DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA HASIL
RENCANA TINDAKAN
KEPERAWATAN
Nyeri akut ybd agen cidera fisik Tujuan:
(pembedahan). Nyeri klien berkurang atau hilang setelah 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam
NOC:
Kontrol nyeri
Kriteria Hasil:
1) Mengenali kapan nyeri terjadi (5)
2) Menggambarkan faktor penyebab (5)
3) Menggunakan tindakan pencegahan (5)
4) Melaporkan perubahan terhadap nyeri
5) Ekspresi wajah (5)
6) Tanda-tanda vital (5)
Ketidakseimbangan nutrisi:
Tujuan:
kurang dari kebutuhan tubuhNutrisi klien adekuat setelah dilakukan
ybd kurang asupan makanan tindakan keperawatan 3x24 jam.
NOC:
Status nutrisi: Asupan makanan & cairan
Kriteria Hasil:
1) Asupan makanan per oral (5)
2) Asupan makanan tube feeding (5)
3) Asupan cairan per oral (5)
4) Asupan cairan intravena (5)
5) Asupan nutrisi parenteral (5)
Hipotermi ybd pemakaian Tujuan:
pakaian yang tidak adekuat Suhu tubuh klien dalam batas normal setelah
dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam.
NOC:
Termoregulasi
NIC: Manajemen Nyeri
2. Observasi adanya petunjuk non verbal mengenai
ketidaknyamanan
3. Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri klien.
4. Gali bersama klien faktor yang dapat menurunkan dan
memberat nyeri.
5. Anjurkan menggunakan teknik non farmakologi
dengan teknik distraksi dan relaksasi.
6. Berikan informasi mengenai nyeri yang dirasakan
7. Kolaborasi pemberian analgesik dengan dokter
NIC: Manajemen elektrolit/cairan
1. Berikan cairan yang sesuai
2. Pastikan bahwa larutan intravena mengandung
elektrolit yang diberikan dengan aliran yang konstan
dan sesuai
3. Jaga pencatatan intake/asupan dan output yang akurat
4. Monitor tanda-tanda vital
5. Monitor kehilangan cairan (misalnya perdarahan,
muntah, diare, keringat)
6. Jelaskan pentingnya elektrolit/cairan pada pasien puasa
setelah operasi
NIC:
Perawatan hipotermi
1. Monitor suhu pasien
2. Bebaskan pasien dari lingkungan yang dingin
3. Berikan pemanas pasif (misalnya selimut, penutup
 Kriteria Hasil: kepala dan pakaian hangat)
1) Mengigil saat dingin (5) 4. Monitor adanya gejala-gejala yang berhubungan
2) Penurunan suhu kuit (5) dengan hipotermi ( misalnya mengigil).
3) Hipotermi (5)
4) Melaporkan kennyamanan suhu (5)
Resiko Infeksi ybd pasca Tujuan: NIC: Kontrol infeksi
operatif Risiko infeksi tidak terjadi setelah dilakukan 1. Monitor tanda-tanda vital
tindakan keperawatan 3x24 jam 2. Monitor tanda dan gejala infeksi
3. Batasi pengunjung sesuai indikasi
NOC:
4. Cuci tangan sebelum dan seudah tindakan keperawatan
Deteksi resiko 5. Ajarkan dan sarankan keluarga klien mencuci tangan
Kriteria Hasil: dengan benar
1) Suhu 36,5-37,5 0C (5) 6. Ajarkan klien dan keluarga mengenai tanda dan gejala
2) Bebas dari tanda dan gejala infeksi (5) infeksi
3) Leukosit 4,5-11 109/L (5) 7. Ajarkan klien dan keluarga bagaimana cara
menghindari infeksi
8. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibiotik
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Ketidakefektifan bersihan jalan
nafas yang berhubungan dengan
mukus berlebihan
Intoleransi Aktivitas
TUJUAN & KRITERIA HASIL
- Tujuan:
Jalan nafas kembali bersih
setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam
- Kriteria Hasil:
1. Status pernafasan
a. Frekuensi pernafasan 16-24
x/mnt.
b. Tidak ada retraksi dinding
dada (-).
c. Tidak ada penggunaan otot
bantu pernafasan.
d. Tidak ada pernafasan
cuping hidung
e. Tidak ada suara nafas
tambahan
f. Saturasi oksigen dalam
batas normal 90-100%.
- Tujuan:
Klien dapat menoleransi
aktivitas setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama
1x24 jam.
- KriteriaHasil:
1. Klien dapat menoleransi
aktivitas yang dapat diukur
RENCANA TINDAKAN
1. Nursing treatmet:
a. Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi
b. Lakukan fisioterapi dada
2. Monitoring:
a. Auskultasi suara nafas
b. Obersevasi frekuensi pernafasan
c. Observasi retraksi dinding dada
d. Observasi penggunaan otot bantu pernafasan
e. Observasi pernafasan cuping hidung
f. Observasi saturasi oksigen
3. Health education:
a. Ajarkan keluargadan pasien bagaimana menggunakan
inhaler.
b. Ajarkan klien untuk batuk efektif
4. Kolaborasi
a. Berikan terapi O2
b. Berikan obat bronkodilator secara inhalasi
1. Nursing treatment:
a. Bantu pasien untuk perpindahan sesuai kebutuhan
b. Meminimalkan kelelahan dan membantu keseimbangan
suplai dan kebutuhan oksigen.
c. Pertahankan tirah baring.
2. Monitoring:
Lakukan observasi terhadap:
a. Adanya dyspnea dan kelemahan yang berlebihan.
 dengan tidak adanya dyspnea
dan kelemahan yang
berlebihan.
2. TTV dalam batas normal
a. TD: 110-130 mmHg
(Sistole)
60-90 mmHg (Diastole).
b. Nadi: 80-100 x/menit
c. RR: 16-24 x/menit.
d. Suhu: 36,50C-37,50C
Ansietas - Tujuan:
Ansietas berkurang atau hilang
setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam
- Kriteria Hasil:
1. Ekspresi wajah rileks.
2. TTV dalam batas normal
a. TD: 110-130 mmHg
(Sistole)
b. 60-90 mmHg (Diastole).
c. Nadi: 80-100 x/menit
d. RR: 16-24 x/menit.
e. Suhu: 36,50C -37,50C
b. Tanda-tanda vital
3. Health education:
a. Jelaskan pentingnya keseimbangan antara aktivitas dan
istirahat
4. Kolaborasi:
a. Kolaborasi dengan dokter daklam pemberian terapi
farmakologi.
1. Nursing treatmet:
a. Bina hubungan saling percaya
b. Membantu klien mengenal ansietas
c. Latihan teknik nafas dalam
d. Memasukan kejadwal kegiatan harian klien
2. Monitoring:
a. Ekspresi wajah klien
b. Tanda-tanda vital
3. Health education:
a. Berikan informasi tentang pentingnya mengungkapkan
perasaan kepada orang lain.
4. Kolaborasi
a. Dengan dokter dalam pemberian terapi farmakologi
 DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA
RENCANA TINDAKAN RASIONAL
KEPERAWATAN HASIL

Ketidakefektifan pola Tujuan: Pola napas efektif 1. Lakukan manajemen ketidakefetifan pola 1. a. Area pernafasan yang
nafas dalam waktu 3x24 jam nafas: bebas dapat memperlancar
a. Bebaskan area nafas terutama bagian pernafasan klien.
dada. b. Posisi yang nyaman akan
b. Berikan posisi sesuai kenyamanan klien membuat klien lebih tenang.
Kriteria: c. Jalan nafas yang paten akan
c. Pertahankan jalan nafas yang paten. memperlancar suplay O2 dalam
- Tidak ada sianosis tubuh
- Tidak ada suara nafas 2. Monitoring dan Evaluasi 2. Mengetahui keadaan umum bayi ybd
tambahan (ronchi, whezing) a. Observasi tanda-tanda sianosis pola pernapasan
- RR 40-60 x/menit a. Mengetahui tanda-tanda sianosis
- Tidak pernapasan retraksi b. Mengetahui adanya suara nafas
dada tambahan
b. Observasi suara nafas tambahan
c. Observasi RR c. Mengetahui RR klien
d. Observasi retraksi dinding dada d. Mengetahui adanya retraksi dada
3. Health Education 3. Meningkatkan pengetahuan keluarga
Berikan informasi kepada keluarga tentang tentang kondisi pasien
manajemen ketidakefektifan pola napas.

4. Dapat memberikan O2 pada pasien

4. Kolaborasi
sesuai dengan kebutuhan
Dengan dokter dalam pemberian O2
Hipotermi Tujuan: Hipotermi teratasi 1. Lakukan manajemen peningkatan suhu 1. Penatalaksanaan yang baik menjamin
dalam 3x24 jam. tubuh keberhasilan:
a. Pertahankan suhu ruangan menjadi a. Memungkinkan tidak terjadinya
hangat, dan matikan AC proses pelepasan panas

Kriteria hasil: b. Tempatkan pasien dalam inkubator b. Memberikan kehangatan

c. Berikan minyak telon setelah selsai di
1. Suhu 36,5-37,5 oC seka c. Membantu menghangatkan tubuh
2. Nadi: 120-160 x/menit d. Ganti linen bila basah d. Mengganti linen basah akan
3. RR: 40-60 x/menit menjaga kehangatan suhu bayi.
4. Akral hangat 2. Perubahan suhu tubuh diketahui
2. Monitoring dan evaluasi dengan monitoring yang adekuat:
a. Nilai TTV (suhu, nadi, RR) a. Membantu menentukan intervensi
b. Observasi akral bayi yang tepat
b. Suhu tubuh bayi merupakan
parameter untuk mengetahui
3. Health Education keadaan hipotermi pada bayi
Jelaskan pada keluarga pasien tentang
perawatan peningkatan suhu tubuh
(kanguru mother care) jika sudah 3. Pengetahuan keluarga yang adekuat
memungkinkan merupakan modal yang baik bagi
perilaku sehat yang lebih permanen
untuk mendukung peningkatan
kesehatan pasien
4. Kolaborasi 4. Inkubator membantu menstabilkan
Laksanakan hasil kolaborasi dengan suhu tubuh pasien
meletakkan pasien dalam inkubator
Risiko aspirasi Tujuan:
Tidak ada tanda-tanda aspirasi
dalam 3x24 jam.
Kriteria hasil:
1. Tidak terjadi aspirasi.
2. Tanda-tanda vital dalam
batas normal:
a. Suhu: 36,5-37,5ºC
b. Nadi: 120-160 x/menit
c. RR: 40-60 x/menit.
Risiko infeksi Tujuan:
Tidak ada tanda-tanda infeksi
dalam 3x24 jam.
Kriteria hasil:
1. Tidak terdapat tanda-tanda
infeksi (rubor, kalor,
dolor, tumor fungsiolensa)
2. Tanda-tanda vital:
d. Suhu: 36,5-37,5ºC
e. Nadi: 120-160 x/menit
f. RR: 40-60 x/menit
1. Lakukan manajemen peminimalan resiko
aspirasi:
a. Puasakan pasien 1x24 jam
b. Pertahankan kepatenan jalan nafas
2. Monitor dan evaluasi
a. Tanda-tanda terjadinya aspirasi.
b. Tanda-tanda vital
3. Health Education
Jelaskan kepada keluarga klien tentang
perawatan risiko terjadinya aspirasi pada
klien dan beri penjelasan tentang
kemungkinan yang akan terjadi
1. Lakukan manajemen peminimalan resiko
infeksi:
a. Bersihkan lingkungan setelah dipakai
pasien lain
b. Pertahankan tehnik isolasi
c. Lakukan tehnik aseptik saat melakukan
perawatan pada pasien
d. Lakukan perawatan tali pusat
e. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
f. Personal higien pasien
1. Penatalaksanaan yang baik menjamin
keberhasilan:
a. Mencegah adanya aspirasi
dikarenakan minum PASI
b. Jalan nafas yang paten akan
memperlancar suplay O2 dalam
tubuh
2. a. Mengetahui perubahan
yang dialami klien.
b. Monitor yang tepat dapat
mempermudah untuk melakukan
tindakan selanjutnya.
3. Pengetahuan keluarga yang baik
dapat mendukung dan mempercepat
proses penyembuhan.
1. Penatalaksanaan yang baik menjamin
keberhasilan:
a. Mencegah adanya penularan
b. Menjaga pasien dengan infeksi
dari luar
c. Mencegah adanya infeksi baru
d. Memcegah infeksi pada tali pusat
e. Mencegah infeksi nosokomial
f. Meminimalkan resiko infeksi
2. a. Mengetahui adanya
tanda-tanda infeksi
 g. Leukosit 5,0-19,5 b. Mengetahui adanya perubahan
109/L pada pasien
2. Monitor dan evaluasi c. Mengetahui jumah leukosit
a. Tanda dan gejala infeksi sistemik dan 3. Pengetahuan keluarga yang adekuat
lokal tentang risiko infeksi merupakan
b. Tanda-tanda vital modal yang baik bagi perilaku sehat
yang lebih baik
c. Hasil cek laboratorium
4. Antibiotik untuk menambah daya
3. Health education tahan tubuh pasien
Jelaskan kepada keluarga klien tentang
perawatan risiko terjadinya infeksi pada
klien dan beri penjelasan tentang
kemungkinan yang akan terjadi
4. Laksanakan hasil kolaborasi:
a. Pemberian terapi antibiotik
Inj. Ampi Sx 50 mg
b. Cek laboratorium

Risiko ketidakmampuan Tujuan: 1. Lakukan manajemen peminimalan resiko 1. Penatalaksanaan yang baik menjamin
menjadi orang tua etidakmampuan menjadi orang tua: keberhasilan:
Tidak ada tanda-tanda a. Identifikasi kemampuan anggota a. Identifikasi dari awal dapat
ketidakmampuan menjadi keluarga untuk terlibat dalam perawatan mempermudah melakukan
orang tua dalam 3x24 jam. klien tindakan selanjutnya.
b. Identifikasi defisit perwatan diri klien

b. Kebutuhan klien yang sudah

Kriteria hasil: identifikasi secara tepat dapat
c. Tentukan tingkat ketergantungan klien membuat kebutuhan klien
1. Keluarga terlibat dalam pada anggota keluarga, yang sesuai terpenuhi.
perawatan klien. untuk usia atau penyakitnya. c. Teridentifikasinya tingkat
2. Keluarga dapat memenuhi ketergantungan klien yang sesuai
kebutuhan klien kemampuan dapat membantu klien
dalam memenuhi kebutuhannya.
2. Monitor dan evaluasi 2. a. Mengetahui sejauh mana
a. Keterlibatan keluarga dalam perawatan keterlibatan keluarga dalam
klien. perawatan klien.
b. Keluarga dapat memenuhi kebutuhan b. Keluarga yang dapat memenuhi
klien. kebutuhan klien dengan baik dan
benar dapat mempercepat
peningkatan kesehatan klien.
3. Health education 3. Pengetahuan keluarga yang baik
Jelaskan kepada keluarga tentang faktor- dapat mendukung dan mempercepat
faktor yang meningkatkan kesehatan klien. proses penyembuhan.