Inmunodefíciencias e infecciones...................................................................................................... 47
6. Nutrición, infección e inmunidad...................................................................................................... 51
7. Síndrome febril.................................................................................................................................... 63
8. El laboratorio en el diagnóstico de enfermedades infecciosas..................................................... 71

SECCIÓN B: INFECCIONES DE ÓRGANOS Y SISTEMAS


i

II. APARATO RESPIRATORIO

9. Infecciones de las vías respiratorias superiores............................................................................... 83


10. Otitis m edia......................................................................................................................................... 91
11. Bronquitis aguda y crónica............................................................................................................... 97
12. N eum onías.......................................................................................................................................... 103
13. Tos fe rin a ............................................................................................................................................ 111
14. D ifteria.................................................................................................................................................119
15. Tuberculosis e infecciones por micobacterias atípicas.................................................................. 131
16. Infecciones respiratorias nuevas emergentes y reem ergentes...................................................... 149

III. APARATO DIGESTIVO

17. Enfermedad diarreica......................................................................................................................... 161


18. Heücobacter pylori............................................................................................................................ 175
19. C ólera...................................................................................................................................................185
20. Fiebre tifoidea.....................................................................................................................................197
21. Amibiasis............................................................................................................................................. 209
22. Parasitosis intestinales........................................................................................................................ 223
23. Hepatitis v ira l......................................................................................................................................233
24. Sepsis abdominal.................................................................................................................................265
IV. SISTEMA NERVIOSO

25. Meningoencefalitis bacteriana........................................................................................................... 273


26. Meningitis, encefalitis y meningoencefalitis v ira l...........................................................................285
27. Tétanos.................................................................................................................................................293
28. Poliomielitis......................................................................................................................................... 305
29. Síndrome de Guillain B arré.............................................................................................................. 317
30. Rabia......................................................................................................................................................325
31. Encefalitis espongiformes transmisibles. Enfermedad por priones.............................................. 337

V. APARATO GENITOURINARIO

32. Infecciones de vías urinarias............................................................................................................. 345


33. Enfermedades de transmisión sexual............................................................................................... 353

VI. APARATO CARDIOVASCULAR

34. Endocarditis infecciosa......................................................................................................................391


35. Miocarditis y pericarditis...................................................................................................................399

Vil. ENFERMEDAD FEBRIL EXANTEMÁTICA

36. Rubéola................................................................................................................................................407
37. Sarampión........................................................................................................................................... 413
3 8. Varicela zoster..................................................................................................................................... 421
39. Otras enfermedades exantemáticas...................................................................................................433

VIII. INFECCIONES DE LA PIEL Y TEJIDOS BLANDOS

40. Enfermedad de H ansen......................................................................................................................445


41. Infecciones de piel y tejidos blandos............................................................................................... 455
42. Micosis superficiales.......................................................................................................................... 469
43. Ectoparasitosis....................................................................................................................................475

IX. INFECCIONES OCULARES

44. Infecciones oculares........................................................................................................................... 487

X. INFECCIONES OSTEOARTICULARES

45. Artritis piógena y artritis reactiva.....................................................................................................495


46. Osteomielitis....................................................................................................................................... 503
SECCIÓN C: INFECCIONES POR MICROORGANISMOS
ESPECÍFICOS

XI. INFECCIONES BACTERIANAS

47. Infecciones estreptocócicas.............................................................................................................. 511


48. Infecciones por estafilococos........................................................................................................... 519
49. Brucelosis............................................................................................................................................ 535
50. Infecciones por anaerobios............................................................................................................... 543

XII. INFECCIONES POR RICKETTSIAS

51. Rickettsiosis........................................................................................................................................ 557

XIII. INFECCIONES POR TREPONEMAS

52. Borreliosis........................................................................................................................................... 567


53. Leptospirosis....................................................................................................................................... 577

XIV. INFECCIONES VIRALES

54. Influenza.............................................................................................................................................. 583


55. D engue................................................................................................................................................ 591
56. Infección por citomegalovirus.......................................................................................................... 603
57. Infecciones por herpes virus humanos 1 y 2 ................................................................................... 609
58. Mononucleosis infecciosa..................................................................................................................617
59. Parotiditis............................................................................................................................................ 625

XV. SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA

60. Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida........................................................................................633

XVI. ENFERMEDADES MICÓTICAS

61. Aspergilosis......................................................................................................................................... 655


62. Candidiasis.......................................................................................................................................... 661
63. Coccidioidomicosis............................................................................................................................ 667
64. Histoplasmosis....................................................................................................................................673
65. Mucormicosis...................................................................................................................................... 681

XVII. INFECCIONES PARASITARIAS

66. Cisticercosis........................................................................................................................................ 689


67. Leishmaniosis......................................................................................................................................697
68. Oncocercosis.......................................................................................................................................709
69. Paludismo............................................................................................................................................ 717
70. Toxoplasmosis..................................................................................................................................... 731
71. Trypanosomosis americana (Enfermedad de Chagas)................................................................... 745
72. Trichinellosis.......................................................................................................................................751

XVIII. INFECCIONES DIVERSAS

73. Fiebres virales hemorrágicas............................................................................................................. 757


74. Infecciones en el adulto m ayor........................................................................................................771
75. Infecciones de la cavidad b u c a l........................................................................................................777
76. Infecciones en ginecoobstetricia.......................................................................................................783
77. Infecciones intrahospitalarias............................................................................................................ 789
78. Infecciones oportunistas....................................................................................................................797
79. Infecciones en el paciente trasplantado........................................................................................... 815
80. Infecciones perinatales....................................................................................................................... 831
81. Infecciones del sitio quirúrgico y asociadas a prótesis.................................................................. 843
82. Sepsis...................................................................................................................................................863

XIX. INFECCIONES NUEVAS, EMERGENTES Y REEMERGENTES

83. Infecciones nuevas, emergentes y reemergentes............................................................................ 883

SECCIÓN D: AGENTES TERAPÉUTICOS

XX. ANTIMICROBIANOS DE USO COMÚN: CARACTERÍSTICAS


PRINCIPALES

84. Antimicrobianos de uso común: características principales..........................................................899

SECCIÓN E: PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS

XXI. INMUNOPROFILAXIS Y QUIMIOPROFILAXIS

85. Inmunizaciones y vacunas..................................................................................................................917

ÍNDICE ALFABÉTICO
índice alfabético 931
SECCIÓN A

PRINCIPIOS GENERALES

I. RELACIÓN HUÉSPED-
PARÁSITO
Capítulo 1

ORIGEN Y EVOLUCION
DE LAS ENFERMEDADES
INFECCIOSAS

Los m icrobios, en particular las bacterias, fueron las transducción energética con provecho mutuo (simbiontes)
primeras formas de vida y han poblado la tierra desde hace o las variantes de la dependencia energética total que adoptan
más de 3.8 miles de millones de años. Habida cuenta de la las formas de infecciones asintomáticas, latentes, clínicas,
actividad catalítica del ARN una posible primera forma de con cursos endém icos, hiperendém icos, epidém icos y
vida pudo ser un viroide, un ARN con cientos de bases, pandémicos.
circular, con replicación autónoma. Cómo apareció otra El género Homo aparece hace casi 3 millones de años, la
expresión vital capaz de presentarle capacidad biosintética especie habilis después de un A ustralopithecus boisei
de proteínas por ahora es incierto. Desde entonces se han bipedal, la evolución se asoció a un cambio del hábitat
extendido a todos los hábitats del planeta, la evolución los arbóreo y terráqueo restringido, al casi ilim itado del
ha transformado de procariotes auxotróficas a prototróficas, bipedalismo que cambió la dieta vegetariana a la omnívora,
primero quimiosintéticas y fotosintéticas, luego eucariotes condicionante del carácter cazador-recolector de nuestros
hace 1.5 miles de millones de años. primeros ancestros.
A lo largo de la evolución que han generado la flora y La organización de los homínidos, nómadas por necesidad,
fauna actuales, el universo microbiano ha estado presente consistió en bandas restringidas en número que aún después
en todos los nichos ecológicos, lo mismo en los casquetes del descubrimiento del fuego hace 100,000 años por el Homo
polares que en las fuentes de agua termales y aún en los erectus de Beijing no eran mayores de 50 miembros. En
géysers, en las profundidades marinas, en los pantanos y en esos tiempos y ante aquellas condiciones las enfermedades
los altiplanos superiores a los 5,000 metros. infecciosas fueron las de sus primates antecesores, por
La evolución en casi 4 mil millones de años ha resultado ejemplo: infecciones con periodos de latencia prolongados
en una versatilidad metabólica tan grande que las bacterias y capacidad de transmisión muy elevada. Las posibilidades
pueden ser anaerobias estrictas, anaerobias facultativas, viables son el herpes sim ple, la v aricela -zo ste r, las
m icroaerofílicas y aerobias. Las hay quim iosintéticas, treponem atosis y la hepatitis B. En su mayoría fueron
fotosintéticas, auxotróficas y auxotróficas nutricionalmente asintom áticas o benignas perm anecían latentes y con
fastidiosas. tendencia en algunas a manifestar recurrencias.
La capacidad de adaptación prácticam ente ilim itada Los cambios ambientales en los periodos glaciales, la
permite que los microbios existan en vida libre, que ocupen aparición del Homo sapiens y la colonización de Australia,
un ambiente sin relación metabólica (inquilinismo), que en Polinesia y las Américas, no modificaron substancialmente
o c a sio n e s u tilic e n fu en tes e n e rg é tic a s del huésp ed la naturaleza de las enfermedades infecciosas de los hombres,
(c o m e n sa lism o y sa p ro fitis m o ), sean so cio s en la hasta el neolítico posterior a 10,000 años a.C. La condición
4 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

de los amerindios en la periferia de la cuenca amazónica a en parte la fa sc io lo sis. El p asto reo fa v o re ció las
principios de la década de los años sesenta permitió conocer try p an o so m o sis african as, el quiste h id atíd ico y las
cuáles fueron las infecciones padecidas por nuestros cisticercosis.
antecesores durante el Pleistoceno desde hace 700,000 años La acumulación de basura y la carencia o las deficiencias
hasta la invención de la agricultura y la domesticación de en el drenaje, un problema frecuente de las ciudades, resultó
los animales. fuente constante de brotes epidém icos por m icrobios
Black, en 1975, encontró comunidades de amerindios enteropatógenos.
am a z ó n ic o s, sin c o n ta c to p rev io con h om bres Al extenderse la colonización hum ana, ya fuera por
contemporáneos, aislados por lo menos 200 kilómetros del conquista, comercio, exploración o proselitismo religioso,
poblado más cercano, sin conocimiento de la agricultura y los visitantes y los visitados experimentaron los efectos de
el pastoreo. En su sangre se encontraron anticuerpos contra las floras microbianas indígenas y alienígenas. Los viajeros
Herpesvirus sim plex, virus de Epstein-Barr, Treponema al Oriente Medio eran víctimas frecuentes de leishmaniosis,
pallidum , citomegalovirus y hepatitis B. dracunculosis y paludismo.
Con la domesticación de los animales hace 12 ó 13 mil L os cru za d o s p a d e ciero n d ise n te ría s y p este; los
años se acrecentaron y aparecieron las zoonosis: con los exploradores de Africa fueron víctimas de esquistosomiasis,
perros, vinieron la rabia y probablemente el sarampión; los
fiebre amarilla y la filariosis; a su vez los viajeros, casi
gatos trajeron la toxoplasmosis; los caballos el muermo y
siempre europeos, introdujeron enfermedades exantemáticas.
tal vez los rinovirus; las cabras las brucelosis; los cerdos las
El descubrimiento de América resultó en un intercambio
teniosis, algunas salmonelosis y la influenza; los bovinos la
desfavorable para los pobladores originales; a cambio de
tuberculosis, las teniosis y posiblem ente la difteria; del
recibir el impacto devastador del sarampión, la viruela, el
búfalo de agua se conjetura el origen de la lepra, y de los
tifo, la lepra y la fiebre amarilla, en la dirección opuesta
pericos la ornitosis. El cuadro 1-1 especifica algunas
queda la dudosa exportación de la sífilis.
diferencias por el tipo de infecciones en el hombre.
La fragmentación del supercontinente Pangea iniciada hace
La agricultura y el consiguiente alm acenam iento de
alimentos atrajeron roedores de toda índole, vectores, a 200 millones de años al ritmo de pocos centímetros por año
través de sus parásitos (pulgas), de enfermedades infecciosas separó a Eurasia Africa (Gondwana) de lo que sería América.
como el tifo murino y la peste. Algunas salmonelosis, las La deriva continental se llevó a los huéspedes, parásitos y
fiebres recurrentes por borrelias y la leptospirosis son otras m icro b io s e x iste n te s para p ro se g u ir una ev o lu ció n
zoonosis de origen murino. independiente.
En tanto que los asentamientos humanos fueron rurales Las leishm aniosis y las trypanosom osis africanas y
como resultado de la agricultura de temporal y el pastoreo, americanas actuales derivan de ancestros comunes; la variante
la población de los ranchos y villorrios no podía ser mayor sudamericana de la leishmaniosis denominada uta por los incas
de 600 a 800 habitantes. El desarrollo sistemas de irrigación está representada en la cerámica precolombina y la enfermedad
en los valles del Indo, Mesopotamia y Egipto dio origen a de Chagas tiene un origen previo a la colonización humana
las ciudades. del continente; hay tripanosomas indistinguibles del parásito
Con el desarrollo urbano y el incremento en la densidad humano T. cruzi en por lo menos siete órdenes animales.
poblacional se hicieron evidentes las infecciones agudas de En vetas de arenas bitum inosas de C olorado se han
las vías respiratorias y las enfermedades transmisibles por encontrado especímenes de especies del género Glossina,
el aire. El catarro común, las faringoamigdalitis, las laringitis vectores de la trypanosomosis africana. Es posible que haya
y b ro n q u itis, las neum o n ías y b ro n co n eu m o n ías, la existido la enfermedad animal al ocurrir la deriva continental
parotiditis, la viruela, el sarampión, la tuberculosis pulmonar, y que no hubiera las condiciones am bientales para su
la difteria y la tos ferina aumentaron las tasas de morbilidad. continuidad.
La división del trabajo resultado de una organización social La b ú sq u ed a de p a rá sito s in te stin a le s en m om ias
más com pleja, creó grupos especializados con riesgos prehistóricas en Europa ha revelado la presencia de Ascaris
mayores para ciertas infecciones, v. gr.: los soldados, los siempre asociado con especies de Trichuris\ en América
artistas y las prostitutas para las enfermedades de transmisión precolombina se han identificado especies de Enterobius,
sexual, los mineros para la tuberculosis (vía silicosis), los Trichuris y Ancylostoma. pero nunca Ascaris', se postula que
m a ta rife s y los c a rn ic e ro s para las b ru c e lo sis y la Ascaris se adaptó al hombre después de los periodos glaciales
toxoplasmosis, los curtidores para el ántrax y la fiebre Q. durante los cuales se colonizó América a través del puente
Las infecciones de la piel, remate obligado del hacinamiento de Bering.
y 1a promiscuidad, se hicieron más manifiestas al aumentar El descubrimiento de la Polinesia y Australia en el siglo
la magnitud poblacional; la sama, el impétigo. las micosis XVIII tuvo consecuencias morbosas en todo semejantes a
cutáneas, la erisipela y las dermatitis de origen microbiano lo acontecido en el siglo XVI. En nuestros días al integrarse
fueron cargas adicionales al advenimiento del urbanismo. a la civilización grupos amerindios aislados, el sarampión
Los canales de riégo fueron factores decisivos en la hace estragos y la aplicación de vacunas atenuadas produce
aparición de la esquistosomiasis en Egipto y en China y los reacciones adversas en m ayor proporción que en las
embalses de agua propiciaron el desarrollo del paludismo y poblaciones urbanas.
ORIGEN Y EVOLUCIÓN DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS 5

El dengue se hace presente a principios del siglo XVIII y disentería en Orizaba, de tifo en la .capital y de paludismo
tal parece que el vector Aedes aegypti infectado por flavivirus en la tierra caliente...” aunque nos dejaron, vía un batallón
africano hace la travesía marina y se establece en todo el sudanés acantonado en Chiapas, el problema oncocercoso.
litoral atlántico de las Américas para extenderse después a En la segunda m itad del siglo XIX se conjuntan y
todo el continente. El vector asiático A albopictus llegó por contemplan la Revolución Sanitaria Inglesa de Chadwick y
el Pacífico como resultado del comercio de Japón a EE.UU. después por Simón para impulsar la limpieza y la promoción
y Brasil. del sanitario sello de agua, la Sociomedicina representada
Si bien las enfermedades infecciosas, aún en la forma por Virchow y la implantación de la Seguridad Social en
epidém ica, nunca han am enazado la continuidad de la Alemania, la teoría microbiana, la anestesia y la antisepsia,
existencia humana, existe registro histórico de los episodios trajeron consigo mejorías en el saneamiento ambiental,
cuyas consecuencias dem ográficas fueron en extrem o condiciones de vida más favorables y servicios médicos más
fimestas. En 1348 se inició en Europa, procedente de Crimea, racionales y apropiados. Casi todas las enferm edades
una epidemia de peste que se calcula causó la muerte de infecciosas declinaron tanto en morbilidad como en letalidad.
25% a 30% de la población. La Muerte Negra asoló a todos Las enfermedades venéreas, las septicemias y las neumonías
los países europeos y, amén de modificar la genética de la eran la excepción con tasas de ataque y de letalidad
población (supervivencia de los resistentes), modificó el elevadísimas.
modo y concepción de la vida en el occidente. Entre 1521 y La patogenicidad microbiana varía desde un cuadro agudo
el término del siglo XVI, la población indígena de la Nueva y grave resultante en inmovilidad/hospitalización/muerte del
España fue real y literalmente diezmada por epidemias; de afectado con supervivencia microbiana limitada o generar
16 millones a la caída de Tenochtitlan quedaban sólo 1.5 enfermedad benigna, asinlomático o latente no letales que
millones al inicio del siglo XVII. facilitan el contagio a otros susceptibles.
Un evento similar en reversa y su consecuencia genética, El número de susceptibles infectados por un enfermo va
ha sido documentado recientemente; a mediados del siglo desde 4 en la viruela, ~7 en la poliomielitis a > 15 en el
pasado un grupo de emigrantes holandeses llegó al actual sarampión, explicación de por qué se erradicó la viruela,
Surinam; en pocos años casi la mitad habían fallecido por estam os en p o sib ilid ad de elim in a r la p o lio m ie litis
enfermedades infecciosas, fundamentalmente tifoidea. Dado paralizante o tratamos de controlar al sarampión.
que se conocían las comunidades de origen, fue posible Con el advenimiento de las vacunas efectivas contra la
comparar los haplotipos HLA de los descendientes, tanto en rabia, la disponibilidad de sueros antidiftérico, antitetánico
los colonos como de los europeos actuales encontrándose y antirrábico, y el desarrollo de agentes quimioterápicos, el
d ife re n c ia s en la clase de los a n tíg en o s de inicio del siglo XX prometía el control de las enfermedades
histocompatibilidad, evidencia de selección por la presión infecciosas. Sin embargo, a fines de 1918 una pandemia de
microbiana ambiental. influenza: la gripe española, produjo 40 m illones de
El crecim iento de las grandes urbes iniciado con la fallecimientos, más muertes que la Primera Guerra Mundial
Revolución Industrial en Inglaterra a fines del siglo XVIII y sin que se conociera el agente causal y en los años veintes
continuada en los otros países europeos en el XIX trajo hizo su aparición la encefalitis letárgica de Ecónomo que
a p a re ja d a c o n d ic io n e s in sa lu b re s de v iv ien d a con desapareció sin dejar rastro de su causa. A pesar de tales
h acin am ien to , v en tilació n inad ecu ad a, alim entación contratiempos, el desarrollo de los toxoides, de agentes
insuficiente y drenaje ausente. Los resultados no se hicieron quimioterápicos antiparasitarios, las vacunas antipertussis
esperar: tasa elevadísimas de mortalidad infantil (300 por y de la fiebre amarilla y en especial de las sulfonamidas
m il n acid o s v iv o s) por e n fe rm e d ad es in fe c c io sa s, (“sulfamilagros” para algunos clínicos viejos), la década de
tuberculosis rampante, epidemias mortíferas de cólera (la los años treinta cierra con optimismo renovado respecto al
primera pandemia en 1818) y las secuelas de disentería. Las dominio de las infecciones.
guerras con la cauda obligada de movimientos humanos, Las décadas de los años cuarenta y cincuenta confirman y
carencias de alimentos, disrupción de servicios sanitarios, extienden el optim ism o precedente: la pen icilin a, la
dificultades casi insuperables en la higiene personal han estreptomicina, el cloramfenicol, las tetraciclinas y otra
favorecido la aparición de enfermedades asociadas desde legión de antibióticos, así como el desarrollo de vacunas
siem pre a los conflictos bélicos. Las más conspicuas: con virus atenuados o inactivados, hacen pensar no sólo en
rickettsiosis, según Zinsser el tifo definía, hasta la Primera el control, sino en la erradicación de varias enfermedades
Guerra Mundial, a los vencedores y vencidos, la hepatitis A infecciosas. Se piensa al término de los años cincuentas que
(ictericia de las guerras), el tétanos, las diarreas, disenterías, la viruela, la poliomielitis y el paludismo podrán eliminarse.
las enfermedades de transmisión sexual, amén de la patología Las esp e cia lid ad es de In fec to lo g ía, V enerología e
regional. In m unología se abandonan por o fre ce r un po rv en ir
Hasta la guerra ruso japonesa en 1904-1905 había más académico y muy escasa aplicación práctica; el Journal
muertos por enfermedad que por heridas; en 1864 el médico ofIm m unology se transforma durante un año en Journal o f
jefe del Cuerpo Expedicionario Francés escribió: “...en ImmunoIog\’, Chemotherapy and Virai Diseases, temeroso
M éxico se m uere de fiebre am arilla en V eracruz, de de ofrecer material con escaso auditorio.
6 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

CUADRO 1-1. Las infecciones del hombre: antroponosis, zoonosis y accidentes.


Grupo Formas Formas Reservorios
Contagiosidad M orbilidad M ortalidad Portadores
subciínicas crónicas animales
Específicas del hombre (1) + + +/+ + + + ++++ 0 + ++++ 0 + +++ 0

Zoonosis (II) + +++ +++ + +++ ++ + ++ 0 + ++++

Accidentes biológicos (III) 0 + + ++ +++ 0 0 0 0 +

(I) Virales: poliomielitis, hepatitis, rubéola, sarampión, variceía-zoster, parotiditis, mononucleosis, etc.
Bacterianas: infecciones piógenas, tuberculosis, fiebre tifoidea, difteria, tifos, etc.
(II) Virales: fiebre amarilla, encefalitis, influenza, fiebres hemorrágicas, rabie.
Bacterianas: brucelosis, peste, tularemia, toxoplasmosis, ornitosis, muermo.
(III) Tétanos, botulismo, gangrena gaseosa, ántrax, rabia.

Desde mediados de siglo ocurren eventos preocupantes, entre las parturientas que dieron origen a los trabajos
la penicilina en pocos años se inutiliza ante los estafilococos, seminales de Semmelweiss en el Hospital General de Viena
el bacilo tuberculoso se toma resistente a la estreptomicina, a mediados del siglo pasado.
las tetraciclinas son inactivas frente a los neumococos y a Aún en nuestros días a las infecciones nosocomiales son
principios de los sesentas se descubre resistencia de dos un p roblem a p rio rita rio que p ro lo n g a las esta n cia s
vectores del paludismo al DDT y de los plasmodios a la intrahospitalarias, que aumenta el gasto en antibióticos y que
cloroquina. o casio n a c o m p lic a c io n e s, ag rav a la ev o lu c ió n del
Se mantienen las tendencias que por una parte crean la padecim iento motivo del internam iento y en no pocas
resistencia de los microbios patógenos a los antibióticos y ocasiones produce la muerte de los pacientes.
quimioterápicos, y por otra, la industria farmacéutica produce Desde principios del siglo hasta la fecha, las transfusiones
nuevos agentes antim icrobianos por exploración, por de sangre o de sus derivados han sido fuente ocasional, pero
semisíntesis o por síntesis de novo. significativa, de infecciones varias: sífilis, salmonelosis,
Sim ultáneam ente o com o resultado de los recursos bru celo sis, enferm edad de C hagas, h epatitis B y C,
antimicrobianos eficaces, la prolongación de la esperanza citomegalovirosis V más recientemente VIH. La práctica de
de vida, la aparición de las inmunodeficiencias primarias y VDRL, reacciones febriles, de HB Ags o de anticuerpos VIH
secundarias aunada a los estados de m enor resistencia son necesidades rutinarias mínimas, condicionadas por el uso
consecutivos a cirugía m ayor, cancerosos p o stradio/ de sangre o sus fracciones.
quimioterapia o sobrevivientes de politraumatismos otrora Las vacunas de microbios vivos atenuados como el BCG, las
mortales, se tom a cada vez más evidente e importante la vacunas Sabin (poliomielitis), sarampión, parotiditis, rubéola,
participación de la flora “oportunista” que en otros tiempos varicela y de la fiebre amarilla pueden ocasionar diseminación
y en individuos no debilitados, no pasarían de ser simples microbiana en individuos inmunocomprometidos en forma
comensales o saprofitos. primaria o secundaria. Resulta excepcional que la vacuna esté
L as g a n g re n a s p o r c lo s trid ia en d ia b é tic o s , las contaminada o mal inactivada con la consiguiente patología;
bronconeum onías por P neum ocystis jiro vecii en niños un toxoide tetánico insuficientemente destoxificado puede
prematuros, leucémicos y enfermos con SIDA, las sepsis producir tétanos vacunal.
por gramnegativos en pacientes radiados, las neumonías y Las venoclisis y la colocación de catéteres endovenosos
bronconeumonías de los ancianos, las infecciones de los se asocian en proporciones de 1% ó más a flebitis local,
sometidos a corticoterapia prolongada, las neumonías de b acterem ias, sep sis y en o casio n es tro m b o sis. La
los traqueostomizados o las sepsis de cirróticos, asplénicos alimentación parenteral se complica en no raras ocasiones
o de lactan tes e sp le n e c to m iz ad o s, son ejem p lo s de con candidemias.
trastornos sin p osibilidad de prevención y m enos de Las prótesis valvulares del corazón, las derivaciones
evolución favorable. ventrículo-peritoneales del líquido cefalorraquídeo y los
m arcapasos son blanco de im plantación de bacterias
circulantes en la sangre que en condiciones norm ales
LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y LOS
hubieran sido depuradas por el sistem a de fagocitos
AVANCES MÉDICOS
tisulares.
Los avances en la atención médica han pagado un precio Las precauciones para su colocación y la profilaxis
casi siem p re de índole in feccio sa; el in tern am ien to antimicrobiana se extreman en todos los casos de prótesis
hospitalario con frecuencia en condiciones de hacinamiento internas.
y contacto muy cercano con otros enferm os, propician Algunas prácticas médicas y quirúrgicas necesarias o
infecciones por especies de Pseudomonas o la “podredumbre recomendables se pueden complicar con infecciones graves
de hospital” y las endemias-epidemias de fiebre puerperal y con frecuencia mortales. Los lentes de contacto pueden
____ m uiu*.... .........lliilllimmiHHiu

ORIGEN Y EVOLUCIÓN DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS

p ro p ic ia r q u eratitis p o r A c a n ta m o eb a ca stella n i. El Globalización y patología geográfica


trasplante de córnea ha producido encefalitis rábica en por
El poblamiento de la tierra a partir de Africa se extiende a
lo menos cuatro casos; los donadores m urieron con un Eurasia, después Polinesia y Australia 50,000 años, después
cuadro neurológico no diagnosticado como rabia. La córnea a las Américas 30,000 años. El comercio, la migración
trasplantada ha sido también fuente de un síndrome de pacífica o v io len ta en busca de “ espacio v ita l” , las
Creutzfeldt-Jakob; esta virosis lenta se ha atribuido en exploraciones, las guerras de conquista y la propagación de
algunos casos a la inyección de hormona de crecimiento credos religiosos impusieron movimientos poblacionales de
obtenida de hipófisis procedentes de individuos en los que gran magnitud.
no se diagnosticó en vida la enfermedad. El estudio de las enfermedades infectocontagiosas dejó
Los dispositivos intrauterinos en boga creciente entre los nombres del origen geográfico de su descubrimiento la
m étodos anticonceptivos eficaces, pueden asociarse a brucelosis fue la fiebre de Malta, la coccidioidomicosis fiebre
micosis uterinas o de anexos y facilitar la diseminación de del valle de San Fernando, el tifo manchado se conoció como
los gonococos a las trompas. fiebre de las montañas rocallosas, persisten denominaciones
L os e stilo s de la v id a m o d ern a han p ro p iciad o como: encefalitis del Oeste delNilo, encefalitis venezolana,
enfermedades infecciosas que no se hubieran presentado de San Luis, de Nipah, fiebre hemorrágica de Corea entre
de no mediar el confort o las facilidades de la civilización otras.
actual. La goblalización conducente al libre tránsito de personas,
La industrialización de los alimentos ha propiciado que bienes y servicios ha repartido microbios patógenos a todo
de cuando en cuando cárnicos, lacticinios, condimentos o el mundo. Diariamente un millón de personas viajan por vía
jugos resulten contaminados con bacterias muy diversas. El aérea, la peregrinación anual a la Meca moviliza dos millones
uso de antibióticos en los alimentos “balanceados” para de fieles y en M éxico las peregrinaciones a santuarios
engorda de animales ha producido cuadros de salmonelosis católicos supera anualmente 8 millones.
por microbios multirresistentes a los antibióticos. Con el La patología geográfica quedaría limitada por la ausencia
propósito de aumentar el rendimiento de carne por engorda de vectores intermediarios, v.g; las esquistosomiasis en
en las vacas, los ganaderos ingleses agregaron a la pastura América están localizadas en los países al oriente de los
extractos de hueso y visceras de ovejas algunas de las cuales Andes debido a la ausencia de caracoles hospedantes en la
eran portadoras de scrapie, una encefalitis producida por región occidental.
priones, dando origen a la enfermedad de las “vacas locas”. El cáncer de vías biliares seguirá endémico en los países
El consumo de carne bovina en la fase subclínica llegó a que atraviesa el Mekong por la existencia exclusiva en esa
infectar lentamente a más de 100 humanos en una variante área del parásito Opostorchis viverrini.
clínica de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.
El aire acondicionado producido en torres de enfriamiento Envoi. Predicción e ignorancia
fue el mecanismo causante de la neumonía de los legionarios:
La predicción siempre ha sido un ejercicio proclive a fracasos
L e g io n e lla p n e u m o p h ila , una b a c te ria a típ ic a con
e in e x ac titu d e s que tratán d o se de las enferm edades
requerimientos nutricionales mínimos, proliferó en el agua
infecciosas son más acentuados. Algunos ejemplos:
del sistema y fue esparcida en aerosol en las habitaciones
• La Campaña Mundial de Erradicación del Paludismo
de los asistentes a la reunión de la Legión Am ericana
se tra n sfo rm ó en c o n tro l que en a lg u n o s p aíses
(veteranos de guerra) en donde la edad madura o avanzada
m odestam ente tra ta de e v itar d efu n ciones. Se ha
y el alcohol consumido liberalmente se combinaron para
pasado, como dice Martínez Palomo: “de la euforia al
producir cuadros graves de neumonía. desencanto”.
Los norteamericanos de clase media superior prefieren • En las enfermedades venéreas, sífilis y gonococcias a
vivir en suburbios que están en áreas rurales boscosas a veces pesar de contar con antimicrobianos eficaces, inocuos,
hasta 80 km. de la ciudad; en tales condiciones entran en de aplicación sim ple y baratos, am bas infecciones
contacto con la fauna silvestre y sus ectoparásitos a través estuvieron a la alza hasta principios de los años noventas
de los animales domésticos. La babesiosis y la enfermedad y aunque declinantes se tienen todavía tasas muy elevadas,
de Lyme se adquieren de las garrapatas infectadas con lejos de un control epidemiológico siquiera modesto.
Babesia bigem ina y Borrelia burgdorferii de bovinos, • Las pandemias de influenza son poco predecibles a pesar
venados o ratones. del conocimiento de la variación y deriva antigénicas de
La d ro g a d ic c ió n p o r vía en d o v e n o sa es causa de los antígenos H y N de los virus de la influenza A. La
endocarditis tricuspídea, de hepatitis B, de infección por grav ed ad p re v ista , an u n c iad a y p ro te g id a por la
V IH y de té ta n o s p o r el uso de ag u jas y je rin g a s vacunación de 50 millones de norteamericanos en 1978,
contaminadas. Tales infecciones o la localización de la no materializó.
endocarditis en las cavidades del hemicardio derecho, no se • Las ep id e m ia s del den g u e con m a n ife sta c io n es
hubieran presentado sin la vía parenteral. hemorrágicas no han sido previstas nunca, los casos de
8 ¡NFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

Cuba en 1981 y de Venezuela en 1989 fueron rayos en III.La actividad humana, su inextinguible curiosidad y la
cielo despejado. adquisición de nuevos conocimientos, abrirá nuevamente
• La aparición del SIDA en 1981 fue totalmente inesperada áreas de trabajo, impondrá nuevas condiciones de vida y
y a pesar de los conocimientos acumulados no es posible nos perm itirá ver m ás lejos que las generaciones
determinar razonablemente su curso. Se va desde las precedentes; sin embargo, nunca se llegará a la última
predicciones catastrofistas hasta la negación de su Thule.
existencia como entidad causada por los retrovirus VIH, IV. Las modificaciones ambientales hasta mediados del siglo
pasando por todas las posturas intermedias. pasado transcurrieron a un ritmo parsimonioso de muchos
• No tenemos explicación de por qué desapareció la lepra siglos. A partir de la Revolución Industrial el consumo
de Europa m uchísim o antes que se dispusiera de la energético se aceleró enorm em ente, la urbanización
dapsona (el primer antimicrobiano eficaz). concentró en grandes ciudades a inmigrantes de áreas rurales
• Las pandemias de cólera, la primera en 1817 y la séptima para vivir en habitaciones hacinadas y malas condiciones
con inicio en 1970 ha afectado a 90 países, no ha cesado, higiénicas. Consecuencia obligada fueron endemias y
ignoramos cuando desaparecerá y no tenemos idea del epidemias de enfermedades infectocontagiosas, las de
inicio de la siguiente. El origen de V cholerae en las aguas transmisión sexual entre muchas otras.
estuarinas del Ganges se ha eliminado al constatar vibrios
La gran plasticidad del genoma microbiano, en particular
toxigénicos en el litoral del Golfo de México y en la Bahía
el de los virus ARN, originó y mantiene vigente su enorme
de Chesapeake. Cowell ha encontrado formas viables de
e inagotable diversidad. Los m ecanism os operantes se
V cholerae en aguas estuarios donde la temperatura la
identifican como:
salinidad y el desarrollo de zooplancton pueden mantener
M u tacion es: el cam bio de una base m o d ific a un
el bacilo del cólera durante años en fase latente pero
aminoácido del triplete codificante y el nuevo microbio
factible de crecim iento si cam bian las condiciones
puede alterar una función ligada a virulencia, metabolismo,
ambientales; es una explicación de la aparición del brote
resistencia antibiótica o adaptación ambiental. Los virus
de cólera en Perú en 1991 con propagación muy rápida
atenuados de una vacuna puede tornarse virulentos.
en amplias zonas litorales.
La aparición del VIH se traza a mutaciones de los SIV en
8 No hay explicación del por qué venturosam ente no
Africa. Los virus con ARN son cientos de miles o millones
ocurren casos de fiebre am arilla en el subcontinente
de veces más mutables que los virus con ADN.
índico a pesar de la existencia de especies de Aedes y de
Recombinaciones: el genoma microbiano puede adquirir
viajeros de zonas endémicas. La exigencia de vacuna
antiamarílica vigente es reciente. o donar segmentos de su ácido nucleico a otros microbios o
• No tenemos la menor idea del porqué en algunas bacterias del huésped eucariote. La operación de transformación, a
toxigénicas hasta 10% de sus proteínas son toxinas de través del ADN aislado, puede cam biar el serotipo de
las que no conocemos función alguna. El que algunas de m icrobios “prom iscuos” como los neum ococos. En la
esas bacterias estén infectadas por virus en fase lisogénica transducción opera la modificación mediante un virus. La
se presta a especular que se trata de bacterias enfermas ad q u isició n de genes de eu cariotes resp o n sab les de
que se comportan atípicamente. capacidades enzimáticas nuevas se ha encontrado en el
bacilo diftérico, el vibrión del cólera y el virus del herpes
Habida cuenta de la situación actual y las tendencias simple entre muchos.
históricas, es posible concluir: Rearreglos: en los virus con genoma segmentado como
I. La ecumenicidad de las enfermedades infecciosas: N. los de la influenza A pueden combinar tramos con uno o
gonorrhoeae penicilino-resistentes de origen filipino y varios genes procedentes de virus originarios de especies
senegalés se extendieron prácticamente a todo el mundo. diferentes, v. gr.: aves, equinos, porcinos y hum anos,
Los plasmodios resistentes a la cloroquina de Vietnam responsables de las epidemias y pandemias de influenza.
pasaron a EE.UU. Los VIH africanos infectaron a todo Hibridación: el virus de la encefalitis equina del oeste
el mundo “occidental”, es de preverse que la Perestroika resulta de la fusión del virus de la encefalitis equina del este
pague ese precio. Los epidemiólogos están expectantes y del virus Sindbis. En el laboratorio se han creado virus
respecto a si la actitud numantina de Cuba la salvará de que abren posibilidades al bioterrorism o y a la guerra
la extensión del SIDA biológica.
II. C ontinuarán apareciendo enferm edades infecciosas Cambios antropogénicos: son con mucho la causa más
“nuevas” y en otras consideradas no m icrobianas se frecuente de las “nuevas” expresiones clínicas en las
reconocerá origen microbiano, v. gr.: la úlcera péptica y enferm edades infectocontagiosas. Las m odificaciones
Helicobacter pylori, el carcinoma hepático y el virus B am bientales ya sean cam inos, presas, desforestación,
de la hepatitis, el linfoma de Burkitt y el virus de Epstein- colonización de áreas vírgenes, pesticidas o introducción
Barr, las leucemiás por los HTL-VI y 2. La etiología de animales extraños a la fauna indígena ponen en contacto
m icrobiana de la aterosclerosis y de los trastornos a los recién llegados con la flora m icrobiana residente
mentales está en el tapete de la discusión. dándose la impresión de nuevas enfermedades que lo son
ORIGEN Y EVOLUCIÓN DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS 9

para los visitantes-emigrantes que aportan sus microbios a hominis super térra militia est” y el autor del génesis, el
los residentes autóctonos. hombre fue creado '‘ut operaretur”
El estilo de vida, los n uevos cu ltiv o s, los hábitos Las relaciones entre microbios, hospederos y el ambiente
alim entarios y la explotación novedosa de los recursos definen y matizan la índole y el espectro de las enfermedades
naturales se conjuntan para la aparición de patología infecciosas (figura 1-1). Las interacciones son de gran
novedosa causada por microbios existentes en el nuevo dinamismo con horizontes cronológicos muy diferentes en
hábitat para los alienígenas. los tres determ inantes, v. gr.: el tiempo de duplicación
Las enfermedades infecciosas pueden ser controladas, microbiana varía entre minutos y semanas, en la especie
eliminadas, erradicadas o extinguidas de manera natural o humana puede ser de 20-40 años, y los cambios climáticos
artificial: de la tierra llegan a ser de milenios.
C ontrol: las infecciones tienden naturalm ente a su La naturaleza procariótica de los m icrobios los hace
atenuación: las epidemias de peste en el siglo XIV, la de particularmente proclives a mutaciones, recombinaciones y
sífilis en el X VI, las de tuberculosis en el XIX y las rearreglos genéticos conducentes a una enorme variabilidad
pandemias de cólera desde 1817 han declinado en morbilidad que los hace adaptables a cualquier hábitat, a resistir la acción
y en letalidad debido a la supervivencia de los huéspedes de antimicrobianos, anticuerpos o desinfectantes.
mejor dotados por sus HLA para controlar la agresión El crecimiento del cerebro condujo al H. sapiens desde
m ic ro b ia n a y tan to p o r las m ed id as h ig ién ico - 15.000 años al pastoreo, hace 10,000 años a la agricultura y
medicamentosas como por las adaptaciones de su genoma desde luego a la creación de poblados cercanos a mil
en los agentes causales. habitantes que al introducir la irrigación controlada
Eliminación: ocurre cuando se extingue la transmisión del aparecieron las unidades que cuando alcanzaron la masa
microbio en una zona y en un tiempo definidos, v. gr.: la crítica de 250,000 habitantes se mantuvo la transmisión
rabia humana en Australia desde 1867, hasta 1999 cuando continuada de enfermedades como el sarampión.
se registró un caso por transmisión de murciélago. El cólera Las emigraciones, el vestido, las nuevas tecnologías para
desapareció de América Latina desde finales del siglo XIX conservar los alimentos, las variantes en las herramientas,
hasta 1991. No hay circulación de poliovirus salvajes en las incluso las anuas posibilitaron la colonización de todas las
Américas desde 1991. regiones del mundo. Los humanos se pusieron en contacto
Erradicación: se declara cuando no se presentan casos
con ambientes novedosos del africano original.
en todo el orbe, no hay reservarios animales, no ocurren
Las nuevas ecologías con clima, humedad, fauna, flora, y
formas subclínicas ni hay portadores crónicos. Hasta ahora
vectores diferentes, la naturaleza de los suelos, los cultivos
la única enfermedad erradicada es la viruela natural en 1977,
de granos, la ganadería escogida y el dominio de los metales,
dos casos por contagio en un laboratorio de investigación
definieron las civilizaciones históricas. De tales interacciones
en 1978. Existen dos depósitos del virus en Estados Unidos
resulta la geografía m édica o p ato lo g ía regional. El
y Rusia.
comportamiento humano expresado en costumbres, hábitos,
Extinción: cuando después de la erradicación se destruyen
cre e n c ias re lig io sa s y c re a tiv id a d c o m p le taro n los
los cu ltiv o s e x iste n te s en lab o rato rio s con fines de
ingredientes responsables del espectro clínico de las
investigación o archivo para la posteridad. Los depósitos
infecciones.
del virus de la viruela se planeó destruirlos en junio de 2002.
La altitud, superior a 2,000 metros limita drásticamente la
Dado que se conocen las consecuencias nucleotídicas de
transmisión del dengue, los caracoles específicos definen si
varias cepas virales, es posible preservar la biodiversidad a
habrá o no esquistosomiasis, la existencia de Anopheles
base de su clonación.
Una variante es la desaparición natural o espontánea, como transmisores eficientes de P. falciparum para la ocurrencia
en la encefalitis letárgica de Ecónomo presente en los años del paludismo maligno. Que la existencia de vectores no es
veintes del presente siglo y que no ha vuelto a presentarse suficiente para la aparición de oncocercosis, leishmaniasis
hace más de 70 años. Se desconocen las causas, pero puede o Chagas lo demuestran su ausencia en áreas con abundancia
p o stu la rse si fue un v irus con ARN que un evento de los parásitos y sus vectores.
hipermutable dominante resultara en un error de catástrofe Nuestra especie acelera la evolución al m odificar el
con la consiguiente elim inación de sus capacidades de ambiente mediante presas, tala de bosques, uso de pesticidas,
adaptación y la pérdida de su identidad. antibióticos en cantidades de 40,000 toneladas anuales,
La mejor esperanza, no predicción, es que el hombre, en explosión demográfica, calentamiento y la globalización
especial los m édicos, aprenderán a convivir con los epidemiológica.
microbios tal como se ha logrado con las fermentaciones, la Los hospedantes de microbios patógenos exhiben gran
minería, la agricultura, la biotecnología y los antibióticos. variabilidad biológica m anifiesta en el extraordinario
Una actitud de convivencia vigilante, de estudio permanente polimorfismo de los sistemas de histocompatibilidad, la
sobre eluniverso microbiano, del sentido, si lo hay, de sus maduración de los mecanismos defensivos, la respuesta,
m ecanism os patogénicos y de cómo acrecentar nuestra inflamatoria inespecífica y su modificación por citocinas,
capacidad defensiva-inmunitaria. Ya lo escribieron Job: “Vita las dicotomías coordinadas de las inmunidades humoral y
10 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

atenuación secular COEVOLUCION sobrevivencia de los aptos


mutación: VIH, vacunas despoblamiento de América SXVI
hibridación: EEE*+Sindbis=EEO** África: tumba del hombre blanco
rearreglos: influenza A intercambio de infecciones:
erradicación: viruela viruela, sarampión, dengue, sífilis
desaparición: encefalitis Economo globalización epidemiológica
aumento de la esperanza de vida

mimetismo antigénico genética, receptores, edad,


latencia, esporas nutrición, lactancia,
transformación, transducción inmunocompetencia, vacunas,
auxotrofismo, toxinogénesis guarderías, estilo de vida, trabajo,
viroide, virusoide, religión, viajes, guerras,
RNA, DNA virus INFECCION ^irogadicción, asistencia médica
antibiosis ENFERMEDAD
latente, emergente,
reemergente,
crónica, recurrente,
epidemia, endemia, pandemia,
RECUPERACIÓN,
MALFORMACIONES CONGÉNITAS,
DISCAPACIDAD,
MUERTE
GEOGRAFÍA MÉDICA ADAPTACIÓN
Paludismo, Chagas pigmentos melánicos
oncocercosis, leishmaniosis Humedad, temperatura-vectores- hiperglobulia de las alturas
esquistosomiasis altitud-latitud-pH, potencial redox, habitat
cisticercosis, hidatidosis radiaciones-contaminación, hábitos higiénicos
bartonelosis, borreliosis antimicrobianos vestido
pinto, frambesia efecto invernadero-hoyo de ozono, socioeconomía
dengue, fiebre amarilla ^caminos-agricultura-deforestación,j exposición a los microbios
encefalitis equinas minería, presas-a'esastres, protección de los vectores
lEI Niño, La Niña, colonización- uso y abuso de antibióticos
* encefalitis equina del este infraestructura sanitaria pesticidas
** encefalitis equina del oeste

^MBIENfc

FIGURA 1-1. Origen y evolución de las enfermedades. Esquema conceptual.

celular, así como las respuestas linfocitarias auxiliares Th, La domesticación de los animales propició el contagio de
y Th, se sum an a los estados de in m unodeficiencias infecciones extrañas al hombre, las zoonosis. El contacto
primarias, amén de los tratamientos inmunosupresores para permanente por el aprovechamiento de sus servicios, sus
integrar un espectro muy amplio de manifestaciones clínicas productos o su consumo alimentario introdujeron más de 150
con evolución y resolución muy disímbolas. enferm edades desde hace quince mil años. La reciente
Un factor modulante del espectro clínico de las infecciones es industrialización de los alimentos es causa frecuente de brotes
la antigüedad de la relación huésped microbio; las enfermedades epidémicos de gastroenteritis agravadas por el uso rutinario
propias del hombre las antroponosis como el herpes simple, la de antibióticos en los alimentos “balanceados” generadores
varicela-zoster, las citom egalovirosis, la mononucleosis de enterobacteriáceas con multirresistencia antimicrobiana.
infecciosa, la hepatitis B y la poliomielitis han acompañado a Son infecciones agudas, siempre con manifestaciones clínicas,
nuestra especie muy probablemente desde hace 3 millones con letalidad variable, vulnerables al control sanitario de
de años. Se cuenta con vacunas y la letalidad es baja alimentos y bebidas, así como a la higiene personal.
ORIGEN Y EVOLUCIÓN DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS 11

Si los humanos somos diferentes entre sí. los microbios Colwell. R.R.: Global climate and infectious diseases. The
son más variables, los médicos, creemos en la individualidad cholera paradigm. Science, 1996, 247:2025.
de bacterias, virus y parásitos por el hecho de haberlos Edw ald, RW : G uarding ag ain st the m ost dangerous
clasificado binariam ente, según Linneo con un nombre em erging pathogens: insights from evolutionary
latino. La variación se manifestó inicialmente por serología, biology. Emerging Infectious Dis., 1996, 2:245
v. gr.: tres serotipos de poliovirus, docenas de neumococos, Holland, J.J.: The origin and evolution o f viruses. En:
más de cien rinoviras, miles de salmonelas, etc. Al conocer “Topley & W ilson’s M icrobiology and M icrobial
la recombinación genética y la frecuencia de las mutaciones, Infections” 9th ed. Vol. 1. Virology. London, Arnold,
1998, p.p. 11-21.
particularmente en los ARN virus el concepto de especie se
Holmcs, A.y cois: Climate change and human health, impacts,
extendió a subespecie, luego a variedad para llegar a
vulnerability and mitization. Lancet, 2006, 367:2101.
“enjambre de mutantes” y el ambiguo de <7z/os/-especie. La
K.F. Kiple: The Cambridge World History of Human Disease.
simultaneidad de la individualidad genética del huésped
Cambridge, Cambridge University Press, 1993.
humano y la variabilidad casi ilimitada de los microbios
Krause, RM.: “Emerging Infections” Academic Press, 1998.
patógenos hacen inevitable un espectro clínico amplísimo
Krause, RM.: The origin o f plagues: Oíd and New. Science,
justificante del dictum médico: “no hay enfermedades, hay 1992, 257: 1073.
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Capítulo 2

MICROBIOTA
NORMAL

INTRODUCCIÓN CLASIFICACIÓN
Se ha estimado que el cuerpo de un humano adulto se La clasificación de los organismos se basa en sus similitudes.
compone de aproximadamente 10 13células propias; mientras Aunque existen varios métodos para determinar el grado de
que las d iferen tes su p erficies del cuerpo y el canal similitud, no hay un acuerdo en cuánto o cuál es la mejor. El
g a s tro in te s tin a l p u e d e n e sta r co lo n iz ad o s por método más aceptado es un sistema de clasificación natural
aproximadamente 1014 células microbianas procarióticas y o filogenético, que identifica las relaciones entre los
eucarióticas. De tal manera que el organismo humano normal m icroorganismos en base a su probable origen. En este
está compuesto de más de 10'4 células, de las cuales sólo el sistema, los organismos con un origen común, se agrupan
más estrechamente que aquellos con un origen distinto. El
10% son células propias del hospedero. La gran mayoría de
esquema de un sistema natural semeja la estructura de un
los organismos microbianos reside en algún lugar en el tracto
árbol, donde el tronco común representa el curso principal
gastrointestinal, formando verdaderos ecosistemas. Estos
de la evolución, representando el origen de la misma en la
microorganismos influyen de manera significativa en algunos
base; mientras que las ramificaciones representan estados
de nuestros procesos fisiológicos.
diversos y más avanzados en el desarrollo evolutivo y las
La m icrobiota del hum ano se puede dividir en dos
hojas representan organismos existentes ahora.
categorías: microbiota autóctona, que es aquélla que nos ha Otro método de clasificación es un sistema donde los
colonizado por mucho tiempo y ha evolucionado con nuestra microorganismos se clasifican en base a propiedades ya
especie; y la microbiota alóctona que se puede encontrar en descritas en organismos conocidos; este método ofrece una
cualquier hábitat y en cualquier sistema y que normalmente guía práctica y útil para la identificación de organismos
no contribuyen a nuestra fisiología; no son característicos desconocidos.
del hábitat donde se les encuentra y están presentes en forma De los sistem as de clasificación utilizados en años
transitoria o latente. recientes, el más aceptado es el sistema de cinco reinos,
Para entender las funciones y actividades que estos propuestos por Robert H. Whittaker en 1969. De acuerdo a
microorganismos desempeñan, es necesario primero tener este esquema, el mundo viviente se divide en los cinco reinos:
un sistem a d escriptivo que nos m uestre sem ejanzas, plantas, animales, protista, hongos y procariotes (monera).
diferencias y relaciones entre ellos, lo que conocemos como La relación entre los cinco reinos sugiere que todos los
un sistem a de clasificación. El sistem a utilizado para organismos descienden de un ancestro común. El sistema
ordenar y definir grupos de organismos se conoce como de Whittaker se basa en diferencias bien definidas entre las
taxonomía. formas de vida procariota y eucariota, que incluyen su
14 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

organización celular (unicelular, unicelular colonial o En bacterias, quizá aún más que en organismos superiores,
multicelular) y su nutrición (por absorción, por ingestión, una especie generalmente incluye un espectro de organismos
fotosintética o combinaciones de éstas). con un límite relativamente amplio de propiedades. Así por
El nombre que recibe cada organismo está dado utilizando ejemplo, en enterobacterias ocurre mucha recombinación
el sistema de nomenclatura propuesto por Carolus Linnaeus genética en la naturaleza y un gran porcentaje de cepas de la
(1735). Bajo este sistema, todos los organismos tienen un misma especie presentan propiedades intermedias pero no
nombre de dos palabras, el primero es el género y empieza idénticas: de tal manera que cada especie representa un grupo
con letra mayúscula y define a un grupo de organismos de genotipos o biotipos.
relacionados entre sí; el segundo es la especie, no se escribe En años recientes se ha encontrado que la secuencia de
con mayúscula y define a un grupo de organismos con un ARN ribosomal es muy heterogénea inter-especies, pero muy
alto porcentaje de similitud. consen ada intra-especies, lo que permite su uso para estudiar
Las bacterias, que son los organismos a los que más nos relaciones filogenéticas entre bacterias. Usando esta técnica
se ha encontrado que las bacterias pueden dividirse en dos
referimos al describir la flora normal de humanos, están
grandes grupos: eubacterias (o bacterias verdaderas) y en
consideradas en el reino procariote o monera. Este reino
arquebacterias. En las eubacterias se encuentran la mayoría
consiste de microorganismos unicelulares y coloniales que
de las bacterias comunes como las de flora normal; mientras
tiene una organización celular procariótica, esto es. que
que en a rq u e b a c te ria s se en cu e n tra n b a c te ria s con
carecen de organelos celulares como retículo endoplásmico
metabolismo poco común, como las metanogénicas, las
y m itocondrias y no tienen un núcleo delim itado por
halofílicas y algunas termofílicas.
mem brana. Este reino incluye una am plia variedad de
La clasificación de los virus (del latín veneno) ha sido tema
bacterias, como organismos azul-verdes, fotosintéticos, o de discusión entre los biólogos por mucho tiempo. El debate
agentes causales de enferm edades com o R ickettsia y se ha concentrado en el hecho de si éstos son formas vivas o
Chlamydia, así como muchas otras formas no dañinas o aún no. La mayoría de los virus consisten de un solo tipo de
benéficas para el hombre. La mayoría de los organismos en ácidos nucleicos, ya sea desoxirribonucleicos (ADN) o
este grupo tienen nutrición por absorción; aunque algunos ribonucléicos (ARN) rodeados de una cubierta proteica. Los
son fotosintéticos. Su reproducción es principalm ente virus invaden células vivas y usan su maquinaria genética y
asexual, pero algunas especies se reproducen sexualmente. metabólica para producir cientos de nuevas partículas virales.
En el Manual de Bergey las bacterias están colocadas en Son capaces de infectar todo tipo de vida, incluyendo
el reino procariote que com prende cuatro divisiones: organismos como bacterias, algas, protozoarios y hongos.
Gracilicutes, aquellos con pared celular tipo gramnegativo; Cabe mencionar que en microbiología médica es común
Firmacutes, los que posean pared celular de grampositivos; usar sistemas de clasificación no taxonómicos, basados más
Tenericutes, los organismos que carecen de pared celular en experiencia clínica y que ofrecen un método práctico de
(micoplasmas) y Mendosicutes, las bacterias que tienen pared identificación. Así, hablam os de m icroorganism os que
c e lu la r d e fe c tu o sa y p re su m ib le m e n te carecen de colonizan o infectan el sistem a digestivo, el sistem a
peptidoglican. respiratorio, vías urinarias o piel; o las dividimos en invasivas
Cada división es a su vez subdividida en clases. Dentro de o no-invasivas para separar las que son capaces de atravesar
cada clase están los órdenes y dentro de los órdenes están e p ite lio s. Las sep aram o s de acu erd o a d ife re n te s
las familias, o si no hay nombre de familia, los grupos c a ra c te rístic a s b io q u ím ic as com o: e n te ro b a c te ria s,
morfológicos, que después se subdividen en género y especie. ferm entadores de lactosa, Staphylococcus coagulasa-
En la clasificación c identificación de bacterias se usa negativa, anaerobios, aerobios o microareofílicos. También
ampliamente la taxonomía numérica. En este método se las div id im o s de acuerdo a su cap acid ad de causar
enfermedad en patógenos, oportunistas o de flora normal.
utiliza un gran núm ero de características bioquím icas,
Esta tendencia a usar sistemas prácticos de clasificación es
morfológicas y/o de cultivo (usualmente entre 50 y 200) para
el resultado de la necesidad de tener herramientas accesibles
determ inar el grado de sim ilitud entre organism os. Sin
a los laboratorios clínicos para ofrecer una rápida respuesta
embargo, todas estas características están basadas en fenotipo
al médico. La mayoría de los métodos usados en el sistema
y, por lo tanto, sujetas a errores o variaciones dependientes
natural o filogenético requieren de técnicas especializadas
en gran parte de factores propios del ambiente (mutaciones,
que solo existen en lab o rato rio s de re fe re n cia o de
represión enzimática por substrato, etc.) que no reflejan in v estig ac ió n . A dem ás, la m ic ro b io lo g ía clín ic a ha
n e c e sa ria m e n te las c a ra c te rís tic a s g e n é tic a s del evolucionado tanto en este sentido, que por un lado el
m ic ro o rg a n ism o . En la a c tu a lid a d , ad em ás de las m ic ro b ió lo g o no está en tre n a d o para c la sific a r
características fenotípicas, se analiza la similitud en el ADN filogenéticamente cada microorganismo aislado, ni el clínico
considerando 5 parámetros: tamaño del genoma, contenido entendería ese tipo de reportes. Así que aunque este sistema
de guanina+citocina, homología en ADN bajo condiciones arbitrario y sin reglas puede ser criticado por científicos de
ó p tim as de re a so c ía c ió n , h o m o lo g ía de A D N bajo o tras ram as, d ifíc ilm en te será cam biado po rq u e ha
condiciones subóptimas de reasociación y estabilidad térmica dem ostrado su utilidad y porque es el resultado de la
de las secuencias de ADN relacionadas. interacción microbiólogo-médico por mucho tiempo.
MICROBIOTA NORMAL 15

Flora normal diarrea y colitis, sólo cuando puede colonizar el intestino


de personas que tienen disminuida su flora intestinal por el
Es importante conocer primero la flora normal de nuestro
uso de antibióticos. Aunque como lo vamos a señalar más
cuerpo antes de adjudicar cualquier papel patogénico a un
adelante, en muchos casos los microorganismos que causan
microorganismo desconocido. Los practicantes de medicina,
enfermedad forman parte de la flora normal, que por diversas
en cualquiera de sus modalidades (médico general, cirujano,
circunstancias pueden invadir tejidos estériles. También debe
pediatra, ginecólogo o aún dermatólogos y dentistas, etc.)
tomarse en cuenta que ciertas bacterias de flora normal
son afectados de una manera u otra por la naturaleza y la
poseen antígenos que son com unes con organism os
frecuencia de los microorganismos que componen la flora
patógenos y estim ulan la producción de los llam ados
normal de cualquier parte del cuerpo.
anticuerpos naturales que hacen más difícil la interpretación
El origen de estos m icroorganism os es el am biente
de hallazgos serológicos en pruebas diagnósticas. Por lo
inmediato del infante. Durante el proceso del parto, la piel,
anterior, es importante conocer la diversidad y el hábitat de
la nariz, la boca y la co n ju n tiv a se contam inan con
los microorganismos que forman parte de nuestra flora
organismos del pasaje genital de la madre, y en pocas horas
normal.
después de nacido, los organismos están proliferando en el
Antes de describir a la flora normal, es conveniente aclarar
tracto digestivo.
algunos términos, la interacción entre microorganismos y
De los organismos que entran en contacto con el infante,
hum anos puede term in a r en d ife re n te s situ a cio n e s:
algunos son incapaces de establecerse; mientras que otros
colonización transitoria, o prolongada, o en enfermedad. A
se adaptan a sitios muy específicos y desarrollan una relación
la colonización también se le denomina infección y es la
tan íntim a con el tejido que difícilm ente se les puede
asociación de un microorganismo con un huésped humano
desplazar. Así por ejemplo, los cocos grampositivos aerobios
por un período de tiempo sin que resulte en enfermedad;
prefieren la piel y los coliformes el intestino. Algunos de los
transitoria o prolongada es sólo en base al tiempo que dura
factores propios de cada superficie del huésped y que
la asociación (aunque es difícil definirla con más precisión).
determ inan esta selección o tropism o son: presencia o
La enfermedad es cuando la interacción resulta en un proceso
ausencia de nutrientes específicos, grado de humedad,
patológico, que puede derivarse de factores de virulencia
temperatura, pH, potencial óxido-reducción; producción de
del m icroorganism o (enzim as, toxinas, LPS) o a una
sustancias que pueden ejercer una acción estimulante o
respuesta inflamatoria o inmune sin regulación por parte del
inhibitoria sobre el crecimiento de los microorganismos
huésped. De tal manera que la descripción que a continuación
como: ácidos grasos, lisozima de superficies mucosas (jugos
se hace de la flora normal en las diferentes regiones del
intestinales y gástricos), la acidez del jugo gástrico y de la
cu erp o p re ten d e in c lu ir p rin c ip a lm e n te aq u ello s
orina; así como la presencia de diferentes honnonas. Las
microorganismos que con más constancia y por períodos
características del m icroorganism o tam bién definen la
más prolongados colonizan nuestro cuerpo.
com posición de la flora en diferentes tejidos. Así por
ejemplo, la pared celular de grampositivos está compuesta
Piel
de una gruesa capa de peptidoglican, lo que les confiere
estabilidad osmótica y les permite colonizar superficies secas Los dos metros cuadrados del área de la piel de un adulto
como la piel; por otro lado, las bacterias gramnegativas tienen humano pueden considerarse como un imperio en el que los
una capa muy delgada de peptidoglican y una membrana contrastes en territorio y clima son tan variados como los de
externa de lipoproteínas, por lo que son más susceptibles a la tierra misma. Sin embargo, a pesar de esta gran diversidad,
cambios osmóticos y solo pueden colonizar ambientes más sólo algunos tipos de microorganismos pertenecientes a unos
húmedos y más protegidos, como el intestino. Finalmente, cuantos géneros, son capaces de colonizar los diferentes
hay que señalar que la colonización y el establecimiento de hábitats. Cuando existen diferencias, éstas son más bien
flora normal es un proceso continuo que ocurre durante toda cuantitativas que cualitativas. Con pocas excepciones, la
la vida de un individuo, de tal manera que la flora normal densidad de la población m icrobiana de la piel es baja,
del niño es diferente de la del adolescente y de la del adulto. generalmente de cientos o miles por centímetro cuadrado.
Con la edad hay un cambio constante de nuestra dieta, D ebido a la d ific u lta d té c n ic a de c u a n tific a r los
nuestros hábitos, nuestra vida sexual, nuestros niveles microorganismos en la piel y a la gran variedad existente
hormonales y todos estos factores, además de los expuestos entre un individuo y otro, es difícil definir el grado de
anteriormente influyen en el tipo de microorganismos que colonización por unidad de área. Es importante señalar que
pueden colonizamos. existen grandes variaciones en el tamaño de poblaciones
Una vez establecida, la flora normal puede considerarse cutáneas entre cada individuo y aún en un mismo individuo
parte de los mecanismos de defensa del huésped, porque de un día para otro.
ocupa nichos que de otra manera pudieran ser ocupados por Aunque la mayor parte de la flora vive en las capas más
microorganismos invasores, o porque produce substancias superficiales de la epiderm is (estrato córneo y partes
que inhiben el crecimiento de organismos extraños. Por superiores de folículos pilosos); una proporción se localiza
ejemplo, Clostridium difficile es una bacteria que causa tan profundo en los canales foliculares que aproximadamente
16 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

el 20% no son alcanzados por los procesos ordinarios de Es difícil determinar el grado con el que los virus pueden
desinfección. Se supone que este reservorio permite el rápido ser considerados como residentes cutáneos. Por ejemplo,
restablecimiento de la flora superficial después de que se Rhinovirus, el agente causal de los resfriados parece que
remueve por procedimientos artificiales. permanece en la piel en una fase latente durante períodos
Desde el punto de vista ecológico, la piel es un ecosistema intermitentes y puede, por lo tanto, ser clasificado como
balanceado en el que organismos invasores difícilmente miembro de la flora normal. Sin embargo, como parásitos
pueden establecerse. Entre los mecanismos de defensa están de células vivas, esperaríamos encontrarlos en las capas
la acidez de la piel y la constante descamación de las capas cutáneas profundas donde hay células vivas. Por otro lado,
más externas; aunque el más importante es el ejercido por la los virus que parasitan bacterias (bacteriófagos) están
flora normal por productos de su metabolismo como ácidos presentes en números significativos, como los que están en
grasos insaturados, que inhiben el crecimiento de algunas Staphylococcus aureus y en algunos difteroides.
bacterias y hongos.
Sólo un animal, Demodex folliculorum, que es un ácaro
Considerando que la piel está expuesta continuamente al
extremadamente pequeño, puede considerarse como un
medio ambiente, es difícil decidir si un organismo que
verdadero residente cutáneo; vive en folículos pilosos y
encontremos sobre ésta sea un verdadero residente, capaz
glándulas sebáceas, principalmente sobre la cara. Se puede
de multiplicarse o sólo se trate de un colonizador transitorio.
encontrar en la piel de la mayoría de los adultos.
El grupo dominante de la flora de la piel son las bacterias;
Entre los residentes de la piel sana, hay especies de flora
aunque el número de especies es limitado. Los organismos
normal que pueden com portarse como patógenas si el
más abundantes son cocos gram positivos, coagulasa-
negativos y difteroides. Algunas especies de gramnegativos balance que viven con el huésped se rompe. Después de un
pueden estar presentes, pero en número pequeño; mientras largo período de permanecer sin causar daño; un cambio en
que micobacterias pueden encontrarse en algunos individuos el medio am biente externo o interno puede rom per el
pero no en todos. equilibrio, y entonces ciertas especies pueden atravesar la
Staphylococcus aureus puede ser aislado de casi cualquier barrera que ha sido alterada y multiplicarse en hábitats que
área de la piel en casi cualquier individuo; pero parece que normalmente son estériles. Un ejemplo es el hongo que causa
es verdadero residente solamente de nariz y quizá de piel pie de atleta; en este caso, factores como migración a los
perianal, de tal manera que en otras regiones se considera trópicos, falla temporal de higiene o cambios en el estado
como colonizador transitorio. inm unológico, permiten la proliferación del hongo y la
Los difteroides lipofílicos son mucho más abundantes en aparición de la enfermedad. Cuando se rompe la integridad
axila, mientras que los no lipofílicos son más comunes en de la piel, o cuando hay alteraciones inm unológicas o
piel lampiña. C. acnés, un difteroide anaerobio, se ha metabólicas, Staphylococcus aureus puede causar acné,
encontrado en buen número en la nuca y en la espalda; furúnculo o infecciones invasivas más serias. Entre los
mientras que en la cara está en menor proporción. En brazos d ifte ro id e s de flo ra norm al de piel se e n c u e n tra
y piernas se ha encontrado una proporción mayor de aerobios Corynebacterium acnés, que vive en las profundidades de
que de anaerobios. En un estudio realizado con adultos folículo piloso y que también puede causar acné.
masculinos, se encontró la mayor densidad de población en Se ha dado importancia al estudio de la dispersión de
la axila, con un promedio de 2.4 millones de bacterias por microorganismos cutáneos con la intención de prevenir
cm2 de epidermis. La cuenta en cuero cabelludo y cara infecciones cruzadas en los hospitales. Se sabe que a cada
tam bién fue alta (1.46 m illo n es y 200,000 por cm 2, momento un individuo está desprendiendo fragmentos de
respectivamente). En la espalda hubo dos poblaciones de epidermis que actúan como plataformas flotantes que llevan
individuos, una con un promedio de 4,500 bacterias por cm2 microorganismos a otros hábitats.
y otra con 105. Estos datos se refieren únicamente a flora
aerobia. Se ha observado que en áreas bañadas por glándulas
sebáceas los anaerobios existen en mayor proporción que
Tracto respiratorio
los aerobios. Los residentes de las fosas nasales son relativamente pocos
La flora de los oídos y ojos es en su mayoría transitoria y y predominan Staphylococcus aureus y coagulasa-negativa,
mucho depende de características del individuo como: tipo Coiynebacterium, Peptostreptococcus y Fusobacterium.
de contactos, hábitats, profesión, etc. y generalmente refleja P ueden a isla rse otro s m icro o rg an ism o s, pero estos
a la flora de la piel.
representan com únm ente organism os en tránsito. En
Los hongos están representados por un pequeño número
nasofaringe son comunes los estreptococos y especies de
de e sp e c ie s; en tre ello s dos le v a d u ra s lip o fílic a s,
Neisseria; entre ellos Streptococcus salivaris, Streptococcus
Pityrosporum ovale que predomina en cuero cabelludo y P.
parasanguis y Streptococcus pnéumoniae, N. meningitidis,
orbiculare que es más frecuente en el pecho y la espalda.
Entre las levaduras no lipofílicas, Tontlopsis glabrata y N. subflava, N. sicca, N. mucosa y N. lactamica. Otros
especies no patógeñas de Candida, frecuentemente forman cocobacilos gramnegativos que también se encuentran son
poblaciones esparcidas en los espacios interdigitales de los M oraxella catarrhalis y K ingella spp., así com o H.
pies. influenzae y Cardiobacterium hominis.
MICROBIOTA NORMAL 17

La orofaringe está compuesta por diversos ecosistemas y ser los estreptococos y bacilos y filamentos grampositivos,
cada uno está colonizado por d iferentes poblaciones la mayoría de los cuales son especies de Actinom yces.
m icrobianas. Predom inan los cocos gram positivos y También existe en proporción significativa Veillonella spp.
gramnegativos y la proporción de anaerobios a aerobios es de y Bacteroides spp. Cabe mencionar que existen variaciones
100 a 1. Los anaerobios más comunes son Peptostreptococcus. en la flora de la placa de diferentes superficies de un mismo
Veillonella, Actinomyces y Fusobacíeriwn, mientras que los diente, lo que se supone resulta en una colección heterogénea
aerobios más comunes son Streptococcus y Neisseria. Los de microcolonias discretas, distribuidas en diferentes sitios.
hongos que co lo n izan o ro farin g e son levaduras, Esto podría explicar por qué ciertas áreas del esm alte
principalmente Candida albicans, aunque también puede desarrollan lesiones de caries, mientras que otras no son
encontrarse Ciyptococcus albidus. Los protozoarios que afectadas.
pueden identificarse son Entamoebagingivalis y Trichomoncis En salud dental existe un equilibrio entre fuerzas de
tenca. Más adelante se describe en detalle la flora oral. La retención y fuerzas de eliminación y un aumento en la
colonización de vías respiratorias bajas (tráquea, laringe, acumulación bacteriana generalmente resulta en un cambio
bronquios y pulmones) es normalmente transitoria y en hacia enferm edad. Los p rin cip ale s m ecanism os que
números bajos. favorecen la retención de microorganismos son la adherencia
selectiva y el estancamiento. Esta última condición puede
Tracto gastrointestinal estar asociada con dietas de consistencia suave, inadecuada
higiene oral, reducción en el flujo de saliva, dispositivos
La boca no puede ser considerada como un medio ambiente dentales y alteraciones anatómicas. Los mecanismos que
único y uniforme, sino que presenta diferentes ecosistemas, contrarrestan la acumulación incluyen: tragado, remoción
cada una de los cuales puede ser favorable para el crecimiento por fricción con dietas, agregación de bacterias por factores
de diferentes microorganismos. Además la naturaleza de de la saliva, o unión a células epiteliales en descamación y
estos microambientes dentro de la boca varía de un tiempo a tragado.
otro durante la vida de un individuo. En algunas regiones de la boca, existen organismos como
Las siguientes cuatro áreas constituyen ambientes más o Streptococcus sanguis y Streptococcus mutans que además
m enos diferentes: labios, m ejilla y paladar; lengua; la de poseer mecanismos de adherencia específica, también
superficie de los dientes y la saliva. producen enzimas que le permiten obtener aminoácidos
En un estudio sobre la flora cultivable de la lengua, se esenciales de proteínas de la saliva. También se ha observado
en co n tró que S tre p to c o c c u s s a liv a r ía s co m p ren d ía la producción de polisacáridos extracelulares por algunos
aproxim ad am en te el 53% del total de estreptococos m icroorganism os, que aparte de estar involucrados en
facultativos crecidos anaeróbicam ente. Estas especies adherencia a superficies, también pueden funcionar como
comprendieron el 8.2% del total de la flora cultivable. No protectores contra los mecanismos de defensa del propio
se encontraron espiroquetas ni Bacteroides melaninogenicus. huésped y de otras bacterias. Uno de los principales
Un coco grampositivo abundante en lengua, pero escaso en substratos para la producción de estos polisacáridos es la
otras regiones de la boca es Micrococcus mucilagenosus. sacarosa, de aquí la importancia de controlarla en la dieta.
Son tam bién abundantes algunos bacilos facultativos La mayoría de los organismos causales de enfermedad
grampositivos y cocos anaerobios gramnegativos y son poco dental no son patógenos específicos, sino componentes de
abundantes los bacilos facultativos gramnegativos. En la la flora normal que se enriquecen inicialmente por dietas de
saliva se ha encontrado como grupo predominante a los consistencia suave, y por un alto contenido de carbohidratos
estreptococos y entre ellos a Streptococcus salivarius. Otros que favorecen actividades sacarolíticas, y acidogénicas. Es
m ic ro o rg a n ism o s que se han e n co n trad o en claro entonces que la flora residente en cavidad oral
aproximadamente un 15% de la flora cultivable son: cocos contribuye a la formación de caries, enfermedad periodontal
anaerobios gram positivos, Veillonella sp. y bacilos y y ciertas bacteremias, de tal manera que puede ser una
organismos filamentosos grampositivos; también aquí son amenaza a la salud cuando se compromete la integridad de
escasos los bacilos facultativos gramnegativos. los tejidos del huésped como en desnutrición, enfermedad
La placa dental consiste esencialm ente de bacterias sistémica o irradiación.
e m b eb id as en una m a triz o rg á n ic a c o m p u esta de Un ejemplo es el desarrollo de gingivitis, inducida por la
glicoproteínas de saliva y de polímeros extracelulares de falta de higiene bucal, en donde se ha observado que al inicio
origen microbiano; los detritos de alimentos no parecen la flora consiste de cocos grampositivos y bacilos cortos;
contribuir significativamente. después de 24 a 48 horas estos organismos aumentan de
Se ha observado que cuando empieza a formarse la placa, número, pero ahora acom pañados por cocos y bacilos
consiste principalmente de estreptococos, Neisseria y unos gramnegativos, mientras que después de 2 a 4 días aparecen
pocos bacilos y filamentos grampositivos. Conforme se va F u so b a c te riu m y fila m e n to s g ra m p o sitiv o s, y
desarrollando, el número de anaerobios y la proporción de ap ro x im ad am en te a los 7 días aparecen esp irila s y
estreptococos tienden a disminuir. En una placa dental espiroquetas. El inicio de gingivitis coincide con la aparición
madura, los dos grupos de bacterias más abundantes parecen de organismos gramnegativos, sugiriendo que la endotoxina
18 INFECTOLOGÍA CLÍNiCA KUMATE-GUTIÉRREZ

puede contribuir a la inflamación gingival, ya que puede delgado puede ser sólo transitorio, que viene con el alimento
penetrar el epitelio gingival e inducir por esta vía una en digestión, ya sea de hábitats anteriores o de Hiera del
respuesta inflamatoria. organism o; en la parte más baja del ileon podrían ser
Los ecosistemas gastrointestinales son unidades abiertas microbios que pasan del ciego por la válvula ileocecal. En
integradas e interactivas que contienen varios hábitats cu alq u ier caso, no podrían co n sid erarse com o flora
microbianos. En el adulto normal, cada uno de estos hábitats autóctona. Donde quizá tengan m ayor oportunidad de
está colonizado por comunidades microbianas autóctonas. colonizar es en la región distal del íleon, ya que aquí la
En cualquiera de estos hábitats se pueden encontrar velocidad del flujo del contenido disminuye e inclusive
m icroorganism os alóctonos que pueden originarse del presenta períodos de estasis, dando oportunidad a que haya
alimento, del agua, del suelo, del aire, o de otros hábitats multiplicación microbiana.
como la piel, boca y membranas respiratorias superiores; o En la parte proximal o superior del intestino delgado se
del mismo sistema alimentario, pero de hábitats anteriores o han reportado cuentas bajas de bacterias (<105 organismos/
posteriores (por coprofagia) al lugar donde se les encuentra. mi), con predominio de anaerobios como Lactobacillus,
Estudiar la flora del intestino es extremadamente difícil: Streptococcus, P eptostreptococcus, P orphyrom onas y
tom ar m u estras de cada sitio es im p o sib le , e v ita r Prevotella. Aunque también pueden encontrarse aerobios
contaminación de otros sitios es muy difícil, la metodología (estreptococos, estafilococos, levaduras). Es notable la casi
usada por diferentes laboratorios es muy variable, tanto en total ausencia de coliformes y Bacteroides. Por otro lado,
la obtención de muestras como en técnicas de aislamiento. en la parte distal las cuentas bacterianas son mucho más
Se han sugerido los siguientes criterios para distinguir un altas (108-9UFC/ml) y la flora se asemeja más a la encontrada
organismo autóctono de un alóctono: un organismo autóctono en colon, con altas cuentas de coliformes y Bacteroides,
del tracto gastrointestinal (1) puede crecer anaeróbicamente, también es mucho mayor la cuenta de enterococos que de
(2) se encuentra en la m ayoría de los adultos norm ales, estreptococos del grupo viridians.
(3) coloniza áreas particulares del tracto, (4) coloniza su En la m ayoría de los estudios existentes, sólo se ha
hábitat durante el proceso de maduración de la flora en el investigado la flora en el contenido del lumen y muy poco
infante, (5) en adultos normales, mantiene niveles constantes se sabe de organism os asociados a m ucosa. En otros
de com unidades bien establecidas, (6) puede asociarse animales, se ha demostrado la presencia de organismos que
íntimamente con el epitelio de la mucosa del área colonizada. indudablemente forman parte de la flora autóctona, ya que
Sin embargo varios de estos criterios pueden no cumplirse por microscopía electrónica se ha observado una íntima
por algunos microorganismos de flora normal. asociación con la membrana de las células epiteliales en
El tracto gastrointestinal puede dividirse en 5 áreas regiones de duodeno e íleon. En el humano, por limitaciones
mayores: esófago, estómago, intestino delgado proximal, técnicas, no se ha podido demostrar la presencia de estos
intestino delgado distal, e intestino grueso y cada una de organismos.
estas áreas puede dividirse en subáreas. Los hábitats El intestino grueso de adultos, incluyendo el ciego y el
microbianos pueden existir en cualquier área del tracto, ya colon, albergan una m icroflora com pleja, constituida
sea en el lum en, sobre la superficie epitelial o en la indudablemente tanto de organismos alóctonos como de
profundidad de las criptas de Lieberkuhn en la mucosa. autóctonos. La flora alóctona, como en casos anteriores,
Las especies m icrobianas aisladas del estóm ago y la puede provenir o bien del alimento o de hábitats anteriores;
co n c e n tra ció n en que se en cu en tran v arían m ucho, sin embargo, sus niveles no contribuyen en forma importante
dependiendo de la dieta, el medio ambiente, los métodos a la población total de esta región. En el intestino grueso y,
microbiológicos usados y del área geográfica en estudio, sobre todo en el colon, se pueden desarrollar grandes niveles
entre otros. Los principales factores que regulan el tipo y de población, ya que en esta área disminuye la velocidad de
cantidad de microorganismos en esta región son la acidez y flujo del contenido luminal a niveles inferiores al tiempo de
el vaciado del contenido estomacal. Por lo que lo más común duplicación de las bacterias.
es encontrar solo microorganismos ácido-tolerantes como La descripción de la flora normal se basa en gran medida
Lactobacillus spp., Streptococcus spp. y Helicobacterpylori. en estudios hechos con heces (cuadro 2-1). Debem os
H. pylori tiene características genéticas que lo hacen muy considerar que la flora que observamos en esta muestra es el
apto para colonizar el estóm ago por m uchos años, y resultado de un proceso biológico complejo que se inicia en
probablem ente evolucionó con el hum ano desde sus el alimento aún antes de ser ingerido y que pasa por las
ancestros. Se ha reportado la presencia de los siguientes diferentes áreas del tracto y por ende, por diferentes
o rg an ism o s en co n ten id o esto m acal: e stre p to co c o s, condiciones químicas y biológicas; por lo tanto, no siempre
bifídobacterias, clostridia, Veillonella, coliformes y otros, es indicativo de la composición de comunidades en el tracto
la mayoría de los cuales están como organismos transitorios. gastrointestinal.
La flora del intestino delgado varía de acuerdo al área en El intestino grueso es el órgano más densamente poblado
estudio (duodeno, yeyuno o íleon). Los niveles de población del cuerpo humano y puede tener más de 108 bacterias
son mayores en las áreas más distaies (íleon). Nuevamente, aerobias y 1011bacterias anaerobias gr/heces. Las bacterias
cualquier microorganismo aislado del contenido del intestino más num erosas incluyen Bifidobacterium, Bacteroides,
MICROBIO TA NORMAL 19

CUADRO 2-1. Análisis cuantitativo y cualitativo de la composición bacteriana de heces de humanos3.


% de la población con Número prom edio de
Grupo m icrobiano aislamiento0 para ca d a organismoslg, de peso Especie más común
grupo seco
Clostridium 100 9.8 C. ramosum
Bacteroides 99 B. thetaiotam icrom
11.3
Bifidobacterium 74 10.2 B. adolescentis group

Eubacterium 94 10.7 E. aerofaciens


Fusobacterium 18 8.4 Variable
Cocos anaerobios 94 10.7 Peptostreptococcus productus
Actinomyces 8 9.2 A. naeslundii
Arachnia-Propionibacterium 9 8.9 P. acnés
Anaerobios facultativos Gram­ 98 8.7 E. coli
negativos
Otros anaerobios facultativos 93 6.8 Bacilus spp.
Lactobacilus 78 9.6 L. acidophilus
Streptococcus 99 8.9 S. tecalis
M odificado de Savage, D.C. M icrobioI e co lo g / o fth e gastrointestinal tra ct (ver bibliografía)
La tabla resume los resultados obtenidos después de analizar las heces de 141 individuos.

Eubacterium, Enterococcus, y Escherichia coli. Entre los resultan en cambios significativos en la composición de la
Bacteroides se encuentran B. fragilis, B. thetaiotaomicron, microflora; de aquí que la sucesión microbiana en niños
B. capillosus, B. coagulans, B. putredinis y B. ureolyticus. alimentados de pecho es diferente a la de niños alimentados
Los Eubacterium más comunes son, E. aerofaciens, E. con fórmula. Los estudios que a continuación se describen
contortum, E. cylindroides, E. lentum, y E. rectale. Los fueron hechos con heces, suponiendo que como en adultos,
Bifidobacterium que más comúnmente se aíslan son, B. estos reflejan la composición de la flora intestinal. El período
bifidum, B. longum, y B. adolescentis. Los Enterococcus inicial de colonización ocurre en aproximadamente dos
más frecuentes son, E. faecalis y E. faecium . Escherichia semanas y en este tiempo E. coli y Streptococcus casi siempre
coli coloniza a casi todos los humanos, aunque representa alcanzan grandes cantidades (108-1010 UFC/g de heces). Se
sólo una pequeña proporción de la flora, aproximadamente piensa que el metabolismo de estas bacterias reduce el
el 1%. Otras bacterias que tam bién se han encontrado ambiente favoreciendo el establecimiento de anaerobios, de
colonizando el intestino grueso son, Peptostreptococcus spp., hecho el siguiente microorganismo en colonizar en la mayoría
Gemella morbillorum, así como los esporulados Bacillus de los niños, es Bifidobacterium que se encuentra en
spp. y Clostridium spp.; tam bién son frecuentes otras cantidades de 10s-101! UFC/g entre el cuarto y séptimo día
enterobacterias como Citrobacter spp., Klebsiella spp.. de edad. En algunas ocasiones, a este tiempo empiezan a
Enterobacter spp. y Proteus spp. También se han identificado aparecer Clostridium y Bacteroides. Enseguida hay una
especies de Treponema no cultivables. marcada disminución de E. coli y Streptococcus (de 10 a
A dem ás de las b a c te ria s, una v a rie d a d de otros 1000 veces) en niños alimentados de pecho, pero no en
m icroorganism os son capaces de colonizar el intestino alim entados con fórm ula, en donde estos dos últim os
grueso. Entre ellas las levaduras Candida albicans, Candida organismos, junto con Clostridium, continúan colonizando
en proporción significativa, aunque no hay disminución de
tropicalis, Candida parapsilosis, Candida krusei y Candida
Bifidobacterium.
glabrata. También se pueden encontrar protozoarios, sobre
Cuando en la dieta del niño se em pieza a introducir
todo en países en vías de desarrollo donde las condiciones
suplementos alimenticios, los cambios más notables son el
higiénicas son deficientes. Entre ellos se han encontrado a,
increm ento en el aislam ien to de B a cte ro id es, cocos
Blastocystis hominis. Chilomastix mesnili, Endolimax nana,
an a e ro b io s g ra m p o sitiv o s com o P ep to co cc u s y
Entamoeba coli, Entamoeba hartmanni, Entamoebapolecki,
Peptostreptococcus; aunque con frecuencia tam bién se
Enteromonas hominis, lodamoeba butschlii, Retortamonas
observa un aumento de E. coli y Streptococcus.
intestinalis y Trichomonas hominis.
Cuando el cambio total a dieta sólida termina, la flora se
va asem ejando más a la encontrada en adultos. Los
Sucesión de colonización del intestino en infantes Bacteroides y cocos grampositivos anaerobios continúan
La fase de'colonización, adaptación y desarrollo de flora incrementándose hasta que en pocos meses alcanzan niveles
intestinal ocurre en la infancia. En esta etapa, a diferencia similares a Bifidobacterium. A su vez, E. coli y Streptococcus
de lo que ocurre en adultos, cambios mínimos en la dieta disminuyen hasta niveles encontrados en adultos: 106- 108
20 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

CUADRO 2-2. Contribuciones bioquímicas y metabólicas de la microflora intestinal.


Síntesis de vitaminas Producto: tiamina, riboflavina, piridoxina, B12, K
Producción de gas Producto: C 0 2, CH4, H2 (y N2 del aire]
Producción de olor Producto: H2S, NH3, aminas, indol, ácido butírico
Producción de ácido orgánico Producto: acético, propiónico, ácidos butíricos
Fijación ae nitrógeno Especie: Klebsiella pneum oniae (en humanos con dieta alta en carbohidratos)
Reacción de glicosidasa Enzima: -glucuronidasa, -gaiactosidasa, -glucosidasa
Metabolismos de esterol Proceso: Esterificación, dehidroxilación, oxidación, reaucción, inversión

CUADRO 2-3. Factores que pueden influenciar la s o n l. acidophilus, L. fermentum, L. casei y L. cellobiosus.
composición de la flora intestinal humana. T am bién se e n c u en tra n b a c te ria s a n a e ro b ia s com o
- Edad Bifidobacterium, Peptostreptococcus, Porphyromonas, y
- Dieta Prevotella. Se ha reportado el aislamiento de Actinomyces
- Movilidad intestinal y de Propionibacterium. Entre las bacterias aerobias están
- Anormalidades anatóm icas del intestino (obstrucción, Staphylococcus (principalm ente coagulasa-negativa),
divertículo, fístula, etc.) Streptococcus y Corynebacterium. Otras bacterias que
- Cirugía intestinal colonizan en menor proporción son Gardnerella vaginalis,
- Enfermedad intestinal intrínseca (cáncer de colon, N eisseria spp.. y Treponema spp. Weeksella virosa se
enfermedad de Crohn, etc.) encuentra en mujeres con vida sexual activa. Las siguientes
- Catárticos
bacterias colonizan principalmente el tracto genitourinario
- Diarrea
Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Mycoplasma
- Terapia antimicrobiana
fe r m e n ta n s , M yco p la sm a p rim a tu m , M yco p la sm a
- Ingestión "accidental" de bacterias en alimentos, etc.
spermatophilum, M ycoplasma penetrans y Ureaplasma
urealyticum.
También se encuentran las levaduras Candida spp.,
UFC/g y Clostridium con frecuencia se encuentra en niveles
principalmente C. albicans y T. glabrata, y aunque en menor
similares. Aproximadamente en el segundo año de vida, la
número, también esta colonizando el flagelado Trichomonas
mayor parte de la población microbiana es la que permanece
vaginalis. Bajo ciertas condiciones se presenta la oportunidad
en adultos.
de que alguno de estos microorganismos prolifere en números
La presencia de microorganismos como Lactobacillus,
mayores a lo normal y cause vaginitis.
V eillonella, E u b a c te riu m , S ta p h y lo c o c c u s a ureus y
Staphylococcus epidermidis es menos consistente y en menor
proporción en infantes. Otros fluidos
Hay especies, como Clostridium difficile y probablemente Es importante señalar que los fluidos corporales sangre,
C. butyricum y C. sa rtagoform un que se aíslan más líquido cerebro-espinal, sinovial, pleural, pericardial y
comúnmente en infantes que en adultos. peritoneal son normalmente estériles, aunque en ocasiones
la flora del tracto gastrointestinal puede invadir torrente
Tracto genitourinario sanguíneo (por ejemplo durante el lavado de dientes o
durante movimientos del intestino) pero son rápidamente
El tracto genitourinario es relativam ente estéril, con la
eliminados y normalmente no tienen significado clínico. Así
excepción de la uretra y vagina femeninos. En ocasiones
que el aislamiento de cualquier microorganismo de estos
hay migración de microorganismos, sobre todo de origen
fluidos debe considerarse importante, después de descartar
fecal hacia la uretra y la vejiga, pero son eliminados por la
posible contaminación durante el proceso de colección de
actividad antim icrobiana de las células epiteliales, por
la muestra.
anticuerpos y por el chorro de la orina. Sin embargo, en la
u re tra fem en in a se p u ed en e n c o n tra r la c to b a c ilo s,
estreptococos y estafilococos coagulasa-negativos.
BIBLIOGRAFÍA
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m enopausia es dom inada por Lactobacillus (bacilo de Brenner. D.J. Taxonomy, classification and nomenclature of
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MICROBIOTA NORMAL 21

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Capítulo 3

MECANISMOS
PATOGÉNICOS

La patogenicidad de los microbios se define como su El que los mecanismos patogénicos lleguen a manifestarse
capacidad para producir enfermedad; según M acLeod y objetivam ente es el resultado de la interacción de tres
Bemheimer se trata de un atributo del género o de la especie, factores, i. e.\ la h etero g en eid ad de las poblaciones
en tanto que la virulencia es el grado de patogenicidad de microbianas, la idiosincrasia o individualidad del huésped y
un serotipo, de una cepa o de una clona microbiana, en un las condiciones ambientales del sistema ecológico donde se
huésped particular. Así, el género Salmonella es patógeno encuentran los microbios y los huéspedes.
para los vertebrados pero S. typhi lo es únicamente para el
hombre y en él, la cepa Ty2 es moderadamente virulenta HETERO GENEIDAD DE LAS POBLACIONES
(DL50=107), en tanto que la 0-901 es poco agresiva, pero la
MICROBIANAS
Panamá 58 resulta muy virulenta. En el ratón, las DL50
(por vía respiratoria) de S. typhi, cepas Ty2, H-901 y Tyl Desde el descubrimiento de los fenómenos de sexualidad
son 3.8 x 103, 5.85 x 104, y 2.48 x 106, respectivamente. bacteriana, la idea simplista de la división binaria o asexual
La patogenicidad se expresa clínicamente en proporción cuya consecuencia era la preservación del genoma y la
variable según los microbios y el huésped, pero la regla es uniformidad de los caracteres de la especie, ha sido relegada
que hay convivencia pacífica. La experiencia evolutiva ha a un papel secundario cuya función parece ser la de
conducido a un equilibrio ecológico en el que los seres vivos proliferación en condiciones favorables de crecimiento.
m antienen el status quo con un m argen de variación El que las bacterias puedan conjugarse y donar o recibir
relativamente estrecho. Las epidemias y las pandemias son información genética, el que algunos virus (bacteriófagos)
eventos raros, autolimitantes (nunca llegan a extinguir a la sean capaces de “infectar” sin provocar bacteriólisis (fase
especie infectada) y dejan inm unidad m uchas veces lisogénica) y el que algunos DNA puedan transformar a las
permanente, lo que da un lapso de seguridad para continuar bacterias y conferirles nuevas propiedades, ha permitido
la reproducción de la especie y los nuevos ataques no vuelven visualizar la enorme plasticidad génica de las bacterias. La
a presentarse hasta que se acumula un porcentaje mínimo de posibilidad de las mutaciones hace realidad la gran diversidad
nuevos susceptibles. Cuando el hombre ha conocido cómo de cepas, clonas y razas microbianas, así como la ilimitada
atacar a los microbios o ha pretendido extinguir una especie versatilidad con que pueden responder ante las variaciones
animal por medios microbiológicos, v.gr.: la mixomatosis ecológicas, ya sean naturales o artificialmente planteadas por
de los conejos en Australia, los intentos de erradicación han el hombre. Así se explica el por qué la virulencia de una
llevado solo a estadios transitorios de menor incidencia o al bacteria “dentro de la misma especie” puede ir desde la cepa
control dentro de límites aceptables y nunca a la desaparición inofensiva, hasta la que ocasiona infecciones fulminantes; de
de la amenaza de nuevas infecciones. la sensible a un antibiótico a las resistentes y aún a las
24 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

dependientes (colibacilos y salm onelas que necesitan así, los eq u in o s son re siste n te s a M yco b a cteriu m
estreptomicina para su crecimiento); de las que pueden crecer tuberculosis, los roedores, los bovinos y el hombre son
en m edios “m ínim os” , hasta las extrao rd in ariam ente m edianam ente sensibles, en tanto que los cobayos son
fastidiosas en sus requerim ientos nutricionales; de las extraordinariam ente sensibles. La naturaleza de tales
incapaces de tran sm itir inform ación genética a otros diferencias es desconocida en la mayoría de los casos, en
microbios, a las que se caracterizan por una gran eficiencia ciertas condiciones se han descubierto asociaciones, tales
(bacterias con factor F o Fífr), etc. etc. como: la resistencia de individuos con hem oglobinas
A continuación se enuncian algunas de las transformaciones anormales a las parasitemias por Plasmodium falciparum o
o variaciones relacionadas con la patogenicidad y la la presencia de algunos antígenos de histocompatibilidad
virulencia microbianas. (H LA ) con la m enor frecu en cia de in feccio n es por
Haemophilus influenzae.
Transformación SR En la práctica, la agresión microbiana a una población
humana resulta en expresiones clínicas tan variadas como
En los neumococos el proceso se asocia a la presencia (S) y infecciones subclínicas, infecciones benignas, infecciones
ausencia (R) de cápsula, característica del grupo serológico ordinarias, cuadros graves y episodios fulminantes. En la
y cuya existencia es necesaria para expresar la virulencia; gran mayoría de los casos no sabemos cuáles factores
los neumococos no-capsulados son avirulentos. condicionan tal disparidad de efectos y se está en la fase
descriptiva de enumerar influencias como son la edad, el
Variación V-W sexo, la nutrición, el embarazo, la temperatura ambiente,
En S. typhi la presencia del antígcno Vi es característica los factores raciales, las ocupaciones, etc. La raza humana
universal de todos los bacilos tíficos aislados en hemocultivo; dista mucho de ser uniforme; aun los grupos con endogamia
de muchos siglos de operación muestran grandes diferencias
las vacunas tifoídicas sin antígeno Vi son menos protectoras
individuales y la diversidad en las respuestas ante una misma
que aquéllas que lo poseen. En las infecciones en ratones y
agresión microbiana habla de la heterogeneidad del huésped,
en voluntarios humanos, las cepas con antígeno Vi por lo
que en unión de la heterogeneidad microbiana conduce a
general han resultado más virulentas que las carentes de ese
antígeno. una gama amplísima de situaciones clínicas.

Variación gravis, m itis e interm edius en INFLUENCIAS ECOLÓGICAS


Corynebacterium diphtheriae Los microbios tienden a multiplicarse en forma exponencial
cuando existen condiciones nutricionales óptimas; así E. coli
El análisis estadístico de gran número de bacilos diftéricos
tarda 20 minutos en doblar su número, S. aureus 30 minutos
aislados de casos clínicos de difteria ha mostrado que la
y T. pallidum ocupa 30 horas: de hecho si el crecimiento no
variante gravis se asocia a mayor mortalidad.
se viera detenido por otros factores, las bacterias agotarían
en pocas horas las fuentes energéticas del planeta. Algunos
Capacidad toxigénica de C. diphtheriae
de los factores limitantes del desarrollo ilimitado son las
La infección por el bacteriófago beta (fase lisogénica) y las mismas bacterias a través de:
concentraciones de Fe++ menores que 7 X 10-6 M, son a. Antagonismos de otras bacterias dentro del mismo sistema
necesarias para que se sintetice la toxina diftérica; cuando ecológico mediado por antibióticos, generación de pH o
dichas cepas “se alivian” de la infección fágica, pierden la potenciales redox incom patibles con el crecim iento
capacidad para producir la toxina. microbiano o la competencia por los sustratos nutricios
disponibles.
Contenido del antígeno común de Escherichia coli b. M ecanism os defensivos por parte del huésped, que
im piden la proliferación y aún la presencia de los
La cantidad de antígeno común en los colibacilos está microbios.
gobernada por un episoma, y en el período neonatal de los c. Las modificaciones del ambiente mediante la operación
seres humanos, las cepas con alto contenido del antígeno de p o ta b iliz a c ió n , e ste riliz a ció n , p a ste u riz a ció n ,
común son inofensivas, en tanto que las cepas con bajo antibióticos, preservativos, radiaciones, cam bios de
co n te n id o “ in d e p e n d ie n te m e n te del s e ro tip o ” son temperatura y eliminación de substancias contaminantes,
enteropatógenas. cada vez más numerosas en la vida actual.
La patogenicidad de las bacterias se ejerce a través de tres
IDIOSINCRASIA DEL HUÉSPED
clases fundamentales de acciones: (1) la capacidad para
La susceptibilidad a las infecciones muestra una gama que interferir con la fagocitosis; (2) la producción de toxinas; y
va desde los individüos dentro de la misma especie o raza (3) la resistencia a la digestión fagolisosomal. En muchos
hasta los miembros de distintos géneros, familias u órdenes casos los efectos patogénicos se ejercen mediante dos o aun
y es en esencia una expresión de la individualidad biológica; los tres mecanismos en grado variable, según la bacteria
MECANISMOS PATOGÉNICOS 25

involucrada, por lo que resulta dem asiado sim ple el polimorfonucleares o macrófagos. Los microbios que causan
visualizar una infección determinada como resultante de uno enferm edad tienen m ecanism os que interfieren en la
u otro de los modelos patogénicos descritos. fagocitosis. A continuación se enuncian algunos de los más
En el caso de las virosis, se había aceptado que todos los importantes.
eventos que conducen a la expresión patogénica, salvo la
implantación inicial en los receptores de la membrana celular, Destrucción de ios fagocitos
eran intracelulares; sin embargo, se tiene evidencia sugestiva
El mecanismo más eficaz para evitar la fagocitosis es la
que parte del daño tisular puede tener su génesis en la
destrucción de la célula fagocítica. Algunos microorganismos
respuesta inmunitaria del huésped.
se multiplican en los tejidos y liberan sustancias solubles
que son letales para dichas células, como en el caso de
MECANISMOS DE ADHERENCIA
estreptococos y estafilococos patógenos. En otros casos la
La primera interacción importante entre los microorganismos destrucción del fagocito se efectúa después del contacto con
patógenos y el huésped es la adherencia a la superficie de el m ic ro b io ; así o cu rre con E. h isto ly tic a . O tros
c é lu la s e u c a rió tic a s . A lg u n o s m ic ro o rg a n ism o s se microorganismos manifiestan su acción lítica una vez que
multiplican y permanecen en la superficie del huésped, en han sido fagocitados. liberando sustancias tóxicas que pasan
tanto que otros emplean sus mecanismos de adhesividad al citoplasma de la célula huésped, como ocurre con Shigella.
como primer paso esencial antes de invadir a la célula. Algunos microorganismos son capaces de replicarse dentro
En su forma más simple, la adherencia microbiana requiere del macrófago y frecuentemente lo destruyen, como en el
la participación de dos factores: un receptor y una adhesina. caso de especies patógenas de Mycobacterium, Brucella y
Los receptores habitualm ente se componen de residuos Listeria.
específicos de carbohidratos en la superficie de células
eucarióticas. Las adhesinas microbianas son proteínas que Inhibición de la quimiotaxis o de la movilidad de
se encuentran en la superficie celular y que interactúan con las células fagocíticas
los receptores de la célula huésped. Las estructuras mejor
Algunas sustancias producidas por 5. aureus inhiben la
estudiadas que intervienen en la adhesividad son los pili o
locomoción de los polimorfonucleares y de los macrófagos.
fimbria tipo I que se encuentran en muchas especies de las
Las estreptolisinas estreptocócicas en bajas concentraciones
Enterobcicteriaceae, los cuales semejan apéndices en forma
suprimen la quimiotaxis de los polimorfonucleares. En estos
de fimbria y que se unen a residuos de d-manosa de células casos los microorganismos evitan el desplazamiento de los
eucarióticas a través de proteínas ubicadas en sus extremos. fagocitos en forma eficiente y como resultado el huésped es
Algunas cepas de E. coli que causan pielonefritis tienen menos capaz de congregar polimorfonucleares y macrófagos
fimbrias que reconocen otros carbohidratos como galactosa en el sitio de la infección.
y ácido siálico.
El papel de las fimbrias tipo I en la patogénesis de la
Inhibición de la fagocitosis
infección es difícil de valorar, ya que, por ejemplo, las cepas
de Salmonella typhimurium que no tienen fimbrias son tan En algunas ocasiones la resistencia a la fagocitosis se debe a
virulentas como las que sí las tienen cuando se administran los componentes de las membranas externas de las bacterias.
por vía oral a ratones. Estas sustancias no son tóxicas per se. Las cápsulas de las
Los pili de N-metilfenilalanina se encuentran en algunas bacterias contienen geles hidrofílicos que repelen a las
bacterias gramnegativas como Pseudomonas, Neisseria, m em branas hidrófobas de ios fagocitos; cuando estas
Moraxella, Bacteroides y Vibrio, y cuando menos en un caso sustancias son inrnunogénicas, los anticuerpos (opsoninas)
se ha establecido que estos pili representan factores de resultan protectores. Los ejemplos clásicos de sustancias
virulencia. antifagocíticas presentes en la superficie microbiana incluyen
Existen otros tipos de adhesinas que son fimbrias, como la proteína M de los estreptococos, los polisacáridos
las de 51.p yogenesy S. aureus, que se unen a la fibronectina capsulares de los neumococos, la fracción 1 de Yersiniapestis
de las células eucarióticas. En este caso, aunque el receptor y los p o lisa c á rid o s de K le b sie lla p n e u m o n ia e , de
es el mismo, la estructura molecular de las adhesinas de Haemophilus influenzae o de los estafilococos. Los pacientes
con a g am m ag lo b u lin em ia pueden ten e r in fecciones
ambos gérmenes es diferente. El fenómeno de adherencia
frecuentes por algunos de estas bacterias, especialmente por
no es exclusivo de las bacterias; se ha observado que este
estreptococos y estafilococos.
m ecanism o puede ser im portante en infecciones por
En la cápsula de Bacillus antracis existe un compuesto, el
protozoarios como E. histolytica y G. lamblia.
ácido poli-d-glutámico, que es muy poco antigénico y cuando
se producen anticuerpos, éstos no son protectores. Otros
INTERFERENCIA EN LA FAGOCITOSIS
compuestos que no son antigénicos ni tóxicos, como el ácido
En general, los microbios que no son patógenos para el hialurónico y la fibrina, interfieren con la fagocitosis de
hombre, son destruidos fácilmente por los fagocitos, ya sean manera que la respuesta inmunitaria es ineficaz.
26 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

En las infecciones por neumococos, el tipo III es poco fiebre tifoidea, la toxoplasmosis, la tripanosomiasis, etc., la
antigénico y los antimicrobianos bacteriostálicos no son enfermedad toma un curso crónico que puede llevar años o
completamente satisfactorios. En el caso de la penicilina, aun ac a b a r con la vida del p ac ie n te . A lgunos
un antim icrobiano bactericida para el neumococo y sin m icro o rg an ism o s pueden su b v e rtir los m ecanism os
aparición de cepas resistentes, la terapéutica deja mucho que o x id a tiv o s de los p o lim o rfo n u c le a res. L e g io n e lla
desear en ciertos grupos de enfermos (de edad avanzada, pneum ophila inhibe el ciclo hexosa-m onofosfato y el
con cáncer, insuficiencia renal o trastornos endocrinos) en consumo de oxígeno y de esa manera reduce el estallido
los que se debe realizar la inmunización activa que produzca respiratorio del leucocito polim orfonuclear (PMN). Los
anticuerpos del tipo opsoninas, para contrarrestar la acción estafilococos y otros microorganismos producen la enzima
inactivante de la fagocitosis por los polisacáridos capsulares. catalasa y así inhiben la acción de peróxido de hidrógeno,
En los gonococos se ha encontrado una enzima capaz de mecanismo oxidativo de las células PMN para inactivar
degradar a la Ig A l, lo que podría explicar el por qué. en microorganismos o bacterias fagocitados.
presencia de anticuerpos secretorios en la uretra, la infección
es tan difícil de controlar; sin embargo, en las meningitis PRODUCCIÓN DE EXOTOXINAS
meningocóccicas, a pesar de la existencia de la misma enzima
hay desarrollo de inmunidad satisfactoria. Las exotoxinas son proteínas term olábiles, liberadas al
En otros casos los microorganismos evitan la fagocitosis ex te rio r, que p u ed en in a c tiv a rse sin p e rd e r la
en forma puramente mecánica, como en el caso de bacterias inm unogenicidad y que m uestran una actividad muy
m óviles y de algunos p rotozoarios con m ovim ientos específica en sus efectos letales. La producción de las
flagelares (Trichomonas vaginalis) o amiboides (Entamoeba ex o to x in as es un ejem plo del llam ado m etabolism o
histolytica). secundario de las bacterias. Se trata de la biosíntesis de
sustancias con un rango taxonómico muy restringido, que
acontece después de haber terminado la división celular, que
Inhibición de la fusión de los lisosomas con el
ocupa un tiempo muy limitado del ciclo vital y que cesa
fagosoma
súbitamente aún cuando la bacteria permanezca viable. No
En algunas ocasiones el microorganismo es fagocitado, pero se ha encontrado en la mayoría de ellas una función razonable
no es destruido ya que m uchas vacuolas fagocíticas dentro de la especie productora y las condiciones ambientales
permanecen libres por una falla en la fusión con los lisosomas necesarias para su producción no coinciden con las
y en estos casos el agente patógeno puede sobrevivir e incluso requeridas para el desarrollo bacteriano óptimo.
multiplicarse dentro de los macrófagos. Los ejemplos más La gama de efectos farmacológicos de las exotoxinas es
conocidos son los de M ycob a cterin m tuberculosis y muy amplia y en algunas infecciones es suficiente para
Toxoplasma gondii. La inhibición de la fusión es un proceso explicar todo el cuadro clínico que gira alrededor de la acción
activ o y h a b itu a lm e n te no o cu rre cuan do los de las exotoxinas. Algunos de los efectos más frecuentes se
microorganismos son muertos por calor. agrupan en los rubros que a continuación se describen.

Escape del fagosoma Hemolisis


A lgunos m icroorganism os pueden evitar los procesos Las toxinas alfa, beta y delta de S. aureus; la alfa y beta de
bactericidas de la célula huésped escapando del fagosoma Clostridiumperfringens; las beta, gamma y zeta de C. novyi;
en etapas tempranas y de esta manera pueden llegar al la tetanolisina de C. tetan i y las estreptolisinas O y S de 5.
citoplasma en donde no existen dichos mecanismos. pyogenes, son algunos ejemplos de toxinas hemolíticas.
Aunque su actividad específica no es comparable a las
Resistencia a la acción bactericida de los exotoxinas de C. botulinum y C. tetani (tetanoespasmina),
fagolisosomas se registró un caso de infección mortal por C. perfringens
en el que el valor del hematocrito fue de cero y la sangre-
Muchos m icroorganism os patógenos resisten la acción plasma tenía un color vinoso. La lecitinasa de C. welchii
bactericida y la digestión en la misma vacuola fagolisosomal libera lisolecitina de la lecitina y el producto resultante es
como en el caso de Mycobacterinm lepraemurium, histeria hemolítico.
monocytogenes, Yersinia pestis y las cepas virulentas de
Salmonella typhimurium.
Necrosis
En general, las infecciones que son producidas por
bacterias destruidas por la fagocitosis y que generan La exotoxina de Coiynebacterium diphtheriae, las toxinas
opsoninas en un lapso corto, adoptan un curso agudo, v. gr.: alfa de C. perfringens y de C. novyi, las toxinas alfa y gamma
neumococcias, estreptococcias, infecciones por H. influenzae de S. aureus, la de Y. pestis y la dermonecrótica de Bordetella
y otras. En cambio, fcuando la interferencia de la fagocitosis pertussis, interfieren con la biosíntesis de proteínas y
es g rande y los m icro o rg an ism o s pu ed en p ro life ra r producen grados variables de necrosis y degeneración de
intracelularmente como en la tuberculosis, la brucelosis, la las células afectadas.
MECANISMOS PATOGÉNICOS 27

Leucólisis con hemorragias petequiales en la mucosa, y en la rata se


encuentran lesiones vasculares del segmento inferior del
S. pyogenes y S. aureus poseen leucolisinas que vuelven
íleon, con hem o rrag ias en la subm ucosa y necro sis
lábil la membrana de los lisosomas y la liberación de sus
hemorrágica.
enzimas destruye el citoplasma.
La enterotoxina de C. peifringens activa la producción de
AMPC de la glándula tiroides y en los eritrocitos de rana.
Neurotoxinas Clostridium difficile, el agente etiológico de la colitis
C. b o tu lin u m y S. d y s e n te ria e p ro d u ce n to x in a s pseudomembranosa, produce cuando menos dos toxinas, una
paralitógenas; en el caso de la última, el efecto es sobre los de ellas con actividad de enterotoxina.
endotelios vasculares y sobre las neuronas de las astas La e n te ro to x in a e sta filo c ó c c ic a p ro d u ce lesión
anteriores de la médula, en las que produce cromatólisis. La mitocondrial que afecta a la respiración intracelular; dado
tetanoespasmina de C. tetani es la que origina los espasmos que existe preformada, su acción es muy rápida y la fijación
y contracturas que dominan el cuadro clínico en el tétanos. y penetración celulares son casi instantáneas. La enterotoxina
F causa el síndrome de choque tóxico.
Colagenasas
TOXIGÉNESIS
C. welchii posee una colagenasa que destruye el tejido
reticular y es la causa de las miositis observadas en esa Es difícil en nuestros días proponer una explicación para el
infección; la toxina lambda de C. novyi es proteo/ítica sin fenómeno de la toxigénesis. Los productos tóxicos no tienen
especificidad para las proteínas de la colágena. una función primaria ya que ni forman parte de estructuras
vitales, ni tienen actividades antibióticas o tóxicas para otras
Cardiotoxinas bacterias. Se ha propuesto que pudieran ser reliquias de la
evolución m icrobiana; no parece que así sea, ya que
S- pyogenes produce una enzima que degrada al NAD habitualmente no se conserva información inútil en el genoma.
(nicotín-adenín-dinucleótido) y se le asocia con fenómenos La posibilidad de que se trate de productos metabólicos
tóxicos en el miocardio; la toxina teta de C. novyi produce normales no es creíble, dado que las toxinas no se producen
efectos cardiotóxicos. de continuo, sino únicamente durante un lapso muy limitado
del ciclo vital. Los estudios metabólicos han demostrado que
Enterotoxinas no se trata de productos degradativos ni son material de
Se han reconocido enteroxinas que producen diarrea copiosa reserva. Woodruff propone que las toxinas y los metabolitos
en las siguientes bacterias: Vibrio cholerae, S. aureus. C. secundarios son productos que resultan de otros metabolitos
perfringens. S. dysenteriae, E. coli y V. parahemolvticus. tóxicos que aparecen al cesar la división celular y que en caso
El modelo mejor estudiado es el cólera: la enterotoxina de no disponerse la división celular y que en caso de no
suele provocar pérdida de líquidos por diarrea del orden de disponerse adecuadamente, llevarían a la muerte de la bacteria
1 L/h que, en poco tiempo, lleva a un estado de deshidratación
grave, colapso vascular por hipovolemia y muerte. La toxina Catarro común
no produce lesiones histológicas de la mucosa intestinal,
requiere de un periodo de latencia (30 m inutos) y de Hepatitis A
Poliomielitis
receptores específicos (gangliósidos) en la membrana de las Rubéola
Herpes simple
células epiteliales del intestino. La fijación de la toxina es
i Sarampión
muy rápida y casi irreversible, ya que un toxoide natural, el Parotiditis
1Varicela
c o le ra g e n o id e , puede d e s a lo ja r p a rc ia lm e n te a la
enterotoxina fijada. La pérdida de líquido ocurre en las partes Fiebre tifoidea
| Viruela
altas del intestino delgado (duodeno y yeyuno) y las Cólera
funciones de reabsorción de agua en el colon no están Meningitis
afectadas. bacteriana
Tétanos
Las enterotoxinas de V. parahemolyticus, y las de E. coli Peste
han sido identificadas como liberadoras de AM Pc; no
Ebola
producen lesiones hísticas y las diferencias con la toxina del
vibrión colérico radican en el menor tiempo de latencia y,
Rabia
como era de esperarse, en que no son neutralizadas por los Priones
gangliósidos ni por el coleragenoide o la antitoxina de V.
cholerae.
La e n te ro to x in a de S. d y se n te ria e no ac tiv a a la
□ ] INAPARENTE
J (subclínica)
I ¡ORDINARIA
[_ J (benigna)
E l GRAVE
l i l i (complicada) ü
MORTAL
(fulminante)

adenilciclasa y produce lesiones muy graves en la mucosa FIGURA 3-1. Espectro clínico de las enfermedades
intestinal. En el conejo ocasiona edema gelatinoide del ciego infecciosas del hombre.
28 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

productora, incapaz de una diferenciación ulterior; la acción azúcares; D-glucosa. D-galactosa, N-acetil glucosamina, una
tóxica vendría a ser un accidente farmacológico para el heptosa fosfato, un ácido ceto -o ctó n ico y un lípido
huésped de la bacteria. denom inado lípido A, en el que se en cuentra ácido
Pappenheimer y Gilí sugieren que el gen causante de la hidroximirístico. Sobre la estructura central se agregan
toxigenicidad en el fago beta de C. diphtheriae tuvo su origen cadenas laterales en donde se polimeriza la llamada unidad
en el gen de un organismo eucariótico con el que estuvo de repetición característica de cada endotoxina. En ella
asociado y posteriormente se incorporó al genoma del fago. radican los llamados azúcares inmunodominantes a los cuales
La capacidad toxig én ica no es indispensable para la se debe la identidad inmunológica (antígenos somáticos de
replicación del bacteriófago en el bacilo diftérico, pero le las enterobacteriáceas, los antígenos “O”). A continuación
confiere ventaja de supervivencia en una población no se describen algunos de los efectos fundamentales de las
in m u n izad a c o n tra la d ifte ria . En c ie rta s cep as de endotoxinas.
estreptococo hemolítico asociadas a la escarlatina y en C.
botulinum la toxigénesis se acompaña de interacciones
Efecto letal
lisogénicas con fagos específicos.
La acción de los metales en la toxigénesis se explica como Las endotoxinas pueden producir la m uerte cuando se
la de correpresores de un RNAm (m ensajero) que es administran por vía endovenosa; por vía oral son inocuas.
necesario para la biosíntesis de la proteína tóxica. Los animales de laboratorio exhiben grandes diferencias
según las especies, v. gr:. el conejo es 1,000 veces más
EFECTOS TÓXICOS NO PRIMARIOS sensible que los ratones y dentro de la misma especie hay
diferencias según la edad; así, los conejos recién nacidos
La toxina eritrogénica de S. pyogenes es la que origina las son 50 veces más resistentes que los adultos y en los
manifestaciones cutáneas eritematosas en la escarlatina, pero embriones de pollo la susceptibilidad se manifiesta sólo entre
no interviene en la virulencia del estreptococo. En el caso el octavo y el duodécim o día de incubación. La flora
de Mycobacterinm tuberculosis, los bacilos virulentos crecen microbiana intestinal parece sensibilizar al efecto letal, ya
en form a de cordones asociados paralelam ente al eje que los animales criados libres de microorganismos son más
longitudinal, en tanto que los bacilos atenuados no muestran resistentes que los alimentados con dietas convencionales.
ese arreglo. Un glucolípido, el dimicolato de trehalosa, ha
sido identificado como el “factor cuerda”, pero aunque hay
Efecto pirogénico
cepas avirulentas que no sintetizan trehalosa, el factor ha
sido encontrado en un Mycobacterium saprofito M. phlei. Dosis del orden de 0.005 mg en el conejo y de 0.1 mg en el
En el caso de las toxinas hemolíticas, amén de la anoxia hom bre pueden inducir un efecto pirogénico con las
aném ica que puede pro d u cir la m uerte, com o en las siguientes características: período de latencia de 15 a 30
infecciones por C. perfringens, la elevación de los niveles minutos, elevación hasta de 3o C en un lapso de 30 a 45
séricos de hierro se acompaña de una mayor susceptibilidad minutos declinación transitoria para una segunda elevación
a otras infecciones. En la fase hemolítica de la bartonelosis, y normalización de la temperatura al cabo de cuatro a cinco
hay propensión a enfermar de salmonelosis no tifoídica; en horas.
la anemia de células falciformes, la destrucción de eritrocitos La administración repetida de las endotoxinas conlleva un
condiciona la aparición de septicemias salmonelósicas y estado refractario que se extiende a todas las endotoxinas.
cuando se inyecta hierro parenteral, aumenta la excreción Se acepta que el sistema reticuloendotelial (SRE) origina
de leucocitos por la orina en las infecciones renales, lo cual una depuración más acelerada y un menor efecto pirogénico,
no ocurre en los testigos. ya que cuando se bloquea al SRE con dióxido de torio
coloidal queda abrogado el estado de resistencia a las
EFECTOS DE LAS ENDOTOXINAS endotoxinas. Sigue siendo válido el que los anticuerpos no
intervienen en la inactivación endotóxica y que la resistencia
Las b a c te ria s g ra m n e g a tiv a s y en p a rtic u la r las a las endotoxinas no puede transferirse por suero, aunque
e n te ro b a c te riá c e a s, p o seen en la pared c e lu la r hay indicaciones de que ocurre cierta inactivación mediada
lipopolisacáridos que reciben el nom bre genérico de por anticuerpos y que las infusiones del plasma de un animal
endotoxinas. Son sustancias de alto peso m olecular, to leran te pueden c o n fe rir resisten c ia lim itada a las
term oestables, inm unogénicas y pirogénicas, que no se endotoxinas.
liberan al medio exterior y que no son inactivables por los
anticuerpos ni pueden transformarse en toxoides.
Fenómenos de Sanarelli-Schwartzman
A diferencia de las exotoxinas sus efectos farmacológicos
son iguales para todas, sea cual sea la fuente de origen y su La administración de endotoxinas en la piel de un conejo,
activ id a d e sp e c ífic a tó x ica es m ás red u c id a que la seguida de una segunda dosis de endotoxina o de un material
correspondiente a la? exotoxinas. de alto peso molecular, v.gr.: una endotoxina diferente,
Todas las endotoxinas están construidas sobre un modelo glucógeno o extractos de bacterias grampositivas, producen
estructural similar, i. e:. un núcleo central formado por cinco en un lapso de dos a seis horas necrosis hemorrágica en el
MECANISMOS PATOGÉNICOS 29

sitio de aplicación de la dosis preparadora; al conjunto de Efectos metabólicos


eventos se denomina fenómeno de Schwartzman local. Las alteraciones metabólicas abarcan todos los ciclos, v. gr.:
Si la prim era dosis de endotoxina se inyecta por vía
hiperglicemia seguida de hipoglucemia que puede ser muy
endovenosa y 18 a 22 horas después se administra una
acentuada en la etapa terminal, disminución del glucógeno
segunda dosis por la misma ruta, la alteración patológica
h e p á tico , aum ento del ácido láctic o , h ip o fe rre m ia ,
consiste en necrosis cortical bilateral y se habla de fenómeno
dism inución de la ingestión de agua, aum entos de la
de Schwartzman generalizado. Las lesiones consisten en la
triptófano-pirrolasa, de la fosfatasa ácida sérica, etc.
oclusión de los capilares glom erulares con un material
am orfo c o n stitu id o p o r fib rin a . No hay fenóm enos
Efectos inmunitarios “inespecíficos”
inflamatorios tal como ocurre en la piel del fenómeno local
y la inyección desencadenante tiene que ser una endotoxina. Las endotoxinas inducen la producción de interferón, tienen
La patogenia del fenómeno general consiste en un estado efectos adyuvantes en la producción de anticuerpos,
de coagulación intravascular diseminada, que en los conejos aumentan la resistencia contra las infecciones no relacionadas
afecta a la corteza renal. Las endotoxinas de la inyección con la bacteria fuente de la endotoxina y ofrecen un efecto
preparadora lesionan a las plaquetas; liberan factores protector contra las radiaciones.
tromboplásticos que activan a la trombina y se llega a la
producción de fibrina cuyos agregados son depurados de la Efectos citotóxicos
circulación por el SRE. La dosis desencadenante produce
los mismos efectos, pero el SRE no actúa en esta ocasión Se han descrito efectos citopáticos frente a las plaquetas y
con la misma eficiencia. La trombina circula durante un las células linfoides. La aplicación intraarticular en la bolsa
tiempo más prolongado y produce mayores cantidades de suprapatelar de los conejos, produce artritis en dosis de
fibrina cuyos trombos van a ocluir los capilares de los picogramos.
pulmones, del hígado, del bazo y muy particularmente de
los glomérulos renales. MIMETISMOS ANTIGÉNICOS
Durante el embarazo, en los casos que se han recibido La materia prima para la biosíntesis del material biológico
corticosteroides, en los bloqueos del SRE y en lesiones es la misma en todos los seres vivos, cuando se la considera
placentarias por dietas pobres en vitamina E, la aplicación al nivel de las unidades fundamentales, i.e.: monosacáridos,
de una sola dosis de endotoxina puede producir el fenómeno ácidos grasos, aminoácidos, bases púricas y pirimídicas. Es
general. La explicación más plausible consiste en factores natural que resu lten co m puestos con d eterm in an tes
de la coagulación que se encuentran en la circulación en antigénicos semejantes o aun idénticos en organismos muy
cantidades mayores que, al ser reforzados por los fosfolípidos alejados en la escala filogenética. Esta es la base para la
procedentes de las plaquetas lesionadas por la endotoxina. existencia de los antígenos heterófilos, heterogenéticos,
desencadenan el fenómeno general sin necesidad de una comunes, específicos de órgano, específicos de especie,
segunda dosis. isoantígenos y de antígenos idiotípicos.
Una variante del fenómeno local es el re forzamiento de la La ocurrencia de tales “coincidencias biológicas” no
acción adrenalínica cuando se inyecta en la piel y que produce pasaría del mero interés académico o de su utilidad en
una necrosis hemorrágica. El fenómeno no es idéntico al de pruebas diagnósticas como la de Paul-Bunnell y de la Weil-
Schwartzman local ya que la heparina y las mostazas que Félix, entre otras, si no fuera porque en ese mimetismo
protegen contra este último, no evitan la acción necrosante antigénico puede alterar la respuesta inmunitaria; en algunos
de la adrenalina y la cortisona. La clorpromazina que bloquea casos para beneficio del organismo infectado y en otros en
el efecto de la adrenalina, no interfiere con el fenómeno de su detrimento.
Schwartzman. El que los estreptococos del grupo A y el miocardio
compartan antígenos se ha postulado como base de la carditis
Efectos vasculares y hemodinámicos re u m á tic a p o ste stre p to c ó c c ic a . La com u n ió n de
determinantes antigénicos entre E. col i 014 y la mucosa
Las endotoxinas alteran el tono de los capilares provocando colónica y la mucosa ileal se ha propuesto como determinante
fases de hiperactividad e hipoactividad, que en los casos de la patogenia en la colitis ulcerosa inespecífica y de las
letales tienden a ser de hipoactividad con dilatación de la diarreas del recién nacido. La similitud antigénica entre la
microvasculatura; es posible que parte de los trastornos SSS capsular del neumococo XIV y la sustancia del grupo A
hemodinámicos del estado de choque séptico tengan esa en los eritrocitos, podría ser la causa de episodios hemolíticos
génesis. La necrosis de los tumores de crecimiento rápido durante las neumonías por ese serotipo de neumococo.
puede tener la misma base, ya que las endotoxinas no son
citotóxicas in vitro para las células tumorales. El aborto
INFECCIONES VIRALES
inducido por las endotoxinas puede ser el resultado de la
acción combinada de un fenómeno de Schwartzman y de Los virus al penetrar al organismo deben encontrar un
los trastornos hemodinámicos. a lo ja m ie n to in tra c e lu la r, ya que son in cap aces de
30 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

p ro life ra c ió n sin la a siste n c ia de los m ecan ism o s c. H ip e rp la sia : C o rresp o n d e al efe cto de los virus
biosintéticos de las células vivas. El virus debe reconocer oncogénicos.
receptores específicos en la membrana de la célula infectada, d. Alteraciones cromosómicas: Los virus del sarampión, de
que serán los causantes de los tropismos virales, v.grr. la la rabia, el herpes, los adenovirus oncogénicos, los del
zona inedia del lobulillo hepático en la fiebre amarilla, la polioma y otros provocan rompimientos y constricciones
neuroglia en la encefalitis equina del Este, las células de o borramientos de los cromosomas en los leucocitos
Purkinje en el “louping ilF, las neuronas motoras periféricas periféricos, el virus del herpes exhibe regularidad en el
en la poliomielitis, los epitelios ciliados columnares en al efecto cromosómico y puede considerarse como una
influenza, etc. D espués de su fijación en las células variante de efecto citopático.
específicas, ocurre la penetración del virión, excluyendo el e. Las infecciones por los virus de la rubéola y del herpes
capsómero; el ácido nucleico (ARN o ADN) sufre la llamada simple y por los citomegalovirus durante las primeras 12
fase de “eclipse”, para reaparecer poco tiempo después en semanas del embarazo, se asocian a malformaciones
la fase de replicación. A partir de este momento, Fenner ha congénitas de diversa índole. Otras virosis como la
propuesto una secuencia patogénica, que ha sido demostrada parotiditis, el sarampión, la influenza, la hepatitis, la
en la ectromelia del ratón, pero que al parecer es aplicable a varicela, la viruela, la vaccinia, la encefalitis equina del
la mayoría de las virosis, a saber: (1) proliferación viral en Oeste y las producidas por los virus ECHO y Coxsackie,
el sitio de entrada y en los ganglios linfáticos regionales; (2) presentan evidencia teratogénica causal menos fuerte que
viremia primaria-los virus circulan en la sangre ya sean libres las tres primeras.
o asociados con los leu co cito s o las p laq u etas-; (3) Las alteraciones patológicas observadas son función de
m u ltip lic a c ió n en los órganos in tern o s; (4) v irem ia la etapa del desarrollo intrauterino en que ocurre la
secundaria; y (5) trastorno clínico. infección viral. En el primer trimestre pueden registrarse:
Algunos virus como los del herpes sim ple, los de la
ab o rto s, m o rtin a to s, le sio n es d e g e n e ra tiv a s o
varicela-zoster, los virus pox y los del sarampión circulan
malformaciones congénitas. En edades posteriores al
adsorbidos en los leucocitos y son transportados por los
período embrionario, es posible registrar alteraciones sui
m acrófagos circulantes y los linfocitos a los espacios
generis como la hidrocefalia por estenosis del conducto
extravasculares donde pueden infectar a células de la dermis
de Silvio en la parotiditis o simplemente prematurez.
y producir erupciones o exantemas. Otros virus como los
Los mecanismos teratogénicos son múltiples y actúan
Coxsackie A y los de la añosa, son muy pequeños y pueden
aisladamente o de consuno, i.e.: (1) necrosis como en el
atravesar las paredes capilares al nivel de las uniones
caso de las infecciones por virus del herpes. Coxsackie,
interendoteliales. En cambio, en el caso de otros virus que
en la varicela, viruela y vaccinia; (2) interferencia en el
se acompañan de exantemas, como los de la mononucleosis,
crecimiento y desarrollo celular que limitan la capacidad
la rubéola y de virus arbo y ECHO, en donde la lesión
de reproducción; (3) las alteraciones cromosómicas ya
fundamental parece no progresar más allá de la infección
descritas en el apartado correspondiente; y (4) vasculitis
perivascular, el origen de la erupción probablemente tenga
en la placenta y en la circulación cerebral del feto, que si
un mecanismo alérgico.
llega a la estenosis conduce a la destrucción tisular
objetiva por calcificaciones; la coagulación intravascular
Efectos de la infección viral
diseminada de etiología viral agrava el cuadro de hipoxia
Los efectos de la infección viral pueden agruparse en las y la vasculitis subyacente.
siguientes categorías: f. Efectos citopáticos sin replicación viral: Se han observado
a. Ningún cambio o infecciones endosimbióticas. efectos calificados como tóxicos sin replicación viral
b. E fe c to s c ito p á tic o s: c o n siste n en v a c u o la c ió n , completa. En el ratón, la inyección intravenosa de grandes
d egeneración b alonizante, form ación de sincicios, cantidades de ciertos virus (influenza, vaccinia o
fusiones celulares como los paramixovirus y el herpes parotiditis) causa la muerte en un término de 24 horas
(policariocitos). con hemorragias y necrosis tisulares, sin multiplicación
Hay desplazamiento nuclear, marginación de la cromatina viral muy evidente. O bservaciones sim ilares se han
nuclear, cuerpos de inclusión intracitoplasmáticos como descrito tras la inoculación intracerebral del virus de la
los de Guarnieri en la vaccinia y los de Negri en la rabia; influenza, y con la inoculación intranasal del virus de
intranucleares como los del herpes, la varicela y el N ew c a stle , es p o sib le p ro d u c ir n eu m o n ía sin
sa ra m p ió n o m ix to s com o en la v iru e la y en la multiplicación evidente.
paravaccinia. g. Una parte de las alteraciones patológicas en las virosis
Los cuerpos de inclusión representan acum ulos de no se debe al efecto citopatogénico del virión, sino a la
m aterial viral no ensam blado, que distorsionan la respuesta inm unitaria del huésped infectado; así, los
estructura normal y la función y son causa de la muerte anticuerpos dirigidos contra el virus pueden destruir las
celular. En otros casos, como en el herpes, los cuerpos de células que tengan partículas virales en la superficie; este
inclusión eosinófilos representan cicatrices y no contienen mecanismo se ha invocado como causante en parte de las
componentes virales. lesiones en la hepatitis, el dengue, la infección por virus
MECANISMOS PATOGÉNICOS 31

sincicial respiratorio, de la anemia y de la leucopenia un estímulo provocador desencadena la enfermedad (recaída


que se presentan en muchas infecciones virales. o variante clínica diferente, como en el herpes zoster). La
h. En otras ocasiones la formación de complejos antígeno naturaleza del estímulo puede ser muy diversa, v. gr.: la
(virus)/anticuerpo que no se eliminan con eficiencia y anafilaxia en los conejos o un fenómeno de Arthus en la
rapidez de la circulación puede conducir a su depósito queratitis herpética, el corte de un nervio en la neuralgia del
en los endotelios vasculares (glomérulo renal, capilares, trigémino para el herpes zoster oftálmico o una infección
sinovial articular, etc.). La fijación del complemento es bacteriana intercurrente.
causa de la infiltración leucocitaria, del aumento de la Las bacterias pueden perder parte o la totalidad de su pared
permeabilidad capilar y de las alteraciones en el sistema celular y transformarse en formas bacterianas “atípicas” con
de la coagulación, y acaba por desencadenar estado de las siguientes modalidades: (1) protoplastos, que carecen
choque. Hay datos indicativos que el dengue, las fiebres to ta lm e n te de p ared c e lu lar, son g ra m n e g a tiv o s,
hemorrágicas, la hepatitis por virus B, la mononucleosis osm óticam ente frágiles, indiferentes a la penicilina, de
infecciosa, algunas glomerulonefritis no estreptocóccicas, tamaño uniforme igual o mayor que la bacteria original y
las artritis y los exantemas virales, tienen como base que no se reproducen en serie como protoplastos; (2)
patogénica la formación y el depósito intravascular de esferoplastos, que en todo son similares a los protoplastos,
complejos antígeno/anticuerpo.
salvo que contienen algo de pared celular; y (3) formas L,
i. Desde 1908 von Pirquet describió la anergia tuberculínica
las cuales son gramnegativas, osmóticamente más resistentes
durante el sarampión y la observación se ha extendido a
que los protoplastos e indiferentes a la penicilina; pueden
otras virosis, Le.: varicela, influenza, parotiditis, vacuna
reproducirse en serie como células no rígidas y las colonias
de poliovirus 2 atenuado, fiebre am arilla, rubéola y
tienen el aspecto de “huevos estrellados”.
m o n o n u c le o sis in fe c c io sa , en tre o tras. El efecto
La im portancia patogénica de estas transform aciones
hipoergizante o anergizante es transitorio (cuatro a seis
e strib a en la m o d ifica ció n de la se n sib ilid a d a los
sem anas) y se considera resultado de lesión en los
antimicrobianos que actúan sobre la biosíntesis de la pared
macrófagos que no efectúan la adecuada interacción con
celular, en la dificultad para cultivarlas en los medios
los linfocitos T (dispepsia de los m acrófagos). Las
convencionales en que se desarrollan las bacterias originales,
consecuencias al nivel clínico no se han definido a
satisfacción, aunque hay indicio que el estado hipoérgico así como en la posibilidad de acantonarse en regiones de la
de la inm unidad dependiente del tim o favorece el economía donde las condiciones de osmolaridad pueden
d esarro llo de otras in feccio n es o bien agrava las hacer más favorable su supervivencia (médula renal, bilis).
preexistentes, como en la tuberculosis y el sarampión. Se
trata de sinergias negativas, como las descritas en las Guerra microbiológlca y bioterrorismo
infecciones humanas por Trypanosoma gambiense, en
La etiología microbiana de las enfermedades contagiosas,
donde ocurre un aumento de la frecuencia de neumonías
el descubrimiento de la toxinogénesis y de los mecanismos
lobares agudas, y otras infecciones secundarias o la
de transm isión posibilitaron com batir a los m icrobios
registrada por Greemvood en niños con malaria, los que
patógenos, m ediante vacunas, sueros, quim ioterápicos,
responden pobremente a la estimulación antigénica con
antibióticos, sueros antitóxicos, plaguicidas, antisepsia,
toxoide tetánico o antígenos “O” de Salmonella typhi.
aislamiento, limpieza, el control sanitario de alimentos y
Algunas infecciones tienen como efecto la supresión de bebidas.
la respuesta inm unitaria del huésped y lo vuelven más Los colonos ingleses de la actual unión norteamericana
vulnerable a otros agentes infecciosos. El mejor ejemplo es enviaron cobijas usadas por enfermos de viruela a pieles
uno de gran actualidad, el virus de la inmunodeficiencia rojas durante una de las guerras indios en el siglo XVIII.
humana (VIH-I). La repugnancia natural de la comunidad mundial ante el
El VIH infecta a una subpoblación de linfocitos, las células posible uso en gran escala de agentes biológicos en conflictos
T4 cooperadoras. La infección de estas células y la depleción bélicos originó convenciones y acuerdos para prohibir su
de las mismas va mano a mano con una reducción en el uso antes y después de la II Guerra Mundial. En los años
número de éstas y una alteración de otras funciones en las
cuarentas, Inglaterra ensayó en una isla el bombardeo con
inm unitarias que vuelven al huésped más vulnerable a
ántrax con tanto éxito que la isla quedó inhabitable por más
infecciones oportunistas y a procesos malignos.
de 30 años y necesitó toneladas de agentes desinfectantes
para eliminar el peligro. Japón y Alemania probaron sistemas
INFECCIONES MICROBIANAS LATENTES para transmitir agentes microbianos varios. Venturosamente
Algunos virus como los del herpes, la varicela-zoster y algunos ninguna de las naciones en guerra recurrió a ese recurso.
adenovirus, entre otros, pueden producir una infección latente; En la posguerra Estados Unidos y la Unión Soviética han
los virus peitnanecen en algunas células de las mucosas, en organizado unidades ad hoc para desarrollar en escala
los ganglios linfáticos o en los ganglios nerviosos sensoriales. industrial microbios y toxinas con fines ofensivos, así como
Después de una estancia que puede comprender muchos años, los medios más efectivos para su diseminación/transmisión.
32 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

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Capítulo 4

MECANISMOS
DEFENSIVOS

Los microbios son parte integral de la vida normal del El adaptativo aparece en los vertebrados, reconoce a toda
hombre y de todos los seres vivos; procedentes del aire, de clase de epitopos (determinantes antigénicos) propios y
los alimentos y bebidas y de la convivencia con otros seres extraños, requiere de latencia, sus efectores son anticuerpos,
vivos, colonizan la piel, las mucosas, el árbol respiratorio, linfocitos T y linfocinas. Sus efectos antimicrobianos son
el aparato digestivo y la parte baja de la vía genitourinaria. semejantes a los del sistema constitutivo, tiene memoria y
En las heces fecales existen 10’2 bacterias g sin que su operación debe aprenderse de nuevo cada vez que hay
aparezcan por ello trastornos atribuibles a su presencia. En una experiencia (contacto) nueva. En condiciones de salud
el árbol respiratorio se han identificado más de 20 géneros los microbios pueden invadir los tejidos, circular en la sangre
diferentes de bacterias y los virus cultivados en el tubo o persistir en los tejidos durante muchos años sin producir
digestivo y en las vías respiratorias se cuentan por centenares. manifestaciones clínicas de enfermedad (virus varicela-
Los virus ECHO (Entero Cytopathogenic Human Orphari) zoster, Treponema pallidum, Salmonella typhi y otros). La
fueron llamados así en virtud de que inicialmente no había respuesta inmune y otros mecanismos generan condiciones
una entidad clínica reconocida com o resultado de su com patibles con la invasión no agresiva de algunos
infección microorganismos.
Los m icrobios de la flora residente se encuentran en Aun en el caso de los gérmenes que son capaces de invadir
equilibrio dinámico con el huésped: los primeros tienden y provocar lesiones, las tasas de ataque son muy variables
naturalmente a proliferar hasta el límite de los recursos en cada microbio: así no todos los contactos susceptibles de
nutricios y a penetrar e invadir los tejidos del huésped: éste un caso de difteria contraen la enfermedad, no más de 30%
por su parte reaccio n a y pone en ju eg o m ecanism os de las personas mordidas por un animal rabioso desarrollan
defensivos que tienden a inactivar o destruir a los agresores. la encefalitis rábica. La ingestión de un inoculo idéntico de
M antener el status quo en piel y mucosas e impedir la S. typhi no produce fiebre tifoidea en todos los voluntarios
tendencia perm anente para invadir el medio interno es que lo ingieren. Parece evidente, por tanto, que existen
función de dos sistemas defensivos, uno constitutivo y el mecanismos defensivos responsables de esa protección o
otro adaptativo. El constitutivo es universal en todos los seres inmunidad parcial ante las agresiones microbianas de la vida
vivos reconoce sólo a los microbios patógenos, actúa de diaria.
in m e d ia to , sus e fe c to re s son c é lu la s fa g o c ític a s El estado de inmunidad o efectividad de los mecanismos
profesionales, engloban a los invasores, los neutralizan y en defensivos presenta variaciones en función de factores tales
la mayoría de los casos los destruyen. No tiene memoria, se como edad, estado nutricional, equilibrios hormonales,
mantiene y se transmite en el genoma. enfermedades energizantes, inmunodeficiencias, procesos
34 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

infecciosos subyacentes, fárm acos quim ioterápicos o El grosor de los epitelios del árbol respiratorio es factor
inmunosupresores que pueden modificar en cualquier sentido decisivo para la co lo n izació n por C orynebacterium
alguno o varios de los factores participantes en las defensas diphtheriae: cuando se trata de lactantes y de preescolares
orgánicas. la susceptibilidad es mayor; sin embargo, al aumentar el
Para los fines de esta presentación se considerarán como espesor epitelial en la edad escolar en ausencia de niveles
m ecanism os d efen siv o s a todos aq u ello s fa cto res o protectores de antitoxina diftérica la enfermedad resulta
condiciones que impiden la implantación, colonización, excepcional a partir de ese grupo etario.
penetración, disem inación y lesión del huésped por un Durante el embarazo la placenta protege al embrión y
microbio específico (cuadro 4-1). después al feto de numerosas agresiones microbianas; la
rubéola y la toxoplasmosis son excepciones durante el primer
FASE DE COLONIZACIÓN trimestre del embarazo. Habitualmente no hay invasión por
Treponema paUidum mientras exista la capa de Langhans;
La piel y las mucosas son las primeras barreras defensivas,
después de la decimosexta semana gestacional desaparece
que impiden no sólo la implantación, sino que mantienen la
esa barrera y pueden encontrarse los treponemas en el feto.
colonización de microbios comensales residentes dentro de
Cuando ocurren lesiones placentarias el paso de gérmenes
los límites aceptables o convenientes.
en menos difícil; se ha descrito el caso de hepatitis neonatal
en un embarazo gemelar bivitelino; la enfermedad afectó
Integridad de la piel y de las mucosas sólo a uno de los gemelos coincidiendo con lesiones en la
La piel intacta constituye una barrera mecánica muy efectiva placenta; el gemelo indemne mostró una placenta normal.
a la p en etració n m icro b ian a. E xcepto algunos
microorganismos que son capaces de penetrar la piel intacta Factores mecánicos
(p. ej. los papovavirus), éstos en general penetran a favor de
La motilidad intestinal es un factor importante para controlar
algún medio físico (p. ej. un artrópodo que actúa como vector)
la flora ya que las bacterias depositadas en la luz intestinal
o a través de soluciones de continuidad de la piel, como en
junto con un marcador no absorbible desaparecen a la misma
casos de eccema, traum atism os, incisiones quirúrgicas,
velocidad, y en las condiciones clínicas asociadas a
catéteres intravasculares; las presuntas invasiones de
Francisella tularensis y de Brucella abortas a través de la hipomotilidad la administración de antibióticos tiene efectos
piel íntegra no han sido probadas; debe existir una fisura o favorables. En los cobayos la forma de tornar invasora la
excoriación para que ocurra la invasión. Aún en el caso de un infección por shigelas introducidas por sonda al íleon es
virus como el de la rabia, las lameduras sobre la piel intacta adm inistrar el elíxir paregórico que inhibe la motilidad
por un perro rabioso no requieren de tratamiento profiláctico. in testin al. Igualm ente, la h ip om otilidad se asocia a
Varios factores de la piel contribuyen a su eficacia sobrecrecimiento de las bacterias intestinales en el tubo
protectora: la relativa sequedad, la acidez, la flora cutánea digestivo superior.
normal y la permanente descamación fisiológica, los cuales Las vías respiratorias disponen de un sistema de filtración
ayudan a la eliminación de los microorganismos. a e ro d in ám ico de las p a rtíc u la s in h a lad a s; por las
Las m ucosas son menos protectoras y ante la misma características anatómicas del árbol respiratorio, el flujo del
exposición la posibilidad de penetración es mayor que en la aire es muy turbulento, lo cual hace que las grandes partículas
piel. Sin embargo, también ofrecen resistencia mecánica. impacten contra la superficie mucosa. Los movimientos

CUADRO 4-1
Inmunidad Células poyétlcas Receptores Ligandos Efectores
Innata macrófagos TLR* <103 defensinas, catelicidinas
monocitos lectinas, colectinas,
fagocitos C' alterna o MASP**
quimiocinas, H5P***
O2 NOO', TNF****
interferones

A daptativa (mutación somática) linfocitos rFc 1018 para T anticuerpos (Ig)


T,B MHC I, II- 1014 para B C 1 clásico, alterna
MASP, linfocinas
citotoxicidad
quimiocinas
* TLR= receptores Toll; ** MASP= serin proteasa ligante de mañosa; *** H5P= proteínas de choque térmico; **** TNF= factor de necrosis tumoral
MECANISMOS DEFENSIVOS 35

ciliares y la secreción de moco arrastran mecánicamente las secreción de ácido gástrico lleva aparejada el incremento
partículas atrapadas en el moco y constituyen un sistema de en la colonización gástrica y consecuentemente mayor riesgo
limpieza continuo de los epitelios ciliados. Igualmente la de que las aspiraciones de contenido gástrico resulten en
tos constituye un mecanismo adicional de defensa, ya que neumonía. H elicobacterpylori es una bacteria que prospera
facilita la expulsión de las partículas que penetraron en el y puede generar patología gástrica y duodenal como úlcera
sistem a respiratorio. Las alteraciones en el mecanismo péptica.
adicional de defensa de la tos (por ejemplo en pacientes El pH de la piel varía entre 3.0 y 5.0 por lo que resulta
anestesiados o comatosos), así como los trastornos en el flujo hostil para muchos de los gérmenes que se implantan en la
de moco (como en pacientes con tabaquism o crónico, piel. En la vagina de la mujer adulta, los lactobacilos generan
condiciones de polución ambiental, obstrucción de las vías un pH entre 4 y 5 que impide el crecimiento de numerosas
respiratorias, carcinoma bronquial, cuerpos extraños, como bacterias. La secreción vaginal de mujeres con vaginitis no
en los p acien tes con m u c o v isc id o sis), se asocian a específica o vaginosis. habitualmente se caracteriza por tener
infecciones frecuentes del árbol respiratorio. un pH mayor a 5.
En el suero de pacientes con mucoviscidosis o fíbrosis
quística del páncreas, se encuentra un factor denominado Potencial de óxido-reducción
ciliotóxico, de naturaleza polipeptídica, asociado de manera
no-covalente con la Ig G p que produce asincronía del Los microorganismos anaerobios requieren de potenciales
movimiento ciliar en preparaciones de tráquea de conejo o redox bajos que solamente es posible obtener en colon y
detención en las branquias de ostras. Los cultivos de segmentos terminales del íleon, en donde se encuentran
fibroblastos, células amnióticas o linfocitos de homocigotos grandes cantidades de Bacteroides, B ifidobacterium ,
de la mucoviscidosis producen y liberan al medio de cultivo P eptococcus y C lostridia. Estas bacterias anaerobias
el fa c to r c ilio tó x ic o , en ta n to que en las cé lu las producen ácidos grasos de cadena corta que resultan
correspondientes a individuos sin fíbrosis quística, son antimicrobianos para otra flora. En el ratón la supresión de
inactivas. las bacterias anaerobias reduce la magnitud del inoculo
El flujo urinario favorece la eliminación de microbios que necesario para infectarlo con Salmonella enteritidis y en los
pueden estar presentes en todos los segmentos de la vía seres humanos la administración de estreptomicina hace que
urinaria; la estasis a cualquier nivel, la existencia de reflujo una dosis no infectante de 5. typhi produzca fiebre tifoidea.
vesicoureteral o las insuficiencias esfinterianas dan como La circulación sanguínea y la difusión del oxígeno impiden
resultado infecciones crónicas y rebeldes al tratamiento la proliferación de Clostridium tetani en la piel y tejido
antimicrobiano hasta que se resuelve el problema obstructivo. celular subcutáneo. Cuando los tejidos heridos han sido
La extensión de la uretra masculina (20 cm en el adulto) traumatizados gravemente y se agrega infección por bacterias
también constituye un mecanismo adicional de protección, y a n a e ro b ia s, el ap o rte de o x íg en o d e fic ie n te por el
las bacterias rara vez alcanzan la vejiga del hombre, a menos traumatismo y machacamiento, se agota por el consumo
que sean introducidas por instrumentación (cateterismo). La bacteriano, creándose condiciones de anaerobiosis, lo que
uretra femenina mucho más corta (5 cm en el adulto) ofrece favorece el desarrollo de C. tetani y los Clostridia de la
menos dificultad mecánica a las bacterias, lo cual puede ser gangrena gaseosa.
una de las razones que las infecciones urinarias sean mucho
más frecuentes en la mujer que en el hombre. Osmolaridad
La descam ación dérmica y epitelial es otro factor de
El medio hipertónico constituye un ambiente desfavorable
eliminación microbiana que impide una penetración más
para muchos microorganismos. En este sentido la médula
profunda.
renal, si bien fácilmente es accesible a los microorganismos
En el ojo las lágrimas constituyen un eficaz medio de
ascendentes por las vías urinarias, por su hipertonicidad se
defensa. Los diferentes cuerpos extraños que penetran en el
opone a la colonización microbiana.
ojo son diluidos y arrastrados por las lágrimas vía el conducto
lagrimal a la cavidad nasal.
Antibióticos de superficie
Factores fisicoquímicos En las secreciones sebáceas se encuentran ácidos grasos que
exhiben propiedades antibióticas de tipo detergente; los
pH
ácidos grasos no saturados resultan bactericidas para los
El ácido clorhídrico del estómago es la barrera que detiene estreptococos y el ácido pelargónico es un antibiótico para
la mayoría de las bacterias presentes en alimentos y bebidas los hongos de las tiñas; está ausente en los niños y aparece
contaminadas: con pH que fluctúa alrededor de 2.5, un hasta la pubertad lo que explica la susceptibilidad de los
inoculo de( 10’ S. typhi queda inactivado en 30 min. Los preescolares y escolares a las tiñas.
cultivos enjugo gástrico raras veces dan 1.000 bacterias/ml En el intestino los lactobacilos producen ácidos grasos de
y en muchas ocasiones resultan estériles. La neutralización cadena corta (acético, láctico y butírico) que interfieren en
de este pH ácido por la administración de inhibidores de la el desarrollo de Clostridia y de Candida albicans.
36 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

La e sp e rm in a y sus p ro d u c to s de o x id a c ió n son proponen que la mayor susceptibilidad a la poliomielitis


compuestos con actividad tuberculostática lo que explica la paralizante en los niños amigdalectomizados pueda deberse
relativa inm unidad del riñón del cobayo a la infección a la supresión de la masa de tejido linfoide que produce
tuberculosa IgA§, en la faringe ya que tras la amigdalectomía desaparecen
Las colicinas son antibióticos producidos por diversas los niveles preexistentes de IgAs local.
enterobacterias que inhiben a ciertos tipos de E. coli. La El calostro y la leche humana son extraordinariamente ricos
microcina de Micrococcus varians detiene el desarrollo de en IgAg, en las que se localizan casi todos los anticuerpos
estreptococos y estafilococos presentes en el suero de la mujer. Las lgA s no se absorben a
Una de las más potentes substancias antimicrobianas es la través del intestino, pero se ha probado que pueden ejercer
lisozima, la cual se encuentra presente en las secreciones una acción intraluminal intestinal e impiden la colonización
lacrimal, nasal y salival. Es una enzima que produce lisis de de virus silvestres o los de una vacuna con virus atenuados
las b a c te ria s po r d e g ra d a c ió n del m u co p ép tid o (poliomielitis)
aminoacetilado de la pared celular de microorganismos, En las mucosas del tubo digestivo y del árbol respiratorio
principalmente grampositivos, como Micrococcus, Sarcina, se encuentran células plasmáticas que producen IgE; no está
Staphylococcus y Bacillus. definida su función aunque se ha postulado que la ausencia
simultánea de IgA e IgE en la ataxia-telangiectasia podría
Anticuerpos de superficie e x p lica r la m ayor su sce p tib ilid ad a las in feccio n es
respiratorias en esos enfermos. No es congruente con ese
El concepto de inmunidad local mediada por anticuerpos argumento que la deficiencia selectiva en IgE no se acompañe
iniciado por Besredka y adelantado por Francis ha sido de un mayor número de episodios infecciosos.
aclarado por los trabajos de Tomasi. En las mucosas existe
un sistema inmunitario que produce una clase especial de
Factores antim icrobianos en los líquidos
IgA, la IgA secretoria (IgAs), la cual muestra una estructura
corporales
más compleja que la IgA sérica.
Inicialmente la IgA es sintetizada como un dímero de IgA Las antitoxinas circulantes pueden pasar a la saliva y en el
por células plasmáticas de la submucosa. Posteriormente se caso de difteria, neutralizar la toxina producida en las
une a un receptor presente en las células epiteliales y emigra amígdalas y el paladar.
a la luz del órgano correspondiente a través de vesículas de La bilis destruye a los neumococos y su inactividad frente
transporte. Al desprenderse de la superficie celular le queda a S. typhi explica la propensión del bacilo tífico para
adherido un fragm ento del receptor, que se denom ina acantonarse en el árbol biliar extrahépatico. Las heces
componente secretorio (CS) el cual protege a la molécula contienen un facto r que neu traliza la toxina alfa de
de la acción de las proteasas. Las células productoras de Clostridium perfringens. pero no afecta el desarrollo de la
IgA emigran a otras mucosas y órganos, lo cual explica por bacteria. Similarmente, varias enzimas pancreáticas son
qué es posible encontrar IgA con la misma especificidad en eficaces factores antimicrobianos.
secreciones sin aparente relación anatómica como saliva, La o rin a y el líq u id o a m n ió tico e jercen acción
bacteriostática contra numerosas bacterias. En el líquido
calostro, secreciones bronquiales, lágrimas, bilis y heces.
prostático humano se encuentra una sustancia de bajo peso
La IgAs puede transportarse a través de los epitelios por lo
molecular, termoestable, resistente a la tripsina que no es
que su concentración es alta en casi todas las secreciones lo
lisozim a ni esperm ina, con acción b actericida sobre
que aunado a su mayor resistencia a las enzimas proteolíticas
numerosas bacterias grampositivas y gramnegativas. Su
en comparación con las otras inmunoglobulinas, le permiten
ausencia en la orina de las mujeres estaría acorde con su
ejercer su acción durante un tiempo mayor en la luz intestinal,
mayor susceptibilidad a las infecciones de las vías urinarias.
sitio donde las proteasas son más activas.
Los hombres con infección urinaria recurrente pueden ser
Se acepta que la capacidad para impedir la colonización y
deficientes en ese factor. La proteína de Tamm-Horsfall es
subsecuente agresión microbiana a nivel de los epitelios
una glicoproteína producida por los riñones y excretada en
guarda estrecha relación con los niveles de IgA y muy escasa
grandes cantidades en la orina (aproximadamente 50 ,ug/ml);
con los títulos de los anticuerpos séricos. El origen de la IgA ciertas bacterias se unen ávidamente a su matriz, impidiendo
es local; células plasmáticas de la lámina propia y células de esta manera que colonicen el tracto urinario.
epiteliales, sin ninguna conexión con las IgA del suero; el
estímulo para su formación también es básicamente local.
Equilibrio de la flora
Los coproanticuerpos en el cólera y la poliomielitis juegan
un papel clave en la protección contra nuevas infecciones y La flora juega un papel importante en la protección del
probablemente en enterobacteriáceas haya participación de huésp ed fren te a la in v asió n - m ic ro b ia n a por
este sistema defensivo local. microorganismos patógenos, mediante varios mecanismos.
En el árbol respiratorio los anticuerpos secretorios son los Como competencia por los mismos nutrimentos y por los
baluartes contra la infecciones por virus como la influenza, mismos receptores de la célula del huésped, producción de
de la parainfluenza y sincicial respiratorio. Ogra y Karzon substancias que tienen propiedades antibacterianas frente a
MECANISMOS DEFENSIVOS 37

otras especies (bacteriocinas), estimulación de la producción adoptan diferentes caminos para su penetración: en el caso
de factores inmunitarios humorales de reactividad cruzada de Leishmania, la célula del huésped los engloba como si
(anticuerpos naturales) y estim ulación perm anente del fuera un proceso de fagocitosis sin que el parásito manifieste
siste m a in m u n ita rio , de tal fo rm a que las c élu las actividad de su parte: una vez incorporado al interior de la
presentadoras de antígenos (macrófagos y otras células célula, ésta la rodea con una membrana que lejos de agredirlo
accesorias) se hallan en condiciones más propicias para por la fusión de lisosomas, le provee de elementos nutricios.
procesar a los mismos. En los casos de Toxoplasma y de Plasmodiam, los trofozoitos
La eliminación de la flora indígena normal (por el uso de y merozoitos respectivamente, disponen de mecanismos de
antibióticos de amplio espectro) trae como consecuencia que orientación y penetración activos.
el huésped sea más fácilmente colonizado por gérmenes En la fase inicial de la penetración microbiana la acción
patógenos. La flora microbiana normal del huésped puede de la inmunidad constitutiva es decisiva; diversas lectinas la
aislarse de diferentes sitios del organism o. Esta flora más importante reconoce y se combina con antígenos con
indígena se halla representada principalmente por bacterias mañosa presentes en la mayoría de las bacterias patógenas,
y hongos. Los virus y micoplasmas son menos frecuentes, actúa como opsonina, inicia la fijación del complemento por
al igual que los protozoarios. la vía alterna (sin anticuerpos) y la inactivación bacteriana
Los microbios de las floras residentes guardan entre sí un consecuente.
complejo balance, resultado de numerosos factores algunos La inmunidad constitutiva reconoce estructuras químicas
de los cuales ya han sido descritos, v. gr: pH. potencial redox, existentes sólo en las bacterias v. gr.: lipopolisacáridos,
antibióticos locales, metabolitos antimicrobianos, motilidad. ácidos teicoicos, mananos, glucanos y ácidos nucleicos. La
dieta, condiciones sanitarias, hábitos higiénicos, igualmente interacción con gran variedad de receptores y factores
la flora normal está sujeta a la influencia de las hormonas. vinculantes e intracelulares conducen a respuestas inmediatas
Muestra de esto es la variabilidad de la flora vaginal durante de inflamación y fagocitosis.
el ciclo menstrual. Por otra parte la proliferación de la flora Los trabajos de M iller han dem ostrado que el factor
bacteriana indígena se controla por el huésped, prueba de sanguíneo Duffy es un determinante fundamental en la
ello es que después de la muerte, las bacterias en el tubo capacidad de penetración de Plasm odiüm vivax a los
d ig e stiv o se p ro d u cen sin c o n tro l h asta a g o ta r las eritrocitos humanos y la de P. knowlesi en simios: los
posibilidades nutritivas y después invaden los tejidos individuos con el genotipo Fifí (D uffy negativo) son
vecinos. resistentes a la infección experimental con P. vivax o a la
infección natural hasta en 70%; los grupos negros africanos
FASE DE PENETRACIÓN son casi 100% FyFy; en los negros americanos, la ausencia
del grupo Duffy se asocia a inmunidad ante P. vivax. La
Los tejidos presentan receptores que permiten la adherencia resistencia o susceptibilidad a los otros plasmodios humanos
selectiva de microorganismos, lo cual va a depender de la no tiene relación con el grupo sanguíneo Duffy.
presencia en éstos de un ligando complementario o adhesina.
De ahí que los organismos tienden a colonizar de preferencia
Respuesta inmunitaria
ciertos tejidos, fenómeno conocido con el nombre de tropismo
tisular. Por ejemplo el virus de la influenza se adhiere La resistencia a las infecciones puede ser de base inespecífica
preferencialmente a las células del epitelio respiratorio. E. y no inducible, lo que corresponde a resistencia natural y se
coli a las células intestinales, 5. mutans al esmalte dental. Por le considera inespecífica porque actúa por igual contra una
otra parte los receptores en las células del huésped pueden gran variedad de agentes infecciosos y su intervención es
cambiar. Así existen algunas evidencias que sugieren que inmediata ante la sola presencia de un agente. Ejemplo de
después de una infección respiratoria viral, el árbol respiratorio moléculas protectoras inespecíficas son las mucinas, la
es más fácilmente colonizado por agentes bacterianos. transferrina y lactoferrina, la lisozima, los ácidos grasos con
Una vez realizada la adherencia del microorganismo, el acción m icostática, etc. Como ejem plo de células que
siguiente paso es la penetración. La capacidad de penetración participan en esta fase están las células NK (del inglés natural
de los microorganismos o su habilidad para vencer las barreras killer, asesina natural) que destruyen células alteradas como
de la piel y de las mucosas, guarda una relación directa con la son las infectadas intracelularmente. La protección contra
patogenicidad; v. gr.: en el caso de las enterobacterias y el agentes infecciosos también puede ser de fase inespecífica
epitelio intestinal, las salmonelas penetran con mayor facilidad inducible pero sin memoria. En esta fase se activan sistemas
y mayor profundidad que las shigelas, en tanto que los moleculares que habitualmente están inactivos, como son
colibacilos muestran tendencia a permanecer en la luz intestinal los sistemas del complemento, la coagulación, la fibrinólisis
con penetración muy lim itada. Resulta lógico que las y otros. También se activan células como las células cebadas,
septicemias por salm onela sean más frecuentes que las macrófagos, polimorfonucleares, células NK, etc. y como
producidas por shigelas y que en los colibacilos la posibilidad resultado de su activación se liberan moléculas, como las
de invasiones septicémicas ocurra con mayor frecuencia en el citocinas. que actúan directamente sobre el agente infeccioso
periodo neonatal. Los protozoarios patógenos para el hombre o son mediadoras de procesos generales o locales.
38 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

Los mecanismos defensivos en la inmunidad innata se (interferones, fijadoras del complemento (C ') en sus tres
consideraban primitivos, poco selectivos y dependientes de variantes, interleucinas, inm unom oduladoras, factor de
la fagocitosis, factores físico químicos o antibióticos locales. necrosis tumoral (TNF), entre otras.
En 1986 se descubrió que las endotoxinas (lipopolisacáridos) Por último, la resistencia a la infección puede ser de fase
eran ligandos de un receptor TLR-4 que usan las moscas de específica, inducida y con memoria, lo que corresponde a la
vinagre (Drosophila m elanogaster) para controlar a los respuesta inmunitaria como tal. Los componentes de esta
hongos patógenos. fase son los antígenos del agente, que desencadenan la
Se han encontrado 10 receptores TLR: (semejantes a Toll) producción de anticuerpos específicos; el fenómeno de
sus ligandos son: citotoxicidad dado por la capacidad de algunas células para
1. Triacil lipopéptidos, factor soluble de meningococos. destruir a otra: y por la producción de linfocinas que activan
2. L ip o p é p tid o s, p ro te in g lic a n o s , ácid o te ic o ic o , funciones celulares.
arabinomananas, glicolípidos (treponemas y borrelias) La respuesta inm unitaria adem ás de ser inducible y
glicosinositol, fosfolípidos (tripanosomas), proteínas de específica tiene memoria, ya que al contacto subsecuente
choque térmico 70. con el mismo agente o antígeno, se produce una respuesta
3. RNA de doble cadena (virus de la estomatitis vesiculosa). m ás ráp id a y de m ayor m agnitud. Las célu las m ás
4. E n d o to x in as, p ro teín as de fusión (v iru s sin cicial importantes de la respuesta inmunitaria son los linfocitos T
respiratorio), proteínas de envoltura, proteínas de choque (timo dependientes) y los linfocitos B, que tienen receptores
térmico, ácido hialurónico, fibrinógeno, clamidias. en su membrana que al reconocer a los antígenos procesados
5. Flagelina. por los macrófagos, se activan y proliferan. Hay dos clases
6. Diacilipopopéptidos (micoplasmas) de linfocitos T: los Th o cooperadores, contribuyen a la
7. y 8. C o m p u esto s sin té tic o s (im id a z o q u in o lin a . activación de células inmunitarias y los Te o citotóxicos,
bromopirimina, loxoribina) que destruyen a otras células después de haber reconocido
9. DNA b acterian o (C p G no m etilad o ) en L iste ria antígenos de su m em brana. Los linfocitos B son los
monocytogenes, Leishmania major p ro d u c to re s de an tic u e rp o s. Los a n tic u e rp o s son
10. Incierto (2003). glicoproteínas de la familia de las inmunoglobulinas (Ig),
Todas las células de organismos multicelulares expresan formadas por tres porciones globulares, dos de ellas son
por lo menos un TL-R, la distribución varía según la función: iguales y cada uno contiene un sitio de unión con el antígeno
Fagocitos: 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10, y se le conoce como Fab, la tercera porción no participa en
Monocitos y macrófagos 1,2,4,5,6,7,8,9,10 la reacción con el antígeno y se le conoce como Fe. Las Ig
Dendrí ticas com prenden cinco isotipos: IgM, IgG, IgA, IgD e IgE.
Mieloides: 1,2,4,5,8 Posteriormente se indicarán algunas de las acciones de estos
Pasmocitoides: 7,9 anticuerpos.
Mastocitos: 2,4,6,8
Epitelios Reacción inflamatoria
Intestinal: 5 (basolateral)
Es característica de todos los metazoarios el responder a la
Respiratorio: 4
Renal: 2,4 introducción de cuerpos extraños viables o inertes con la
Corneal: 4 movilización de células fúncionalmente capacitadas para
La combinación del TLR con el receptor celular se sigue englobar partículas o células. En los animales con sistema
por una cadena com pleja de adaptadores, factores de circulatorio y en particular en los vertebrados, el conjunto de
trascripción conducente a la fagocitosis del microbio y su operaciones de la reacción inflamatoria incluye: aumento del
inactivación/lisis por medio de reacciones generadoras de gasto circulatorio en el área inflamada, aum ento de la
radicales reactivas de oxígeno: permeabilidad vascular (capilar) con salida de proteínas
O; HO"- HCL, RO - , NO; - pNOO"- plasmáticas al foco de inflamación y migración dirigida de
En las que intervienen: NADPH oxidasa, superóxido leucocitos polimorfonucleares al sitio de flogosis. Desde el
dismutasa mieloperoxidasa. punto de vista finalista, la inflamación tiende a destruir o
O tros efecto res incluyen d efen sin as, cate lic id in as, inactivar in situ a los microbios invasores y a localizar la
complemento en sus tres rutas (clásica, alterna y MASP). agresión mediante la coagulación del fibrinógeno extravasado.
TNF, interferones, lectinas, lisozima y transferrina. Las células fagocíticas llevan a cabo una serie de
La unión del ligando (microbio) con el receptor (TLR) fenómenos en el sitio inflamatorio, como adherencia al
inicia una cascada de reacciones que llevan a una respuesta microorganismo para ser ingerido, ingestión, formación de
inflamatoria en la que la circulación se toma más lenta, los la vacuola fagocítica, fagolisosómica, activación de los
neutro filos por diapedesis llegan al sitio de flogosis mediante m ecanism os m icrobicidas oxidativos com o 0 2, H ,0 ,,
linfocinas de índole Varia: autocrino, paracrino y endocrino. singletes de oxígeno (fenómeno conocido con el nombre
Las moléculas efectoras tienen funciones de adaptadores al estallido respiratorio) y no oxidativos, lo que conduce
TLR, transductores, enzimáticas, quimiotácticas, antivirales finalmente a la muerte y digestión del microorganismo
MECANISMOS DEFENSIVOS 39

ingerido. La presencia de anticuerpos específicos de tipo Factores fisicoquímicos


IgG y componentes activados del complemento (C3b, C3bi)
La producción de las principales exotoxinas, i.e.:diftérica,
constituyen factores críticos para que el proceso fagocítico
tetánica, enterotoxina estafilocóccica, la neurotoxina de
tenga lugar en condiciones óptimas. Estas substancias actúan
S h ig e lla d y se n te ria e y las p io c in a s, re q u ie re n de
de m an era de p u en te u n ié n d o se por un a p arte al
concentraciones críticas de algunos metales (Fe**, Zn++ y
microorganismo y por otra a la célula fagocítica. la cual
M n'). Si las concentraciones tisulares del catión esencial no
posee receptores específicos para los mismos (FcR. CRI.
corresponden a los requerimientos óptimos, no ocurre la
CR3 receptores de IgG, C3b, y C3bi. respectivam ente)
producción de toxinas; por lo tanto, la existencia de
(figura 4-1). En estudios con PMNs de niños desnutridos
mecanismos reguladores de la concentración de Fe“", como
se ha observado que la expresión funcional de estos
la transferrina y la lacloferrina, y de otras substancias capaces
receptores se halla disminuida, lo cual podría constituir una
de secuestrar hierro, son sistemas defensivos ante la agresión
explicación adicional a la menor capacidad fagocítica de
de bacterias toxigénicas.
los neutrófilos en desnutrición y condicionar una mayor
La temperatura es importante para el desarrollo de microbios
susceptibilidad a las infecciones.
que han vencido las barreras superficiales. Los neumococos
El englobamiento de los microbios depende de la especie
son destruidos a temperaturas de 41 ° C y la resistencia natural
del agresor, del número disponible de fagocitos, del tiempo
transcurrido desde el inicio de la invasión y de la existencia de las aves a las neumococcias se explica por sus temperaturas
de infecciones anteriores que hayan generado opsoninas. La fisiológicas de 41.5° C. En las infecciones por Neisseria
resistencia de los m icrobios fagocitados a la acción gonorrhoeae, la fiebre artificial dio resultados alentadores en
b a c te ric id a es m uy v a ria b le , v.gr.: los neum ococos el tratamiento de uretritis, artritis y oftalmías. Las infecciones
fa g o c ita d o s son d e stru id o s casi de in m ed ia to , los por virus Coxsackie B en ratones mantenidos a 25° C dan
estafilococos exhiben una resistencia intermedia en tanto que como resultado pancreatitis y raras veces la muerte del animal,
S. typhi, las brúcelas y M. tuberculosis son de difícil pero si la temperatura ambiente es de 4o C (que produce Io C
inactivación que se traduce en infecciones crónicas, recaídas de disminución en la temperatura rectal), la inoculación del
y fracasos terapéuticos. virus invariablemente es letal.

Respuesta
inflamatoria

Monocinas y ' - ' Linfocinas


Factores L . — s

IL-2, 3, 4, 5,
IL-1, ó ó, 9, 10
Linfocito
TNFa, G-CSF IFNa
Macrófago
IFNa, GM-CSF Cooperador GM-CSF
TNFa, (3

Célula
plasmática

Antígeno Linfocito

FIGURA 4-1. Cooperación de células T, células B y macrófagos en las respuestas inmunitaria e inflamatoria.
40 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

En los ratones infectados por Ciyptococcus hominis la encuentran en el cromosoma 17 (en el ratón), en la región
inoculación es siem pre m ortal cuando se realiza a la H-2. Esta región crom osóm ica se denom ina tam bién
temperatura fisiológica (38.1° C en el recto), pero si se eleva Complejo Mayor de Histocompatibiiidad (MHC). En el ser
a 38.5° C hay inmunidad completa. humano, el MHC comprende varios loci localizados en el
brazo corto del cromosoma 6 . Los antígenos codificados
Anticuerpos tisulares por el MHC se agrupan en dos clases: los antígenos de clase
I que se expresan en prácticamente todos los tipos celulares,
Las inm unoglobulinas que pueden salir de los vasos excepto en eritrocitos y el trofoblasto. Los antígenos de clase
sanguíneos y estar presentes en los fluidos intersticiales son II en circunstancias normales se expresan en monocitos,
las IgG y en menor grado la IgA, las IgM son estrictamente macrófagos, células dendríticas, linfocitos B y linfocitos T;
intravasculares. Las acciones antim icrobianas de las Ig sin embargo, en condiciones de inflamación otros tipos
tisulares pueden describirse en cuatro apartados: celulares pueden expresarlo.
1) Neutralización in situ de las toxinas bacterianas: es una Los antígenos de MHC, además de estar implicados en el
de las operaciones fundamentales de la inmunidad en la rechazo de trasplantes, desempeñan funciones críticas en el
difteria y el tétanos. individuo. Así son componentes importantes en la interacción
2) Inmovilización de los microbios: en las neumonías, las celular, paso crucial en el desarrollo de la respuesta
aglutininas inmovilizan a las bacterias en los alvéolos y inmunitaria específica, ya que los antígenos son reconocidos
detienen la diseminación de la lesión neumónica. en la superficie de las células presentadoras de antígeno en
3) Facilitación de los fagocitos u opsonización (del griego conjunción con los antígenos de la clase II del MHC.
opsono, preparar para comer): los anticuerpos de tipo IgG La capacidad de producción de anticuerpos frente a
y de tipo IgM en presencia de complemento refuerzan la diversos antígenos se halla regulada genéticamente. Así
cap acid ad fa g o c ita ria de los g ran u lo cito s, de los puede demostrarse en condiciones experimentales que frente
monocitos y macrófagos, al actuar a manera de puente a un mismo antígeno algunas cepas de ratones responden
entre el m icroorganism o a ser ingerido y la célula con títulos elevados de anticuerpos, en tanto que otras cepas
fagocítica. responden con títulos bajos. Los genes que regulan éste y
4) Destrucción in situ de los microbios: en presencia de otros aspectos de la respuesta inmunitaria se hallan asociados
com p lem en to , la reacció n del an ticu erp o con los a los genes del MHC. De ahí la gran importancia actual de
m icrobios produce lesiones destructivas de la pared la inm unogénetica en el cam po de las enferm edades
celular y hay bacteriolisis. infecciosas.
Todas las acciones destructivas implican la presencia de Los antígenos del MHC se han observado asociados a
anticuerpos, resultado de agresiones previas por los mismos predisposición a diferentes enfermedades infecciosas y no
microbios o por lo menos de un germen antigénicamente infecciosas. Así, por ejemplo, la frecuencia de HLA-B8 en
relacionado. En este último caso se habla de anticuerpos pacientes con lepra tuberculoide es mucho mayor que en la
“naturales”, los cuales son anticuerpos específicos encontrados p o b la c ió n g e n e ral; ig u alm en te, los p a c ie n te s con
en personas sanas sin historia previa de infección compatible. poliom ielitis paralizante exhiben una desproporcionada
Estos anticuerpos son de gran importancia en la inmunidad frecuencia de HLA-B 16. En México se ha encontrado que
frente a diversas bacterias, principalmente capsuladas y son los pacientes con absceso hepático amibiano tienen con
producidas en respuestas a gérmenes que colonizan orofaringe, m ayor frec u en cia H L A -D R 3. W ishnant y cois, han
intestinos u otros sitios del organismo y que comparten encontrado que en los niños con meningitis por H. influenzae
antígenos similares con el microorganismo actualmente b se encuentra un doble frecuencia de HLA-A3, HLA-A11
considerado. Así, más de 80% de los niños al año de edad y Te50 comparativamente a la población normal. Los autores
tienen anticuerpos contra el neumococo tipo VII, aunque el se preguntaron por qué si los anticuerpos confieren
porcentaje de portadores a esa edad sea de 1%, la explicación protección contra la enfermedad, solamente unos cuantos
parece ser que 90% están colonizados por Streptococcus padecen meningitis. No ocurren deficiencias en la producción
viridans el cual posee un antígeno común con el neumococo de inmunoglobulina ya que durante la convalecencia todos
VIL En sentido estricto no hay anticuerpos naturales, todas los pacientes tienen títulos elevados de anticuerpos. Se
las Ig resultan de una estimulación inmunogénica. adelanta la h ip ó tesis que en los tejid o s del sistem a
respiratorio superior haya estructuras químicas parecidas a
Antígenos de histocompatibiiidad los ribitolfosfatos de H. influenzae b y que eso pudiera
El conocimiento de este fenómeno proviene de estudios condicionar una respuesta defensiva menos enérgica ante la
experimentales de trasplantes de tejidos. Así, si un ratón A penetración del microbio.
recibe un injerto cutáneo B, rechazará el injerto; en este caso En las virosis, los anticuerpos versus HLA-A2 y HLA_,A7
se demostrará en él la presencia de anticuerpos específicos pueden bloquear la fijación de los mixovirus, pero no de los
y células citotóxicas que puedan destruir a las células del poliovirus. Observaciones similares se han descrito para los
ratón A. Los antígenos de membrana reconocidos por tales virus de la influenza y el sistema mononuclear de la sangre.
anticuerpos y células son codificados por genes que se Dado que los virus deben fijarse en las membranas y los
MECANISMOS DEFENSIVOS 41

HLA son antígenos de superficie, es muy probable que citocinas. las cuales se hallan integradas en un complejo
puedan interv enir ya sea como receptores o bien bloqueando circuito de retroalimentación y actúan influenciado a otras
los receptores naturales. c é lu la s, p rin c ip a lm e n te del siste m a lin fo id e y
hematopoyético.
Respuesta de la fase aguda Las citocinas son un grupo heterogéneo de moléculas de
n a tu rale za p o lip e p tíd ic a , de bajo peso m o le cu la r y
En respuesta a una agresión microbiana, ya sea local o constituidas por una sola cadena, que se producen durante
sistémica, se desarrolla en el huésped una serie de eventos la fase in icial de la re sp u e sta del h u ésp ed a los
estereotipados no específicos del antígeno desencadenante, microorganismos invasores. Son producidas por diferentes
que en conjunto se denom ina respuesta de fase aguda. tipos de células, pero sobre todo por linfocitos activados y
Actualmente está demostrado que esta respuesta es mediada los m acrófagos (de ahí los nom bres de linfocinas y
por el increm ento en la liberación de varias citocinas. monocinas. respectivamente). Son de composición química
principalmente la IL-1 y el factor de necrosis tumoral (TNF). co n sta n te , a d ife re n c ia de las in m u n o g lo b u lin a s, e
La fiebre constituye uno de los componentes más objetivos independientes del antígeno estimulante.
de la respuesta de fase aguda, respuesta a la acción de varias Las citocinas regulan todos los procesos biológicos
citocinas, principalmente IL-1, y en menor grado TNF e importantes como son la proliferación, diferenciación y
interferón alfa sobre el centro termorregulador del hipotálamo. activación celular, inflam ación, inmunidad, reparación
El incremento en el número de neutrófilos circulantes tisular, fíbrosis y m orfogénesis. Algunas citocinas son
constituye otro componente objetivo de la respuesta aguda, también quimiótácticas para algunos tipos especiales de
fenómeno que también es mediado por citocinas. Igualmente, células. Una citocina en particular puede interactuar con más
son componentes de la respuesta de fase aguda la disminución de un tipo celular, tiene múltiples actividades biológicas,
de la concentración sérica de hierro y zinc, así como un puede interactuar con otras (habitualmente más de una)
incremento en los niveles de ceruloplasmina. La disminución citocinas y pueden tener actividades que se superponen a
de la concentración de hierro a través del incremento en la las de otras.
liberación de transferrina y del secuestro reticuloendotelial, En respuesta a la agresión microbiana se desencadena lo
puede constituir una respuesta defensiva puesto que varios que se ha denominado la “cascada de las citocinas” (figura
microorganismos necesitan de este metal para proliferar. 4-2), las cuales actúan de una manera general incrementando
Se c o n sid e ra que el in c re m e n to de ce ru lo p lasm a la resistencia del huésped a los microorganismos invasores.
posiblemente intensifique la oxidación de catecolaminas y Las propiedades biológicas de cada una de las citocinas son
en esta forma indirectamente afecten la redistribución de la múltiples, frecuentemente superpuestas y se mencionan en
sangre a los órganos vitales. Otros cambios que se observan el cuadro 4-2. Probablemente la interleucina-1 (IL-1), antes
durante esta respuesta de fase aguda son la disminución de conocida como pirógeno endógeno, representa el principal
la síntesis hepática de albúmina aunada, paradójicamente, a mediador en la respuesta inflamatoria del huésped, inducida
un incremento en la síntesis de otras proteínas como son por organismos patógenos o procesos autoinmunitarios. En
componentes del complemento haptoglobina, proteína C este sentido; el resultado de la acción de la IL-1 sobre el
reactiva e inhibidores de proteasas (alfa-l-antitripsina, alfa- centro termorregulador de hipotálamo es la producción de
2 -m icroglobulina). fieb re a trav é s de la in d u c ció n del in c re m en to de
Por otra parte, también se producen en esta etapa otros prostaglandinas, principalmente la PGE,, lo cual explica el
cambios sistémicos como incremento en la producción de efecto antipirético de los inhibidores de prostaglandinas.
diferentes horm onas (horm ona estim ulante del tiroides, Igualm ente, la IL-1 actúa en otras áreas del sistem a
vasopresina, insulina, glucagon). El catabolismo de proteínas n erv io so cen tral induce so m n o len cia, liberación de
m usculares constituye otro aspecto im portante de esta neuropéptidos (como las endorfinas), del factor de liberación
respuesta. Todos estos componentes de la respuesta de fase de corticotropina, de ACTH, liberación de estos últimos que
aguda se hallan mediados en mayor o menor proporción por aunados al efecto de IL-1 en la glándula suprarrenal conlleva
la liberación de las diversas citocinas a la que ya nos hemos un incremento de los niveles de esteroides en la circulación.
referido. En el transcurso del proceso infeccioso, esta Por otra parte, una de las respuestas más espectaculares
respuesta inicial es posteriormente perfeccionada por el inducidas por la IL-1 es el aum ento en el núm ero de
desarrollo de una respuesta inm unitaria específica. En leucocitos polimorfonucleares circulantes (neutrofilia), así
conjunto, puede considerarse a la respuesta de fase aguda como la activación de estas células. A nivel del hígado la IL-1
como un eficaz mecanismo de defensa inicial del huésped increm enta la síntesis de reactantes de fase aguda y
frente a las agresiones del medio ambiente. dism inuye la síntesis de albúm ina; a nivel del tejido
conjuntivo, induce la proliferación celular y el depósito de
colágeno; a nivel óseo incrementa la reabsorción ósea y a
Citocinas
nivel m edular desencadena proteólisis y liberación de
El sistema inmunitario está bajo la modulación de una serie aminoácidos. La IL-1 ejerce importantes efectos sobre las
de mediadores conocidos genéricamente con el nombre de células linfoides y hematopoyéticas. En este sentido, además
42 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

PRODUCTOS DEL MICROORGANISMO


Ag-Ac, linfocinas, toxinas, daño
inflamatorio, procesos adyuvantes

Activación Monocito-Macrófago

Células B
Pirógeno endógeno, medidor
endógeno de leucocitos Activación,
Factor activador de linfocitos producción Ac
Factor de células mononucleares

Células T
Médula ósea I
Interleucina - 1 Activación,
1
Neutrofilia producción de
linfocinas IL-2

- -v -
Neutrófilos Músculo Hígado
Fibrobiastos

Activación Liberación de Proteínas de


Proliferación
aminoácidos fase aguda

FIGURA 4-2. La "cascada de las citocinas" (Reproducido con autorización de: Dinarello, C. N. Engl. J. Med.
317: 940, 1987)

de ser estimulante hemotopoyético, estimula la síntesis de Sistem as de monocitos fagocíticos (sistema


los factores estim u lan tes de co lo n ias, cito cin as que retículoendotelial)
incrementan la respuesta de la médula ósea durante la
Está formado por células derivadas de la médula ósea que
inflam ación; a nivel del tejido linfoide. es elem ento
dan origen a los promonocitos medulares y éstos, a su vez
indispensable para la activación de los linfocitos T durante
pasan a ser monocitos circulantes en la sangre y macrófagos
la presentación de antígenos a los m ism os, e induce
tisulares que incluyen a: los hisliocitos del tejido conjuntivo,
simultáneamente a la secreción de linfocinas (como la IL-2)
a las células de K upffer del hígado, a los m acrófagos
por estas células; por otra parte, actúa en asociación con
alveolares del pulmón, a los macrófagos libres y fijos de los
otras linfocinas sobre los linfocitos B y da lugar a la
ganglios linfáticos del bazo, a la microglia del sistema nerv ioso
proliferación y diferenciación celular, sobre los macrófagos
y a los osteoclastos del tejido óseo. Este conjunto celular,
incrementan su capacidad citotóxica.
difícil de distinguir morfológicamente de los linfocitos, exhibe
una actividad fagocitaria y pinocítica muy activa, que aumenta
FASE DE DISEMINACIÓN cuando existen anticuerpos contra la partícula o célula extraña,
Los estreptococos, los neumococos, el virus de la varicela y en cuyo caso se habla de fagocitosis inmunitaria. En ausencia
los meningococos, por citar unos cuantos, se implantan y de anticuerpos opera la llamada fagocitosis en superficie y
reproducen in icialm ente en la parte alta del aparato en superficie intracelular.
respiratorio. Las manifestaciones clínicas más objetivas se Los órganos ricos en células del sistem a fagocítico
localizan en la faringe para los neumococos, en la piel para mononuclear, como el bazo y el hígado, depuran entre 60%
el virus de la varicela-zoster y en las meninges para los y 95% de las bacterias circulantes de la sangre. La fase de
meningococos. A la penetración e invasión sigue una fase invasión es seguida de una clarificación microbiana muy
de diseminación matizada por el tropismo de los microbios. rápida, independiente del animal, de la bacteria y de la
Las rutas de invasión tisular básicamente son los linfáticos, evolución ulterior de la bacteremia. La velocidad con la que
los vaso s sa n g u ín e o s y los tra y e c to s n e rv io so s. A procede el fenómeno es diferente en cada caso, v.gr.: los
continuación, se enuncian algunos de los m ecanism os estafilococos son depurados m ás fácilm ente que los
defensivos en la etapa de diseminación. neumococos. Cuando se trata de bacterias gramnegativas la
MECANISMOS DEFENSIVOS 43

CUADRO 4-2. Propiedades biológicas de las citocinas.

Citocina Sinónimo Origen Propiedades biológicas


Interleucina - 1 Pirógeno endógeno Macrófagos; Proliferación y diferenciación de linfocitos T y B;
células fiebre, catabolismo tisular, activación de
epiteliales, neutrófilos y macrófagos; induce a respuesta de
fibroblastos y fase aguda, sueño y síntesis de otras citocinas.
otros tipos
celulares

Interleucina - 2 Factor de crecimiento de Linfocitos T Cofactor de crecimiento y diferenciación de


linfocitos T activados linfocitos T y B; activación de linfocitos T
cifotóxicos y células NK.
Interleucina - 3 Multi -CSF Linfocitos T Factor de crecimiento de células
activados hematopoyéíicas pluripotenciales y mastocitos.
Interleucina - 4 BCGF Linfocitos T Factor de crecimiento de linfocitos T y B.
BSF-1 Incrementa expresión de HLA de clase II; activa
macrófagos.
Interleucina - 5 BCGF-II Linfocitos T Factor de crecimiento y diferenciación de
activados linfocitos B; diferenciación de eosinófilos.
Interleucina - ó BCDF Macrófagos; Diferenciación de células B; hepatocitos:
IFN fibroblastos reactantes de fase aguda; efecto antiviral:
Factor estimulante de débil.
hepatocitos
Interleucina - 7 Linfocitos T Factor de crecimiento y activación de linfocitos
T. Factor de activación de macrófagos.
Interleucina - 8 Quimlotaxinas alfa y beta Macrófagos y Quimiotaxis de neutrófilos y linfocitos T.
células epiteliales
Interleucina - 9 Linfocitos T Proliferación de linfocitos T. Estimula la
eritropoyesis.
Interleucina - 10 Factor inhibidor de síntesis Linfocitos T Inhibe la síntesis de ¡nterferón gam m a, y la
de citocinas cooperadores producción de IL-1, IL-2, IL-6 y TNF aifa. Inhibe la
proliferación de linfocitos T. Induce a la
proliferación de linfocitos B.
Interleucina - 11 Estroma de la Estimula la megacariocitopoyesis y la
médula ósea eritropoyesis. Inhibe la adipogénesis.
Interleucina - 12 Linfocitos T Inhibe la síntesis de IgE. Modula la proliferación
de linfocitos T,
Interleucina - 13 Linfocitos T Induce a la diferenciación de monocitos y a la
cooperadores proliferación de linfocitos B.
Factor proauctor de Caquectina Macrófagos Necrosis de tumores; induce a fiebre, activa
necrosis tumoral (TNF) macrófagos y neutrófilos; induce respuesta de
fase aguda; mediador en choque séptico.
Inferieron alfa y beta Leucocitos, Actividad antiviral; induce fiebre, catabolismo,
fibroblastos expresión de HLA de clase 1, incremento de la
actividad de células NK.
Inferieron gam m a Linfocitos T Activa macrófagos, células NK, induce expresión
activados de clases 1y II de HLA, ejerce actividad antiviral.

Factor estimulante de Macrófagos; Promueve crecimiento de colonias de


colonias de células neutrófilos.
granulocitos (G-CSF) endoteliales
Factor estimulante de Linfocitos T Promueve crecimiento de colonias de neutrófilos
colonias de activados, células eosinófilos y monocitos; activa neutrófilos y
granulocitos y endoteliales macrófagos.
macrófagos (GM-
CSF)
Factor estimulante de Linfocitos T Promueve crecimiento de coionias de
colonias de activados macrófagos
macrófagbs (M-CSF)
44 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

adición de anticuerpos aumenta la velocidad con que las Anticuerpos neutralizantes


bacterias inoculadas desaparecen de la sangre. La aparente
Estos son de la clase IgG y contrarrestan la acción de
inagotabilidad del sistema para depurar bacterias circulantes
exotoxinas circulantes, v. gr.: tetánica, diftérica, botulínica,
obedece a que las dosis letales de bacterias quedan siempre
etc. En las virosis los anticuerpos circulantes son claves para
por debajo de la capacidad máxima del organismo, por tanto,
prevenir o para terminar la fase virémica.
un animal moribundo por una septicemia fulminante puede
Los anticuerpos circulantes son cruciales para limitar o evitar
depurar eficientemente un segundo inoculo de la misma o
de una bacteria diferente. los enterovirus (poliovirus), paramixovirus (sarampión) y
flavivirus (fiebre amarilla). La IgAs son fundamentales para
En las bacteriem ias por neumococos, los órganos del
sistema no participan muy activamente y son los leucocitos localizar la agresión de los virus: influenza, parainfluenza,
circulantes los encargados de la depuración e inactivación. sincicial respiratorio, rinovirus, etc. La inmunidad celular es
Si se trata de bacteriemias estafilocóccicas de los conejos, de capital im portancia para co n tro lar las agresiones
la fagocitosis de los leucocitos no destruye a las bacterias y microbianas por virus como los de viruela, vaccinia, varicela-
a ello se deben la bacteriemia prolongada y las recaídas. zoster. citomegalovirus. herpes simple y el de Epstein-Barr.
Cuando inoculan animales granulocitopénicos. la depuración Los anticuerpos neutralizantes de los virus y los inhibidores
definitiva de los estafilococos es más eficiente que en conejos de la hemoaglutinación son equivalentes y persisten durante
con un número normal de leucocitos. tiempo más prolongado que los fijadores de complemento
La eficacia del sistema puede apreciarse por el hecho de que desaparecen o disminuyen importantemente al término
que en la mayoría de los casos, la inoculación intravenosa de seis meses después de iniciada la infección.
es menos eficiente que las otras. Sin embargo, existen casos
de insuficiencia como los pacientes esplenectomizados, Bacteriólisis
principalmente lactantes, en quienes las septicemias por
gérmenes capsulados, como Streptococcus pneum oniae Esta requiere de anticuerpos fijadores del complemento (IgG
ocurren con alta frecuencia. La insuficiencia funcional e IgM): la destrucción de las enterobacteriáceas es mediada
esplénica de los enfermos con anemia por células falciformes por este sistema.
y las fístulas arteriovenosas del hígado en la cirrosis, al privar
al organismo de la masa tisular fagocitaria más activa, Aglutinación intravascular
condicionan el que haya bacteriemias más prolongadas y
por tanto mayores oportunidades de infección tisular. La aglutinación sin bacteriólisis es suficiente para promover
En las meníngococcemias fulminantes se pueden apreciar la fagocitosis y la depuración más expedita de las bacterias.
bacterias en los frotis sanguíneos; com o no hay focos
evidentes, se acepta que han fracasado los sistemas de Inmunoconglutininas
depuración y de fagocitosis periférico dando como resultado
una multiplicación bacteriana (figura 4 -3 ). Son anticuerpos de la clase IgiM y en menor grado de la
clase IgG cuya actividad está dirigida contra determinantes
de C3 que se exponen durante la fijación del complemento
Anticuerpos circulantes
en complejos antígeno (microbio)-anticuerpo.
Opsoninas Coombs ha dem ostrado una relación directa entre la
evolución hacia la curación de varias infecciones animales
Las opsoninas son anticuerpos que favorecen la fagocitosis
de las b acterias circu lan tes. En las in feccio n es por (tripanosom iasis del ratón) y los niveles elevados de
neum ococos, estreptococos, o K lebsiella, la virulencia inmunoconglutininas.
depende de factores de superficie que contrarresten la
fagocitosis para que una vez ingeridas las bacterias, éstas Factores protectores (no inmunoglobulinas)
sean destruidas; la presencia y la correcta función de las
opsoninas son decisivas en la defensa antibacteriana. Se Beta Usinas
reconocen tres clases de opsoninas: Constituyen sistemas formados por dos factores que destruyen
1) Anticuerpos anticapsulares: son anticuerpos del tipo IgG a los bacilos grampositivos, v. gr.: Bacillus subtilis, y que
que neutralizan las substancias de superficie antifagocítica aumentan su actividad durante la fase aguda de las infecciones.
y que en ausencia de complemento producen acción
opsonizante.
Factor protector del suero
2) Complemento C3: es la segunda opsonina de mayor
cuantía en el suero y una vez activado es capaz de iniciar En las infecciones por el virus arbo B no hay correlación entre
la fagocitosis. los títulos de anticuerpos neutralizantes y de interferón con el
3) Opsoninas termolábiles: son inmunoglobulinas de 7S grado de inmunidad en los ratones. Thind y Price aislaron una
anticapsulares inespecíficas, que activan el sistema alterno sustancia que no es anticuerpo ni interferón a la que denominan
del complemento. factor protector del suero y que puede conferir protección
MECANISMOS DEFENSIVOS 45

FIGURA 4-3. Mecanismos defensivos.

pasiva en las infecciones por el virus de la encefalitis japonesa, Properdina


el virus de Powasan y el de Langat.
Es una proteína del suero que en unión con otras proteínas
constituye un sistem a activo en el control de algunas
Transferrina (siderofilina) in fe c c io n e s com o las o rig in a d as por P seu d o m o n a s
aeruginosa. La deficiencia se asocia clínicam ente a un
Proteína presente normalmente en el plasma, en donde se
aumento de las infecciones y disminución considerable en
pensaba sus funciones serían nonnalmente en el transporte la capacidad opsonizante, quimiotáctica y bactericida del
de hierro. Existe en concentraciones de 30 mM y puede suero.
combinarse con dos átomos de Fe++. El secuestro de 60 mM
de hierro, elemento necesario para el desarrollo de numerosas
Proteína C reactiva (PCR)
bacterias pátógenas, como por ejem plo estafilococos,
salmonelas, colibacilos, clostridia o Pasteure/lapestis. puede Constituye una importante proteína de fase aguda; es una beta-
tener efectos bacteriostáticos in vivo. globulina sintetizada a nivel del hígado, cuyo nombre deriva

............ tiiiuJiiüiiiailüiüjüiáM II
46 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

de la demostración, en el laboratorio, de que reacciona con el Possible role o f acquired neutrophil dysfunction.
carbohidrato del grupo C de m icroorganism os como S. Pediatr. Infecí. Dis. J., 1985, 4:379.
pneumoniae. La PCR es una proteína opsónica, que puede Frank, M. M.: Complement in the pathophysiology of human
combinarse al igual que los anticuerpos por una parte con disease. N. Engl. J. Med., 1987, 316:1525.
microorganismos y por otra con la célula fagocítica facilitando Flajnik, M.F., Di Pasquiero, L.: Evolution of inmate and
de esta manera el proceso fagocítico. De ahí que juegue un adaptive immunity: can we draw a line? Trends in
papel importante en la respuesta inicial del huésped a la Immunology, 2004, 25:640-643.
invasión microbiana, antes de la producción de anticuerpos Hartshom,K. L., y cois.: Evidence for a protective role of
específicos. pulmonary surfactant protein D(SP-D) against influenza
A viruses. J. Clin. Invesí., 1994, 94:311.
Fibronectina Jang, D: Biragyn, A; Hoover, D.M; et al: Múltiple roles af
antimicrobial defensins cathelicidins and eosinophil-
Es una glicoproteína de alto peso molecular, que se encuentra
derived neurotoxin in host defense. Ann. Rev. Immunol.
en el plasma y en la matriz de tejido conjuntivo del organismo. 2004, 22:181-215.
Inicialmente se consideró que era una opsonina (es decir, que Jang, D., y cois.: Mammalian defenses in immunity: more
mediaba la unión del microorganismo a la célula fagocítica),
than just microbicidal. Trends in Im m unology 2002,
facilitando el proceso fagocítico, sin embargo, actualmente
23: 291-296.
está dem ostrado que esta substancia actúa m ás bien
Matsushita, M. Endo, Y. Fujita: Activation o f the classical
incrementando la capacidad funcional de las células fagocíticas complement pathway by mannose-binding protein in
en sus diferentes aspectos funcionales, como adherencia,
association with a novel Cs like serine protease. J. Exp.
quimiotaxis, ingestión y estallido respiratorio. El mecanismo
Med., 1992, 176:1497-1502.
probablemente sea a través del incremento de la expresión de
Matsushita, M. Endo, Y. Fujita, T: MASP (MBL- associated
receptores celulares que intervienen en las diferentes funciones
serine protease. Immunobiology, 1998, 199:340-347.
m encionadas. De m anera sim ilar actuaría otra proteína
Medzhitov, R., Janeway Jr, C. Innate Immunity. N.Engl. J.
presente en la matriz del tejido conjuntivo y conocida con el
Med., 2000, 343:338.
nombre de laminina. Por otra parte, la fibronectina puede
Mims, C.A.: The pathogenesis o f infectious diseases. 3rd
bloquear la adherencia de algunos microorganismos a las
ed. Academic Press, Gruñe and Stratton, London and
células del huésped, en este sentido, la mayor frecuencia de
New York, 1987.
colonización de la orofaringe por Pseudomonas aeruginosa
Rot, A., von Adrián, U.H: Chemokine grammar for immune
en pacientes graves se ha relacionado con la disminución de
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Capítulo 5

INMUNODEFICIENCIAS
E INFECCIONES

Las inmunodeficiencias primarias son trastornos genéticos 110 deficiencias en fagocitos (7.7%), 77 deficiencias B y T
que afectan distintos com ponentes del sistema inmune combinadas (5.4%) y 28 localizadas en el complemento
(neutrófilos, macrófagos, células dendriticas. proteínas del (2.0%).
complemento, células NK y linfocitos T y B ). Las infecciones La prevalencia de las inmunodeficiencias primarias en los
constituyen una de las principales manifestaciones de estas diferentes países varía dependiendo de los procedimientos
entidades. Desde la primera descripción por Bruton en 1952 técnicos empleados, de las clasificaciones utilizadas y de la
se han identificado 1 20 genes distintos que se asocian a 150 inclusión o no de pequeños defectos inmunitarios. En países
formas de inmunodeficiencias primarias. pertenecientes al registro europeo de inmunodeficiencias
como Noruega, la tasa es de 6.82 por 100,000 habitantes.
Epidemiología En países com o A ustralia que no incluyen déficit de
inmunoglobulina A (IgA) o de producción de anticuerpos
La frecuencia de presentación varía desde 1:300 de la
asintomáticos ni déficit de complemento, las tasas bajan a
deficiencia en IgA, hasta 1:100,000 ó 1:500,000 en la
2.82 por 100,000 habitantes. En el registro español 46.5%
inmunodeficiencia grave combinada (IDGC) pasando por
son déficit de IgA, 25.1% inmunodeficiencia común variable,
1:2,000 en C2, 1:4,000 en el DiGeorge y 1:50,000 en la
7.1% inmunodeficiencia severa combinada, 6.2% déficit de
agammablogulinemia. Durante la infancia la relación niño/
C, in h ib id o r, 5.8% a g a m m a g lo b u lin e m ia lig ad a al
niña es de 5:1, en los adultos hay predominio de mujeres 1.4
cromosoma X, 5.6% déficit de subclases de IgG y 3.7%
por cada hombre.
enfermedad granulomatosa crónica. En todas las series el
En el Instituto Nacional de Pediatría en México, un centro
50-60% del total de las inmunodeficiencias son defectos de
de referencia para pacientes con inmunodeficiencia, de enero
la inmunidad humoral, que dan origen a manifestaciones
de 1970-2001 se co n firm aro n 171 casos, 26 fueron
fundamentalmente respiratorias.
inmunodeficiencias combinadas severas, 43 síndromes de
deficiencia de anticuerpos, 62 inmunodeficiencias asociadas,
INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS
23 con defectos de fagocitosis y 2 con deficiencias de
complemento. En 1,428 casos registrados en el Grupo Latino De las 150 formas de inm unodeficiencias descritas, se
Am ericano para Enfermedades por Inm unodeficiencias destacan algunas por su susceptibilidad a las infecciones de
Primarias se'catalogaron 835 deficiencias de anticuerpos acuerdo al tipo del defecto. En casos en que están afectadas
(5 8 .5 % ), 256 d e fic ie n c ia s B y T a so c iad a s a o tras las células B y por consiguiente la producción de anticuerpos,
anormalidades (17.9%), 122 defectos fagocitarios (8 .6 %), predominan las infecciones bacterianas graves o recurrentes.
48 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

Cuando la deficiencia es combinada (T y B) puede existir En el DAL-2 los cuadros infecciosos son similares al DAL-
mayor susceptibilidad a infecciones por microorganismos 1 a las que se agregan estatura baja, retraso m ental
oportunistas. importante, fascies característica y fenotipo eritrocítico
La expresión dependerá del tipo de defecto y el predominio Bombay (hh). La leucocitosis puede llegar a 150,000/mm3,
de las alteraciones en el sistema inmune. Algunas variedades pero en las celulitis no hay formación de pus.
pueden incluso ser asintomáticas. Enfermedad granulomatosa crónica. Se destacan las
En los defectos de la disregulación inmune (síndrome de infecciones supurativas en pulmón, hígado, tubo digestivo,
Chediak-Higashi, Linfohistocitosis familiar hemofagocítica. piel y nodulos linfáticos por bacterias catalasa positivas como
síndrom e linfoproliferativo ligado a X, entre otros) la S. aureus, E. coli. 5. marcescens, Nocardia y hongos como
característica es la respuesta no controlada a infecciones Aspergil/us sp. Las infecciones por bacterias catalasa
virales, inflamación y fiebre. negativas v. gr.: estreptococos, neumococos y H. influenzae
En los defectos de los fagocitos (cuantitativos, funcionales son controladas normalmente; en la variante ligada a X la
o ambos), puede existir periodontitis, o susceptibilidad a variante fenotípica Me Leod incluye retinitis pigmentosa y
las infecciones por Mycobacterinm y Salmonella spp. En distrofia muscular tipo Duchenne.
los defectos de inm unidad innata podem os encontrar Síndrome de Wiscott-AIdrich. Cursa con disminución
infecciones piógenas, por micobacterias y por los virus de progresiva de células T, disminución de IgM, anticuerpos
papiloma humano y herpes simplex. disminuidos contra los polisacáridos, aumento de IgA e IgE,
En los trastornos autoinflam atorios se presenta fiebre trombocitopenia con plaquetas pequeñas, linfoma, trastornos
recurrente, exantem a, serositis, m eningitis crónica, y au to in m u n es y m ayor su sc ep tib ilid ad a in fecciones
osteomielitis. bacterianas y virales.
En las deficiencias del com plem ento predom inan las Ataxia telangiectasia. Disminución progresiva de células
infecciones por el género Neisseria. T, IgA, IgE y subclases de IgG. Increm ento en alfa-
En la gran mayoría de los casos, los cuadros infecciosos fetoproteína. neoplasias, inestabilidad cromosómica.
se inician después de los 4-6 meses de vida, inicialmente S ín d rom e de B loom . C élu las T y B n o rm a les,
responden al tratam iento antim icrobiano, y después se inm unoglobulinas dism inuidas, hipersensibilidad solar,
documenta la recurrencia con un curso grave, lo que apoya neoplasias, falla medular, talla baja.
la sospecha diagnóstica, sin embargo pueden diagnosticarse Síndrom e de N ijm egen. D ism inución progresiva de
incluso hasta la edad adulta. células T, IgA, IgE y subclases de IgG dism inuidas
A los cuadros infecciosos se agregan patologías diversas, microcefalia, linfomas, inestabilidad cromosómica.
e. g.: enfermedades autoinmunes, alérgicas, neoplásicas, Defectos tím icos-Anom alía de DiGeorge. Células T
endocrinopatías o malformaciones congénitas de toda índole. dism inuidas o norm ales, inm unoglobulinas normales o
La herencia puede ser autosómica recesiva o dominante y disminuidas, hipoparatiroidismo, defectos cardiacos, atresia
ligadas a X. e so fá g ic a , a lte ra c io n es fa c ia le s, todo d eb id o a
A lg u n as in m u n o d e fic ie n c ia s p rim a ria s que están dismorfogénesis del 3o y 4o arcos branquiales. Existe deleción
ampliamente descritas son: en el cromosoma 2 2 .

Defectos en los fagocitos Deficiencias de inmunoglobulinas


Síndrome de Chediak-Higashi. Las infecciones se localizan A g a m m a g lo b u lin em ia : D ism in u ció n de to d as las
en vías respiratorias, y progresan a sepsis grave. Hay albinismo inmunoglobulinas séricas, pocas o ninguna célula B. Se
óculo-cutáneo parcial ocasionado por maduración defectuosa acompañan de dermatitis, otitis media, sinusitis, amigdalitis,
de los melanosomas. En neutrófilos, células de Schvvann, de neumonías recurrentes por H. influenzae, S. pneumoniae, S.
Langerhans, neumocitos, túbulos renales, mucosa gástrica, aureus y Str. pyogenes. Infección por G. lamblia y diarrea
hepatocitos y células de suprarrenales hay lisosomas gigantes crónica.
no fusionados con fagosomas. Deficiencia selectiva de IgA: La más frecuente de las
La observación original fue hecha por A. Beguez C. en inm unodeficiencias primarias; puede ser asintomática o
Cuba 1933, Chediak aprovechó los hallazgos del pediatra cursar con infecciones bacterianas recurrentes. Propensión
cubano y el epónim o incorrecto persiste por haberlo a neoplasias y a enfermedades de la colágena.
presentado C hediak en una revista norteam ericana; la Inmunodeficiencia común variable: Cursa con IgA e IgG
den o m in ació n c o rrecta es síndrom e de B eguez y la baja y con IgM variable. Siempre hay infecciones bacterianas
característica es neutropenia crónica maligna familiar con recurrentes. El fenotípico clínico varía: autoinm une,
granulaciones atípicas de los leucocitos. linfoproliferativo, enfermedad granulomatosa.
Defectos en la adhesividad leueocitaria (DAL). En el
DAL-1 hay retraso en la separación del cordón umbilical,
Síndromes hiper-lgE
o n fa litis, d erm atitis p iógenas, p erio d o n titis, fístulas
intestinales y perianales de cicatrización tardía, así como Síndrome de Job. Las células T y B son normales, con IgE
sepsis con leucocitosis hasta de 1 0 0 .0 0 0 /mm3. elevada, se asocia a infecciones recurrentes en piel y pulmón
INMUNODEFICIENCIAS E INFECCIONES 49

por Staphylococcus aureus, candidiasis, facies característica, Es necesario interpretar los resultados en forma adecuada,
articulaciones hiperflexibles. no es infrecuente encontrar déficit selectivo de IgA, (se
Hiper-IgE, con infecciones por micobacterias y virus. encuentran a veces déficit parciales o ausencias totales en los
Susceptibilidad a bacterias intracelulares (micobacterias, familiares sanos de los enfermos), y en otras ocasiones la
Salmonella), hongos, y virus. sintomatología común es la alergia, en edades posteriores
C andidiasis m ucocutánea crónica. C élulas T, B e pueden aparecer procesos autoinmunes e incluso neoplasias.
inmunoglobulinas normales. Hipersensibilidad retardada a Otras deficiencias de anticuerpos, como son los déficit de
antígenos de Candida. Autoinmunidad. subclases de IgG por lo general asociados entre sí (IgG,-IgG4)
En el cuadro 5-1 se resumen los hallazgos clínicos más o con el de IgA, no pueden detectarse en los estudios de rutina.
frecuentes por subgrupo de inmunodeficiencias primarias. Los lac ta n te s pu ed en te n e r n o rm alm e n te una
inmunodeficiencia transitoria que no requiere tratamiento
DIAGNÓSTICO específico. La ausencia total o casi total de IgE sérica se
o b serv a en alg u n as en ferm ed ad e s, com o la atax ia -
La sospecha clínica es fundam ental para realizar una telangiectasia. y su aumento tiene valor para el diagnóstico
investigación adecuada en un paciente que acude a consulta del síndrome de hiper-IgE, en el que son características las
por infección. Se deben solicitar estudios para descartar infecciones cutáneas por Staphylococcus aureus.
inmunodeficiencia si se presentan más de 8 episodios de El diagnóstico definitivo sólo puede lograrse en un
otitis al año, dos o más episodios de sinusitis grave al año, laboratorio de referencia. Confirmada la sospecha a través
dos o más eventos de neum onía en un año, dos o más de las primeras pruebas de laboratorio, es necesario ampliar
infecciones profundas o en sitios poco comunes, abscesos el estudio, dependiendo de la sospecha diagnóstica: estudio
recurrentes e infecciones profundas en piel, necesidad de de la quimiotaxis (quimioluminiscencia), fagocitosis (prueba
tratamiento intravenoso para control de las infecciones, de nitroazul de tetrazolio) y fracciones del complemento,
infecciones con microorganismos poco comunes e historia para la inmunidad inespecífica. La humoral puede precisar
familiar de inmunodeficiencia primaria. la determinación de subclases de IgG, investigación de
Los datos clínicos que se identifican son retraso en el anticuerpos frente a antígenos conocidos (polio, sarampión,
crecimiento, falla para crecer, ausencia de ganglios linfáticos Salmonella, difteria), IgA secretora, linfocitos B (CD19-
o amígdalas, telangiectasias, petequias, dermatomiositis, CD20) y la inmunidad celular se ampliará con el estudio de
exantema similar al de lupus, candidiasis oral después del las poblaciones linfocitarias T (CD4-CD8), NK, actividad
año de edad, ataxia (con telangiectasias) y úlceras orales linfocitaria (estim ulación linfoblástica con antígenos
entre otros. inespecíficos [CoA, PHA, PW], y específicos [candidina,
Debido al número, complejidad, avance en el conocimiento tuberculina]), bioquím ica (adenosindeam inasa, purina-
de los mecanismos que ocasionan la deficiencia y el creciente nucleósido-fosforilasa, transcobalamina-2 ) y en estadios
n úm ero de a lte ra c io n es es im p o sib le m an ten er una posteriores puede ser necesaria la determinación de diversas
actualización a la par de la evidencia científica existente. interleucinas u otros factores (ZAP-70, TAP-2, Jak 3, HLA).
Los estudios de laboratorio que deben solicitarse son
biometría hemática completa con diferencial manual, pruebas
TRATAMIENTO
cutáneas, niveles de inmunoglobulinas séricas, anticuerpos
específicos a inmunógenos administrados, complemento Una de las medidas de mayor utilidad en pacientes con
hemolitico total (CH50), C3 y C4. inm unodeficiencias primarias y secundarias que tienen

CUADRO 5-1. Hallazgos clínicos más frecuentes en inmunodeficiencias primarias

Tipo de defecto Agente infeccioso Edad de inicio Otros datos


Producción de Bacterias capsuladas: H. influenzae, A partir de los 6 meses Infecciones recurrentes, sinusitis, otitis,
anticuerpos neumococos, estreptococos, hongos y y hasta la edad bronquiectasias, malabsorción
parásitos; Giardia iamblia, Crysptosporidium adulta. intestinal, autoinmunidad.
sp., Enterovirus.
Defectos mixtos Infecciones oportunistas: especies de Antes de los ó meses. Falla para crecer, enfermedad injerto
células T y B. micobacterias, CMV, virus Epstein-Barr, contra huésped de linfocitos maternos,
varicella-zoster, enterovirus, Candida sp., diarrea profusa, BCGosis o polio
Pneumocystis jirovecii. paralítica posvacunal.
Defectos de los Staphylococcus aureus, A partir de la edad de Infecciones severas por patógenos
fagocitos Pseudomonas sp, Serratia sp, Klebsiella sp, lactante comunes. Formación de granulomas y
Candida sp, Nocardio, Aspergillus sp. abscesos, pobre cicatrización,
infecciones en piel, cavidad oral y
* anorrectales
Defectos del Neisseria spp, (incluyendo meningococo y A cualquier edad Trastornos reumatoides
complemento gonococo)
50 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

a lte ra c ió n en la p ro d u c c ió n de a n tic u e rp o s es la Chang. S.H., Yang, Y.S., Chiang. B.L.: Infectious pathogens
administración de gammaglobulina intravenosa. Ya que el in pediatric patients with primary immunodeficiencies.
re cu rso es lim itad o y de co sto e le v a d o , e x iste n J. Microbiol. Immunol. Infecí., 2006,39:503-515.
recom endaciones específicas que se fundamentan en la Faure-Fontenia. M.A.. del Río-Navarro, B., Sienca-Mangue,
evidencia disponible. Su beneficio es definitivo para defectos J., Baeza-Bacab. M.A., A rroyave-Hem ández, C., :
con ausencia de células B, hip o g am ag lo b u lin em ia e Inm unodeficiencias prim arias. Bol. Hosp. Infant.
incapacidad para producir anticuerpos específicos. Puede (Méx), 1999, 56: 681-683.
ser de utilidad para pacientes con cifras norm ales de Fricker. J.: Ubiquination gene defect found in Di George
globulinas, pero alteraciones en la producción de anticuerpos syndrome. Mol. Med. Today, 1999, 5: 233.
específicos. No se ha demostrado beneficio para pacientes García Cruz, M.E., Cam acho, R., Ortega M artell, J.A.,
con deficiencias aisladas de IgA, o IgG4. Berrón Pérez, R., Espinosa Rosales, F.J., Hernández
La administración se realiza cada 3 a 4 semanas, en dosis B autista, V.M ., Rojas G arrido, A.: R egistro de
inicial de 0.4 a 0.6 g/kg,para mantener niveles de IgG superiores inmunodeficiencias primarias en pacientes mexicanos en
a 500 mg/dl en pacientes con agammaglobulinemia. En una institución de tercer nivel: experiencia de 30 años.
pacientes con infecciones de repetición, sobre todo a nivel Alergia. Inmunol. Pediaír., 2002, 11: 48-66.
pulmonar, el nivel de IgG recomendado es de 800 mg/dl para García, J.M., Español, T., Gurbindo, M.D., Casas, C. C.:
observar mejoría. U pdate on the tre a tm e n t of prim ary
El trasplante de médula ósea es la única opción curativa im m u n o d eficie n cies. A lle rg o l. Im m u n o p a fh o l.,
en pacientes con inmunodeficiencias celulares, como la 2007,35:184-192.
inm unodeficiencia com binada severa, el síndrom e de Geha, R.S., Notarangelo, L.D., Casanova, J.L., Chapel, H.,
Wiskott-Aldrich, el síndrome de Di George y puede ser útil C onley, M .E ., F isch er, A ., H a m m arstró m , L.,
en enfermedad granulomatosa crónica. Para otro tipo de Nonoyama, S., Glocker, E.. Ehl, S.. Grimbacher. B.:
inmunodeficiencias una alternativa en un futuro próximo Common variable immunodeficiency in children. Curr.
es la terapia génica. Opin. Pediat?', 2007,19:685-92.
Knerr. V., Grimbacher. B.: Primary im m unodeficiency
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solos o en conjunto con la gammaglobulina intravenosa. En (Méx.), 1970, 100: 797-800.
algunas condiciones, como la enfermedad granulomatosa Marguardt, T., Liihn, K., Srikrishna, G., y cois.: Correction
crónica, se recomienda el uso profiláctico de trimetoprim/ o f leukocyte adhesión deficiency type II with oral
sulfametoxazol, ya que reduce la frecuencia de infección fucose. Blood, 1999, 94: 3976-3985.
en un 50%, Markert, M.L., Boeck, a.. Hale, L., y cois.: Transplantation
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P recau cio n es: re c o rd a r que las v a cu n as con Ochs, H., Puck, J.M., Roifinan, Ch., Seger, R., Wedgwood, J.:
microorganismos vivos están contraindicadas para pacientes Primary immunodeficiency diseases: An update from the
con diagnóstico de inm unodeficiencia, sus contactos International Union of Immunological Societies Primary
domiciliarios tampoco deben recibir vacuna de polio oral Immunodeficiency Diseases Classification Committee. J.
(Sabin), debido a la excreción del virus. Idealmente los Allei'gy. Clin. Immunol., 2007,120:776-94.
pacientes con deficiencias de células T deberían recibir Orange, J.S., Hossny, E.M., Weiler, C.R., Ballow, M.: Use of
productos sanguíneos irradiados negativos a CMV, por el intravenous immunoglobulin in human disease: Areview
riesgo de infección y de enfermedad injerto contra huésped. o f ev idence by m em bers o f the P rim ary
Los pacientes con deficiencias de IgA deben tener cuidado Immunodeficiency Committee ofthe American Academy
con las reacciones transfusionales, debido a la presencia de of Allergy, Asthma and Immunology. J. Allergy. Clin.
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Capítulo 6

NUTRICION,
INFECCIÓN E
INMUNIDAD

DESNUTRICIÓN como hormona que regula la saciedad y la grelina el


ligando natural para el receptor de la horm ona de
Tanto en los países en desarrollo como en las zonas
crecimiento en la hipófisis vincula la regulación de grasa
marginadas de ciudades industrializadas las causas de la
con el sistema inmune es otra circunstancia que se puede
desnutrición son similares, cambiando en algunas ocasiones
considerar multifactorial como causante de desnutrición.
el orden de frecuencia:
1) La desnutrición prim aria por aporte de nutrim entos
inadecuado por ingesta insuficiente, malos hábitos de NUTRICIÓN-INFECCIÓN-INMUNIDAD
alimentación o restricción de la misma por costumbres La tríada: nutrición- infección- inmunidad se ha descrito a
culturales o religiosas así como trastornos alimenticios. través de la historia de la humanidad. La desnutrición aunada
2) La desnutrición secundaria por la inadecuada utilización a procesos infecciosos es la principal causa de morbilidad y
de los nutrimentos, por problemas de absorción deficiente m ortalidad pediátrica en los países en desarrollo y la
(fíb ro sis q u ística, en ferm ed ad es inflam ato rias desnutrición primaria causada por la ingesta inadecuada de
g a stro in te stin a le s, d e fic ie n c ias en zim áticas). La macronutrientes como son los carbohidratos, proteínas y
desnutrición secundaria también obedece al incremento de lípidos o micronutrientes selectivos (vitamina A, hierro, E,
la demanda de nutrimentos, que puede ser por efecto Bó, folatos, zinc, cobre y selenio) es la causa principal de
directo, como en el caso de neoplasias, hipertiroidismo, inmunodeficiencia secundaria en el mundo.
infecciones agudas o crónicas y situaciones de estrés como Son tres los principios básicos en la tríada de nutrición,
trauma y cirugía. Este incremento de la demanda puede infección e inmunidad:
ser indirecto a causa de enferm edades crónicas que 1) Las infecciones alteran el estado nutricional.
condicionen, por sí mismas o por efecto del tratamiento, 2) La respuesta aguda del huésped a la infección incrementa
anorexia la cual disminuye la ingesta, o bien, a consecuencia la demanda de nutrientes.
de infecciones de repetición o crónicas de difícil control, 3) La alteración del estado nutricional tiene un efecto
como en las neoplasias mismas, o de enferm edades negativo sobre la respuesta inmunológica e incrementa
degenerativas de la colágena, cardiopatías congénitas. la susceptibilidad a la infección.
insuficiencia renal crónica, inmunodeficiencias primarias
o adquiridas, incluido el síndrome de inmunodeficiencia
Las infecciones alteran el estado nutricional
adquirida por el VIH.
3) Estudios sugieren que el antecedente de bajo peso al nacer El círculo vicioso de infección -desnutrición-infección y su
y el impacto que eso tiene sobre la leptina, que actúa impacto sobre crecimiento se ejemplifica en la figura 6 - 1 .
52 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

15
BC= Bronquitis
BN= Bronconeumonía
14
CEL= Celulitis
CONJ= Conjuntivitis
13 D= Diarrea PESO ESPERADO
FOD= Fiebre de Origen Desconocido
l= Impétigo
12
S= Sarampión
E= Estomatitis
11 A= Algodoncillo
iRA= Infección Vías Aéreas Superiores
10

9
U)
8
<D
Cl 7
i ASCARIS
6 * E. HISTOLYTICA
GIARDIA
5 « SHIGELLA
* ENTEROPATH. E. COLI

4 o ADENOVIRUS
® ENTEROVIRUS
m iiiiiu m u í iniiiiiiiiH iiiiiii iiiu iu iii
3
CONJ

2
— • «*«i
“I "T ~ —r~ i 1 t -
12 15 18 21 24 30 33 36

Edad (meses)

FIGURA 6-1. Impacto de infecciones recurrentes sobre el peso de acuerdo a edad.

En estudios longitudinales en una población maya en Santa En términos generales se puede simplificar el efecto de una
María Cauqué, Leonardo Mata describe como los cuadros infección sobre el estado nutricional, dependiendo del estado
repetitivos de infecciones impactan sobre el crecimiento nutricional basal del huésped y dependiendo del germen y de
ponderal de los niños. Como se puede apreciar en la cun a la severidad de la infección. Del punto de vista teleológico,
de crecimiento de un niño “prototipo” de esta aldea, el niño durante el proceso infeccioso el huésped tiene una ingesta
nace con un peso bajo al nacer y mientras es amamantado disminuida (anorexia) cuya finalidad podría ser de limitar la
hasta los seis meses de edad, cursa con infecciones leves sin disponibilidad de nutrientes esenciales que también son
m ayor impacto sobre su peso y peso esperado para la requeridos para la m ultiplicación del agente agresor.
p e rc e n til 50. En el m om en to que in ic ia con d ieta Generalmente existe un incremento en los requerimientos
complementaria, generalmente con atoles u otras dietas ricas basales en la presencia de fiebre. En infecciones por
en carbohidratos probablemente preparados con agua no enteropatógenos puede tener pérdidas directas por vómitos y
potable, el niímero y duración de infecciones por virus, diarrea además de una absorción y transporte alterados a
bacterias y parásitos lo lleva a tener un peso observ ado por tejidos blancos.
abajo del percentil 3 a los 36 meses de edad, daño irreversible
conocido como desmedro. La respuesta metabólica del huésped a la infección
Esto se debe a que las infecciones repetidas impactan sobre
el estado nutricional y en específico, las reserv as de proteínas, La infección generalizada, a excepción de diferencias leves que
minerales y vitaminas necesarias tanto para el crecimiento dependen del tipo de microorganismo causal, se acompaña de
ponderal de alcance como para poder montar una adecuada una serie de respuestas bioquímicas, honnonales y metabólicas
respuesta inmune. muy predecibles; algunas comienzan en el período de incubación
Pero lo más importante de estas observaciones, es que y la gran mayoría se desencadenan junto con la fiebre. Beisel y
señalan que si no sé modifica el ambiente insalubre, que va otros han descrito ampliamente estas respuestas a la infección.
de la mano con la pobreza, la suplementación nutricional no La fiebre, por cada grado Fahrenheit que aum enta la
es suficiente para romper o revertir el ciclo. temperatura corporal, incrementa los índices metabólicos
NUTRICIÓN, INFECCIÓN E INMUNIDAD 53

celulares en 7% del índice metabólico basal, lo que eleva el con la consiguiente dism inución de la depuración de
gasto energético; como consecuencia de la fiebre hay triglicéridos, lo que sugiere, menor utilización de las grasas
sudoración que también ocasiona la pérdida de nutrimentos. y mayor catabolia de proteínas con fines energéticos; en la
La anorexia que suele presentarse durante la infección sepsis por grampositivos, la actividad de la lipoproteína
disminuye la ingesta y la captación de nutrimentos. Las lipasa sérica puede ser normal, la hipertrigliceridemia es
respuestas hormonales se caracterizan por incremento en la menor. Durante la infección aguda también se pierde o se
producción de leptina, glucocorticoides. mineralocorticoides. secuestra hierro, magnesio, potasio, fosfatos, zinc y azufre,
hormonas del crecimiento, glucagon e insulina, entre otros, y y las vitaminas tienen utilización acelerada. Estas pérdidas
esto se traduce en alteración del metabolismo de proteínas selectivas o reacomodo temporal de micronutrientes tienen
con catabolia del músculo, para la obtención de aminoácidos una razón de ser e indudablemente ocurren con el fin de
utilizados en la síntesis de nuevas proteínas, como enzimas, sintetizar proteínas de fase aguda para poder montar una
proteínas reactantes de fase aguda e inmunoglobulinas y la adecuada respuesta inmune. En la figura 6-2 se ejemplifica
utilización de estos am inoácidos como energéticos: la en form a esq u e m á tic a , la re sp u e sta de alg u n o s
gluconeogénesis también se incrementa, lo que se traduce en micronutrientes selectos a la infección, en el caso de hierro
un balance de nitrógeno negativo. y zinc la baja de concentración sérica puede ser por secuestro
El metabolismo de carbohidratos también se altera. En el y como requerimiento para la síntesis de proteínas de fase
adulto, la reserva calórica con base en carbohidratos es de aguda. (Santos, Beisel). Sin embargo, en el caso de vitamina
sólo 1000 Kcal, las cuales se consumen en 12 a 24 horas, de A, hay una pérdida insensible, ya que durante la fase aguda
acuerdo con la demanda metabólica de éste, y en un niño, en de la infección se excreta en la orina.
un lapso de 8 a 12 horas. Ante un estado de infección aguda, Uno de los principales avances en el conocimiento de los
esta fuente será la primera en consumirse y por lo tanto se mecanismos de iniciación y regulación de la fase aguda en
requerirán otros nutrimentos con fines energéticos. A esto la respuesta inmune ante la infección, es el papel que
cabría agregar la resistencia a la insulina que tiene lugar desempeñan los mediadores como interleucina-1 (IL-1) y el
durante estados de sepsis. factor de necrosis tumoral (TNF). A las pocas horas de inicio
La mayor reserva energética del ser humano se encuentra de la infección, células del sistema fagocítico-mononuclear
en forma de lípidos (140,000 Kcal), pero ante un proceso estim u la d a s p o r d iv e rso s a g e n te s, p rin c ip a lm e n te
infeccioso agudo, las alteraciones en su metabolismo difieren en d o to x in as, producen una varied ad de m ediadores
según el agente causal: en las infecciones por gramnegativos peptídicos de los cuales la IL-1 es el prototipo. Esta
se describe baja actividad de la lipoproteína lipasa sérica monocina parece modular diversas alteraciones metabólicas

Vitamina A Zinc Hierro

Micronutriente Proteínas de fase aguda

FIGURA 6-2. Respuesta de fase aguda a la infección y concentraciones séricas de tres micronutrientes.
54 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

asociadas a la infección: induce a fiebre; prom ueve la la respuesta TH2. Existen receptores para esta hormona en
liberación de prostaglandinas que estabilizan el tono y la diferentes extirpes celulares, incluyendo el hipotálamo,
permeabilidad vascular, así como la degradación de proteínas linfocitos y macrófagos. Los niveles de leptina tienen una
musculares, estimula la producción y liberación de proteínas relación directa con la concentración de grasa corporal y se
reactantes de fase aguda, de neutrófilos y fibroblastos y reducen rápidamente durante el ayuno.
estimula linfocitos T y B; de tal manera que la IL-1 puede En el huésped eutrófico, las infecciones así como los
reproducir todos los efectos biológicos que ocurren en la procesos inflamatorios incrementan los niveles de leptina
respuesta aguda a la infección. en forma dependiente de IL-1 e incrementan los niveles de
El TNF, al igual que la IL-1, es producido por células del glucocorticoides que a su vez tienen un papel regulatorio en
sistema fagocítico-m ononuclear al ser estim uladas por la inflamación. Sin embargo, en personas con desnutrición
endotoxina y por reacción antígeno-anticuerpo, entre otras. proteico calórica, los niveles de esta hormona se encuentran
Esta monocina tiene capacidad para producir fiebre mediante disminuidos y en condiciones de niveles bajos de leptina,
la liberación de IL-1, activa la adhesión de leucocitos los glucocorticoides impiden la función de macrófagos
polimorfonucleares (PMN) y la hematopoyesis in vitro, disminuyendo la translocación de NF-kB en el núcleo lo
inhibe la depuración de triglicéridos e incrementa la catabolia cual altera su capacidad fagocítica así como de producir
de proteínas musculares. Esto último, aunado al incremento citocinas y radicales de oxígeno.
en los niveles de caquectina demostrado en pacientes durante Los niveles de leptina se incrementan durante el proceso
sepsis por gramnegativos, sugiere que la producción de este agudo de la infección y otros procesos inflamatorios lo cual
mediador explicaría las alteraciones de lípidos y la caquexia hace suponer un papel protector en la respuesta inflamatoria.
asociadas a infecciones por este tipo de microorganismos; En ayuno prolongado o en inanición, los niveles de leptina
asimismo, se ha demostrado que este mediador incrementa disminuyen, y esta deficiencia de leptina incrementa altera
la regulación de la producción de citoquinas y por ende
la actividad NK de células m ononucleares y estim ula
linfocitos T y B. incrementa la susceptibilidad a la infección. La deficiencia
de leptina también altera el proceso de hematopoyesis. Sin
em bargo, está por verse, si su m inistración en estas
Infección por VIH y el síndrome de desgaste
condiciones tiene un papel terapéutico.
El síndrome de desgaste ha sido una característica frecuente En c o n c lu sió n , es e v id e n te que las a lte ra c io n e s
de pacientes con infección por VIH avanzado, tanto en nutricionales específicas, mixtas, crónicas y agudas, alteran
adultos como en niños. El uso de tratamiento antiiTetroviral la respuesta inmune del huésped lo cual increm enta la
alta m e n te activ o (H A A R T ) ha te n id o un im pacto susceptibilidad a la infección.
sig n ific a tiv o en la e v o lu c ió n del sín d ro m e de En resumen, los conceptos mencionados anteriormente
in m u n o d e fic ie n c ia a d q u irid a . El H A A RT pro d u ce explican la respuesta metabólica del huésped ante un proceso
reconstitución inmunológica en pacientes con enfermedad infeccioso agudo como un incremento en el gasto energético
avanzada a través de su efecto supresivo sobre la replicación y de nutrimentos, con el fin de montar una adecuada respuesta
viral. Sin embargo, el uso de HAART se ha asociado con inm une ante el agente invasor, y tam bién explican la
efectos importantes de tipo metabólico y nutricio incluyendo repercusión del proceso infeccioso agudo en el estado
el desarrollo de hiperglicemia en un porcentaje elevado de nutricional de un individuo.
pacientes que reciben inhibidores de proteasa. En la
composición corporal total, se han descrito varios síndromes Impacto de la desnutrición y deficiencias de
de acumulación anormal de grasa como son la formación nutrientes específicos sobre la respuesta inmune
de la giba dorsal, lipomatosis simétrica benigna, aumento
del volumen abdominal y crecimiento mamario. El huésped desnutrido es más susceptible a la infección y
está demostrado que la desnutrición afecta a la mayoría de
los m ecanism os de defensa, lo que hace considerar al
Desnutrición, leptina e inmunidad
desnutrido como un huésped inm unodeficiente (cuadro
Como se mencionó anteriormente, la desnutrición causa 6-1). El estado nutricional tiene un efecto directo sobre el
in m u n o su p re sió n a tra v é s de d iv e rso s m ecan ism o s d esarro llo del sistem a inm unitario. U na deficien cia
incluyendo leptina y el eje hipotálam om ico-pituitario- nutricional o un exceso de uno o más nutrientes puede afectar
adrenal. La leptina juega un papel fundamental entre el estado la función inmune, modificando las funciones de las células
nutricional y la respuesta inmune. La leptina es una proteína del sistema inmunitario o modificando la patogenicidad del
parecida a las interleuquinas IL-6 y IL-12, es secretada por organismo invasor.
tejido adiposo y su función es de regular la saciedad, sin La primera barrera contra un microorganismo invasor es
embargo también incide sobre la respuesta endocrina y la la integridad física de la piel y de las m ucosas. Las
respuesta inmune. La leptina estim ula a los linfocitos deficiencias nutricionales producen alteraciones funcionales
(CD45RA+) T pero limita la proliferación de linfocitos y estructurales en el epitelio de recubrimiento respiratorio y
(CD45RO+) T de memoria. Leptina también promueve la gastrointestinal, lo cual ocasiona daño tisular que disminuye
secreción de IFN- 7 por linfocitos T (CD45RO+), e inhibe la resistencia.
NUTRICIÓN, INFECCIÓN E INMUNIDAD 55

CUADRO 6-1. Función inmunitaria en el desnutrido.


Inmunidad humoral Niveles de anticuerpos normales o elevados; respuesta antlgénlca
específica variable. Secreción de IgA deficiente.
Inmunidad por células Disminución del número de células T, disminución de la respuesta in
vitro de las células T y anergia cutánea.
Com plem ento CH50 disminuido. Niveles variables de com ponentes específicos.
Células fagocíticas: PMN, M N M 0 __________________Disminución de la quimiotaxis, fagocitosis y c a p a cida d microbicida.
Fuente: J.l. Santos. Nutrition infection and immunocompetence. Infectious Disease Clinics ofNorth America. Marzo 1994.

Respecto a la inmunidad m ediada por células, según en las respuestas humorales frente a patógenos extracelulares
estudios histopatológicos post mortem en niños y adultos, (bacterias, helmintos...) y secretan IL-4, 5, 10 y 13.
la desnutrición provoca involución tímica con atrofia del En cuanto a la inmunidad humoral, las concentraciones
sistema timolinfático, deficiencia de linfocitos T y aumento séricas de inmunoglobulinas son normales o elevadas en
de la susceptibilidad a infecciones oportunistas y a la individuos desnutridos. Aun cuando los niveles sean
reactivación de algunas infecciones virales. Desde el punto norm ales, hay evidencias de que funcionalm ente estas
de vista funcional, en estudios clínicos y de laboratorio se inmunoglobulinas pueden ser deficientes. Los niveles de IgA
ha demostrado disminución o negativización de las pruebas secretoria por lo general están disminuidos, lo que favorece
cutáneas de hipersensibilidad retardada; los linfocitos de el incremento en la prevalencia de infecciones de mucosas
n iñ o s d e sn u trid o s p re se n ta n d ism in u ció n de la respiratoria, gastrointestinal y urinaria. Los niveles de
transformación blastoide e incorporación de timidina al ADN com plem ento hem olítico dism inuyen por efecto de la
en presencia de mitógenos específicos. Así también se ha desnutrición, hay un defecto en la actividad del sistema de
descrito una subpoblación anormal de linfocitos T circulantes complemento, sobre todo en la vía alterna, que se debe a
en niños desnutridos. Los individuos con desnutrición clínica una disminución en la síntesis o a un incremento en el
son m ás su scep tib les a in feccio n es por oportunistas consumo, específicamente de la fracción C3 y del factor B.
intracelulares, sepsis por gram negativos e infecciones Deficiencias nutricionales específicas de piridoxina, ácido
herpéticas diseminadas, asociadas al daño de este tipo de pantoténico, folatos, metionina, colina, zinc y magnesio,
inmunidad. producen daño en la respuesta humoral. El zinc interviene
También se han descrito defectos de la inmunidad mediada en la protección de infestaciones por algunos parásitos, por
por células en deficiencias nutricionales específicas por lo que en el desnutrido con deficiencia de este oligoelemento
piridoxina, ácido pantoténico, vitamina Bp, folatos, vitamina favorece la reinfestación parasitaria por helm intos y
A, vitamina E, hierro, zinc y vitamina B6. Estudios sobre protozoarios.
deficiencia humana de vitamina B¿Ohan mostrado afección Las células fagocíticas tienen un papel primordial en la
de la inmunidad celular y humoral con alteraciones en la defensa del huésped. En años recientes ha sido de interés
maduración y diferenciación de los linfocitos, reducción en considerable el esftidio de la función de las células fagocíticas
la respuesta de hipersensibilidad retardada y producción de en varios estados clínicos de inmunodeficiencia, incluida la
anticuerpos disminuida; esta deficiencia específica se ha desnutrición. Estudios funcionales de leucocitos PMN
relacionado con más alteraciones inm unitarias en los realizados en el Hospital Infantil de México y en otros,
pacientes infectados con el virus de la inmunodeficiencia d e m u estra n a lte ra c ió n en la a d h e re n c ia, a ctiv id a d
humana. Cuando se encuentra deficiencia de vitaminas, del quimiotáctica, fagocitosis y capacidad microbicida de estas
complejo B y particularmente de vitamina B6, la respuesta células en niños desnutridos con o sin infección aguda
al PPD es negativa. (cuadros 6-2 y 6-3).
Los linfocitos T y B. Son las células encargadas de la Deficiencias específicas de vitamina Bp y hierro también
defensa específica del sistema inmune; presentan receptores afectan, disminuyendo la función de los PMN. Debido a la
en su membrana (el TCR en los linfocitos T y los anticuerpos dificultad técnica para obtener suficiente número de células
en los linfocitos B), que les permiten reconocer una enorme para los ensayos, la información sobre la función de las
variedad de patógenos. Los linfocitos T tienen diversas células fagocíticas del sistema fagocíticomononuclear es
funciones. Algunos interactúan con las células B y los limitada y controversial; existe evidencia de disminución
fagocitos mononucleares y se denominan células T auxiliares de la actividad m etabólica asociada a fagocitosis de
(Th, de helper en inglés); otras destruyen células infectadas macrófagos y disminución de depuración bacteriana por las
por agentes intracelulares y se denom inan células T células de este sistem a en m odelos experim entales de
citotóxicas (Te). La mayoría de los linfocitos T (más del desnutrición calóricoproteica. En años recientes, han
90%) son células Th. Las células TH1 secretan IL-2 e cobrado importancia los estudios sobre mediadores de la
IFN- 7 y participan en las respuestas celulares ayudando a respuesta aguda a la infección, y en este campo se ha
m acrófagos y células citotóxicas en la destrucción de demostrado disminución de la síntesis y liberación de IL-1
patógenos intracelulares (virus, m icobacterias...). Los por los macrófagos de niños desnutridos, lo que sugiere
linfocitos TH2, sin embargo, cooperan con los linfocitos B posible daño en el desarrollo de toda la cadena para iniciar
56 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

CUADRO 6-2. Función de neutrófilos en niños con desnutrición grave.


Función Niños eutróficos Niños desnutridos Significancia
Adherencia (%) 69.600* 86.200 P < 0.001
± 4 .1 0 0 ± 5.600
Quimiotaxis (jum) 101.000 87.000 P < 0.05
± 5.190 ± 6 .1 9 0
Reducción NBT (D.O.) 0.463 0.367 P < 0.01
± 0.020 ± 0.030
C apacidad bactericida 2:16.00 1:700 P < 0.05
(índice de UFC) ± 0.180 ± 0 .1 3 0
*X ± E
D.O.= Dilución óptica
Fuente: J.l. Santos. Nutrition, infection and im m unocom petence. Infections Disease Clinics o f North Am erica. Marzo 1994

CUADRO 6-3. Actividad fagocítica de PMN de niños desnutridos infectados durante la primera semana de
hospitalización.
Fagocitosis (% X ± DE]
Día 0 Día 3 Día 7
Niños desnutridos grados II y III 33.45 ± 2.85 33.45 ± 2.25 28.88 ± 1.67
(n = 36)
Adultos voluntarios sanos 46.73 ± 1.73*
(n = 86)
*P <0.05
Fuente: J.l. Santos: Nutrition, infection and im m unocom petence. Infections Disease Clinics o f North Am erica. Marzo 1994.

la defensa ante el microorganismo invasor. Por otra parte, estudios con más de 1400 pacientes asignados a recibir
en un modelo experimental realizado en el Hospital Infantil “inmunonutrición” enteral. Esa revisión mostró que si bien
de México se demostró que la privación aguda de alimento no hubo un efecto protector sobre mortalidad, se pudo
por 72 horas que produjo desnutrición aguda con 30% de documentar una disminución en infecciones nosocomiales,
déficit ponderal en ratas, incrementó la letalidad en sepsis tiempo con ventilación asistida y estancia hospitalaria.
por Salmonella typhimurium a pesar de que los animales
recibieron aporte normal de alimento durante la sepsis. La Ácidos grasos no saturados
bacteremia fue mayor y la respuesta leucocitaria menor en
los anim ales desnutridos, la evaluación in vitro de la Los ácidos grasos esenciales, linoleíco (n-6 ) y a-linolenico
(n-3) no se pueden sintetizar por células de mamíferos y
actividad quimiotáctica, fagocítica, metabolismo asociado
sólo se pueden obtener de la dieta. El ácido linoleíco se
a fagocitosis y capacidad m icrobicida de m acrófagos
encuentra en aceites de plantas como el (maíz, girasol,
peritoneales de los animales desnutridos disminuyó. Otros
cártamo) margarina y grasa animal, mientras que el ácido
estudios han demostrado daño en la inmunidad humoral, en
a-lin o len ico se encuentra en aceites de linaza, soya, y
la mediada por células y en las funciones de las células
cañóla.
fagocíticas por efecto de la desnutrición aguda.
A cid o s g raso s de cad en a larga n-3 PUFA, ácido
eicosapentaenoíco (EPA), y ácido docosahexaenoíco (DHA)
MODULACIÓN NUTRICIONAL DE LA RESPUESTA se pueden sintetizar de ácido a-linolenico en humanos pero
INMUNE también se pueden obtener de aceites de pescado. Estos
En años recientes ha ido creciendo el interés en el papel que lípidos tienen una función im portante en el desarrollo
puede jugar el soporte nutricional en general o específico, neurológico del niño, en el riesgo de desarrollar enfermedad
para increm entar las defensas en pacientes gravemente c a rd io v a sc u la r y cáncer. A d em ás, ex iste e v id e n cia
enfermos y desde luego en este grupo cobran importancia contundente que n-3 PUFA, y en particular EPA y DHA
aquellos con desnutrición. ejercen un efecto importante sobre el sistema inmune. Es
por ello que estos nutrientes han sido objeto de estudio como
inmunomoduladores.
Alimentación enteral
El aporte de ácidos grasos esenciales es parte integral de
Se han efectuado num erosos estudios para evaluar la la alim entación parenteral de niños prem aturos o con
efectividad de nutrición enteral como inmunomodulador y trastornos gastrointestinales, quirúrgicos entre otros, que
su impacto sobre m ortalidad en pacientes críticam ente impiden la alimentación por vía oral; hay algunos informes
enfermos. Beale y cois, realizaron un meta-análisis de 12 de estudios in vitro e in vivo respecto al efecto adverso de la
NUTRICIÓN, INFECCIÓN E INMUNIDAD 57

administración de lípidos de esta naturaleza sobre la función deficiencias de vitaminas y la suplementación en la respuesta
de PMN y macrófagos; no obstante las controversias que se Thl-Th2.
presentan, parece que la vía y el índice de administración
de estos lípidos es un punto clave para la presentación de Ácido ascórbico
estos eventos, ya que la alimentación enteral con ácidos
La vitamina C (ácido ascórbico) es un compuesto esencial
grasos no altera la función fagocítica. Recientemente ha
para todas las células. La vitamina C se encuentra en altas
crecido el interés por el efecto de la dieta con ácidos grasos
concentraciones en los leucocitos PMN como requerimiento
p o liin sa tu ra d o s so b re la fu n ció n in m u n ita ria. Los
para prevenir el daño oxidativo a la célula durante el proceso
mecanismos por los cuales estas dietas pueden influenciar
la respuesta inmune celular incluyen incorporación directa de fagocitosis y actividad microbicida. Una de las mejores
form as para determ inar los niveles de vitam ina C es
de los mismos dentro de la membrana celular, o la utilización
midiendo su concentración en leucocitos PMN. Deficiencia
com o p re c u rso re s p ara los m e d ia d o res lip id íe o s
de esta vitamina como en el caso de escorbuto, se asocia a
biológicamente activos conocidos como icosanoides. los
una alteración en la respuesta inmune. No obstante, los
cuales son derivados del ácido araquidónico: los icosanoides
estudios sobre su efecto modulador en la prevención de
comprenden prostaglandinas, tromboxano, prostaciclinas y
infecciones, aún no está esclarecido.
leucotrienos; estos últimos son compuestos muy activos,
mediadores de la respuesta inflamatoria y de reacciones de
hipersensibilidad; el leucotrieno B4 es un potente metabolito Vitamina E
que p ro v o ca q u im io tax is, ad h e re n c ia, ag reg ació n y La vitamina E (a-tocoferol) actúa en forma sinérgica con el
desgranulación de neutrófilos; además, hay evidencia de que elemento traza Selenio (Se) (por medio de mecanismos
el leucotrieno B4 es un inductor directo del metabolismo independientes pero relacionados) actuando para disminuir
oxidativo granulocítico y que los m onocitos hum anos el daño a las membranas lipídicos de los tejidos mediante la
producen liberación de ácido araquidónico y formación de formación de radicales de oxígeno (ROS) durante procesos
icosanoides tras estímulos de la respuesta inflamatoria. infecciosos. Shigeoka y cois, encontraron que el D-alfa-
Sin embargo, también se ha demostrado la alteración de la tocoferol, la vitamina E y el ácido 2, 3-dinhidrobenzoico
biosíntesis de tromboxano y prostaglandinas por PMN y corrige el estallido respiratorio de PMN, deficiente en
monocitos y la disminución de la adherencia y migración de neonatos con estrés. Datos similares se han descrito en PMN
PMN por efecto de una dieta enriquecida con lípidos derivados de niños prematuros, suplementados con vitamina E. No
de pescado (ácidos icosapentanoico y docosahexanoico); esto obstante que la suplem entación con vitam ina E puede
su g iere una p o sib ilid a d de m an ip u lació n d ietética mejorar la respuesta inmune, altas dosis ministradas por
disminuyendo la respuesta inflamatoria en los casos en que periodos prolongados se asocia a una disminución en la
ésta conlleva más daño que beneficio. capacidad microbicida de leucocitos polimorfonucleares.

Modulación inmunológica con suplementación Vitamina A


vitamínica
La vitamina A y los compuestos con actividad de retinol
La terapéutica nutricional dirigida para corregir un estado modulan la diferenciación celular. Es esencial para todas las
de deficiencia nutricional específica clásicamente se ha células del sistema inmune además es responsable de los
relacionado con el uso de minerales y vitaminas. En otras cam bios en células epiteliales de rápida división. La
situaciones, se ha evaluado la capacidad de los nutrimentos
de corregir in vitro los defectos de las células fagocíticas.
Hay evidencia experimental que demuestra que la deficiencia CUADRO 6-4. Resumen de varios estudios sobre el
de vitamina A se asocia a daño de la fúnción de PMN y de impacto de la suplementación con vitamina A sobre
las células del sistema fagocítico m ononuclear y que la mortalidad infantil.
suplementación con vitamina A en un modelo experimental Estudio Riesgo relativo P
incrementó la capacidad fagocítica de las células de Kupffer 0.024
Aceh, Indonesia 0.73
y de los macrófagos de bazo. Shenai y cois demostraron que Ghana 0.82 0.005
la suplementación con vitamina A niños con bajo peso al Hyderabad, India 0.94 0.817
nacer, dism inuye la m o rb ilid ad asociada a displasia Jumla, Nepal 0.74 0.058
broncopulmonar. MSG,Indonesia 0.70 0.001
En las deficiencias vitamínicas son varios los mecanismos Sarlahi, Nepal 0.71 0.003
de la respuesta inm une que son afectado y a su vez Sudán 1.04 0.756
susceptibles a corregir mediante suplementación. Uno de Tamil Nadu, India 0.50 0.001
los tem as de estudio más im portantes es el efecto de
vitaminas y otros micronutrientes sobre la regulación de Resumen 0.775 3 x 10'9
linfocitos Th. En el cuadro 6-4 se presenta impacto de *Food and Nutrition Bulletin Volume 15(1993/1994), Number 4, December 1994
58 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

deficiencia de vitamina A suscita cambios histopatológicos megadosis de vitamina A en población abierta ya que los
en piel y mucosas incluyendo atrofia y alteraciones en la resultados podrán ser desfavorables.
diferenciación celular, con un im pacto especial en la Dadas las controversias y la falta de estudios prospectivos
inmunidad de m ucosas, que representan la barrera más y controlados, investigadores del Hospital Infantil, en
importante del huésped. Existe suficiente evidencia que colaboración con varios grupos nacionales e internacionales
durante procesos infecciosos se excreta en orina, ocasionando hemos evaluado la administración de vitamina A sola o en
un déficit o agudizándolo más aún en el paciente con com binación con zinc para evaluar su posible efecto
hipovitaminosis. La asociación entre infecciones virales y inmunomodulador y específicamente para evaluar su efecto
deficiencia de vitamina A ha sido motivo de estudio desde especifico sobre diferentes agentes infecciosos y en
principios del siglo XX. Existen diferentes estudios sobre el diferentes condiciones no siempre parece tener el mismo
impacto de suplementación con vitamina A sobre mortalidad efecto, inclusive puede tener un electo especifico para
infantil. En el cuadro 6-5 se resume un meta análisis de siete diferentes agentes infecciosos. En un estudio prospectivo
estudios de el impacto de suplementación con vitamina A de doble ciego aleatorizado por nuestro grupo, 127 niños entre
niños entre 6 meses y 3 años, sin xeroftalmia, en regiones 5 y 15 m eses que fu ero n a le a to riz a d o s a re c ib ir
con alta prevalencia de hipovitam inosis A (e.g.: Nepal, suplementación con Vitamina A o placebo y evaluados en
Indonesia, India) la suplementación se asoció a la reducción forma longitudinal exhibieron diferentes respuestas de
en mortalidad hasta en un 23%. m orbilidad en respuesta a infecciones por diferentes
Ellison y colaboradores, en Sudáfrica, y Hussey y Klein, enteropatógenos que el grupo que recibió placebo. Los
en el mismo país, lograron documentar una disminución niveles elevados de TNF y MCP1 fecales, se asociaron con
significativa de la mortalidad por sarampión con altas dosis la duración prolongada de EPEC, mientras que niveles
de vitamina A. Esta observación dio pie a que la OMS elevados de IL - 6 se asociaron a la p rolongación de
recomendara la suplementación periódica conjuntamente infecciones por ETEC. Concentraciones de IFN- 7 en materia
con cam pañas de vacunación. Sin em bargo, no existe fecal en relación a concentraciones de IL-4 y IL-10 se
evidencia de que la suplementación a niños con niveles asociaron a una reducción en las infecciones por EPEC, pero
adecuados de vitamina A tienen un efecto benéfico y estudios un increm ento significativo de ETEC. Los niños que
en modelos de experimentación sugieren que el exceso recibieron placebo con elevación de citocinas fecales T hl/
puede suprimir algunas funciones de subpoblaciones de Th2 o Thl/Treg tuvieron cuadros de ETEC y G. lambíia en
linfocitos incrementando la susceptibilidad a diferentes comparación a niños suplementados. Nuestros hallazgos
agentes infecciosos. sugieren que el efecto de la suplementación con vitamina A
Durante los primeros años de la década de los 90's ha en respuesta clínica es el resultado de su efecto sobre la
habido un debate im portante respecto al posible efecto respuesta inmune específica al enteropatógeno (cuadro 6 -6 ).
benéfico de la suplementación de vitamina A para disminuir
la morbilidad en diarrea e infección respiratoria: un estudio Deficiencias de minerales
realizado en Ghana mostró que no hubo impacto en la Se ha docum entado que las deficiencias de m inerales
prevalencia de enferm edades infecciosas y un estudio incluyendo hierro, selenio y zinc, alteran la respuesta inmune
reciente en Haití mostró un incremento en la prevalencia de tanto en modelos de experim entación animal como en
diarrea e infecciones respiratorias en el grupo de niños que humanos. Uno de los mecanismos propuestos tiene que ver
recibieron megadosis de vitamina A. Por otra parte, existe con su función en métalo enzimas que son esenciales para la
un riesgo plenamente demostrado de mayor frecuencia de síntesis de ácidos nucleicos y replicación celular. La
com plicaciones asociadas a la adm inistración de dosis deficiencia de cualquiera de estos minerales representa una
elevadas de vitamina A, con manifestaciones de toxicidad, barrera para la respuesta inmediata del huésped de clonas
lo cual perm ite sustentar que no deben adm inistrarse específicas de linfocitos activados ante un antígeno así como

CUADRO 6-5. Impacto de deficiencia de vitaminas y la suplementación en la respuesta Th1 y Th2.


Respuesta Th1 Respuesta Th2
Vitaminas Deficiencia Suplementación Deficiencia Suplementación
A ++ ------ ++
D -- +
Bi 2 -
E +++ --
C - ++
Bé -- ++ +
Folato • -
+ Incremento; - Reducción
Tomado de: Long, K. ana Santos J. I. Vitamins and the regulaíion of the immune response. Ped Infecí Dis J 18:223, 1999.
NUTRICIÓN, INFECCIÓN E INMUNIDAD 59

CUADRO 6-6. Impacto de vitamina A sobre la frecuencia de diarrea y fiebre asociadas al aislamiento de diferentes
enteropatógenos
Vitamina A Placebo
. Patógeno No. episodios1/No. niños 2 No. episodios/No. niños Razón P
EPEC
Diarrea 10/35 17/43 0.41 (0.16-1.00) 0.05
Fiebre 3/35 13/43 0.15 (0.02-0.98) 0.03
ETEC
Diarrea 12/33 9/34/ 1.44 (0.74-2.81) 0.28
Fiebre 7/33 3/34 1.01 (0.31-3.29) 0.97
G. lam blia
Diarrea 7/30 6/23 0.25 (0.05-1.1 7) 0.08
Fiebre 4/30 7/23 0.27 (0.13-0.80) 0.01
Aclaración: La razón fue calculada con modelo de regresión; ía variable de resultado es el número de episodios, la uniaad de análisis es el número de
coprocultivos positivos
' Número total de episodios de diarrea o fiebre en un lapso ae siete días del coprocuitivo positivo.
2Número de niños con al menos un episodio de morbilidad.
Tomado de Long K., Santos J.l. et al.

la capacidad de la m édula ósea de generar un número suplementos en la crianza de animales. Selenio tiene un
adecuado de células fagocíticas mono y polimorfonucleares. efecto anticancerígeno ya que se ha observado que como
suplemento puede amplificar clonas de células asesinas NK,
Hierro linfocitos citotóxicos (CTL) y células asesinas dependientes
de linfoquinas, linfocitos LAK.
La deficiencia de hierro es la deficiencia nutricional mas
prevalente en el mundo entero afectando entre el 30 y el
Zinc
50% de la población. En la última Encuesta Nacional de
Salud y Nutrición (ENSANUT) cerca del 50% de los niños La deficiencia clínica de Zinc es más común en niños que en
mexicanos menores de cinco años presentan anemia. adultos pero se estima que la mayoría de la población es
Los efectos fisiológicos de la deficiencia de hierro inciden susceptible a presentar deficiencia. Dentro de los mecanismos
sobre casi todo el organismo humano incluyendo el sistema propuestos de como el Zinc afecta la respuesta inmune, se
inmunológico. Se sabe que durante el proceso infeccioso el incluye la generación de radicales de oxígeno, maduración
huésped secuestra hierro, en parte porque se requiere en de los linfocitos, producción de citoquinas, la regulación de
metaloenzimas para montar la respuesta inflamatoria y por apoptosis y la expresión génica. La deficiencia de en modelo
otro lado al depositarlo en el sistema reticuloendotelial. el experimental resulta en alteraciones en la función de linfocitos
huésped limita con ello su disponibilidad para el agente auxiliadores Th 1 y Th2. Además, la producción de inlerferón-
infeccioso. 7 e interleuquina (IL)-2 (productos de T h l) se vieron
La deficiencia de hierro representa uno de los grandes retos disminuidos mientras que la producción de IL-4, IL-6 , e IL-
de la salud pública, sin embargo, la relación entre deficiencia 10 (productos de Th2) no fueron afectados. Finalmente la
de hierro, la suplementación, las implicaciones que esta deficiencia de zinc disminuyó la actividad lítica de células
puede tener durante un proceso infeccioso y la respuesta asesinas NK así como el porcentaje de los precursores de
inmune es demasiado compleja. Basta decir que existen células citolíticas T. Derivado de estas y otras observaciones
textos dedicados a este tema así como algunas revisiones repolladas en la literatura. Nuestro grupo ha evaluado el
recientes que le pueden permitir al lector profundizar sobre impacto de suplementar a niños con vitamina A y zinc en
el tema forma longitudinal a una cohorte de 740 niños entre 6 y 15
meses de edad en un estudio doble ciego y placebo controlado.
Una de las mediciones, durante el seguimiento de 12 meses
Selenio
fue de evaluar el impacto de suplem entación sobre la
El Selenio (Se) es esencial para varias metaloproteínas o prevalencia de tres parásitos intestinales frecuentes: Gicirdia
se len io p ro teín as porque resid u o s de selen io cy steín a Icimblia, Ascaris lumbricoides y Entamoeba histolytica. El
contienen los sitios que modulan la actividad de diferentes grupo de estudio fue aleatorizado a cuatro subgrupos: el grupo
enzimas. En manera de ejemplo, glutatión peroxidasa (GPX) de vitamina A que fue suplementado con 45,000 IU cada dos
es una selenioproteasa que capta radicales libres de oxígeno meses; otro grupo fue suplementado con 2 0 mg de zinc
d u ran te la a c tiv id a d m ic ro b ic id a de los fa g o cito s, metionina cada día; el tercer grupo recibió la combinación de
protegiendo a las células de daño oxidativo de peroxidasas. vitamina A y zinc, y el cuarto grupo recibió placebo. Una vez
Al igual que en el caso de Vitamina E, Selenio es esencial por mes se coleccionó material fecal para coprocultivos y
para la resp u esta inm une y am bos se utilizan com o copro-parasitoscópicos, que fueron analizados para E.
60 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

CUADRO 6-7. Impacto de vitamina A y zinc en diarreas asociados a parásitos


Tasas de
diarrea, P Por
Análisis
Parásito asociados RR (95% C1)2 P RR (95% C1)2- 3 P inter­
factorial
a parásito acción
No. (%)1
Entamoeba histolytica
Vitam ina A 5 (19.42) 0.71 (0.25-2.21) 0.53 Vitamina A 0.97 (0.38-2.43) 0.95
Vitam ina A-Zinc ó (28.5) 0.43 (0.12-1.50) 0.18 0.05
Zinc 4 (11.4) 0.24 (0.06-1.01) 0.05 Zinc 0.40 (0.15-0.97) 0.04
P la c e b o 7(33.3) 1
Ascaris lumbricoides
Vitam ina A 4(7.4) 1.10 (0.58-2.10) 0.75 Vitamina A 0.68 (0.36-1.27) 0.23
Vitam ina A-Zinc 12 (23.5) 0.27 (0.08-0.83) 0.02 0,07
Zinc 8 (14.8) 0.86 (0.38-1.93) 0.72 Zinc 0.53 (0.26-1.06) 0.07
P lacebo 11 (25.5) 1
Giardia lam blia
Vitam ina A 10 (13.8) 1.44 (0.75-2.74) 0.26 Vitamina A 1.24 (0.73-2.10) 0.41
Vitam ina A-Zinc 13 (16.6) 1.03 (0.48-2.19) 0.92 0.38
Zinc 19 (23.3) 0.93 (0.44-1.99) 0.86 Zinc 0.82 (0.50-1.37) 0.46
P la c e b o ló (20.2) 1
1Número de cuadros diarreicos después de 7 días del aislamiento o Identificación del germen.
J La tasa e intervalos de confianza al 95% se calcularon con modelo de regresión de Poisson utilizando el número de cuadros diarreicos.
0 En el análisis factorial las tasas representan la comparación de los dos grupos con suplementación con los dos que no la recibieron.
Tomado de Long, Santos et al. Pediatrics, 2007 Oct; 120 (4); e 846-55

histolytica, A. lumbricoides and G. lamblia. Dos veces por Bengmark S: Nutritional modulation of acute and “chronic”
semana se tomó la historia clínica de cada niño y se registró phase response. Nutrition, 2001; 17:489-495.
la morbilidad (cuadro 6-7). Bendich A. Vitamins and immunity. J. Nutr., 1992,122:601.
Beutler, B., Mahoney, J., Letrang, N., Pekala, P., Cerami,
CONCLUSIONES A.: Purification o f cachectin, a lipoprotein lipasa-
supressing honnonal secreted by endotoxin induced
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determ inante en la susceptibilidad a la infección. La Beutler, B., Ceram i, A.: Cachectin more than a tum or
infección por sí misma es causante de gasto energético y de necrosis factor. N. Engl. J. Med:, 1987, 316:379.
nutrimentos que puede inducir desnutrición, y en el caso
Bradley, S. F., Kauffman, C. A.: Efifect of malnutrition on
del huésped previamente desnutrido, agravar su ya precario
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estado nutricional. De tal manera que la interrelación de los
Bulla, A., Hitze, K. L.: Acute respiratory infections a review.
aspectos nutrición-inmunidad-infección puede entrar en un
Bull. WHO; 1978, 58:481.
círculo vicioso a través de cualquiera de los tres puntos antes
C erra, F. B., S ieg el, J. H., C o lem an , B.: S eptic
mencionados, y una vez conform ado, el conjunto total
autocanmbalism. Ann. Surg.; 1980, 192:570.
repercutirá directamente sobre la morbilidad y la mortalidad
Conejero, R., Lorenzo. A.. Amal, F., García,J.: Significance
en este tipo de huésped.
o f the changes in plasm a am ino-acids levels in
Así m ism o, ex iste ev id e n c ia de la p o sib ilid a d de
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62 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

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Capítulo 7

SÍNDROME FEBRIL

La fiebre es el principal motivo de consulta médica. hasta médula espinal y ganglios del simpático. Este centro
Clínicamente, es un síndrome, que se caracteriza por elevación termorregulador (neuronas termosensibles del área preóptica
regulada de la temperatura corporal, calosfrío, malestar del hipotálamo) mantiene un punto de ajuste de la temperatura
general, anorexia y cefalea; en general, es causada en respuesta y trabaja por m edio de un proceso de integración e
a productos o componentes de agentes infecciosos. Cuando interpretación de las señales de entrada procedentes de los
la fiebre es uno más de los signos clínicos de entidades termosensores de la piel y la parte central del cuerpo; si la
nosológicas específicas no representa problema diagnóstico temperatura del aérea preóptica es mayor a la del punto de
para los m édicos. Sin em bargo, constituye un reto de ajuste de la temperatura (p. ej., al haber exposición a un medio
razonamiento clínico cuando es el único signo de enfermedad. ambiente cálido) en respuesta se activan los mecanismos de
En este capítulo se proporciona información acerca de la pérdida de calor corporal a fin de retornar al punto de ajuste
físiopatología de la fiebre, termometría, fiebre sin signos de del centro termorregulador; por el contrario, si la temperatura
focalización y fiebre de origen desconocido. del área preóptica es menor al punto de ajuste de la temperatura
(p. ej., al haber exposición a medio ambiente frío) se activan
LA TEMPERATURA CORPORAL los mecanismos de conservación de calor. En este proceso
descrito el flujo sanguíneo juega un papel importante; así es
La temperatura corporal es la resultante del calor originado que cuando se requiere perder calor, aum enta el flujo
por las reacciones bioquímicas a nivel celular, entre las que circulatorio en la piel; lo cual permite que se pierda calor
destaca la fosforilación oxidativa para convenir el adenosin corporal hacia el medio ambiente por conducción, convección,
difosfato en adenosin trifosfato; y las reacciones bioquímicas radiación y evaporación. Al requerir de conservación de calor
necesarias para mantener la integridad estructural y funcional hay vasoconstricción de los vasos sanguíneos de la piel y de
de órganos y sistemas. En suma, la serie de fenómenos esa manera se evita la disipación de calor corporal hacia el
bioquímicos necesarios para mantener la vida, en este caso medio ambiente.
de los seres humanos, se traduce en generación de calor; La temperatura corporal sigue un ritmo circadiano, sufre
estos fenómenos suceden de manera coordinada y regulada. variaciones influenciadas por la tem peratura ambiente,
La teoría con mayor aceptación acerca de la termorregulación fenómenos fisiológicos, actividad física, acciones de la vida
implica la existencia de un centro termorregulador el cual cotidiana y características del vestido, entre otras; de tal
mantiene la temperatura corporal mediante un proceso de manera que la temperatura corporal normal no corresponde
interconexión neuroendócrina entre estructuras del sistema a una cifra fija, sino a fluctuaciones de tem peratura
nervioso central, hipotálamo, sistema límbico y tallo cerebral, comprendidos entre ciertos límites (cuadro 7-1).
64 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

CUADRO 7-1. Límites normales de temperatura. periodos cortos. La masticación de chicle y el tabaquismo
Sitio de M edición Límites de tem peratura (en cCj
excesivos pueden elevar la temperatura oral.

Rectal 36.6 - 38
Oído 35.8 - 38
TERMOMETRÍA
Oral 35.5-37.5 Con el propósito de obtener la medición más cercana a lo
Axilar 34.7 -37.3 que es la temperatura central del cuerpo, se han realizado
estudios para determinar cuáles son el sitio e instrumento
El recién nacido tiene en g eneral una tem p eratu ra más útiles en el registro de la temperatura corporal.
levemente inferior a la del niño de mayor edad; durante los Los sitios anatómicos para registro de temperatura, que han
dos primeros años de la vida se registran las temperaturas sido incluidos en estudios de termometría, son recto, oído,
más altas. Por ejemplo, a los 18 meses la temperatura rectal boca, axila, esófago y arteria temporal. El estándar de oro,
promedio es de 37.7°C y 50% de los niños de esta edad hasta la fecha, es el registro de la temperatura rectal; al
tienen temperatura de 37.7°C a 38.0°C, sobre todo durante respecto, la complicación que se menciona en contra de esta
las tardes. A medida que aumenta la edad, tiende a disminuir, recomendación, es la posibilidad de perforación rectal, la cual
estabilizándose en la adolescencia. En la vejez tiende se ha estimado que sucede 1 en 2 millones de mediciones.
nuevamente a disminuir. Aunque la selección del sitio anatómico para el registro de la
La temperatura corporal mínima se registra entre las 0 h y temperatura depende en gran medida de factores culturales
las 6 h y la máxima entre las 14 h y las 19 h. Este ciclo de pacientes y familiares, entrenamiento y facilidad para
circadiano no está bien definido durante los primeros años realizar la de registro por parte del personal de salud, existen
de vida, pero se empieza a esbozar desde el tercer mes de recomendaciones acerca de los sitios de primera elección y
edad, definiéndose totalmente entre el segundo y el quinto su alternativa en el registro de la temperatura corporal, con
año (figura 7.1). base en grupos etarios (cuadro 7.2).
La temperatura corporal se eleva en algunas condiciones En relación a los instrumentos a utilizar los hay mercuriales
fisiológicas, particularm ente después de la ingestión de y digitales. Asociaciones pediátricas, como la americana y
alimentos y durante la ovulación; la temperatura ambiental la canadiense, recomiendan abandonar el uso de instrumentos
también modifica la corporal, así como algunos estados m ercuriales, por el riesgo am biental que representa el
emocionales, el llanto en los niños y el ejercicio físico; mercurio y el peligro potencial de intoxicación cuando los
cuando éste es violento puede elevarla hasta 2°C durante pacientes son expuestos al metal por ruptura del termómetro.

37.6

O
0 37.
c
O
2 37.
o
©
o
3
O
36.

36.

36.

36.2
10 12 14 16 18 20 22 24
Ho r a s d e l d í a

FIGURA 7-1. Variación diaria de la temperatura rectal promedio en niños de 2 1/2 a 5 años de edad.
SÍNDROME FEBRIL 65

CUADRO 7-2. Sitios anatómicos recomendados para E2 y otros metabolitos del ácido araquidónico y provocan
registro de temperatura corporal. con ello que las neuronas termorreguladoras eleven el punto
Sitio de ajuste del term ostato y por tanto pongan en juego
Edad Alternativa
recom endado mecanismos que aumentan producción de calor y limitan la
RN - 2 años Rectal Axilar pérdida. El primero, a través de las vías eferentes, produce
2 - 5 años Rectal Axilar, Oído, Arteria Temporal contracciones musculares (escalofrío) y en consecuencia
> 5 años Oral Axilar, Oído, Arteria Temporal genera calor. El segundo, a través del centro vasomotor,
Tomado y modificado d e : Canadian Task Forcé on Preventive Health Ccre. produce vasoconstricción y por consiguiente conserva el
New grades for recommendations from the Canadian Task Forcé on calor. La interleucina 1. además de su efecto como pirógeno
Preventive Health Care. CMAJ 2003;! 69: 207-8.
endógeno, tiene un efecto directo sobre los linfocitos T para
Los aparatos digitales están diseñados para la detección de que éstos produzcan interleucina 2 , la cual incrementa la
la radiación infrarroja proveniente de los vasos sanguíneos generación de linfocitos cooperadores. Por este tipo de efecto
de las áreas anatóm icas seleccionadas. Si se utilizan se le conoce también a la interleucina 1 como MEL (mediador
termómetros mercuriales es conveniente recordar que el endógeno de leucocitos). La interleucina 1 tiene muchos otros
instrumento debe permanecer 3 minutos en el sitio anatómico efectos sobre los neutrófilos, el hígado, la médula ósea, el
elegido. Los instrumentos digitales deben ser calibrados y músculo, los fibroblastos y las células sinoviales, por lo que
usados siguiendo las instrucciones de los fabricantes. cada vez se acumulan más evidencias para considerar a la
fiebre como un mecanismo de defensa y no sólo un signo de
alarma (figura 7-2).
FIEBRE
De acuerdo a su presentación clínica cinco patrones de
En términos fisiopatológicos la fiebre es un estado durante fiebre han sido descritos:
el cual la temperatura central del cuerpo se encuentra elevada • Continua: cuando las variaciones diarias son menores de
en respuesta, la mayoría de las veces, a la invasión de 1°C.
microorganismos o materia inanimada que son reconocidos • Intermitente: cuando existen períodos afebriles de menos
como material extraño, por el sistema inmune. A diferencia de un día.
de la hipertermia, la fiebre es un proceso termorregulado. • Recurrente: cuando existen períodos afebriles de varios
La hipertermia representa un estado patológico en el cual se días (entre 2 y 5).
ha perdido la capacidad termorregulatoria. • Ondulante: fiebre irregular, resultante de la combinación
Por o tra p a rte , la re sp u e sta feb ril es un p ro ceso de varios tipos.
fisiopatológico de respuesta a la enferm edad en el que • Héctica o séptica: fiebre intermitente o remitente con
además de la elevación de la temperatura corporal mediada variaciones de 1.4°C o más entre pico y valle.
por citocinas hay incremento en la producción de reactantes A unque alguno de los patrones de fiebre puede ser
de fase aguda y activación de sistemas inmune y endocrino. orientador de la patología o el agente etiológico probable,
La fiebre se genera a partir de la compleja interacción entre un patrón específico no debe considerarse patognomónico
p iró g en o s ex ó g en o s, p iró g en o s en d ó g enos y centro para un agente infeccioso.
termorregulador. Los pirógenos exógenos son básicamente
virus, bacterias, toxinas o componentes estructurales de las CAUSAS DE FIEBRE
bacterias. Los pirógenos endógenos son citocinas producidas
por células m onocito/m acrófago, células endoteliales y La fiebre es una de las manifestaciones clínicas más frecuente
astrocitos; las citocinas involucradas en la producción de de enfennedad. En su gran mayoría la fiebre es parte del cuadro
fiebre son interleucina-1 (IL-lcx e IL-/3) e interleucina -6 clínico de enfennedades infecciosas; en menor proporción es
(IL-6 ), factor de necrosis tumoral alfa (TNF- a ) factor la expresión clínica de otras enfermedades como cáncer,
neurotrópico ciliar (CNF) e interferón (1FN). En general se alergias, las m ediadas por autoinm unidad o trastornos
postula que la presencia de pirógenos exógenos estimula a endocrinos.
las células productoras de citocinas para posteriormente
inducir cambios en el centro termoregulador; la excepción La fiebre como problema diagnóstico
lo constituye el que lipopolisacáridos bacterianos inducen La fiebre como única manifestación de enfermedad representa
fiebre al interactuar con las células de Kupffer e inician un reto de diagnóstico para los clínicos. Las entidades clínicas
señales pirogénicas que son transmitidas vía nerviosa a través son fiebre sin signos de focalización infecciosa (fiebre sin
de la rama hepática del vago hasta el área preóptica del identificación de la fuente de origen), fiebre prolongada y
hipotálamo, esto ha sido observado en experimentos con fiebre de origen desconocido.
cobayos.
En suma, para que se produzca fiebre una vez que se ha
Fiebre sin signos de focalización infecciosa (FSSFI)
desencadenado la producción de pirógenos endógenos, éstos
actúan directamente sobre el endotelio del área preóptica Esta entidad clínica es de presentación aguda, menos de una
del hipotálamo, producen un incremento en la prostaglandina semana de evolución, en la cual la etiología de la fiebre
66 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

HIPOTALAMO
- Síntesis de Pg E2
- Elevación del termostato
it a t o j

PIROGENOS C ontracción Centro vasomotor I


Activadores
ENDOGENOS muscular
- Infección (escalofrío)
- Toxinas - Interferóná3
- Factor de necrosis Vasoconstricción
- Inflam ación
- Ag-Ac tumoral
- Interleucina 1

Producción
Conserva calor
J
LAF de calor

Interleucina 2
#! T T

Macrófagos T T T T
Linfocitos Linfocinas
Células Aumenta la generación
endoteliales de linfocitos T
cooperadores

FIGURA 7-2. Patogénesis e inmunorregulación de la fiebre.

(temperatura de al menos 38°C) no se identifica mediante lactantes con FSSFI cursan con enfermedad invasiva. Con
el interrogatorio dirigido y el examen clínico minucioso. el fin de hacer objetiva la diferenciación entre pacientes con
Las causas de FSSFI observadas en pacientes menores a 2 y sin “toxinfección” se propone la evaluación clinimétrica
años de edad son síndromes virales en un 54%, gastroenteritis de estos pacientes mediante la Escala de Yale (cuadro 7.3).
no b ac te ria n a en 16%, m en in g itis asé p tic a en 1 2 % La interpretación clinimétrica implica que una puntuación
(básicamente por virus Herpes 6 ), bronquiolitis en 5%, entre mayor denota un grado más alto de deterioro clínico; si la
otras; en suma, en 87 a 90% de los casos se trata de entidades puntuación es igual o menor a 10 puntos hay sólo un 3% de
clínicas que por historia natural se autolimitan. Pero todos probabilidad de infección bacteriana grave; en los pacientes
los clínicos deben estar alertas ante la posibilidad de que los que lucen enfermos, la puntuación es > 1 0 pero =d5 hay un
pacientes con FSSFI puedan cursar con enfermedad invasiva 26% de posibilidades de infección grave; en los pacientes
bacteriana; al respecto, destacan en orden de frecuencia la con apariencia de toxicidad la puntuación alcanzada es >16
p ielo n efritis aguda (4% ), bacterem ia oculta (2-3 %)
y la posibilidad de enfermedad invasiva bacteriana grave es
meningoencefalitis (1.2%) y gastroenteritis por Salmonella
de 92%. A partir de esta evaluación cuantitativa se selecciona
sp (1.2%). Conviene tener en cuenta que con la cobertura
a los p ac ien te s can d id a to s a estudio con exám enes
actual de vacunación han disminuido los casos de bacteremia
paraclínicos: protocolo de sepsis; este protocolo incluye
oculta y meningoencefalitis por Haemophilus influenzae tipo
biom etría hem ática com pleta, uroanálisis y urocultivo,
b y probablemente se observe un impacto epidemiológico
similar para Streptococcus pneumoniae. examen de líquido cefalorraquídeo y cultivo del mismo,
Las recomendaciones para la toma de decisiones están en telerradiografía de tórax y hemocultivos; otros estudios que
función a los antecedentes y edad de los pacientes. Los han mostrado utilidad en la evaluación de estos pacientes
antecedentes clínicos considerados factores de riesgo son son titulación de proteína C reactiva y/o procalcitonia,
prem aturidad, antibióticos durante el periodo neonatal, detección en orina de estearasa leucocitaria y/o nitritos
ictericia inexplicable, hospitalización previa, al nacimiento mediante tira reactiva los valores de normalidad se refieren
no haber sido de alta con la madre y enfennedad crónica. en el cuadro 7-4. Este enfoque diagnóstico, clínico y
Con respecto a la edad los RN y lactantes menores a 2 meses p a ra c lín ic o , tie n e una sen sib lid a d de 1 0 0 % en la
tienen m ayor riesgo de enfermedad bacteriana invasiva identificación de pacientes con enferm edad bacteriana
cuando cursan con FSSFI; en promedio, el 10% de los invasiva y un valor predictivo negativo de 1 0 0 %.
SÍNDROME FEBRIL 67

CUADRO 7-3. Escala de Yale.


1 3 5
Variables Alteración grave
N ormal Alteración m oderada
Calidad del llanto Llanto vigoroso. Sollozo Débil o con quejido
Contento
Reacción ante estímulos de los padres Interrumpe el llanto Llanto casi continuo Llanto incoercible
o difícilmente responde
Estado de Alerta Si está despierto: Somnoliento o dificultad No se despierta
permcnece despierto para despertarlo
Si está dormido: despierta
fácilmente
Color de la piel Sonrosada Palidez en extremidades o Palidez generalizada, o piel
acrocianosis marmórea o cianosis
Estado de Hidratación Ojos, mucosa oral y piel Boca seca Ojos hundidos, mucosa oral
normales seca. Pérdida de la
turgencia de la piel
Respuesta social del niño Sonríe Sonríe brevemente o alerta No sonríe o se muestra
brevemente ansioso o inexpresivo

CUADRO 7-4. Resultados de laboratorio considerados moderado y alto para enfermedad bacteriana invasiva por
normales. calificación de Yale, y estudios paraclínicos anormales. Los
Prueba de laboratorio Resultado normal
antibióticos recomendados son Cefotaxima o Ceftriaxona
más ampicilina. En los pacientes con edad mayor a 3 meses,
Leucocitos totales 5,000 / mm3 y < de 15,000 / mm3
en los que se decidió la toma de exámenes de laboratorio,
Relación Bandas / neutrófilos: < 0.2
iniciar tratamiento empírico con una cefalosporina de tercera
Uroanálisis < 10 leucocitos / objetivo de alto
poder generación cuando la cuenta absoluta de neutrófilos es mayor
Análisis de LCR < 8 leucocitos / mm3 a 10 000/mm3.
Negativo: Tinción de Gram Egresar al paciente si el estado clínico del paciente ha
Radiografía de tórax Sin infiltrados mejorado, buen estado general y buen apetito, existe orientación
Proteína C reactiva < 5 mg / dL diagnóstica en cuanto a la etiología y se puede con, si así lo
Procalcitonina < 0.5 ng / mL requiere, continuar el tratamiento con antibióticos de manera
ambulatoria.
Interrumpir el tratamiento con antibióticos si el curso de
Con base en lo mencionado en el párrafo anterior las
la enfermedad febril es consistente con una enfermedad viral
recom endación actual es que a todo RN con fiebre o
y los cultivos son negativos.
hipotermia y en todos los pacientes, independientemente de
su edad, con apariencia de toxinfección se realizará el
protocolo de sepsis; la punción lumbar podrá diferirse hasta Fiebre prolongada
obtener los resultados de los otros estudios sugeridos, en los El criterio para clasificar un proceso febril como prolongado
pacientes menores a 2 meses de edad con FSSFI y buen no es uniforme. Considerando la patología más frecuente
estado general, o los pacientes mayores de 3 meses de edad en nuestro medio, se ha definido como tal cuando ese
con buen estado general y que lucen enfermos; realizar la proceso dura más de una semana y la exploración física no
punción lumbar si la cuenta leucocitaria es anormal. Otra revela datos que permitan un diagnóstico nosológico. Las
excepción en la toma de decisiones es que en los pacientes causas más frecuentes de fiebre prolongada que han sido
mayores a 3 meses de edad la radiografía de tórax está identificadas son:
indicada sólo si los pacientes presentan signos respiratorios 1) Fiebre prolongada espúrea, en sujetos cuya curva térmica
o cuenta leucocitaria anormal. es normal y ha sido interpretada erróneamente, tal como
Los pacientes con FSSFI menores a 30 días de edad y antes se mencionó, o bien, en pacientes con infecciones
aquellos entre 31 días y 60 días de edad con criterios clínicos agudas repetidas, casi siem pre respiratorias, que se
y de laboratorio considerados de alto riesgo para enfermedad confunden con un solo proceso patológico. Estas
bacteriana invasiva deben ser hospitalizados para tratamiento situaciones se observan con más frecuencia en individuos
con antibióticos y seguimiento. Los pacientes de 31 a 60 ansiosos o en niños con fam iliares angustiados. Un
días de edad que reúnen criterios de bajo riesgo, podrán ser interrogatorio correcto casi siempre permite establecer
manejados de manera ambulatoria, sin antibióticos y sin el diagnóstico.
necesidad de realizar punción lumbar. 2) Padecimientos infecciosos: Fiebre tifoidea, tuberculosis,
Iniciar tratamiento con antibióticos por vía parenteral en paludism o, neum onías, absceso hepático am ibiano.
pacientes recién nacidos, pacientes de 1 a 3 meses con riesgo triquinosis, salm onelosis no tífica, m ononucleosis
68 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

CUADRO 7-5. Protocolo de estudio en el síndrome febril de evolución prolongada.


Ease Exámenes
Primera Obligados Opcionales
Biometría hem ática com pleta, incluidos Búsqueda de Plasmodium
reticulocitos y plaquetas Monotest o Paul Burell
Examen general de orina Rx de senos paranasales
Reacciones febriles Coprocultivo
PPD Urocultivo
Hemocultivos (3) LCR (citoquimico y cultivo)
Radiografía de tórax BAAR en expectoración, jugo gástrico u orina
ELISA para toxoplasma o Sabin y Feláman
ELISA para VIH
Cultivos especiales

Segunda Obligados Opcionales


Factor reumatoide Exudado faríngeo
Células LE Antiestreptolisinas
Anticuerpos antinúcleo Proteínas séricas por electroforesis
C omplem ento hemolítico Inmunoglobulinas
Proteína C reactiva Urea y creatinina
Rx comparativos de manos
Rx de columna

Tercera Radiografía de cráneo y huesos largos


Tomografía computarizada
Ecografía abdominal
Urografía excretora
Biopsia por punción de médula ósea, hígado, ganglio o piel
Gammagrafía
Resonancia m agnética nuclear

Cuarta Si las condiciones del paciente son adecuadas, altas y vigilancia estrecha en la
consulta externa

infecciosa, endocarditis bacteriana, infecciones por virus varias ocasiones y ha durado más de tres semanas, cuya
ECHO, toxoplasmosis, abscesos de localización profunda causa permanece incierta después de una semana de haber
y otros menos frecuentes. realizado el protocolo paraclínico exhaustivo encaminado
3) Colagenopatías. al diagnóstico.
4) Neoplasias. Las prevalencias de FUO es de aproximadamente 3%, en
5) Otras causas raras (antes descritas). todas las series de casos. Las entidades nosológicas
Para encontrar la causa del síndrome febril de evolución identificadas son infecciosas en 28%, inflamatorias en 21 %,
prolongada (más de siete días), lo más adecuado es internar y cáncer en 17%; trombosis venosa profunda (3%) y arteritis
al paciente, con objeto de evitar la angustia de los padres y temporal (16-17%) en pacientes adultos mayores. El 19%
realizar una historia clínica completa con exploración física de los casos permanecen sin diagnóstico.
detallada. Esto permitirá, además, aplicar el protocolo de Se cuenta con la evidencia de que aplicando los criterios
estudio que se m uestra en el cuadro 7.5. Si por edad, de Duke se identifica a los pacientes que cursan con
antecedentes, datos epidemiológicos, datos de exploración endocarditis (especificidad de 99%) con el auxilio de
física o algún signo agregado existe una orientación gam m agrafía con T e " es factible identificar la causa
etiológica pueden adelantarse estudios independientemente (especificidad de 94%) con la biopsia hepática sólo se logra
de la fase de protocolo que se esté realizando. identificar la causa en 17% de los casos; la utilidad de
cultivos de médula ósea en estos casos es pobre. Otros
estudios, sobre todo en los pacientes mayores a 50 años de
Fiebre de origen desconocido (FUO)
edad, son la búsqueda intencionada de trombosis venosa
El término “fiebre de origen desconocido”, fue acuñado por profunda con D oppler, o biopsia de arteria tem poral.
P e te rsd o rf y B eeson en 1961. Se d efine a la fiebre Considerar la posibilidad de laparotomía exploradora y
(temperatura igual o mayor a 38.3°C) que se presenta en biopsia hepática, si el paciente cursa con deterioro clínico.
SÍNDROME FEBRIL 69

Si el paciente está sin deterioro clínico se ha eliminado la with fever without known source before and after
p o sib ilid ad de en d o card itis, no existen hallazgos de introduction of pneumococcal conjúgate vaccine in the
enfermedad por tomografía abdominal y/o gammagrafía con Basque Country o f Spain. Pediatr. Infecí. Dis. J.,
Te", y en los pacientes mayores a 50 años de edad se han 2007;26:667-71.
eliminado las entidades nosológicas mencionadas para este Benito-Fernández, J., Vázquez-Ronco, M.A., Morteruel-
grupo etario en particular, lo recomendable es seguimiento Aizkuren, E., Mintegui-Raso, S., Sánchez-Etxaniz, J.,
clínico de los pacientes, con revisiones periódicas hasta que Femández-Landaluce, A.: Impact of rapid viral testing
remite la fiebre o aparecen signos y síntomas que permitan for influenza A and B viruses on management o f febrile
orientar el diagnóstico etiológico; en 51 a 100% de los casos infants without signs o f focal infection. Pediaír. Infecí.
en que no se encuentra la causa de fiebre, de acuerdo a Dis. J., 2006; 25:1153-7.
distintas series de casos, la fiebre remite. No se aconseja el Blockmans. D., Knockaert, D., Maes, A., De Caestecker, J.,
uso e m p írico de a n tib ió tic o s , a n tifím ic o s, ni de Stroobants, S., Bobbaers, H., Mortelmans, L.: Clinical
corticoesteroides. valué of [(18)F]fluoro-deoxyglucose positron emission
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Tratamiento de la fiebre con medios físicos Etiology o f acute fever w ithout source in infants
La colocación del paciente en un am biente fresco y Consulting at an emergeney department. Rev. Chilena.
adecuadamente ventilado, la disminución de la ropa y la Infecíol., 2007;24 :33-9.
ingestión de agua, son medidas que ayudan a reducir la Byington, C.L., Enriquez, F.R., Hoff, C., Tuohy, R., Taggart,
fie b re , sin c a u sa r e fe c to s c o la te ra le s ad v e rso s. Se E.W., Hillyard, D.R., Carroll, K.C., Christenson, J.C.:
desaconseja el uso de compresas frías aplicadas a todo el Serious bacterial infections in febrile infants 1 to 90
cu erp o ya que son poco e fic a c e s, in d u cen a la days oíd with and without viral infections. Pediatrics,
vasoconstricción periférica y causan sensación desagradable; 2004;113:1662-6.
las fricciones con alcohol-agua también producen sensación Byington, C.L., Rittichier, K.K., Bassett, K.E., Castillo, H.,
desagradable y en niños pequeños han sido causa de Glasgow, T.S., Daly, J., Pavia, A.T.: Serious bacterial
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La principal razón para utilizar los agentes antipiréticos es o f perceived, pacifíer, and temporal artery temperatures
la de disminuir el malestar de los pacientes y la angustia de in infants younger than 3 m onths o f age. Pediaír.
los familiares. En un niño con fiebre pero sin malestar no Emerg. Care, 2003;19:240-3.
deben de emplearse. Los medicamentos más recomendados Craig, J.V., Lancaster, G.A., Williamson, P.R., Smyth, R.L.:
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Capítulo 8

EL LABORATORIO
EN EL DIAGNÓSTICO DE
ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Para el diagnóstico de las enfermedades infecciosas se que se encuentre escaso material del germen o no esté viable
requiere el empleo de procedimientos con los cuales se pueda en la muestra clínica. En este capítulo se describen los
co n o cer el ag ente etio ló g ic o in v o lu crad o . Con esta estudios utilizados con mayor frecuencia, resaltando los
inform ación, el clínico puede dirigir o m odificar sus fundamentos, características y utilidad de éstas técnicas.
tratam ien to s en form a específica. Las enferm edades
b a c te ria n as ocu p an el p rim e r lu g ar den tro de las PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO
enfermedades infecciosas, es por esta razón que en los
Tinciones
laboratorios clínicos las técnicas para lograr su aislamiento
e identificación son las más utilizadas. Algunas de estas En toda muestra clínica ya sea de productos habitualmente
té c n ic a s p e rm ite n la id e n tific a c ió n de hongos y estériles o no estériles se recomienda como primer paso el
micobacterias, por lo que cuando son enviados los productos realizar alguna tinción. La más utilizada es la tinción de
al laboratorio se puede obtener información respecto a estos Gram (cuadro 8-1) que perm ite por la afinidad de los
g rupos de m icro o rg an ism o s. P ara lo g rar una buena colorantes empicados hacia estructuras de la pared celular,
separar en dos grandes grupos bacterianos: bacterias
recuperación de estos agentes se requiere que la muestra
grampositivas (resisten la decoloración con etanol/acetona)
clínica sea seleccionada y tomada adecuadamente, que los
y gram negativas, que en conjunto con la m orfología
m edios u tilizad o s sean los reco m en d ad o s y que su
bacteriana (coco o bacilo) permiten al clínico una orientación
transportación hacia el laboratorio sea en las m ejores
inicial, sum ada a los hallazgos clínicos e inform ación
condiciones. De manera adicional existen algunas pruebas
epidem iológica. Para la visualización de las laminillas
rápidas capaces de detectar antígenos no viables de hongos teñidas con técnica de Gram se requiere un microscopio de
y bacterias que resultan de gran utilidad sobre todo en los luz, el cual está disponible en todos los laboratorios. En
casos que los pacientes han sido parcialmente tratados. algunas ocasiones cuando en la muestra existe gran cantidad
Para el estudio etio ló g ico en infecciones virales y de detritus o proteínas se ha utilizado la tinción con naranja
p a ra sita ria s, se han d esarro llad o d iferen tes ensayos de acridina, cuya limitación especial para los laboratorios
inmunoenzimáticos que permiten la detección y medición es que requiere de un microscopio de luz ultravioleta que
de niveles de anticu erp o s, así com o la detección de permita ver la fluorescencia de las bacterias. Con esta técnica
antígenos.,El desarrollo de técnicas de Biología Molecular no es posible diferenciar entre bacterias grampositi'
que utilizan fragmentos de material genómico ha ampliado negativas. Tiene la ventaja que puede detectar un
la posibilidad de conocer el agente etiológico a pesar de número de bacterias.
72 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

CUADRO 8-1. Tinción de Gram. especificidad de cada una de las pruebas, por lo que antes
de u tilizarlas es conveniente conocer sus ventajas y
1. Hacer un extendido de la muestra sobre una laminilla y
secar al aire, fijar gentilmente al calor. desventajas dependiendo del m icroorganism o que se
2. Cubrir la laminilla con cristal violeta por 60 segundos. req u iera probar. Los m étodos m ás u tilizados son la
Enjuagar con agua. contrainmunoelectroforesis, inmunofluorescencia directa o
3. Cubrir la laminilla con lugol (yodo) por 60 segundos. indirecta, aglutinación con látex, coaglutinación y el ensayo
Enjuagar con agua. inmunoenzimático (ELISA).
4. Decolorar con alcohol/acetona o etanoi al 95% La co n train m u n o electro fo resis requiere cantidades
durante 1-5 segundos y enjuagar con agua.
pequeñas del espécimen clínico (LCR. esputo, orina, suero,
5. Cubrir la laminilla con safranina durante 60 segundos.
líquido sinovial, etc.) del orden de 50 microlitros, ya que
6. Dejar secar al aire la laminilla.
tiene la capacidad de detectar nanogramos. La técnica utiliza
7. Examinar en microscopio de luz._____________________ una capa delgada de gel de agarosa al 1%, se realizan dos
pequeños pozos paralelos con distancia de 3-4 mm, en un
Cuando se sospecha la presencia de m icobacterias o
pozo se coloca el espécimen y en el otro un anticuerpo contra
Nocardia se puede utilizar la tinción alcohol-ácida que utiliza
el antígeno que se desea detectar. Se pasa a través del gel
carbol-fucsina y azul de metileno como colorantes. En la
una corriente con voltaje constante por 30 a 60 minutos.
tinción de Ziehl-Neelsen la tinción primaria con carbol-
Las cargas negativas del antígeno corren hacia el ánodo y
fucsina requiere que la laminilla sea calentada, mientras que
las inmunoglobulinas hacia el cátodo, cuando hay antígeno
en la técnica de Kinyoun no se requiere que la laminilla sea
en la muestra se produce una reacción antígeno-anticuerpo.
c a le n ta d a con el c a rb o l-fu c s in a , re c o m e n d á n d o se
visualizándose una banda de precipitación entre los dos
incrementar la concentración de este colorante. Algunos
pozos. Algunas variantes a esta técnica son otros ensayos
laboratorios han substituido la técnica de Ziehl-Neelsen por
la de Kinyoun. (cuadro 8-2). También puede utilizarse una de inmunoprecipitación como la realizada en capilar y la
tinción fluorescente en la cual se utiliza una mezcla de inmunodifúsión radial por técnica pasiva o la doble difusión.
auramina O y rodamina B en una base de carbol-glicerol. Existen dos variantes de la técnica de inmunofluorescencia
para permitir la fluorescencia se utiliza permanganato de (IF). una directa y otra indirecta. La IF directa es utilizada
potasio; se requiere de un microscopio de luz ultravioleta. para detectar antígeno y la indirecta tanto antígeno como
En la detección de hongos puede realizarse observación anticuerpos. La muestra clínica se coloca en una laminilla
directa de las muestras, resulta útil la tinción de Gram, y se que es secada al aire y fijada con alcohol-acetona o metanol,
utilizan algunas tinciones específicas como la preparación se cubre la laminilla con un conjugado del anticuerpo unido
con tinta china (también conocida como tinta india) que a fluoresceína, se enjuaga la laminilla, se seca al aire y es
facilita la visualización del Ciyptococcus neoformans, la observada posteriormente en microscopio de luz ultravioleta.
preparación con hidróxido de potasio que permite ver hongos En la IF indirecta la muestra clínica en la laminilla se cubre
filamentosos sobre todo de muestras como pelo, piel. uñas. con el anticuerpo específico y en un segundo paso se agrega
Utilizando la propiedad del blanco de calcoflúor de unirse a un anticuerpo unido a fluoresceína específico contra el
los polisacáridos de la pared de los hongos filamentosos y primer anticuerpo.
levaduriformes, se utiliza como una técnica fluorescente, En la aglutinación con látex, se utilizan pequeñas partículas
con buenos resultados. Se han utilizado diversos anticuerpos de látex que son cubiertas con anticuerpos específicos. De
específicos contra estructuras de la pared de las levaduras, la m uestra a probar (líquidos corporales no viscosos o
que permiten su visualización a través de la técnica de extractos) se agregan 50 mi en una laminilla de vidrio o una
inmuno fluorescencia. tarjeta y se mezclan con 25 mi de la suspensión de látex, se
realizan movimientos rotatorios de la laminilla por 3 a 10
Pruebas rápidas para la detección de anticuerpos minutos observándose una aglutinación macroscópica de
y antígenos las partículas cuando la prueba es positiva.
La mayoría de estas pruebas tienen como fundamento el Los fundamentos de la coaglutinación son similares a los
inm unoensayo. Existe variació n en la sensibilidad y descritos en aglutinación con látex. La diferencia es que se
u tiliza com o so p o rte S ta p h ylo c o c cu s a u reus rico s
CUADRO 8-2. Tinción de Kinyoun. productores de proteína A (cepa Cowan) que son cubiertos
por anticuerpos específicos, los cuales se unen por su región
1. Hacer un extendido de la muestra sobre una laminilla y
Fe y dejan libre su región Fab. Al mezclarse con la muestra
secar al aire, fijar al calor a 85°C por 15 minutos.
c lín ic a se p ro d u ce tam b ié n una a g lu tin a c ió n
2. Cubrir la laminilla con carbolfucsina por 2 minutos. Enjuagar
con agua. m acroscópicam ente visible. C om ercialm ente existen
3. Decolorar con alcohol ácido (95% de etanoi más 3% de re a c tiv o s para d e te c ta r S trep to c o cc u s p n e u m o n ia e ,
HCI) hasta eliminar el colorante. Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, Neisseria
4. Cubrir la laminilla Qon azul de metileno por 20 a 30 meningitidis, Haemophilus influenzae y Escherichia coli.
segundos. Enjuagar con agua. Secar al aire Existen múltiples equipos comerciales para realizar pruebas
5. Examinar en microscopio de luz. _____ de ensayo inmunoenzimático (ELISA) para detectar antígeno
EL LABORATORIO EN EL DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS 73

o anticuerpos contra varios microorganismos tanto bacterias, CUADRO 8-3. Procedimiento de toma de hemocultivo.
virus, parásitos y hongos. Los principios básicos de la prueba a) Seleccionar ia vena a puncionar.
son: sobre una fase sólida (membranas de nitrocelulosa, placas
b) Realizar limpieza del área con agua y japón,
de poliestireno, perlas de plástico o microtubos) son fijados posteriormente puede utilizarse una solución antiséptica
los anticuerpos, se agrega la muestra clínica pretratada y se o alcohol yodado.
incuba, se realiza un lavado para quitar el material excedente, c) Con guantes estériles tomar la jeringa estéril y realizar la
se agrega un segundo anticuerpo conjugado con una enzima punción venosa.
(peroxidasa de rábano) dirigido contra el antígeno, se incuba d) Limpiar el tapón del frasco de hemocultivo con una
solución antiséptica.
la muestra y posteriormente se lava, se agrega un sustrato de
e) Inocular el contenido de sangre en el frasco de
la enzima produciéndose un cambio de color que puede ser hemocultivo.
reco n o cid o m acro scó p icam en te o m edirse con un f) Mezclar suavemente el frasco.
espectrofotómetro. Existen algunas modificaciones que se han g) Enviar ai laboratorio donde se incubará a 37°C.
hecho a la técnica original para mejorar su sensibilidad Nota: C ada hemocultivo deberá tomarse de un
utilizando por ejemplo un segundo anticuerpo biotinilado acceso venoso diferente, con intervalo de 20-30 min.
conjugado a una enzima. Esta es una prueba utilizada en forma
extensa en prácticamente todos los laboratorios. Habitualmente se recomienda puncionar a nivel de la
Existen algunas otras pruebas para la detección de espina ilíaca posterior. Se utiliza una aguja para aspirado de
anticueipos, que cada vez son menos utilizadas como la médula ósea, el procedimiento de asepsia y antisepsia es
fija c ió n del c o m p le m e n to , la in h ib ic ió n de la semejante al descrito para hemocultivo. Una vez obtenida
hemaglutinación y la neutralización. la muestra de aspirado de médula ósea deberá inocularse en
frascos destinados para hemocultivos. El procedimiento de
Cultivos incubación en el laboratorio es semejante al descrito para
hemocultivos. En caso de sospecha de algunas bacterias de
Para el aislam iento de los m icroorganism os se utilizan crecimiento lento se recomienda mantener los frascos o tubos
diversos m edios de cultivo (líquidos, sólidos) o líneas en incubación por 14 a 21 días, realizando resiem bras
celulares que permiten el crecimiento de microorganismos periódicas (cada semana).
intracelu ares (ej. C hlam ydiá). D ependiendo del sitio
anatómico donde se sospeche que existe la infección, será
Cultivo de líquido cefalorraquídeo
el tipo de muestra a tomar. A continuación se describen
aquellas que son más utilizadas. La toma de la muestra debe ser realizada por personal
experimentado. El procedimiento se realiza con el paciente
Hemocultivo (cuadro 8-3) en decúbito lateral o sentado, con flexión de la cabeza y los
muslos hacia el tórax. Se efectúa el aseo de la región
En diversas enfermedades se producen bacteremias, las lum bosacra u tilizan d o soluciones iodadas (Isodine),
cuales pueden ser continuas, transitorias o intermitentes, por limpiando el exceso con gasa estéril del sitio donde se va a
lo cual se requiere de la toma de varias muestras de sangre. puncionar. Se coloca un campo hendido y se realiza la
Es importante que las muestras sanguíneas sean tomadas punción con aguja (para raquianestesia) a nivel de L4-L5.
antes del inicio de los antibióticos siempre que sea posible, Se debe obtener un volumen aproximado de 3 a 5 mi el cual
se requiere un mínimo de 2 a 3 m uestras para que las debe ser fraccionado en varios tubos, enviando una muestra
posibilidades de recuperación bacteriana sean mayores (85 a realización de citoquímico y citológico, una muestra para
a 90%). Cuando se conoce, es recom endable tom ar la coaglutinación o aglutinación con látex y una muestra para
muestra lo más cerca al período de la bacteremia. El volumen cultivo. El LCR que se destinará para cultivo puede ser
de sangre requerido es variable dependiendo del medio de enviado en un tubo estéril y en el laboratorio se inoculará
cultivo utilizado; en general se recomienda obtener de 5 a en los medios necesarios o bien inocular un tubo con medio
10 mi en adultos y de 1 a 2 mi de sangre en niños, volúmenes de cultivo líquido con enriquecim iento, el cual puede
m ás p eq u eñ o s se han e v a lu a d o en recién n acidos incubarse directamente a 37°C.
manteniendo siempre la proporción sangre: medio de 1:10. En el estudio citológico del LCR se recomienda hacer
Las muestras sanguíneas pueden ser inoculadas en medios tinción de Gram y Ziehl-Neelsen.
de cultivo enriquecidos y suplementados y que contengan
un anticoagulante (polianetolsulfonato de sodio) o bien Urocultivo
medios bifásicos como el medio de Ruiz-Castañeda.
Existen básicamente cuatro formas de tomar la muestra de
orina: muestra de chorro medio, con sonda transuretral, por
Mielocultivo p u nción su p rap ú b ic a y con b o lsa c o le cto ra . Por la
En enfermedades como brucelosis, fiebre tifoidea, etc. la confiabilidad de resultados al evitar la contaminación con
recuperación bacteriana es mejor cuando se realiza cultivo microorganismos periuretrales o perineales, la forma ideal
de aspirado de médula ósea. es por punción suprapúbica, sin embargo, ésta es una técnica
74 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

traumática. En los pacientes que pueden colaborar se realiza después de ser tomadas y en medios de cultivo especiales
con mayor facilidad la toma de muestra de chorro medio, (ej. Thayer-Martin para el aislamiento de Neisseria).
que consiste en perm itir que se inicie la micción (para En algunos pacientes cuando se sospecha de presencia de
arrastrar mecánicamente los gérmenes que pudiera haber a Bordetella sp; Haemophilus influenzae tipo B y Neisseria
nivel uretral) y tomar la muestra de orina a la mitad de la m e n in g itid is se re co m ien d a la tom a de m u estras
micción. En los niños pequeños o personas que no puedan nasofaríngeas, para las cuales deben utilizarse hisopos
colaborar la toma debe realizarse usando una sonda. La delgados preferentemente de alginato de calcio.
técnica con bolsa colectora es la más utilizada en la mayoría
de hospitales y laboratorios, tiene la desventaja de que se Cultivo de exudado bronquial
produzca contaminación con gérmenes que colonizan el área
Puede ser utilizado para el diagnóstico etiológico de
perineal. Cuando se utilizan bolsas colectoras se sugiere
neum onía. Cuando los pacientes requieren intubación
cambiar cada hora la bolsa hasta obtener la muestra para
endotraqueal por dificultad respiratoria secundaria a
disminuir el riesgo mencionado. Independientemente de
neumonía se sugiere tomar la muestra dentro de las primeras
cómo sea tomada la muestra, en todos los casos se debe
6 h de realizada la intubación. En otros casos una muestra
realizar aseo amplio con agua y jabón de la zona periuretral
útil será aquella tomada por broncoscopía. La utilidad del
o la región suprapúbica si se realiza punción. Las muestras
cultivo cuantitativo del aspirado bronquial después de varios
de orina deben ser procesadas dentro de los primeros 30
días de intubación es muy variable dependiendo del valor
minutos posteriores a la toma, si se necesita almacenar
de corte de unidades formadoras de colonias recuperadas
temporalmente puede colocarse en refrigeración a 4°C y
que sea utilizado.
transportarse al laboratorio en un recipiente con hielo.
La confiabilidad de los resultados bacteriológicos tomados
C uando la m uestra de orina es tom ada por punción
en muestras obtenidas por expectoración o esputo inducido
suprapúbica, sonda o chorro medio puede ser suficiente una
es m uy baja ya que puede re fle ja r e x clu siv a m e n te
sola muestra positiva para hacer diagnóstico de infección
m icroorganism os colonizadores de la nasofaringe y no
urinaria. Las muestras tomadas con bolsa colectora requieren
necesariamente el germen causal de la neumonía. Estas muestras
de confirm ación en tres m uestras; una o dos muestras
pueden ser útiles para la búsqueda de M ycobacterium ,
negativas con este procedimiento eliminan la posibilidad
Pneumocystis carinii, Aspergillus sp. entre otros.
de infección urinaria.

Coprocultivo
Cultivo de exudado faríngeo
Al igual que con el cultivo de exudado faríngeo, existe un
En la práctica médica se abusa de la realización de este
gran abuso en la indicación de coprocultivo. En los casos de
procedimiento, tomándose cultivos en formas repetidas a
diarrea aguda estará indicada su solicitud en todos los casos
pacientes que cursan con infecciones recurrentes de las vías
de diarrea con sangre, en diarrea secretoria por la posibilidad
respiratorias superiores. Las muestras del exudado faríngeo
de participación de Vibrio cholerae, en diarrea del recién
no son estériles por lo que habitualmente se reportarán una
nacido, diarrea en el paciente inmunocomprometido, en
serie de microorganismos aislados a ese nivel. Siempre
síndrome urémico hemolítico y como parte de estudios
deberá recordarse cuáles son los gérmenes que forman parte
ep id em io ló g ico s. Es de u tilid ad en la detecció n de
de la flora habitual o transitoria de la faringe. En sentido
portadores asintomáticos de Salmonella typhi y en la etapa
práctico los microorganismos que al ser aislados de faringe
aguda de fiebre tifoidea. Las muestras de materia fecal no
tienen un significado clínico son: Streptococcus pyogenes.
son estériles y por lo tanto pueden recuperarse múltiples
C orynebacterium diphtheriae, N eisseria m eningitidis,
bacterias. Las bacterias de importancia clínica son: Shigella
Neisseria gonorrhoeae, Streptococcus agalactiae, Listeria
sp., Salmonella sp., Campylobacter sp., Yersinia sp., Vibrio
monocytogenes, Haemophilus influenzae, Streptococcus
cholerae y en casos especiales E scherichia coli. La
pneumoniae y Moraxella catarrhalis. La investigación de
participación de Aeromonas y Plesiomonas en pacientes
Streptococcus pyogenes puede realizarse en pacientes con
inm unocom prom etidos tam bién ha sido descrita. Las
antecedentes de amigdalitis purulenta para verificar posible
muestras pueden ser tomadas directamente del recto con un
estado de portador. En los niños que acuden a núcleos
hisopo, el cual se coloca en medio de transporte de Stuart o
cerrados (guarderías) pudiera realizarse el cultivo para tratar
preferentemente en medio Cary-Blair. Algunos laboratorios
de detectar aquellos portadores de Haemophilus influenzae
solicitan la materia fecal recién emitida en frascos estériles
tip o B o S tre p to c o c c u s p n e u m o n ia e . Los otros
de boca ancha.
m icroorganism os son sospechados o investigados en
Existen en general tres tipos de medios de cultivo que
condiciones clínicas especiales.
pueden ser utilizados en los laboratorios de microbiología :
Las muestras pueden ser tomadas con hisopos estériles e
inocularse en medjos de transporte semisólidos como el 1) Medios no selectivos que permiten el crecimiento de una
Stuart. Para algunos de los patógenos m encionados se gran variedad de microorganismos, en corto tiempo,
requiere que la muestra deba ser inoculada inmediatamente algunos incluso pueden estar en riq uecidos, com o
EL LABORATORIO EN EL DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS 75

ejemplos de ellos están: Agar sangre de camero al 5%, sido en el diagnóstico de m icroorganism os de difícil
Agar chocolate, caldo o Agar Müeller-Hinton, caldo o aislamiento como Mycobacterias y Legionella. El principio
Agar tripticasa soya de estos métodos es la identificación de secuencias de ADN
2) Medios selectivos. Contienen substancias o componentes específicas de cada patógeno en muestras clínicas, de tal
que buscan inhibir a la mayoría de microorganismos, manera que no es necesario el cultivo. El método más común
excepto algunos que por sus características de crecimiento es la amplificación de estas secuencias con iniciadores
y sus requerimientos en el medio pueden crecer en forma específicos de genes cuya secuencia es conocida, utilizando
seleccionada. Entre estos se incluye el agar selectivo para una reacción en cadena con la enzima ADN polimerasa
Streptococcus (A y B), agar sal-manitol (Staphylococcus), (RCP) que a partir de un número pequeño de copias del
agar MacConkey (bacilos gramnegativos), agar Thayer- genoma en la muestra (teóricamente de hasta una sola copia)
Martin (Neisseria sp) amplifica millones de copias que pueden ser fácilmente
3) Medios diferenciales: Algunos de los medios descritos identificados. En la mayoría de los casos estos métodos
en los incisos anteriores tienen además la capacidad de moleculares acortan el tiempo de diagnóstico, mejoran la
diferenciar algunos grupos bacterianos de acuerdo a sus sensibilidad y aumentan la especificidad del diagnóstico.
características de crecimiento en el medio, así las bacterias Cabe señalar que las técnicas de diagnóstico molecular
grampositivas pueden producir en el medio agar sangre no se van a aplicar a todas las infecciones y su utilidad se
de carnero al 5% un efecto hem olítico que perm ite limita a la detección de organismos que no pueden ser
clasificarlos en alfa, beta o no hemolíticos. en el agar sal cultivados in vitro, aquellas en donde el cultivo es muy poco
manitol algunos microorganismos pueden fermentar el sensible, muy costoso o que consume mucho tiempo. El
manitol pudiendo separar algunos grupos bacterianos, diagnóstico del virus de la hepatitis C (VHC) es un ejemplo:
en el agar M acConkey los bacilos gramnegativos de la incapacidad de aislarlo y cultivarlo limitó el avance del
acuerdo a la fermentación de la lactosa pueden separarse co n ocim iento en esta enferm edad. U sando m étodos
en b a c ilo s g ra m n e g a tiv o s fe rm e n ta d o re s y no moleculares fue posible aislar, clonar y caracterizar genes
termentadores que inician la orientación de los géneros del virus. Conociendo la secuencia de estos genes fue posible
bacterianos, en el agar TSI (triple azúcar-hierro) se puede d esarro llar técn icas d iag n ó stic as sero ló g icas. En la
observar la ferm entación de tres azúcares (glucosa, actualidad usando TR-RCP (ver más adelante) es posible
lactosa o sacarosa) dependiendo del sitio y el tiempo identificar, cuantificar y analizar secuencias del genoma
transcurrido para la ferm entación y en el mismo se del VHC.
observa la producción de ácido sulfídrico característico También hay que considerar las limitaciones de estos
de algunas enterobacterias (ej. Salmonella sp), medio métodos; una de ellas es que por la alta sensibilidad de la
MIO (Movilidad, ornitina, indol) en el se observa la RCP, se encuentren falsos positivos causados por ejemplo
movilidad de algunas bacterias, la descarboxilación o por contaminación en la toma y transporte de muestra, o
desaminación de la ornitina y la producción de indol. durante el procesamiento de más de una muestra en el
Los medios descritos son utilizados de acuerdo al tipo de laboratorio. También hay que eliminar la posibilidad de
muestra a estudiar, la posibilidad de ser obtenida de un área reacción cruzada, por ejemplo, el gen 1 temprano-inmediato
anatómica estéril o de un sitio donde se espera crecimiento de citomegalovirus también amplifica el rRNA o ADN del
polimicrobiano. En general pueden tomarse muestras de gen 23S de Escherichia coli. Por otro lado, pueden ocurrir
falsos negativos causados por la presencia de inhibidores
todos los sitios anatómicos del cuerpo, sin embargo, es
de la enzima polimerasa en la muestra clínica.
conveniente buscar asesoría o información con el personal
En las técnicas de am plificación de ácidos nucleicos
de laboratorio para que tanto la toma de la muestra, su
primero se identifica el gen específico del microorganismo
transporte al laboratorio clínico y la interpretación de
que nos in te re sa por h ib rid a c ió n con seg m en to s
resultados sea lo más adecuada posible.
complementarios diseñados a partir de la secuencia conocida
del gen. Estos segmentos pueden ser cortos y funcionar como
LA BIOLOGÍA MOLECULAR EN EL DIAGNÓSTICO iniciadores para una amplificación (RCP); o bien pueden
MICROBIOLÓGICO ser segmentos grandes que hibridizan una parte mayor del
En general el diagnóstico microbiológico se basa en las gene y se conocen como sondas. Finalmente, los productos
características fenotípicas del m icroorganism o com o de amplificación o de hibridación se marcan con una señal
m orfología y propiedades bioquím icas, que a su vez que puede ser enzimática, radioactiva, quimioluminescente
dependen del aislam iento del patógeno. El cultivo del o fluorescente y que puede ser medida en forma cualitativa
microorganismo tiene las desventajas de ser costoso, de o cuantitativa. Se m ejora la sensibilidad de la técnica
consumir tiempo, o en algunos casos de no ser posible. El utilizando sistemas que resultan en la multiplicación de la
avance logrado por la biología molecular en la última década, señal, y esto se logra amplificando en uno o más de los pasos
ofrece ahora una nueva posibilidad de usar la identificación de la reacción, en la secuencia blanco, en las sondas, o
genotípica de los m icroorganism os en el diagnóstico inclusive en la señal misma. Teóricamente, la amplificación
microbiológico. La utilidad inmediata de estos métodos ha de la señal tiene la ventaja de reducir el riesgo de falsos
76 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

positivos porque es menos susceptible a los problemas de amplificado. El procedimiento se lleva a cabo en un equipo
contaminación cuando se amplifican los ácidos nucleicos. especial denominado termociclador. que permite programar
los ciclos térm icos. Existen en el mercado un número
Hibridación con sondas considerable de pruebas disponibles para diagnostico,
algunas de ellas han sido inclusive automatizadas (cuadro
Las sondas de ácidos nucleicos pueden reconocer secuencias
8-5). También se han desarrollado pruebas para amplificar
específicas de ADN o ARN en m uestras clínicas o en
ARN, usando la enzima transcriptasa reversa (TR) que
cultivos. La sensibilidad de la prueba varía de acuerdo al
transform a ARN a ADN, m ism o que ahora puede ser
tamaño y la composición de la sonda, así como del tipo de
amplificado con RCP. Este método es significativamente
m uestra estudiada. La hibridación puede hacerse con
útil en el diagnóstico de infecciones virales. Uno de los
material nucleico extraído de las muestras o bien in sim
métodos que más rápidamente se ha popularizado en todo
donde generalmente se utilizan células o secciones de tejido
el mundo es el ensayo cuantitativo de TR-RCP para medir
fijados en laminillas de microscopio. Es muy común usar
carga viral en pacientes con infección por HIV, que ofrece
tejidos fijados en formalina y embebidos en parafina. El
la posibilidad de monitorear la carga viral en respuesta al
cuadro 8-4 describe algunas de las técnicas disponibles en
tratamiento. Otra técnica que también mide carga viral en
el comercio, usando sondas para hibridación.
infección por VIH es el NASBA que es una versión de la
té c n ic a b asad a en am p lific a c ió n de p ro d u cto s de
Am plificación por reacción en cadena de !a transcripción (conocida como TMA). Consiste en hibridar
polimerasa (RCP) iniciadores de ADN con ARN en la presencia de transcriptasa
La amplificación de la secuencia blanco con RCP. usando reversa y de ARNasa, de tal manera que se sintetiza ADN a
iniciadores específicos, es el m étodo m ás usado. La partir de ARN y las cadenas de ARN se degradan para dejar
am plificación se logra repitiendo ciclos de tres pasos: solo ADN; este ADN vuelve a convertirse en ARN con
desnaturalización de las cadenas de ADN. hibridación de transcriptasa reversa y el proceso se repite varios ciclos. La
los iniciadores y extensión de la secuencia amplificada; los ventaja de este método es que todas las reacciones ocurren
productos de am plificación sirven de substrato para el simultáneamente en la misma solución, lo que disminuye
siguiente ciclo. El ciclo se repite varias veces y el resultado los riesgos de contaminación cuando se tiene que hacer la
es la form ación de m illones de copias del segm ento reacción en varios pasos; además la reacción se lleva a cabo
a la misma temperatura, por lo que no se requiere de un
CUADRO 8-4. Sistemas moleculares disponibles term ociclador. El método es muy útil para am plificar
comercialmente para la detención de ácidos nucleicos organismos de ARN de cadena sencilla sin la necesidad de
usando sondas específicas. extraer el ARN de la muestra clínica, ni de pretratamiento
Aplicación Organismo con ADNasa como en el caso del TR-RCP.
Detección
Otro método que todavía tiene poca aplicación clínica es
Chlamydia trachomatis
directa en Estreptococo dei grupo A el RCP anidado, que es una estrategia para aum entar
muestras clínicas M ycobacterium tuberculosis sensibilidad: consiste en hacer un primer RCP y al producto
Neisseria gonorrhoeae de este aplicarle un segundo RCP usando iniciadores
Papilomavirus
específicos para la secuencia interna del primer producto.
Confirmación de Coccidioides immitis
Su p rin c ip a l d e sv e n ta ja es la alta p ro b a b ilid a d de
cultivos Haemophilus influenzae
Histoplasma capsulatum contaminación durante la transferencia del tubo de la primera
M ycobacterium tuberculosis com plex reacción al segundo tubo. El RCP-multiplex también está
Listeria monocyfogenes desarrollándose para uso clínico. En este caso, en la reacción

CUADRO 8-5. Pruebas de RCP y TR-RCP para diagnóstico clínico disponibles comercialmente.
Nombre de
Organismo M étodo Límite de detección Aplicación
la prueba
HIV-1 Amplicor RCP < 100 copias/ml Prueba confirmatoria
HIV-1 Monitor RCP cuantitativo 400-750,000 copias/ml Cuantificación durante terapia
HCV Monitor RCP cuantitativo 200-107copias/ml Cuantificación durante terapia
M, tuberculosis Amplicor RCP >20 organismos/ reacción Pacientes no tratados y
baciloscopia +
C. trachomatis Amplicor RCP 10-20 cuerpos elementales/reacción Confirmación y monitoreo
Enterovirus Amplicor RCP No reportado Confirmación y monitoreo
Virus de la hepatitis C Quantiplex DNA-ramificado 200,000-120 X 10Ócopias/ml Cuantificación durante terapia
Virus de la hepatitis B Quantiplex DNA-ramificado 0.7 x 106-5,000 X 106 copias/ml Confirmación y monitoreo
N. gonorrhoeae LCX LCR No reportada Confirmación y monitoreo
EL LABORATORIO EN EL DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS 77

de amplificación se usan dos o más juegos de iniciadores comerciales para medir carga viral de VIH y de hepatitis B.
para detectar diferentes organismos en una muestra y en El mareaje con quimioluminescencia es sin duda la siguiente
una reacción. El diseño de los iniciadores debe ser muy generación, que experimentalmente ya ha demostrado su
cuidadoso para evitar temperaturas de hibridación similares bondad sobre los m étodos colorim étricos, ofreciendo
y que no exista complementariedad entre ellos. incrementos significativos en sensibilidad. Por otra parte, la
Un sistema que empieza a usarse en infecciones es el automatización de sistemas de microplaca para pruebas de
conocido como reacción en cadena de la ligasa (RCL o LCR) ELISA o aglutinación está muy avanzada y esa tecnología
y se basa en h ib rid a c ió n con so n d as e sp e c ífic as, está siendo transferida a la automatización de pruebas de
amplificación de las sondas y su posterior ligamiento para biología molecular.
p ro d u c ir cad en as d u p lic a d a s; un seg undo ju e g o de
iniciadores am plifica estos duplicados y las sondas se El uso de la genotipificación
vuelven a ligar para producir nuevos duplicados; esta
Los métodos de tipificación molecular son una herramienta
reacción se repite para aum entar exponencialm ente el
número de duplicados. con mucha utilidad en la vigilancia y control de infecciones
intrahospitalarias y en la detección de brotes comunitarios.
En ambos casos la identificación de una fuente común de
Detección de los productos de amplificación
infección o la parición de brotes causados por una sola cepa
El método más común de detección de los productos de debe ser rápida y precisa para tomar las medidas necesarias.
amplificación es por electroforesis en geles de agarosa y M uchas de las té cn ica s de tip ific ac ió n se basan en
tinción con bromuro de etidio. Usando marcadores de peso amplificación inicial del producto por RCP, seguida de la
m olecular como referencia, se busca la presencia del generación de “huellas digitales” a partir del producto de
producto con el tamaño adecuado. Se han desarrollado amplificación. Estas huellas se generan tomando como base
diferentes m étodos para aum entar la sensibilidad de la diversidad en la secuencia del gen amplificado entre cepas
detección; el más común es transferir el producto a una de una misma especie. Por ejemplo, la diversidad en la
membrana de celulosa o nilón y usar una sonda para hibridar secu en cia de bases puede re su lta r en una d iferen te
con el p ro d u cto , la sonda puede estar m arcad a con sensibilidad a enzimas de restricción que cortan el ADN en
radioactividad, con una enzima o con fluorescencia para su sitios con una composición muy específica de bases; el gen
detección. Este método 110 sólo amplifica la detección sino de cada cepa será cortado por diferentes enzimas dando lugar
que también aumenta la especificidad de la reacción. a un número variable de segmentos de ADN con diferentes
Una técnica que rápidamente se ha extendido es la detección tamaños. Estos productos se analizan por electroforesis en
colorimétrica en microplacas de 96 pozos. En este sistema el geles de agarosa y el patrón de bandas será la huella digital
producto de RCP es capturado por una sonda específica que de cada cepa. Otra posibilidad es secuenciar el producto de
se ha fijado a los pozos. El híbrido es entonces detectado con amplificación y comparar las secuencias originadas a partir
una reacción colorimétrica; por ejemplo usando iniciadores de cada cepa para determinar el grado de heterogeneidad
biotinilados en la reacción de RCP y después de capturarse entre ellas. La nobleza de estas técnicas es que se pueden
con la sonda, se agrega un conjugado estreptavidina-enzima realizar a partir de muestras clínicas, sin la necesidad de
y se desarrolla color con el substrato adecuado. Con este cultivar el microorganismo; se puede amplificar el gen a
método semejante a una ELISA, se tienen las ventajas de que partir de las muestras y al producto amplificado se le aplica
se aumenta especificidad con la sonda y se aumenta la análisis de restricción o determinación de la secuencia.
sensibilidad con la reacción enzimática entre 10 y 100 veces Algunos métodos generan “huellas digitales” usando el
comparado con la tinción con bromuro de etidio. Otra ventaja genoma sin amplificación, al que se somete a enzimas de
es que se puede hacer un análisis simultáneo de reacciones restricción y el patrón de bandas generado se analiza por
m ú ltip les cuando se tien e un te rm o c icla d o r con los electroforesis en geles de agarosa, o usando técnicas más
aditam entos para llevar a cabo la reacción de RCP en so fistic a d a s com o la m ig rac ió n de las b andas en
m icroplacas. A dem ás el m étodo co lorim étrico puede electroforesis en campos pulsados, que permite analizar
concluirse en menos de 4 horas, lo que ofrece la posibilidad bandas de tamaños muy diversos, desde muy altos hasta
de tener resultados rápidos. Otro sistema en microplaca para muy bajos. Estos métodos, a diferencia de los anteriores, si
la detección de productos amplificados por RCP es usar requieren del aislamiento del microorganismo.
anticuerpos específicos contra ADN de doble cadena; estos
anticuerpos solo reconocerán el producto de hibridación entre
El futuro inmediato
la sonda y el ADN de la muestra. El anticuerpo esta conjugado
con alguna enzima para desarrollar color. En este sistema Hay d iferen te s escen ario s en donde lab o rato rio s de
como en el anterior, el paso de hibridación con la sonda investigación han m ostrado la utilidad del diagnóstico
aumenta la especificidad de la reacción y el paso enzimático molecular y que en un futuro inmediato estarán disponibles
aumenta la sensibilidad. Estos sistemas de amplificación para laboratorios clínicos. Por ejemplo, hay infecciones que
colorim étrica en m icroplaca ya se usan en las pruebas son raras en la comunidad o aún en la región; cuando un
78 ¡NFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

laboratorio pequeño recibe una muestra de alguna de estas laboratorios de investigación o a centros de referencia, su
enfermedades se encuentra con que no es costo-efectivo utilidad en microbiología clínica es ya una realidad.
tener medios de cultivo y condiciones para considerar todas Las pruebas de sensibilidad a antimicrobianos es una de
las posibilidades diagnósticas. Es más fácil recibir la muestra las funciones más relevantes del laboratorio porque ofrece
y extraer el ADN para enviarlo a un centro regional. Estos información para aumentar la probabilidad de éxito en el
centros pueden tener una batería de iniciadores para la tratamiento o de corregir esquemas que resultan en falla
identificación de organismos poco frecuentes por RCP. terapéutica. Las técnicas moleculares han empezado ya a
Estos iniciadores pueden guardarse a -70°C por mucho influir en esta área. La meta es que a partir de una muestra
tiempo, a diferencia de la vida corta de muchos medios de clínica no sólo se identifique al patógeno sino que también
cultivo. se tenga información de su susceptibilidad antimicrobiana.
Un método de análisis de productos de amplificación que Estudiando la presencia del gen mecA en S. aureus es posible
se ha desarrollado rápidamente en los últimos años es la identificar cepas resistentes a m eticilina; el análisis de
secuenciación. El avance tecnológico logrado con esta m utantes en el gen rpoB de M. tuberculosis perm ite
técnica que hasta hace poco tiempo era sólo una herramienta id e n tific a r cepas re siste n te s a rifa m p ic in a . Se han
de investigación, ha hecho que ya se empiece a probar en el desarrollado métodos para estudiar estas mutaciones a partir
diagnóstico de algunas enfermedades. La secuenciación de muestras de esputo, sin la necesidad de aislar a M.
directa de un producto amplificado a partir de una muestra tuberculosis. El método molecular puede realizarse en horas,
clínica ofrece la ventaja no sólo de identificar al organismo, mientras que por microbiología se necesitan días o semanas
sino la posibilidad de identificar genes de virulencia o cepas para tener un resultado. Un diagnóstico rápido aumenta las
resistentes a antibióticos. Una aplicación interesante de esta p robabilidades de éxito en el tratam iento, m ejora el
técnica es en la secuenciación del gene 16S rRNA para p ro n ó stic o del p acien te y d ism in u y e los g asto s de
identificar patógenos no descritos. Tropheryma whippelii, hospitalización.
el agen te causal de en ferm ed ad de W h ip p le, es un Sin embargo, para realizar este método, un laboratorio tiene
m ic ro o rg a n ism o no c u ltiv a b le que fue id e n tifica d o que contar con un term ociclador, un secuenciador y el
inicialmente por RCP usando iniciadores de amplio espectro software necesario para comparar con la información que
para genes 16S rRNA, seguido de secuenciación de los se conoce de bacterias. En la actualidad, este método no
pro d u cto s. A hora se han d esarro llad o m étodos para puede aplicarse en laboratorios clínicos y sólo se usa en
diagnóstico de m anifestaciones extraintestinales de la laboratorios de investigación.
enfermedad, como artritis o manifestaciones neurológicas;
antes de este método, la mayoría de estos casos quedaban Limitaciones de los métodos moleculares
sin diagnóstico.
El uso de iniciadores de amplio espectro para el gene 16S A pesar de las enormes ventajas que ofrecen los métodos
rRNA ofrece muchas posibilidades para identificar bacterias m o le c u la re s so b re los m éto d o s tra d ic io n a le s
poco usuales. La técnica se basa en el hecho de que este gen m icrobiológicos, existe una serie de lim itaciones que
es muy estable en bacterias y tiene regiones con secuencias habrán de v en cerse antes de hacer una rea lid ad su
muy conservadas y regiones con secuencias muy especificas disponibilidad en laboratorios de rutina. El uso de estas
para cada género y especie. Se seleccionan iniciadores para técnicas requiere de equipos especializados que implican
las regiones comunes y el producto amplificado se analiza una fuerte inversión inicial, com o term ocicladores y
para conocer la secuencia de la región específica y se equipos de secuenciación, equipos de electroforesis o de
compara con una base de datos que contiene la información campos pulsados. Además, para interpretar los resultados
de la secuencia de todos los genes 16S conocidos. Esto de estos m étodos es necesario contar con equipos de
permite la identificación hasta género y especie de bacterias com putación y program as que perm itan el análisis y
a partir de muestras clínicas. comparación de secuencias o de huellas digitales, así como
En muchas enfermedades infecciosas identificar al agente acceso a bases de datos disponibles en internet. Para
etiológico no es suficiente; hay subtipos que son más m inimizar el riesgo de falsos positivos por contaminación
virulentos o más resistentes al tratamiento. Estas diferencias se requiere de la disponibilidad de áreas separadas para
entre cepas están dadas por diversidad en genes asociados los pasos de pre-amplificación, de post-amplificación y
con patogenicidad. La secuenciación de estos genes tiene de análisis de productos. El personal que se dedique a
utilidad en el pronóstico y tratamiento. Por ejemplo, en la métodos moleculares deberá ser entrenado en las diferentes
infección por H. pylori, las cepas que tienen el gen CagA técnicas y deberá conocer los riesgos y las limitaciones de
están más asociadas con el desarrollo de úlcera péptica y cada método y ser capaz de establecer y seguir medidas de
cáncer gástrico; el virus sincicial respiratorio del grupo A control de calidad.
causa enfermedad más severa que el grupo B en infantes; Sin em bargo, hay que señalar que consideraciones
diferentes genotipos del virus de la hepatitis C tienen perfiles sim ilare s son v álid a s para m étodos de d ia g n ó stico
distintos de patogenicidad, infectividad y respuesta al microbiológicos, con la diferencia de que el personal ya ha
tratamiento. Aunque estos estudios ahora están limitados a sido educado en su carrera para manejar estos métodos y el
EL LABORATORIO EN EL DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS 79

avance tecnológico ha hecho que exista disponibilidad de Lewis, J.S., Fakile, O., Foss, E., Legarza, G., Leskys, A.,
la infraestructura necesaria en la mayoría de los laboratorios. Lowe, K., and Powning, D.: Direct DNA probe assay
Los laboratorios de investigación trabajan para desarrollar for Neisseria gonorrhoeae in pharyngeal and rectal
m étodos m oleculares que se puedan incorporar en la specimens. J. Clin. Microbiol., 1993; 31: 2783-2785.
educación del profesional del diagnóstico, así como en el Pednaeult, L., Cam pos, J.M ., Jenson, H.B.: Serologic
desarrollo tecnológico de infraestructura que pueda ser Diagnosis of Infectious Diseases. En: Jenson, H.B.,
disponible a la mayoría de los laboratorios. Baltimore RS (Eds.) “Pediatric Infectious Diseases.
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SECCION B
INFECCIONES DE
ÓRGANOS Y SISTEMAS

II. APARATO RESPIRATORIO


Capítulo 9

INFECCIONES DE LAS
VÍAS RESPIRATORIAS
SUPERIORES

Las infecciones del sistema respiratorio constituyen un sobre todo con rinofaringitis. Los bocavirus se pueden
capítulo importante de la patología, por la frecuencia con encontrar sobre todo en niños pequeños y ocasionan
que se presentan y por la mortalidad elevada que alcanzan. infecciones respiratorias altas y bajas.
Su clasificación etiológica no es práctica por dos razones Los virus parainfluenza y sincicial respiratorio pueden
p rin c ip a le s: (1) la p ro p ie d a d que tie n en to d o s los causar en los niños infecciones respiratorias graves como
microorganismos que producen enfermedades respiratorias, laringotraqueobronquitis o neumonía, en tanto que en el
de originar varios cuadros clínicos; y (2) porque un cuadro adulto por lo general producen rinofaringitis. Se conocen
clínico puede deberse a diferentes agentes etiológicos. Por cuatro serotipos de virus parainfluenza y uno de sincicial
esta razón se adoptó la clasificación por síndromes clínicos. respiratorio; todos pueden causar infección respiratoria.
En este capítulo se considerarán las infecciones de las vías De los adenovirus se conocen 31 serotipos, de los cuales
respiratorias superiores, agrupadas en los siguientes síndromes: ocho son causantes de infección respiratoria y ocasionan
rinofaringitis, sinusitis, faringoamigdalitis, laringotraqueítis infecciones graves en algunos individuos, en tanto que en
y epiglotitis. La otitis media se trata en el capítulo siguiente. otros sólo producen rinofaringitis; están relacionados con
epidemias en comunidades cerradas, como son internados y
ETIOLOGÍA cuarteles.
De los virus influenza se conocen tres serotipos designados
Las causas de estas infecciones son diversas y se resumen
en el cuadro 9-1. con las letras A, B y C; el grupo A tiene la característica de
variar antigénicamente, lo que determina la aparición de
Las infecciones de las vías respiratorias superiores en su
mayor parte tienen una causa viral primaria. Algunos autores epidemias cada dos o tres años; además de estas variantes
consideran que 90% o más son originalmente virales y sólo menores, aparecen variantes mayores que en los últimos
10% o menos tienen un origen bacteriano primario. tiempos se han presentado cada 10 años y han dado lugar a
Los rhinovirus, de los cuales se han podido identificar más las grandes epidemias. Las últimas ocurrieron en 1947 (por
de 100 serotipos, producen 20% a 40% de las rinofaringitis la cepa H IN I), en 1957 (por la cepa H2N2 conocida como
en los adultos y 8% a 10% en los niños; suelen originar cuadros “gripa asiática”), en 1968-69 (por la cepa H3N3 o gripa de
poco graves. Hong Kong) y en 1976 (la gripa de cerdos ocasionada por el
Los coronavims son un grupo descubierto recientemente, virus de influenza cepa Hsw N 1). Las variaciones antigénicas
que parece ser causante de una proporción importante de ocurren en el exterior del virión que tiene salientes o espigas
infecciones respiratorias, ya que se han encontrado anticuerpos donde se localizan los antígenos, representados por la
séricos en 90% de la población estudiada. Se han relacionado hemaglutinina y la neuraminidasa; en estos antígenos V es
84 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

CUADRO 9-1. Agentes causales de los síndromes infecciosos de las vías respiratorias superiores.
Agente etiológico
Síndrome clínico
Virus Bacterias
Rinofaringitis Rhinovirus Estreptococo del grupo A
Influenza* H. influenzae
Coronavirus B. pertussis
Parainfluenza M. pneum oniae**
Sincicial respiratorio
ECHO
Adenovirus
Reovirus
Herpes simple
Sinusitis Rhinovirus S. pneum oniae
Influenza H. influenzae (no tipificable)
Parainfluenza Moraxella catarrhalís
Adenovirus Anaerobios (Bacteroides, Peptoestreptococcus,
Fusobacterium sp.)
Faringoamigdalitis
Purulenta-membranosa Adenovirus, Estreptococo del grupo A
Epstein-Barr (mononucleosis infecciosa) C. diphtheriae
Vesicular o ulcerosa Herpes virus hominís (herpes simple)
Coxsackie A
Laringotraqueítis Parainfluenza
Sincicial respiratorio
Influenza
Adenovirus
ECHO x
Coxsackie A
Epiglotitis H. influenzae tipo b
* Se incluye la influenza en este síndrome
** Grupo Mycoplasma

donde ocurren las variaciones, que le dan al virus las Con respecto a las bacterias que causan en forma primaria
características necesarias para considerarlo como nuevo 10% o menos de las infecciones respiratorias, se reconoce
subtipo; el antígeno S, que es un antígeno interno del virión, al estreptococo, especialmente del grupo A, como el más
es el que lo identifica como serotipo A y ese no sufre frecuente entre ellas; bien sea en form a p rim aria o
variaciones. complicando a la infección viral, produce rinofaringitis o
Los virus C oxsackie y E C H O son conocidos com o faringoamigdalitis purulento membranosa.
causantes de meningoencefalitis. miocarditis, enfermedad H. influenzae tipo b tiene especial importancia por ser
exantemática y otras más, pero hay por lo menos cuatro causante de epiglotitis grave, especialmente en niños, la cual
serotipos de Coxsackie y dos de ECHO que producen conlleva una alta m ortalidad, pero su frecuencia se ha
principalmente infección respiratoria superior, en especial modificado gracias a la introducción de la vacuna conjugada.
en los niños. H. influenzae no tip ificab le puede producir tam bién
La importancia de los reovirus como causa de infección rinofaringitis o sinusitis como patógeno primario o agregado
respiratoria no está aún determinada; se han aislado en niños a la infección viral.
con infecciones de intensidad media, pero al ser inoculados B. pertussisy C. diphtheriae se describirán en los capítulos
a voluntarios, la mayoría no presentaron síntomas. correspondientes.
El virus Coxsackie es una de las causas más frecuentes de M ycoplasm a p n eum oniae es el agente causal de la
faringoamigdalitis con vesículas o úlceras. Herpes simple neumonía atípica primaria pero también origina cuadros de
también causa lesiones ulcerosas en el paladar y en la faringe; infección respiratoria superior. Su frecuencia varía en una
las lesiones suelen ser más grandes que las producidas por m ism a localidad de un año a otro, y es m áxim a en
Coxsackie. Los princip ales virus resp irato rio s tienen conglomerados humanos, como internados y cuarteles.
variaciones estacionales a lo largo del año, que se relacionan En relación con la laringotraqueítis, la causa más frecuente
principalmente con los cambios climáticos. es una infección viral. Los virus identificados con mayor
INFECCIONES DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS SUPERIORES 85

frecuencia son los virus parainfluenzae, principalmente el que hayan sido contam inados m uy recientem ente. El
tipo 3; virus sincicial respiratorio y adenorims. mecanismo de transmisión es fundamentalmente el contacto
directo. El periodo de incubación varía, de acuerdo con el
EPIDEMIOLOGÍA agente etiológico, entre uno y 14 días. El periodo de
contagiosidad es también variable y comienza en algunas
Las infecciones respiratorias agudas tienen una frecuencia
ocasiones un día antes de las manifestaciones clínicas y se
muy elevada en personas de todas las edades y constituyen
prolonga en algunos casos por más de cinco días. En el caso
el principal motivo de consulta en todos los países y en todos
especial de la laringotraqueítis, es más frecuente en el sexo
los estratos socioeconómicos. Son más frecuentes en los
masculino en proporción hasta de 2:1, y por edad, entre los
niños menores de 5 años, sobre todo en los desnutridos y en
12 y 24 meses. La epiglotitis en México, constituye un evento
los que viv en en m alas c o n d ic io n e s sa n ita ria s con
poco frecuente.
hacinamiento. Su frecuencia también es significativamente
mayor cuando el niño ingresa a la escuela o a la guardería.
Diversos estudios epidem iológicos han señalado que el PATOGENIA
número de episodios infecciosos respiratorios agudos que La nasofaringe es la puerta de entrada de las infecciones de
un individuo puede sufrir durante un año es muy variable, las vías respiratorias superiores. El agente patógeno se
pero en términos generales oscila entre dos y seis. Los niños im planta directam ente sobre la m ucosa y produce las
menores de 1 año de la Ciudad de México que permanecen manifestaciones clínicas por acción directa, como en el caso
en el hogar tienen 6.1 episodios por año de infección de los virus, o por medio de toxinas, como ocurre con las
respiratoria aguda, en tanto que en los niños de guardería la bacterias. La diseminación es por contigüidad.
incidencia es de 14.2 episodios de IRA por año. En los
primeros hay un franco predominio estacional (invierno)
ANATOMÍA PATOLÓGICA
mientras que la de los segundos no lo hay (figura 9-1).
En M éxico se re g istra n cad a año m ás de 25 ,0 0 0 En la rinofaringitis y en la sinusitis los vasos de la mucosa
defunciones por padecimientos respiratorios agudos y cerca están aumentados de calibre y la mucosa en general está
de 50% ocurren en niños menores de 5 años. edem atosa; hay in filtrad o difuso de neu tró filo s, con
El hospedero, el reservorio, la fuente y el portador de estas hiperactividad de las glándulas. Cuando hay infección
infecciones es el ser humano. Los objetos sólo como excepción bacteriana aumenta notablemente el número de neutrófilos
son causa de la transmisión, ya que es requisito indispensable en el exudado inflam atorio. Puede haber considerable

</3 ■
Q

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV D!C
TOTAL
ANUAL
Hogar Guardería

FIGURA 9-1. Incidencia de infecciones respiratorias agudas en niños menores de 1 año de edad en la Ciudad de
México. Fuente: Flores y col. 1996 (ver bibliografía).
86 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

pérdida de células ciliadas de la superficie epitelial, pero superficie de las amígdalas o extenderse hasta la faringe. El
ésta es muy superficial y las células se regeneran con rapidez aspecto de las membranas es indistinguible de la afección
una vez que ha cedido la infección. viral por adenovirus, sobre todo en niños menores de 5 años,
En la faringoamigdalitis hay edema e hiperemia de la ya que la infección por estreptococo del grupo A es muy
mucosa que se acompañan de aumento en la cantidad de poco frecuente antes de la edad escolar.
moco; la formación de pus, membranas o úlceras, depende En la forma vesiculosa hay diferencia según el virus que la
generalmente del agente etiológico; el infiltrado difuso de p ro d u ce. En los caso s p o r herp es se aco m p añ a de
neutrófilos varía en intensidad según los agentes causales y gingivoestomatitis, y se encuentran úlceras en faringe, lengua,
es más intenso en la infección bacteriana. encía y m ucosa de los c arrillo s y los labios. En la
En la laringotraqueítis o crup viral, la m ucosa está faringoam igdalitis por Coxsackie A, las úlceras están
edematosa, hiperémica e infiltrada de neutrófilos, el epitelio circunscritas a la parte anterior de las fauces, por lo general
puede aparecer necrótico con áreas de ulceración cubiertas a los pilares anteriores. Solo por el aspecto de las lesiones
por exudado fibrinopurulento; en algunos casos la necrosis no es posible distinguir entre las dos causas.
puede extenderse a los tejidos subyacentes; la obstrucción
es generalmente subglótica. En la epiglotitis la afectación Laringotraqueítis o crup
es supraglótica.
Se inicia generalmente con rinorrea hialina y tos sin carácter
especial; puede haber fiebre elevada y en dos o tres días
CUADROS CLÍNICOS aparece disfonía, tos traqueal, estridor laríngeo, signos de
Rinofaringitis insuficiencia respiratoria de intensidad variable de acuerdo
con el grado de obstrucción, principalmente aleteo nasal,
Suele comenzar con estornudos, rinorrea hialina, sensación tiros supraestemal y supraclavicular, retracción xifoidea y
de “cosquilleo” y dolor en faringe, congestión y edema de disociación toracoabdominal. El murmullo vesicular está
la mucosa nasofaríngea, enrojecimiento de conjuntivas y disminuido en ambos campos pulmonares y esto constituye
ep ífo ra. E ste co n ju n to de sig n o s y sín to m as puede uno de los datos más útiles para valorar la entrada de aire en
acom pañarse de fiebre, m ialgias, artralgias, cefalea y los pulmones y por tanto al grado de obstrucción. En los
anorexia. La evolución natural del padecimiento es hacia la casos graves aparecen signos de hipoxemia, como cianosis,
curación en un tiempo variable, generalmente de tres a cuatro ataque al estado general, sudación y, si aumenta la hipoxemia,
días. En ocasiones no hay rinorrea ni obstrucción nasal y somnolencia que evoluciona a coma, bradicardia, hipotensión
quedan com o síntom as p rin cip ales d o lo r faríngeo o arterial y finalmente muerte del paciente.
hiperem ia de la mucosa; estos casos con frecuencia se
asocian a conjuntivitis y linfadenitis de las cadenas del Epiglotitis aguda
cuello.
Mejor llamada supraglotitis, es de inicio muy agudo y se
caracteriza por fiebre alta, faringe hiperémica y signos y
Sinusitis
síntom as de obstrucción respiratoria. Los niños con
A p ro x im ad am en te, un 0.5% de las rin o fa rin g itis se epiglotitis son en general mayores (comparados con el crup)
complican con sinusitis. Se debe sospechar su presencia, y presentan un curso rápido y progresivo de obstrucción
cuando se identifica rinorrea muco-purulenta retrofaríngea supraglótica que se ha caracterizado m orfológicam ente
y tos de predominio nocturno después de 7 días de evolución como una epiglotis “rojo cereza”. El paciente se encuentra
de una rinofaringitis. Puede haber fiebre en un 20 a 50% de inquieto, inclinado hacia adelante con el cuello extendido,
los casos y en los escolares y adultos es frecuente que se haciendo el mayor esfuerzo para respirar; la disfagia y la
presente cefalea y dolor retroocular y en el área de los senos sialorrea son comunes y el estridor puede estar acentuado o
afectados. no presentarse. La epiglotitis suele ser una infección
bacteriana; Haem ophilus influenzae tipo b es el agente
Faringoamigdalitis etiológico en la m ayoría de los casos y los pacientes
generalmente presentan bacteremia.
Se caracteriza por fiebre de intensidad variable; síntomas
generales como m ialgias, artralgias, anorexia, cefalea;
COMPLICACIONES
sensación de “cosquilleo” en faringe; y dolor, que puede ser
tan intenso que dificulte o aún impida la deglución. En la En las infecciones de origen viral, la complicación más
exploración física el aspecto de la faringe es hiperémico, frecuente es la infección bacteriana. Otras complicaciones
edematoso, con exudado purulento, membranas o úlceras son: otitis, sinusitis, absceso periamigdalino o retrofaríngeo,
según la forma clínica; generalmente hay crecimiento de bronquitis y neum onía. En los casos de infección por
ganglios linfáticos de las cadenas cervicales. Cuando se estreptococo beta hemolítico del grupo A, las complicaciones
forman membranas se sospecha un origen estreptocócico, ta rd ía s son fieb re re u m á tic a y g lo m e ru lo n e fritis
son de color blanco/gris y pueden estar circunscritas a la postinfecciosa. En el caso especial de la laringotraqueítis y
INFECCIONES DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS SUPERIORES 87

de la epiglotitis, la principal complicación por su gravedad se sospecha alguna complicación como neumonía o para
es la o b stru cció n re sp ira to ria , que puede o casio n ar ayudar al diagnóstico diferencial entre la laringotraqueítis
insuficiencia respiratoria grave que requiere de intubación de origen viral y la epiglotitis aguda; en pacientes con esta
en d o tra q u e a l para sa lv a r la v id a del en ferm o ; otra última, si bien se puede observar en la radiografía lateral de
complicación es la neumonía, en cualquiera de sus formas cuello el engrasamiento de la epiglotis, que no ocurre con
anatomoclínicas, siendo la más frecuente la neumonía de la in fec ció n v ira l, si el en ferm o se e n c u e n tra con
focos múltiples. insuficiencia y estridor es mejor no someterlo al estudio, ya
que el retraso puede co n d ic io n ar o dar lugar a una
DIAGNÓSTICO obstrucción aguda espontánea en un sitio lejos del quirófano
donde las posibilidades para una intubación son menos
El diagnóstico de rinofaringitis es clínico. El cultivo y el adecuadas. Las radiografías tam bién son útiles en el
estudio serológico para investigar infección viral se usan diagnóstico diferencial con absceso retrofaríngeo.
únicamente con fines epidemiológicos.
El diagnóstico de sinusitis se confirm a m ediante las
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
radiografías de los senos paranasales. En los niños menores
de un año de edad esto no es conveniente pues con frecuencia Rinofaringitis
los senos m axilares poco desarrollados están opacos, Es preciso distinguirla de todos los padecimientos que se
prestándose el diagnóstico a confusiones. En niños mayores inician con esta entidad (los más comunes son sarampión,
a esta edad, una radiografía lateral de cuello y una nasoplaca tos ferina, poliomielitis, sífilis y difteria), y de los trastornos
(Waters) son convenientes. En niños escolares y adultos alérgicos que producen rinitis. Uno de los problemas más
también debe tomarse una frontoplaca (Cadwell) para poder frecuentes en el diagnóstico diferencial de la rinofaringitis
observar los senos frontales y esfenoidales, ya entonces es dilucidar si la causa es viral o bacteriana, ya que de ello
desarrollados. Actualmente el diagnóstico puede establecerse depende el administrar o no antimicrobianos. La evolución
con certeza aún en lactantes menores con tomografia axial natural en las infecciones virales generalmente es corta,
computada o resonancia magnética, los cuales son costosos benigna y a la curación espontánea; de tal modo que si el
y deben reservarse cuando se sospechen complicaciones. El padecimiento se prolonga más de lo esperado o aparece fiebre
cultivo de la secreción de los senos paranasales sólo debe cuando se espera que esté en remisión, debe sospecharse
tomarse por punción de los mismos en casos especiales, como infección bacteriana agregada a un proceso viral.
infección sistémica, fracaso al tratamiento o complicaciones
como la extensión de la infección a sitios vecinos: abscesos,
Sinusitis
celulitis, meningitis, etc. En ese caso, el material obtenido
debe de sembrarse en medios de cultivo para aerobios y Debe hacerse la diferencia entre sinusitis y rinitis alérgica,
anaerobios. cuerpos extraños en cavidad nasal, pólipos e infecciones
En la faringoamigdalitis el diagnóstico también se basa en dentales. Estas últimas por si mismas pueden ocasionar
los datos clínicos. El cultivo para piógenos de exudado sinusitis por extensión directa.
faríngeo debe restringirse a los casos donde se sospeche
estreptococo del grupo A, o complicaciones como fiebre Faringoamigdalitis
reumática, glomerulonefritis difusa aguda, escarlatina, sepsis
En el diagnóstico diferencial de la faringoam igdalitis
con puerta de entrada por faringe y difteria. La determinación
p u ru le n ta -m e m b ran o sa debe c o n sid e ra rse d ifte ria ,
de antiestreptolisinas es de utilidad en la convalecencia,
mononucleosis, escarlatina, padecimientos malignos como
cu an d o se in v e stig a e tio lo g ía e stre p to c ó c ic a . La
leucem ia, y agranulocitosis. La form a vesiculosa no
identificación de Streptococcus beta hemolítico por medio
representa problema de diagnóstico diferencial.
de coaglutinación o aglutinación de látex es una prueba útil,
pero en la práctica clínica no ofrece ventajas sobre el criterio
clínico y, en cambio, es costosa. El estudio virológico debe
Laringotraqueítis
quedar para fines epidemiológicos o casos muy especiales. El d iag nóstico diferen cial de la rin g o traq u e ítis debe
Las radiografías son útiles cuando se sospecha alguna establecerse fundamentalmente con cuerpo extraño en vías
complicación como neumonía, absceso retrofaríngeo, etc. aéreas, absceso retrofaríngeo y difteria. La diferenciación
La la rin g o tra q u e ítis o crup se d iag n o stica por las entre un origen viral o bacteriano se basa en cuadro clínico,
manifestaciones clínicas. El cultivo para microorganismos datos radiológicos y laringoscopia. La comprobación se hace
piógenos está indicado en los casos en que se sospecha con el cultivo de exudado tomado directamente de epiglotis;
epiglotitis; se toma el exudado directamente de la epiglotis la biometría hemática es de ayuda si muestra leucocitosis
en el mome'nto de efectuar la laringoscopia. El cultivo y el con neutrofília. No debe hacerse diagnóstico diferencial
estudio serológico para investigar virus causales queda para basándose únicamente en la fórmula blanca porque esto
fines epidemiológicos. Las radiografías son útiles cuando conlleva errores.
88 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

TRATAMIENTO El tratam iento de la obstrucción laríngea consiste en


colocar al paciente en ambiente húmedo con oxígeno, que
Rinofaringitis, sinusitis y faringoamigdalitis
en el mayor número de los casos de laringotraqueítis es
El tratam iento de estas entidades es el mismo y puede suficiente para disminuirla. En pacientes hospitalizados se
dividirse en general y específico. ha utilizado acertadamente epinefrina racémica administrada
El tratam iento general consiste en brindar un aporte mediante presión positiva intermitente para disminuir la
suficiente de líquidos y calorías, controlar la fiebre y obstrucción aguda de la vía aérea. No es recomendable el
mantener permeables las vías aéreas. En los casos de origen uso de catéter nasal porque causa excitación. La intubación
viral no está justificado el tratamiento “profiláctico” con en d o tra q u e a l m erece aten ció n e sp ec ia l p o r ser el
antimicrobianos. procedim iento decisivo para aliviar la obstrucción; la
El tratamiento específico se aplica sólo en los casos en decisión debe tomarse cuando el paciente todavía no presenta
que se sospecha una causa bacteriana desde el inicio o signos de hipoxemia grave y debe hacerse en función de la
complicando a una infección viral. rapidez con la que progresan los signos de insuficiencia
C abe se ñ a la r que S ta p h y lo c o c c u s a u reu s es un respiratoria, principalmente la disminución del murmullo
microorganismo habitual de la microbiota nasofaríngea y vesicular, la cianosis, el estridor laríngeo, la frecuencia
que en la actualidad está demostrado que no es un agente cardíaca y la respiratoria, y el estado de conciencia. En el
etiológico de la faringoamigdalitis, por lo que no se justifica caso de la epiglotitis es casi siempre necesario intubar al
el tratam iento, de hecho, el único resultado que debe paciente. La administración de sedantes es peligrosa por ser
informarse en un cultivo de exudado faríngeo es la presencia el estado de conciencia uno de los aspectos más útiles para
o ausencia de estreptococo del grupo A. valorar la hipoxia. Los esteroides no han dem ostrado
También es importante destacar que la mayoría de las utilidad. El tratamiento específico es aplicable sólo a los
infecciones respiratorias agudas son causadas por agentes casos de origen bacteriano, como la epiglotitis aguda. En
virales y en éstas no está indicado el tratamiento antibiótico, ésta el agente etiológico es H. influenzae tipo b y el
ni siquiera com o p rofiláctico de infección bacteriana tratamiento es con cefuroxima o cefotaxima.
agregada, pues no se ha demostrado su utilidad y en cambio En la figura 9-2 se señala un abordaje práctico de acuerdo
sí se conocen sus múltiples efectos colaterales adversos, al tipo de infección. En todos los casos es preferible
además de incrementar los costos de atención médica y establecer el diagnóstico clínico antes de decidir el uso de
repercutir en la resistencia encontrada en los patógenos antim icrobianos. Hay que recordar que la fiebre puede
respiratorios en las últimas décadas. persistir hasta 5 a 7 días en algunas infecciones virales, sobre
Cuando se considera que existe sinusitis se recomienda todo por adenovirus, y que si no existen otros datos agregados
iniciar antimicrobianos, ya que en más del 90% de los casos, (por ej. signos clínicos de sinusitis) es poco probable que el
aunque se haya iniciado con una infección viral, ya hay un tratamiento modifique la evolución del padecimiento. Se
componente bacteriano agregado. En la mayoría de los casos, anotan los principales fármacos, pero la tendencia en la
com o se pued e v e r en el cu ad ro 9-1, las b a c te ria s actualidad es la prescripción de antimicrobianos por un
involucradas son S. pneumoniae, H. influenzae no tipificable menor tiempo, y aparentemente sin diferencia en aquellos
y M oraxella catarrhalis, por lo que los antibióticos de pacientes en los cuales se administra por un periodo mayor,
elección son la am picilina, am oxicilina, am oxicilina/ siempre y cuando no existan condiciones de riesgo que
clavulanato, trimetoprim/sulfametoxazol, o un macrólido puedan contribuir a la aparición de complicaciones.
como claritromicina por 7 a 10 días. A pesar de la resistencia Otros medicamentos que se utilizan con mucha frecuencia
informada en México de Spneumoniae, la mayoría de los en estos padecim ientos como los antihistam ínicos, los
estu d io s no ha d em o strad o una su p e rio rid a d de las antitusígenos y los descongestionantes nasales tienen un
cefalosporinas orales o las quinolonas respiratorias en mínimo beneficio, cuando se comparan contra placebo. Si
comparación con los fármacos de primera elección. Sin van a emplearse, solo deben prescribirse en niños mayores
embargo si un paciente tiene el antecedente de haber recibido y adultos. Los esteroides inhalados en caso de sinusitis están
tratamientos antimicrobianos en forma repetida en los 6 cobrando importancia por los resultados obtenidos.
meses previos, se debe considerar el uso de un fármaco con
mayor actividad ya que la probabilidad de resistencia es TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
mayor.
Según se señaló en párrafos anteriores, las complicaciones
más frecuentes son las ocasionadas por infección bacteriana
Laringotraqueítis y epiglotitis
a g reg a d a, tales com o la o titjs m ed ia, el ab sceso
El tratamiento de la laringotraqueítis y la epiglotitis se puede periam igdalino, la traqueítis bacteriana, la bronquitis
dividir en: (1) tratamiento general, (2) tratamiento de la bacteriana y la neumonía.
obstrucción laríngea* y (3) tratamiento específico. El tratamiento de la otitis media y la neumonía se describen
El tratamiento general es el mismo que se mencionó para en los capítulos 10 y 12, respectivamente. Para el absceso
la rinofaringitis, sinusitis y la faringoamigdalitis. periam igdalino debe darse dosis elevadas de penicilina
INFECCIONES DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS SUPERIORES 89

Tratam iento d e las in fe ccio ne s respiratorias a g u d a s


( < 2 1 días) sin insuficiencia respiratoria

Otitis m e d ia
Sinusitis

Am oxicilina o
TMP/SMZ

* C ontados a partir del inicio d e la sintom atología con exce p ción d e faringitis vesiculosa en la cual la fiebre
pu e d e durar hasta siete días.
** Indicaciones para exudado faríngeo: 1) Faringoamigdalitis purulenta q ue no responde al tratam iento con
penicilina; 2) sospecha diagnóstica d e fiebre reum ática glomerulonefritis e streptocócica o escarlatina. No está
in d ica d o en infecciones respiratorias agudas virales d e repetición.
*** Utilizar eritromicina por 10 días sólo en casos d e alergia a la penicilina.

Dosificación d e antibióticos

1. Penicilina procaína; Menores d e un año: 400,000 U.l. y mayores d e un año: 800,000 U.l. c a d a 24 horas.
2. Penicilina benzatínica: Menores d e cuatro años: 600,000 U.l. y mayores d e cuatro años: 1,200,000 U.l.
3. Eritromicina: Niños: 40 m g/kg/día; adultos; 500 m g c/8 horas.
4. Amoxicilina: Niños: 40 m g/kg/día c/12h; adultos l g c/8 horas.
5. TMP/SMZ: Niños: 7/35 m g/kg/día; adultos: 2 tabletas c /1 2 horas.

FIGURA 9-2. Esquemas terapéuticos que se utilizan en las infecciones respiratorias agudas.

sódica o una cefalosporina de segunda generación y el PRONÓSTICO


drenaje quirúrgico. Los pacientes con traqueítis bacteriana
En g eneral es fa v o ra b le, excep to en p a cie n te s con
suelen requerir aspiración traqueal periódica. El papel de
complicaciones y aquellos que presentan hipoxemia grave.
los antibióticos no está firmemente establecido; sin embargo,
en la mayoría de los casos de traqueítis bacteriana se ha
PREVENCIÓN
re fe rid o el a isla m ie n to de b a c te ria s, g e n e ralm en te
Staphyloc'occus aureus, en cultivo puro de la secreción Durante la infección respiratoria se produce elevación de
traqueal. La terapéutica antimicrobiana deberá dirigirse al anticuerpos humorales y anticuerpos secretorios locales en
patógeno aislado o identificado en la secreción traqueal. la mucosa. Se ha encontrado que estos últimos tienen gran
90 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

importancia como mecanismo de defensa, probablemente strategy for physicians to improve treatment practices
mayor que los anticuerpos humorales. Esta es la razón por of common diseases. Arch. Med. Res., 1995; 26:S31-
la que se ha tratado de producir vacunas que se administren S39.
por la vía de entrada natural de la infección. Guiscafré, H., Muñoz, O., Gutiérrez, G.: Normas para el
El aislamiento y la cuarentena de estos enfermos es poco tratamiento de las infecciones respiratorias agudas.
práctico porque empiezan a ser infectantes antes del inicio Propuesta de un esquema con base en el diagnóstico
de las manifestaciones clínicas. La prevención debe hacerse, sin d ro m átic o . Bol. M éd. H osp. ln fa n t. (M éx.),
básicamente, por medio de la educación higiénica, evitando 1987;44:58.
aglomeraciones en época de epidemia y evitando el contacto Guiscafré, H., Pérez-Cuevas, R., Reyes, H. y Guarneros, A.:
hasta donde sea posible, con los enfermos para evitar mayor Avances en los criterios diagnósticos y terapéuticos en
diseminación. Se deben lavar ias manos con frecuencia y las infecciones respiratorias agudas. Gac. Méd. Mex.
evitar saludar de mano, puesto que este es un mecanismo 1992; 128:565.
importante en la transmisión de las infecciones respiratorias. Gutiérrez, G.. Martínez, M. C., Guiscafré, H., Gómez, G.,
La lactancia m aterna dism inuye considerablem ente la Peniche, A., Muñoz, O.: Encuesta sobre el uso de
frecuencia de las infecciones en los niños menores de 1 año. antimicrobianos en las infecciones respiratorias agudas
Se dispone en el comercio de vacunas antivirales contra en la población rural mexicana. Bol. Méd. Hosp. lnfant.
algunos serotipos de virus influenza; hay vacunas Méx., 1986; 43;476 .
monovalentes, bivalentes, trivalentes y pentavalentes. Cada año Kozyrskyj, A.L., Hildes-Ripstein, G.E., Longstaffe, S.E.A.,
debe administrarse la vacuna al inicio de la época de mayor W incott, J.L., Sitar, D.S., K lassen, T .P, M offatt,
circulación del virus (temporada invernal). La vacuna está
M.E.K.: Short course antibiotics for acute otitis media.
indicada a partir de los 6 meses de edad, en poblaciones de
Cochrane Database o f Systematic Reviews, 2000, Issue
riesgo (trabajadores de la salud), individuos con enfermedades
2. A rt. N o.: D 001095. D O I: 10.1002/
cardiacas y pulmonares subyacentes y mayores de 65 años,
14651858.CD001095.
aunque ante una posible pandemia las recomendaciones se han
N oyola, D., A rteaga-D om ínguez, G.: C ontribution o f
extendido a otras edades y grupos de pacientes. Las vacunas
R e sp ira to ry S y n cy tial V irus, In flu e n z a and
conjugadas contra H. influenzae tipo b y la de neumococo, que
Parainfluenza Viruses to Acute Respiratory Infections
protege contra 6 serotipos, ambas incluidas en el esquema
in San Luis Potosí, México. Pediat. Infecí. Dis. J.
nacional de vacunación, son de gran utilidad para la prevención
2005;24(12):1049.
de infecciones invasivas, que por lo general son las responsables
Naghipour, M., Hart, A., Cuevas, L.: Infections with the novel
de la mortalidad elevada asociada a las complicaciones en este
human bocavirus. Rev. Med. Microbiol., 2007, 18(1): 5-
tipo de infecciones.
10 .
Pérez-Cuevas, R., Guiscafré, H., Muñoz, O., Reyes, H.,
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Public Health Interventions. I. Impact o f an educational CD005149.pub2.
Capítulo 10

OTITIS MEDIA

Las infecciones del oído medio constituyen uno de los Otros microorganismos causales menos frecuentes son
motivos más frecuentes de consulta y sus complicaciones son Streptococcus pyogenes (beta hem olítico del grupo A),
causa no rara de hospitalización. En la solución de este M o ra xella ca ta rrh a lis. En n eo n ato s con O M A con
problema participan diversos especialistas, pero primariamente antecedentes de haber sido reanimados o invadidos y en los
el médico general o familiar y el pediatra; de éstos depende la casos de otitis media crónica, se acompañan de aislamiento
solución adecuada de la mayoría de los casos o su correcta de bacilos gramnegativos, tales como Escherichia coli,
derivación de aquellos con alguna complicación. Klebsiel/apneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, especies
de Proteus y de algunos cocos gram positivos como el
ETIOLOGÍA Staphylococcus aureus.
Algunos virus se han relacionado con otitis media, más
Desde un punto de vista práctico más de la mitad de los
que nada como causantes de infecciones respiratorias
casos de otitis media supurada pueden atribuirse a infección
predisponentes, y ellos son: el sincicial respiratorio, varios
por bacterias patógenas (cuadro 10-1). Sin embargo, aun
del grupo: influenza y adenovirus, junto con Mycoplasma
u tiliz a n d o c u id a d o sa s té c n ic a s m ic ro b io ló g ic a s, en
pneumoniae y Chlamydia pneumoniae. Los virus se han
aproximadamente 25% de los pacientes no se logra cultivar
relacionado con un retardo en la cura clínica y bacteriológica.
ningún organismo; es posible que en estos casos intervengan
algunos virus o Mycoplasma pneumoniae.
La mayoría de los casos de otitis media aguda (OMA) se EPIDEMIOLOGÍA
d eben a in fecció n p o r Strep to co ccu s p n e u m o n ia e o Las infecciones del oído medio constituyen uno de los motivos
Haemophilus influenzae no capsulado o no tipificable (NT). más frecuentes de consulta pediátrica, pues el padecimiento
Predomina el primero en todas las edades, incluidos los se presenta fundamentalmente en individuos menores de 8
lactantes, si bien su frecuencia tiende a aumentar conforme años, con predominio entre los 6 y los 24 meses de edad.
es m ayor la edad de los pacientes. Los serotipos de S. Diversos estudios epidemiológicos han demostrado que la
pneumoniae que se aíslan con mayor frecuencia son: 1, 3, 6, mayoría de los pacientes han padecido al menos un episodio
7, 14, 18, 19 y 23, lo cual define aquellos utilizados en una de otitis media durante la infancia y que 85% han sufrido dos
vacuna. Aunque existe una vacuna conjugada con los 7 o más. En un estudio llevado a cabo en la ciudad de Galveston
serotipos más prevalentes en los Estados Unidos de América, en Estados Unidos de América, se encontró que la incidencia
en breve estará otra disponible con 10 serotipos de neumococo anual en menores de 8 años fue de 55%, la cual aumentó
y con antígenos para H. influenzae no tipificable. hasta 114% en los menores de 2 años, y que el riesgo de
92 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

CUADRO 10-1. Etiología de la otitis media aguda a diferentes edades.


Porcentaje de aislamiento (miringotomía)
< 1 mes 1 mes a 5 años > 5 años
Streptococcus pneumoniae 20 30-40 35
Haemophilus influenzae (no 15 20-30 30
tipificable)
Moraxella catarrhalis 5 8-18 -
Especies del género 3 4-8 5
Streptococcus
Especies del género 8 1-2 1-2
Staphylococcus
Enterobacterias y Pseudomonas 12-20 - -
Estéril 30-40 25-35 20
Otros microorganismos: Anaerobios 5%, virus 20% Ocasionales: M ycoplasm a pneum oniae, Chlam ydia trachomatis. Fuente: Wald, E.: Otitis
Media. En Rakel, R.: Current Therapy. W.E. Saunders Company, Phiiadelphia.

sufrir recaídas frecuentes fue mayor cuando el primer episodio afectación por el virus sincicial respiratorio o procesos
se sufre durante el primer año de vida. En México, un estudio alérgicos crónicos), seguida de obstrucción de la misma,
de revisión demostró que durante el periodo de 1995-1998 la desarrollo de presión negativa en la caja del tímpano y
tasa de incidencia por 100,000 habitantes para todas las edades aspiración y proliferación bacteriana dentro del mismo.
fue de 355-745, mientras que para los lactantes menores de 1 La trompa de Eustaquio conecta el oído medio con la
año fue de 924-1,688. Diversos factores se han invocado para parte posterior de la faringe; consiste en un tubo con
explicar la mayor incidencia de otitis media en los niños y en recubrimiento interior de tipo mucoso ciliado, que nace
particular en los lactantes, tales como la mayor susceptibilidad en la porción superior de la pared anterior de la caja
a las infecciones; la mayor abundancia de tejido linfoide timpánica y cuyo tercio externo está alojado en tejido óseo
nasofaríngeo, lo que puede obstruir la trompa de Eustaquio: y los dos tercios internos en tejido cartilaginoso; su orificio
la mayor predisposición al acumulo de secreciones hacia este faríngeo está regulado por músculos, primordialmente el
conducto, debido a la posición supina en general y en especial te n so r del v elo del p a la d a r. T iene tre s fu n c io n e s
durante la a lim en tació n con b iberón: d eterm inadas primordiales: ventilación de la caja timpánica, drenaje de
características anatómicas y funcionales, también de la trompa sus secrecio n es y p ro tecció n contra las secrecio n es
de Eustaquio, con mayor riesgo de colapso y obstrucción. faríngeas. En el niño, algunas características anatómicas y
La otitis media predomina en los individuos del sexo funcionales de la trompa de Eustaquio, de la base del cráneo
m asculino en una proporción hasta de 72% en algunos y de la faringe, hacen que las funciones de esta resulten
estudios; asim ismo, es más frecuente en los niños con afectadas con más frecuencia.
familiares que tienen antecedentes del mismo padecimiento, Otros factores intrínsecos asociados al desarrollo de OMA
lo que sugiere factores genéticos; por último, la otitis y sus son la hipertrofia adenoidea y menos frecuentemente los
secuelas también predom inan en los sujetos de estratos tumores. También se ha señalado como causa de obstrucción
so c io e c o n ó m ic o s b ajo s, re la c io n a d o ello con el el inadecuado mecanismo de apertura del orificio faríngeo
hacinamiento, la desnutrición y la mala calidad de la atención de la trompa de Eustaquio, debido a disfunción muscular.
médica por no tener acceso adecuado a sen icios de salud o En recién nacidos y lactantes con antecedentes de
por hacer mal uso de ellos, debido a factores culturales. maniobras invasivas u hospitalizados, las infecciones del
En algunos grupos especiales, como son los sujetos con oído m ed io p u ed en lle g a r por vía h em ató g e n a,
paladar hendido o con síndrome de Down, y algunas razas fundamentalmente de gérmenes gramnegativos y algunos
como la de los indígenas Navajo y algunos esquimales la cocos grampositivos.
otitis media es también es más frecuente. Las infecciones agudas del oído medio se acompañan de
En cuanto a la variación estacional, se ha observ ado una cambios inflamatorios de su recubrimiento mucoso, de la
estrecha correlación entre la presentación de infecciones del trompa de Eustaquio, así como de la membrana timpánica,
oído medio y de infecciones respiratorias superiores (en la cual puede presentar destrucción en algunas zonas
especial las debidas a virus sincicial respiratorio), las cuales (perforaciones). Los cambios inflamatorios culminan en
predominan durante el invierno, pero se pueden observar la formación de pus que en algunos casos drena a través
brotes epidémicos a lo largo de todo el año. de una perforación por el conducto auditivo externo
(otorrea).
La otitis media serosa es una entidad que se caracteriza
PATOGENIA ,
por la presencia de líquido de consistencia espesa en el oído
La mayoría de los casos de OMA inician con una disfunción m edio y que a la exploración se m anifiesta por una
de la trom pa de E ustaquio (pro b ab lem en te debida a membrana timpánica opaca, hipomóvil a la neumatoscopía
OTITIS MEDIA 93

y en la que en ocasiones se visualizan burbujas. Aunque no COMPLICACIONES Y SECUELAS


es bacteriológicamente “estéril" (30% a 66% de los casos
Las complicaciones más frecuentes son las que ocurren
es posible aislar bacterias, sobre todo H. influenzae y S.
dentro de la cavidad ótica: otitis adhesiva, discontinuidad
pneumoniae) no requiere de manejo antibiótico.
osicular y colesteatoma. Otras complicaciones sistémicas
En las otitis crónicas, los cambios en el oído medio van
son la mastoiditis, la meningitis y el absceso cerebral.
desde la hiperplasia de la mucosa y el engrasamiento de la
La disminución de la agudeza auditiva es con mucho la
misma con aumento de las glándulas subepiteüales y de las
complicación y secuela más frecuente. Acompaña a todo
células epiteliales secretorias, hasta la otitis adhesiva, la
tipo de otitis y su magnitud y persistencia van de acuerdo
fo rm ació n de c o le ste a to m a y la d e stru c ció n de los
con la evolución de la misma. En casos graves y prolongados
huesecillos.
p o d ría in te rfe rir con las fu n ciones co g n o sc itiv as y
La progresión de la infección del oído medio hacia los lin g ü ístic a s y p o r c o n sig u ie n te , con el d e sa rro llo
tejidos vecinos puede originar m astoiditis. laberintitis,
neurológico.
absceso cerebral y meningitis.

DIAGNÓSTICO
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El diagnóstico es clínico y se establece por medio de la
Las manifestaciones clínicas de la otitis media aguda pueden
exploración física del oído. El instrumento más comúnmente
clasificarse en sistémicas y localizadas. Las primeras suelen utilizado es el otoscopio simple (sin bombilla neumática),
ir asociadas a las de un episodio gripal o de cualquier otra el cual sólo permite visualizar el conducto auditivo externo
infección de las vías respiratorias superiores. La más y el tímpano que puede mostrar eritema y abombamiento,
frecuente es la fiebre; sin embargo, puede no presentarse y sin poder confirmar la presencia o ausencia de líquido en el
es posible que también ocurra anorexia, irritabilidad, letargía oído medio (que es lo que establece el diagnóstico de
y, en raras ocasiones, diarrea. certeza). Para lograr la correcta visualización de dicha
Las manifestaciones clínicas localizadas son: la otalgia y m em brana es necesario que el conducto esté libre de
en ocasiones la otorrea, de uno o de ambos oídos; la primera secreciones por lo que en ocasiones es necesario realizar su
es de gran valor clínico y frecuentem ente de aparición lim pieza cuidadosa sólo si se tiene experiencia y el
nocturna, pero difícil de identificar en los niños pequeños instrum ental apropiados (de lo contrario debe hacerlo
(que en ocasiones sólo se frotan un oído); la otorrea únicamente el otorrinolaringólogo) para evitar un posible
ca ra c te rístic a puede ser p u ru len ta o de tipo seroso, daño de la membrana timpánica o causar traumatismo en la
dependiendo del agente causal. La exploración del oído con cadena osicular. La exploración con el otoscopio neumático
el otoneumatoscopio permite establecer el diagnóstico al permite visualizar tanto las características de la membrana
visualizar una membrana timpánica eritematosa, abombada tim pánica com o su m ovilidad, logrando establecer el
y con dism inución de la movilidad (lo que confirma la diagnóstico de certeza ya que su sensibilidad y especificidad
presencia de líquido en oído medio), pudiendo visualizarse es muy cercana a la de un estudio de tim panom etría o
además una pequeña perforación de la misma con otorrea. reflectometría acústica. Su uso debe ser del dominio tanto
Es im portante m encionar que la sola colocación del del médico general y familiar como del especialista.
Debido a que es predecible la bacteriología del oído medio
otoscopio produce un reflejo de vasodilatación en el
en casos de OMA y su patrón de susceptibilidad, la
conducto auditivo y en la porción marginal de la membrana
realización de la timpanocentesis para el estudio del líquido
tim pánica que no debe ser confundido con hiperem ia
del oído medio sólo está indicada en los siguientes casos:
timpánica secundaria a OMA. En estos casos es primordial
la valoración del movimiento de la membrana timpánica • Síntom as generales que sugieran enferm edad grave
(movimiento rápido) con otoneumatoscopio que descarta la (septicemia).
presencia de líquido en el oído medio. • Presencia de com plicaciones tales como m astoiditis,
De acuerdo con la evolución clínica se identifican tres tipos meningitis o absceso cerebral.
de otitis media: • Paciente con inmunodeficiencia.
• Fracaso terapéutico después (72 horas) de la utilización
• Otitis media aguda. de un esquema antibiótico empírico apropiado.
• Otitis media aguda recurrente. • Recién nacidos.
• Otitis media crónica.
La técnica de tim panocentesis requiere del aseo del
En la forma aguda, los síntomas desaparecen en menos de conducto auditivo externo mediante su llenado con alcohol
dos semanas en 50% de los casos, pero persiste el líquido en al 70% (por 3 minutos), seguido de su aspiración y toma de
el oído medio hasta por tres meses. La forma recurrente indica un cultivo para verificar su esterilidad. Posteriormente se
episodios de OMA con periodos intermedios de completa coloca un cabezal quirúrgico estéril para visualizar la
normalidad del oído medio. La forma crónica se acompaña membrana timpánica y proceder entonces con la punción
de una perforación importante de la membrana timpánica y de la misma en el cuadrante inferior y posterior con una
otorrea de más de 3 semanas de evolución. aguja del calibre 18 (para punción lumbar) en forma de
94 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

bayoneta, aspirando m ediante una jerin g a de 3 mi la En el recién nacido con manejo invasivo en la etapa
secreción del oído m edio. El procedim iento debe ser n eo n a ta l te m p ra n a , se deben c u b rir e sp ec ies de
realizado por un pediatra debidam ente entrenado o un enterobacterias y Pseudomonas, para lo cual se recomienda
otorrinolaringólogo. utilizar una combinación de cefotaxima más amikacina.
La miringotomía terapéutica fue utilizada en la era pre-
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL antibiótica y actualmente está en desuso. Se sigue realizando
en aquellos casos con alguna complicación supurativa, si no
En la práctica clínica diaria, una buena historia clínica y la hay mejoría después de tratamiento antibiótico, o para extraer
ex p lo ració n c u id ad o sa del oído m ed ian te o to scopía secreciones con fines de estudio microbiológico.
neumática, permiten confirmar o descartar el diagnóstico en Con respecto al uso de antihistamínicos y vasoconstrictores
la mayoría de los casos. Conviene, sin embargo, recordar sistémicos o locales, es importante señalar que ningún trabajo
que es necesario no confundir los casos iniciales, con los de ha demostrado su utilidad, mientras que sí su toxicidad por
la otitis externa (se puede reproducir el dolor al movilizar el lo que su utilización es un gasto no justificado.
pabellón auricular), ahora tan frecuentes en los nadadores. Es conveniente evaluar de nuevo al paciente después de
Tampoco debe confundirse con la congestión timpánica siete a 10 días de tratamiento. Si los síntomas generales y
producida por la introducción del otoscopio (no existe locales cedieron en las primeras 72 horas y la membrana
alteración de la movilidad de la membrana). timpánica ya no está hiperémica (recordemos que el líquido
del oído medio tarda en algunos casos hasta 3 meses en
TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN eliminarse), se puede suspender el antibiótico. La persistencia
Debido a que estudios cuidadosos de m eta-análisis de del líquido en el oído medio en un niño asintomático no es
ensayos clínicos aleatorizados con placebo en niños con otitis indicación para continuar el antibiótico. Sin embargo,
media aguda, han demostrado que un buen número de casos aquellos que persisten con líquido en el oído medio después
(~ 80%) evolucionan espontáneamente hacia la curación sólo de tres meses del episodio agudo, se les efectuará audiometría
con el placebo, se tiene un consenso diferente al de años tonal o potenciales evocados auditivos. Si la hipoacusia es
recientes respecto a si debe o no incluir antibióticos en el de más de 40 decibeles, es recomendable referir al paciente
tratamiento de pacientes con otitis media aguda. Acorde a lo al especialista para que se valore la conveniencia de practicar
anterior, los expertos en el área recomiendan que todos los miringotomía, y si tiene OMA recurrente la implantación de
casos de otitis media aguda supurada en niños menores de 2 tubos de ventilación.
años, aquellos con inmunocompromiso, en niños mayores El tratamiento de la otitis media aguda recurrente (más de
de 2 años pero con ataque al estado general y aquellos con tres episodios en seis meses o más de cuatro en un año), de
OMA recurrente o bilateral, deben recibir tratam iento la otitis media persistente (más de 2 semanas de evolución)
antibiótico. Por el contrario, niños mayores de 2 años con se debe de individualizar y puede considerarse la remoción
OMA no complicada, unilateral, en época del año de baja de las amígdalas y adenoides; también se puede considerar
incidencia (marzo a agosto), se recom ienda utilizar un la realización de una timpanostomía con colocación de tubos
antiinflamatorio no esteroideo durante 3 días, e indicar a de ventilación por periodos variables. Algunos autores
los familiares que utilicen un antibiótico sólo si el cuadro re c o m ie n d an el uso de a n tib ió tic o s p ro filá c tic o s:
em peora o no m ejora después de 72 horas de m anejo amoxicilina, 20 mg/kg/día en una sola dosis por la noche o
conservador. en alérgicos a pencilina eritromicina 20 mg/kg/día en dos
La selección del antibiótico se hace de manera empírica, dosis, ya sea durante el periodo de otoño-invierno o bien
cubriendo las posibilidades de los agentes más comúnmente sólo durante cada episodio de infección aguda de vías aéreas
implicados en la OMA tales como el S. pneumoniae y el H. superiores. Para las otitis medias crónicas, el tratamiento
influenzae. Debido a la baja probabilidad (<8%) de fracaso debe ser indicado por el otorrinolaringólogo, ya que puede
al tratam ien to d ebido a la p resen cia de cepas de S. requerir de un procedimiento quirúrgico.
pneum oniae resistentes a penicilina o de Haemophilus Debido a que más del 95% de los casos de otitis media por
influenzae productor de (3-lactam asas, la am oxicilina H. influenzae se deben a cepas no capsuladas (no de tipo b)
continúa siendo el antibiótico de primera elección a dosis o no tipificables, la vacuna conjugada vs. H. influenzae no
de 80 mg/kg/día en 3 tomas durante 7 a 10 días. En los tiene impacto en esta entidad. Asimismo, la vacuna conjugada
individuos alérgicos a las penicilinas o como esquemas de heptavalente vs. S. pneumoniae tampoco ha demostrado ser
segunda elección se recom ienda el uso de eritromicina/ de utilidad en la prevención de la otitis media aguda ya que
sulfisoxazol o una cefalosporina de segunda generación los niños vacunados con esta presentan episodios por
com o el cefaclor o la acetil cefuroxim a, así com o el serotipos diferentes a los incluidos en la vacuna (fenómeno
trim e to p rim -su lfa m e to x a z o l. En el caso de fracaso de reem plazo). En breve, se dispondrá de una vacuna
terapéutico (mala evolución clínica después de 72 horas de conjugada con 10 serotipos de S. p n eu m o n ia e y con
tratamiento) o ante' sospecha de cepas de H. influenzae o M. antígenos comunes a cepas no tipificables de H. influenzae,
catarrhalis productoras de /S-lactamasas, se puede elegir la la cual podría tener un real impacto en la prevención de la
amoxicilina/clavulanato. OMA.
OTITIS MEDIA 95

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c
Capítulo 11

BRONQUITIS
AGUDA Y CRÓNICA

La inflamación de la vía aérea es una enfermedad muy edad. La proporción hombre:mujer es de 2:1 pero tiende a
común. Los factores que contribuyen a la inflamación aguda incrementar en mujeres que fuman. Se ha ubicado entre las
y crónica de la vía aérea son genéticos, am bientales e primeras 10 causas de muerte en países desarrollados. Se
infecciosos. Clínicamente los síntomas principales son tos y estima que la bronquitis crónica afecta al 5 por ciento de la
producción de esputo. población de EE. UU. En la década final del siglo XX la
m ortalidad en Gran Bretaña y Gales se registró de 91
DEFINICIÓN hombres y 31 mujeres por cada 100 000 habitantes. Del año
2000 al 2005 en México, en el Instituto Mexicano del Seguro
La bronquitis se define como la inflamación de la mucosa
Social se hospitalizaron anualmente en el país alrededor de
bronquial. La bronquitis aguda se manifiesta por el desarrollo
35 mil derechohabientes.
de tos, con o sin expectoración, que típicamente se presenta
El humo del cigarrillo es el factor más común al que se
durante el curso de una infección viral aguda. Dicha tos se
asocia la bronquitis crónica, reconociéndose otros factores
desarrolla durante la primera semana de la infección. Muy
como la contam inación atmosférica, sobre todo urbana
frecuentem ente se presenta bronquitis aguda durante la
(d ió x id o su lfu ro so ), los p o lv o s y las e m an acio n es
infección por el virus influenza A. La mayoría de los pacientes
industriales (humos, gases y vapores) así como factores
son tratados con antibióticos durante estos episodios.
alérgicos. En 1997, Fishwick y col. en personas de 20-44
La bronquitis crónica se define como una inflamación del
años de la población general de cuatro áreas geográficas
epitelio bronquial caracterizada por tos productiva con gran
de N ueva Z elanda, encontraron que en aquellos que
producción crónica de esputo durante 3 meses o más por
referían exposición ocupacional a polvo, humos, gases o
año durante al menos 2 años sucesivos. La bronquitis crónica
vapores había un riesgo incrementado de bronquitis crónica
se puede presentar durante un período largo o recurrir de
[OR 3.13 (IC 95% 1.07-9.12)] . A menudo las personas no
manera repetitiva. Algunos de estos pacientes tienen signos
prestan atención a la bronquitis crónica hasta que está en
funcionales de obstrucción bronquial por lo que se pueden
una etapa avanzada, porque creen erróneamente que esta
agrupar com o una categoría m ayor de la enferm edad
enfermedad no amenaza la vida.
pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
Las exacerbaciones agudas de la bronquitis crónica, son
un problem a de atención médica. En los servicios de
EPIDEMIOLOGÍA
urgencias en los Estados Unidos de América entre los años
La bronquitis crónica afecta a personas de todas las edades, 1992 y 2000 se detectó un increm ento del 28%, este
pero es más común en los individuos mayores de 45 años de incremento es mayor entre las personas de 55 a 64 años de
98 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

CUADRO 11-1. Etiología infecciosa en bronquitis. tabaquism o, la contam inación y exposición a tóxicos.
Agentes comunes Virus (rhinovirus, adenovirus, virus
Morfológicamente, se reconocen dos variedades, la catarral y
influenza A y B, parainfluenzae) la mucopurulenta. En la bronquitis crónica catarral se presenta
Haemophilus influenzae infiltración celular inflamatoria, exceso de mucus en las vías
Haemophilus parainfluenzae aéreas con hipertrofia e hiperplasia del aparato mucosecretor
Moraxella catarrhalis localizadas en la submucosa de las grandes vías respiratorias
Neisseria spp. cartilaginosas. Los cambios son más importantes en las vías
Streptococcus pneum oniae respiratorias no cartilaginosas, con hiperplasia de células
caliciformes, células inflamatorias, edema de la mucosa y
Poco comunes Chlamydia pneumoniae subm ucosa, fibrosis p eribronquial, tapones m ucosos
Klebsiella pneum oniae intraluminales e incremento del músculo liso (cuadro 11-2).
Mycoplasma pneum oniae Ultraestructuralmente se observan anomalías de los cilios,
Pseudomonas aeruginosa
como: cilios tumefactos, cilios compuestos, cilios gigantes,
cilios intracitoplasmáticos, alteraciones diversas del esqueleto
edad. En el 80% de los casos las exacerbaciones agudas microtubular y desorden de los corpúsculos basales. Estas
resultan de infecciones bacterianas o virales. anomalías representan un trastorno degenerativo adquirido y
asociado aparentemente a la inflamación crónica del aparato
ETIOLOGÍA respiratorio. Las inflamaciones recidivantes o persistentes
conducen a una bronquitis hipertrófica con engrasamiento
La bronquitis aguda es más frecuente asociada a infección pseudopoliposo de la mucosa. Aparecen focos de metaplasia
del epitelio resp irato rio por virus, com o rh inovirus, epiderm oide, infiltración parietal linfoplasm ocitaria y
adenovirus e influenza (cuadro 11-1). También se ha asociado
eosinófila. En muchos pacientes puede coexistir la bronquitis
a M ycoplasm a p neum oniae, Chlam ydia pneum oniae o crónica con enfisema pulmonar lo que puede agregar todos
Bordetella pertussis, los cuales ocasionan daño directo al los cambios anatomopatológicos del enfisema. En la bronquitis
e p ite lio re s p ira to rio , con lib e ra c ió n de c ito c in a s
crónica hay estrechamiento de las vías respiratorias, con
proinflamatorias, incremento en la producción de secreciones
pérdida de elasticidad el pulmón (favorecida por el enfisema)
y alteraciones en la limpieza mucociliar. El papel de las lo que conduce a un aumento en la resistencia y disminución
infecciones bacterianas secundarias en la presentación de
de las velocidades máximas de flujo espiratorio, que pudiera
los síntomas no es claro.
causar en ocasiones colapso dinámico de las vías respiratorias
En las exacerbaciones agudas de la bronquitis crónica, el
pequeñas intratorácicas durante la espiración forzada. Las
papel de bacterias patógenas es controversial, sin embargo se
alteraciones mecánicas de la vía respiratoria finalmente alteran
ha estimado que entre el 50 a 70% de estas exacerbaciones
la funcionalidad causando distribución inadecuada del aire
son de origen bacteriano. Se han identificado como patógenos
inspirado y del flujo sanguíneo, alterando el intercambio
frecu en tes: las b acterias aero b ias (g ra m p o sitiv a s y
gaseoso en sangre arterial, en la bronquitis crónica y el
gramnegativas), los virus respiratorios y las bacterias atípicas.
enfisema hay desaprovecham iento de la perfusión y la
Las bacterias aerobias se identifican en la mitad de los casos
ventilación.
y los virus en una tercera parte. Las bacterias aerobias
Algunas enfermedades de origen genético condicionan
predominantes son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
mayor daño y alteraciones de los mecanismos de defensa
influenzae y M oraxella catarrhalis, en pacientes con
locales (ej. discinesia ciliar primaria o deficiencia de alfa-1
exacerbaciones muy graves se han aislado con más frecuencia
antitripsina).
Pseudomonrs aeruginosay otros bacilos gramnegativos. Las
infecciones mixtas ocurren en un porcentaje bajo de los casos.
En un estudio se encontró que en el 64% de las exacerbaciones CUADR011-2. Principales alteraciones histopatológicas.
existía como antecedente un proceso catarral agudo en las Destrucción de la pared alveolar
Parénguima
últimas 2 semanas, estos pacientes durante el catarro común pulm onar localizada alrededor del bronquiolo
tuvieron m ayor disnea, mayores síntomas y tardaron en terminal y la zona central del acino
recuperarse en promedio 13 días, los virus que se asocian con (enfisema centrolobulillar)
Destrucción hom ogénea de todo el
mas frecuencia son los rinovirus, virus sincicial respiratorio,
acino (enfisema panlobulillar)
coronavirus y virus de la infuenza A. De las bacterias atípicas
la mas frecuente es Chlamydophilapneumoniae y con menor Vía aérea Infiltración de linfocitos T CD8
fre c u e n cia M yco p la sm a p n e u m o n ia e y L eg io n ella periférica Hipertrofia del músculo liso
pneumophila. Fibrosis de la pared
Destrucción alveolar
Hiperplasia de las células caliciformes
FISIOPATOGENIA mucíparas

La bronquitis crónica se desarrolla como resultado del daño Vía aérea Infiltración de macrófagos y linfocitos T
persistente o recurrente producido por factores como el central CD8
BRONQUITIS AGUDA Y CRÓNICA 99

La disnea y la dism inución de la capacidad para los Las exacerbaciones son más comunes durante el invierno
esfuerzos físicos son características en la obstrucción época en que se incrementa la producción de esputo. La
m oderada a grave. La m ayoría de los pacientes tienen función pulmonar puede deteriorarse con cada episodio. Los
funcionalmente una enfermedad mixta con disnea de esfuerzo pacientes con obstrucción grave de la vía aérea pueden
cuando el volumen espiratorio forzado en un segundo (V E F1) desarrollar complicaciones como hipoxemia y/o hipercapnia,
es inferior al 50% del previsto y disnea de reposo cuando el hipertensión pulmonar y cor pulmonale. Los síntomas de
VEF1 es inferior al 25%, con retención de CO, y cor- insuficiencia cardiaca derecha se presentan en forma tardía
pulmonale. en la enfermedad. En etapa final los individuos llegan a
insuficiencia respiratoria grave desencadenada por una
MANIFESTACIONES CLÍNICAS exacerbación, estos eventos ponen en riesgo la vida del
La aparición de tos con expectoración en la bronquitis aguda paciente. Los pacientes con peor comportamiento clínico
está precedida comúnmente de faringitis, coriza, febrícula y son aquellos que tienen asociado enfisema.
malestar general. La disnea es poco común, si no existe
enfermedad pulmonar subyacente, los síntomas desaparecen DIAGNÓSTICO
en algunos días, pero la tos puede persistir por semanas
Se establece desde el punto de vista clínico. Los antecedentes
incluso meses. La cantidad de esputo y la frecuencia de la
como el tabaquismo y enfermedades previas de la vía aérea
tos disminuyen con el tiempo y no hay secuelas posteriores.
(asma) incrementan el riesgo de desarrollo de bronquitis
Los síntomas en individuos con bronquitis crónica son la
crónica. A la exploración física se encuentra taquipnea y
tos persistente con expectoración, sibilancias y disnea de
ejercicio. El paciente está persistentem ente tratando de sibilancias espiratorias. En pacientes con enferm edad
aclarar o despejar su garganta, durante una conversación o avanzada hay incremento en el diámetro antero-posterior
al reír se puede precipitar un episodio de tos. Estos síntomas del tórax y el diafragma está deprimido, con disminución
son insidiosos, y duran años. Muchos pacientes expectoran de los ruidos respiratorio y cardiaco. En pacientes con exceso
en forma periódica durante el día, aunque la tos y la de secreciones se auscultan estertores gruesos y bronquiales.
expectoración pueden ser mayores durante la mañana. El En casos avanzados se agregan los datos de insuficiencia
esputo es purulento, verde o amarillo y puede tener estrías cardiaca con g estiv a derecha (in g u rg itació n yugular,
de sangre. Los volúmenes diarios varían de escaso hasta 60 hepatomegalia, disnea, edema periférico) y cianosis.
m ililitros. A lgunos pacientes tienen en form a asociada De los estudios de laboratorio, puede realizarse estudio
obstrucción nasal y halitosis. Los pacientes asisten al médico del esputo, cuando durante una exacerbación, en él se
durante las exacerbaciones. Al interrogatorio se refieren los observa una gran cantidad de células inflam atorias, la
datos de episodios anteriores similares. La fatiga y disnea posibilidad de que sea por una infección bacteriana es muy
de e sfu erz o so la m e n te se p re se n ta n d u ran te las elevada. La utilidad de los cultivos en estas condiciones es
exacerbaciones y al avanzar la enferm edad se vuelven muy controversial porque se pueden recuperar diversos
persistentes lo cual está estrechamente relacionado con el microorganismos del esputo que están sólo colonizando la
grado de daño pulm onar existente. El riesgo durante el vía aérea o corresponden a gérmenes que son arrastrados de
periodo agudo depende de la situación funcional de cada la nasofaringe. Los cultivos repetidos de esputo pueden estar
paciente, que está basado en la FEV1 y en su situación clínica indicados cuando en una exacerbación aguda no hay
(cuadro 11-3). adecuada respuesta al tratamiento, en cuyo casos se buscaran
intencionadam ente bacilos gram negativos aerobios y
gérmenes atípicos. La utilización de algunos marcadores de
CUADRO 11-3. Clasificación del estadio clínico del inflamación como la interleucina-6, interleucina-8, factor
paciente con bronquitis crónica de acuerdo a una de necrosis tumoral, etc. aunque en estudios de investigación
espirometría (VEF1). han resultado de utilidad, no se recom iendan para uso
Estadio VEF1 Situación clínica rutinario. La radiografía de tórax no se recomienda para el
Leve 60-79% Asintomático o tos matutina y/o diagnóstico de una exacerbación de la bronquitis crónica y
disnea a grandes esfuerzos sólo deberá solicitarse cuando se sospecha de alguna
Moderado 40-59% Tos habitual con o sin complicación, cuando el comportamiento está siendo atípico
expectoración, disnea a medianos o se sospechan comorbilidades. Las radiografías de tórax
esfuerzos y discretas anomalías en muestran atrapamiento de aire y disminución de la trama
la exploración física
broncovascular. Es importante en la evaluación clínica
Grave <40% Tos con expectoración habitual, realizar determinación de gases arteriales para poder definir
disnea a pequeños esfuerzos y si requieren oxígeno suplementario o requerirá asistencia
notables anomalías en la
exploración física pulmonar o ventilatoria. La gasometría revela acidosis respiratoria con
general (edemas, cianosis o alcalosis metabólica compensatoria. En algunas salas de
policitemia) urgencias se recomienda la utilización de oximetría de pulso
100 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

para la toma de decisiones y modificaciones al tratamiento. mucolíticos orales (N-acetilcisteína, S-carboximetilcisteína,


En la biometría hemática existe incremento de los glóbulos bromhexina y ambroxol), en comparación con el placebo
rojos. Es recomendable la realización de una espirometría produjeron una reducción significativa del núm ero de
ya que esto facilitará conocer el riesgo del paciente (cuadro exacerbaciones por paciente con una disminución en el número
11 -3) y es un procedimiento que en general se puede realizar de días de discapacidad (DPP-0.56; intervalo de confianza
en una sala de urgencias, esto permitirá conocer el grado de del 95%: -0.77, -0.35; p<0.001).
obstrucción de la vía aérea. Otra terapia adyuvante es la administración de oxígeno,
además de que pueda administrarse por puntas nasales o
TRATAMIENTO mascarilla, si se puede utilizar ventilación mecánica no
invasiva con presión positiva se pueden lograr mejores efectos.
Para la bronquitis aguda solamente está indicado tratamiento La intubación endotraqueal en ocasiones es necesaria cuando
sin to m ático . Los a n tiin fla m a to rio s no estero id eo s y hay hipoxemia grave con un pH sérico menor de 7.3.
descongestionantes son útiles para la coriza, sinusitis y Los programas de ejercicios físicos y respiratorios, así
faringitis. Los antibióticos tienen escasa o nula utilidad, como como los de educación del paciente contribuyen al plan de
se demuestra en un metaanálisis reciente, donde se concluye tratamiento. Es posible que en casos serios se requiera la
que el tratamiento con estos fármacos no está justificado. terapia con oxígeno en forma ambulatoria.
Conociendo el grado de participación del tabaquismo en El tratamiento con antimicrobianos es controversial. Se
la bronquitis crónica es vital dejar de fumar como una medida ha aceptado la adm inistración de antibióticos en las
para evitar la progresión de la misma. Cuando se han exacerbaciones agudas, particularmente en los pacientes que
identificado factores del ambiente laboral es preciso cambiar presentan disnea, aumento en el volumen del esputo, esputo
de am biente al trabajador y evitar todos los irritantes purulento y cuando están graves, cuando hay franco
respiratorios. No existe cura para la bronquitis crónica por incremento en el número de polimorfonucleares en esputo o
lo tanto el objetivo del tratamiento es mejorar los síntomas predominio de una bacteria en cultivo. La susceptibilidad
y prevenir complicaciones. de S. pneumoniae, H. influenzae y M. catarrhalis a los
Los ag o n istas in h alad o s b eta a d re n érg ic o s y los antibióticos, ha cambiado en forma dramática en los últimos
anticolinérgicos pueden ser útiles en pacientes con enfermedad 10 años. La resistencia de S. pneumoniae a la penicilina, a
reactiva de la vía aérea demostrada por las pruebas de función los m acrólidos, al trim etoprim /sulfam etoxazol y a las
pulmonar. Se han propuesto diversos fármacos que en forma cefalosporinas continúa en incremento. Para H. influenzae,
conjunta pueden ser utilizados. Dentro de estos medicamentos la resistencia a ampicilina y trimetoprim/sulfametoxazol es
se incluyen los inhalados cuyo objetivo es dilatar las vías elevada, mientras que las cepas de M. catarrhalis presentan
respiratorias y disminuir la inflamación: los broncodilatadores una elevada producción de beta-lactamasas lo que reduce la
(Bromuro de ípratropio, Fenoterol, Clenbuterol. Salbutamol) posibilidad de uso de antibióticos beta-lactámicos.
actúan evitando y controlando el broncoespasm o. Los La terapia antibiótica debe iniciarse además en los casos
corticoesteroides inhalados se llegan a asociar por su efecto que se tiene documentada historia de bronquitis crónica que
an ti inflamatorio y en casos graves se llegan a administrar en ha experimentado algún evento de exacerbación aguda. Para
forma sistémica. La teofilina se indica en pacientes con aquellos pacientes en quienes la terapia antimicrobiana está
síntomas nocturnos o hiperinflación y fatiga respiratoria. Si recomendada existen múltiples antibióticos que pueden ser
bien los corticoesteroides inhalados o sistémicos reducen la prescritos. Para hacer la mejor selección deben considerarse
inflamación de la vía aérea, deberá hacerse un balance riesgo- algunas características de los mismos, se sugiere que sean
beneficio, ya que su uso prolongado se asocia a osteoporosis, bactericidas, con amplio grado de seguridad, que cubran
obesidad e intolerancia a la glucosa. Los mucolíticos y adecuadamente el espectro de la mayoría de los gérmenes
expectorantes activan el movimiento de los cilios y de esta involucrados, perfil de resistencia y una adecuada penetración
manera se mejora la limpieza bronquial, ayudan a que el moco traqueobronquial. Las penicilinas y cefalosporinas en general
sea menos espeso y de esta forma se facilita su expulsión. En no penetran en forma adecuada el árbol traqueobronquial, por
una revisión sistem ática reciente se encontró que los otra parte existen problemas de resistencia bacteriana sobre

CUADRO 11-4. Recomendaciones terapéuticas en bronquitis aguda


Entidad clínicd Factor subyacente o condición Tratamiento antim icrobiano recom endado
Bronquitis aguda Tos y expectoración de presentación aguda Ninguno

Bronquitis crónica Exacerbación de síntomas previos, disnea, cantidad Amoxicilina, tetraciclina, macrólidos
simple de expectoración, expectoración purulenta (claritromlcina, azitromicina)

Bronquitis crónica Pacientes con exacerbaciones frecuentes (más de 4 Fluoroquinolonas (gatifloxacina, levofloxacina,
com plicada en los últimos 12 meses), >65 años, bronquitis crónica moxifloxacina, esparfloxacina) o com binación
por más de 10 años de betalactám ico con inhibidor de
betalactam asas
BRONQUITIS AGUDA Y CRÓNICA 101

todo de S. pneumoniae y M. catarrhalis. Por otra parte las incluyen neumonía, falla cardiaca, isquemia miocárdica,
flu o ro q u in o lo n as y los m acrólidos tienen una buena infección respiratoria alta, embolismo pulmonar, aspiración
penetración a nivel traqueobronquial y ambos tienen una recurrente y falta de cumplimiento terapéutico. En la mayoría
cobertura antim icrobiana extendida contra las bacterias de los casos es posible establecer el diagnóstico desde el
atípicas. Para los macrólidos (eritromicina, claritromicina, punto de vista clínico, ocasionalmente se requiere de Rx de
azitromicina) existe la desventaja de que a nivel mundial tórax o electrocardiograma. Los estudios del esputo no son
alrededor del 20% de los Streptococcus pneumoniae son útiles en la mayoría de los casos, excepto en episodios
resistentes. Existen estudios especialmente con azitromicina recurrentes, respuesta inadecuada a tratamiento o antes de
que alcanzan una eficacia clínica en exacerbaciones agudas iniciar tratamiento con antibióticos profilácticos.
entre el 80 a 85%.
Para la mayoría de las fluoroquinolonas con acción a nivel
respiratorio (gatifloxacina, levofloxacina, moxifloxacina,
e sp a rflo x a c in a) S. p n e u m o n ia e , H. in flu en za e y M. BIBLIOGRAFÍA
catarrhalis mantienen aun un bajo nivel de resistencia. Los
American Thoracic Society: Standards for the diagnosis and
estudios clínicos muestran una eficacia alrededor del 90%.
care of patients with chronic obstructive pulmonary
Sin embargo deberá vigilarse la posibilidad de resistencia
disease. Am. J. Respir Crit. Care. Med; 1995, 152:S77.
de Staphylococcus spp. y Enterococcus.
Bennett, W.D., Almond, M.A., Zeman, K.L., Johnson, J.G.,
La utilización de antibióticos profilácticos es controversial.
Donohue, J.F.: Effect o f salmeterol on mucociliary and
sin embargo, en un análisis sistemático reciente se incluyeron
cough c le ara n ce in ch ro n ic b ro n c h itis. Pulm .
nueve ensayos con 1,055 pacientes, pero los estudios fueron
Pharmacol. Ther., 2006;19:96-100.
realizados hace varios años. La probabilidad de sufrir una
Brunton, S., Carmichael, B.P., Colgan, R., Feeney, A.S.,
exacerbación en cualquier momento durante el curso del
F e n d ric k , M ., Q u in tilia n i, R, S co tt, G.: A cute
estudio disminuyó con el tratamiento [riesgo relativo 0.91;
Exacerbation o f Chronic Bronchitis: A Primary Care
intervalos de confianza (IC) del 95%: 0.84 a 0.99). Hubo
Consensus Guideline. Am. J. Manag. Care, 2004; 10:
una disminución pequeña del número de exacerbaciones por
689-696.
paciente/año con el uso profiláctico de antibióticos, que
Eisner, M., Balmes, J., Katz, P , Trupin, L., Yelin, E., Blanc,
no fue estadísticam ente significativa y una dism inución
P: Lifetime environmental tobáceo smoke exposure and
m oderada pero significativa de un 22% del número de
the risk o f chronic obstructive pulmonary disease.
días de discapacidad por paciente y mes de tratam iento
E nvironm ental H ealth: A G lobal A ccess Science
[DMP-0.95, IC del 95%: -1,89 a -0.01]. Se debe tener cautela
Source, 2005, 4:7.
con la administración de antibióticos profilácticos los cuales
Gonzales, R., Steiner, J.F., Sande, Ma.: Antibiotic prescribing
no se recomiendan en forma rutinaria.
for adults with colds, upper respiratory tract infections
and bronchitis by ambulatory care physicians. JAM A;
EXACERBACIONES DE LA ENFERMEDAD 1997, 278:901.
PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA Poole, P.J., Black, P.N.: M ucolytic agents for chronic
La definición habitualmente utilizada de exacerbación aguda bronchitis or chronic obstructive pulmonary disease.
de bronquitis crónica es un subjetivo incremento de los Cochrane Database Syst. Rev., 2006;3:CD001287.
síntomas existentes. Estos síntomas incluyen disnea, tos, Review: antibiotics have a slight benefícial effect on acute
producción de esputo, esputo purulento y cantidad del esputo. b ro n c h itis. A C P J o u rn a l club. M ar-A p r 2000,
Anthonisen y cois, proponen una serie de criterios que deben V132(2):p48.
cumplirse para considerarlo exacerbación. Review: oral mucolytic agents reduce exacerbations and sick
El incremento de uno o más de los siguientes síntomas: days in chronic bronchitis. ACP Journal Club. July-
• Disnea Aug 1999, V131: p.14.
• Volumen de la expectoración Sethi, S. Infectious etiology o f acute exacerbations of chronic
• Consistencia de la expectoración (purulenta) bronchitis. Chest; 2000, 117:380S.
Acompañado de al menos uno de los siguientes: Siem pos, II, Dim opoulos, G., K orbila, IP., M anta, K.,
• Infección del tracto respiratorio dentro de los cinco días Falagas, M.E.: Macrolides, quinolones and amoxiciilin/
previos clavulanate for chronic bronchitis: a meta-analysis. Eur.
• Incremento en la tos Respir. J., 2007;29:1127-37.
• Incremento en las sibilancias Staykova, T., Black, P , Chacko, E., Ram, F.S.F., Poole, P:
• Incremento en la frecuencia respiratoria o cardiaca, por Tratam iento profiláctico con antibióticos para la
arriba del 20% de la medición basal bronquitis crónica (Revisión Cochrane traducida). En:
Otros trastornos pueden ocasionar increm ento de los “La B iblioteca Cochrane Plus”, núm ero 4. 2005.
síntomas y deben excluirse. Los diagnósticos diferenciales Oxford, Update Software Ltd.
Capítulo 12

NEUMONÍAS

Es el proceso infeccioso que afecta el tracto respiratorio inmunitario del individuo, el estado nutricional y el estrato
inferior. Se estima que cuatro de los 14 millones de los niños socioeconómico, pero podemos considerar que entre 60% y
menores de 5 años que mueren cada año en el mundo mueren 70% de los casos de neumonía son causados por virus y un
por neumonía. En nuestro país la tasa de mortalidad es 19 30 a 40% por problemas bacterianos (cuadro 12-1).
veces mayor entre los no derechohabientes de un sistema En los casos de bronquiolitis y de neumonía intersticial,
de salud que los derechohabientes. De los niños menores los virus son casi siem pre los a g en tes e tio ló g ic o s,
de cinco años de edad que mueren por neumonía el 67% predom inando el virus sincicial respiratorio y el virus
mueren en su domicilio a pesar de que el 61% de ellos recibió parainfluenza, respectivamente.
Existe gran dificultad para la determinación de los agentes
algún tipo de atención médica antes del fallecimiento. La
etiológicos de las neumonías, hasta en 24% a 56% de los
m ortalidad es más acentuada en los estados del sur de
casos no se identifica algún agente, sin embargo, virus
México.
sincicial respiratorio y virus influenza parecen ser los agentes
más frecuentes en niños pequeños. Cuando se considera un
ETIOLOGÍA problema bacteriano S. pneumoniae, H. influenzae tipo b y
Las neum onías son causadas por una gran variedad de S. aureus son las bacterias más frecuentes, y cuando se trata
de niños escolares M. pneumoniae cobra importancia. Las
agentes etiológicos, siendo los principales los siguientes:
enterobacterias son la principal causa de neum onías
1) Virus: Influenza (A, B), parainfluenza (1,2,3), adenovirus
bacterianas en la etapa neonatal; sin embargo, en este tipo
y sincicial respiratorio.
de niños es importante considerar otros microorganismos
2) Bacterias: Streptococcus pneum oniae, H aem ophilus
causantes de síndromes neumónicos generalmente afebriles,
influenzae, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, p o r ejem plo C h lam ydia tra ch o m a tis y U reaplasm a
Klebsiella pneumoniae, y Legionella entre otras. urealyticum. En pacientes inm unodeficientes se deben
3) Otros: Mycoplasma pneumoniae, Bordetella pertussis, considerar agentes etiológicos no comunes como Candida
C hlam ydophila pneum o n ia e, M etapneum onovirus, spp., Aspergillus spp., Pneumocystis jirovecii y Legionella,
Toxoplasma gondii, Histoplasma capsulatum, Coccidioidis entre otros. Si bien antes de la era de la introducción de las
immitis, Pneumocystis jiroveciiy Chlamydia trachomatis. v acu n as c o n ju g ad as c o n tra H. in flu e n za e tip o b y
Otros agentes, como los del sarampión, rubéola, tifoidea, neum ococo, am bos eran los agentes etiológicos más
etc., pueden producir neumonía en forma secundaria. frecuentes; en poblaciones marginadas, es posible encontrar
Los agentes causales más frecuentes de neumonía varían neumonías secundarias por enterobacterias, sobre todo en
de acuerdo con la edad, las estaciones del año, el estado niños desnutridos.
104 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

CUADRO 12-1. Etiología de las neumonías de acuerdo con la edad del paciente.
<2 semanas 2 semanas-3 meses 4 meses-5 años > de ó años
Bacterias ++++ +++ +++ ++
Virus + T+++ ++++ +
Mycoplasma + + ~r ++++
Clamidia - +++ - + (?)
Pneumocistis - + - -
Tuberculosis - - ~r +
Hongos -L - - -

En adultos los patógenos más frecuentes en casos de La fuente de contagio la constituyen casi siempre las
neumonía ambulatoria son S. pneumoniae, M. pneumoniae, secreciones nasales o bucales de personas infectadas y el
C. p n e u m o n ia e y H. in flu e n za e . La in fe c c ió n por mecanismo de transmisión es el contacto directo. El periodo
Mycoplasma es más frecuente en menores de 50 años. En de contagiosidad es muy variable, y depende del agente
los pacientes que ingresan a la unidad de cuidado intensivo, etiológico: casi siempre es menor de siete días, durante el
se debe te n e r p re se n te a L e g io n e lla , ad em ás de estadio agudo de la enfermedad, pero puede prolongarse por
enterobacterias, Pseudomonas spp., y S. aureus, que se varias semanas, como en el caso de Mycoplasma pneumoniae.
suman a los mencionados anteriormente, con una frecuencia Las neumonías nosocomiales en hospitales pediátricos de
menor para M. pneumoniae y C.pneumoniae (20%). la ciudad de México, como el Hospital Infantil de México y
el H ospital de Pediatría se encuentran entre los cinco
EPIDEMIOLOGÍA primeros lugares de infección intrahospitalaria.
El programa de vigilancia de infecciones nosocomiales de
Las neumonías junto con la dian'ea y el sarampión, asociados los In stitu to s N acio n ales de Salud, que an aliza las
a la desnutrición, son la primera causa de muerte en los niños
notificaciones de Hospitales como Cardiología, Cancerología,
pequeños en los países en desarrollo, es decir, en cualquier
Enfermedades Respiratorias, Neurología y Neurocirugía, y
lugar con bajos niveles de vida, m al saneam iento y Nutrición registra a la neumonía en el orden de 9% con una
desnutrición prevalente. En 1988, en México, la neumonía
mortalidad asociada de 7%, lo que es semejante a los informes
fue causa de más de 19,000 muertes anuales, de las cuales internacionales (aproximadamente 10%).
poco más de 50% ocurrieron en menores de 5 años de edad. La etiología para neumonía nosocomial varía de acuerdo
Junto con las enfermedades diarreicas, son la causa más con cada hospital, con el área hospitalaria (terapias intensivas),
común de hospitalización en las salas de pediatría de los uso de dispositivos de terapia inhalatoria (ventilación
hospitales generales. Se observan con más frecuencia en el m ecánica). Pero las bacterias son diferentes a las de
recién n acido y en el lactan te, sobre todo en niños adquisición comunitaria, y podemos encontrar a S. aureus, P.
desnutridos. Desde la década de los 8 0 ’s dism inuyó la aeruginosa, y enterobacterias como K. pneumoniae y E. coli.
m o rta lid a d p o r in fe c c io n e s re sp ira to ria s ag u d as,
principalmente debido a un mayor acceso de la población
PATOGENIA
latinoamericana a los servicios de atención a la salud. En
México la reducción fue en particular significativa, pues la Los agentes microbianos pueden llegar a los pulmones
tasa de mortalidad por 100,000 habitantes se redujo de 172.6 directamente por vía aérea y en este caso hablamos de
en 1979, a 54.0 en 1980, a 36.1 en 1983, a 23.4 en 1988, a neum onía prim aria. Tam bién pueden hacerlo por vía
20.69 en 1998 y a 11.72 en 2004. La disminución es aún hematógena, linfática o por contigüidad y en tal caso se les
más evidente para la población de mayor riesgo (menores llama neumonías secundarias. Es muy probable que la
de cinco años y mayores de 60 años). La tasa para los mayoría de ellas sean inicialmente virales y que después se
pacientes mayores ha sufrido variaciones y se incrementó a superponga la infección secundaria con bacterias. En las
partir de 2003. En forma similar el número de defunciones neumonías primarias el periodo de incubación es variable
registradas en la población derechohabiente del Instituto de acuerdo con el agente etiológico, oscilando entre uno y
Mexicano del Seguro Social mayor de 59 años incrementó siete días. Son determinantes los mecanismos de defensa
en los últimos dos años (figuras 12-1 y 12-2). La tasa en la inespecíficos y específicos, como la movilidad ciliar, el
población derechohabiente es mucho m enor que la tasa moco, la integridad de la mucosa epitelial respiratoria, la
registrada en la población general. IgA secretoria, la calidad y cantidad de inmunoglobulinas
La morbilidad de las neumonías aún es elevada. Los casos producidas, la actividad fagocítica de polimorfonucleares y
notificados a la Dirección General de Epidemiología de la macrófagos pulmonares, alveolares y pleurales, así como la
Secretaría de Salud son aproximadamente 170,000 al año, y actividad citotóxica antiviral de los linfocitos T, contra la
50.9%) de ellos se reportan en niños menores de 5 años. invasión por cualquiera de los microorganismos causantes
NEUMONÍAS 105

Años

FIGURA 12-1. Mortalidad por neumonías en población general, menores de cinco años y adultos mayores en
México 1990-2004. Fuente: Anuario de mortalidad.

Defunciones
Año N o c io n a l

2000 1,413

2001 1,294

2002 1,428

2003 1,742

2004 1,747

2005 1,911

Años
Por 100,000 derechohabientes mayores de 59 años adscritos a médico familiar

FIGURA 12-2. Mortalidad por neumonías en adultos mayores de 59 años en el IMSS, 2000-2005. Fuente:
SISMOR.

de neumonía. De tal manera que al fallar cualquiera de estos ANATOMÍA PATOLÓGICA


mecanismos, se favorece la colonización de las vías aéreas
por estos m icroorganism os, su adherencia, migración e Desde el punto de vista histopatológico las neumonías se
invasión, con la consecuente producción de la enfermedad. clasifican en cuatro tipos fundamentales:
106 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

• Neumonía lobulillar o bronconeumonía. • Alteraciones hemodinámicas: insuficiencia cardiaca.


• Neumonía intersticial o bronquiolitis. • Con el mismo proceso infeccioso: sepsis, choque séptico,
• Neumonía lobar o segmentaria. empiema, absceso pulmonar.
• Formas especiales. • O b stru c ció n re sp ira to ria : a te le c ta s ia , en fisem a ,
neumatocele
En términos generales cada caso clínico corresponde a
• Ruptura alveolar hacia cavidad vecina: neumotorax,
uno de estos tipos h isto p ato ló g ico s, pero con cierta
neumomediastino.
frecuencia se ven formas mixtas. En la neumonía lobulillar
• Desequilibrio ácido-base: acidosis respiratoria, acidosis
o bronconeumonía, las lesiones son múltiples en ambos
pulm ones, afectan diferentes lobulillos y la lesión se mixta.
caracteriza por infiltrado inflamatorio y exudado dentro de
los alvéolos. En la neum onía intersticial, hay infiltrado DIAGNÓSTICO
b ro n q u io la r e in te rstic ia l, es decir, en los tab iq u es
El diagnóstico de neumonía es fundamentalmente clínico,
interalveolares; están libres la mayoría de los alvéolos y en
los signos que se presentan en más del 90% de los casos son
ellos tarde o temprano hay trasudado; sin embargo, el virus
tos y fiebre, y a la exploración física, antes de que se presente
sincicial respiratorio, que ocasiona neumonía intersticial,
dificultad respiratoria se registra un aumento en la frecuencia
puede producir necrosis bronquiolar masiva. En la neumonía
respiratoria. La radiografía es de gran valor para precisar el
lobar o segmentaria, las lesiones inflamatorias abarcan todo
diagnóstico. En la neum onía lobulillar se observa el
un lóbulo y comprenden todas sus estructuras. A cada una
infiltrado nodular intraalveolar diseminado; en la intersticial
de estas formas histológicas corresponde un cuadro clínico
el infiltrado del mismo nombre como una red fina, así como
diferente y de ahí la utilidad de esta clasificación. Las formas
datos de enfisema; y en la lobar o segmentaria, las opacidades
especiales no serán descritas en este capítulo y son las
homogéneas que comprenden un lóbulo o un segmento. El
relacionadas con infecciones m icóticas, por Bordetella
cultivo de exudado faríngeo no es de utilidad para identificar
pertussis, sarampión, varicela, sífilis, etc.
el agente etiológico. Los cultivos de expectoración se
contaminan con los microorganismos de las vías respiratorias
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y COMPLICACIONES superiores.
Algunos datos clínicos se pueden encontrar en cualquier Los cultivos deben efectuarse antes del inicio del
tipo de neum onía, com o son los co rrespondientes al tratam iento antim icrobiano. Si bien el porcentaje de
síndrome infeccioso (fiebre, anorexia, vómitos, mal estado recuperación de bacterias en sangre es baja (2-5%), los
general) al síndrome de insuficiencia respiratoria (disnea, resultados son útiles para fines epidemiológicos. Cuando
polipnea, aleteo nasal, tiros, cianosis), así como tos, cuyas existe neum onía com plicada con derram e pleural, la
características varían de acuerdo con el momento evolutivo: toracocentesis es diagnóstica tanto como terapéutica.
por lo general es seca al principio y posteriormente húmeda. Los estudios deben solicitarse de acuerdo a la edad y tipo
La intensidad de todos estos signos clínicos variará de de neumonía, por ejemplo, determinación de crioaglutininas
acuerdo con la gravedad del caso. Es importante señalar y /o determinación de anticuerpos -IgM - para Mycoplasma
que en el recién nacido a m enudo no hay fiebre sino pneumoniae (neumonía en escolares), lavado nasofaríngeo
distermias y generalmente no hay tos. para búsqueda de virus sincicial respiratorio, influenza,
En la mayoría de los casos, los datos clínicos permiten adenovirus, parainfluenza) en bronquiolitis, neum onía
establecer el diagnóstico diferencial entre los diversos tipos intersticial, Chlamydia trachomatis por inmunofluorescencia
de neumonías antes mencionadas. La neumonía lobulillar o directa en menores de 3 meses, entre otros.
bronconeumonía generalmente se inicia con fiebre, tos y Los procedimientos invasivos, como aspiración bronquial
rinorrea, y después se presentan signos de insuficiencia por broncoscopia, punción transtraqueal, biopsia pulmonar,
respiratoria; la exploración del tórax revela estertores incrementan la posibilidad de establecer el diagnóstico
a lv eo lares d isem in ad o s. La n eu m o n ía in te rstic ia l o etiológico, pero en la mayoría de los casos de neumonía
bronquiolitis tam bién se inicia con signos de infección c o m u n ita ria no son n e c esario s. En cam b io , deben
respiratoria superior, pero en una etapa más tem prana considerarse en todos los pacientes inmunocomprometidos
aparecen signos de insuficiencia respiratoria de evolución en quienes el tratamiento específico y temprano es primordial
rá p id a , a c o m p añ ad o s de d isn ea a c e n tu a d a, tó rax para la sobrevida. En este caso las tinciones rápidas, como
enfisem atoso, y pocos o ningún estertor alveolar. La Gram, Giemsa, Groccot y Ziehl-Neelsen, entre otras, pueden
neumonía lobar o segmentaria suele iniciarse con fiebre p ro p o rc io n a r ev id e n cia de b ac terias g ra m p o sitiv as,
elevada acompañada de escalofrío, dolor torácico, signos levaduras, hifas, Pneumocystis jirovecii y bacilos ácido-
de insuficiencia respiratoria de intensidad muy variable - alcohol resistentes.
los cuales a veces no se presentan- y posteriormente aparece Para la identificación viral pueden realizarse cultivos de
tos con expectoración; la exploración muestra un síndrome células Hep-2, KB y fibroblastos de pulmón fetal, inoculando
de condensación pulmonar. los especímenes inmediatamente sin congelar. Se observa el
Las complicaciones más frecuentes de las neumonías se efecto citopático que produce el virus sincicial respiratorio
relacionan con diferentes condiciones fisiopatológicas; a saber: sobre estas células. Los virus parainfluenza pueden detectarse
NEUMONÍAS 107

mediante cultivos de tejidos en células RMK. Chlamydia DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL


trachomatis también puede detectarse en secreción nasal y
En los niños se establece el diagnóstico diferencial con
faríngea sometida a cultivos de células HeLa o McCoy.
bronquitis, laringotraqueítis, asm a bronquial, acidosis
La biometría hemática muestra leucocitosis y neutrofília,
m etabólica y cuerpo extraño en bronquios. En los tres
velocidad de sedimentación globular elevada en neumonías
primeros el tipo de estertores y la radiografía de tórax ayudan
bacterianas y leucocitosis o leucopenia con linfocitosis en
a establecer el diagnóstico. En el caso de la acidosis
neumonías virales, pero hay muchas excepciones a esta
metabólica, también la radiografía de tórax, la gasometría
norma. En las neumonías graves, es de gran utilidad la
arterial y los electrólitos séricos establecen la diferencia. El
determinación de pH, electrólitos séricos y la gasometría
cuerpo extraño en bronquios generalmente da signos de
arterial, a fin de tratar mejor los desequilibrios ácido-base,
in sta u ra c ió n rá p id a y m a n ife sta c io n e s c lín ic a s y
hipoxemia e hipercapnia.
radiográficas unilaterales.
La O rg a n iz a c ió n M u n d ial de la S alud (O M S ) ha
promovido una serie de estudios para evaluar los datos
clínicos más sensibles y específicos para detectar neumonía. TRATAMIENTO
Con base en estos estudios la OMS ha diseñado una carta Es importante determinar cuál paciente con neumonía requiere
descriptiva para la atención de casos de países en desarrollo, ingresar a un hospital y cuál puede tratarse en forma
donde no existen recursos suficientes. Esta carta descriptiva ambulatoria. La presentación clínica de neumonía, con o sin
no incluye el uso de la radiografía de tórax, debido a que en insuficiencia respiratoria leve, permite que un paciente pueda
los lugares con mayor mortalidad por neumonía no se cuenta atenderse sin hospitalizarse, en tanto que la insuficiencia
con este recurso. Nosotros consideramos que la radiografía re sp ira to ria m oderada o grave im plican tratam ien to
de tórax, cuando es factible su realización, puede ser de hospitalario. Los pacientes inmunodeprimidos (leucemias,
gran ayuda para el médico, en los casos de difícil diagnóstico. linfomas, con quim ioterapia, deficiencias inmunitarias,
La OMS presenta una carta descriptiva para niños menores desnutridos de tercer grado y pacientes con SIDA, entre otros),
de 2 meses y otra para niños de 2 meses a 5 años, utilizando necesitan tratamiento intrahospitalario.
la frecuencia respiratoria como el principal signo diferencial, El uso de antibióticos es necesario siempre que se sospeche
con el fin de que pueda ser fácilmente manejada por los un origen bacteriano, lo cual sucede en toda neumonía
técnicos en salud. Así, se debe considerar como probable lobulillar, lobar o segm entaria. Esto no ocurre en la
neumonía si se identifica taquipnea (más de 60 x ’ en niños bronquiolitis, la cual suele ser viral, y solam ente está
menores de 2 meses de edad, más de 50 x ’ en niños de 2 indicado el tratamiento antibiótico cuando existe infección
meses a 12 meses y más de 40 x ’ en niños de 1 a 4 años de bacteriana agregada. Es posible sospecharla cuando los
edad). En los cuadros 12-2 a 12-4 mostramos esquemas signos de insuficiencia respiratoria se prolongan más de lo
m odificados que consideram os de más fácil aplicación común en la evolución natural de la enfermedad (dos o tres
clínica, pero que en esencia utilizan este mismo criterio. días), o cuando se presenten o aumenten los estertores

CUADRO 12-2. Detección temprana y tratamiento de la neumonía grave.


Existen datos o condiciones de Cianosis, el paciente no puede beber, convulsiones, somnolencia o insomnio,
mal pronóstico estridor (en reposo), desnutrición grave, retracción intercostal. Menores de dos meses
de edad con taquipnea mayor a 60 por minuto, con fiebre o hipotermia

Clasificación Neumonía grave


Tratamiento Hospitalización
(Plan C) Oxígeno
Antibióticos: penicilina sódica cristalina I.V. Ampicilina más amikacina en menores de
dos meses de edad.
Trate la fiebre y las sibilancias en caso de existir__________________________________

CUADRO 12-3. Detección temprana y tratamiento de la neumonía no grave.


No existen datos o condiciones Hay taquipnea mayor de 50 por minuto en menores de 12 meses de edad; mayor de
de mal pronóstico 40 por minuto en niños de 12 meses a cinco años de edad

Clasificación Neumonía no grave


Tratamiento Manejo ambulatorio
(Plan B) Antibióticos: TMP-SMX, amoxicilina, am picilina o penicilina procaínica
Trate la fiebre y las sibilancias en caso de existir
Reevalúe a las 48 horas
Oriente al familiar acerca de los signos de alarma e indique que acuáa a
reevaluación inmediata en caso de observar empeoram iento_____________________
108 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

CUADRO 12-4. Detección temprana y tratamiento de las infecciones respiratorias graves.


No existen datos o condiciones de Sólo existen los datos clínicos correspondientes a la infección respiratoria
mal pronóstico y no hay taquipnea

Clasificación Sin neumonía


Infección de vías respiratorias superiores*

Tratamiento Aseo de vías respiratorias; incremento ingestión de líquidos, trate la fiebre e insista
(Plan A) en proporcionar alimentación habitual
Oriente al familiar acerca de los signos de alarma e indique que acuda a
__________________________________ reevaluación inmediata en caso de observar empeoramiento__________________
* De acuerdo a los datos clínicos debe establecerse el dicgnóstico específico.

alveolares, la fiebre y los datos de la biometría hemática microbiológica, se puede además iniciar tratamiento con
sugieran problema bacteriano. trimetoprim/sulfametoxazol si se sospecha neumonía por
El esquema ideal de antibióticos para el tratamiento de las Pneumocystisjirovecii, sobre todo en pacientes con infección
neumonías es motivo de controversia hasta el momento y por V IH -1. En el cuadro 12-5 se resume el tratamiento de la
debe basarse en los microorganismos más frecuentes de neumonía con base en su presentación clínica.
acuerdo con la edad del paciente en cada región, lo que es Además existen recom endaciones específicas para el
un punto difícil de definir. tratamiento de la neumonía comunitaria en adultos, en los
En m enores de 3 m eses el esquem a recom endado es cuales, se evalúa el riesgo para presentar complicaciones de
ampicilina 150 mg/kg/día + amikacina 15 mg/kg/día por 14 acuerdo a antecedentes y condiciones subyacentes. Si el
días; en caso de sospechar Chlamydia trachomatis, agregar paciente no tiene dificultad respiratoria, es previamente sano,
eritrom icina 40 m g/kg/día por 14 días, para pacientes no requiere hospitalización, no ha recibido antimicrobianos
mayores de 3 meses a 5 años se inicia con penicilina sódica en los 3 meses previos, puede iniciar con un macrólido
cristalina a 100 mil U/kg/dosis c/6 h, y como segunda (azitromicina o claritromicina) y como alternativa doxiciclina.
elección cefuroxima 100-150 mg/kg/día; en caso de derrame Si el paciente requiere h o spitalización o bien existe
pleural este último antimicrobiano es el de elección para dar
comorbilidad (enfermedad pulmonar crónica, cardiopatía,
cobertura a Staphylocuccus aureus y a 5. pneumoniae. En
neu ro p atía, neo p lasia, tratam ien to inm unosupresor,
este último caso no debe olvidarse que una parte esencial
alcoholismo) se recomienda iniciar con fluoroquinolona
del tratamiento consiste en el drenaje del material purulento
respiratoria (levofloxacina, moxifloxacina) y como alternativas
del derrame pleural por medio de una sonda colocada a un
un macrólido más un betalactámico.
sello de agua.
Si la condición del paciente es grave y requiere terapia
En el tratam iento am bulatorio de la neum onía, con
intensiva, se inicia una cefalosporina(cefotaxima, ceítriaxona)
dificultad para la aplicación de penicilina intramuscular, se
o am p icilin a/su lb actam más a z itro m ic in a o una
puede utilizar ampicilina o amoxicilina. Si bien en la carta
d e sc rip tiv a de la OM S se in clu y e trim e to p rim y fluoroquinolona respiratoria. (En caso de alergia a la penicilina,
sulfametoxazol, la resistencia para S.pneumoniae en México aztreonam más fluoroquinolona).
es muy elevada, por lo que no se recomienda utilizarlo. En Hay condiciones especiales, como pacientes en los que se
individuos mayores de 6 años de edad, S. pneumoniae es la sospeche de infección por Pseudomonas para los cuales se
causa más frecuente, por lo que el tratamiento de elección recomienda una betalactámico con actividad antipseudomonas
continúa siendo la penicilina. En los derrames pleurales, es (ceftazid im a, p ip era cilin a /tazo b a cta m , im ipenem ,
posible que S. aureus sea el agente causal, lo que implicaría meropenem) más ciprofloxacina o levofloxacina y como
tratam ien to con p en icilin a resisten te a penicilinasas esquema alternativo uno de los betalactámicos anteriores más
(dicloxacilina). En este grupo de edad, si se sospecha que el aminoglucósido y azitromicina.
agente causal es M. pneumoniae el tratamiento debe ser a
base de eritromicina o tetraciclinas en niños mayores de 8 Tratamiento de la insuficiencia respiratoria
años. Estos mismos antimicrobianos deben de administrarse Este comprende los siguientes aspectos:
en caso de un brote de neumonía por Legionella en ancianos. 1) Aspiración cuidadosa y humectación de secreciones,
En los pacientes inmunocomprometidos, los tratamientos mediante aporte adecuado de líquidos y ambiente húmedo
deben incluir fárm acos activos contra bacilos aerobios cuando haya secreciones espesas.
g ram negativos y Staphylococcus sp p ., es im portante 2) Oxigenoterapia solamente cuando haya signos clínicos
establecer si el paciente cursa con neutropenia, ya que si no de hipoxemia.
hay respuesta al. tratam iento inicial, debe considerarse 3) A sistencia a la respiración m ediante intubación y
agregar antimicótico en forma oportuna. Con base en los ventilador de presión positiva cuando haya signos clínicos
datos clínicos, radiográficos, gasométricos y la búsqueda de hipoxemia, pO, en sangre arterial menor de 30 mmHg
intencionada m ediante pruebas rápidas de evidencia y pCO^ mayor de 65 mmHg.
NEUMONÍAS 109

CUADRO 12-5. Uso de antimicrobianos en neumonía.


Situación clínica M icroorganismo probable Recomendación
. Elección Alternativas
Bronconeumonía S. pneum oniae Penicilina Cefuroxima*
(comunitaria) Streptococcus beta
hemolítico
H. influenzae tipo b
Neumonía iobar o S. pneumoniae Penicilina Cefuroxima*
segmentaria

Neumonía por Microbiota de la faringe Penicilina Penicilina +


aspiración o clindam icina aminoglucósido
(intrahospitalaria)

Neumonía con S. pneumoniae Cefuroxima Cefotaxima o


derrame S. aureus vancom icina

Neumonía de focos S. aureus Dicloxacilina + Vancomicina o


múltiples Enterobacterias amikacina C efotaxim a***

Neumonía del recién Enterobacterias Ampicilina + Imipenem


nacido Streptococcus B amikacina

Neumonía Staphylococcus Cefalotina o Vancomicina +


intrahospitalaria Enterobacterias Dicloxacilina + Cefotaxima
amikacina

Neumonía y Pseudomonas Piperacilina/tazobactam + Vancomicina +


neutropenia grave** Enterobacterias amikacina Imipenem
(< de 500 neutrófilos por mi) Staphylococcus
* En caso de falla clínica: Cefotaxima o ceftriaxona
** Neumonía intersticial: Eritromicina + TMP/SMZ
* * * Indicar solo tratam iento de elección para microorganismo identificado

Medidas generales los que se presentan tabicamientos y secuestros pulmonares,


requieren de decorticación pleural, y la recuperación es de
Estas consisten en:
varios meses.
1) Aporte adecuado de líquidos, electrólitos y calorías.
2) D ism inución de la fiebre por m edios físicos o con
PREVENCIÓN
antipiréticos.
3) Tratamiento de la acidosis. Medidas específicas
4) Tratamiento de las complicaciones. Se dispone ya de vacunas eficaces para la prevención de
En general, se recomienda utilizar la venoclisis el menor algunas infecciones respiratorias virales (en especial
tiempo posible, sólo mientras la dificultad respiratoria sea influenza), estos aspectos son tratados más ampliamente en
grave. No hay que dejarla para la ad m inistración de los capítulos sobre vacunas. En lo referente a la vacuna
antibióticos; es preferible la administración de éstos por vía neumocócica que contiene el polisacárido capsular de los
oral o intramuscular, si es posible. 23 serotipos más frecuentes, se utiliza en individuos mayores
Es conveniente evitar el uso prolongado innecesario de de 18 meses que presentan condiciones de riesgo como son
oxígeno o nebulizadores. Estos son m edio de cultivo pacientes con síndrome nefrótico, asplenia funcional o
excelente para microorganismos intrahospitalarios como quirúrgica, enfermedad pulmonar crónica, enfermedades
especies del género Pseudomonas. linfoproliferativas o bajo tratamiento inmunosupresor, y en
mayores de 60 años; y la vacuna conjugada con 7 serotipos
PRONÓSTICO para niños m enores, que se introduce al esquem a de
De las infecciones respiratorias que causan la muerte, 70% vacunación en niños mexicanos a partir de 2006 (población
corresponden a neumonías. En pacientes inmunocompetentes marginada) y a nivel nacional a partir de 2007.
la letalidad por neumonía es de 5%, aproximadamente. En
recién nacidos y en inmunocomprometidos la letalidad puede Medidas generales
variar entre 20% y 50%. La mayoría de los pacientes con
derrame pleural tratados en forma adecuada se recuperan Se refieren fundam entalm ente al m ejoram iento de la
íntegramente al cabo de tres a cuatro semanas. Aquellos en nutrición, de la higiene de la vivienda y de la contaminación
110 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

ambiental. Esta última y el hacinamiento que se observa en isolates from children in a rural area in México. Arch.
las grandes ciudades son, sin lugar a duda, aspectos Med. Res., 1997;28:559.
fundam entales en la epidem iología de las infecciones Miranda Novales, G., Solórzano Santos, F., Leaños Miranda,
respiratorias. B., Vázquez Rosales, G., Palafox Torres, M., Guiscafré
La lactancia materna es también un factor de prevención Gallardo, H.: Utility o f blood culture and respiratory
muy importante tanto en la incidencia como en la mortalidad syncytial virus identification in children with acute
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Capítulo 13

TOS FERINA

INTRODUCCIÓN ni invade el torrente sanguíneo. Desde hace tiempo se conocen


diversas actividades biológicas de este microorganismo y se
La tos ferina o Coqueluche es una enfermedad respiratoria
han reconocido algunos componentes claves que contribuyen
producida por Bordetellapertussis, caracterizada por accesos
de alguna m anera a las m anifestaciones clínicas de la
de tos paroxísticos acompañado de un estridor al final de la
enfermedad y al desarrollo de inmunidad:
inspiración. E xiste adem ás un cuadro clínico sim ilar
producido por una gran variedad de microorganismos, entre • Toxina pertussis (TP).- Exotoxina que induce linfocitosis,
ellos: A denovirus; Virus parainfluenza 1, 2 y 3; Virus se n sib ilid a d a la h istam in a, activ ació n de islo tes
Sincicial Respiratorio, M ycoplasm a pneum oniae, Virus pancreáticos, contribuye a adherencia a las células
Epstein Barr. Lo que se llama Síndrome Coqueluchoide. epiteliales, altamente inmunogénica.
La primera descripción que se conoce de esta enfermedad • Hemaglutinina filamentosa (HFA).- Factor principal para
se debe a Guillaume De Baillou quien describió una epidemia la adherencia a las células del epitelio respiratorio.
que ocurrió en París en el año de 1578 y que afectó • Fimbria y aglutinógenos.- Promueven la adherencia a las
predominantemente a niños pequeños. células del epitelio respiratorio.
• Pertactina.- Proteína de membrana externa que participa
ETIOLOGÍA también en la adherencia y es altamente inmunogénica.
• BrkA.- Proteína de membrana externa que participa en
Bordetella pertussis es un bacilo gramnegativo, aerobio, adherencia y resistencia al complemento.
pequeño, no móvil y pleomórfico, considerado fastidioso por • Adenil Ciclasa.- (AC) Inhibe función fagocítica.
los requerimientos especiales para su crecimiento, el medio • Endotoxina.- Contribuye a fiebre y reacción local en
originalmente empleado utilizado por Bordeí y Gengou incluye animales y probablemente también en humanos.
agar-sangre glicerina y papa posteriormente adicionado con • Citotoxina traqueal.- (CT) Produce estasis ciliar y efecto
p e n ic ilin a . D os m icro o rg an ism o s relacio n ad o s m uy citopático en mucosa traqueal.
cercanamente del género Bordetella son B. parapertussis y • Toxina dermonecrótica o termolábil.- Produce necrosis
B. bronchioseptica, que producen un síndrome semejante a dérmica y vasoconstricción en modelo animal.
tos ferina en humanos pero de menor intensidad y que afectan
predominantemente a animales domésticos.
EPIDEMIOLOGÍA
Bordetella ‘p ertussis presenta un marcado tropismo por las
células ciliadas del epitelio respiratorio, es internalizada por De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS)
las células epiteliales pero no penetra las células submucosas en la década de los 90’s globalmente ocurrieron entre 20 y
112 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

40 millones de casos de tos ferina, de los cuáles alrededor durante el periodo del año 1996 al 2000 comparado con el
del 90% se presentaron en países en desarrollo y causaron periodo 1990-1993. y aumento de 95% en el grupo mayor
aproximadamente 5 millones de episodios de neumonía, de 20 años. En Canadá se observó un aumento de tos ferina
cerca de 400,000 muertes y 50,000 casos con secuelas entre adolescentes al pasar la tasa e incidencia de 10/100,000.
neurológicas, com parado con la década previa en que en los 1980’s a > 30/100,000 en los 1990’s. Otros países
ocurrieron alrededor de 850,000 muertes por año. como Australia y Francia muestran tendencia a aumento en
La transm isión ocurre por vía respiratoria al estar en la aparción de casos de tos ferina entre adolescentes y adultos
contacto con gotas de secreciones, es una enferm edad jóvenes.
altamente contagiosa con una tasa de ataque de 80 a 85% Es probable que el incremento de los casos en adolescentes
entre contactos susceptibles, el periodo de contagiosidad se y adultos se encuentre en relación con la disminución de
presenta durante el período catarral y las primera semanas inmunidad a largo plazo posterior a la vacunación tanto con
del inicio del a fase paroxística. DTwP como con DTaP.
Sin duda alguna a partir de la introducción masiva de
vacuna contra tos ferina en la mitad del siglo pasado en la
Situación en México
mayoría de los países existe una disminución considerable
de la morbilidad y mortalidad debida a infección por B. A pesar de ser una enfermedad de notificación obligatoria,
pertussis. Sin embargo el número absoluto de casos de al igual que otros países, existe un subregistro importante,
pertussis varía am pliam ente entre varias regiones, esta reportándose tasas de incidencia de 3/100,000 habitantes en
variabilidad refleja entre otros, diferentes criterios de la 1985 a 0.5 y 1/100,000 en 1993 y 1994.
definición de caso, métodos de diagnóstico utilizado, sistema Datos de una encuesta serológica llevada a cabo en la
de vigilancia y reporte, así com o la bioevolución del Ciudad de México mostró evidencia de infección previa en
microorganismo y la diferentes estrategias de vacunación 12.9%) de la población menor de 16 años, con variación de
presentes en los diferentes países. Sin embargo es consenso 7.8%» en el grupo de < de 1 año, hasta 20% entre los 11 y 15
general que el subregistro es común y a pesar de esta situación años de edad.
se manifiesta un aumento de la incidencia en los últimos 15 Los datos de la Dirección General de Epidemiología (DGE)
años en lugares como Argentina, Australia, Canadá, Italia, y el Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la
Japón, Holanda, Suiza y Estados Unidos de América.
Adolescencia (CENSIA) de la Secretaria de Salud muestran
Entre los países que reportan baja incidencia (casos por
una reducción importante de casos, sobre todo en la ultima
100,000 habitantes) se encuentran Japón con < 1. España
década (figura 13-1). Sin embargo según la experiencia de
2.3; EUA 2.7; Francia 3.4, Reino Unido 4 comparado con
otros países seguramente existe un número mayor de casos
otros países como Australia de 22-58 y Suiza 180.
no identificados, sobre todo en adolescentes y adultos
A pesar de altas coberturas de vacunación en la población
jóvenes con presencia de formas clínicas atípicas.
pediátrica en m uchos países, la tos ferina perm anece
endémica con epidemias cada 2 a 5 años, probablemente
causada por transm isión continua entre adolescentes y PATOGENIA
adultos y posterior paso a niños susceptibles, particularmente La tos ferina es primariamente una enfermedad mediada por
menores de 3 meses de edad. toxinas, el actual conocimiento de los componentes de B.
pertussis y sus acciones, permite construir una hipótesis
Incidencia en pacientes pediátricos razonable sobre su patogenia.
La fuente de infección es la secreción respiratoria de las
Entre 1980 y 1989 en los Estados Unidos de América los
personas infectadas mediante contacto directo. La bacteria
Centros de Control y Prevención de Enfermedades (CDC)
mostraron un aumento de la incidencia en todos los grupos de aerolizada, se adhiere y coloniza el epitelio nasofaríngeo
donde prolifera y se disemina al epitelio traqueo-bronquial.
edad con respecto a la década previa, particularmente en niños
menores de dos meses. En Canadá permanece endémica a El microorganismo se adhiere fuertemente a las células
pesar de altas tasas de vacunación, en 1998 la tasa de incidencia c ilia d a s m ed ian te v arias ad h esin as, p rin c ip a lm e n te
en el grupo de edad de menores de un año ñie de 199/100,000 Pertactina, BrkA, y fimbrias, aunque también participan TP
habitantes, y desde 1990 existe resurgimiento en todos los y HFA. B ásicam ente el resultado es parálisis ciliar e
grupos de edad. En Finlandia con una cobertura de vacunación interferencia con la depuración de secreciones bronquiales.
de 98%, en el periodo de 1995 a 1999 se reportó un incremento B. pertussis no invade el epitelio pero TP actúa como una
hasta de 5 veces en los casos de tos ferina en menores de un exotoxina y entra al torrente sanguíneo produciendo sus
año de edad, particularmente en los menores de 3 meses. efectos biológicos en forma sistémica. Además TP, AC y
BrkA tienen efecto sobre la función inmune. TP tiene efecto
sobre quimiotaxis y fagocitosis. AC induce produción de
Incidencia en adolescentes y adultos
AM P cíclico en células efectoras del sistem a inmune
En los EUA los CDC reportaron un incremento de 100% de alterando su función y BrKA protege a B. pertussis de lisis
casos de tos ferina en el grupo de edad de 10 a 19 años mediada por la vía clásica del complemento. Finalmente
TOS FERINA 113

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Año

FIGURA 13-1. Casos notificados de tos ferina en México.

CT y toxina termo lábil participan en el daño al epitelio inspiratorio prolongado, que le da el nom bre de tos
traqueobronquial característico de esta enfermedad. coqueluche. El número de accesos varía con la gravedad
Esta secuencia de eventos explican gran parte de las llegando hasta 15 a 20 por día. Después del acceso el paciente
manifestaciones respiratorias de la enfermedad. Por otro lado suele verse bien, pero si éstos son frecuentes puede
la patogenia de com plicaciones com o la encefalopatía presentarse sudación, lasitud y somnolencia. La mayoría de
permanece no del todo explicada, algunos mecanismos los accesos son de predominio nocturno y se desencadenan
patogénicos sugeridos incluyen: hipoxia secundaria a los con cualquier estímulo, aumentan en intensidad y frecuencia
p a ro x ism o s de to s; a lte ra c io n e s m e ta b ó lic a s com o durante una o dos sem anas y posteriorm ente declinan
hipoglucemia y microhemorragias cerebrales. progresivamente hasta completar una duración en promedio
de 4 a 6 semanas. Durante este periodo el paciente puede
MANIFESTACIONES CLÍNICAS presentar edem a facial y petequias particularm ente en
párpados.
Se trata de una enfermedad que se presenta en forma variable,
fuera de la etapa neonatal y hasta la pubertad se presenta el
cuadro típico que consta de tres fases bien descritas: catarral, Fase de convalecencia
paroxística o de estado y convalecencia. Inicia en el momento que los accesos de tos dejan de ser
espasmódicos y se extiende durante varias semanas, durante
Fase catarral esta fase los accesos pueden exacerbarse si el paciente
presenta infección de vías aéreas superiores intercurrente.
Posterior a un periodo de incubación de 7 a 10 días (rango
En recién nacidos y lactantes menores de tres meses, la
de 4 a 21), inicia con rinorrea, estornudos, lagrim eo,
presentación clínica puede ser similar a la de niños mayores,
generalmente sin fiebre o de poca intensidad, y tos leve que
el signo inicial es la presencia de accesos de tos progresiva,
a través de los días aumenta en intensidad y frecuencia hasta
paroxística, y emetizante, sin embargo el estridor inspiratorio
que se torna paroxística, la duración es entre una y dos
final suele no presentarse a esta edad. En cuadros más severos
semanas y es el periodo de mayor contagiosidad.
predominan los datos de dificultad respiratoria, cianosis y
apnea más que los accesos de tos.
Fase paroxística o de estado En adolescentes y adultos jóvenes se presenta un gran reto
Es característico de la enfermedad, los accesos de tos son ya que existe la percepción generalizada de que la tos ferina
paroxísticos característicamente sin inspiración y suelen es sólo una enfermedad de niños. A esta edad se puede
acompañarse de vómito y cianosis y terminar con un estridor presentar desde una forma asintomática hasta el cuadro típico
114 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

descrito en pacientes pediátricos, sin embargo lo más frecuente por cada caso. O tras com plicaciones reportadas son:
es la presencia de tos de larga duración de varias semanas o neumonía en el 5%, fractura costal 4% y hospitalización en
hasta más de tres meses, en ocasiones emetizante pero sin el 3%)., pérdida de la conciencia 3-6%, y como reportes
estridor inspiratorio lo que fácilmente se confunde y se anecdóticos: incontinencia urinaria, neumotorax, hernia
diagnostica como bronquitis o asma bronquial. Aun cuando inguinal, hemorragias subconjuntival y pérdida de peso.
la enfermedad sea leve o moderada los pacientes infectados
pueden transmitir la enfermedad a personas susceptibles como DIAGNÓSTICO
son niños no inmunizados o parcialmente inmunizados.
Debido a la heterogéneo de la expresión clínica de la tos ferina
y a la aparición frecuente de formas atípicas, el diagnóstico
COMPLICACIONES
está basado en criterios clínicos y confirmación por estudios de
La más frecuente y que causa la mayoría de las muertes laboratorio. En la práctica clínica cotidiana donde es
relacionadas con la tos ferina es la neumonía bacteriana trascendente una intervención temprana para reducir la gravedad
secundaria, los niños pequeños tienen mayor riesgo, en los de la enfermedad y prevenir diseminación de la misma, el criterio
datos del CDC del año 2001 a 2003, la neumonía se presentó diagnóstico aplicado debe ser muy sensible, aunque la
en cerca del 5% de los casos en todas las edades, pero especificidad sea comprometida, En cambio en situaciones
representó complicación en el 12% de los casos en menores diferentes como estudios epidemiológicos, o ensayos de eficacia
de 6 meses de edad. Otras complicaciones se presentan con de vacunas se requiere de criterios sensibles así como con alta
mucha menor frecuencia e incluyen: crisis convulsivas en especificidad. Con esta intención se han propuesto tanto por la
0.7%) y e n c e fa lo p a tía en 0.1% , la n e c e sid ad de OMS como por los CDC en las dos últimas décadas diferentes
hospitalización fue del 16%. criterios de definición de caso (cuadro 13-1).
Adolescentes y adultos en forma frecuente requieren varias Existen algunas lim itaciones en los m étodos para el
valoraciones médicas. De 2,472 casos en Massachussets, diagnóstico de tos ferina, algunos factores afectan su
35% de los pacientes requirieron tres o más visitas médicas. especificidad, sensibilidad e interpretación, y que incluyen:
En Australia se reportaron un promedio de 3.7 visitas por el estadio de la enfermedad, la administración previa de
paciente y en Québec 2.5. En cuánto a repercusiones antimicrobianos, la calidad de la técnica utilizada para la
laborales entre el 65 y 78% de los pacientes tuvieron en colección de muestras, así como las condiciones y experiencia
promedio entre 10 y 16 días de pérdida de días de trabajo de cada laboratorio.

CUADRO 13-1. Evolución de las definiciones de tos ferina desde 1991.


Organización y
Objetivos Definición
año
OMS, 1991 Evaluación de la Definición de caso: Tos paroxística por 21 días o más y uno o más de los
eficacia en vacunas siguientes criterios:
de tos ferina acelular 1. Cultivo positivo de B. pertussis
2. Aumento significativo en los títulos áe anticuerpos específicos (IgG y
IgA contra FHA, AGG 2 y 3 o PT)
3. Contacto probado con un caso con Cultivo positivo
CDC, 1997 Vigilancia tos ferina Caso clínico: Tos por > 14 días y por lo menos uno áe los siguientes
síntomas:
1. Tos paroxística
2. Estridor inspiratorio
3. Tos emetizante
Caso confirm ado: Cultivo positivo o prueba positiva de PCR o paciente
con definición de caso clínico de tos ferina más contacto directo con una
persona con tos ferina confirm ado por laboratorio.
OMS, 2000 Vigilancia tos ferina Definición clínica: Caso diagnosticado por un m édico; o una persona con
Tos por más de dos semanas con al menos uno de los siguientes síntomas.
1. Tos paroxística
2. Estridor inspiratorio
3. Tos emetizante
Definición de laboratorio: aislamiento de B. pertussis o detección de
secuencias genómicas por PCR o serología positiva en muestras pareaáas.
Caso clínico: caso que cum pla con la definición clínica, pero no está
confirm ado por laboratorio.
Caso confirm ado por laboratorio: un caso aue cum pla la definición de caso
clínico y confirm ado por laboratorio
TOS FERINA 115

Cultivo las 3 a 4 semanas del inicio de los accesos de tos. Sin embargo
si se trata de pacientes no vacunados y sin tratamiento puede
El aislamiento de B. pertussis es 100% específico, en cambio
permanecer hasta por seis semanas.
la sensibilidad es muy variable, alcanzando de 80 a 90% en
El manejo médico de la tos ferina es principalmente de
condiciones óptimas, sin embargo en la práctica diaria el
rango varía de 30 a 60% ya que la posibilidad de positividad soporte aunque el tratamiento antibiótico pude tener algún
declina en forma importante si la muestra se toma después valor. La eritromicina ha sido considerado durante mucho
de dos o más semanas del inicio de la sintomatología, si se tiempo el antibiótico de elección, preferentemente en forma
toma posterior al inicio de antimicrobiano o si el paciente se de estolato a dosis de 40 mg/kg/día. Uno de los objetivos
encontraba parcialmente inmune por vacunación previa. Tres que se busca es la erradicación de la bacteria de las
semanas posteriores al inicio la sensibilidad del cultivo es secreciones respiratorias para disminuir la posibilidad de
sólo de 1-3%) Para la toma de muestra es importante la transmisión. El segundo objetivo es acortar el curso de la
utilización de torundas con dacrón o, alginato de calcio, no enfermedad lo que se logra sólo si el manejo es iniciado en
de algodón, y tomar la muestra de la nasofaringe posterior e forma temprana, es decir en la fase catarral.
inocular inmediatamente en medios especiales como el de Otros antibióticos como la claritromicina durante siete días
Bordet-Gengou o de Regan-Lowe. Aunque B. pertussis han demostrado igual efectividad comparado con 14 días de
puede mostrar crecimiento tan tempranamente como 72 hrs., eritromicina, con mucho mejor tolerancia. Azitromicina y
se requiere dejar de una a dos semanas para descartarlo en sulfametoxazol-trimetoprim parecen producir los mismos
forma definitiva como negativo. efectos. En pacientes menores de un mes está contraindicada
la utilización de eritromicina y claritromicina, por lo que se
Amplificación de DNA recomienda a esta edad la azitromicina.
Mediante reacción en cadena de polimerasa (PCR por sus
iniciales en inglés) se ha incrementado la sensibilidad pero Manejo de lo accesos de tos
hasta ahora no se acepta como método exclusivo y no debe
No existen medidas efectivas, el benzonatato por vía oral o
sustituir al cultivo ya que existen mucha variabilidad en los
rectal a dosis de 8 mg/kg/día puede dar resultados en algunos
resultados y no existe hasta ahora un protocolo estandarizado
pacientes, algunos autores reportan resultados favorables con
y la clasificación definitiva de un caso PCR positivo y cultivo
broncodilatadores adrenérgicos como salbutamol en
negativo no es posible distinguir si es un falso positivo o un
verdadero positivo. nebulizador.
Los pacientes con tos ferina, sobre todo los menores de seis
meses, pueden cursar con apnea, cianosis y dificultad para la
Detección de anticuerpos fluorescentes (DAF)
alimentación lo que amerita hospitalización y manejo de sostén
Puede ser de utilidad como una prueba de detección rápida con líquidos y soporte nutricional, así como monitorización
pero la sensibilidad es baja (10-50%) aunque la especificidad continua, mantenimiento de la vía aérea, administración de
puede ser hasta de 90%, sin embargo la interpretación de la oxógeno y si es necesario intubación endotraqueal.
prueba es subjetiva y depende mucho de la experiencia del
microbiólogo lo que puede resultar en baja especificidad. Profilaxis postexposición
Debido a estas limitaciones no se considera como criterio
de confirmación de laboratorio. Contactos asintomáticos de un caso índice que se encuentre
dentro de los primeros 21 días del inicio de los accesos de
Serología tos, deberá recibir profilaxis para prevenir enfermedad
sintomática, con los antibióticos descritos para tratamiento.
Se requiere dem ostración de una elevación sustancial
(4 veces) de los títulos de anticuerpos contra diferentes
PREVENCIÓN
antígenos de B. pertussis, comparando la primera muestra
en la fase aguda (< 2 semanas del inicio de los accesos de Vacuna de células completas
tos) y la segunda muestra 4 semanas después, por lo que el
Se trata de una suspensión de células de B. pertussis,
resultado está disponible tardíam ente en el curso de la inactivada con formalina, y utilizada ampliamente desde la
enfermedad. La determinación de una sola muestra no se década de los 1940’s, en una preparación combinada con
encuentra estandarizada para diferenciar la respuesta de
toxoide tetánico y toxoide diftérico (DPT).
anticuerpos a enferm edad actual, enferm edad previa o
Diferentes estudios de eficacia con series primarias de
vacunación, por lo que actualmente la serología tampoco se
cuatro dosis, han mostrado resultados de 70%) a 90% en
considera criterio de confirmación de la enfermedad.
prevenir enfermedad grave, la protección diminuye con el
tiempo de tal manera que en un periodo de 10 a 12 años esta
TRATAMIENTO disminuye en un 50%, estos datos son consistentes con los
Del 80 a 90% de los pacientes con tos ferina sin tratamiento, datos epidem iológicos que sugieren un aum ento en la
depurarán espontáneamente B. pertussis de nasofaringe en incidencia de tos ferina en adolescentes y adultos jóvenes.
116 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

Existen suficientes evidencias del enorme beneficio de la Programa de vacunación en México y vacuna de
utilización masiva de esta vacuna: la rápida declinación de tos ferina
morbilidad y mortalidad como resultado de implementación
El programa de vacunación universal en nuestro país se inició
de programas de vacunación, la recurrencia de la enfermedad
con seis biológicos del programa de inmunización ampliado
en lugares donde ha disminuido la cobertura de la vacuna y
de la OMS (BCG, sarampión, OPV y DPT). A partir de 1999
la correlación inversa entre la tasa de ataque de tos ferina y
poco después de la introducción de la vacuna triple viral, se
la proporción de niños inmunizados en comunidades donde
introduce una vacuna pentavalente (DTwP-Hepatitis b-Hib)
se presenta una epidemia, además de la menor tasa de ataque
en tres dosis a los 2, 4 y 6 meses de edad, y refuerzos con
en niños previamente inmunizados comparada con niños no
DPT a los cuatro años de edad. A partir de marzo 2007 se
inm unizados tanto en condiciones de endem ia com o
efectuó un cambio biológico a una vacuna pentavalente a
epidemia.
base de vacuna acelular de pertussis (DTaP-IPV-Hib).
A pesar de sus beneficios es una vacuna en la que se
reconocen frecuentes efectos adversos, prácticamente en la
mitad de los recipientes de la vacuna se presentan reacciones
menores como eritema, edema y dolor en el sitio de la BIBLIOGRAFÍA
aplicación, casi en la misma proporción se presenta fiebre e Bortolussi. R., Miller, B., Ledwith, M., Halperin, S.: Clinical
irritabilidad la cuál suele ser de poca intensidad y duración, course o f pertussis in immunized children, Pediatr.
estos efectos adversos se presentan hasta en 5 veces más Infect. Dis. J., 1995;14:870-874.
frecuentes con la combinación DPT que con DT. Otros Cattaneo, L.A., Edwards, K.M.: Bordetella pertussis (whooping
efectos descritos es la aparición de somnolencia y raramente cough). Sem. Ped. Infect. Dis., 1995.18: 505-11.
la aparición de llanto persistente e incontrolable con duración CDC: Pertussis-United States, 2001-2003. MMWR. 2005;
de más de una hora, esto se ha descrito en menos del 3% de 54:1283-6.
los recipientes de la vacuna y parece ser una respuesta única CDC: Recommended Antimicrobial Agents for Treatment
a DPT.
and Postexposure Prophylaxis o f Pertussis. MMWR,
Los efectos colaterales varían en frecuencia entre diferente 2005;54:(RR-14) 1.
manufactura y lotes, existen evidencias que el esquema de CENSIA. www.gob.mx/unidades/conava.2007
administración puede tener influencia en la aparición y Centers for Diseases Control and Prevention. Pertussis:
severidad de alguno de estos efectos. En 1990 el esquema United States, 1997-2000. MMWR, 2002; 51:73-76.
de DPT en el Reino Unido fue cambiado de 3, 5 y 10 meses Cherry, J.D ., G rim prel, E., G uiso, N., H eininger, U.,
de edad, a un esquema de 2, 3 y 4 meses de edad, este nuevo Mertsola, J.: Defming Pertussis epidemiology: clinical,
esquema ha sido asociado a una sustancial disminución en microbiologic and serologic perspectives. Ped. Infect.
la aparición de fiebre y eritema en el sitio de aplicación. Dis. J., 2005;24: S25-S34.
O tras m a n ife sta c io n es ad v ersas rep o rtad as Cody, C.L., Baraff, L.J., Cherry', J.D. et al.: Nature and rates
excepcionalm ente incluye: crisis convulsivas febriles, o f adverse reactions associated with DPT and DT
síndrome de respuesta hipotónica en <0.06% y asociación immunization in infants and children. Pediatrics, 1981;
con encefalopatía posiblemente en uno de cada 300,000 dosis. 68:650-60.
Edwards, K.M., Decker, M.: Pertussis vaccine. En Plotkin,
Vacunas acelulares S.A., Orenstein, W.A. Eds.: “Vaccines”. 4th edition.
Philadelphia: Saunders, 2003:471-528.
Se trata de vacunas com puestas de subunidades que Farizo, K.M., Cochi, S.L., Zell, E.R., Brink, E.W. et al.:
contienen componentes purificados de B. pertussis. Entre Epidemiological features o f pertussis en the United
estos se encuentra: TP, FHA Pertactina y Fimbria tipo 2 y States. 1980-1989. Clin. Infecí. Dis., 1992; 14:708-19.
tipo 3. Algunas vacunas contienen los 5 componentes y otras Fine, P.E., Clarkson, J.A.: Reflections on the efficacy of
solo tres o dos. Todas ellas incluyen a TP y FHA. Los estudios pertussis vaccines. Rev. Infecí. D/5.,1987;9.866-883.
de eficacia muestran rangos de 80 a 85% y parece ser que Global programme on Vaccines. State o f the World Vaccines
ninguna es más efectiva que otra. La principal ventaja de las and immunization. Geneva. World Health Organization;
vacunas acelulares sobre la vacuna de células completas es and New York, UNICEF, 1996.
la menor incidencia de aparición de efectos adversos. G o rd o n , M ., D av ies, H .D ., G old, R.: C lin ic a l and
m icrobiologic features o f children presenting with
pertussis to a Canadian pediatric hospital during un
Vacunas acelulares para adolescentes y adultos
eleven — year period. Pediaír. Infecí. Dis. J., 1994;
Existen dos preparaciones de vacuna acelular disponibles 13:617-22.
para estas edades, se trata de preparaciones con una menor G reenberg, D.P.: Pertussis in adolescents: increasing
cantidad de antígenos com parada con la preparación incidence brings attention to the need for booster
pediátrica, combinada con toxoide tetánico y una reducida im m unization o f adolescents. Ped. Infecí. Dis. J. :
cantidad de toxoide diftérico. 2005;24:721-8.
TOS FERINA 117

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Capítulo 14

DIFTERIA

La difteria es la expresión clínica de la agresión por inicialm ente fue co n tro lad a esta enferm edad no son
Corynebacterium diphtheriae en la que los síntomas se completamente entendidas pero se ha postulado la aparición
localizan en el tracto respiratorio y la piel por la infección de algunas cepas de C. diphtheriae toxigénica de un nuevo
superficial de estos dos órganos y puede afectar otros sitios biotipo en poblaciones con baja cobertura de vacunación
distantes como resultado de la absorción y la diseminación contra difteria en niños produciendo una gran brecha de
de la toxina diftérica, lo que origina las manifestaciones inm unidad en los adultos. Lo anteriorm ente expuesto,
tóxicas en miocardio, nervios periféricos y algunos pares asociado a malas condiciones de higiene, han contribuido a
craneales; en otros casos causa infecciones sistémicas y un incremento de la difteria en adultos, sin embargo la
produce bacteriemia, endocarditis y artritis. Las secreciones magnitud del problema no es como la observada antes del
infectantes de los enfermos o de portadores asintomáticos advenimiento de la vacunación contra difteria.
son la fuente de contagio; es más virulenta en los niños y no
deja inmunidad permanente. El pronóstico depende de la ETIOLOGÍA
oportunidad del tratamiento con la antitoxina. Se dispone
en la actualidad de medios para conferir inmunidad suficiente Cotynebacterium diphtheriae es un bacilo grampositivo, sin
a toda la población en riesgo. cápsula y pleomórfico. Su nombre deriva del griego korynee
El término difteria (diphthérite), proveniente de la raíz o en forma de “clava” y diphthera, que significa “cuero” por
g rie g a que s ig n ific a cu ero , fue acu ñ ad o por el la membrana faríngea de aspecto correoso que produce. Posee
anatomopatólogo y clínico Pierre Bretonneau en 1826, que gránulos metacromáticos y se agrupa en empalizadas lo que
posteriormente fue modificado por él mismo a diphthérie en semejan caracteres cuneiformes o chinos que le diferencian
1855. El término describía la membrana faríngea dura que de otras corinebacterias. Carece de motilidad, de esporas y
es la característica distintiva de la enfermedad. Durante la no es ácido-resistente; mide 2.7 por 0.5 ¡j. de ancho. Es una
primera mitad del siglo XX la difteria fue un problema de bacteria altamente pleomórfica, aun en la misma cepa cultivada
salud muy importante y al inicio de 1980 se encontraron en diferentes condiciones. Se requiere de medios de cultivo
evidencias de resurgimiento del problema. especiales como el de Lóffler o de Tindale.
A pesar del extenso uso de inmunizaciones, la difteria El medio de Lóffler contiene una mezcla calentada y
permanece endémica en algunas regiones incluyendo Africa, coagulada de 75% de suero y 25% de caldo, además de
India, Bangladesh, Vietnam, los trópicos y áreas de América glucosa. El crecimiento de C. diphtheriae puede observarse
del Sur incluyendo Brasil. Las razones de esta reemergencia a las 12-18 h pues crece más que el resto de la flora que se
en países con programas de vacunación establecidos donde localiza en faringe.
120 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

El medio de Tindale es una base de agar compuesta por la enfermedad, o que fueron infectados por bacilos diftéricos
proteosa-peptona, cloruro de sodio, suero bovino, L-cistina, de baja virulencia, pero que generaron la suficiente antitoxina
tiosulfato de sodio y telurito de potasio. La capacidad del C. para suprimir las manifestaciones clínicas.
diphtheriae para crecer en presencia del telurito. que inhibe La difteria es una enfermedad de los niños; en las series
a la mayoría de las bacterias, hace a este medio un cultivo numerosas o de carácter nacional, 50%» se concentra antes
selectivo. Las colonias se observan de color gris negruzco y de los 10 años y 75 % corresponde a la edad pediátrica; con
contienen telurito reducido. Las colonias negruzcas con halos máximos estacionales en invierno y primavera. En los países
se observan en el medio de Tindale y los que contienen donde se practica rutinariam ente la inm unización con
granulos metacromáticos en el de Lóffler. toxoide, los casos aislados o los brotes epidémicos aparecen
Las colonias adoptan tres formas: las rugosas de color gris en la población de nivel socioeconóm ico bajo y con
y extensas, las lisas de menor extensión y de color más oscuro programas de vacunación deficientes o inexistentes.
y las m ás pequeñas que p ueden ser rugosas o lisas. La difteria, de ser una de las primeras causas de muerte en
Inicialmente pareció que las cepas rugosas se asociaban a los niños (a principios de siglo), ha pasado a ocupar uno de
form as clínicas de difteria más virulenta y con m ayor los últimos lugares en las causas de fallecimiento. En nuestro
letalidad que las lisas, por lo cual se denominaron tipo gra\’is país, la tasa de ataque ha disminuido de 2.2 por 100,000
a las rugosas, tipo mitis a las lisas e intermedius a las más habitantes en 1960 a 0.001 en 1989, no habiéndose notificado
pequeñas; en la actualidad no se ha podido establecer una casos desde 1992 (figuras 14-1 y 14-2); en los EE.UU. esta
correlación definitiva entre la morfología y la virulencia, reducción ha ido desde 200 por 100,000 en 1920 hasta 0.005
por lo que resulta más simple el clasificar a C. diphtheriae en 1984. En la parte tropical de América del Sur estas cifras
en toxigénicas y no toxigénicas. Las pruebas bioquímicas oscilaron entre 1.7 y 2.0 para 1984. La introducción de
m u estran que C. d ip h th e ria e tie n e las sig u ie n te s medidas preventivas activas, como las mezclas de toxina-
características: catalasa positivo, ureasa negativo, cistinasa antitoxina y sobre todo los toxoides, han influido de manera
positivo y pirazinamidasa negativo. definitiva en la disminución en muchos países con programas
de inmunización. Antes de su desaparición el mayor número
EPIDEMIOLOGÍA de casos afectaba a la población de 5 a 14 años (figura 14-3)
Sin em bargo, es im portante señalar que varios países
El contagio de la difteria se realiza por contacto directo con sudamericanos han registrado brotes epidémicos a partir de
los enfermos y los portadores. No existen intermediarios o 1994. La mortalidad por difteria en 1982 fue de 0.07 por
reservónos animales; los brotes de difteria por la leche los 100,000 en Chile, de 0 en Canadá y de 0.48 por 100,000 en
ocasionan los vaqueros que infectan a las ubres de las vacas Paraguay. La mortalidad es mayor en el grupo de lactantes, y
y la leche se contamina secundariamente. El periodo de como ejemplo, en Paraguay murieron 1.75 por 100,000 niños
contagiosidad es variable, hasta que los bacilos virulentos menores de un año, tasa 3.6 veces mayor que la de la población
desaparecen de las lesiones, habitualm ente entre 2 y 4 general. Entre 1980 y 1989 algunos brotes de difteria se
semanas; el tratamiento antibiótico lo reduce. El periodo de reportaron en diversas regiones de Brasil como en Piaui,
incubación es de dos a seis días. Ceará, Río Grande do Norte, A mazonas; dichos brotes
Si las madres fueron inmunizadas o padecieron la infección ocurrieron tanto en personas susceptibles no vacunadas como
y poseen antitoxina en la circulación, los recién nacidos en aquellos que tuvieron historia de vacunación.
tendrán esos anticuerpos transferidos a través de la placenta; Las formas cutáneas de la difteria ocurren principalmente
los niveles disminuyen de acuerdo con la vida media de las en adultos jóvenes y es frecuente en zonas tropicales donde
inmunoglobulinas G (tres semanas), de tal suerte que en un la piel es un reservorio importante de C. diphtheriae. En las
término de tres a cuatro meses no se encuentran niveles zonas no tropicales las formas cutáneas constituyen menos
c u a n tific a b le s de la a n tito x in a . L as se c re c io n es de 1%) del total de los casos clínicos de difteria. La infección
nasofaríngeas, las secreciones óticas y las cutáneas o de las cutánea puede resultar de la contaminación, por vía aérea,
mucosas son infectantes, aunque se requiere un contacto muy del mismo enfermo o de otro paciente; de una lesión en la
próximo para que tenga lugar la infección; se considera que piel del mismo individuo o de otro enfermo; y, finalmente,
el hogar o la escuela son los lugares adecuados para la la lesión cutánea puede ser la fuente de la infección en el
transmisión. Los fomites pueden intervenir en la transmisión árbol respiratorio. La difteria cutánea puede ser el foco de
pero no se ha aclarado cuál puede ser su eficacia relativa inicio de brotes epidémicos en comunidades con niveles
respecto a las secreciones antes mencionadas. in ad ecu ad o s de in m u n izació n , con pobre h ig ien e y
En las encuestas practicadas en poblaciones infantiles, se hacinam iento. La epidem ia de d ifteria en W lickital,
encuentran porcentajes variables entre 5% y 50% que exhiben W ashington, es un buen ejem plo de este p roblem a,
inmunidad serológica, ya sea por pruebas de Schick negativas habiéndose identificado 105 casos de difteria cutánea entre
o por niveles de antitoxina diftérica superiores a 0.01 u/ml, que 1972 y 1974 y un brote de 24 casos de difteria en el lapso de
no tienen antecedentes de inmunización o de haber padecido un mes, durante 1973, que se inició con cuatro pacientes
la difteria. Se han planteado las posibilidades de que haya que tuvieron difteria cutánea con lesiones sim ilares a
ocurrido una difteria subclínica con un germen toxigénico a impétigo. En 1986, Noriega en Rio de Janeiro, Brasil, reporta
edades en las que había antitoxina de origen materno que atenuó haberse identificado niños portadores de C. diphtheriae no
DIFTERIA 121

1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004
Años

FIGURA 14-1. Casos notificados de difteria en México, 1984-2004. Fuente: Anuario de morbilidad, SSA.

Años

FIGURA 14-2. Casos notificados de difteria en las Américas, 1974-2002. Fuente: Boletín epidemiológico OPS.

to x ig é n ic a 'e n piel en el 13.9% y 1.19% con cepas p aíse s tro p ic a le s, p o d ría e x p lic a rse p o r la elev ad a
toxigénicas. La ausencia de difteria aun con programas de prevalencia de infecciones cutáneas por C. diphtheriae, que
inmunización inexistentes o muy deficientes en algunos se transmite de piel a piel, haya o no epidemia.
122 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

Número

Vacunación Universal
(menores de un año y
refuerzos a los dos y
cuatro años)
Refuerzo
(doce años) PREVENIMSS

o
I
Casos

Año

Porcentaje de casos según grupos de edad


19 7 3

<1 1a4 5 a l4 15y mas

Años de edad

FIGURA 14-3. CaS'os registrados de difteria en la población derechohabiente del IMSS. 1973-2005.
DIFTERIA 123

Wildfiihr ha encontrado que durante el invierno los niveles 62 000 Daltons y compuesta de dos fragmentos: el fragmento
de antitoxina son menores que en las otras estaciones, así B, que se une a los receptores específicos de las células
como las respuestas inmunitarias son menos acentuadas, lo su scep tib les y el fragm ento A que se introduce por
que indica que amén del hacinamiento, las condiciones de endocitosis dentro de vesículas acídicas; este fragmento es
menor reactividad inmunitaria propician el desarrollo de la trastocado hacia el citosol mediante la formación de canales
difteria en los meses fríos. de 12 Á de diámetro en la bicapa de fosfolípidos de la
En los últimos 10 años C. diphtheriae se ha encontrado membrana vesicular. Una vez en el citosol, el fragmento A
en sitios anatómicos inusuales tales como oído, conjuntiva inactiva la translocasa del RNA de transferencia, evitando
y v ag in a . L os u su a rio s de d ro g a s in tra v e n o sa s, la interacción entre el RNA m ensajero y el RNA de
hom osexuales, bisexuales y pacientes con SIDA son transferencia, lo que im pide la agregación de nuevos
poblaciones con m ayor riesgo de adquirir este tipo de am inoácidos a la cadena polipeptídica en form ación y
infecciones, hay reportes donde C. diphtheriae se aisló de ocasiona la detención de la biosíntesis de proteínas. Es decir
esp erm a y ú lceras c u tá n e a s d eb id as a L e ish m a n ia el fragm ento A cataliza la transferencia covalente de
b ra silien sis. La p ersisten cia de C. diphtheriae en la adenosindifosfato (ADP)-ribosa al factor de elongación-2
población general en Brasil podría producir un potencial (EF-2), que está implicado en la síntesis proteica. Una única
riesgo para pacientes con inmunocompromiso. molécula de la toxina diftérica puede destruir a una célula
mediante la ribosilación del ADP, inactivando así a más de
un millón de moléculas de EF-2. Se ha calculado que una
PATOGENIA
molécula de toxina puede dañar irreversiblemente a una
El bacilo diftérico, para producir la exotoxina que ocasiona célula HeLa en cultivo.
la gravedad clínica, debe estar infectado por el bacteriófago En el caso de la miocarditis diftérica, en la cual se observa
beta en forma de asociación no virulenta (fase lisogénica). inflam ación, degeneración de las fibras e infiltración
La bacteria sufre la llamada transform ación lisogénica, adiposa, Wittels y Bressler han dem ostrado que ocurre
durante la cual adquiere la capacidad de producir la d ep le ció n de la c a rn itin a m io c á rd ic a , un c o fa c to r
exotoxina. El bacteriófago adopta la condición de profago indispensable para la movilización de los ácidos grasos libres
que controla la nueva propiedad de la bacteria; si se elimina hasta las m ito co n d rias en donde son m etab o lizad o s
(oxidados). La relación entre los efectos de la exotoxina y
el fago, hay curación, o sea, se pierde la capacidad de
el metabolismo energético intracelular parecen ser el terreno
producir toxina diftérica.
donde se efectúa la acción tóxica; sin embargo, el contenido
C. diphtheriae, para producir exotoxina, amén de la
de ATP (el intermediario universal de las transducciones
conversió n lisogénica, debe crecer en presencia de
energéticas) no se encuentra disminuido cuando se aprecian
concentraciones muy específicas de hierro; cualquier desviación los efectos tóxicos en las células humanas en cultivos de
por abajo o por arriba, da como resultado la detención en la tejidos.
biosíntesis de la toxina. No están aclaradas las relaciones entre La inmunización con toxoide diftérico (toxina fijada con
la lisogenia y la toxinogénesis; se sabe que la toxina diftérica formol) no evita la colonización por C. diphtheriae pero protege
es una proteína que se sintetiza de novo cuando disminuye la a las personas inmunizadas de los efectos letales de la toxina.
concentración de hierro y que la célula bacteriana no se destruye
al producirla ni el profago pasa a la fase vegetativa. ANATOMÍA PATOLÓGICA
La bacteria se aloja en las mucosas del árbol respiratorio
superior y se cree que la producción de exotoxina facilita las La pseudomembrana diftérica de la nasofaringe, tráquea o
bronquios es la lesión característica; consiste en exudado
condiciones para el ulterior desarrollo bacteriano mediante la
inflamatorio en el que la fibrina ha englobado células de
producción de necrosis limitada e inflamación también local.
infiltración y detritus celulares. La membrana se adhiere
Se ha postulado la necesidad de un factor de diseminación,
firmemente, pero en los bronquios y la tráquea la aposición
probablemente la hialuronidasa, que favorecería la propagación
es más laxa y puede desprenderse como un molde en el curso
del germen y de la exotoxina (factor letal). La producción de la
de una expectoración violenta.
exotoxina está restringida al sitio de la inoculación inicial. En
Las lesiones del m iocardio consisten en infiltración
algunos trabajos se ha comunicado la existencia de una fase adiposa, inflamación y degeneración fibrilar; en caso de
bacterémica, v. gi:: Paschlau encuentra 71% de hemocultivos sobrevida quedan señales de fibrosis. Las lesiones del sistema
positivos en 405 casos y en la necropsia de 190 casos cultivó nervioso afectan fundamentalmente a los nervios y a sus
C. diphtheriae en 72%, y en otra serie de 361 pacientes se aisló núcleos; en los nervios periféricos las lesiones consisten en
el germen en la orina en 28.9%. Los órganos donde se encuentra acumulación de tejido adiposo en las vainas y degeneración
con más frecuencia la bacteria son: los pulmones, los ganglios de las ramas motoras y sensoriales. Los cambios patológicos
cervicales y el miocardio. en los núcleos centrales son irregulares en su presentación.
En la figura 14-4 se presenta en forma esquemática la Los otros órganos afectados exhiben cam bios poco
interacción de C. diphteriae y el huésped susceptible. La conspicuos por ejemplo: edema, congestión y ocasionalmente
exotoxina diftérica es una proteína con peso molecular de degeneración y hemorragias.
124 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

FIGURA 14-4. Actividad de la toxina diftérica en células eucariotes.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS localizaciones en los labios, en la vulva, en la vagina, en el


esófago o en la conjuntiva son muy raras.
En general la difteria se inicia de manera muy insidiosa;
La forma cutánea de la difteria se presenta sobre todo en
resulta difícil precisar el principio de la enfermedad. Las
las extremidades, evoluciona tórpidamente y es propia de
m a n ife sta c io n e s lo c a le s y la a p a ric ió n de las
pseudomembranas dictan la variedad clínica de la difteria y, los climas tropicales y de la higiene defectuosa. Las lesiones
lo que es más importante, la gravedad. consid erad as com o típ icas, por ejem plo: úlceras en
La localización más frecuente es la amigdalofaríngea, más sacabocado con escara adherida o base membranosa no son
de 80% de los casos; en la tercera parte se inicia en las las más comunes y lo frecuente es encontrar lesiones que
amígdalas pero se extiende a otras partes, v. gr.: la nariz, la semejan impétigo, ectima, pioderma o eccema. La difteria
laringe o la tráquea. Las localizaciones aisladas en la nariz, cutánea puede acompañarse de las mismas complicaciones
o la laringe son excepcionales (menos de 5%). En todos los que las formas respiratorias.
casos las m em branas se en cu en tran sobre un fondo
inflamatorio muy intenso, los bordes de la pseudomembrana COMPLICACIONES
son sangrantes a menudo y el proceso necrótico genera mal Cardiovasculares
olor. Los pacientes se encuentran postrados, pálidos con
fascies tóxica. El infarto ganglionar del cuello es un signo Pueden ser centrales (miocarditis) y periféricas (estado de
de gravedad que ensom brece el pronóstico; adopta en choque). La frecuencia de su aparición varía desde 10%
ocasiones tamaños que le han valido los nombres de “cuello hasta 25%> según las series; es la causa más frecuente de
de toro” o “cuello proconsular”. Cuando el proceso es de muerte en la difteria. En la serie de 1,433 casos observados
localización nasal, es frecuente encontrar epistaxis y en la en Los Ángeles, California, de 1940 a 1950, el porcentaje
forma laríngea hay disfonía y si la reacción inflamatoria es de mortalidad en las difterias complicadas con miocarditis
muy intensa y las pseudomembranas obstruyen la luz, se llega fue de 52.5%. La mortalidad en el grupo menor de 10 años
a fenómenos asfícticos que requieren la traqueotomía. Las fue de 67.2%» vs. 26.9% en los enfermos con edades entre
DIFTERIA 125

10 y 30 años. El diagnóstico se hace por los tonos velados, encuentra dado de alta en su casa, y en ocasiones se
bradicardia, cuando hay bloqueos, oliguria, mala perfusión confunden con debilidad muscular por el reposo prolongado.
periférica (extremidades frías). El dolor precordial y los
vómitos se presentan en los casos muy graves. CORRELACIÓN CLÍNICA- BACTERIOLÓGICA-
La aparición de la miocarditis ocurre en la tercera semana. INMUNOLÓGICA
Las a lte ra c io n e s e le c tro c a rd io g rá fic a s co n sisten en
aplanamiento e inversión de la onda T y alargamiento de La diferenciación morfológica de C. diphtheriae es útil para
los intervalos P-R o Q-T. Cuando aparecen bloqueos juzgar en grupos numerosos la gravedad del cuadro clínico;
completos o incompletos la mortalidad es mayor que cuando en el trabajo clásico de Me Leod, de 1943, en 25,157
o cu rren a lte ra c io n e s sim p les de la c o n d u c ció n o aislamientos de bacilo diftérico, la mortalidad en 6,858 casos
modificaciones en la onda T. Si el paciente sobrevive la de v ariedad m itis fue de 2.6% ; en 6,907 del grupo
recuperación puede ser completa. intermedius, resultó de 7.2%, y en 11,492gravis se encontró
Suárez y Hernández, en San Salvador, al estudiar 112 8.1% . D entro de las com plicaciones, los fenóm enos
casos de miocarditis diftérica aguda en niños durante el hemorrágicos son más frecuentes en la variante intermedius;
lapso 1968-1970, proponen considerar dos situaciones, a los fenómenos necróticos y las parálisis son más intensos
saber: (1) m iocarditis benigna, con taquicardia, ruidos en los casos de gravis, en tanto que los casos laríngeos
card iaco s y tran sam in asas norm ales, sin soplos, sin ocurrieron más comúnmente en la variedad mitis. Las tres
insuficiencia cardiaca, ni trastornos de la conducción variedades de bacilo diftérico ocurren en todas las epidemias
intraventricular (bloqueos), con ondas T negativas de ramas y no existen brotes ocasionados por una sola variante de C.
simétricas de VI a V 5 o V 6 y mortalidad nula, 2) miocarditis diphtheriae. Hay bacilos diftéricos no toxigénicos que
grave, con ruidos cardiacos apagados, insuficiencia cardiaca, producen necrosis local más intensa que los productores de
transaminasas elevadas, bloqueos y mortalidad de 80% ó más. toxina; su virulencia no se neutraliza con antitoxina diftérica
Tahemia, en Irán, ha correlacionado la presencia o ausencia
y son los causantes de los cuadros de difteria “poco tóxicos”.
de m iocarditis con los niveles séricos de transaminasas
Se cree que el efecto patógeno está m ediado por las
glutámico-oxalacética (GO) y glutámico-pirúvica (GP) en
endotoxinas y que sean los que intervengan en la inmunidad
niños con difteria. En los enfermos sin miocarditis los valores
“natural” de niños y adultos que son refractarios a la difteria
de las transaminasas fueron normales con promedios de 40
a pesar de ser Schick positivos.
para la GO y 24 para la GP en 25 niños con difteria; en 11
El número de leucocitos y el de neutrófilos guardan una
pacientes con miocarditis y con alteraciones muy leves en
relación inversa con la gravedad de la difteria; en el grupo
el electrocardiograma, los promedios fueron de 114 para
de 1,433 casos estudiados por Naiditch y Bower, en 274
GO y de 56 para GP y en 10 casos con anormalidades en la
formación y conducción del impulso, las cifras fueron de casos con menos de 10,000 leucocitos por mm3 la mortalidad
262 y de 143 para GO y GP, respectivamente. fue de 2.9%; en 820 cuyas cifras variaron entre 10,000 y
El estado de choque casi siempre es consecuencia de una 20,000 la m ortalidad fue de 8.3% ; cuando los valores
miocarditis grave o de lesiones de órganos como las glándulas estuvieron entre 20,000 y 30,000 la letalidad de 210
suprarrenales o el endotelio vascular; en ocasiones el colapso enfermos fue de 10.9% y en 49 pacientes con más de 30,000
vascular aparece en ausencia de miocarditis, casi siempre en leucocitos, la mortalidad alcanzó 34.7%.
los primeros 10 días de la enfermedad y se acompaña de La oportunidad con que se administra la antitoxina diftérica
hemorragias en la piel, dolor abdominal y vómitos. es decisiva para el resultado final de la evolución clínica de
la difteria; en el cuadro 14-1 se resume la recopilación de
Neurológicas Russell, en 1943, sobre la evolución de la difteria en función
del día de aplicación de la antitoxina, la de Naiditch y Bower,
Adoptan la forma de parálisis, ocurren en 5% y aparecen en y las observaciones de Paschlau.
más de la mitad de los casos después de los 30 días. El orden
de aparición es: palatina, ocular, faríngea, laríngea, de los
DIAGNÓSTICO
músculos respiratorios y periféricos. Las más frecuentes son
las palatinas y faríngeas; el paciente no puede pronunciar El diagnóstico de la difteria debe hacerse sobre bases clínicas
los sonidos lab iales, los líq u id o s no son deglutidos y epidemiológicas; nunca debe supeditarse la administración
correctamente y pueden escurrir por la nariz, no se puede de la antitoxina diftérica al aislamiento de C. diphtheriae;
elevar el paladar y la úvula se. desvía hacia el lado sano. la p se u d o m e m b ra n a , au nque c a ra c te rístic a , no es
Aparecen una o dos semanas después de las palatinas y patognomónica, y en la mayoría de los casos se plantea el
pueden prolongarse hasta por cuatro a cinco semanas. d ia g n ó stic o d ife re n c ia l con a n g in a de V incent,
La afección de los nervios respiratorios puede poner en farin g o am ig d alitis estreptocócica, candidiasis oral y
peligro la vida en la fase de “convalecencia” cuando se ha mononucleosis infecciosa. La pseudomembrana diftérica es
superado la fase de toxemia y deben considerarse en la b lan q u e cin a, sangra al d e sp re n d erla, no se lo caliza
elaboración del pronóstico. Las parálisis periféricas ocurren únicamente en las amígdalas; se percibe mal olor en muchos
en la séptijua o décima sem ana, cuando el enfermo se casos y la adenitis cervical casi siempre es manifiesta.
126 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

CUADRO 14-1. Día de la enfermedad en que se inició la aplicación de antitoxina y mortalidad (%).
1o 2° 3o 4° 5o ó° 7o 8o
Ruseil, Inglaterra, 1903-1943 0.0 4.2 11.1 17.3 18.7
(6,187 casos)

Naiditch y Bower, Los 4.2 5.2 9.2 10.8 13.4 12.3 12.5 20.2
Angeles 1940-1950 (1,433
casos)
Brainerd y Bruyn, San 0.0 4.0 16.1 17.6 20.0 21.4 29.9
Francisco, 1942-1950 (273
casos)

CUADRO 14-2. Formas clínicas e inmunización con C. diphteriae toxigénicos en Estados Unidos de América,
1959-1970.
Situación
No. de casos Evolución clínica
inmunitaria
Benigna Ordinaria Grave Mortal
No. (%) No. (%) No. (%) No. (%)
Inmunización 203 131 (64.5) 60 (29.6) 9 (4.4) 3 (1.5)
actualizada*
Inmunización 465 253 (54.4) 150 (32.3) 45 (9.7) 17(3.7)
incom pleta o
vencida**
Ninguna 1,300 51 7 (39.8) 422 (32.5) 194 (14.9) 167 (12.8)
inmunización
* Tres o más dosis.
** Una a dos dosis o sin refuerzo en los últimos 10 años.
Brooks, G. F., Bennet, J. V. y Feldman, R. A.: Diphteria in the United States of America, 1959-1970. J. Infecís. Dis., 129: 172; 1974.

En la mononucleosis infecciosa el estado general está capaz de neutralizar el efecto dermotóxico, lo cual señala
poco afectado y ia membrana no se extiende más allá de que en tal caso la persona es inmune a la difteria.
las am ígdalas. En la candidiasis hay el antecedente de Dado que la toxina se produce en medios de cultivo con
adm inistración prolongada de antim icrobianos. En la p ro teín a s d ife re n tes a la toxina o en el p roceso de
faringoam igdalitis estreptocócica el aspecto es pultáceo purificación no se pueden eliminar algunos contaminantes
más que m embranoso y la adenitis cervical casi nunca proteicos, queda la posibilidad de que la reacción cutánea
alcanza las proporciones de la difteria. En la angina de fuese el resultado de una reacción de hipersensibilidad a los
V incentla localización no está circunscrita a las amígdalas, contaminantes y no a la toxina diftérica equivalente a 0,02
hay extensión a las encías, la garganta es muy dolorosa y DML (dosis mínima letal para el cobayo) suspendida en
la adenomegalia es muy blanda. albúmina sérica humana. El testigo para las reacciones
La morfología del bacilo diftérico es característica a pesar alérgicas es de 0.1 mi de toxoide diftérico equivalente a 0.01
de su pleom orfism o; la clasificación de gravis, mitis e L f (unidades de floculación) suspendido en el mismo
intermedius se basa en la morfología de las colonias y en solvente que la toxina. Las reacciones se examinan a las 24-
las reaccio n es b io q u ím icas. La d eterm in ació n de la 48 horas y de nuevo al cuarto y al séptim o día. Las
capacidad toxigénica es más útil para correlacionar la posibilidades reactivas son las siguientes;
gravedad del cuadro clínico con la cepa cultivada; sin
embargo, en la práctica la determinación no es instantánea
y nunca debe esperarse para iniciar la administración de la
Reacción positiva
antitoxina. En el sitio de aplicación de la toxina aparece eritema en las
primeras 24 horas, el cual llega al máximo de extensión en
Prueba de Shick el séptimo día, en que puede tener un diámetro de 3 cm con
Shick desarrolló en 1913 una prueba intradémiica en la que induración moderada y dolorosa a la palpación. Es frecuente
la inyección de una cantidad conocida de toxina diftérica que el centro del área eritematosa sea de color rojo más
provoca una reacción inflamatoria cuando no existe un nivel oscuro y que descame finamente. En el sitio donde se aplicó
mínimo de antitoxina en la circulación (0.01 u./ml). La el toxoide no hay signos de eritema. La interpretación de la
reacción de Schick positiva indica falta de inmunidad para prueba positiva es que el sujeto carece de antitoxina
la difteria y es negativa cuando la antitoxina circulante es circulante y que es susceptible a la difteria.
DIFTERIA 127

Reacción negativa que puede adsorberse en las mucosas faríngeas e incrementar


el estado tóxico. La aplicación intravenosa provee de niveles
No hay aparición de eritema en los sitios de inyección de la
antitóxicos salivales a los 30 minutos que neutralizan esa
toxina y del toxoide; se interpreta como prueba de que el
fuente de toxina, en tanto que con la aplicación intramuscular
individuo tiene por lo menos 0.01 u./m l de antitoxina
el efecto en saliva se observa después de 24 horas. La
diftérica y que está inmune contra la difteria. Se dan casos
antitoxina inyectada por vía intravenosa no se elimina más
en los que con antecedentes de inmunización antidiftérica y
rápidamente que la aplicada por vía intramuscular.
prueba de Schick negativa aparece difteria clínica: en esas Existen form as de difteria hipertóxica en las que la
ocasiones se trata de cuadros muy atenuados que en general
antitoxina, aun cuando se aplique oportunamente, fracasa y
exhiben una mortalidad 10 veces menor que en la difteria los pacientes mueren en la mayoría de los casos. Se piensa
en sujetos no inmunizados y no aparecen complicaciones que muchos de los sueros antitóxicos carecen de la avidez
como miocarditis y parálisis.
necesaria para neutralizar grandes cantidades de toxina en
Es posible que la separación entre susceptibles e inmunes forma rápida. De acuerdo con una comunicación, el empleo
no sea tan definida y que existan individuos con inmunidad
de antitoxinas preparadas especialmente para mostrar avidez
intermedia en quienes la prueba de Schick no discrimine con
elevada, ha podido ofrecer neutralización conveniente y
exactitud respecto a un estado inmunitario frente a la difteria. alivio de casos hipertóxicos de difteria. Tratándose de
proteínas heterólogas, cabe esperar que en todos los sujetos
Reacción falsa que reciben antitoxina diftérica se presente la “enfermedad
En los sitios donde se aplicaron la toxina y el toxoide aparece del suero” como resultado de la reacción de la antitoxina
eritema temprano (12 horas) que alcanza el máximo en 48 a inyectada que actúa como antígeno y los anticuerpos
72 horas y desaparece al tiempo en que una reacción de desarrollados en el enfermo ante la introducción de proteínas
Schick positiva estaría en el acmé. Se trata de sujetos extrañas. Los complejos antígeno-anticuerpo se depositan
hipersensibles al toxoide pero que son inmunes a la difteria. en los endotelios de diversas áreas vasculares y producen
los fenómenos clínicos de erupciones eritematosas, artralgias,
fie b re m o d erad a , p ro te in u ria y e o sin o filia . Las
Reacción combinada
manifestaciones aparecen el séptimo día y persisten durante
En las primeras 48 a 72 horas evoluciona como la reacción casi una sem ana. No adoptan cursos graves y pueden
falsa, pero en el lugar de inyección de la toxina, persiste y controlarse con antihistam ínicos y corticosteroides. La
aumenta el área del eritema tal como en el caso de la reacción refinación de la antitoxina diftérica hace que la frecuencia
positiva. Se trata de individuos que son alérgicos al toxoide de enfermedad del suero clínica no pase de 10%.
y que no tienen antitoxina circulante para im pedir el El tratamiento antibiótico, que destruye al microorganismo,
d e sa rro llo de una re a c c ió n p o sitiv a ; son p erso n as tiene tres beneficios: 1) la terminación de la producción de
susceptibles a la difteria. toxina, 2) la mejoría de la infección local y 3) la prevención
de la diseminación del microorganismo a los contactos no
TRATAMIENTO infectados.
Ya que C. diphtheriae es sensible a la penicilina en
El manejo de la difteria está dirigido a dar tratamiento con concentraciones del orden de 0.01 u./ml, se recomienda
antitoxina diftérica, antibiótico y de sostén o sintomático. aplicar penicilina con objeto de eliminar a la mayor brevedad
La indicación terapéutica fundamental es la aplicación de posible la fuente de producción de exotoxinas, 600,000 U
la antitoxina diftérica lo más pronto posible, en cantidades de penicilina G procaínica cada 12 horas durante siete días;
adecuadas y por vía intravenosa. Las dosis pueden fundarse en niños menores de 5 años la dosis se reduce a 300,000 U.
en la extensión y signos concomitantes de gravedad. Si la La alternativa es eritromicina intravenosa (lactobionato) o
antitoxina se aplica en los primeros dos días y las membranas intramuscular (etilsuccinato) a 35 mg/kg divididos en tres
están localizadas en las amígdalas, la dosis mínima es de dosis al día durante las primeras 72 horas y 1 g/día por vía
20,000 U. Si hay membranas en nariz y faringe, el mínimo oral (estearato) hasta completar siete días. Los portadores
son 40,000 U; después del segundo día, y en particular si sanos deben recibir una dosis única de 600,000 U de
hay cuello proconsular, la dosis mínima debe ser de 80,000 penicilina G benzatínica por vía intramuscular; resulta eficaz
U. La antitoxina se produce en caballos y la IgM (fracción en 89%o de los casos. En ningún caso los antibióticos pueden
T) se refina por tratamiento con pepsina. Existe la posibilidad considerarse sustitutivos o alternativas de la antitoxina.
de reacciones de hipersensibilidad inmediata, por lo cual se Todos los enferm os diftéricos deben guardar reposo
debe practicar en todos los casos una prueba de sensibilidad absoluto en cama durante tres a cuatro semanas, lapso
intradérmica con 0.1 mi de antitoxina diluida l: 100 y lectura durante el cual deberá vigilarse la función cardiaca. Un
del sitio de la reacción en los siguientes 30 minutos; en caso electrocardiograma debe practicarse en forma seriada 2 a 3
de ser positiva es preciso desensibilizar (véase el Capítulo veces a la semana durante 4 a 6 semanas para detectar en
26 Tétanos). forma oportuna una miocarditis. En caso de cardiomegalia,
No hay justificación para administrar por vía intramuscular deberá establecerse manejo especifico, la digitalización es
la antitoxina, ya que en la saliva se encuentra toxina diftérica controversial ya que se ha documentado que el uso de digital
128 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

podría acentuar la lentitud de la conducción por su acción un segundo refuerzo antes de ingresar a la escuela y una
estimulante sobre el vago lo cual exacerba la bradicardia dosis de refuerzo con 2.5 L f cada 10 años.
existente. Se debe estar alerta a la aparición de parálisis o 2) Cuando se trata de inmunizar a un adulto o un niño escolar
de obstrucción del árbol respiratorio al nivel laríngeo, mayor, la dosis de toxoide es de 2.5 Lf. Esta dosis para
traqueal y bronquial. Algunos pediatras recomiendan la adulto generalmente se encuentra asociada al toxoide
administración de prednisona o equivalente, a dosis de 1 tetánico (toxoide doble DT). Se recomienda aplicar dos
m g/kg/día durante dos sem anas, con la esperanza de dosis a intervalos de uno a dos meses, y una tercera dosis
d ism in u ir la m io c a rd itis. La d ieta debe ser rica en seis a 12 meses después. Se sugiere una dosis de refuerzo
carbohidratos y contener suplementos de vitamina C. Los cada 10 años. Un estudio realizado en Dinamarca reveló
pacientes con miocarditis deben guardar reposo absoluto y que de 403 personas con vacunación primaria 25-30 años
recibir suero glucosado hipertónico; la prednisona parece antes, 19% tenían títulos no protectores de antitoxina
ofrecer ventajas en la sobrevida de cobayos intoxicados. Se diftérica. En los E.U.A., se estima que 50% de los adultos
ha propuesto la administración de D-L camitina a 100 mg/' mayores de 60 años carecen de niveles de antitoxina
k/día, en 2-3 tomas durante 4 días y debe administrarse lo p ro te c to re s; en M éxico una e n c u e sta sero ló g ic a
más precozmente posible para proteger el miocardio. p ra ctica d a en 1995 reveló n iv eles sem ejan tes de
La obstrucción de la laringe o la tráquea obligan a la seropositividad a partir de los 15 años de edad, razón
traqueotomía para evitar la asfixia. Tan importantes como la por la cual se intensificó la vacunación en adolescentes
intervención quirúrgica son: el am biente húm edo, la y adultos.
c o lo c a c ió n y el em pleo de una c á n u la ad ec u ad a 3) El toxoide debe estar siempre adsorbido con alumbre;
no hay in d icación para los to x o id es fluidos. Las
(especialmente en los niños pequeños) y el cuidado en la
reacciones adversas a la inmunización activa de la difteria
aspiración de secreciones.
se presentan casi exclusivamente en los adultos y son el
resultado de hipersensibilidad a contam inantes del
Aislamiento de los enfermos y sus contactos toxoide. La práctica de la prueba de Schick puede alterar
Los enfermos deberán aislarse hasta que los cultivos de esas posibilidades en los adultos que van a ser vacunados.
garganta sean negativos para C. diphtheriae al igual que los Un paciente con difteria no desarrolla inmunidad contra
contacto s no inm unizados; los con tacto s fam iliares, el microorganismo, por lo que se requiere inmunización
asintomáticos pero no inmunizados deben recibir: activa después de la recuperación.
1) 600,000 U de penicilina G benzatínica o siete días de
tratamiento con eritromicina por vía oral (se prefiere la
penicilina G a la eritromicina). BIBLIOGRAFÍA
2) Una dosis de toxoide diftérico (regular o de adulto según
la edad); y Araujo, J. A., Campelo, A. L., Maia, C, M. y cois.: Malignant
3) Vigilancia diaria durante una semana para estar alerta a la diphteric miocarditis Arq. Bras. Cardiol. 1990,54:117.
posible aparición de difteria clínica. Bannister, B., Cordel, M. J.: The effect o f Schick testing on
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la producción de antitoxina diftérica en todos los vacunados.
Belsey, M. A. y Le Blanc, D. R.: Skin infections and the
En efecto, la adición de formol a la toxina diftérica suprime
epidemiology of diphtheria: acquisition and persistence
sus efectos tóxicos sin disminuir su inmunogenicidad, y
o f C. diphtheriae infections. Am. J. Epidem., 1975,
cuando se mezcla el producto destoxificado (anatoxina o
102:179.
toxoide) con un alumbre, se obtiene una mezcla antigénica
Carridge, J.E., Popovic, T., Inzana, T.J., Diptheria and other
muy inmunogénica.
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1) Iniciar la inmunización al segundo mes de vida, después University Press New York, 1998, p. 347.
que las antitoxinas de origen materno hayan desaparecido, CDC: Diphtheria, tetanus and pertussis: Recomendations for
con tres dosis de 5-10 L f por vía intram uscular, a v accine use and o th er p re v en tiv e m easures:
intervalos de cuatro o seis semanas y una dosis de refuerzo Recomendations of the Immunization Practices Advisory
un año después de la última aplicación; se recomienda Committes (ACIP). MMWR, 1991, 40: 1, 8, 19.
DIFTERIA 129

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Capítulo 15

TUBERCULOSIS E
INFECCIONES POR
MICOBACTERIAS ATÍPICAS

Lesiones causadas por m icroorganism os del género M. bovis, infecta ganado vacuno, cerdos, caballos y
Mycobacterium han sido descritas desde la era precristiana. ocasionalmente perros, gatos y ovejas y puede ser causa de
Se han descrito lesiones tuberculosas en momias humanas enfermedad para el hombre en las comunidades en donde
de Egipto y Mesopotamia. Esta enfermedad se transformó no existe control de la tuberculosis bovina; y M. africanum,
en un problema de salud pública en la era de la Revolución que sólo se ha encontrado en Africa.
Industrial, asociada a sobrepoblación, condiciones de Además de Mycobacterium tuberculosis, principal agente
trabajo, desnutrición y diseminación del alcoholismo. En la etiológico de la tuberculosis en el hombre, descrito por R.
actualidad la infección por M. tuberculosis y por las llamadas Koch en 1882, existen otras especies m icobacterianas,
“micobacterias atípicas” continúa siendo un serio problema algunas de las cuales también son patógenas para el hombre.
de salud pública a nivel mundial a causa de los factores De éstas, M. leprae, M. bovis, M. paratuberculosis y M.
antes mencionados, además de un incremento en la sobrevida a vium , ag en tes e tio ló g ic o s de la lep ra h u m an a, la
de pacientes con enfermedades que producen alteración del tuberculosis bovina, la enfermedad de Johne y la tuberculosis
sistema inmunitario, por ejemplo, enfermos de cáncer que aviar, respectivamente, son las que se conocen mejor y desde
reciben quimioterapia y la aparición y diseminación de la hace más tiempo. Menos del 1% de los casos de tuberculosis
epidem ia m undial de SIDA, así como la aparición de humana en los Estados Unidos se han debido a M. bovis;
resistencia a drogas antituberculosas.
sin embargo, esta bacteria causa aún pequeños brotes en
ganado vacuno con un potencial riesgo de enferm edad
ETIOLOGÍA hum an a m o rtal a trav é s del consum o de leche no
El género M ycobacterium com prende m icroorganismos pasteurizada principalmente. M. tuberculosis y M. bovis son
bacilares, inmóviles, no capsulados, aerobios estrictos, que c o n sid e ra d a s m ic o b a c te ria s no fo to c ro m ó g e n a s de
se tiñen con dificultad, pero una vez teñidos resisten la crecimiento lento, ya que la visualización de las colonias
decoloración con ácidos fuertes y alcohol. La tinción más requiere de dos a seis semanas.
usada para observarlos es la de Ziehl-Neelsen. El complejo Hay otras especies que han recibido la denominación
M. tuberculosis se compone de M. tuberculosis, M. bovis, conjunta de “atípicas” o no tuberculosas (actualmente se
M. africanum , M. m icroti y M. canetti. De ellos los reconocen más de 100), si bien este calificativo no es
principales tipos de bacilos tuberculosos patógenos para el correcto, ya que cada una de ellas es típica dentro de su
hombre son: M. tuberculosis, que también puede infectar a especie, y en la actualidad se recomienda denominarlas
monos, cerdos, perros, loros y es el agente causal de la micobacterias no tuberculosas. Su principal interés radica
tuberculosis del ser humano en más de 95% de los casos; en que su morfología microscópica es indistinguible de M.
132 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

tuberculosis. Algunas de ellas pueden provocar enfermedad bioquímicas, de crecimiento y de patogenicidad: M. leprae,
clínica similar a la tuberculosis y en general son resistentes M. ulcerans, com plejo M. tuberculosis-M . bovis- M.
a los fármacos empleados para este padecimiento. Se les ha africanum, M kansasii, M. marinum, M. simiae, M. szulgai,
aislado de pulm ón, úlceras cutáneas, huesos, ganglios com plejo M A IS (M. avium -M . in tra cellu la re-M .
linfáticos, riñones, etc., y en 1959, E. Runyon las clasificó scrofulaceum), M. xenopi, complejo M. foríuitum-M. chelonei.
en cuatro grupos de acuerdo con el tiempo de crecimiento y Recientemente se han descrito otras dos especies que
la pigmentación de las colonias, mismos que no incluyen pueden ser patógenas para el hombre: M. malmoense que
las especies típicas y no cultivables: produce enfermedad pulmonar, y M. haemophillum, aislada
Grupo I. Fotocrom ógenas de crecim iento lento. Son de lesiones dérmicas.
colonias no pigmentadas cuando crecen en la oscuridad, pero Entre las m icobacterias saprofitas, las especies que
adquieren color amarillo al exponerlas a la luz. De este grupo excepcionalmente causan lesiones en el hombre son: M.
son potencialmente patógenas para el hombre M. kansasii, gordonae y M. flavescens (Grupo II); M. gastri y complejo
M marinum, M. simiae y M. asiaticum. M. terrae (Grupo III); y M. smegmatis, M. p h le iy M. vaccae
Grupo II. E scotocrom ógenas de crecim iento lento. (Grupo IV).
Producen colonias pigmentadas aunque se cultiven en la En México, las especies de micobacterias atípicas aisladas
oscuridad. M. scrofulaceum, M. szulgai y M. xertopi se han con más frecuencia son del com plejo M. fo rtu itu m M.
relacionado con enfermedad en el hombre. De este grupo chelonei, M. ka n sa sii y del com plejo M. avium M.
M. gordonae y M. fla v e sc e n s se han considerado no intracellullare M. scrofulaceum (MAIS).
patógenas, aunque la última ha sido aislada ocasionalmente
en pacientes inmunosuprimidos o con enfermedad pulmonar EPIDEMIOLOGÍA
subyacente. La distribución de la tuberculosis es mundial. En el 2005 la
Grupo III. No cromógenas de crecimiento lento. Colonias Organización Mundial de la Salud (OMS, por sus siglas en
generalmente no cromógenas. M. intracellulare (bacilo de español) refiere que hubo 8.8 millones de casos nuevos de
Batey), M. avium, M. malmoense, M. haemophilum y M. tuberculosis, de los cuales 7.4 millones en Asia y Africa
ulcerans, se consideran patógenas para el hombre. M. terrae, subsahariana. Esta enferm edad causó la muerte de 1.6
M. gastri y M. triviale son consideradas no patógenas. millones de personas, entre ellas 195,000 infectadas con VIH
Grupo IV. De crecimiento rápido. Las colonias maduras (WHO Report 2007).
son visibles en un térm ino de menos de siete días. M. En la figura 15-1 se muestra la magnitud del problema de
fortuitum, M. chelonei son patógenas potenciales en este la tuberculosis en el mundo para tiempos pasados, en donde
grupo. se aprecia que 25% de la población mundial ha sido infectada
En 1974, Runyon publicó la lista de “m icobacterias en alguna etapa de su vida y cada año mueren por este
patógenas” para el hombre, algunas de ellas agrupadas en problema 3 millones de personas. Es la causa más frecuente
“ c o m p le jo s” p o r la sim ilitu d en sus c a ra c terísticas de mortalidad a nivel mundial producida por un solo agente

FIGURA 15-1. Magnitud y dinámica del problema de la tuberculosis en el mundo (Snider, D.: Research towards
global control and prevention of tuberculosis with an emphasis on vaccine development. Introducction. Rev.
Infect. Dis., (Suppl. 2): S339; 1989).
TUBERCULOSIS E INFECCIONES POR MICOBACTERIAS ATÍPICAS 133

infeccioso. Esto hizo que en 1993 la Organización Mundial entre las principales causas de mortalidad en edad productiva
de la Salud (OMS) declarara a la tuberculosis como una (de 15 a 64 años) nacional en los últimos cinco años se
emergencia en salud pública global. desplazó del lugar décimo sexto (año 2000) al vigésimo en
La enfermedad predomina en países pobres, mal saneados el año 2005. Probablem ente reflejando la intervención
y con desnutrición prevalente. En ciertas regiones, la sostenida del Programa Nacional de Tuberculosis para el
quimioterapia, el mejoramiento de las condiciones de salud diagnóstico oportuno y control de esta enfermedad (figura
y p ro b a b le m e n te la v ac u n a c ió n con BCG lo graron 15-3/B).
reducciones significativas en su incidencia, prevalencia y Asimismo al conocer las tasas de mortalidad nacional de
mortalidad. En Europa y los Estados Unidos la tuberculosis la tuberculosis pulmonar de acuerdo al género se observa
es una enfermedad principalmente de ancianos, alcohólicos, que para los dos grupos (hombres y mujeres) desde el año
drogadictos, inmigrantes de países con alta prevalencia de 2000 al 2005 disminuyó. Manteniendo la diferencia inicial
tuberculosis (asiáticos, latinos, africanos) y pacientes con de ser mayor para los hombres con relación a las mujeres
SIDA. (figura 15-3/C).
En México para el año 2005 la tasa de incidencia por M. tuberculosis es m uy infeccioso y puede causar
100,000 habitantes para la población general fue mayor para enfermedad en gente de todas las edades, razas y nivel
la forma respiratoria (14.33) en comparación para las otras socioeconómico. Sin embargo, la razón por la cual solamente
form as (2.31) y la m eníngea (0.19) m anteniendo una 3% a 5% de los adultos expuestos desarrollan enfermedad
distribución semejante a años anteriores (figura 15-2). pulmonar activa, constituye uno de los aspectos que continúa
Al observar la distribución de casos nuevos de enfermedad sien d o o b jeto de in v e stig a c ió n en el cam po de la
tuberculosa por grupo de edad, para el mismo año, se puede tuberculosis.
apreciar que la forma respiratoria aumenta conforme lo hace La declinación en m ortalidad y m orbilidad de esta
la edad de la población con relación a las otras formas y a la enfermedad obedece a un incremento en la capacidad de
meníngea. Hallando como grupo más afectados, al de edad diagnóstico oportuno, procedimientos de salud pública para
productiva, es decir mayores de 15 años (figura 15-3/A). prevención y control de contactos, introducción de leche
En México, la tasa de mortalidad general (tasa por 100,000 pasteurizada y programas de vacunación infantil con BCG
habitantes) ha descendido gradualm ente en los últimos (bacilo de Calmette-Guerin). A esto se suma un cambio en
decenios, de 13.15 (1955), 6.43 (1980), 4.62 (1993) hasta los estándares de vida, como mejor nivel de educación a
4.45 (2002). Con relación al lugar que ocupa la tuberculosis través de los medios de comunicación, y mejoras en las

16

14
O
c 12
O

o 10
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6 ------
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o 4

TB meníngea TB otras formas TB respiratoria

Forma de la enfermedad

FIGURA 15-2. Comparación de tasas de ¡ncidencia/100,000 habitantes para las distintas formas de tuberculosis.
Población general. Fuente: SUIVE/DGE/Secretaría de salud /Estados Unidos Mexicanos-2005.
134 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

Edad
■ TB m eníngea ■ TB otras formas □ TB respiratoria

FIGURA 15-3/A. Incidencia de casos nuevos de enfermedad por grupo de edad. Población general.
Fuente: SUIVE/DGE/Secretaría de salud /Estados Unidos Mexicanos-2005.

FIGURA 15-3/B. Posición de la tuberculosis entre las principales causas de mortalidad en edad reproductiva
(15 a 64 años). Nacional. Fuente: Elaborado a partir de la base de datos de defunciones INEGI/Secretaría de
salud. Dirección General de Información en Salud /Estados Unidos Mexicanos-2005.
TUBERCULOSIS E INFECCIONES POR MICOBACTERIAS ATÍPICAS 135

7 -1

Q) 6 -
c
O
n 5 -
o
sz
o 4 ~
o
o
o
o 3 -
o
Q.
o 2 -
<LO
o
1 -

Mujeres

FIGURA 15-3/C. Distribución de las tasas de mortalidad nacional de tuberculosis por sexo en los últimos 6
años. Tasa por 100,000 habitantes estandarizada por el método directo usando la población mundial estándar
Organización Mundial de Salud. Fuente: Elaborado a partir de la base de datos de defunciones INEGI /Secretaría
de Salud. Dirección General de Información en Salud/Estados Unidos Mexicanos-2005.

medidas de saneamiento ambiental. A pesar de lo anterior scrofulaceum . Estas últim as han sido las especies de
se considera que la tuberculosis causa cerca del 25% de micobacterias aisladas hasta en 45% en otro tipo de pacientes
m u ertes e v ita b le s en el m undo. A ún en los países inmunosuprimidos: los que tienen cáncer o los sometidos a
desarrollados como los Estados Unidos, los CDC (Centros trasplantes.
para Control de Enfermedades) en Atlanta, han comunicado Estas micobacterias oportunistas existen en forma natural
un inesperado increm ento en el núm ero de casos de en el am biente (agua, polvo, entre otros) y aunque se
tuberculosis pulmonar y diseminada desde mediados de c o n sid e ra n no p a to g é n ic a s para ad u lto s no
1970, lo cual se debe en parte al incremento de inmigrantes inmunosuprimidos, pueden colonizar temporalmente las vías
asiáticos donde el índice de infección tuberculosa es alto. respiratorias superiores y las mucosas intestinales y producir
El más reciente aum ento, a partir de m ediados de los una linfadenitis autolimitada. La mayoría de los aislamientos
ochentas, se debe a la epidemia de SIDA, e involucra a de M. tuberculosis en casos de SIDA se han realizado en
individuos de raza negra, hispanos, asiáticos, alcohólicos, individuos expuestos a tuberculosis antes de haberse
mendigos y drogadictos. detectado positivos al virus de la inmunodeficiencia humana
Se ha observado que un 5% de los individuos infectados (VIH). Todos los individuos con SIDA originarios de áreas
presentará TB primaria progresiva y un 5%> presentará la g e o g ráfic as con alta in c id e n cia deben c o n sid e ra rse
enfermedad en estados tardíos de su vida (lo que se conoce potencialmente tuberculosos.
como TB de reactivación o post primaria). A diferencia de El periodo de incubación es muy variable y parece más
los sujetos con VIH donde se estima que el 50-60% de los adecuado expresarlo como el tiempo transcurrido entre la
infectados por M. tuberculosis acabará padeciendo TB activa infección y la aparición de la sensibilidad cutánea a la
en algún momento de su vida. tuberculina. Cuando los microorganismos son inoculados
Adicionalmente del 35% a 55% de los pacientes con SIDA directamente en los tejidos, como ocurre con la vacunación
manifiestan alguna forma de infección tuberculosa durante con BCG, este periodo es de tres a 12 semanas. En el
el transcurso de su enfermedad y en éstos sólo 5% de las accidente de Lübeck, Alemania, cuando se administraron
micobacterias aisladas son M. tuberculosis, 90% M. avium bacilos tuberculosos viables por vía oral a 251 niños, en 72
serovar 1, 4 y 8 y m enos de 5% son otras especies, de los que desarrollaron la enferm edad, el periodo de
p rin c ip a lm e n te M. ka n sa sii, M. in tra c ellu la re y M. incubación fue de cuatro a ocho semanas, con valores
136 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

extremos de dos a 17 semanas. La información sobre el evaluación de la diseminación de cepas por área geográfica o
periodo de incubación que sigue a la infección por vías si los pacientes que tienen recaídas se deben verdaderamente
respiratorias es menos precisa y varió de uno a tres meses a la misma cepa o se trata de una reinfección por otra clona.
en dos experiencias europeas de la década de 1940, en las
que dos grupos de nuevos estudiantes estuvieron en contacto PATOGENIA Y ANATOMÍA PATOLÓGICA
estrecho con enfermos de tuberculosis pulmonar.
La mayor parte de los casos de tuberculosis en el hombre La lesión primaria ocurre en el parénquima pulmonar en
son causados por M. tuberculosis y la infección ocurre más de 95% de los casos, en razón de que la inhalación es el
como resultado de la inhalación del microorganismo. Las principal mecanismo de transmisión; pero puede ocurrir en
gotitas de flitgge que contienen organismos viables son cualquier parte del organismo. En el sujeto que se expone
por primera vez al bacilo tuberculoso hay una acumulación
expulsadas como consecuencia de la tos o el estornudo, se
inicial de polimorfonucleares seguida de proliferación de
diseminan a muy corta distancia y son demasiado grandes
células epitelioides y macrófagos que integran el típico
para penetrar hasta los pulmones; cuando estas gotas se
tubérculo. A parecen células gigantes y toda el área es
evaporan dejan un pequeño residuo: el “núcleo de la gota”,
rodeada por linfocitos.
que puede permanecer suspendido en el aire durante tiempo
Los bacilos tuberculosos son transportados por ios
prolongado y es lo suficientemente pequeño para alcanzar
macrófagos, a partir del foco primario hacia los ganglios
los alvéolos pulmonares.
linfáticos regionales, broncopulmonares cuando el foco
La probabilidad de adquirir una infección tuberculosa se
primario está en el parénquima pulmonar, y paratraqueales
relaciona con la densidad de microorganismos en el ambiente
cuando el foco está en el vértice pulmonar. El complejo
y está determinada por tres factores:
primario está integrado por la lesión pulmonar (neumonitis)
1) Factores del paciente. La excreción de microorganismos y la lesión linfática (linfangitis y linfadenitis).
al ambiente es mayor en los pacientes con frotis de esputo La lesión primaria progresa durante el periodo prealérgico,
positivo, que en los que únicamente tienen cultivo positivo que varía de dos a 12 semanas, en el que se desarrolla la
o que son negativos por ambos métodos. Se ha calculado hipersensibilidad de los tejidos al microorganismo. Al aparecer
que un caso de baciloscopía positiva no tratado puede ésta, la reacción perifocal se acentúa y los ganglios linfáticos
contagiar como promedio a 10-20 personas por año. regionales crecen, pero la lesión tiende a localizarse. La lesión
2) Factores ambientales. Los ambientes con ventilación de la tuberculosis pulmonar primaria evoluciona generalmente
inadecuada que impiden la dilución de las gotas con a la curación, con caseificación y calcificación ulterior; sin
microorganismos, tienen un mayor potencial infectante. em bargo, puede haber pro g resió n del foco prim ario
3) Factores relacionados con las drogas antituberculosas. El parenquim atoso. La lesión pulm onar puede continuar
estado bacteriológico del esputo antes de la quimioterapia crecien d o y o casio n ar neum onía en el parénquim a
se correlaciona m ejor con la infectividad y una vez circundante, así como extenderse hacia la pleura. El centro
empezado el tratamiento, la presencia de microorganismos caseoso puede licuarse y vaciarse hacia el bronquio,
en el frotis disminuye rápidamente en las primeras dos determ inando la formación de una caverna (cavitación
semanas. El mayor riesgo para los contactos existe antes primaria) y de nuevas áreas neumónicas. La diseminación
del inicio de la quimioterapia, lo que se demuestra por el hematógena ocurre con mayor frecuencia durante la fase de
hecho de que el desarrollo de tuberculosis en los contactos caseificación y produce lesiones miliares diseminadas que
es semejante si el paciente es aislado durante un año o si pueden afectar ojos, pulmones, huesos, cerebro, riñón, hígado
continúa el tratamiento domiciliario. Otro de los problemas o bazo. También puede haber focos tuberculosos en órganos
epidemiológicos graves es la aparición de resistencia a las aislados como consecuencia de bacilem ia antes que se
drogas antituberculosas. desarrolle la hipersensibilidad y que pueden diseminarse
directamente o a través de los ganglios linfáticos regionales y
En general, los niños con tuberculosis pulmonar primaria el conducto torácico. Se ha señalado la progresión tardía de
no progresiva, no deben considerarse contagiosos. Las siembras hematógenas previas como el principal mecanismo
enfermedades crónicas y la desnutrición incrementan la patogénico en la meningitis tuberculosa como resultado de la
susceptibilidad a este padecimiento. Algunas infecciones progresión de un tuberculoma contiguo a las meninges.
virales como sarampión y varicela, la tos ferina, el estrés Los ganglios linfáticos regionales .afectados en la lesión
condicionado por procedimientos quirúrgicos, la vacunación primaria tienen la tendencia a cicatrizar espontáneamente,
con virus vivos, las infecciones pulmonares virales graves pero los bacilos tuberculosos pueden persistir durante años
y el uso de esteroides, favorecen la activación de un foco en las zonas de calcificación. La lesión ganglionar, por su
tuberculoso antiguo. lo calizació n , puede con d icio n ar estados p atológicos
La tecnología molecular específicamente el análisis por diferentes: compresión bronquial extrínseca con atelectasia;
epidemiología molecular como es el caso de determinación fistu liz a c ió n h acia la luz b ro n q u ia l que d ete rm in a
de huella digital gerrómica por electroforesis por campos en d o b ro n q u itis, neum onía y atelectasia; obstrucción
pulsados o análisis del polimorfismo de fragmentos con b ro n q u ial in co m p leta con m ecanism o de v álv u la y
restricción por endonucleasas, ha sido m uy útil en la atrapamiento de aire.
TUBERCULOSIS E INFECCIONES POR MICOBACTERIAS ATÍPICAS 137

La mayor parte de las complicaciones de la tuberculosis vacuola no tiene una maduración típica. También se ha
primaria aparecen durante el primer año que sigue al inicio propuesto que la producción de am onia por el bacilo
de la infección; después son poco frecuentes y es en la etapa tuberculoso puede dism inuir el efecto de los productos
de la adolescencia o en el adulto joven cuando se presenta intermedios de nitrógeno y que esto ayude a evitar la fusión
la tuberculosis de tipo adulto o de reinfección. Esta es más fagolisosómica. Se ha propuesto también que además de
frecuente en las mujeres que en los hombres y probablemente una respuesta pro-inflamatoria M. tuberculosis puede inducir
se deba a la activación de una lesión primaria que había citocinas inhibitorias y de esta forma suprime una respuesta
curado aparentem ente (reinfección endógena) o a una de células CD4 y esto pudiera contribuir a la progresión de
reinfección exógena, ya que la inmunidad que deja una la enfermedad. El gen conocido como bcg, nram pl o locus
infección tuberculosa no protege por completo al individuo ity codifica para la resistencia natural a infecciones
(figura 15-4). Datos clínicos y anatomopatológicos en los intracelulares, entre estas M. tuberculosis, en un modelo bien
pacientes infectados con SIDA e infección con complejo de definido en ratones. Se ha descrito que un homólogo de
M. avium sugieren una ruta de infección intragástrica y este gen en humanos (estudio epidemiológico en Africa)
algunos estudios en modelos animales apoyan esta ruta de puede ser importante para la progresión de la enfermedad.
infección. En primer lugar la deficiencia de células T es
factor determinante para la colonización local de la mucosa MANIFESTACIONES CLÍNICAS
intestinal y bronquial. El crecimiento de diferentes serovares
Tuberculosis pulmonar primaria
del complejo MAIS en pulmón y bazo de ratones atímicos,
así como su capacidad letal, son sustancialmente mayores La tuberculosis primaria incluye el complejo primario o de
que en ratones inmunocompetentes. Ranke (neumonitis, linfangitis y adenitis) y la progresión
Con el advenim iento de los estudios m oleculares en de cualquiera de sus componentes. Es asintomática en la
patogenia se han descrito algunos aspectos importantes sobre mayoría de los casos, o bien, la sintomatología es muy pobre
in fecció n tu b e rc u lo sa . Se sabe que la p e rm an en cia y se puede con fu n d ir con una infecció n de las vías
intracelular del bacilo tuberculoso en macrófagos es muy respiratorias superiores. Cuando hay síntomas, se presenta
importante para su virulencia. Se ha descrito que esta bacteria fiebre de predominio vespertino de una a dos semanas de
p enetra al m acrófago a través de lipoarabinom ana y duración, asociada a signos de infección de vías respiratorias
receptores de mañosa así como por CR1/CR3 y una vez en superiores, anorexia y astenia; la exploración física de los
el interior produce inhibición de la acidificación de la cam pos pulm onares rara vez revela alteraciones y en
vacuola fagocítica y algunos estudios sugieren que esta ocasiones se aprecia disminución de los ruidos respiratorios.

C uración Muerte
---------------- -A * ---------------- 1

Muerte

c
-------------- ) -------------- ,
Tuberculosis
secundaria
o de
reinfección

----- .. .. r 7 _____ ------------- AA-------------- l


Muerte C uración

FIGURA 15-4. Eventos posibles en la infección tuberculosa.


138 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

En los casos avanzados puede encontrarse neum onía, Derrame pleural


bronquitis, derrame pleural y atelectasia. La tuberculosis
Se presenta en 5% a 8% de los pacientes con tuberculosis,
extrapulmonar inicial es poco frecuente y se adquiere por
principalm ente en los escolares y adolescentes y está
ingestión del bacilo tuberculoso bovino, el cual se localiza
d eterm inado por la ex ten sió n directa de una lesión
en la mucosa bucal o en el intestino. La piel y la conjuntiva
parenquimatosa, si bien, cuando acompaña a la forma miliar
también pueden ser sitios de infección primaria.
resulta de diseminación hematógena. El inicio puede ser
insidioso, pero generalmente es agudo, con fiebre elevada,
Tuberculosis pulmonar crónica dolor torácico que se increm enta con los movim ientos
Es la forma más frecuente de tuberculosis en el adolescente respiratorios y en ocasiones dolor abdominal. Al examen
y en el adulto. Los mecanismos patogénicos más aceptados físico se encuentra síndrom e de derram e pleural. La
toracocentesis es útil para aliviar los síntomas, así como
son la reinfección endógena a partir de un foco tuberculoso
para cultivar el bacilo, lo cual se logra en más del 50%) de
previam ente establecido y la reinfección exógena. La
los casos; la biopsia de la pleura parietal muestra tubérculos
expresión tisular es diferente a la descrita en la forma
en más de 80% de los casos. El pronóstico es bueno en la
primaria ya que ocurre en un sujeto que ha desarrollado
mayoría de los casos y la decorticación debe considerarse
hipersensibilidad; la respuesta inflamatoria tiende a localizar
en los caso s con p ro b le m as re stric tiv o s p o r gran
al bacilo, evitando su diseminación a través de los linfáticos.
engrosamiento pleural. Otras pruebas de ayuda diagnóstica
El paciente manifiesta anorexia, pérdida de peso, fiebre
son Adenosina desaminasa (ADA) y reacción en cadena de
vespertina poco importante y tos; el examen clínico de los
la polimerasa (PCR) son útiles en más del 90% de los casos.
campos pulmonares puede ser normal o revelar estertores
alveolares en las zonas apicales. La hemoptisis del adulto
rara vez ocurre en el niño y el adolescente. En la radiografía
Linfadenitis periférica
de tórax se aprecia una pequeña zona neumónica apical o Es la complicación más frecuente de la tuberculosis primaria
zonas neumónicas lobares o segmentadas. en los niños. La localización más frecuente es la cervical y se
presenta sobre todo en preescolares y escolares. Se caracteriza
COMPLICACIONES por una tumoración cervical, principalmente del lado derecho,
que después se transforma en absceso, se fistuliza, se calcifica
Las com plicaciones más frecuentes de la tuberculosis y se acompaña de fiebre moderada; sólo en 50% de los casos
pulm onar primaria son las inmediatas o tempranas, que se observan lesiones pulmonares. La biopsia ganglionar
suelen presentarse en los primeros seis meses consecutivos proporciona material para estudio histológico y bacteriológico,
al inicio de la infección: linfadenitis periférica, derrame ya que es necesario diferenciarlo de las lesiones producidas
pleural y tuberculosis miliar y meníngea. Las complicaciones por bacilo tuberculosis y en ocasiones de la enfermedad de
tardías son m enos frecuentes: tuberculosis ósea, renal, H odgkin y la actin o m ico sis. En algunos casos es
cutánea, peritoneal, ocular, genital, de mastoides y oído recomendable la extirpación quirúrgica del tejido necrótico y
medio. La tuberculosis pulm onar crónica generalmente de los nodulos caseosos junto con el tratamiento específico,
permanece localizada como una enfermedad pulmonar. lo cual permite acortar la duración del tratamiento y obtener
mejores resultados estéticos.
Tuberculosis miliar
Es una de las complicaciones más frecuentes y graves de la Meningitis tuberculosa
tuberculosis primaria; por lo general aparece en los primeros Es la complicación más grave de la tuberculosis primaria y la
seis meses que siguen al inicio de la infección tuberculosa; causa más frecuente de muerte por tuberculosis en los niños,
se presenta principalmente en los lactantes y se sospecha en sin embargo su incidencia ha disminuido paulatinamente a
los casos de tu b e rc u lo sis con ag rav am ien to súbito, través de los años (figura 15-5). Se presenta sobre todo en
acompañado de fiebre elevada, sintomatología respiratoria menores de 4 años y su letalidad oscila entre 20% y 40%, a
y hepatosplenomegalia. A la exploración física se encuentra pesar de los recursos terapéuticos con los que se cuenta en la
ataque al estado general, decaim iento, fiebre y signos actualidad. Esto se debe más que nada al diagnóstico tardío.
m oderados o severos de insuficiencia respiratoria. El M. tuberculosis puede llegar a las meninges y al cerebro por
diagnóstico oportuno requiere un alto índice de sospecha. vía linfohematógena a partir de la infección primaria, por
El antecedente de exposición a un adulto con tuberculosis diseminación hematógena de una lesión primaria situada en
infecciosa es muy importante, la radiografía de tórax muestra el pulmón o en el abdomen o por extensión directa de
un moteado difuso bilateral, la prueba tuberculínica es espondilitis u otitis tuberculosa. La teoría patogénica más
positiva solamente en 65% de los casos. También pueden aceptada es la de Rich y McCordock, quienes sugieren que la
observarse tubérculos en las coroides y granulomas en la enfermedad se origina al romperse pequeños tubérculos
biopsia de hígado. El cultivo para M. tuberculosis resulta caseosos en el espacio subaracnoideo, los cuales se implantan
positivo en 70%> de los casos, según nuestra experiencia. Se en el cerebro y las meninges, durante la bacilemia temprana
asocia a meningoencefalitis en 25% de los casos. que acompaña a la primoinfección respiratoria.
TUBERCULOSIS E INFECCIONES POR MICOBACTERIAS ATÍPICAS 139

120

100

60

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Año

FIGURA 15-5. Casos de tuberculosis meníngea en México en los últimos 10 anos. Fuente: Dirección General
de Epidemiología.

Los cambios anatom opatológicos más im portantes se En el tercer estadio o tardío se observa además de lo
encuentran en la base del cerebro, en la cual las cisternas anterior, pérdida de la conciencia, débil respuesta a
están llenas de exudado gelatinoso, grisáceo y las meninges estímulos, movimientos involuntarios y acentuación de los
se observan turbias, con fenóm enos inflamatorios. Hay signos neurológicos de localización.
adem ás inflam ación de los plexos coroides, dilatación En la práctica clínica no siempre se observa la secuencia
ventricular y, con cierta frecuencia, lesión de los nervios antes señalada y no es raro encontrar que del primer estadio
craneanos y espinales. El exudado gelatinoso de las cisternas se pase al tercero o que éste aparezca súbitamente.
está formado por fibrina, linfocitos, histiocitos y células El diagnóstico definitivo se establece por el cultivo de
plasmáticas y por los tubérculos con necrosis caseosa central Mycobacterium tuberculosis en el líquido cefalorraquídeo,
rodeada de células epitelioides y de células gigantes tipo lo cual se logra hasta en 80% de los casos. En la actualidad
Langhans, que contienen a menudo bacilos tuberculosos. se cuenta con un método inmunoenzimático (ELISA) para
La angeítis incluye todas las capas y puede progresar a la d etectar antígeno y anticuerpos contra éste. A nte la
necrosis caseosa o fibrinoide, acompañada de infarto. sospecha clínica debe practicarse exam en de líquido
Las manifestaciones clínicas comienzan generalmente en cefalorraquídeo, el cual suele ser cristalino, opalino o
forma insidiosa, con aumento gradual de la sintomatología, xantocrómico, con aumento de las proteínas, disminución
pero en los niños menores de 2 años la signología puede de la glucosa y de los cloruros, así como pleocitosis variable
aparecer en forma brusca con crisis convulsivas. Para fines de 20 a 500 células/mm3 o más con predominio de linfocitos.
prácticos se divide el cuadro clínico en tres estadios. La in v estig ac ió n de tu b e rcu lo sis en los con tacto s
El primer estadio o temprano, se caracteriza por fiebre frecuentemente es positiva. La prueba tuberculínica resulta
moderada continua, irritabilidad, anorexia, estreñimiento y positiva en 75% de los casos; cuando es negativa, constituye
vómito ocasional. No hay signos evidentes de ataque al un signo de mal pronóstico. En 80% hay anormalidades en
sistema nervioso central. la radiografía de tórax, fundamentalmente infiltrado de tipo
En el segundo estadio o intermedio aparecen signos de miliar en los lactantes. En 50% hemos visto separación de
irritación meníngea o de hipertensión intracraneana, o de las suturas en la radiografía de cráneo. También pueden verse
ambas a la vez, crisis convulsivas, cefalea, vómitos en tubérculos en las coroides al explorar fondo de ojo. Las
proyectil, somnolencia con buena respuesta a estímulos y anormalidades en el electroencefalograma son similares a
signos neurofógicos de localización debidos a la aracnoiditis las de cualquier infección m eningoencefálica, pero su
basal (parálisis de los nervios II, III, IV y VI) o lesiones recuperación es más lenta que en las virales o purulentas.
cerebrovasculares (parálisis de extremidades). Es importante destacar la utilidad que tiene la tomografía
140 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

computada para el diagnóstico de una de las complicaciones cefalorraquídeo hay elevación de las proteínas en un momento
más frecuentes: la hidrocefalia por bloqueo de la circulación en que las células van dism inuyendo (disociación
del LCR. Debe efectuarse este estudio ante la presencia, albuminocitológica). También pueden observarse lesiones de
persistencia o empeoramiento de signos de hipertensión los nervios craneanos y alteraciones motoras o sensoriales
intracraneana, ya que el diagnóstico oportuno de esta secundarias a la arteritis y al infarto isquémico, tales como
complicación modificará sustancialmente el pronóstico. hemiplejías, crisis convulsivas, amaurosis y sordera.
El diagnóstico diferencial debe establecerse con meningitis
purulenta modificada, encefalitis viral, encefalopatía por Tardías
plomo, toxoplasmosis, histoplasmosis, coccidioidomicosis,
criptococosis, cisticercosis, listeriosis, tifoidea, absceso Las más frecuentes son el retraso mental, déficit intelectual
cerebral y mononucleosis infecciosa principalmente (véanse y los trastornos de la conducta. Con menos frecuencia se
ca p ítu lo s c o rre sp o n d ie n te s). En el c a p ítu lo sobre presenta diabetes insípida, obesidad y ataxia.
m eningoencefalitis purulenta se presenta un cuadro de
diagnóstico diferencial basado en las características del Tuberculosis ósea, de articulaciones, piel y tejidos
líquido cefalorraquídeo. blandos
El tratamiento es el mismo que para la tuberculosis en
La incidencia de tuberculosis ósea y de articulaciones ha
general; sin em bargo, en este caso su inicio se debe
descendido en forma impresionante en los últimos 40 años.
considerar como una urgencia, pues el pronóstico depende
fundam entalm ente de su oportunidad. A nte la sim ple Sin embargo, en países donde esta enfermedad es endémica
sospecha diagnóstica, se debe iniciar alguno de los esquemas aún pueden detectarse casos aislados. De todos los casos de
recomendados. Para evitar el bloqueo basal se administra tuberculosis ósea, 50% a 60% afectan la columna vertebral
prednisona a razón de 1 a 2 mg/kg/día durante 45 a 60 días. y producen espondilitis, aunque puede afectarse cualquier
Fase inicial: Dexametasona a dosis de 0.25 mg/kg/dosis cada estructura ósea; se han comunicado casos de mastoiditis e
8 h luego prednisona de 0.5 a 1 mg /kg /día a completar de inclusive tuberculosis mandibular. Esta forma de enfermedad
3 a 6 semanas. El descenso de la prednisona es paulatino tu berculosa se ha encontrado en m om ias egipcias, e
cada 2 sem anas hasta el retiro del m edicam ento. Si al Hipócrates fue el primero en describir el síndrome clínico.
momento de hacer el diagnóstico ya existe bloqueo basal. En 1790, Percival Pott describió los cambios microscópicos
lo que sucede con frecuencia, se efectuará derivación observados y el primer tratamiento quirúrgico asociado a
quirúrgica del líquido cefalorraquídeo al peritoneo. Se debe paraplejía secundaria a absceso paravertebral tuberculoso.
instaurar además tratam iento sintomático y general que En 1911, A lbee d escrib ió la fusión verteb ral com o
incluye corrección del desequilibrio hidroelectrolítico, tratam iento de este padecim iento. El área de m ayor
control del edema cerebral con diuréticos tipo manitol y afectación es la región toracolumbar (cuerpos vertebrales).
furosemida, tratamiento de las crisis convulsivas con drogas Las manifestaciones clínicas son predominantemente: dolor
como difenilhidantoinato sódico y diacepam y tratamiento en el área afectada, un absceso frío, y dependiendo del grado
de las complicaciones. de avance, se puede encontrar deform idad xifoidea y
El pronóstico guarda relación directa con tres factores síntomas neurológicos. Entre los casos de artritis tuberculosa
fundamentales: es im portante recordar la afectación de la cadera y la
tenosinovitis de la mano dentro del diagnóstico diferencial
1) La edad del paciente. A menor edad, mayores son las de artritis crónica en zonas con alta p rev alen cia de
secuelas psicomotoras. tuberculosis.
2) El estadio evolutivo de la enfermedad en el momento de Otras formas de tuberculosis han sido descritas en piel, la
iniciar el tratamiento. Cuando se inicia éste en los estadios cual puede presentarse como úlceras tuberculosas o como
iniciales, las secuelas son mínimas, no así cuando se una rara m anifestación de tuberculosis m iliar llamada
instaura en etapas avanzadas, ya que en estos casos las “tuberculosis cutis milliaris diseminata”.
secuelas graves aumentan hasta en 75%.
Prácticamente se han descrito infecciones tuberculosas en
3) La severidad de la h ipertensión intracraneana. La
cualquier parte anatómica: aparato genitourinario (riñón,
hipertensión intracraneana ocurre en m enor o mayor
próstata, vesícula seminal, salpinge), orofaringe, laringe y
grado en todos los casos, y llega a ser grave hasta en
ojos, entre otras.
30% de ellos. La mayoría de éstos requieren derivación
quirúrgica del líquido cefalorraquídeo.
Infecciones por “micobacterias no tuberculosas”
(micobacteriosis)
Complicaciones y secuelas
Las micobacterias no tuberculosas si bien, en su mayoría
Tempranas
han sido aisladas del medio ambiente, pueden provocar
La más frecuente e inmediata es la aracnoiditis basal obstructiva, enferm edad en el humano, por lo que para efectuar el
que provoca hipertensión intracraneana e hidrocefalia y que se diagnóstico de m icobacteriosis se deben cum plir los
puede descubrir tem pranam ente porque en el líquido siguientes requisitos:
TUBERCULOSIS E INFECCIONES POR MICOBACTERIAS ATÍPICAS 141

• Obtención de varios cultivos de la misma cepa de un fistulizan y drenan al exterior. También se le ha relacionado
mismo sujeto, en ausencia de M. tuberculosis. con enfermedad pulmonar. Estas micobacterias son resistentes
• Su desarrollo en el cultivo debe ser confluente. a la mayor parte de los antifímicos. El tratamiento debe basarse
• Debe existir enfermedad comprobada. en las pruebas de sensibilidad in vitro y complementarse con
• Mala respuesta al tratamiento antituberculoso convencional. escisión quirúrgica.
• Obtención de un cultivo puro a partir de una lesión Este grupo complejo en la actualidad tiene importancia por
cerrada. afectar principalmente a individuos inmunocomprometidos
como son los individuos con SIDA, lo que empeora su
A co n tin u ació n se enuncian las “ m icobacterias no
pronóstico, ya que en general el tratamiento es difícil por su
tuberculosas” que causan enfermedad en el humano.
resistencia a las drogas antituberculosas.

M. kansasii
M. xenopi
Produce enfermedad indistinguible de la tuberculosis, tanto Está relacionada con enfermedad pulmonar crónica y más
clínica como radiográficamente; también puede producir
raramente con enfermedad del aparato genitourinario. Es
adenitis cervical en los niños. Aunque la fuente natural de
resistente a la mayor parte de las drogas antituberculosas.
la infección no está bien determinada, se ha logrado aislar
del agua. Es sensible a las drogas antituberculosas primarias.
M. ulcerans (M. buruli)

M. marinum Causa una ulceración granulomatosa crónica y extensa en


la piel de las extremidades. El tratamiento con drogas es
Produce úlceras o nodulos granulomatosos crónicos en la poco eficaz y se recomienda la resección quirúrgica del área
piel y tejido subcutáneo. Se ha descrito principalmente en
afectada con colocación de injertos cutáneos.
niños que sufren excoriaciones en los codos durante su
estancia en balnearios. La lesión se inicia como pápula, que
crece formando un nodulo; varias semanas después se ulcera M. haemophillum
y secreta un líquido viscoso y grumoso. Puede cicatrizar en Se relaciona con lesiones dérm icas en pacientes bajo
forma espontánea o persistir durante uno o dos años. Es tratamiento inmunosupresor.
parcialmente resistente a las drogas primarias y sensibles a
cicloserina y rifampicina. Complejo M. fortuitum-chelonae
Estas dos especies también se han agrupado así por compartir
M. malmoense
características bioquímicas y de crecimiento muy similares.
Recién reconocida como potencialmente patógena para el Existen pruebas específicas para su diferenciación. Ambas
hombre. Se le relaciona con enfermedad pulmonar. se han relacionado con enfermedad pulmonar, abscesos,
infecciones de heridas quirúrgicas, infecciones de prótesis,
M. szulgai endocarditis, meningitis y osteomielitis. Son resistentes a
los esquemas antituberculosos usuales.
Produce enfermedad pulmonar, adenitis cervical y bursitis.

M. simiae CLASIFICACIÓN

Se le relaciona con enfermedad pulmonar. La clasificació n de la tu b ercu lo sis de la A sociación


Americana de Tórax (1984), considera la historia natural
de la enfermedad, registra el tratamiento antituberculoso y
C o m p le jo M A IS : M. a v iu m -in tra c e llu la re -
scrofulaceum las pruebas bacteriológicas.
0. Sin exposición a tuberculosis, sin infección, sin historia
Estas tres especies se han agrupado así para fines prácticos,
ya que tienen m ucha sim ilitud entre ellas en cuanto a de exposición, PPD negativa o no significativo.
características bioquímicas, de crecimiento y de sensibilidad 1. Exposición a tuberculosis (Combe +), sin evidencia de
a drogas, y en muchas ocasiones es difícil diferenciarlas entre infección. Historia de exposición, PPD negativa o no
sí con los métodos habituales de laboratorio. M. avium causa significativo.
enfermedad en las aves y en ocasiones se le ha relacionado 2. Infección por tuberculosis sin enfermedad. Reacción
con enfermedad pulmonar en el hombre. M. intracellulare significativa al PPD. Estudios bacteriológicos negativos
causa una enfermedad pulmonar semejante a tuberculosis, (si fu e ro n re a liz a d o s), sin e v id e n cia c lín ic a s o
que en Europa corresponde a 1% ó 2% de los casos. M. radiológicas.
scrofulaceum se relaciona con la adenitis cervical en los niños. E stado de la q u im io p ro fila x is: n in g u n a. En
Es más frecuente en los mayores de 7 años y afecta sobre q u im io p ro fila x is desde (fech a). Q uim io p ro filax is
todo los ganglios submaxilares, los que frecuentemente se terminada (fecha); completa, incompleta.

kiuu ¡¡y
liliiiiiilliii iáiJiiilili WfMP ií'T P P
142 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

3. Tuberculosis enfermedad activa. induración (expresada en mm del diámetro transverso). La


M. tuberculosis por cultivo (si fue hecho), otro método, interpretación general de la prueba propone diferentes puntos
PPD significativo; cuadro clínico y examen radiológico de corte en la in terp retació n del resu ltad o del PPD
de la enfermedad actual. considerando antecedentes epidemiológicos y estado inmune
L ocalización de la enferm edad: pulm onar, pleural, de la persona (CDC, ATS, AAP). En términos generales se
nodulos linfáticos, huesos y articulaciones, genito­ ha demostrado que el 90% de los individuos con induración
urinaria, miliar y meníngea, peritoneal y otras. de 10 mm y prácticam ente todos los individuos con
Estado bacteriológico: positivo por BAAR (fecha), induración de 15 mm o más tienen infección tuberculosa.
cultivo (fecha) negativo (fecha), no realizado. La Norma Mexicana para la Prevención y Control para la
E stado de la q u im io te ra p ia : con m e d ic a m en to s Tuberculosis define como reactor al PPD en la población
antituberculosos desde (fecha). Tratamiento incompleto general a toda persona con induración intradérm ica de
(fecha). 10 mm o más a las 72 horas de aplicación de PPD 2UT
La sig u ien te in fo rm ació n es n ec e sa ria en ciertas RT23. En recién nacidos, desnutridos, personas infectadas
circunstancias. por VIH y personas con inmunocompromiso una induración
Hallazgos radiológicos: normal, anormal, cavitado, no de 5 mm o más del diámetro transverso es aceptada como
cavitado, estable, empeorado, mejorado. reactor. En menores de 5 años reactores a PPD, se requiere
Estado del PPD: significativo no significativo. precisar el diagnóstico y de acuerdo con el resultado, decidir
4. Tuberculosis sin enfermedad activa; historia o episodios si se administra quimioprofilaxis o tratamiento.
previos de tuberculosis o hallazgos radiológicos en una El uso de PPD preparado con los subgrupos de Runyon I,
radiografía catalogada como estable en la persona con II, III, y IV es poco útil y poco específico, de tal forma que
PPD significativo; estudios bacteriológicos negativos (si sólo la identificación mediante el cultivo proporciona un
fueron hechos), sin evidencia clínica o radiológica de diagnóstico definitivo.
enfermedad activa. En 13%) a 19% de los casos con enfermedad tuberculosa,
E stad o de la q u im io te ra p ia : con tra ta m ie n to la prueba tuberculínica puede dar una reacción falsa
antituberculoso desde (fecha), tratam iento terminado negativa, relacionada principalmente con las formas graves
(fecha), completo incompleto. o diseminadas y con meningitis tuberculosa.
5. Sospecha de tuberculosis (diagnóstico pendiente). Otras causas reconocidas de reacción falsa negativa son:
Estado de la quimioterapia: ninguno. En tratamiento utilización de antígeno deteriorado ya que el PPD se absorbe
antituberculoso desde (fecha). a la pared de recipientes de vidrio o plástico, por técnica
Probable tuberculosis. Este término puede utilizarse hasta defectuosa de aplicación, desn u trició n , saram pión o
la terminación de los estudios diagnósticos, pero no por vacunación con virus vivos (antisaram pión, varicela,
más de tres meses. influenza), m ononucleosis infecciosa, neumonía atípica
primaria, sarcoidosis, uso de esteroides o lectura inadecuada.
En individuos con SIDA la reactividad a tuberculina
DIAGNÓSTICO
disminuye conforme disminuyen los CD4 y en ellos 5 mm
El diagnóstico de certeza de tuberculosis sólo puede hacerse de induración es suficiente para iniciar quimioprofilaxis.
mediante el cultivo de M. tuberculosis, utilizando material Otros datos de ayuda para el diagnóstico lo constituyen el
biológico diverso: exudado traqueal, jugo gástrico, líquido antecedente epidem iológico de contacto con enferm o
pleural, peritoneal o cefalorraquídeo, orina, médula ósea y tuberculoso (conocido como estudio de Combe), debiéndose
en biopsia de tejidos entre otros. Aún utilizando el medio realizar el estudio exhaustivo del núcleo fam iliar; las
de agar-ácido oleico de Middlebrook y una incubadora de manifestaciones clínicas sugestivas de la enfermedad: fiebre
CO„ se requieren de dos a tres semanas para obtener un prolongada, dificultad para ganar de peso y sintomatología
cultivo positivo; este tiem po es m ayor si se utiliza el respiratoria; las alteraciones radiográficas y la baciloscopia
tradicional medio de Lowenstein-Jensen. positiva. Los principales datos radiográficos pulmonares son
La p ru e b a tu b e rc u lín ic a es el p ro to tip o de la los infiltrados neumónicos, las adenopatías mediastinales,
hipersensibilidad retardada producida por una respuesta las cavernas, los infiltrados miliares, el derrame pleural, las
inmunitaria mediada por células (alergia tipo IV) y es de calcificaciones y la atelectasia. La inoculación al cobayo es
gran ayuda para el diagnóstico, ya que una reacción positiva una de las pruebas más sensibles, pero sólo se emplea en
indica infección tuberculosa. casos especiales.
Existen dos formas de presentación de PPD (Derivado Están en evaluación algunas técnicas serológicas como el
Proteico Purificado) adoptadas por la OMS como referencia ensayo inmunoenzimático (ELISA), por medio del cual es
in te rn a c io n a l. E llas son PPD -S (D e riv a d o P ro teico posible determinar antígeno de M. tuberculosis, así como
Purificado Estándar) y PPD-RT23 (D erivado Proteico anticuerpos contra el mismo, ya sea en suero o en otros
Purificado del Instituto Serológico de Copenhague) que líquidos corporales, como el cefalorraquídeo. Los resultados
presentan la m ism a,b io d isp o n ib ilid ad entre ellas. La hasta el momento son promisorios, especialmente en el caso
aplicación de la prueba es de 0.1 mi, intradérmica en la cara de la tuberculosis meníngea. En México el 72% de los casos
externa del antebrazo con lectura posterior a las 72 h por de infección tuberculosa en 1999 y hasta junio del 2000 se
TUBERCULOSIS E INFECCIONES POR MICOBACTERIAS ATÍPICAS 143

d ia g n o stic a ro n p o r b a c ilo sc o p ía . E x isten m éto d o s del tratamiento. Es raro que exista resistencia en forma
moleculares para identificación directa de micobacterias en natural a más de un medicamento y es por eso que los
m uestras clínicas o para iden tificació n específica de esquemas actuales de tratamiento incluyen más drogas.
aislamientos en cultivo. En Estados Unidos de América se Para que el tratam iento tenga éxito, no sólo se debe
han aprobado una técnica de amplificación de ADN por PCR prevenir la resistencia a las drogas, sino además emplear
que se conoce con el nombre de Amplicor (Roche, Sistema aquéllas que sean bactericidas para los microorganismos en
de Diagnóstico) y otro conocido como Prueba Directa de los tres diferentes tipos de poblaciones señaladas, a fin de
Amplificación de M. tuberculosis (GenProbe). Estas pruebas evitar las recaídas.
demuestran una sensibilidad y especificidad > del 95% en La Estreptomicina (S) es activa contra los organismos que
muestras con tinción de ZN positiva pero en las muestras están en las lesiones abiertas y que se están multiplicando
negativas a la tinción estas pruebas varían en su sensibilidad rápidamente; la Isoniazida (H) actúa en lesiones abiertas y
y especificidad entre 60 a 90%. No obstante estas pruebas cerradas; la Pirazinamida (Z) es una droga muy potente,
son un fuerte apoyo diagnóstico a tiempo más corto de lo especialmente contra los organismos que se encuentran en
que tomaría el cultivo. el interior de los macrófagos, también es esterilizante y la
R ifam picina (R) es bactericida para los tres tipos de
TRATAMIENTO población bacilar señalados también con acción esterilizante.
E stas c u atro d ro g as, adem ás del E tam b u to l (E)
Bases de la quimioterapia para la tuberculosis bacteriostático intra y extracelular, constituyen la base de
La tuberculosis se localiza primariamente en el pulmón y la los esquemas de tratamiento más eficaces en la actualidad y
lesión principal en el adulto son las cavidades pulmonares se les considera como drogas primarias (cuadro 15-1).
(cavernas), que contienen un gran número de micobacterias: Las drogas secundarias de acuerdo a la Norma Oficial
alrededor de 100 millones de unidades formadoras de colonias Mexicana: Ofloxacinay Pirazinamida, Amikacina, Kanamicina,
(UFC). Entre estos organismos, que suelen ser sensibles a las Capreomicina, Ciprofloxacina, Etionamida y Proteonamida.
drogas antituberculosas, aparecen mutantes farmacorresistentes Están indicadas cuando se dem uestra resisten cia del
con una frecuencia de 1 en un millón. En la cavidad pulmonar, microorganismo a las drogas primarias, de tal forma que pueda
un gran número de bacilos se localiza en la delgada capa líquida tratarse con una com binación adecuada de las drogas
caseosa que cubre la pared interna de la cavidad. Estos bacilos secundarias. En algunos países se emplea la tiacetazona como
son extracelulares y se multiplican con rapidez, ya que la tensión una droga de primera elección, pero por razones de costos, ya
de oxígeno y la cantidad de nutrimentos son favorables. Además que es más económica que las otras drogas.
de esta gran población bacilar, existen cuando menos otros dos
tipos de poblaciones, una de ellas en el interior de las macrófagos
Tratamiento de la tuberculosis
y la otra en el interior de las lesiones caseosas sólidas. En ambas
condiciones, el número de los bacilos es pequeño ya que el Tratam iento de acuerdo a la N orm a O ficial M exicana
ambiente es desfavorable para su desarrollo. (NOM-006-SSA2-1993) Para la prevención y control de la
C uando se da tra ta m ie n to con una sola droga, se tuberculosis en la atención primaria a la salud. Refiere que
seleccionan mutantes resistentes, lo que condiciona fracaso el tratamiento se prescribe por el personal de salud para

CUADRO 15-1. Fármacos antituberculosis de primera línea.


Dosis diaria Dosis intermitentes*
Fármacos Presentación Niños Adultos Dosis Niños Adultos Reacciones adversas
mg/kg mg/kg máxima mg/kg dosis total
peso peso /díd peso máxima
Isoniazida (H) Comprimido 5-10 5-10 300 mg 15-20 600-800 Neuropatía periférica
100 mg mg Hepatitis
Rifampicina (R) Cápsulas 300 mg 15 10 600 mg 15-20 600 mg Hepatitis
Jarabe Hipersensibilidad
100 mg x 5 mi Interacciones
medicamentosas
Pirazinamida (Z) Comprimido 25-30 20-30 1.5 - 2 g 50 2.5 g Gota
500 mg Hepatitis
Estreptomicina Frasco ámpula 1 g 20-30 15 ig 18 ig Vértigo
jgj ** *** Hipoacusia
Dermatosis
Etambutol (E) **** Comprimido 20-30 15-25 1,200 mg 50 2,400 mg Alteración ae la visión
400 mg
* 3 veces por remana, según la tabla de referencia.
** Enfermos con menos de 50 kg de peso y mayores de 50 años, la mitad de la dosis.
*** No utilizar durante el embarazo.
**** En niños menores de 8 años, debe ser usado con precaución, ocasionalmente se puede asociar a neuritis óptica,
144 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

cualquier tipo de localización de la enfermedad. Existen Fracaso de tratamiento: a la persistencia de bacilos en la


cuatro tipos de tratamientos: expectoración, o en otros especím enes al térm ino de
tratamiento confirmado por cultivo, o a quien después de
• Primario acortado: es el esquema de tratamiento que se
un periodo de negativización durante el tratamiento, tiene
instituye a todos los casos nuevos. Duración aproximada
baciloscopia positiva confirmada por cultivo.
25 semanas, hasta cumplir 105 dosis. Dividido en dos
etapas: fase intensiva, 60 dosis (diario de lunes a sábado R ecaída: a la presen cia de signos o síntom as con
con HRZE) y fase de sostén: 45 dosis intermitente, (3 reaparición de bacilos en la expectoración, o en otros
veces por semana con HR). Duración total seis meses. especímenes, después de haber egresado del tratamiento por
• Retratamiento primario: es el esquema de tratamiento que curación. Cuadro 15-2.
se instituye a los pacientes con recaída, fracaso o
abandono de un tratamiento primario acortado. Contiene Soporte del tratamiento acortado
Isoniazida (I), R ifam picina (R), Pirazinam ida (Z),
Uno de los principales problem as en el control de la
Etambutol (E) y Estreptomicina (S) hasta completar 150
tuberculosis, es el fracaso por abandono del tratamiento, lo
dosis, dividido en tres fases: fase intensiva 60 dosis (diario
cual se debe, entre otros factores, a que el paciente una vez
de lunes a sábado con HRZES), fase intermedia 30 dosis
que se siente m ejor considera innecesario continuar
(diario de lunes a sábado con HRZE) y fase de sostén 60
adm inistrándose los m edicam entos. Esta situación ha
dosis (interm itente tres veces a la semana con HR).
obligado a diseñar esquem as de m ás corta duración,
Duración total ocho meses.
igualmente eficaces y que permitan la supervisión directa,
• R e tra ta m ie n to e s ta n d a riz a d o : es el e sq u em a de
es decir, que el personal de salud verifique la ingestión o
tratamiento que se instituye a un enfermo con fracaso a
un esquema de retratamiento primario o con tuberculosis administre el medicamento. El uso inicial de un régimen
multifarmacorresitente (TBMFR), y es avalado por el con cuatro drogas se recomienda para prevenir el desarrollo
Comité Estatal de Fármaco Resistencia correspondiente. de tuberculosis multirresistente en áreas donde la resistencia
Duración total dieciocho meses. primaria a isoniazida es mayor a 4% o con tasas de abandono
• R etratam ien to in d iv id u alizad o , es el esquem a de de tratam iento m ayores al 5%. En M éxico, la tasa de
tratamiento que se instituye a un enfermo con TBMFR abandono del tratamiento en pacientes con tuberculosis
multitratado o con fracaso a un esquema de retratamiento pu lm o n ar para 1995 fue del 12% (C o o rd in ació n de
estandarizado, fundamentado en el resultado del estudio Vigilancia Epidemiológica de la SSA). Es importante señalar
de su sc e p tib ilid a d an tim icro b ian a. C om prende la que la base de los esquemas cortos es la pirazinamida,
administración de un tratamiento con fármaco de segunda precisamente porque permite eliminar aquellos bacilos que
línea, la com binación y el número de fármacos será se encuentran en el interior de los macrófagos (esterilizante).
definido por el grupo de expertos en TBMFR. Una estrategia para asegurar la adherencia al tratamiento
en pacientes ambulatorios es la im plementación de los
El soporte bacteriológico en usar más de un medicamento
y del tiempo prolongado de tratamiento radica en que la p ro g ram as de tra ta m ie n to a co rtad o e stric ta m e n te
asociación de fármacos evita la selección de resistencias y supervisado (TAES), en donde el personal de salud supervisa
la segunda característica en permitir que le tratamiento actúe la toma de los antifímicos. Las ventajas de la quimioterapia
en las diferentes poblaciones bacilares. de corta duración son obvias: cuanto menor sea la duración
T érm in o s u tiliz a d o s con re fe re n cia a los tipos de del tratamiento, tanto más conveniente resultará para el
tratamientos en la NOM-OO6-SS A 2-1993 para la prevención paciente y habrá más probabilidades de que éste coopere;
y control de la tuberculosis en la atención primaria de salud además de que conllevan un menor riesgo de toxicidad
A bandono: la interrupción del tratam iento contra la crónica, m enores necesidades de dinero, instalaciones
tuberculosis, durante 30 días o más. terapéuticas y personal de salud.

CUADRO 15-2. Tipos de tratamiento.


Condición del paciente Nombre del tratamiento Duración del tratamiento Tipo de medicamentos
Casos nuevos Primario acortado* ó meses 2HRZE /4H3R3
Abandono, fracaso o Retratamlento primario 8 meses 2HRZES/1HRZE/5H3R3E3
recaída a tratamiento
primarlo acortado
Abandono, fracaso o Retratamiento estandarizaáo 18 meses 30fl Z Pth Cp /15 Ofl Z Pth
recaída a retratamlento ó
primario 3Cip Z Pth Kn/15 Cip Z Pth
Abandono, fracaso o Retratamiento individualizado
recaída a retratamiento
estandarizado.
' Excepto formas graves: meníngeas, óseas y miliar (diseminada). En estas formas debe ser de 1 año: Fase Intensiva (2 meses diario de
lunes a sábado HRZE) y Fase de sostén 10 meses (intermitente 3 veces a la semana con HR)
TUBERCULOSIS E INFECCIONES POR MICOBACTERIAS ATÍPICAS 145

A ctu alm en te los esq u em as co rto s que tienen más interacción extensa con rifamicinas y por lo tanto si los
posibilidades de éxito son de seis meses; se han intentado pacientes están recibiendo antirretrovirales de este tipo no
esquemas de cuatro meses; sin embargo, el porcentaje de se podrá usar rifampicina en el esquema antituberculoso.
fracasos y recaídas con estos esquemas tan cortos aún es Para infecciones por el complejo M. avium-intracellulare,
muy alto. aún no existe un esquema completamente eficaz; se considera
El tratamiento en niños y adultos básicamente es el mismo, tratamiento con etambutol y claritromicina o azitromicina, más
sólo ajustando las dosis de acuerdo con el peso corporal; el una tercera droga como clofazimina, rifabutina, ciprofloxacina
tratamiento de la tuberculosis extrapulmonar se basa en los o am ikacina. Las dosis recom endadas son etam butol
mismos esquemas que el de la tuberculosis pulmonar; sin 15 m g^g en una dosis al día (máximo 2.5 g), claritromicina
embargo, en caso de localización meníngea, miliar y ósea, 15 m g/kg^ía en dos dosis, azitromicina 10-12 mg/kg/día en
se recomienda prolongar el tratamiento hasta 12 meses. una dosis, amikacina en dosis de 7.5 mg/kg/día, ciprofloxacina,
A u nque se ha m e n c io n a d o que el tra ta m ie n to 750 mg por vía oral, dos veces al día.
antituberculoso es básicamente el mismo para niños que para Para M. kansasii, isoniazida, rifampicina, y etambutol y
adultos, son importantes algunas consideraciones al respecto. com o a lte rn a tiv a s c o m b in a cio n e s que in clu y a n
Debido a que las muestras de expectoración son más difíciles estreptomicina, etionamida, cicloserina y amikacina.
de obtener en los niños, el examen bacteriológico como En caso de M. a b scessu s en la form a pu lm o n ar y
evaluación de respuesta al tratamiento es poco útil en este disem inada se puede usar am ikacina m ás cefoxitina
grupo de ed ad , en q u ien es los d atos c lín ico s y los endovenosa y claritromicina. La forma cutánea localizada
radiográficos son de mayor importancia. El tratamiento debe con claritromicina.
iniciarse de manera inmediata, ya que la tuberculosis en la M. marinum forma cutánea claritromicina o minociclina
edad pediátrica tiene más posibilidades de diseminación. o rifampicina más etambutol. Se desconoce aún el tiempo
Un recién nacido de m adre tu b ercu lo sa con o sin óptimo de tratamiento para estas infecciones.
tratamiento debe ser valorado por un neumólogo pediatra
para identificar si el niño padece o no la enfermedad. Si un Resistencia a drogas-antituberculosas
niño nace durante el periodo que su m adre recibe el
tratam ien to para tu b ercu lo sis debe recib ir la BCG e Se ha docum entado entre los factores de riesgo para
Isoniazida 10 m g/kg/día por 6 m eses si no padece la resistencia a drogas antituberculosas el antecedente de
enfermedad. Si la madre ya recibió el tratamiento en su fase tratam iento para tuberculosis activa con tratam ientos
intensiva no es necesario que se separe al niño de ella. Esta inadecuados (incom pletos o incorrectos), contacto con
situación es diferente para el caso de que la madre curse pacientes infectados con bacterias resistentes, en Estados
con tuberculosis activa sin tratamiento ya que se recomienda Unidos de América se considera también ser nativo de país
separar al recién nacido de la madre hasta que ésta tenga extranjero con alta prevalencia y pacientes en quienes la
baciloscopia negativa. En ambas situaciones si se identifica fuente de contacto continúe p o sitivos los cultivos o
al recién nacido con enfermedad debe iniciarse tratamiento. baciloscopia luego de 2 meses de tratamiento.
Es importante recordar las definiciones de los distintos
tipos de resistencias:
Infección y enferme