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Liga Acadêmica de Urgência e Emergência do Estado do Pará – LAUEP

Acidentes por Animais Peçonhentos


Délio Campolina
Milza Cintra Januário

I. Introdução.
Os acidentes provocados por animais peçonhentos são freqüentes, mesmo nas áreas
metropolitanas. Os números apresentados nas estatísticas oficiais não apresentam a
realidade, devido à subnotificação, principalmente nas localidades do interior, mais
distantes das grandes cidades, onde esses acidentes costumam ser tratados por métodos
caseiros ou “simpatias”.
Apenas no Hospital João XXIII, em Belo Horizonte, Minas Gerais, foram atendidos,
em três anos (1995, 1996 e 1997): 515 casos de ofidismo (sendo 241 por serpentes
peçonhentas e 274 por não-peçonhentas); 2.370 casos de escorpionismo; 491 de araneísmo;
244 casos de acidentes por abelhas; 469 de erucismo (acidentes com lagartas), além de
numerosos casos de picadas por outros insetos. O maior número de casos situou-se entre os
meses de setembro e março.
Lembramos que animal venenoso e animal peçonhento podem ser considerados a
mesma coisa, porém achamos correto o conceito que considera peçonhento aquele animal
que possui aparelho inoculador da peçonha ou veneno, e venenoso o que não tem tal
aparelho, embora possua o veneno. Abordaremos neste capítulo os acidentes por animais
peçonhentos mais freqüentes e importantes em nosso meio, ou seja, aqueles causados por
serpentes, aranhas, escorpiões, vespas, abelhas e lagartas urticantes.
II. Ofidismo.
No Brasil são notificados, anualmente, cerca de 20.000 casos. Existem muitos mitos
a respeito das serpentes e seus acidentes. Isto, de certa maneira, prejudica a difusão do
modo correto de se atender um paciente picado por cobra. Os erros básicos são cometidos
desde os primeiros minutos do acidente (geralmente por leigos) até o atendimento
hospitalar.
Apesar da dificuldade de atendimento a esses pacientes, que com freqüência não
informam bem a respeito do animal agressor, seguindo um raciocínio objetivo e prestando
bastante atenção à anamnese, ao quadro clínico e aos exames laboratoriais, pode-se quase
sempre identificar o gênero da serpente. Neste momento poderá ser utilizado o soro
específico, ou até mesmo dispensado o seu uso ao se concluir tratar-se de mordida de
serpente não venenosa ou acidente sem inoculação de veneno (dry bite*).
_____________
*Estão em implantação testes de ELISA capazes de detectar presença de venenos na
circulação, assim como quantificação e identificação do gênero do animal.

As serpentes peçonhentas de interesse médico existentes no Brasil podem ser


agrupadas em quatro gêneros: (a) Bothrops — p. ex., jararaca; (b) Lachesis — p. ex.,
surucucu; (c) Crotalus — p. ex., cascavel; (d) Micrurus — p. ex., coral. A identificação das
serpentes pode ser realizada utilizando-se um método muito simples: (a) se possui fosseta
loreal (órgão termo-receptor apresentando-se como um orifício entre os olhos e as narinas)
— é peçonhenta, subdividindo-se em três tipos: (1) se a cauda termina em chocalho,
pertence ao gênero Crotalus (obs.: o filhote de cascavel pode ser identificado por possuir
apenas um pequeno botão — início de formação do chocalho — no final da cauda); (2) as
serpentes do gênero Lachesis são de dimensões avantajadas e encontradas nas florestas
tropicais da Amazônia e na Mata Atlântica — possuem escamas eriçadas na extremidade da
cauda; (3) se a cauda não tem chocalho nem há escamas eriçadas, pertence ao gênero
Bothrops; (b) se possui anéis coloridos (vermelhos e alaranjados conjugados com pretos e
brancos ou amarelos, sendo dois anéis brancos ou amarelos em cada segmento de cor);
cauda terminando grossa e presa ântero-mediana, proteróglifa é peçonhenta (gênero

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Micrurus) — existem algumas espécies com padrões de cores diferentes na Amazônia*. As


serpentes da família Colubridae (gênero Philodryas (p. ex., a cobra cipó) possuem
substâncias ativas em sua saliva, podendo ocasionar lesões necróticas em caso de mordidas
com contato da saliva; nestes casos, o tratamento é apenas sintomático e local, não existindo
soro específico.
A. Primeiros socorros. Manter o paciente sem atividades físicas e encaminhá-lo ao
hospital para soroterapia. Se houver soro disponível e impossibilidade de transferência para
o hospital (somente em último caso), o mesmo deverá ser aplicado, observando-se os
cuidados necessários; manter o membro afetado elevado; tranqüilizar o paciente; aplicar
analgésicos, se possível; não aplicar substâncias depressoras do SNC; limpar o local da
picada; controlar o estado geral do paciente; o garrote é sempre contra-indicado; nunca
fazer incisões no local da picada; nunca injetar soro no local da picada.
B. Observações válidas para soroterapia de todos os acidentes ofídicos: (a) 1 U é a
quantidade de soro necessária para neutralizar 1 mg do veneno; (b) deve-se sempre observar
a concentração do soro anotada na bula, pois os diversos laboratórios produzem soros com
concentrações diferentes; (c) deve-se ter em mente que o soro previne lesões, mas não
regenera o que está lesado e, portanto, a soroterapia deve ser sempre efetuada no tempo
mais curto possível e aplicada de uma só vez; (d) o soro, quando injetado via subcutânea,
leva cerca de quatro horas para penetrar a corrente sangüínea e, portanto, devese sempre
usar a via endovenosa; (e) o soro não deve ser aplicado via intramuscular; (f) a dosagem
depende do quadro clínico, e não da idade ou do peso do paciente.
___________________
*Mesmo que a serpente seja parecida com as do gênero Bothrops, não será peçonhenta se
não possuir fosseta loreal. Escamas na cabeça, pupila em fenda e cauda afilando
rapidamente são características de serpentes venenosas, com exceção das corais, que não as
apresentam. As serpentes peçonhentas apresentam também, como característica, o hábito
noturno.

C. Acidente botrópico. No gênero Bothrops estão incluídas várias espécies como B.


jararaca (jararaca), B. alternatus (urutu), B. jararacussu (jararacussu), B. neuwiedi,
(jararaca-do-rabo-branco), B. moogeni (caiçara) e B. bilineatus (jararaca verde), entre
outras.
1. Fisiopatologia. O veneno botrópico é coagulante, hemorrágico e proteolítico. Penetrando
a corrente sangüínea, age sobre o fibrinogênio, convertendo-o em fibrina; por depleção de
fibrinogênio, o sangue torna-se incoagulável. Age também sobre outros fatores da
coagulação e tem ação lesiva nas paredes dos vasos por ação de hemorragias; produz
também plaquetopenia. Quando a dose é elevada e introduzida diretamente na corrente
sangüínea, pode ocorrer coagulação intravascular maciça, levando à morte. Em virtude de
sua ação proteolítica, o veneno provoca reação no local da picada, que pode variar desde
edema e dor até bolhas e necrose de partes moles. Como o veneno provoca coagulação
sangüínea, inicialmente há formação de coágulos que dificultam sua absorção. Deste modo,
a permanência do veneno por maior tempo no local intensifica as alterações proteolíticas. O
veneno pode agir também diretamente nos rins com formação de microtrombos nos
capilares e conseqüente isquemia e, associada com outros fatores decorrentes do quadro,
acarretar uma insuficiência renal aguda.
Pode-se ter idéia da quantidade de veneno inoculado e, conseqüentemente, da
gravidade do caso, por meio das provas de coagulação. Se o sangue está incoagulável, o
acidente é grave. Se a coagulação não estiver alterada de 30 minutos a uma hora após a
picada, o acidente é benigno. Estes exames são, portanto, de grande valor prognóstico e
devem ser feitos sempre, para orientar a terapêutica. Os exames solicitados de rotina
compreendem TTP, TP, dosagem de fibrinogênio, TC, contagem de plaquetas, urina de
rotina, hemograma, uréia e creatinina.

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Se não forem possíveis outras provas para o estudo da coagulação, poderá ser
realizado apenas o tempo de coagulação (TC), que permite uma avaliação razoável, apesar
de suas limitações.*
______________
*A permanência de provas de coagulação alteradas de seis a 12 horas após a soroterapia
conduz à aplicação de soro adicional.

2. Quadro clínico. Varia com a quantidade de veneno injetada. Sempre há dor no local, que
pode ser o único sintoma, geralmente acompanhada de equimose e edema. Segue-se o
surgimento de flictenas e necrose de partes moles. Se há grande inoculação de veneno
(como nos acidentes com jararacussu), o sangue pode tornar-se incoagulável e causar
epistaxe, gengivorragias, petéquias, sangramentos de lesões recentes e impetiginosas e,
mais raramente, sangramentos com repercussões clínicas importantes. Deve-se ter cuidado
especial com pacientes grávidas, pelo risco de sangramento e aborto. Alguns dias após pode
haver formação de abscessos ou necrose extensa dos tecidos moles da região, requerendo
tratamento cirúrgico mais agressivo. Muitas vezes, o paciente não consegue fornecer dados
conclusivos sobre a serpente; nestes casos, o médico deve orientar-se pelo quadro clínico e
pelas provas de coagulação. Nos acidentes crotálicos não há alterações locais, e o paciente
normalmente não se queixa de dor na área atingida, ao contrário do acidente botrópico, em
que há dor local e quase sempre o paciente já chega para o atendimento com edema na
região atingida.
3. Tratamento. No hospital, tão logo o paciente dê entrada no ambulatório, deve-se retirar
sangue para as provas e aplicar o soro imediatamente, se já existem evidências do acidente
pela serpente peçonhenta, avaliando-se dose complementar com a evolução clínica e o
resultado de exames. É conveniente que o paciente fique hospitalizado por três a cinco dias,
período em que normalmente pode ocorrer insuficiência renal. Muitas vezes, desenvolvem-
se edema acentuado na área atingida (que pode progredir, comprometendo o membro
inteiro), abscessos e necrose extensa.
Para regressão do edema deve-se colocar o paciente em repouso com o membro
atingido elevado — a maior parte dos acidentes ofídicos atinge o terço inferior dos
membros inferiores. Os abscessos deverão ser drenados tão logo se encontrem em
condições de flutuação.
Quando a lesão é grave, com grande proteólise e infecção secundária, faz-se
necessário um tratamento mais agressivo. Adotamos a seguinte conduta: (a) limpeza
exaustiva com soro fisiológico e solução à base de PVPI (p. ex., Povidine®; (b)
desbridamento amplo da área necrosada e eliminação de todo o material purulento; (c)
retirada do excesso da solução PVPI com soro fisiológico; (d) aplicação de uma fina
camada de sulfadiazina de prata, nitrato de prata ou qualquer pomada à base de PVPI; e (e)
o enfaixamento do local sem compressão.*
____________
*O uso de substâncias à base de mercúrio ou timerozal (Merthiolate®) foi abolido no
tratamento das feridas. Também as pomadas comerciais contendo antibióticos tipo
aminoglicosídeos e/ou cloranfenicol devem ser evitadas, pois selecionam germes resistentes
que podem complicar o tratamento ou causar efeitos colaterais imprevisíveis. Este curativo
deverá ser feito duas ou três vezes ao dia, quando a lesão for muito extensa, com infecção
secundária e grandes repercussões no estado geral do paciente. Nestes casos, é necessário
que se faça tratamento sistêmico paralelo, através de antibioticoterapia, usando-se, por
exemplo, cefalosporina de primeira geração ou cloranfenicol. Não devemos esquecer de
solicitar a bacterioscopia pelo Gram e cultura com antibiograma de secreção, para nos
orientarmos quanto à antibioticoterapia mais adequada; infusão de líquidos, e eletrólitos e
sangue, quando o paciente está muito espoliado. Estas lesões podem evoluir com grandes
perdas de substâncias, sendo necessários posteriormente, se não tratadas com afinco,

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enxerto e até mesmo amputação do membro atingido. A internação se justifica também pelo
risco da necrose cortical que pode ocorrer nos acidentes botrópicos, com conseqüente
insuficiência renal aguda, tornando-se, portanto, imprescindível o acompanhamento do
paciente com provas laboratoriais, visando à função renal, além da avaliação clínica.
Os filhotes de cobras do gênero Bothrops, às vezes também conhecidas como
jararacas-dorabo- branco, por possuírem cauda desta cor, têm veneno mais coagulante do
que proteolítico. Por isso, se o paciente chega ao hospital dizendo que foi picado por cobra
pequena, e não apresenta sintomatologia alguma, antes de interpretar o acidente como por
serpente não-peçonhenta, devem-se fazer provas de coagulação. Pode-se estar diante de
caso de gravidade moderada, sem que o paciente apresente qualquer sintomatologia.
4. Prognóstico. Quando o paciente faz uso de soroterapia específica corretamente,
diminuem bastante as complicações relacionadas ao efeito proteolítico e,
conseqüentemente, o tempo de hospitalização. A mortalidade nos casos não tratados é de
cerca de 8%.
D. Acidente laquético. Causado por serpentes encontradas geralmente na Amazônia e na
Mata Atlântica, Lachesis muta muta (surucucu) e Lachesis muta rhombeata (surucucutinga).
Seu veneno é proteolítico, coagulante e possivelmente neurotóxico. Os acidentes não são
muito freqüentes, principalmente porque estas grandes serpentes (podem atingir até dois
metros de comprimento) habitam geralmente áreas de grandes florestas, com poucos
habitantes.
1. Tratamento. Soro antilaquético (produzido no Instituto Butantã) deve ser aplicado nas
doses de 75 U, 150 U, ou 300 U, de acordo com o quadro: leve, moderado ou grave,
respectivamente. O tratamento cirúrgico, se necessário, deve ser feito como já descrito no
ofidismo botrópico. De modo geral, a abordagem seguirá os procedimentos realizados nos
acidentes botrópico e crotálico, já que seu veneno possui as duas características.
E. Acidente crotálico. No Brasil, as serpentes do gênero Crotalus são representadas pela
cascavel, cujo veneno é neurotóxico.
1. Fisiopatologia e quadro clínico. A peçonha das serpentes do gênero Crotalus em nosso
meio, Crotalus durissus terrificus, possui ação miotóxica, ocasionando rabdomiólise
sistêmica, liberando mioglobina (mioglobinúria), e ação nefrotóxica direta, ocasionando
lesão tubular e insuficiência renal.
Causa lesões reversíveis, como ptose palpebral, perturbação visual (visão turva e
diplopia), dor cervical, obnubilação, torpor, odinofagia e dores musculares. Pode haver
parada respiratória.
O paciente picado por cascavel não apresenta alterações locais e normalmente não
se queixa de dor importante na área picada, relatando apenas parestesia. Temos observado
que o ofidismo crotálico constantemente leva a alterações na coagulação, com fibrinopenia.
Poucas horas após, o paciente pode apresentar fácies neurotóxicas, mas as alterações
urinárias não surgem normalmente antes da 12ª hora.
2. Tratamento. Atualmente consideramos os acidentes crotálicos como leves, moderados
ou graves. É imprescindível que a soroterapia seja feita rapidamente. Devem-se realizar os
testes conforme citados no acidente botrópico e, se possível, CPK, LDH e TGO cujas
alterações auxiliam na avaliação clínica, como também em alguns diagnósticos diferenciais
de quadros clínicos incaracterísticos.*
____________
*O paciente, dependendo do tempo após a picada, pode chegar ao hospital assintomático.
Mesmo assim, se há certeza de picada por cascavel, e o tempo entre a picada e a chegada ao
hospital for pequeno (cerca de uma hora), deve ser considerada de gravidade leve a
moderada, aplicando-se o soro com presteza, sem esperar que apareça a sintomatologia para
medicar posteriormente. Todo paciente vítima de acidente crotálico deve ser internado em
sala de observação ou Unidade de Tratamento Intermediário (UTI). Mesmo assintomático,
ele não pode receber alta logo após a soroterapia. Em casos de insuficiência renal aguda,

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deve ser encaminhado ao Centro de Tratamento Intensivo (CTI). Tratamento complementar:


forçar diurese aumentando-se a infusão hídrica endovenosa. A utilização de diurético tem
sido recomendada com o objetivo de auxiliar na prevenção de insuficiência renal.

3. Prognóstico. Com base em dados do Instituto Butantã-Hospital Vital Brasil, verifica-se


que, após o uso de doses mais elevadas do soro, a mortalidade cai consideravelmente. Não
tratados 72% de mortalidade Tratados 11,89% de mortalidade**
____________
**Citação do Manual para Atendimento dos Acidentes Humanos por Peçonhentos —
Instituto Butantã, 1982.

F. Acidente micrúrico (elapídico). Felizmente, são poucos os acidentes provocados por


corais. Primeiro, porque elas não são agressivas e têm hábitos noturnos, vivendo
preferencialmente em abrigos subterrâneos; segundo, porque têm a boca pequena, presas
fixas e pequenas, dificultando a picada. É difícil a distinção entre a coral verdadeira e a
falsa, o que deverá ser realizado apenas por profissionais especializados.
1. Fisiopatologia e quadro clínico. Seu veneno é de ação neurotóxica, por ação inibitória
sobre a transmissão neuromuscular, provocando paralisia dos músculos respiratórios,
podendo levar o paciente à parada respiratória, que é a causa das mortes. O paciente queixa-
se de dormência no local da picada e pode também queixar-se de dor. Posteriormente,
apresenta ptose palpebral, diplopia, anisocoria progredindo para sialorréia, dispnéia e
parada respiratória.
2. Tratamento. Todo paciente deve ser internado em UTI e, ao menor sinal de distúrbio
respiratório, deve ser encaminhado ao CTI, pois é sério candidato à intubação endotraqueal
e à respiração artificial.*
____________
*O soro antiofídico polivalente não é eficaz no tratamento de acidentes por micrurus.
Tratamento complementar: anticolinesterásico com fisostigmina (Prostigmine®); cada
ampola contém 1 ml-0,5 mg. Somente deve ser empregado quando iniciados os sintomas de
depressão respiratória e após administração de atropina.

G. Acidentes ofídicos — Conclusões


1. O garroteamento é contra-indicado.
2. Se bem conduzido, o paciente não precisa usar soro polivalente.
3. Provas de coagulação são de extrema importância no diagnóstico, tratamento e
prognóstico nos casos de ofidismo crotálico, laquético e botrópico.
4. O teste de sensibilidade não é rotineiramente realizado. A maioria das reações que
ocorrem é anafilactóide, tendo gravidade semelhante, porém com teste cutâneo negativo.
Outrossim, mesmo que o teste resultasse positivo, o soro seria aplicado, ocorrendo,
portanto, atraso desnecessário na soroterapia. Em caso de reação, diminuir o gotejamento —
observar o item seguinte.
5. Deve-se estar sempre preparado para um eventual início de reação anafilática ou
anafilactóide: ter à mão uma ampola de solução milesimal de andrenalina aquosa e uma
seringa graduada de 1 ml. Aos primeiros sinais de reação, aplicar 0,3 ml da solução, via
subcutânea, repetindo, se necessário, em 10 a 15 minutos. Se o paciente for hipertenso ou
cardíaco, não usar adrenalina, a não ser em casos muito graves; aplicar uma ampola de
Decadron® EV ou similar endovenosa. Ter à mão também anti-histamínico e oxigênio.
Nunca esquecer de realizar anamnese, visando aos problemas alérgicos, contatos anteriores
com soros heterólogos e doenças hepáticas.
6. Quanto mais rápido for o atendimento do paciente, menores serão as complicações.
III. Araneísmo.

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Entre as aranhas de interesse médico, abordaremos as pertencentes aos gêneros


Phoneutria, Loxosceles, Latrodectus, Lycosa e Grammostala. Na nossa região são
freqüentes os acidentes com as aranhas conhecidas como “armadeira” (Phoneutria), “aranha
de jardim” ou “tarândula” (Lycosa) e, mais raramente, com as “caranguejeiras”
(Grammostala) e “aranha marrom” (Loxosceles).
A “viúva negra” ou “flamenguinha” (Latrodectus mactans), assim chamada por
possuir abdômen vermelho e preto, habita geralmente as regiões praianas; possui três pares
de olhos. Sua peçonha é neurotóxica potente, de ação central e periférica. O acidente é
tratado sintomaticamente e com soro específico.
A “caranguejeira” é desprovida de peçonha, apesar de seu aspecto assustador.
Possui oito olhos, dispostos em duas fileiras. Apresenta importância pela dor causada pela
picada, por causa de suas fortes quelíceras, e pelas reações alérgicas que podem ser
desencadeadas pelo contato com seus pêlos, requerendo tratamento sintomático.
A “aranha de jardim” é menor do que a armadeira e pode ser identificada por
apresentar uma “seta” desenhada no seu abdômen; possui oito olhos, sendo quatro na fileira
anterior e dois nas seguintes. Sua picada geralmente ocasiona apenas dor local, que cede
com analgésicos comuns.
Trataremos com mais detalhes os acidentes com as aranhas dos gêneros Phoneutria
e Loxosceles, que são as mais importantes no nosso meio, respectivamente, pela freqüência
e potencialidade da gravidade dos acidentes.
A. Acidentes por Phoneutria. Popularmente conhecidas como aranhas armadeiras, são
aranhas agressivas que se apóiam nas patas traseiras, levantando as dianteiras quando
molestadas. São capazes de saltos de até 30 cm quando atacam. São grandes, embora
menores do que as caranguejeiras, com as quais costumam ser confundidas. Medem cerca
de 5 cm de corpo e 10-15 cm de envergadura das patas. São cobertas por pêlos cinzentos
curtos; possuem manchas claras nas patas e duas fileiras de pontos claros ao longo do
abdômen. Apresentam oito olhos, dispostos em três fileiras: dois anteriores, quatro
medianos e dois posteriores.
Sua peçonha tem ação neurotóxica, ativando o canal de sódio, induzindo a
despolarização das fibras sensitivas e musculares, e terminações nervosas motoras e
autonômicas. Em geral, causam apenas dor intensa e sinais locais imediatamente após a
picada, com ou sem irradiação. Em casos muito graves, geralmente em crianças, podem
ocorrer priapismo, sudorese, tremores, convulsões tônicas, sialorréia, taquicardia, arritmias
e distúrbios visuais, podendo levar ao choque neurogênico. Apesar dessas possibilidades, o
prognóstico quase sempre é bom, e a morte é extremamente rara.
1. Tratamento. Os acidentes com as aranhas armadeiras geralmente são de leve gravidade,
apresentando apenas dor no local da picada. Para estes casos o tratamento a ser realizado é
apenas assepsia no local da picada, para evitar infecções secundárias, e administração de
analgésico por via oral ou injetável, ou antiinflamatórios não-hormonais via IM. Nos casos
de dores mais fortes, realiza-se infiltração local ou troncular com anestésico (de preferência
lidocaína a 2% sem vasoconstritor — 1,0 a 4,0 ml). Se a dor for persistente, repetir a
infiltração até duas vezes, com intervalos de uma hora, podendo-se incluir no tratamento
destes casos mepiridina por via IM, com os devidos cuidados.
Se ainda assim persiste a sintomatologia, ou se o paciente apresenta qualquer
sintomatologia sistêmica, há indicação da aplicação de soro antiaracnídeo polivalente: 5
ampolas de soro EV para os casos moderados (dor intensa persistente ou com
sintomatologias sistêmicas); 10 ampolas EV nos casos graves (sintomatologia local e
sistêmica acompanhada de agravamento do quadro e/ou choque e edema agudo de pulmão).
Devem-se tomar os mesmos cuidados observados na soroterapia utilizada para os acidentes
ofídicos.
B. Acidentes por Loxosceles. Grande número de acidentes com estas aranhas tem ocorrido
nos Estados de São Paulo, Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul. Em Minas Gerais

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acontecem poucos casos, e quase sempre de gravidade leve. O gênero Loxosceles é


representado principalmente pelas espécies: L. gaucho, L. intermedia, L. laeta e Loxosceles
sp. Popularmente conhecidas como aranhas marrons, de pequeno tamanho, possuem seis
olhos dispostos em três pares, não são agressivas e picam apenas quando espremidas.
Encontramse no interior das residências, dentro de sapatos e roupas. É geralmente no ato de
se vestir que a vítima é picada.
O problema mais sério neste tipo de acidente é o fato de o veneno não causar dor
local no momento da picada, e, como a aranha é de pequena dimensão, normalmente o
paciente não procura atendimento quando a soroterapia seria mais eficiente.
Apenas 12 horas ou um dia após o local se torna dolorido, com edema, hiperemia e,
às vezes, febre. Pela ação proteolítica do veneno, podem-se encontrar, ainda, equimose,
vesículas, bolhas, necrose e ulceração. Diferentemente da ação proteolítica do veneno
botrópico, estas lesões são secas, com crosta escurecida e dura.
É interessante observar que o paciente pode procurar socorro com ferimento deste
tipo sem saber a causa, porque a aranha pode sequer ter sido observada. A hematúria
macroscópica também surge após a 12ª hora, assim como subicterícia. São observados
casos de insuficiência renal aguda, devido às características proteolíticas e hemolíticas do
veneno.
Na forma cutaneovisceral, podem ocorrer, anemia aguda, plaquetopenia,
hiperpotassemia, insuficiência renal e distúrbios de coagulação.
1. Tratamento. Limpeza local para evitar infecções secundárias; limpezas e aplicação de
anti-sépticos periodicamente na ferida. Utilizar antibióticos em caso de infecções.
Tratamento com analgésicos (dipirona ou antiinflamatórios não-hormonais). Tratamento
cirúrgico após delimitação da área de necrose (geralmente em 7 a 10 dias). Corticoterapia
(prednisona VO — 40 mg/dia para adultos e 1,0 mg/kg/dia para crianças) por cinco dias,
pelo menos, nos casos moderados e graves. Tratamento de suporte para os casos de anemia
(papa de hemácias) e suporte para os casos de insuficiência renal. Soro antiaracnídeo
polivalente ou antiloxoscélico — 5 ampolas EV, nos casos moderados, e 10 ampolas EV,
nos casos graves.
Os casos leves não apresentam comprometimento do estado geral nem lesão
característica 72 horas após a picada. Os casos moderados possuem lesão característica e
alterações sistêmicas, mas sem evidência de hemólise. Os casos graves apresentam o quadro
moderado mais agravado associado a anemia aguda e presença de hemólise.
2. Prognóstico. A evolução é benigna na maioria dos acidentes. Quando ocorre necrose, as
lesões podem complicar-se, sendo necessários desbridamento amplo e enxerto com todas as
suas implicações. Quando ocorrem hemólise intravascular e insuficiência renal, os casos
podem tornar-se muito graves, com prognóstico reservado.
IV. Escorpionismo.
Os acidentes com escorpiões representam grande importância entre os acidentes por
animais peçonhentos, seja pela alta incidência ou pela gravidade dos casos, principalmente
em crianças com menos de 7 anos ou desnutridas. No gênero Tityus encontram-se os
escorpiões de importância médica em nosso país (T. serrulatus, T. bahiensis, T. stigmurus,
T. trivitatus, T. cambridgei e T. metuendus).
São encontrados, na nossa região, dois tipos principais de escorpiões: Tytius
bahiensis (escorpião marrom) e Tytius serrulatus (escorpião amarelo). Entre nós, predomina
o último, cujo veneno é mais tóxico. A toxina do T. serrulatus ocasiona dor local em quase
100% dos casos e age nos canais de sódio, ocasionando a despolarização das terminações
nervosas pré-ganglionares, com liberação de neurotransmissores adrenérgicos e
colinérgicos. O surgimento de manifestações nos diversos órgãos e sistemas orgânicos
dependerá do predomínio dos efeitos simpáticos ou parassimpáticos. A peçonha não age no
bulbo, conforme se pensava no passado. Podem ocorrer arritmias, alterações pressóricas e
choque. Os sintomas digestivos são precoces, como náuseas, sialorréia, diarréia e dor

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abdominal. Os distúrbios neurológicos são também comuns e vão desde cefaléia,


escurecimento de visão, tonturas e coma. Tremores, espasmos musculares, ou mesmo
convulsões podem ocorrer em casos mais graves.
Pode ocorrer edema pulmonar, que é acompanhado, em alguns pacientes, de
alterações no miocárdio, sugerindo a participação de mecanismos cardiogênicos; trabalhos
recentes demonstraram casos de edema pulmonar agudo sem alterações sugestivas de lesão
miocárdica ou comprometimento da função sistólica esquerda, apresentando, entretanto,
alterações pulmonares, com predominância unilateral e/ou periférica, e alterações
histológicas compatíveis com o mecanismo não-cardiogênico.
A. Quadro clínico. Distinguem-se três formas: (a) leve — com manifestações apenas
locais: dor e/ou parestesia; (b) moderada — com manifestações locais, gástricas e
cardiorrespiratórias (principalmente taquicardia), sudorese, sialorréia; (c) grave — além dos
sintomas citados acima, leva a convulsões, coma, bradicardia, insuficiência cardíaca, edema
pulmonar agudo, hipotermia, choque e apnéia.
Laboratorialmente, podem ser encontrados: hipopotassemia, hiponatremia,
distúrbios ácidos-básicos, albuminúria, glicosúria, hiperglicemia e hiperamilasemia. O ECG
mostra alterações variáveis: taquicardia ou bradicardia sinusal, extra-sistolia, alterações de
repolarização ventricular, BAV. Estas alterações são reversíveis em três a sete dias.
B. Tratamento. Infiltração local com anestésicos analgésicos e/ou antiinflamatórios.
Quando se tratar de crianças, idosos ou adultos com repercussão clínica sistêmica, a
soroterapia deve ser realizada.
Caso leve — uma ampola de soro antiescorpiônico EV.
Caso moderado — duas ampolas de soro antiescorpiônico EV.
Caso grave — quatro ampolas de soro antiescorpiônico EV.
Alguns profissionais preconizam a utilização de uma dosagem mais elevada de soro,
mas na nossa experiência as doses utilizadas têm oferecido ótimos resultados. Trabalhos
têm mostrado também a persistência durante muitas horas de antiveneno circulante em altas
concentrações. Crianças de até 6 anos, mesmo com sintomatologia leve, devem ser tratadas
como casos moderados, o mesmo ocorrendo com idosos acima de 65-70 anos ou com os
indivíduos debilitados. As reações ao soro antiescorpiônico não é comum, permitindo sua
administração com bastante segurança, principalmente em pacientes que apresentam
manifestações adrenérgicas secundárias às ações do veneno escorpiônico.
O paciente de baixo peso deve permanecer hospitalizado até a completa definição
do quadro. Os adultos, desde que assintomáticos após a infiltração, podem receber alta do
ambulatório; contudo, seu exame físico deve ser feito detalhadamente; caso haja qualquer
dúvida, também está indicada observação. Nos casos benignos não surge sintomatologia
sistêmica, o que ocorre geralmente dentro de duas horas. Os exames complementares
solicitados são: urina de rotina, hemograma, glicemia, amilasemia e eletrocardiograma, nos
casos moderados a graves em crianças menores. Na soroterapia, devem ser tomados todos
os cuidados observados no ofidismo. A observação clínica dos casos graves é de extrema
importância, dada a grande mortalidade dos casos que evoluem para edema pulmonar
agudo. Pode ser necessária a administração de atropina nos casos de bradicardia acentuada.
Casos graves devem ser tratados em CTI, onde os procedimentos de suporte são
essenciais para a recuperação do paciente.
V. Erucismo (Acidentes com Lagartas Urticantes).
Nomes vulgares: bicho cabeludo, lagarta-de-fogo, lagarta-de-hera, mandruvá,
mucuarana, taturana. Várias famílias da ordem dos Lepdoptera (mariposas e borboletas) são
conhecidas por terem larvas ou lagartas equipadas com pêlos portadores de veneno. Os
pêlos das formas adultas também podem provocar reações semelhantes às das lagartas.
Normalmente uma lagarta é portadora, em alguma fase de seu desenvolvimento, de pêlos ou
espinhos e/ou cerdas que, direta ou indiretamente, causam acidentes nos seres humanos.
Estas estruturas, quando em contato com as vítimas, desprendem-se e inoculam o veneno,

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sendo causa de profundo mal-estar. À exceção da região ventral, podem estar distribuídas
em tufos de seis a oito para cada somito ou de forma homogênea por todo o corpo.
Pertencem principalmente a três famílias: Megalopygidae (g. Podalia sp.), Saturniidae (g.
Lonomia sp.) e Arctiidae (Premolis semirufa).
A maioria dos acidentes com lagartas urticantes ocorre no verão e no início do
outono, quando as larvas eclodem de seus ovos. Elas podem ser encontradas em goiabeiras,
abacateiros, nogais, cajueiros, roseiras, cafeeiros, eucaliptos, figueiras, bananeiros,
mamoeiros, mandioqueiras, seringueiras, etc.*
____________
*A abordagem dos acidentes com as lagartas do gênero Lonomia sp. será feita
separadamente, devido às diferentes características do veneno e sua importância
toxicológica.
A. Aspectos toxicológicos do veneno. Princípios ativos do veneno das espículas e da
hemolinfa: histamina, acetilcolina e plasmocinina; provavelmente também uma
toxialbumina e uma enzima proteolítica não bem diferenciadas laboratorialmente.
B. Quadro clínico. As vítimas de erucismo (do grupo ERUGA: lagarta) são crianças
desavisadas que tocam as lagartas com as mãos e outros indivíduos que, acidentalmente, se
encostam ou comprimem sua pele contra as lagartas em pomares e jardins ou plantações. Os
sintomas clínicos variam acentuadamente e dependem de uma gama de fatores: das espécies
e dos diferentes tipos de pêlos que as cobrem, da qualidade do veneno, da duração do
contato, da pressão exercida pela lagarta sobre a vítima, ou de todos juntos. A despeito da
diversidade de manifestações, um quadro clínico geral é observado.
1. Sintomas subjetivos. Estes incluem uma sensação de queimação de intensidade
moderada, com ou sem prurido importante, até uma dor em queimação ou perfurante
significativa, que pode permanecer por horas e ser acompanhada ou seguida por prurido de
maior ou menor relevância. Certos pacientes apresentam dor insuportável com irradiação
pelo trajeto dos nervos.
2. Sinais objetivos. Uma série de mudanças pode ser observada sucessivamente nos
elementos dermatológicos, a saber: eritema de maior ou menor intensidade, pequenas
pápulas sobre a área edemaciada, placa urticariforme, vesículas, bolhas, petéquias e pápulas
avermelhadas estéreis, sendo estas seguidas por erosão secundária, escoriação, descamação
e pigmentação. Este quadro clínico pode ser complicado pela infecção secundária. Entre
estes fenômenos não é incomum observarem-se mal-estar geral, insônia, febre, náuseas,
vômitos e espasmos musculares. Podem ocorrer neurites local e regional, tais como
parestesia, anestesia, paresia e, às vezes, paralisias, todas de caráter temporário.
C. Tratamento. Não há antídoto específico. O tratamento é essencialmente sintomático.
Impõe-se a remoção da lagarta com certo cuidado, lembrando que sua face ventral não
oferece riscos. A limpeza da área exposta deverá ser cuidadosa. É importante citar que a dor
local não só é determinada pela irritação das terminações nervosas sensitivas, estimuladas
pela ação direta do veneno, mas também pela trepidação das cerdas no local sensibilizado,
provocadas pelo ar circulante, o que indica a raspagem do local com lâmina de barbear ou
bisturi, de forma rápida e precisa, para evitar a dor intensa que a manipulação desnecessária
determina. Na impossibilidade de raspagem do local (sobrancelhas, áreas de difícil
manipulação ou previamente acometidas por outras doenças), pode ser aplicada uma
pomada de vaselina.
As dermatites não-complicadas podem ser tratadas com loções fracamente ácidas
e/ou com características sedativas, as quais são geralmente satisfatórias. Temos utilizado
uma locação de hipossulfito de sódio a 50%, como indicado no tratamento dos casos de
lepidopterismo, com um bom índice de melhora.
A aplicação desta loção na primeira meia hora após o acidente leva à abolição do
prurido e ao rápido desaparecimento das lesões cutâneas elementares. A aplicação local de

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compressas de água gelada, o uso de analgésicos e até mesmo a infiltração de anestésicos


podem ser indicados nos casos de moderada a grande intensidade.
D. Acidentes com lagartas do gênero Lonomia sp. Estes acidentes podem apresentar,
além do quadro clínico que ocorre com as outras lagartas, importantes distúrbios de
coagulação por ação fibrinolítica e inibição do fator VIII, que podem aparecer até três dias
após a picada, aspecto que também depende da quantidade de veneno inoculado. Torna-se
importante, portanto, a diferenciação da Lonomia das outras espécies. Elas possuem como
características: cor marrom claro-esverdeada; manchas amarelas; listras castanho-escuras no
corpo; geralmente possuem comprimento inferior a 7 cm; as cerdas são esverdeadas,
apresentando ramificações; possuem hábito de permanecerem agrupadas, formando grandes
colônias. Grande número de acidentes tem sido registrado na região Sul do Brasil.
1. Quadro clínico. Dor, edema, eritema, urticária, artralgias, cefaléia de intensidade
variável, náuseas, vômitos e até necrose superficial. O quadro hemorrágico pode
manifestar-se por hematomas, a distância ou locais, e sangramentos diversos, inclusive do
SNC.
2. Tratamento. Casos leves: sintomáticos (pomadas de corticóides, anti-histamínicos,
antiinflamatórios e analgésicos). Não utilizar ácido acetilsalicílico por causa dos fenômenos
hemorrágicos. Monitorar laboratorialmente até dois dias após o acidente, por meio de
provas de coagulação, urina rotina e provas de função renal. Nos casos muito graves,
podese utilizar, por via endovenosa, o ácido épsilon-aminocapróico (Ipsilon®), na dose de
30 mg/kg de peso como dose de ataque, seguida da dose de 15 mg/kg de peso a cada quatro
horas até normalização das provas de coagulação. Corrigir a anemia, se presente, com papa
de hemácias. O soro antilonômico (em fase de disponibilização) poderá, quando disponível,
ser aplicado nos casos moderados e graves — 5 a 10 ampolas, respectivamente, além das
medidas sintomáticas aplicadas para os casos leves. Os casos moderados e graves
apresentam sangramentos em peles e mucosas, sendo que os casos classificados como
graves apresentam ainda sangramentos viscerais. Os cuidados e a forma de administração
são iguais aos implantados em outras soroterapias heterólogas.
VI. Abelhas.
Nomes científicos das espécies mais importantes: Apis mellifera mellifera, A. M.
scutellata, A. M. ligustica. Nomes vulgares das espécies: abelha alemã, abelha italiana,
abelha africana.As abelhas africanizadas são mais agressivas; são originadas do cruzamento
da africana com a européia, adaptando-se e difundindo-se amplamente pelo Brasil e por
outros países. As abelhas, ao picarem, perdem o ferrão e parte do abdômen, o que ocasiona
a sua morte.
A. Princípios ativos do veneno. O veneno das abelhas é constituído de substâncias
farmacológicas e bioquimicamente ativas, incluindo entre elas: enzimas (hialuronidase e
fosfolipase), aminas biogênicas (histamina, serotonina) e peptídeos (melitina e apamina).
Elas podem causar, entre outros efeitos: lesão celular, degranulação de mastócitos com
liberação de histamina e serotonina, hemólise, lesão neurológica, aumento da
permeabilidade capilar, hipotensão e excitação do SNC.
B. Quadro clínico. O diagnóstico da picada de abelha é geralmente fácil, já que ocorre dor
local forte e o inseto é visualizado; a dor geralmente desaparece após alguns minutos,
ficando o local com eritema e edema. A picada é rapidamente identificada pelo fato de a
abelha perder seu aparelho inoculador no local agredido, o que não acontece com os outros
insetos.
Os efeitos imediatos que surgem após a picada pelos insetos variam, dependendo de
vários fatores, e a picada por abelha não foge a esta regra. Os fatores são: sensibilidade
individual, poder toxigênico e alergizante das proteínas inoculadas, dose, exposição prévia à
picada, estado geral e idade do paciente.
Grandes reações locais ocasionalmente precedem uma reação sistêmica quando
estes insetos picam.

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O indivíduo picado, em geral, apresenta dor local intensa seguida de edema e


prurido. A área mostra uma zona central clara, circundada por um halo avermelhado. O
ferrão é encontrado dentro dessa zona clara, podendo apresentar movimentos espasmódicos
nos momentos iniciais. A reação local geralmente melhora em poucas horas. Admite-se que
o acidente na região da face e do pescoço pode favorecer o surgimento de distúrbios do
sistema nervoso central, e que as picadas nestes locais podem provocar edema local, com a
compressão das vias aéreas superiores causando asfixia mecânica, angústia, depressão
respiratória, vertigem, urticária gigante, vômitos, dispnéia, lacrimejamento, taquicardia e, às
vezes, crises convulsivas podem ser evidentes. Quando um grande número de abelhas ataca
o indivíduo, podem surgir dores, edemas, hipotensão arterial, choque, transtornos
neurológicos, náuseas, vômitos, distúrbios hemorrágicos e hemólise, que costumam
acontecer nos primeiros minutos e apresentam maior intensidade após 30 minutos. Poliúria
e diarréia podem ocorrer.
Pode ocorrer insuficiência renal aguda após a picada desses insetos. Quatrocentas
picadas podem ter um efeito letal no adulto, apesar de alguns apicultores já terem sido
atingidos por um número superior a mil abelhas e não terem evoluído desta maneira.
C. Tratamento. O tratamento consiste na rápida remoção do ferrão, pois, permanecendo no
local, ele se vai aprofundando e injetando o restante do veneno; nunca deve ser removido
com os dedos ou pinças, que pressionam a bolsa de veneno e colaboram na injeção deste.
Retira-se o ferrão com uma lâmina de barbear, ou de bisturi, ou faca, rente à pele, ou com
material pontiagudo, de baixo para cima. Lavar e desinfetar o local e passar uma pomada
com corticóides (questiona-se este uso), anti-histamínicos por via oral ou intramuscular e
analgésicos, se necessário.
Nos indivíduos previamente sensibilizados ou que apresentam intensas reações, a
administração imediata de adrenalina (0,01 mg/kg) por via subcutânea é imperativa e eficaz
na grande maioria dos casos, podendo ser repetida, se necessário. Aplicam-se analgésicos
em caso de dor mais persistente. As urticárias moderadas podem ser tratadas com
antihistamínicos.
As reações muito graves com distúrbios hemodinâmicos sérios devem ser
conduzidas através da posição de Trendelenburg, infusão endovenosa de solução salina e
0,01 mg/kg de adrenalina na diluição 1:1.000, administrada subcutaneamente. A uma
resposta inadequada corresponde o tratamento clássico de choque anafilático. Portanto, o
tratamento é sintomático e de manutenção, com cuidado especial para as complicações
cardiocirculatórias e renais. Em pacientes hipersensibilizados e naqueles com cardiopatia
prévia, o quadro pode ser extremamente grave, podendo evoluir para óbito, principalmente
nas picadas múltiplas.
VII. Vespas.
Nomes vulgares das espécies: vespão, mata-cavalo, marimbondo, vespa-que-zumbe,
caçaaranha etc.
A. Aspectos toxicológicos. O veneno das vespas tem sido pouco estudado, e a lista dos
componentes identificados ainda é pequena. Alguns autores têm definido a existência de
potentes alérgenos no veneno das vespas. Os acidentes acham-se na dependência do número
de picadas.
O quadro habitual, após a picada, é de dor intensa e eritema local, com edema de
intensidade variável e prurido. O quadro é idêntico ao da picada por abelha, embora neste
acidente não seja encontrado o ferrão. Mal-estar, ansiedade, sudorese, náuseas, vômitos e
tremores são sinais e sintomas comuns. Nos indivíduos hipersensibilizados podem ocorrer
urticária, edema angioneurótico, broncoespasmo, hipotensão arterial, inconsciência e
choque, que pode evoluir para a morte.
B. Tratamento. Lavar e desinfetar o local da picada, aplicando-se uma pomada com
corticóides, anti-histamínicos, por via oral ou intramuscular, e analgésicos, se necessário.
As reações muito graves, com sérios distúrbios hemodinâmicos, devem ser conduzidas

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através da posição de Trendelenburg, infusão endovenosa de solução salina e 0,01 mg/kg de


adrenalina. 1:1.000, administrada subcutaneamente. A uma resposta inadequada
corresponde uma conduta mais agressiva que requererá a injeção endovenosa de adrenalina,
1:10.000, maior volume de fluidos, 1 g de hidrocortisona e oxigenoterapia, isto é, o
tratamento clássico do choque anafilático. Portanto, o tratamento é sintomático e de
manutenção, com especial cuidado para as condições cardiocirculatórias e renais.

Referências
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the effect and assess the dosage regimens of three Brasilian Bothrops antivenoms. Am J
Trop Med Hyg 1992, 47(5): 593-604.

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